Sunteți pe pagina 1din 84

ANEMII

FERIPRIVĂ
MACROCITARĂ
HEMOLITICE
ANEMIE - DEFINIŢIE

• Inabilitate funcţională a sângelui de a


asigura aportul necesar de oxigen
conform cu necesarul metabolic al
ţesuturilor:
Frecvent prin scăderea Hb, HT, GR;
Uneori prin Hb anormală.
ANEMIE - DIAGNOSTIC
• Elemente clinice
• Determinare Hb, Ht, GR
• Indici eritrocitari
• Reticulocite
• Frotiu de sânge periferic
• Biopsie medulară
• Elemente specifice cauzei anemiei
INDICI ERITROCITARI
• MCV (mean corpuscular value) sau
VEM (volum eritocitar mediu):
• reprezintă volumul mediu al eritrocitelor;
variaţia sa indică variaţia volumului GR-
scăderea indică microcitoză, creşterea
indică macrocitoză;
• exprimat convenţional în μ³ sau
femtolitri (fL)/eritrocit;
• (Ht*10)/(N în mil/mm³); N: 80-100 μ³.
INDICI ERITROCITARI
• MCH (mean corpuscular hemoglobin) sau
HEM (hemoglobina eritrocitară medie):
• reprezintă conţinutul mediu în Hb a unui
eritrocit; scăderea sa indică scăderea sintezei
de Hb-hipocromie;
• exprimat convenţional în pg (pe eritrocit);
• [Hb(g%)*10]/(N în mil/mm³); N 26-34 pg.
• Valoarea globulară sau indicele de culoare
(IC)-[Hb(g%) *10]/[(N în mil/mm³)*3]
indică prezenţa micro- sau macrocitozei. (N
0,9-1)
INDICI ERITROCITARI
• MCHC (mean corpuscular hemoglobin
concentration) sau
CHEM (concentraţia hemoglobinei eritrocitare
medii):
• reprezintă concentraţia medie a Hb din
eritocite;exprimată convenţional în g% (g la 100 ml
GR);
• [Hb(g%)*10]/Ht; N 31-37 g%.
• Scăderea sa – hipocromie; Creşterea sa -
hipercromie
RETICULOCITE
• Eritrocite tinere eliberate din măduvă care mai conţin
ribozomi şi reticul endoplasmic.
• N 0,5-1,5 % di GR, la cei fără anemie.
< 1% - producere inadecvată.
> 1% - producere crescută.
• Corecţie (% supraestimează şi arată cât de adecvat este
răspunsul):
RPI (Reticulocite production index) = % Rt X Ht/45:
N 1 pentru cei fără anemie
<2 – hipoproliferative
>2 - hiperproliferative
ANEMIE - CLASIFICARE
• MORFOLOGICĂ:
-după dimensiunile şi cantitatea medii de Hb:
 Macrocitară
 Normocromă, normocitară
 Hipocromă, microcitară
• FUNCŢIONALĂ:
Hipoproliferativă – deficit de proliferare
Inefectivă – deficit de maturare
Hemolitică – distrugere prematură
ANEMIA FERIPRIVĂ
DEFINIŢIE
• Anemie cauzată de:
 sinteza deficitară a Hb,
 ca urmare a pierderii cronice de fier,
 caracterizată în forma sa completă prin
hipocromie si microcitoză,
cu scăderea CHEM şi VEM.
 
NOŢIUNI
• Eritropoeza normală, ca şi răspunsul normal al măduvei la
anemie necesită stimularea măduvei (EPO) + aport adecvat
de fier.
• Caracteristicele anemiei feriprive:
-balanţă negativă de fier + eritropoeză feriprivă.
• Anemii hipoproliferative: anemii prin limitare a
eritropoezei prin:
 tulburări ale metabolismului fierului:-feriprive sau de
alte cauze (insuficienţă renală/leziuni medulare/boli
inflamatorii acute sau cronice).
 tulburări ale sintezei porfirinei şi hemului:-
sideroblastice.
 tulburări în sinteza globinelor:-talasemii.
ETIOPATOGENIE
a) METABOLISMUL FIERULUI:
b) ETIOLOGIE:
ETIOPATOGENIE
a) METABOLISMUL FIERULUI:
• Aport:
-surse de fier-distrugerea GR îmbătrânite (20 ml/zi 20 mg fier);
-depozite;
-dietă.
 
• Absorbţie (1):
 element cheie-hemul din alimente (fier heminic din hemoproteine),
forma absorbabilă.
 provine din alimentele de origine animală (hemoglobină,
mioglobină).
 alimentele vegetale, cerealele conţin fosfaţi şi fitaţi care scad absorbţia
prin formare de complexe insolubile..
 acidul ascorbic (citrice) creşte absorbţia.
 fierul anorganic este toxic şi neabsorbabil.
ETIOPATOGENIE
a) METABOLISMUL FIERULUI:
• Absorbţie (2):
 fierul feric (+3) este redus prin acţiunea HCl la fier
feros (+2) pentru absorbţie.
 antiH2, inhibitorii pompei protonice, gastrectomia-
-scad absorbţia fierului.
 o dietă echilibrată aduce 10-20 mg fier/zi, din care se
absorb 1-2 mg (=necesarul zilnic); absorbţia e reglată
funcţie de sideremie şi de eritropoeză; necesarul este
crescut în perioada de creştere, sarcină, lactaţie, menstre,
donatori frecvenţi, deficit de fier sau eritropoeză
accelerată; în aceste condiţii absorbţia poate creşte până
la 5-6 mg/zi.
 se absoarbe în duoden şi jejunul proximal.
ETIOPATOGENIE
a) METABOLISMUL FIERULUI:
• Transport:
-circulă continuu în plasmă, legat de transferină (siderofilină)-
glicoproteină ce leagă doi atomi de fier.

