Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FERIPRIVĂ
MACROCITARĂ
HEMOLITICE
ANEMIE - DEFINIŢIE
• Stocare (1):
-cantitatea totală de fier din organism este de ~ 4g:
bărbat 70 kg (mg) femeie 50 kg (mg)
Hb 2670 1500
Mioglobină 350 220
Enzime 8 7
Transferină 6 5
Feritină/Hemosiderină 800 320
Total 3834 (50-55 mg/kgc) 2052 (35-40 mg/kgc)
ETIOPATOGENIE
a) METABOLISMUL FIERULUI:
• Stocare (2):
-depozitele de fier sunt de aproximativ 1 g.
-forme de stocare (macrofagele din splină, măduvă, ficat):
-Feritină-proteină ce poate lega 4500 de atomi de fier; hidrosolubilă,
nu se evidenţiază pe preparatele histologice.
-Hemosiderină-agregate de feritină; insolubilă;
granule brune pe preparatele histologice necolorate;
granule albastre la coloraţia Perls (albastru de
Prusia).
• Pierderi:
-exfoliere piele, tract gastrointestinal, tract urinar; fanere- ~ 1 mg/zi
(echilibru perfect pierderi-aport).
ETIOPATOGENIE
b) ETIOLOGIE:
• depozite reduse la naştere-prematuri;
• necesar crescut-sarcină, lactaţie, creştere;
• dietă inadecvată-vegetarieni;
• malabsorbţie-gastrectomie, aclorhidrie;
• hemoliză intravasculară cronică;
• CEL MAI FRECVENT:
-hemoragii cronice-pierderi mici, repetate:
-mai ales bărbaţi-digestiv: varice esofagiene, ulcer, cancere de
stomac/colon, hemoroizi, diverticuli
intestinali, consum cronic
de AINS-ASA
(eroziuni gastro-duodenale),
hernie hiatală, reflux gastro-esofagian.
-femei-genital: fibrom, cancere genitale, menstre.
-mai rar hematurii, hemoptizii, donatori frecvenţi.
MANIFESTĂRI CLINICE:
40+/-6
Ht (%) 47+/-2
VEM (fL) 90+/-9
HEM (pg) 32+/-2
CHEM (g%) 33+/-3
IC 0,9-1
Sideremie ↓ ↓ ↑ N N N
CTLT ↑ N/↓ N N N N
Saturaţia ↓ ↓ ↑ N N
transferinei
Feritină ↓ N/↑ ↑ N N N
PLE ↑ ↑ N/↑ N N N
• OBIECTIVE:
etiologic-oprirea pierderilor cronice de sânge.
refacerea rezervelor de fier, de regulă po
şi excepţional parenteral.
• Poate fi încurajat să consume cantităţi crescute
de proteine animale, dar este insuficient pentru
refacerea rezervelor de fier.
TRATAMENTUL PO:
• PREPARATELE DE FIER:
de evitat anumite categorii de preparate:
-cele mixte (“shotgun mixtures”, ce conţin şi B12 şi/sau AF-se
poate masca cauza anemiei).
-cps enterosolubile-capsula se dizolvă în segmentele distale ale
intestinului în timp ce fierul se absoarbe proximal (duoden, jejun
proximal).
sunt considerate preparate bune cele care conţin 50-100 mg de
fier elementar (feros) şi care se dizolvă uşor în sucul gastric
sau în duoden.
• DOZE:
Sulfat/Fumarat/Glutamat feros 150-200 mg fier
elementar/zi în 2-3 dp (2-3 mg/kgc/zi)
TRATAMENTUL PO:
• EFECTE ADVERSE:
doză dependente şi frecvente la > 100 mg fier elementar/zi.
scaune cenuşiu închis, ~ cu grafitul ( a se diferenţia de melenă, a
aviza şi pacientul).
iritaţie gastrică cu dureri epigastrice, greaţă, crampe abdominale,
diaree/constipaţie; rar astfel de intense încât să necesite oprirea
tratamentului.
