HEMATOLOGIE

HEMATOPOIEZA

• Definitie
Proces complex prin care celula stem se autoreinnoieste si se
diferentiaza cu finalitate in formarea celulelor sanguine.
Are la baza celulele hematopoietice-celule stem pluripotente care dupa
multiple diviziuni si diferentieri dau nastere celulelor seriilor sanguine.
• ETAPELE HEMATOPOIEZEI
Incepe in embriogeneza incepand cu ziua 14/18 de gestatie.
Spre sfarsitul primului trimestru ficatul devine sediul major al HP
Splina devine organ hematopoietic din saptamana 9-10 de viata prin
atragerea de celule stem din ficat.
Maduva osoasa reprezinta cel mai important situs de hematopoieza
incepand din luna 6/7 de viata.
HP la adulti se desfasoara in intregime in maduva osoasa hematogena
cu exceptia precursorilor limfoizi.
Structura maduvei osoase hematogene

• Organ complex si inalt specializat

• Are populatii celulare ierarhizate de la cele primitive la cele
diferentiate.
• Micromediu hematopoetic format din stroma,celule stromale si
factori stimulatori.
• Este impartita intru-un spatiu extravascular care este sediul HP si un
spatiu intravascular format dintr-o retea de sinusuri.
• Celula stem pluripotenta are capacitate :
• Proliferare
• Autoreinnoire,pluripotenta=potential de diferentiere
• Da nastere la precursori din care rezulta toate tipurile celulare
mature,inalt specializate.
Functiile maduvei osoase
hematogene
• HP normala mentine un nivel constant de celule in sange cu mici
variatii,astfel:
Hematia traieste in circulatie app 120 zile.
Trombocitul app 10 zile
Neutrofilul app 6-12 ore
Functii
1.Proliferare mitotica
2.Diferentiere=transformarea unei celule tinere mai putin specializata
intr-o celula matura specializata.
• Celulele primitive multipotente sunt formatoare de colonii
granulocitare,eritroide si monocitare→precursori pentru diferite linii
celulare →celule sanguine mature.
3.citodiabaza=trecerea celulelor mature in circulatia medulara si
descarcarea lor in sangele periferic.
HP este reglata prin factori de crestere hematopetici.
La adult 97-98% HbA1,1-2% HbA2 si <1% HbF
 Femei barbati
Hemoglobina g/dl 12-15 14-17
Hematocrit % 37-47 40-54
Hematii mil/mmc 4-4,5 4,5-5
Leucocite/mmc 4.ooo-10.000
VEM fl 82-92
HEM pg 27-33
CHEM g/dl 32-36
Trombocite/mmc 150-300.000
Reticulocite /mmc 50.000-150.000=1-5% din total
hematii
ANEMII

• Definitie
Sunt boli ale eritrocitului care se definesc prin scaderea
-hemoglobinei<12%la femei si <14% la barbati,
-hematocritului <35% la femei,<42% la barbati
-numarului de eritrocite in sangele periferic.
Anemia apare cand maduva osoasa nu mai este capabila de a forma
suficiente hematii pentru a acoperi pierderile/distrugerile de masa
eritrocitara.
ANEMIA FERIPRIVA
Definiție=insuficienta
productiei medulare de
elemente rosii din cauza
lipsei de fier eritropoietic.
 Anemia feripriva

• Hb<13g/dl B,Hb<12g/dl F
• Se instaleaza ca urmare a deficitului de fier.
• Cauze:
1.Tulburare in metabolismul fierului
2.Tulburare in sinteza porfirinelor si a hemului
3.Tulburari in sinteza globinei.
 Fierul
• cofactor important pentru reacțiile
biochimice fundamentale din organism.
• participa în reacțiile redox,
• transport de oxigen,
Anemia • Rol in metabolism energetic
feripriva • sinteză de ADN. (Oustamanolakis et al.
2011a).

• Cantitatea totala de Fe la un adult de 70 kg= 4g

Metabolismul fierului

• Fe din dieta este absorbit in eritrocitele

duodenale – plasma (in stare legata la transferina)
• Transferina transporta Fe la:
- maduva osoasa: incorporare Fe in Hb din
precursorii eritroizi
- muschi: incorporare in mioglobina
- Depozitarea Fe: in celulele parenchimale ale
ficatului si macrofagele din sistemul reticulo-
endotelial
Prezumtie clinica:
Sindromul anemic
• Paloare tegumentara albicioasa cu tenta verzuie
• Mucoase palide
• Astenie
• Tahicardie
• Sufluri cardiace sistolice
Sindromul carentei de fier
• Fatigabilitate:
• Alterari ale fanerelor(unghii friabile,fie plate-
platonikie fie excavate-koilonokie,par friabil).
• Alterari ale mucoaselor:
stomatita angulara(ulceratii sau ragade la
colturile gurii).
glosita(atrofia papilelelor →limba
rosie,neteda,lucioasa.
disfagie sideropenica
gastrita atrofica
 Confirmare diagnostic