•  Stocare (1):
-cantitatea totală de fier din organism este de ~ 4g:
bărbat 70 kg (mg) femeie 50 kg (mg)
Hb 2670 1500
Mioglobină 350 220
Enzime 8 7
Transferină 6 5
Feritină/Hemosiderină 800 320
Total 3834 (50-55 mg/kgc) 2052 (35-40 mg/kgc)
ETIOPATOGENIE
a) METABOLISMUL FIERULUI:
• Stocare (2):
-depozitele de fier sunt de aproximativ 1 g.
-forme de stocare (macrofagele din splină, măduvă, ficat):
-Feritină-proteină ce poate lega 4500 de atomi de fier; hidrosolubilă,
nu se evidenţiază pe preparatele histologice.
-Hemosiderină-agregate de feritină; insolubilă;
granule brune pe preparatele histologice necolorate;
granule albastre la coloraţia Perls (albastru de
Prusia).
• Pierderi:
-exfoliere piele, tract gastrointestinal, tract urinar; fanere- ~ 1 mg/zi
(echilibru perfect pierderi-aport).
ETIOPATOGENIE
b) ETIOLOGIE:
• depozite reduse la naştere-prematuri;
• necesar crescut-sarcină, lactaţie, creştere;
• dietă inadecvată-vegetarieni;
• malabsorbţie-gastrectomie, aclorhidrie;
• hemoliză intravasculară cronică;
• CEL MAI FRECVENT:
-hemoragii cronice-pierderi mici, repetate:
-mai ales bărbaţi-digestiv: varice esofagiene, ulcer, cancere de
stomac/colon, hemoroizi, diverticuli
intestinali, consum cronic
de AINS-ASA
(eroziuni gastro-duodenale),
hernie hiatală, reflux gastro-esofagian.
-femei-genital: fibrom, cancere genitale, menstre.
-mai rar hematurii, hemoptizii, donatori frecvenţi.
MANIFESTĂRI CLINICE:

• evoluţie lentă, bine tolerată;


• simptomele apar la Hb < 8g%.
• manifestări de sindrom anemic, fără specificitate de
cauză:
 fatigabilitate, paloare, scăderea capacităţii de efort,
palpitaţii, dispnee;
 cefalee, ameţeli;
 agravarea sau precipitarea AP/IC la cei la care
preexistă aceste afecţiuni.
MANIFESTĂRI CLINICE:
• manifestări mai frecvent asociate anemiei feriprive dar care nu sunt
specifice; apar în anemiile feriprive severe şi de lungă durată; deficitul de
fier alterează şi celulele cu turn-over rapid (enzimele ce conţin fier-citocromi):
 disfagie postcricoidiană (joncţiunea hipofaringe-esofag);
 stomatită angulară (ulceraţii/ragade la comisuri);
 limbă roşie depapilată; asocierea anemiei feriprive cu disfagia,
stomatita angulară şi glosita-sindrom Patterson-Kelly sau
Plummer-Vinson;
 ozenă (atrofia cronică a mucoasei nazale);
 unghii friabile, fără luciu, striate, în sticlă de ceas (koilonichie);
 păr friabil;
 pica (ingestie de substanţe neobişnuite)/geofagie/pagofagie
(gheaţă);
 10 % au splenomegalie în formele svere (activarea eritropoezei
extramedulare).
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR:
• DIAGNOSTIC.
• Principalele:
SIDEREMIE+CTLT+FERITINA SERICĂ.
 
• Parametrii hematologici:
 scad Hb, Ht şi GR
cu număr normal de reticulocite (1-2%), GA şi Tb.
 elemente ce atestă microcitoza-scade VEM,
şi hipocromia-scad CHEM şi IC.
 Indici eritrocitari:
DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
Valori normale Bărbaţi Femei Comentarii
 
Hb (g/l) 16+/-2 14+/-2

40+/-6  
Ht (%) 47+/-2
 
VEM (fL) 90+/-9
 
HEM (pg) 32+/-2
 
CHEM (g%) 33+/-3
 
IC 0,9-1

Reticulocite 1-2 % (% din GR circulante) GR tinere ce mai


conţin RNA sub
formă de granule
colorate supravital;
creşterea lor indică
accelerarea
eritropoezei.
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR:
• Frotiul periferic:
-hematii hipocrome, microcite, cu variaţii de dimensiune (anizocitoză)
şi formă (poikilocitoză), eventual hematii “în ţintă”/anulocite. 
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR:
• Fierul seric (Sideremia):
-măsoară fierul legat de transferină; < 50 μg% (N: 50-150 μg%).
 
• Capacitatea totală de legare a transferinei (CTLT):
-măsoară capacitatea totală de legare a transferinei (cantitatea de
atomi de fier pe care îi poate lega); este crescută ca urmare a
deficitului de fier (N: 300-360 μg%).
 
• Capacitatea de saturare a transferinei:
-=(fier seric/CTLT)*100; N: 30-50%; în anemia feriprivă < 20%.
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR:
• Feritina serică:
-este în echilibru cu cea tisulară şi se corelează cu stocul de fier.
-N: bărbaţi 50-150 ng/ml şi femei 15-50 ng/ml.
-< 10 ng/ml-specifică anemiei feriprive.
 