Pentru a le minimaliza:
absorbţia e mai bună pe stomacul gol; însă, pentru a scade iritaţia gastrică
şi a creşte complianţa-administrare în timpul mesei sau după masă.
eventual, primele 2-3 zile se pot administra doze mai mici (1/3-1/2) cu
creşterea lor ulterioară; (la intoleranţă digestivă majoră, tratamentul poate
fi oprit câteva zile, cu reluare ulterioară cu doze mai mici ce se vor creşte
ulterior).
se poate schimba un preparat cu altul (de exemplu, sulfat cu glutamat).
eventual doză la culcare (3-4 dp/zi)-pentru a evita eritropoeza ineficientă
nocturnă.
TRATAMENTUL PO:
• RĂSPUNSUL LA TRATAMENT:
efectul este foarte rapid; primele se refac tulburările hematologice, apoi cele
enzimatice şi ulterior rezervele.
simptomele generale de anemie dispar în 2-4 zile;
criza reticulocitară apare la 7-14 zile (cresc la 3-4 zile cu maxim la 10 zile):
5-10%
-amplitudinea sa este direct proporţională cu carenţa de fier.
-confirmă corectitudinea diagnosticului.
-absenţa ei poate avea drept cauze:
-carenţă foarte mică;
-nu este anemie feriprivă;
-tratament ineficient.
la 2 săptămâni cres Hb, Ht, GR-se normalizează la 6-8 săptămâni; tratamentul trebuie
continuat pentru refacerea stocurilor de fier încă 8-10 luni din momentul normalizării
hemogramei ( mai ales că absorbţia scade spre 1 mg/zi).
după 6-8 luni se poate scade doza la ½ (când Hb este 11-12 g%); pe măsură ce creşte
Hb absorbţia fierului şi eritropoeza scad indiferent de aport; creşte complianţa.
TRATAMENTUL PO:
• Cauze ale lipsei de răspuns la tratamentul po (absenţa
crizei reticulocitare, nu cresc Hb, Ht, GR):
nu este anemie feripivă (eroare de diagnostic);
asociază şi alte deficite-B12 şi/sau AF;
asociază alte boli (inflamaţie, cancer, insuficienţă renală,
hepatice, hipotiroidie);
continuă hemoragia;
necompliant;
preparat inadecvat de fier;
malabsorbţie.
TRATAMENTUL PO:
• EXEMPLE:
Sulfat feros anhidru:
Sorbifer 60 mg fier elementar/cp;
Sorbifer Durules 100 mg fier elementar/cp;
Ferro Gradumet 100 mg fier elementar/cps- 1-2 cps/zi.
Ferrograd 105 mg fier elementar/cp;
Glutamat feros:
Glubifer 22 mg fier elementar/dj- 6-8 dj/zi în 2-3 dp.
Fumarat feros:
Ferretab 50 mg fier elementar/cp- 4cp/zi în 2 dp.
Fier Haussman sirop/fiole
! Atenţie la preparatele ce conţin şi acid folic:
Ferretab (0,5 mg AF)
Ferrograd folic
TRATAMENTUL
PARENTERAL:
• INDICAŢII:
malabsorbţie;
intoleranţă severă la fier po;
pacient necooperant;
dorinţa de a corecta carenţa în timp scurt (preoperator).
• Se administează exact deficitul şi nu în plus ca urmare a
riscului de efecte adverse şi de hemocromatoză.
Se calculează:
Doza totală necesară (g)=[15-Hb actuală (g%)]*3*Gc (kg).
TRATAMENTUL PARENTERAL:
• ADMINISTRARE:
Fier polimaltozat (f 2 ml cu 100 mg) im profund
1f la 2-3 zile (maxim 1 f în fiecare fesă, traiect în Z).
sau
Fier dextran ( f 2 ml cu 100 mg)
-im asemănător, sau
-iv lent 1f la 2-3 zile, sau
-piv doza totală odată, dizolvat în 100-250 ml SF/SG 5% în 2-3 h
-risc şoc anafilactic
-necesară testare iniţială- maxim 10 picături/min 15-20 min
(0,5 ml/5-10 min).