1. Frotiu de sange periferic: Observa dimensiunea si incarcarea cu Hb a eritrocitului = ANEMIE

HIPOCROMA, MICROCITARA

2. Carenta de Fe: hiposideremie:

feritina serica< 12ng/ml
Capacitatea totala de legare a Fe > 350
Saturatia transfererinei <10%

3.Maduva osoasa: sideroblasti scazuti in maduva

hiperplazie eritrocitara cu eritroblasti feriprivi
absenta Fe de rezerva din macrofage- hiposiderina medulara (coloratia Pearls)
 Diagnostic diferential

1.Talasemiile:
• sinteza anormala de globina
• se asociaza cu microcitoza si hipocromie
• hematii „in tinta”
• confirmare dg: electroforeza Hb
2.Anemii asociate bolilor cronice: prin blocarea eliberarii Fe din
sistemul reticulo- endotelial de catre mediatori ai inflamatiei.
 Anemia feripriva- strategii terapeutice

• 1. NONFARMACOLOGICA: Dieta bazata pe preparate bogate in Fe: carne, ficat,

pipote, oua, zarzavaturi.
 Anemia feripriva- strategii terapeutice

• 2. FARMACOLOGICA:Tratament martial (administrare preparate de Fe)

- Se incepe cu doze mici, progresiv crescande in 4- 5 zile pana la atingerea dozei
terapeutice.
- Doza zilnica fractionata;
- Se administreaza doza minima eficienta;
- Se administreaza in timpul meselor;
 Anemia feripriva- strategii terapeutice

Sub tratament martial:

• Numarul de reticulocite creste dupa 3- 4 zile de la initiere;

• Criza reticulocitara - la 7-10 zile de tratament

• Valoarea Hb creste cu 1- 2 g/dl in 2 sapt;

• Normalizarea Hb dupa aprox 2 luni;

TRATAMENTUL SE CONTINUA MINIM 6 LUNI DUPA CORECTIA ANEMIEI

 Anemia feripriva- strategii terapeutice

DOZA DE FIER CARE SE ADM PER OS: 100- 200 MG/ZI

(Glubifer,Ferro-Gradumet,Ferretab)

• DOZA TOTALA DE FIER NECESARA CORECTIEI:

0,225 x(Hb ideala g/dl- Hb reala g/dl)

 ANEMIA MEGALOBLASTICA

• Definitie=anemie de cauza centrala provocate prin deficit in sinteza

acizilor nucleici consecutiv unei carente sau unui defect de utilizare a
vitaminei B12 si/sau a acidului folic.
→prezenta de megaloblasti in maduva osoasa
→coafectarea seriei albe si trombocitare
→hemoliza intramedulara
1. Deficit de cobalamina:
-absolut→lipsa de aport(vegetarieni)
-deficit de absorbtie intestinala:
→cauza gastrica –absenta factorului intrinsec Castle prin defect genetic sau prin
anticorpi anticelula parietala gastrica.
-rezectie gastrica
-atrofie gastrica asociata neo gastric
→cauza intestinala
-relativ→sarcina,hipertiroidie,neoplazii,eliminari crescute
-deficit de utilizare
2.Deficit de dieta necesar eliminare eficit de
maldigestie
folati: inadecvata crescut crescuta utilizare
• Deficitul sintezei de ADN => asincronism de
maturatie nucleo – citoplasmatic => suferinta
sistemelor celulare cu rata mare de proliferare:
• > epiteliu digestiv => tulb. de troficitate
• > tesut hematopoietic => hematopoieza ineficienta
• hiperplazie eritroida medulara
• Indice productie scazut - turnoverul Fe plasmatic
crescut - scade incorporarea Fe in eritroblasti - BI /
urobilinogen / LDH crescute deficit de cobalamina =
> mielotoxicitate
 Prezumtie clinica
se bazeaza pe asocierea celor trei sindroame

1.Sindromul anemic 2.Sindromul digestiv

Paloare ceroasa,galbuie Glosita Hunter
Dureri la baza limbii Disfagie
Parestezii Epigastralgii
Astenie,adinamie Diaree
Splenomegalie moderata
3.Sindrom neurologic
Parestezii
Alterarea sensibilitatii pareze
Tulburari de mers
Dureri polineuropatice
Tulburari psihice
 Confirmare biologica

• Anemie macrocitara VEM>100µ3,

• Aregenerativa
• Globule rosii<2 mil/mmc
• Leucopenie
• Trombocitopenie
• Megaloblastoza medulara
• Semne de hemoliza intramedulara
 Stabilirea carentei cauzale

• Carenta de vitamina B12

Dozare vit B12
Test terapeutic cu vit B12 inj—produce criza reticulocitara in cateva zile
Testul excretiei de acid metil-malonic (urinar)
Testul Schilling +(adm p.o de vit B12 marcata nu determina aparitia ei in
urina,deci,nu se absoarbe).
Stabilirea carentei cauzale
• Carenta de vitamina B12 • Carenta de acid folic
Dozare vit B12 Dozarea folicemiei
Test terapeutic cu vit B12 inj— Proba terapeutica(+) cu acid folic
produce criza reticulocitara in 15mg/zi.
cateva zile
Testul excretiei de acid metil-
malonic (urinar)
Testul Schilling +(adm p.o de vit
B12 marcata nu determina aparitia
ei in urina,deci,nu se absoarbe).
Diagnostic diferential

• Anemii refractare din sindroame mielodisplazice

(elemente clinico-anamnestice neconcludente,absenta semnelor de
carenta vitB12 sau ac.folic,absenta crizei reticulocitare ;
Dozarea vitB12 ofera rezultat
• Alte anemii
Principii de tratament
• Carenta de vit B12 • Carenta de acid folic
Vit B12 inj. i.m Acid folic 1-2 cp/zi
• 100Ƴ/zi 7 zile,apoi
• 100Ƴ la 2 zile 2 saptamani,apoi
• 100Ƴ la 3 zile 3 saptamani
CURA DE INTRETINERE
100Ƴ i.m/luna TOATA VIATA!!!
La tratamentul cu vit B12 se asociaza:
• Acid ascorbic
• Glubifer 3 luni (deoarece hematopoieza rapida poate epuiza rezervele
de fier)
• Clorura de potasiu (pentru a preveni risc stop cardiac prin
hipokaliemie)
• Acid folic de la inceput
Leucemii

• Definitie=boli ale tesutului hematopoetic

caracterizate printr-o proliferare clonala
excesiva de tip malign cu blocaj al maturatiei
ceea ce conduce la aparitia de celule tinere
in circulatie;
Proliferarea de celule maligne deprima si
inlocuieste tesutul hematopoietic normal
Leucemi
a acuta
mielobla
stica
• Apare la tineri TRIADA
• Debut insidios prin: 1.Sindrom anemic
astenie 2.Sindrom infectios(ulceratii
hemoragii necrotice bucale,amigdaliene)
gingivita hipertrofica 3.Sindrom
hemoragic(gingivoragii,epistaxis)
febra
+
Sindrom de impregnatie osoasa
Febra
 Confirmare biologica

• Sange periferic • Maduva osoasa

-hiperleucocitoza(60- Proliferare intensa de celule
100.000/mmc)+ hiatus leucemic blastice anormale(peste 30%) cu
Hiatus leucemic=absenta formelor hipoplazia seriilor normale.
de trecere intre celulele tinere si
adulte
Exista si tablou aleucemic!!!
-anemie severa
-trombocitopenie severa
 Diagnostic diferential

• Aplazia medulara
• Metastaze osoase
• Reactia leucemoida
Leucemia
acuta
limfoblastica
• Definitie:
Reprezinta o proliferare clonala maligna a celulelor blastice ale liniei
limfocitare.
Prezumtie clinica
• Apare de obicei in copilarie
• Febra
• Adenosplenomegalie
• Infiltratii tegumentare,pulmonare
 Confirmare paraclinica

• Sange periferic • Maduva osoasa

-Hiperleucocitoza cu Infiltratie limfoblastica
predominenta limfoblastilor
-Anemie+granulocitopenie+
trombocitopenie
 Principii de tratament al leucemiilor acute

• Tratamentul infectiilor
• Tratamentul hemoragiilor
• Corectia anemiei
• Eradicarea masei de celule leucemice prin tratament citostatic
• Transplant de maduva
LEUCEMIA
LIMFATICA
CRONICA
• Definitie:
Sindrom limfoproliferativ cronic consecutiv unui stimul oncogen care
deteremina proliferare clonala de limfocite(B>95% din cazuri) de aspect
relativ normal dar incopetente imunologic.
• Cea mai frecventa leucemie a adultului,>50 ani
 • Adenomegalie generalizata
• Hipertrofie amigdaliana+/- sdr.Mickulicz
(blocajul drenarii glandelor salivare cu
tumefierea bilaterala,simetrica si nedureroasa
Prezumtie a acestora)
clinica • Splenomegalie
• Hepatomegalie moderata
• Adenopatii mediastinale
Confirmarea • Sange periferic • Maduva osoasa
diagnosticul -Leucocitoza>90%
limfocite adulte cu
Infiltrare limfocitara
abundenta
ui aspect normal
-Anemie hemolitica
autoimuna
-Trombocitopenie