• Protoporfirina liberă eritrocitară:
-este molecula formată în mitocondrii la care se ataşează fier
pentru a forma hemul.
-indicator sensibil de eritropoeză feriprivă.
-N: < 30 μg%; în anemia feriprivă > 100 μg%.  
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR:
• Măduva osoasă:
-hiperplazie eritroblastică-eritroblaşti feriprivi
grupaţi în insule de 5-10 celule, cu citoplasmă
caracteristică, foarte densă, cu multe prelungiri
(eritroblaşti “cu franjuri”/”zdrenţuiţi”).
-coloraţia Perls permite o apreciere calitativă a
stocurilor de fier, cu gradare 0-+4; se corelează
bine cu feritina şi cu hemosiderina din macrofage;
normal 50-60% din eritroizii maturi au puţine
granule (excesul).
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR:
• Măduva osoasă:
• Stoc Perls Feritină serică (ng/ml)
0 0 < 15
1-300 mg urme-+1 15-30
300-800 mg +2 30-60
800-1000 mg +3 60-150
1-2 g +4 > 150
>2 g - > 500-1000
• -raportul precursorilor eritroizi versus granulocitari (E/G)
-evaluarea capacităţii proliferative eritroide
-în anemii hipoproliferative este ≤ 1/3-1/2
-în anemii hemolitice este 1/1.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
Parametru Anemie Boli Talasemii Insuficienţa Stări
Sideroblastică
feriprivă inflamatorii renală hipometabolice

Sideremie ↓ ↓ ↑ N N N

CTLT ↑ N/↓ N N N N

Saturaţia ↓ ↓ ↑   N N
transferinei

Feritină ↓ N/↑ ↑ N N N

PLE ↑ ↑ N/↑ N N N

Depozite de ↓ ↑ N/↑   +1-+4 N


fier (specific)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
• -cu alte anemii hipoproliferative:
 anemia bolilor inflamatorii-TBC, abces pulmonar, EI, PN, colagenoze,
cancere-anemie uşoară, normocromă-normocitară sau hipocromă-
microcitară, VEM 80-90 μ³, fier seric < 50 μ%, CTLT < 300 μ%, saturaţia
transferinei 10-20%, feritină 30-200 ng/ml, Perls +2-+4-citokine, TNF, ILK,
ce pot suprima EPO, proliferarea eritroidă, aportul de fier-tratamentul bolii
de bază+/-fier şi EPO.
 anemia sideroblastică-asociate cu defecte în sinteza porfirinelor-GR cu
morfologie variabilă, fier seric normal/crescut, CTLT normală, saturarea-
-transferinei 30-80 %, feritină 50-300 ng/ml.
 talasemii-celule în ţintă, fier seric normal/crescut, CTLT normală, saturarea
transferinei 30-80 %, feritină 50-300 ng/ml, Hb anormală-anemia
poate fi hipocromă şi microcitară.
 insuficienţa renală-anemie uşoară sau severă cu parametrii ferici normali-
-normocromă şi normocitară.
 stări hipometabolice (hipotiroidie/malnutriţie proteică/boală
Addison/hiperPTH/boli hepatice)-anemie uşoară, parametri ferici normali.
STADIILE ANEMIEI FERIPRIVE:
• DEPLEŢIA STOCURILOR DE FIER:
-feritină < 20 ng/ml + Perls 0-+1
(sugerează stocuri de fier < 100-300 mg).
-sideremie, CTLT şi PLE normale.
-nu are anemie, morfologie normală a GR.
 
• ERITROPOEZĂ FERIPRIVĂ:
-feritină < 15 ng/ml + Perls 0.
-sideremie < 60 μg% + CTLT crescută
cu saturaţia transferinei < 20% +PLE > 100 μg%.
-anemie uşoară cu Hb 10-12 g%, normocromă şi normocitară.
 
• ANEMIE FERIPRIVĂ:
-idem cu sideremie < 30 μg% şi saturaţia transferinei < 10%.
-Hb < 10 g% cu microcitoză şi apoi hipocromie.
-eritropoeză ineficientă cu anizocitoză şi poikilocitoză.
TRATAMENT:

• OBIECTIVE:
 etiologic-oprirea pierderilor cronice de sânge.
 refacerea rezervelor de fier, de regulă po
şi excepţional parenteral.
 
• Poate fi încurajat să consume cantităţi crescute
de proteine animale, dar este insuficient pentru
refacerea rezervelor de fier.
TRATAMENTUL PO:
• PREPARATELE DE FIER:
 
 de evitat anumite categorii de preparate:
-cele mixte (“shotgun mixtures”, ce conţin şi B12 şi/sau AF-se
poate masca cauza anemiei).
-cps enterosolubile-capsula se dizolvă în segmentele distale ale
intestinului în timp ce fierul se absoarbe proximal (duoden, jejun
proximal).
 sunt considerate preparate bune cele care conţin 50-100 mg de
fier elementar (feros) şi care se dizolvă uşor în sucul gastric
sau în duoden.
 