-maxim 40-60 picături/min.
-a opri piv dacă apar prurit, dispnee, dureri toracice, hipotensiune arterială.
• ! Nu corectează carenţa mai repede decât po; aceeaşi succesiune a răspunsului la
tratament.
Tratamentul parenteral:
• EFECTE ADVERSE:
-flebite locale (iv).
-necroze musculare, pete brune, adenopatie
inghinală (im).
-şoc anafilactic, frisoane, febră, rash, cefalee,
greaţă, vărsături, bronhospasm,
hipotensiune arterială, sincope (im şi iv).
TRANSFUZII:
• în orice anemie, transfuziile se indică în cazurile
cu anemie suficient de severă astfel încât să
determine compromis cardiovascular:
Hb ≤ 7-8 g%;
precipitarea/agravarea IC sau a AP.
• în aceste situaţii ţinta este de a adduce Hb la
11-12 g%.
• o unitate de masă eritrocitară creşte Hb
cu ~ 1 g%.
ANEMII
MEGALOBLASTICE/
MACROCITARE
DEFINIŢIE
• sunt anemii cauzate de sinteza inadecvată de DNA
prin deficit de vitamină B12 şi/sau acid folic.
• afectează primar celulele cu turnover rapid
(precursorii hematopoetici şi epiteliul tractului
gastrointestinal); scade diviziunea celulară, dar
citoplasma se dezvoltă normal rezultând celule
megaloblastice-mai mari, cu nuleu mare şi
disproporţionat de tânăr faţă de citoplasmă, cu
cromatină dispersată (asincronism nuleo-
citoplasmatic).
• celulele eritroide au tendinţa la distrugere
intramedulară-eritropoeză ineficientă.
ETIOPATOGENIE:
• I. METABOLISMUL VITAMINELOR
• II. ETIOLOGIE
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• conţine un atom de cobalt într-un inel cu structură ~ porfirinei
(din care se formează hemul).
• nu poate fi sintetizată de organismul uman, sursa sa fiind dieta, şi
anume alimentele de origine animală (carnea, lactatele)-din care
este extrasă de bacterii, cu un necesar minim de ~ 2,5 μg/zi.
• digestia gastrică eliberează cobalamina, care formează un complex
cu factorul intrinsec Castle (FI); FI este secretat de celulele
parietale gastrice, ce secretă şi HCl, din corpul şi fundul
stomacului; acest complex se leagă de R specifici în ileonul distal,
unde, în celule, cobalamina este preluată de transcobalamina II
(TC II) şi trece în sânge; TC II este acceptorul de cobalamină, însă
TC I poartă majoritatea cobalaminei circulante (T ½ pentru TC I de
zile şi pentru TC II de o oră).
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• preluată rapid de ficat, măduva osoasă, alte celule.
• normal, stoc hepatic de aproximativ 3-5 mg
(necesari > 2 ani din momentul stopării aportului
pentru a instala deficitul).
• prezintă două forme metabolic active:
-Metilcobalamina
-Adenozilcobalamina
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• Metilcobalamina-catalizează (cu metilTHF)
transformarea homocisteinei în metionină.
alterarea acestei reacţii:
alterarea metabolismului AF (nu poate fi transformat
metilTHF în alte forme de THF prin transfer de metil)-alterare
sinteză DNA.
creşte homocisteina serică (ca şi în deficitul de AF),
fiind factor de risc CV (nu se cunoaşte impactul CV al acestei
anomalii în cazul anemiilor megaloblastice).
metionina este necesară sintezei colinei şi fosfolipidelor din
mielină (tulburări neurologice).
