ANEMIILE HEMOLITICE

INTRACORPUSCULARE

CLINICA DE HEMATOLOGIE ȘI TRANSPLANT MEDULAR,

INSTITUTUL CLINIC FUNDENI,
BUCUREȘTI, ROMANIA
 DEFINIȚIA ANEMIILOR HEMOLITICE

-grup heterogen de anemii care sunt rezultatul distrucției

eritrocitare crescute

-distrugerea prematură a eritrocitelor poate fi rezultatul

mediului intravascular sau eritrocitelor defectuoase

-severitatea depinde de: rata de distrucție și capacitatea

medulară de creștere a producției eritroide
 CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

-in funcție de locul de distrucție a eritrocitelor:

• extravascular

• intravascular

-in funcție de cauza distrucției eritrocitelor:

• extracorpusculară (elementele anormale din patul vascular care “ataca”

eritrocitele)

• intracorpusculară (defecte ale eritrocitelor: anormalii membranare,

tulburări metabolice, boli ale hemoglobinei)
 CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
EXTRACORPUSCULARE
(DOBANDITE)
I) Prin anticorpi:
1.alloatc: reactii posttransfuzionale, boala hemolitica a NN
2.autoatc: AHAI cu atc la cald si rece

II) Agenti infectiosi: Malaria, Bartoneloza, Clostridium welchii

III) Medicamente: adsorbtia medicamentului (Penicilina), neoatg sau CI (Chinidina/ Stibofen),

autoimun (Metil-dopa)

IV) Agenti chimici: Pb, Cu

V) Agenti fizici: arsuri, radiatii ionizante

VI) Factori traumatici: proteze valvulare, DIC, TTP, UHS, hemoglobinuria de mars

VII) Hipersplenism
 CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
INTRACORPUSCULARE (EREDITARE)
I) Defecte de membrană:
1.sferocitoza ereditara 3. Enzime ale suntului pentozelor:
2. eliptocitoza ereditara
G-6-PDH
3. piropoikilocitoza ereditara
4. stomatocitoza ereditara III) Defecte ale globinei:
5. HPN 1.anomalii structurale:
II) Defecte enzimatice (enzimopatii) -hemoglobinopatii: S, C, D, E
1. Enzime ale glicolizei anaerobe:
-piruvat-kinaza
-anemii hemolitice cu Hb instabile
-hexokinaza (Koln, Zurich)
-fosfo-fructokinaza -hemoglobinoze (Boston, Hyde Park)
-aldolază 2. sindroame talasemice
2. Enzime ale metabolismului glutationului:
glutation-reductaza 3. stări dublu heterozigote: S/ Tal, S/
glutation-peroxidaza C, S/ D, C/Tal
glutation-sintetaza
 CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
INTRACORPUSCULARE

1. Anomalii structurale (hemoglobinopatii): hemoliză cronică continuă, Hb

instabile care precipită intracelular, cu afinitate modificată pt O2.

2. Anomalii cantitative (sdr. talasemice): dezechilibre de sinteză între

lanțurile de Hb

CAUZE:
- mutații punctiforme
- deleții, inserții
- crossing- over inegal
APARIȚIA ȘI SCHIMBAREA
HEMOGLOBINELOR
 STRUCTURA HEMOGLOBINEI

Hemoglobina este tetramer format din

4 grupări heminice (hem) si globina.
-Hem- nucleu tetrapirolic cu un atom de
Fe2+
-Globina (grupare proteica) – 4 lanturi
polipeptidice 2 alfa si 2 beta sau
2 beta-like(γ,δ)
-lantul de alpha globina este alcatuit
din141 aminoacizi iar lantul de
beta globina din 146 aminoacizi
-fiecare lanț de globina conține o
molecula de hem
-1 molecula Hb transporta 4 molecule
oxigen
 HEMOGLOBINELE NORMALE

• Făt : Hb F (αγ) 2

• Nou- născut : 60-80% Hb F + Hb A (αβ)2

• ADULT: 98,5 % Hb A+ Hb A2 (αδ)2

• Lanțul α: 2 gene pe cr. 16

• Lanțul β : 1 gena pe cr.11
• Lanțul γ : 2 gene pe cr.11

Normal : Σ lanțurilor α = Σ lanțurilor non- α

SINTEZA HEMOGLOBINEI
HEMOGLOBINELE LA ADULȚII NORMALI

Hemoglobină Structură
% Hb

Hb A α2β2 >96%

Hb A2 α2δ2 ~2.5%

Hb F α2γ2 <1%
 MANIFESTARILE CLINICE ALE HEMOLIZEI

-icter sclerotegumentar,
-paloare sclero-tegumentara diferite grade de severitate
-bolta ogivala (talasemii) ,
-anomalii scheletale (talasemii),
-hepato-splenomegalie,
-litiaza biliara,
-ulcere perimaleolare (siclemia)
 DATE DE LABORATOR
1. Distrucția eritrocitelor:
 anemie,
 BI crescuta, LDH crescut,
 semnele hemolizei intravasculare,
 scurtarea duratei de viata a eritrocitelor

2. Accelerarea eritropoiezei:
 reticulocitoza,
 macrocite policromatofile și eritroblaști pe frotiu,
 hiperplazie SE in MO,
 DATE DE LABORATOR

3. Semne morfologice:
 anomalii de forma ale eritrocitelor (SFEROCITE, TINTE, PICATURI,
OVALOCITE, HEMATII IN SECERA),
 incluziuni intraeritrocitare (corpi Heinz, Jolly).

4. Teste speciale:
- fragilitatea osmotică (rezistența globulară)= deplasarea la stg. a curbei în
sferocitoza;

-dozari enzimatice,

-electroforeza proteinelor membranare,

-electroforeza de Hb (Hb A2 > 3,5% în beta-talasemii).

 DEFINIȚIA HEMOGLOBINOPATIILOR

=rezultatul mutației, substituției, addiției sau deleția unuia sau mai multor
aminoacizi în lanțul globinei (ex: HbS, HbC, HbE, HbD, HbO, etc…) →
anomalie calitativă a sintezei globinei

-au fost identificate peste 1000 mutații:

– majoritatea, benigne și descoperite incidental
– mutațiile patogenice pot determina:
• schimbări în proprietățile fizice (siclizare, cristalizare)
• instabilitatea globinei (formarea corpilor Heinz)
• alterarea afinității pentru oxigen
 SICLEMIA

-transmitere autozomal recesivă caracterizată printr-o formă anormală a hematiilor

(seceră) ceea ce scade flexibilitatea și crescând riscul de complicații.

-apare prin substituția acidului glutamic cu valină în poziția 6 a lanțului de beta-

globină

-apare mai frecvent in regiunile tropicale si subtropicale unde malaria este comună.

-o treime din populația din Africa prezintă gena.

-Hb SS ~ 60%, iar Hb SC si Hb S-thal ~ 40%

 FIZIOPATOLOGIA SICLEMIEI

-asocierea a 2 lanțuri de α-globină cu două lanțuri mutante de β-globină

formează Hb S care în condiții de oxigen scăzut, polimerizează.
-polimerul are aspect de fibră elongată (ca o frânghie):
• scade deformabilitatea celulei
• determină eritrocitul să-și modifice forma
• provoacă leziuni structurale în membrana eritrocitului ducând la:
 hemoliză
 episoade vaso-ocluzive
 ischemia țesuturilor
-modificările sunt corelate cu structura membranei eritrocitare, crescând
aderența la endoteliul vascular
-fenomenele vaso-ocluzive și hemoliza sunt trăsăturile clinice principale
FIZIOPATOLOGIA SICLEMIEI
 GENOTIPURI COMUNE ÎN SICLEMIE

 Purtător de tară siclemică (Hb AS)

-persoana poartă gena pentru siclemie (Hb S) și pentru hemoglobina normala

(Hb A)

-Hb S ≤40% din hemoglobina totală; asimptomatici

-celulele nu se deformeaza atunci cînd sunt deoxigenate

 Siclemia (Hb SS)

-homozigoție pentru Hb S; majoritatea/toată Hb A este înlocuită cu Hb S

-cea mai frecventă și severă formă

-apar complicații
 GENOTIPURI COMUNE ÎN SICLEMIE

 Boala Hb SC

-heterozigot compus pentru genele de Hb S și Hb C

 Boala Hb SE

-heterozigot compus pentru genele de Hb S si Hb E

 Boala HbS-β-talasemia

-heterozigot compus pentru gena de HbS și gena pentru β0- sau β+-talasemia
 TRĂSĂTURILE CLINICE ÎN SICLEMIE

-toți pacienții prezintă aceeași mutație dar penetranța și severitatea complicațiilor specifice
sunt determinate de Hb S mutantă.

-simptomele apar la câteva luni după naștere, din cauza predominanței hemoglobinei F în
organismul nou-născutului.

-simptomele încep să apară odată cu debutul sintezei masive de lanțuri β modificate

pentru producția de Hb S.

-prevalența simptomelor în funcție de vârstă:

 la 6 luni - 6%
 la 12 luni - 32%
 la 2 ani - 61%
 la 6 ani - 92%
 la 8 ani - 96%
 TRĂSĂTURILE CLINICE ÎN SICLEMIE

-crizele vaso-ocluzive sunt rezultatul blocării circulației la nivelul vaselor mici

din:

• creier: accident vascular cerebral ischemic;

• splină: infarct splenic;

• plămâni: pneumonie, hipertensiune pulmonară;

• rinichi: nefropatii până la insuficiență renală;

• oase: osteonecroză avasculară

MANIFESTĂRILE CLINICE ÎN PRIMA DECADĂ
DE VIAȚĂ
 dactilia
 priaprism
 infecții severe amenințătoare de viață
 sindromul toracic acut
 sechestrarea splenică
 AVC
 crize dureroase
MANIFESTĂRILE CLINICE LA ADULTUL TÂNĂR ȘI DUPĂ:

 retinopatie
 ulcere gambiere
 litiaza veziculei biliare
 insuficiența cronică de organ care duce la vasculopatie pulmonară
 deteriorarea funcției pulmonare
 Insuficiența renală
 efectele tardive ale bolii cerebro-vasculare
 HEMOGRAMA ÎN SICLEMIE

• Hb= 5-9 g/dL, Ht= 17-29%, MCV

normal/crescut, numarul de
reticulocite= crescut dar poate
varia in functie de nivelul de baza
al hemolizei
• Frotiul de sange periferic: celule
in semn de tras la tinta, celule
elongate si eritrocite siclemice
caracteristice
• Nr de leucocite= 12.000-20.000
cells/mm3 cu predominenta
neutrofilelor
• Nr de trombocite crescut
 TESTE ADDIȚIONALE

• sideremie normală

• hiperbilirubinemie neconjugată

• LDH crescut

• creatinină serică crescută

• haptoglobină serică scăzută

• deficit de folat și fier

 TESTUL DE SICLIZARE

– Hb S deoxigenată este insolubilă intr-o

soluție buffer fosfata și formează o
suspensie turbidă
– Hemoglobina A normală și alte
hemoglobine rămân în soluție
– nu poate diferenția între siclemie (SS) și
tara siclemică (AS)
 ELECTROFOREZA DE HEMOGLOBINA

-diferențiază indivizii homozigoți de cei heterozigoți

-pacienții homozigoți prezintă Hb SS = 80-90%, Hb F= 2-20% și HbA2= 2-4%.

-purtătorii prezintă Hb SS= 35-40% și Hb A= 60-65%.

-dacă Hb S și Hb C sunt prezente în cantități egale, diagnosticul este de boală

Hb SC.

-metoda nu este sigură la pacienții care au primit recent transfuzii.

 DIAGNOSTICUL DE SICLEMIE

Electroforeza de Hb HPLC
COMPLICAȚIILE SICLEMIEI
 TRATAMENTUL SICLEMIEI

• tratamentul crizelor vaso-oclusive: analgezice (inclusiv opiacee) și creșterea

concentrației de oxigen;

• evitarea factorilor declanșatori ai crizelor (altitudine mare, vreme rece,

infecții, deshidratare);

• suplimente cu acid folic;

• tratamentul preventiv al infecțiilor pneumococice și meningococice;

• transfuzii de sânge în anemii severe

• stimularea producției de Hb F (tiocianați, Azacitidina, Hydreea)

 TRATAMENTUL DURERII

-narcotice: Morfină

-Oxid nitric inhalat

-anticoagulare cu INR-tinta= 1.5

 TRATAMENTUL INFECTIEI

- in sindromul febril: Ceftriaxona

-in sindromul toracic acut: Cefuroxim & Eritromicina.

-in osteomielita: atb cu spectru pentru Salmonella si Staf pina la rezultatul

culturilor.
 TRANSFUZIILE

-criza aplastică
-sindromul toracic acut sau sepsis
-perioperativ

• simplă vs exchange
• Nu crește Hgb > 10 g/dl !!!

-complicații:
• alloimunizare
• hemocromatoză
• infecții
 HYDROXYUREA

-crește producția de hemoglobina F,

-reduce durata medie a crizei cu 50%,

-reduce rata de sindrom toracic acut și necesarul transfuzional.

-reduce riscul de mortalitate cu 40%.

-crește ușor riscul de AML

PROGNOSTICUL ÎN SICLEMIE CAUZELE DECESULUI
-varsta mediana la deces in SCD= 42 1. infectiile - 48%
ani (barbati) si 48 ani (femei)
2. AVC - 10%

-varsta mediana la deces in Hb SC= 3. complicatiile tratamentului - 7 %

60 ani (barbati) si 68 ani (femei)
4. sechestrare splenica - 7 %

5. tromboembolism - 5%

6. insuficienta renala - 4 %

7. hipertensiunea pulmonara - 3 %
 VIITORUL ÎN SICLEMIE

-terapia genică

-creșterea expresiei de Hb F

-repararea ADN-ului

-transplantul de celule stem hematopoietice

 DEFINIȚIA TALASEMIEI

= rezultatul unei mutații moștenite în genele globinei care conduce la

anomalii cantitative ale sintezei globinei.

-sindroame în care rata de sinteză a lanțului de globină este redusă:

– beta talasemia – reducerea sintezei lanțului beta

– alpha talasemia – reducerea sintezei lanțului alpha
 DOUĂ GRUPE PRINCIPALE DE SINDROAME
TALASEMICE

• Alpha Talasemia

• Beta Talasemia: persoana cu această patologie are 2 gene

mutante
 TALASEMIA VERSUS DEFICITUL DE FIER

• RBC in • RBC in feriprivie=scăzut

talasemie=normal/crescut
• MCV < 70 fl • MCV > 70 fl
• RDW=normal • RDW >17
 ALPHA TALASEMIA
-are o gamă largă de expresii clinice

-absența lanțurilor alpha va duce la creșterea producției lanțurilor gamma în

timpul vieții fetale și lanțurilor beta după naștere

- severitatea bolii depinde de numărul de gene afectate

-duce la apariția moleculelor precum Hemoglobina Bart (γ4) sau Hemoglobina H

(β4) care sunt molecule stabile dar fiziologic ineficiente
 ALPHA TALASEMII

Fenotip Genotip Frotiu sânge periferic

Normal / normal

Stare de purtător -/ microcitoza ușoară

Forma minoră -/- microcitoza ușoară

sau
--/
Boala Hemoglobinei H --/- anemie hemolitică
severă
Hemoglobina Bart (Hydrops --/-- anemie hemolitică
Fetalis) severa
 COMPARAȚIE ÎNTRE ALPHA TALASEMII
•Genotip Hb A Hb Bart Hb H

Normal 97-98% 0 0

Purtător silențios 96-98% 0-2% 0

Alpha Talasemia 85-95% 5-10% 0

Minora
Hemoglobina H scăzuta 25-40% 2-40%

Hydrops Fetalis 0 80% (cu 20% Hb 0-20%

Portland)
 STATUS DE PURTĂTOR SILENȚIOS
-deleția unei gene alpha răminând 3 gene alpha funcționale, cu raportul
lanțurilor Alpha/Beta aproape normal.

-nu sunt prezente anomalii hematologice sau MCV la limita inferioară a

normalului  (78-80 fL).

- pentru diagnostic trebuie efectuată harta genetică

 ALPHA TALASEMIA MINORĂ
-determinată de absența a două gene alpha

-apare anemia microcitară hipocromă-formă ușoară ce poate fi confundată cu

anemia prin deficit de fier

-deși cantități mici de hemoglobină Bart (γ4) pot fi prezente la naștere, această
hemoglobină nu este prezentă la adulți.
 HEMOGLOBINA H
-a doua cea mai severă formă de alpha talasemie

-determinată de prezența unei singure gene producătoare de lanțuri alpha (--/-a)

-determină acumularea în exces a lanțurilor gamma sau beta.

-la naștere, au 10-40% hemoglobina Bart (γ4) care va fi înlocuită treptat cu Hemoglobina H (β4),
adulții având 30-50% Hb H care este sensibilă la oxidare, precipită in vivo și formează corpii
Heinz din hemoglobina denaturată

-RBCs sunt hipocrome microcitare cu poikilocitoza marcata si numeroase celule in semn de tras
la tinta când sunt colorate cu albastru briliant de crezil, celulele au aspect de crosa de golf

-au o durată de viață normală dar poate prezenta crize hemolitice precipitate de diverși stimuli
 SINDROMUL BART
-nu există gene funcționale pentru lanțurile alpha (--/--) , iar Hb Bart are afinitate
crescută pentru oxigen și nu poate transporta oxigenul la țesuturi. 

-sarcinile sunt riscante pentru mamă datorită riscului crescut de toxemie și

hemoragie severă postpartum

-fătul moare in utero sau imediat după naștere

- la naștere, copiii cu hydrops fetalis prezintă acumulare de fluid seros în

țesuturi ca rezultat al anemiei severe, hepato-splenomegalie și cardiomegalie

-anemie severă hipocromă microcitară cu numeroase NRBCs.

-EF de Hb: predomină Hb Bart și Hb Portland și urme de Hb H.

 BETA TALASEMIILE

-se caracterizează prin ABSENȚA TOTALĂ (βº) sau PARȚIALĂ (β+) a producției
de lanț beta cu nivel compensator crescut de Hb A2 și Hb F.

-răspandire în: bazinul mediteraneean, Grecia, Cipru, Italia, Palestina, Liban.

-sunt frecvente și duc la anemie severă la cei homozigoți sau heterozigoți

compuși (compuși= când se combină cu alte hemoglobinopatii sau
talasemii)
 BETA TALASEMIILE

-sunt determinate de mutații ale genei β de pe cromozomul 11 dar pot să

apară și deleții.

-structura globinei este normală dar rata de producție este redusă datorită
reducerii transcriptiei ADN-ului, procesării anormale a ARN m sau reducerii
transcripției ARN m având ca rezultat scăderea producției de Hb A
(A=Adult).

-există sute de mutații posibile în gena β globinei astfel că tabloul clinic poate fi
variabil la debut

-tabloul este rezultatul excesului de lanțuri alpha care nu au partener pentru

combinare (lanțurile beta).
TIPARUL DE TRANSMITERE
DEFECTELE MOLECULARE ÎN BETA-TALASEMII

-determină reducerea parțială sau totală a producției de lanțuri β (in funcție de tipul
de mutatie) și excesul de lanțuri alpha libere;

-precipitarea excesului de lanturi α are efecte asupra proteinelor membranare si

stratului lipidic, făcând aceste celule rigide și cu durată de viață redusă

- lanțurile α sunt instabile și precipită în precursorii eritrocitari cu apariția de

incluziuni intracelulare care interferă cu maturarea eritrocitelor și duc la
distrugere intramedulară prin eritropoieză ineficientă.

-eritrocitele care scapă acestui proces, se maturează, intra în circulație și sunt

reținute de către macrofagele splenice unde vor fi distruse prematur (hemoliză).
FIZIOPATOLOGIA ÎN BETA-TALASEMII
 SINDROAMELE CLASICE DE BETA-TALASEMIE

-statusul de purtător silențios – cea mai ușoară formă de beta talasemie

-beta talasemia minoră – boala heterozigotă caracterizată de anemie hemolitică

hipocromă microcitară- forma ușoară

-beta talasemia intermedia – severitate între forma minoră și majoră.

-beta talasemia majoră – boala homozigotă determinând anemie hemolitică

severă dependentă transfuzional
 STATUSUL DE PURTĂTOR SILENȚIOS

-există multiple mutații care produc o scădere ușoară a producției de lanțuri beta

-raportul între lanțurile beta/alpha este aproape normal și nu există anomalii

hematologice

-EF de Hb: nivelul de Hb A2 normal

 BETA- TALASEMIA MINORĂ
 -producția de lanțuri β (deci de Hb A) este mai redusă decât la starea de
purtător

-molecular: au o genă beta normală și o genă beta mutantă

-se prezintă ca anemie ușoară hipocromă microcitară cu RBC normal/ușor

crescut  și trebuie diferențiată de anemia feriprivă

-EF de Hb: nivel de Hb A2 crescut (3.5-8.0%) si Hb F normal/ crescut

-nu necesită tratament

-anemia este asimptomatică cu excepția situațiilor precum sarcina,

infecțiile sau deficitul de acid folic.
 BETA TALASEMIA INTERMEDIA

-poate fi heterozigotă pentru mutații care determină o scădere ușoară a producției de

lanțuri beta sau homozigotă determinând o reducere importantă a producției de lanțuri beta

-expresia clinică între forma minoră și majoră, pacienții afirmă simptome determinate de
anemie, icter, spleno-hepatomegalie

-pacientii sunt capabili sa mentina hemoglobina ≥7 g/dL fara transfuzii dar se poate accentua în
cadrul infecțiilor, sarcinii sau deficitului de acid folic și poate deveni dependenta
transfuzional la adulti

-FSP similar cu talasemia minoră

-EF de Hb: creșterea producției de Hb A2 și Hb F

-ating perioada de adult ca supraviețuire

 BETA TALASEMIA MAJORĂ = ANEMIA COOLEY

-depistată la >6 luni postpartum

-anemie severă microcitară hipocromă cu IP < 2 și anizocitoză și poikilocitoză (celule în semn de

tras la țintă, eliptocite și punctații bazofile)

-EF de Hb: majoritatea Hb F cu ușoară crestere a Hb A2

-anemia determină modificări scheletale datorită expansiunii spațiului medular prin eritropoieza
accentuată (eritropoietină serică crescută).

→retard de creștere și dezvoltare staturo-ponderală

→grade variabile de icter,
→creșterea abdomenului prin hepatosplenomegalie,
→tulburări de alimentație,
→anomalii ale dentitiei și scheletului (craniu in turn, bose frontale proeminente, facies mongoloid)
→hiperpigmentarea pielii,
→tulburări endocrine cu pubertate tardivă
 Craniul in perie
ANEMIA COOLEY
-necesarul transfuzional periodic apare la 1 an
și continuă de-a lungul vietii

-necesarul transfuzional periodic determină

apariția hemocromatozeicare poate evolua cu
boala cardiaca, ciroza hepatica si deficiente
endocrine.

-durata de viață fără transfuzii regulate sub 10

ani, cu transfuzii regulate fără chelatori de fier Fenotip de beta-talasemie
sub 25 ani, iar cu transfuzii regulate si chelatori majoră
= 40 ani

-riscurile transfuzării continue:

supraîncarcare cu fier
alloimmunizare
boli cu transmitere prin transfuzii
(hepatite, HIV).
 COMPARAȚIA DINTRE BETA- TALASEMII

Parametru Minoră Intermedia Majoră

Hb 10-13 6-10 2-8
MCV (fl) 60-78 50-70 50-60
MCH (pg) 28-32 22-28 16-22
RDW normal crescut crescut
Microcitoza/hipocromie Ușoară moderată severă
Policromazie Ușoară moderată marcată
Anizocitoză fără moderată marcată
Poikilocitoză fără moderată marcată
Celule în semn de tras la țintă prezente prezente prezente
 COMPARAȚIA DINTRE BETA- TALASEMII
GENOTIP Hb A Hb A2 Hb F

NORMAL Normal Normal Normal

PURTATOR SILENTIOS Normal Normal Normal

MINORA ↓ Normal/↑ Normal/↑

INTERMEDIA ↓ Normal/↑ ↑

MAJORA ↓ ↑ ↑
DIAGNOSTICUL DE TALASEMIE
 DIAGNOSTICUL SINDROAMELOR TALASEMICE

IMPORTANT: istoricul personal și familial; descendența etnică este importantă.

-examenul fizic:
– paloarea indică anemia
– icterul indică hemoliza
– splenomegalia datorata pool-ului de celule anormale
– anomalii scheletale în special in beta talasemia majora.
 HEMOGRAMA

-scăderea Hb, Hct, MCV,MCH și MCHC= N/scăzut , RBC= N/crescut și RDW= N

-numărul de reticulocite crescut; gradul creșterii depinde de severitatea formei

de talasemie.

-poikilocitoză ușoară-medie, policromazia, punctatii bazofile și NRBCs.

-în formele severe, celule în țintă și elipocite.

 ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

-importantă în diagnosticul și diferențierea formelor de talasemie.

-poate detecta prezenta hemoglobinelor anormale: Hemoglobina Lepore,

Hemoglobin Bart sau Hemoglobina Constant Spring.

-EF de Hb: scăderea HbA1, creșterea HbA2 (> 50%) și F(>1,7%)

ELECTROFOREZA CAPILARĂ
REZULTATE ELECTROFOREZĂ CAPILARĂ
ELECTROFOREZĂ ALCALINĂ ȘI ACIDĂ ÎN GEL
• electroforeză la pH 8.4 (alcalină)
si pH 6.2 (acidă) în gel de
agaroză

• lentă, laborioasă si nesigură de

a cuantifica concentrații mici de
variante de Hb (ex Hb A2, Hb H
si Hb Barts)

• precizia și acuratețea
cuantificării Hb A2 este redusă
comparativ cu HPLC
 CUANTIFICAREA HEMOGLOBINEI PRIN HPLC

-creșterea Hb A2 detectează purtătorul heterozigot de beta talasemia

-variațiile în expresia genei din talasemii determină producerea unor cantități

diferite de Hb A2

-poate determina cantitativ nivelul de Hb F

 CROMATOGRAME NORMALE

A F
 TESTELE DE BIOCHIMIE

-bilirubina indirectă crescută în formele majoră și intermedia

-evaluarea rezervelor de fier, capacitatea totala de legare a fierului si feritina

sunt importante in diferențierea de deficitul de fier

70
 ANALIZA MOLECULARĂ

• Alpha –Talasemia
– multiplex PCR
– Secventierea in lantul de alpha globina

• Beta -Talasemia
– secventierea in lantul de beta-globina; sensibiliitate clinica de 97% in
functie de etnicitate
– testarea del/dup in beta-globina prin PCR multiplex
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ANEMIILOR
MICROCITARE HIPOCROME

RDW Sideremia TIBC Feritina FEP

Deficitul de fier ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Alpha Tal Normal Normală Normală Normală Normală
Beta Tal Normal Normală Normală Normală Normală

Anemia din boala Normal ↓ ↓ ↑ ↑

cronică
Anemia ↑ ↑ Normala ↑ ↓
sideroblastică

Intoxicația cu Pb Normal Normală Normală Normală ↑

 TRATAMENTUL IN FORMELE MINORE

-ASIMPTOMATICI SAU DISCRET ICTERICI, BOLTA OGIVALĂ, SPLENOMEGALIE –

rareori

• EF DE Hb la partener

• TRATAMENT conservator
 TRATAMENTUL IN FORMELE MAJORE

• TRANSFUZII LA 3-4 SAPTAMINI,

• AC. FOLIC,

• DRENOR BILIAR,

• CHELATOR ORAL DE FIER,

• SPLENECTOMIE ( hipersplenism, tulburări mecanice, necesar transfuzional mare)

• ALLOTRANSPLANT DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE în prima copilărie

• Sfat genetic, dg. prenatal

 SFEROCITOZA EREDITARA (HS)

-reprezintă o boală moștenită în care eritrocitele sunt distruse prematur, iar

această distrucție duce la instalarea anemiei.

-în mod normal, eritrocitele au formă de disc și își pot schimba ușor forma
pentru a se putea deplasa prin vasele de sange mici

-în sferocitoza ereditară, eritrocitele devin rotunde și au dificultăți în

schimbarea formei, lucru care duce la dificultăți în deplasarea prin vasele
mici, staționare prelungită la nivelul splinei care duce la lezarea
membranelor celulare
 SFEROCITOZA EREDITARA (HS)

-HS este cea mai frecventă cauză de hemoliză și anomalie moștenită a

membranei eritrocitare;

-prevalența= 1 la 5.000 oameni;

-cea mai frecventă anemie familială cu transmitere autozomal dominantă

(80%), restul autozomal recesivă sau mutație spontană

-este frecventă în populația nord europeană;

-este dignosticată în perioada copilăriei și/sau adolescenței;

 FIZIOPATOLOGIA HS

-au fost identificate 4 anomalii ale proteinelor membranei eritrocitare:

• deficitul de spectrină,
• deficitul combinat de spectrină și anchirină,
• deficitul benzii 3,
• deficitele proteinei 4.2.

-deficitul de spectrină este cel mai frecvent defect;

-fiecare deficit este asociat cu o varietate de mutații care determină anomalii proteice diferite și
expresii clinice diferite.

-deficitul de spectrină, anchirină sau proteină 3 determină nelegarea verticală dintre dublul strat
lipid și pierderea microveziculelor membranare;

-pierderea suprafeței membranare fără pierderea proporțională a volumului celular determină

forma sferică a eritrocitelor
 FIZIOPATOLOGIA HS

-defectele în stabilizarea verticală a dublului strat fosfolipidic al membranei

eritrocitare determină separarea spectrinei de dublul strat lipidic;

-fragmente din dublul strat lipidic vor forma vezicule și vor determina
scăderea ariei suprafeței si sferocitoză

-scăderea cu 15-20% a conținutului de fosfolipide și colesterol din

membrana eritrocitelor va limita abilitatea lor de a traversa fenestrațiile
din sinusurile venoase ale splinei și va avea urmatoarele consecințe:
• reținerea eritrocitelor cu defect in coordoanele splenice,

• hemoliza splenica,

• splenomegalie
 DIAGNOSTICUL DE HS

1. istoricul familial de splenectomie și/sau colecistectomie

înainte de 40 ani

2. semne asociate cu stările hemolitice cronice (paloare,

icter intermitent, splenomegalie)

3. frotiul de sânge periferic

 TABLOUL CLINIC IN HS

-simptomele depind de vîrstă:

•  hydrops fetalis cu deces in utero poate să apară in formele

severe;

• în perioada neonatală, HS se manifestă prin icter care necesită

fototerapie sau exsanguino-transfuzie;

• anemia, icterul și splenomegalia sunt cele mai frecvente semne

• obstrucția biliară cea mai frecventă complicație

 TESTELE DE LABORATOR IN HS

-anemie minimă cu MCV=N/ ⇣ cu MCHC ⇡,

-reticulocitoză = 5-20%,

-sferocite pe frotiul de sange periferic,

-hiperbilirubinemie neconjugată,

-MO: hiperplazie eritroidă (normoblaștii= 25-60% din celulele nucleate),

- rezultate anormale la testul de fragilitate osmotică.

Frotiul de sange periferic Frotiul de maduvă osoasă
 TESTUL DE FRAGILITATE OSMOTICĂ

-măsoară rezistența eritrocitelor la hemoliză atunci când sunt expuse la diluții

crescătoare de soluții saline.

-cu cît hemoliza apare mai repede cu atât celulele au o fragilitate osmotica
mai mare.

-testul este mai sensibil dacă este efectuat după incubarea eritrocitelor (18-24
ore) în condiții sterile la 37°C.

-hemoliza celulelor HS poate fi completă la concentrații la care celulele

normale nu sunt/ puțin hemolizate

-unii pacienți HS au rezultat normal la testul de fragilitate osmotică, dar după

incubare la 37°C, rezultatul este anormal
TESTUL DE FRAGILITATE OSMOTICĂ
FORME CLINICE DE SFEROCITOZĂ EREDITARĂ
% Hb Fragilitate
Forma clinica Ret FSP Fragilitate osmotică Conținut
osmotică După spectrină
incubație

Asimptomatică - N 1-3 N N crescută 100

puțin

Ușoară 20-30 11-15 3-8 cateva N/crescută crescută 80-100

sferocit
e

Moderată 60-75 8-12 >8 sferocitoză crescută crescută 50-80

moderată

Severă 5-10 <6 >10 sferocitoză crescută crescută 20-55

si
poikilocitoză
 COMPLICAȚIILE HS

• litiaza veziculei biliare (pigmentari): 40-80% din adulți

• ulcerații cronice la nivelul picioarelor

• heteropia măduvei osoase în pelvisul renal sau de-a lungul coloanei

vertebrale

• hemosideroză și multiple anomalii endocrine determinate de creșterea

nivelului de fier posttransfuzional

• criza aplastică/hemolitică/ megaloblastică

 TRATAMENTUL ÎN HS

-nou- născuții cu icter sever → fototerapie sau exanguino-transfuzie

-splenectomia va duce la o supraviețuire a eritrocitelor mai lungă dar nu va fi

normală, iar valoarea MCV va tinde spre normal dar valoarea MCHC nu se
va schimba semnificativ

-crize aplastice → transfuzii de masă eritrocitară și aport de acid folic

(1mg/zi)

-crize hemolitice → splenectomie (crize hemolitice frecvente care necesită

transfuzii repetate sau copiilor cu deficit de creștere asociate
sferocitozei)

-folosirea de antiagregante plachetare

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ
(HPN)
-boala clonală a celulei stem hematopoietice dobindită prin mutația
punctiformă a genei PIGA (fosfotidil-inozitol glican clasa A) de pe cromoz. X

-celulele sunt deficitare în proteinele de suprafață care s-ar fi atașat pe

membrana celulară prin grupari GPI (glicozil-fosfatidil-inozitol).

-proteinele deficitare sunt proteine de suprafață, reglatoare ale activității

complementului:

• decay accelerating factor (DAF)= CD 55

• membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)=CD 59 responsabil de

hemoliză și implicat în riscul de tromboză
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ
(HPN)

-triada clasică: hemoliză intravasculară, tromboză și hematopoieză

deprimată

-termenul de “nocturnă” se referă la faptul că hemoliza este declanșată de

acidoza din timpul somnului și activarea complementului care hemolizează
eritrocitele anormale

-hemoliza are loc și de-a lungul zilei deci nu este paroxistică

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ
(HPN)

-clasic: atacuri de hemoliză

intravasculară în timpul somnului și
aspectul anormal al urinei
(hemoglobinurie) în dimineața
urmatoare
-frecvent: hemoliza intravasculară
cronică punctată de episoade
ocazionale de hemoglobinurie
asociate cu infecție sau stress
neobișnuit
-forme atipice: lipsa asocierii semnelor
de hemoliză cu hemosiderinurie,
pancitopenie și deficit de Fe
 HEMOLIZA

-hemoliza intravasculară:
• absența hepato-splenomegaliei
• reticulocitoză
• LDH crescut
• haptoglobina serică scăzută
• hemoglobinuria/hemosiderinuria

sau:

-anemie hemolitică cu severitate variabilă dată de proporția de

celule anormale și/ sau gradul de activare al complementului
(infecții virale sau bacteriene).
 TROMBOZA
← creșterii agregării plachetare,
← creșterea expresiei de factor tisular si
←fibrinolizei defectuoase

• Venei hepatice (sdr Budd-Chiari)

 icter,
 durere abdominală,
 hepatomegalie,
 ascită

• Venei abdominale – poate duce la infarctizarea intestinală.

• Venelor cerebrale – afectarea venei sagitale duce la papiledem și

pseudotumor cerebri.
 CITOPENIILE

←hematopoiezei deficitare

-anemie cu reticulocitoză suboptimală în ciuda prezenței hiperplaziei

eritroide

-neutropenie,

- trombocitopenie
 ETAPELE DIAGNOSTICULUI ÎN HPN

1. recunoașterea hemolizei cronice:

-anemie macrocitară/ microcitară hipocroma
-reticulocitoza relativă
-fragmentarea eritrocitară
-eritrocite nucleate
-policromatofilie

2. evidențierea semnelor de hemoliză intravasculară

 TESTELE DE LABORATOR

3. Testul Ham= demonstrarea lizării eritrocitelor după activarea

complementului în mediul acid

-test specific dar nu foarte sensibil

-celulele HPN sunt incubate separat cu ser proaspăt acidifiat (0.5 mL), ser
neacidifiat și ser acidifiat încălzit.

-liza este determinată de densitatea optică a supernatantului după

incubare timp de 1 oră și adăugare de 4 mL NaCl.

-test pozitiv >1% liză în serul acidifiat.

 TESTELE DE LABORATOR

4. Testul cu sucroză (Hartmann și Jenkins)= adaosul de sucroză activează

calea clasică ( intră în eritrocite printre defecte ) și produce liza osmotică
-mai puțin specific dar mai sensibil
-test pozitiv > 5% liza

5.Analiza flow- cytometrică a sîngelui periferic: CD 59 negativ ( produs al

genei PIG-A= MIRL) si CD 55 (DAF)

6. Acetil-colinesterază= 0
DIAGNOSTICUL TREBUIE AVUT ÎN VEDERE ÎN
URMĂTOARELE SITUAȚII:
1. anemie hemolitică fără o cauză evidentă

2. carența de Fe fără etiologie clară

3. orice pancitopenie însoțită de hemoliză indiferent de celularitatea

medulară

4. la pacienții cu tromboze repetate, cefalee sau episoade dureroase

abdominale și lombare inexplicabile

5.la pacienții cu episoade hemolitice posttransfuzionale fără semne de

izoimunizare
 EVOLUȚIE: IMPREVIZIBILĂ

-dezvoltarea altor mielopatii clonale care pot afecta negativ prognosticul:

-MDS

-MPN (MFI, CML si PV)

-CLL

-eritro-leucemia (AML6)
 TRATAMENTUL HPN

→CRIZĂ:
-oprirea cauzei,
-substituție cu eritrocite spălate,
-anticoagulant (LMWH) ,
-folați

→CRONIC:
-folați,
-feroterapie orală precedată de transfuzii ptr. scăderea reticulocitozei( ret. sunt mai
sensibile la liza mediată complement)
-ECULIZUMAB= anticorp monoclonal umanizat, direcționat împotriva fracțiunii C5 a
complementului

→CURATIV: allogrefă de CSH.