• DOZE:
  Sulfat/Fumarat/Glutamat feros 150-200 mg fier
elementar/zi în 2-3 dp (2-3 mg/kgc/zi)
TRATAMENTUL PO:
• EFECTE ADVERSE:
 
 doză dependente şi frecvente la > 100 mg fier elementar/zi.
 scaune cenuşiu închis, ~ cu grafitul ( a se diferenţia de melenă, a
aviza şi pacientul).
 iritaţie gastrică cu dureri epigastrice, greaţă, crampe abdominale,
diaree/constipaţie; rar astfel de intense încât să necesite oprirea
tratamentului.
 Pentru a le minimaliza:
 absorbţia e mai bună pe stomacul gol; însă, pentru a scade iritaţia gastrică
şi a creşte complianţa-administrare în timpul mesei sau după masă.
 eventual, primele 2-3 zile se pot administra doze mai mici (1/3-1/2) cu
creşterea lor ulterioară; (la intoleranţă digestivă majoră, tratamentul poate
fi oprit câteva zile, cu reluare ulterioară cu doze mai mici ce se vor creşte
ulterior).
 se poate schimba un preparat cu altul (de exemplu, sulfat cu glutamat).
 eventual doză la culcare (3-4 dp/zi)-pentru a evita eritropoeza ineficientă
nocturnă.
TRATAMENTUL PO:
• RĂSPUNSUL LA TRATAMENT:

 efectul este foarte rapid; primele se refac tulburările hematologice, apoi cele
enzimatice şi ulterior rezervele.
 simptomele generale de anemie dispar în 2-4 zile;
 criza reticulocitară apare la 7-14 zile (cresc la 3-4 zile cu maxim la 10 zile):
5-10%
-amplitudinea sa este direct proporţională cu carenţa de fier.
-confirmă corectitudinea diagnosticului.
-absenţa ei poate avea drept cauze:
-carenţă foarte mică;
-nu este anemie feriprivă;
-tratament ineficient.
 la 2 săptămâni cres Hb, Ht, GR-se normalizează la 6-8 săptămâni; tratamentul trebuie
continuat pentru refacerea stocurilor de fier încă 8-10 luni din momentul normalizării
hemogramei ( mai ales că absorbţia scade spre 1 mg/zi).
 după 6-8 luni se poate scade doza la ½ (când Hb este 11-12 g%); pe măsură ce creşte
Hb absorbţia fierului şi eritropoeza scad indiferent de aport; creşte complianţa.
TRATAMENTUL PO:
• Cauze ale lipsei de răspuns la tratamentul po (absenţa
crizei reticulocitare, nu cresc Hb, Ht, GR):
 nu este anemie feripivă (eroare de diagnostic);
 asociază şi alte deficite-B12 şi/sau AF;
 asociază alte boli (inflamaţie, cancer, insuficienţă renală,
hepatice, hipotiroidie);
 continuă hemoragia;
 necompliant;
 preparat inadecvat de fier;
 malabsorbţie.
TRATAMENTUL PO:
• EXEMPLE:
 
 Sulfat feros anhidru:
 Sorbifer 60 mg fier elementar/cp;
 Sorbifer Durules 100 mg fier elementar/cp;
 Ferro Gradumet 100 mg fier elementar/cps- 1-2 cps/zi.
 Ferrograd 105 mg fier elementar/cp;
 Glutamat feros:
 Glubifer 22 mg fier elementar/dj- 6-8 dj/zi în 2-3 dp.
 Fumarat feros:
 Ferretab 50 mg fier elementar/cp- 4cp/zi în 2 dp.
 Fier Haussman sirop/fiole
 
 ! Atenţie la preparatele ce conţin şi acid folic:
 Ferretab (0,5 mg AF)
 Ferrograd folic
TRATAMENTUL
PARENTERAL:
• INDICAŢII:
 malabsorbţie;
 intoleranţă severă la fier po;
 pacient necooperant;
 dorinţa de a corecta carenţa în timp scurt (preoperator).
 
• Se administează exact deficitul şi nu în plus ca urmare a
riscului de efecte adverse şi de hemocromatoză.
Se calculează:
Doza totală necesară (g)=[15-Hb actuală (g%)]*3*Gc (kg).
TRATAMENTUL PARENTERAL:
• ADMINISTRARE:
 
Fier polimaltozat (f 2 ml cu 100 mg) im profund
1f la 2-3 zile (maxim 1 f în fiecare fesă, traiect în Z).
sau
Fier dextran ( f 2 ml cu 100 mg)
-im asemănător, sau
-iv lent 1f la 2-3 zile, sau
-piv doza totală odată, dizolvat în 100-250 ml SF/SG 5% în 2-3 h
-risc şoc anafilactic
-necesară testare iniţială- maxim 10 picături/min 15-20 min
(0,5 ml/5-10 min).
-maxim 40-60 picături/min.
-a opri piv dacă apar prurit, dispnee, dureri toracice, hipotensiune arterială.
 
• ! Nu corectează carenţa mai repede decât po; aceeaşi succesiune a răspunsului la
tratament.
Tratamentul parenteral:
• EFECTE ADVERSE:
-flebite locale (iv).
-necroze musculare, pete brune, adenopatie
inghinală (im).
-şoc anafilactic, frisoane, febră, rash, cefalee,
greaţă, vărsături, bronhospasm,
hipotensiune arterială, sincope (im şi iv).
TRANSFUZII:
• în orice anemie, transfuziile se indică în cazurile
cu anemie suficient de severă astfel încât să
determine compromis cardiovascular:
 Hb ≤ 7-8 g%;
 precipitarea/agravarea IC sau a AP.
• în aceste situaţii ţinta este de a adduce Hb la
11-12 g%.
• o unitate de masă eritrocitară creşte Hb
cu ~ 1 g%.
ANEMII
MEGALOBLASTICE/
MACROCITARE
DEFINIŢIE
• sunt anemii cauzate de sinteza inadecvată de DNA
prin deficit de vitamină B12 şi/sau acid folic.
• afectează primar celulele cu turnover rapid
(precursorii hematopoetici şi epiteliul tractului
gastrointestinal); scade diviziunea celulară, dar
citoplasma se dezvoltă normal rezultând celule
megaloblastice-mai mari, cu nuleu mare şi
disproporţionat de tânăr faţă de citoplasmă, cu
cromatină dispersată (asincronism nuleo-
citoplasmatic).
• celulele eritroide au tendinţa la distrugere
intramedulară-eritropoeză ineficientă.
ETIOPATOGENIE:

• I. METABOLISMUL VITAMINELOR
• II. ETIOLOGIE
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• conţine un atom de cobalt într-un inel cu structură ~ porfirinei
(din care se formează hemul).
• nu poate fi sintetizată de organismul uman, sursa sa fiind dieta, şi
anume alimentele de origine animală (carnea, lactatele)-din care
este extrasă de bacterii, cu un necesar minim de ~ 2,5 μg/zi.
• digestia gastrică eliberează cobalamina, care formează un complex
cu factorul intrinsec Castle (FI); FI este secretat de celulele
parietale gastrice, ce secretă şi HCl, din corpul şi fundul
stomacului; acest complex se leagă de R specifici în ileonul distal,
unde, în celule, cobalamina este preluată de transcobalamina II
(TC II) şi trece în sânge; TC II este acceptorul de cobalamină, însă
TC I poartă majoritatea cobalaminei circulante (T ½ pentru TC I de
zile şi pentru TC II de o oră).
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• preluată rapid de ficat, măduva osoasă, alte celule.
• normal, stoc hepatic de aproximativ 3-5 mg
(necesari > 2 ani din momentul stopării aportului
pentru a instala deficitul).
• prezintă două forme metabolic active:
-Metilcobalamina
-Adenozilcobalamina
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• Metilcobalamina-catalizează (cu metilTHF)
transformarea homocisteinei în metionină.
 alterarea acestei reacţii:
 alterarea metabolismului AF (nu poate fi transformat
metilTHF în alte forme de THF prin transfer de metil)-alterare
sinteză DNA.
 creşte homocisteina serică (ca şi în deficitul de AF),
fiind factor de risc CV (nu se cunoaşte impactul CV al acestei
anomalii în cazul anemiilor megaloblastice).
 metionina este necesară sintezei colinei şi fosfolipidelor din
mielină (tulburări neurologice).
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)
• Adenozilcobalamina-catalizează transformarea
metilmalonilCoA în succinilCoA.
 alterarea acestei reacţii:
   acumulare de metilmalonilCoA şi a precursorului
său (propionilCoA), ceea ce conduce la formarea
unor AG nefiziologici în lipidele neuronale
(tulburări neurologice).
I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
b)ACIDUL FOLIC (AF):
• acid pteroil monoglutamic, sintetizat de plante, bacterii.
• principala sursă: fructe, vegetale. Unele forme sunt labile şi se
distrug la gătit (fierbere) sau conservare.
• necesar minim 50 μg/zi.
• în intestin se scindează poliglutamaţii (din dietă) în mono-/diglutamaţi
ce se absorb în jejunul proximal.
• în plasmă se află primar N5metilTHF (monoglutamat) ce trece în
celule; pentru a fi activ necesită reducere la DHF şi apoi la THF
(necesară DHF-reductaza); prin eliberarea unei grupe metil (reacţie
ce necesită B12) participă la sinteza DNA.
• stoc hepatic de 5-20 mg (necesare luni de zile pentru a instala deficitul).
• funcţie principală-sinteza de baze azotate pentru DNA şi de
metionină.
• ! deficitul de B12 poate provoca deficit de AF.
II.ETIOLOGIE:

a)DEFICITUL DE COBALAMINĂ
Malabsorbţie (cea mai frecventă cauză):
 Secreţie inadecvată de FI:
 -anemie pernicioasă.
 -gastrectomie sau ingestie de agenţi corozivi.
 -congenital-absenţa sau anomalie funcţională a FI.
 Boli ale ileonului terminal:
 -sprue tropical sau nontropical.
 -enterite regionale (Crohn).
 -rezecţii intestinale.
 -cancere sau granulomatoze (TBC).
 -malabsorbţie selectivă a cobalaminei (congenitală, rară-
sindrom Imerslund-absenţa R ileali;asociază proteinurie).
 Competiţie pentru cobalamină:
 -botriocefaloză.
 -bacterii (“sindrom de ansă oarbă”).
 Droguri:
 -acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină.
II.ETIOLOGIE:
a)DEFICITUL DE COBALAMINĂ

• Aport inadecvat (rar):


 vegetarieni.

 Alte cauze:
 NO (anestezii repetate şi prelungite-distrugerea B12
endogene).
 deficit congenital de TC II-rar.
II.ETIOLOGIE:
b)DEFICITUL DE ACID FOLIC
 Aport inadecvat:
-alcool, adolescenţi, narcomani.
 Necesar crescut:
-sarcină, copii (creştere).
-cancere, boli cutanate exfoliative.
-anemii hemolitice cronice (hematopoeză crescută),
hemodializă cronică.
 Malabsorbţie:
-sprue tropical sau nontropical.
-droguri:-fenitoin, barbiturice.
-alcool.
 Alterarea metabolismului acidului folic:
-inhibitori ai dihidrofolat-reductazei:-metrotrexat, pirimetamină,
triamteren.
-pentamidină, trimetoprim.
-deficit congenital de dihidrofolat-reductază.
-alcool.
II.ETIOLOGIE:
c)ALTE CAUZE DE ANEMII
MEGALOBLASTICE
 Droguri ce alterează metabolismul DNA:
-antagonişti de purine:-6-mercaptopurină, 6-tioguanină,
azatioprină.
-antagonişti de pirimidine:-5 fluoro-uracil,
citozin-arabinozin.
-procarbazină, hidroxiuree, aciclovir, zidovudină.
 Boli metabolice:
-acidurie orotică ereditară.
 Cauze necunoscute:
-refractară, sindrom di Guglielmo (leucemie eritroblastică),
anemie diseritropoetică congenitală.
MANIFESTĂRI CLINICE:
• frecvent cauze combinate;
deficitul uneia, prin alterarea mucoasei
gastrointestinale, poate provoca
malabsorbţia celeilalteia.
• tablou hematologic+
manifestări gastrointestinale+
manifestări neurologice.
HEMATOLOGIC:

• simptome de anemie; anemia poate fi foarte


severă (Ht 15-20%) dar bine
tolerată ca urmare a evoluţiei lente.
• eventual purpură prin trombocitopenie.
• paloare galben-pai, ca “spicul de grâu”-
asociază icter sclero-tegumentar.
GASTROINTESTINAL:

• glosită Hunter-limbă roşie, depapilată,


dureroasă.
• anorexie, dureri abdominale, diaree.
• poate prezenta febră,
hepato-/splenomegalie, scădere ponderală.
NEUROLOGIC:
• frecvent recuperează incomplet sub tratament.
• demielinizare urmată de degenerescenţă axonală şi eventual
moarte neuronală.
• afectează nervii periferici, cordoanele laterale şi posterioare ale
măduvei, cerebelul şi substanţa albă cerebrală.
• parestezii ale extremităţilor (cel mai precoce semn neurologic).
• slăbiciune, ataxie, tulburări sfincteriene.
• ROT diminuate/exagerate; pot fi prezente Romberg, Babinski.
• scade sensibilitatea vibratorie.
• cordoane laterale-sindrom piramidal cu parapareză spastică.
• cordoane posterioare-sindrom pseudotabetic cu alterarea
sensibilităţii profunde şi cu menţinerea celei superficiale.
• iritabilitate, amnezie până la demenţă, psihoze.
FORME CLINICE-ETIOPATOGENICE:
• ANEMIA PERNICIOASĂ (ADDISON-BIERMER):
-cea mai frecventă cauză în zonele temperate.
-secreţie scăzută de FI cauzată de atrofia mucoasei gastrice şi aclorhidrie histamino-
refractară.
-incidenţă egală pe sexe şi aproape totdeauna > 60 de ani.
-sunt distruse celulele parietale gastrice, posibil prin CIC.
-atrofia gastrică afectează zona secretoare de HCl şi pepsină, cu respectarea antrului.
-evidenţe de proces imun:
-anemia este frecventă la cei care au şi alte boli considerate imune:
boala Grave’s, mixedem, tiroidite, insuficienţă adrenocorticală idiopatică, vitiligo,
hipoparatiroidism.
-90% au Ac anticelulă parietală (50% la cei cu atrofie gastrică dar fără anemie,
10-15% în populaţia generală).
-60% au Ac antiFI (absenţi la categoriile de mai sus).
-incidenţă crescută a bolii la rudele de gradul I.
-se dublează incidenţa cancerului gastric.
-diagnostic prin test Schilling sau dozare directă a FI gastric.
FORME CLINICE-
ETIOPATOGENICE
• Sindrom de “ansă oarbă”:
-stază intestinală prin stricturi, diverticuli, anastomoze
sau pseudoobstrucţii (DZ, sclerodermie, amiloidoză)-
suprapopulare cu bacterii intestinale ce consumă B12.
-posibil răspuns hematologic la administrare po de
tetracicline sau ampicilină.
 
• Deficitul de AF:
-fără fenomene neurologice.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
• sugestiv pentru diagnostic-macrocitoza cu VEM >100 fL
(poate fi prezentă şi în hemoliză, boli hepatice, alcool,
hipotiroidie, anemie aplazică)-VEM > 110 fL indică însă
mai probabil anemie megaloblastică.
• reticulocite scăzute.
• GA şi Tb pot fi normale sau scad în anemiile severe.
• frotiu periferic caracteristic:
-anizocitoză şi poikilocitoză marcate.
-tipice-macrocite-GR mari, ovale, complet
hemoglobinizate;
ocazional nucleate (megaloblaşti în sânge).
-PN hipersegmentate.
-Tb mari şi cu morfologie anormală.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• Măduva osoasă caracteristică:


-hipercelulară, cu scăderea raportului mieloide/E.
-Perls +4.
-E:-mari; nuclei mai puţin maturi faţă de citoplasmă, cu
cromatina nucleară mai dispersată (hipocromă), şi care
prin agregare precipită sub o formă fenestrată,
caracteristică (asincronism nucleo-citoplasmatic).
-GA mari.
-megacariocite puţine, cu morfologie anormală.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
• eritropoeză ineficientă:
-cresc bilirubina indirectă şi LDH.
-sideremie normală sau crescută.
• ser:
-B12 N:200-900 pg/ml; < 100 pg/ml-deficit de B12 semnificativ
clinic.
-AF N: 6-20 ng/ml; ≤ 4 ng/ml-diagnostic pentru deficitul de AF; AF
seric poate reflecta alterări recente de dietă; mai fidelă, nealterată de
modificările recente dietetice este măsurarea AF din GR.
-cresc acidul metilmalonic şi homocisteina în deficitul de B12; pot
creşte chiar înainte de scăderea vitaminei serice; în deficitul de AF
creşte doar homocisteina.
• creşte excreţia urinară de metilmalonat > 300 mg/zi (N: 9 mg/zi).
TEST SCHILLING
• stadiul I:-1 μg cobalamină marcată radioactiv po
+ 1000 μg cobalamină nemarcată im (B12 im
saturează TC, iar cea po se va elimina
urinar).
-se măsoară % de cobalamină radioactivă
eliminată urinar în 24 de ore:
-normală-alte cauze decât malabsorbţia.
-scăzută (< 105 din doza po)-malabsorbţie.
• stadiul II:-cobalamină marcată radioactiv şi FI po.
-normalizare-anemie pernicioasă sau alte
deficite de FI.
-scăzută-alte cauze de malabsorbţie.
TRATAMENTUL CARENŢEI
DE COBALAMINĂ
• Specific cauzal când e posibil, dar principal-B12.
 
• Strategie:
Se administrează vitamina B12
(ciancobalamină/hidroxicobalamină) f de 100/1000 μg,
parenteral, în doze suficiente pentru înlocuirea pierderilor
şi refacerea stocului.
Dozele de peste 100 μg/zi saturează transcobalamina şi
excesul se elimină urinar; este lipsită de toxicitate-se
administrează doze de 500-1000 μg.
TRATAMENTUL CARENŢEI
DE COBALAMINĂ
• Etape:
a)500-1000 μg/zi im o săptămână;
b)500-1000 μg/săptămână im până la normalizarea Ht.
c)500-1000 μg/lună im toată viaţa.
 
• Excepţii:
-manifestări neurologice-între b) şi c) 500-1000 μg/ 2 săptămâni
cel puţin 6 luni, în speranţa recuperării neurologice.
-trombocitopenie severă (rar)-se contraindică im-1000 μg po/zi;
în cantităţi foarte mici difuzează pasiv în tubul digestiv,
suficient pentru a creşte Tb în 2-7 zile; apoi im.
RĂSPUNS LA TRATAMENT
• Confirmă diagnosticul şi se poate aprecia eficacitatea tratamentului.
-rărire a megaloblaştilor la 8 h de la prima administrare şi măduvă
normală la 48 de h;
-stare de bine la 48-72 h;
-criza reticulocitară a 2a-a 3a zi cu maxim la 5-7 zile;
-stare generală ameliorată la o săptămână;
-Hb creşte cu 1 g/săptămână;
-trombocitopenia se corectează la 10 zile iar granulocitopenia la 14 zile;
-anemia se corectează la 6-8 săptămâni;
-fenomenele neurologice de regulă remit când sunt recente (< 3 luni) şi
persistă când sunt vechi; demenţa poate preceda anemia, în special la
vârstnici, şi poate fi ameliorată sau înlăturată de tratament.
ALTE MĂSURI
• transfuzii-indicate în anemia foarte severă:
-Hb < 5 g%;
-stare generală profund alterată;
-fenomene neurologice importante;
-infecţii;
-IC.
• -sub tratament se stimulează important hematopoeza, astfel încât
pot să apară la 2-3 săptămâni o serie de anomalii ce necesită
corecţie (atunci când apar şi nu mai devreme):
 hipocromie (consum crescut de fier)-a se administra fier 2-3
luni;
 hipokalemie (prin încorporare în GR)- a se administra KCl
po;
 carenţă relativă de AF- a se administra AF 15 mg/zi 2-3
luni.
TRATAMENTUL CARENŢEI
DE ACID FOLIC
• Cp 5 mg.
• Se administrează în doză de atac: 15 (eventual 30) mg/zi po
sau 5 mg/zi parenteral în formele severe; 1-2 săptămâni cu
monitorizarea AF seric (până la normalizarea sa).
• Apoi, tratamentul va avea durată variabilă, funcţie de
etiologie. Exemple:
 sarcină-profilactic 5 mg/zi în ultimul trimestru;
 anemii hemolitice cronice-pe toată durata existenţei
anemiei/toată viaţa-1-2 mg/zi sau 5 mg*3/săptămână.
• Criza reticulocitară este maximă la 5-7 zile.
ANEMII HEMOLITICE-
DEFINIŢIE ŞI CRITERII DE
DIAGNOSTIC
DEFINIŢIE
• DEFINIŢIE: constituie un grup de afecţiuni congenitale
sau dobândite, care au drept caracteristică comună scurtarea
duratei de viaţă a hematiilor, asociată frecvent cu creşterea
eritropoezei.
• durata normală de viaţă a GR este de aproximativ 120 de
zile.
• măduva osoasă este capabilă de a creşte producţia de
eritrocite de 6-8 ori, prin stimularea precursorilor eritrocitari
prin eritropoetină (EPO). Astfel dacă reducerea duratei de
viaţă a eritrocitelor este moderată (30 de zile), hemoliza nu
se însoţeşte de anemie (hemoliză compensată).

ETIOLOGIE
Factori intracorpusculari (anomalii ale GR):
 Ereditare:
 Defecte membranare (microsferocitoza ereditară
 Defecte metabolice (G6PDH)
 Hemoglobinopatii (thalasemii, siclemie)
 Dobândite:
 Aanomalii membranare – hemoglobinuria paroxistică nocturnă
• Factori extracorpusculari:
 Autoimune:
 AC la cald sau la rece
 Transfuzii incompatibile
 Nonimune:
 Chimice
 Infecţii bacteriene, parazitare (malarie), venin
 Traumatice (microangiopatică – PTTI, proteze valvulare)
 Hipersplenism
HEMOLIZA
• Hemoliza (distrugerea prematură a GR)
poate fi:
a) Extravasculară (cel mai frecvent):
-GR sunt îndepărtate din circulaţie prin
fagocitoză de către macrofagele din
ficat, splină, măduva osoasă.
b) Intravasculară:
-GR sunt distruse intravascular.
EXEMPLE
• INTRAVASCULARĂ:
 Reacţii transfuzionale acute
 Arsuri
 Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
 Microangiopatică
 Sepsis
• EXTRAVASCULARĂ:
 Autoimune
 Reacţii transfuzionale tardive
 Hemoglobinopatii
 Hipersplenism
 Sferocitoza ereditară
NOŢIUNI
• Stările hemolitice cronice realizează un consum permanent
de acid folic şi vitamina B12 (necesare hematopoezei);
epuizarea acestora poate conduce la crize aplastice:
-tranzitorii;
-dispariţia eritroblaştilor din măduva osoasă;
-scăderea numărului de reticulocite;
-scăderea rapidă şi severă a Hb;
-apar în context de infecţii cu germeni gram-negativi sau
parvovirusuri;
-sunt necesare transfuzii de urgenţă cu masă eritrocitară.
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
• CLINIC:
• DATE DE LABORATOR:
 date care evidenţiază distrucţia crescută a
hematiilor
 date care evidenţiază activitate eritropoetică
crescută compensatorie.
• FROTIU PERIFERIC:
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
a) CLINIC:
• manifestări clinice nespecifice (sindrom anemic):
-astenie, dispnee, palpitaţii.
• paloare, icter.
• splenomegalie, hepatomegalie (activarea focarelor
de eritropoeză extramedulară).
• deformaţii osoase faciale, caracteristice pentru
anemiile hemolitice congenitale severe
(hiperplazie medulară compensatorie).
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
b) DATE DE LABORATOR:
• date care evidenţiază distrucţia crescută
a hematiilor
şi
• date care evidenţiază activitate
eritropoetică crescută compensator.
DATE CARE EVIDENŢIAZĂ
DISTRUCŢIA CRESCUTĂ A
HEMATIILOR
• Reducerea duratei de viaţă a GR:
-GR marcate radioactiv-Cr51-durata de viaţă
şi locul distrucţiei.
DATE CARE EVIDENŢIAZĂ
DISTRUCŢIA CRESCUTĂ A
HEMATIILOR
• Hemoliza extravasculară:
-distrugerea tisulară a GR produce bilirubină indirectă, neconjugată;
insolubilă în apă, se leagă de albumină şi este transportată la ficat, unde
este conjugată (bilirubina directă) şi excretată biliar; este convertită în
ileon şi colon de către flora bacteriană comensală la urobilinogen.
-urobilinogen-10-20% reabsorbit şi reintră în circuitul hepato-entero-
hepatic sau se elimină urinar; restul se elimină fecal sub formă de
stercobilinogen.

Hemoliza excesivă determină depăşirea capacităţii hepatice de conjugare


a bilirubinei, a. î. :
-creşte bilirubina indirectă.
-creşte urobilinogenul urinar.
-creşte stercobilinogenul fecal.
DATE CARE EVIDENŢIAZĂ
DISTRUCŢIA CRESCUTĂ A
HEMATIILOR
• Hemoliza intravasculară:
-Hb eliberată prin liza intravasculară a GR se leagă de
haptoglobină (proteină specifică), complexele rezultate fiind
captate de macrofage
 scade haptoglobina serică.
-Hb în exces rămâne liberă în plasmă.
-hemul eliberat din Hb este oxidat la hematină, care se leagă de
hemopexină (complex eliminat din circulaţie de către
hepatocite); după saturarea hemopexinei, hematina se leagă de
albumină cu formare de methemalbumină.
-parte din Hb liberă se elimină urinar, sau se depozitează în
epiteliul urinar.
DATE CARE EVIDENŢIAZĂ
DISTRUCŢIA CRESCUTĂ A
HEMATIILOR
• Deci:
-creşte bilirubina indirectă (catabolismul
hemului).
-scade haptoglobina serică.
-prezentă hemoglobinemia.
-prezentă methemalbumina serică.
-hemoglobinurie.
-hemosiderinurie sau hemosiderină detectată în
cilindrii urinari epiteliali.
DATE CARE EVIDENŢIAZĂ
DISTRUCŢIA CRESCUTĂ A
HEMATIILOR

• Alte date de laborator:


-LDH crescut.
-sideremie crescută.
-hematii hipercrome.
DATE CARE EVIDENŢIAZĂ
ERITROPOEZA CRESCUTĂ
COMPENSATOR
• reticulocitoză.
• leucocitoză.
• trombocitoză.
• eritroblastoză medulară.
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
c) FROTIU PERIFERIC:
• Poate servi la diagnosticul anumitor forme
de anemie hemolitică; ex.:
 microsferocite-microsferocitoza ereditară.
 hematii în “seceră”-siclemie.
 hematii crenelate, schizocite (fragmente de
GR)-anemie microangiopatică.
 hematii în “ţintă” şi hipocrome-talasemii.
TESTUL COOMBS
(ANTIGLOBULINĂ)

• Pentru detectarea IgG antieritrocit din plasmă


sau a IgG sau C de pe suprafaţa GR
• Direct – legarea in vivo a IgG/C pe GR
Pozitiv  AH imună
• Indirect – detectarea Ac.