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• Adenozilcobalamina-catalizează transformarea
metilmalonilCoA în succinilCoA.
alterarea acestei reacţii:
acumulare de metilmalonilCoA şi a precursorului
său (propionilCoA), ceea ce conduce la formarea
unor AG nefiziologici în lipidele neuronale
(tulburări neurologice).
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
b)ACIDUL FOLIC (AF):
• acid pteroil monoglutamic, sintetizat de plante, bacterii.
• principala sursă: fructe, vegetale. Unele forme sunt labile şi se
distrug la gătit (fierbere) sau conservare.
• necesar minim 50 μg/zi.
• în intestin se scindează poliglutamaţii (din dietă) în mono-/diglutamaţi
ce se absorb în jejunul proximal.
• în plasmă se află primar N5metilTHF (monoglutamat) ce trece în
celule; pentru a fi activ necesită reducere la DHF şi apoi la THF
(necesară DHF-reductaza); prin eliberarea unei grupe metil (reacţie
ce necesită B12) participă la sinteza DNA.
• stoc hepatic de 5-20 mg (necesare luni de zile pentru a instala deficitul).
• funcţie principală-sinteza de baze azotate pentru DNA şi de
metionină.
• ! deficitul de B12 poate provoca deficit de AF.
II.ETIOLOGIE:
•
a)DEFICITUL DE COBALAMINĂ
Malabsorbţie (cea mai frecventă cauză):
Secreţie inadecvată de FI:
-anemie pernicioasă.
-gastrectomie sau ingestie de agenţi corozivi.
-congenital-absenţa sau anomalie funcţională a FI.
Boli ale ileonului terminal:
-sprue tropical sau nontropical.
-enterite regionale (Crohn).
-rezecţii intestinale.
-cancere sau granulomatoze (TBC).
-malabsorbţie selectivă a cobalaminei (congenitală, rară-
sindrom Imerslund-absenţa R ileali;asociază proteinurie).
Competiţie pentru cobalamină:
-botriocefaloză.
-bacterii (“sindrom de ansă oarbă”).
Droguri:
-acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină.
II.ETIOLOGIE:
a)DEFICITUL DE COBALAMINĂ
Alte cauze:
NO (anestezii repetate şi prelungite-distrugerea B12
endogene).
deficit congenital de TC II-rar.
II.ETIOLOGIE:
b)DEFICITUL DE ACID FOLIC
Aport inadecvat:
-alcool, adolescenţi, narcomani.
Necesar crescut:
-sarcină, copii (creştere).
-cancere, boli cutanate exfoliative.
-anemii hemolitice cronice (hematopoeză crescută),
hemodializă cronică.
Malabsorbţie:
-sprue tropical sau nontropical.
-droguri:-fenitoin, barbiturice.
-alcool.
Alterarea metabolismului acidului folic:
-inhibitori ai dihidrofolat-reductazei:-metrotrexat, pirimetamină,
triamteren.
-pentamidină, trimetoprim.
-deficit congenital de dihidrofolat-reductază.
-alcool.
II.ETIOLOGIE:
c)ALTE CAUZE DE ANEMII
MEGALOBLASTICE
Droguri ce alterează metabolismul DNA:
-antagonişti de purine:-6-mercaptopurină, 6-tioguanină,
azatioprină.
-antagonişti de pirimidine:-5 fluoro-uracil,
citozin-arabinozin.
-procarbazină, hidroxiuree, aciclovir, zidovudină.
Boli metabolice:
-acidurie orotică ereditară.
Cauze necunoscute:
-refractară, sindrom di Guglielmo (leucemie eritroblastică),
anemie diseritropoetică congenitală.
MANIFESTĂRI CLINICE:
• frecvent cauze combinate;
deficitul uneia, prin alterarea mucoasei
gastrointestinale, poate provoca
malabsorbţia celeilalteia.
• tablou hematologic+
manifestări gastrointestinale+
manifestări neurologice.
HEMATOLOGIC: