Publicaţie indexată din 2013 Revistă SUSŢINUTĂ DE Societatea Română de Neuro-otologie

în baza de date internaţională

Revistă de educaţie medicală continuă Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

TEMA
EDIŢIEI

Patologia
rinosinusală Preţ: 25 LEI

rinologie
Tips and tricks
in endoscopic
ethmoidectomy
pag. 16

otologie
Fractura izolată
a mânerului de ciocan
pag. 30

interdisciplinare
Incidentally
nonmedullary thyroid
microcarcinoma found
at parathyroidectomy
for primary and renal
hyperparathyroidism
pag. 34
foto: SHUTTERSTOCK

www.versamedia.ro
 Revistă de educaţie medicală continuă
„Wherever the art of medicine is loved,
there’s also a love of humanity.”
„Încrederea profesională vine
din disciplină și practică.”
Dragi colegi,
La mulți ani! Să aveți un an 2015
cu sănătate, realizări și mulțumire
sufletească!
V-am pregătit pentru primul număr
din acest an o selecție de articole din
domeniul endoscopiei, în special din
patologia rinosinusală, care acoperă
aspecte variate de diagnostic și
tratament.
În plus, avem câteva articole interesante
în secțiunea interdisciplinară, cu accent
pe patologia pediatrică, pentru a vă
prezenta și aduce în sfera de interes
imediat „Particularitățile patologiei
ORL pediatrice”.
Aceasta este, de altfel, tema Forumului
ORL.ro de anul acesta, care se va
desfășura în mai, la Iași, în colaborare
Reclamă ORL26(1)0101 
editorial
Hippocrates
Robert Kiyosaki
Conf. dr. Mădălina
Georgescu
Redactor-şef
cu colectivul Clinicii ORL din Spitalul
Clinic de Recuperare Iași.
În afara sesiunilor teoretice, vom organiza
la manifestarea Forum ORL.ro și un curs
practic de disecție a osului temporal.
Fără îndoială, pentru un medic, practica
medicală este unul din pilonii creșterii
profesionale, și acesta este motivul
pentru care vă punem la dispoziție
acest curs practic destinat înțelegerii
complexității urechii, sub supravegherea
unor otologi experimentați.
Vă așteptăm așadar în mai, în frumosul
Târg al Iașilor!
sumar
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

orl@versamedia.ro
Redactor-şef
rinologie Conf. dr. Mădălina Georgescu
Redactor-şef adjuncT

6
Dr. Loredana Mitran
Cazuri clinice de supuraţii rinosinusale pseudotumorale
Comitet editorial
Daniela Vrînceanu Prof. dr. Silviu Albu, Prof. dr. Traian Ataman,
Prof. dr. Romeo Călăraşu, Prof. dr. Gheorghe Comşa,

12
Prof. dr. Stan Cotulbea, Prof. dr. Dumitru Cristea,
Complicaţiile etmoidectomiei endoscopice - review de literatură Prof. dr. Elena Ioniţă, Prof. dr. Cristian Popescu,
Vlad Budu, Alexandra Schnaider, Ioan Bulescu Conf. dr. Sorin Baschir, Prof. dr. Cristian STAN,
Conf. univ. dr. Carmen STAN,
Conf. univ. dr. Corneliu Romaniţan,

16 Tips and tricks in endoscopic ethmoidectomy - our experience

V. Budu, Alexandra Schnaider, B. Mocanu, I. Bulescu
Conf. univ. dr. Gheorghe Muhlfay,
Șef lucrări Adriana NEAGOȘ,
Șef lucrări dr. Vlad Andrei BUDU,
Dr. Victor Gabriel CLĂTICI, Dr. Irina Gheorghiu,

19
Dr. Elena Cristescu, Dr. Emil Mărgineanu,
Limfom non-Hodgkin sino-orbital - prezentare de caz Dr. Alexandru Pascu, Dr. Daniela Safta,
R. Stănciulescu, V. Petrescu-Seceleanu, S. Schmitzer, D. Safta, D. Mirea Dr. Celesta DRĂGULESCU,
Dr. Valentina Ruxandra Moroti Constantinescu
Dr. Arthur WEISMAN, Dr. Cristiana OPREA
Academicieni
laringologie Prof. dr. Ion Ababii
Prof. dr. Constantin Dumitrache
Prof. dr. Constantin Popa

22 Lipom laringian - prezentare de caz

Anamaria Matioc, Ciprian Matioc, Liliana Maria Neaga, Lucian Negru
Prof. dr. Laurenţiu Popescu
Prof. dr. Victor Voicu

Comitet internaţional

26
Prof. dr. Patrice Tran Ba Huy (Franţa)
Limfomul non-Hodgkin al laringelui Prof. dr. Jeff Mulder (Olanda)
Loredana Ghiuzan, Cristiana Stănescu, Elena Cristescu, Denisse Creţu, Prof. dr. Valerie LunD (Franţa)
Dr. Bernard Ars (Belgia)
Mihaela Măgureanu, R. Călăraşu, V. Budu Dr. Ciprian ENĂCHESCU (Franţa)
PhD Student Payam BEHZADI (Iran)

Comitet redacţional
otologie Dr. Anca Ciobotariu, Dr. Daniel Mirea,
Dr. Mircea Romaniţan
ART DIRECTOR

30 Fractura izolată a mânerului de ciocan

Vasile Ciuchi, Oana-Irina Popa
Petr Honzátko
TEHNOREDACTARE
Ioana BACALU
CORECTURĂ
Viorica DUMITRENCO
Florentin CRISTIAN
interdisciplinare Procesare foto
Radu LEONTE

34 Incidentally nonmedullary thyroid microcarcinoma found

at parathyroidectomy for primary and renal hyperparathyroidism
M.R. Diaconescu, M. Glod, I. Costea, M. Grigorovici, S. Diaconescu

40 Surprize endoscopice - prezentare de caz

A. Zamfir-Chiru-Anton, L. Niţu, D.C. Gheorghe
ALB
Ceo
Jan MAŠEK
MANAGER EDITORIAL
Eugenia BUDUREA
Manager EVENIMENTE
tineri cercetători Elena OLTEANU
Manager VÂNZĂRI

42
George PAVEL
Neurofibroamele în ORL pediatrie Manager Administrativ
A. Zamfir-Chiru-Anton, D.C. Gheorghe Alexandra CHIRILESCU

Redacţia şi administraţia:
VERSA PULS MEDIA S.R.L.
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11,
atlas de patologie şi tratament chirurgical ORL Sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@versamedia.ro

44 Adenom pleomorf de glandă parotidă cu localizare parafaringiană

D. Mirea, V. Petrescu-Seceleanu, E. Diaconu, I. Gavrilă, D. Safta
abonamente@versamedia.ro
www.versamedia.ro

Copyright © 2015 VERSA MEDIA S.R.L.

Drepturile de autor pentru
articolele şi fotografiile
publicate aparţin exclusiv VERSA MEDIA, S.R.L
Reproducerea, totală sau parţială, şi sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 2067-6530

Responsabilitatea asupra conţinutului original

al materialelor aparţine în întregime autorilor.
Persoanele intervievate răspund de conţinutul
declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului
publicitar, de informaţiile incluse în machete.

Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)


Forum
ORL ro
16 - 17 mai, Hotel Internațional, Iași
“Particularitățile patologiei ORL la copii”
COMITET ORGANIZATORIC
Prof. Univ. Dr. Romeo Călărașu
Prof. Univ. Dr. Dan Mârţu
Conf. Univ. Dr. Luminiţa Rădulescu
Conf. Univ. Dr. Mădălina Georgescu
As. Univ. Dr. Cristian Mârţu
Dr. Loredana Mitran
Pentru informaţii suplimentare:
telefon 031 425 4040
e-mail evenimente@versamedia.ro
EEvveenni imen
ccreredditim
taet n tt
pu t cu
punncctte a cu
e
EEM
MCC!!
COMITET ȘTIINȚIFIC
Prof. Univ. Dr. Mircea Nanulescu Conf. Univ. Dr. Luminiţa Rădulescu
Prof. Univ. Dr. Stela Goiţă Conf. Univ. Dr. Dan Gheorghe
Prof. Univ. Dr. Silviu Albu Conf. Univ. Dr. Gheorghe Muhlfay
Prof. Univ. Dr. Dan Cobzeanu Șef Lucrări Dr. Sebastian Cozma
Prof. Univ. Dr. Elena Ioniţă Șef Lucrări Dr. Gheorghe Iovănescu
Prof. Univ. Dr. Marioara Poenaru As. Univ. Dr. Cristian Mârţu
Conf. Univ. Dr. Mădălina Georgescu Dr. Smaranda Diaconescu
Pentru
înscrierea la
forum scanați
acest cod QR:
 rinologie
Cazuri clinice de supuraţii
rinosinusale pseudotumorale
Clinical cases of pseudotumoral rhinosinusal suppuration
Daniela Abstract
Vrînceanu
In ENT practice, before a clinical picture of headache,
Compartiment ORL,
Spitalul Universitar facial swelling with superjacent skin subacute
de Urgență București inflammatory phenomena rather than acute/supra-
acute, nasal obstruction, rhinorrhea, we think rather
of a rhinosinusal tumor pathology. Fortunately, there
is also the opposite situation, when we are almost
convinced that we have a rhinosinusal tumor pathology
and intraoperative we find a suppurative surgical
pathology relatively easily to solve and rapidly evolving
favorably. We present two clinical cases of nasal sinus
suppuration with pseudo-tumour appearance, detailing
diagnostic and treatment issues that were raised.
Keywords: sinusitis, naso-sinusal tumour,
surgery
Introducere
În practica ORL, în faţa unui tablou clinic cu cefalee,
tumefacţie facială cu fenomene inflamatorii cutana-
te supraiacente, mai degrabă subacute decât acute/
supraacute, obstrucţie nazală, rinoree piosangvino-
lentă, ne gândim mai degrabă la o patologie tumorală
nazo-sinusală suprainfectată(2). Din fericire, există şi
situaţia inversă când suntem aproape convinşi că avem
o patologie tumorală nazo-sinusală, iar intraoperator
Figura 1. Examen CT cranio-cerebral - tumoră nazo-sinusală stângă,
secţiune frontală ce evidenţiază masă înlocuitoare de spaţiu la nivelul
sinusului maxilar stâng, al fosei nazale stângi, cu distrugerea peretelui
intersinuso-nazal stâng şi a septului nazal osos
6 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
Rezumat
În practica ORL, în faţa unui tablou clinic cu cefalee,
tumefacţie facială cu fenomene inflamatorii cutanate
supraiacente, mai degrabă subacute decât acute/supraacute,
obstrucţie nazală, rinoree piosangvinolentă, ne gândim
mai degrabă la o patologie tumorală nazo-sinusală
suprainfectată. Din fericire, există şi situaţia inversă, când
suntem aproape convinşi că avem o patologie tumorală
nazo-sinusală, iar intraoperator găsim o patologie supurată,
cu rezolvare chirurgicală relativ facilă şi cu evoluţie rapid
favorabilă. Vom prezenta două cazuri clinice de supuraţii
nazo-sinusale cu aspect pseudotumoral, detaliind
problemele de diagnostic şi tratament pe care le-au ridicat.
Cuvinte-cheie: sinuzită, tumoră nazo-sinu­
sa­lă, tratament chirurgical
găsim o patologie supurată cu rezolvare chirurgicală
relativ facilă şi cu evoluţie rapid favorabilă(7).
Explicaţia unei forme clinice pseudotumorale de supu-
raţie rinosinusală poate consta în: un tip particular de
imunitate al pacientului, suficient de bună pentru a deli-
mita un proces inflamator supurativ, de pildă o supuraţie
sinusală odontogenă, pe un focar dentar vechi neglijat,
uzul abuziv de antibiotice ce împiedică exprimarea unui
tablou clinic acut, un anumit tip de floră bacteriană cu
evoluţie torpidă etc(5).
Această lucrare a fost consecinţa unei serii de cazuri
de supuraţii rinosinusale atipice cu care ne-am con-
fruntat în primele 5-6 luni din 2013, cu debut prin
complicaţii majore oculo-orbitare sau cerebrale/forme
pseudotumorale.
Figura 2. Examen CT cranio-cerebral - tumoră nazo-sinusală stângă,
secţiune axială ce evidenţiază interesarea etmoidului stâng
 ORL
ro

Figura 3. Angiografie preoperatorie - slabă încărcare difuză în teritoriul Figura 4. Angiografie preoperatorie - status post-embolizare arteră
arterei maxilare interne stângi maxilară internă stângă

Prezentarea cazurilor n Repetă examenul CT cranio-cerebral cu contrast

Cazul I i.v. - voluminoasă formaţiune expansivă nazo-sinusală,
Primul caz prezentat este cel al unei paciente de sex hipodensă, cu densităţi mixte predominent lichidiene,
feminin, de 20 de ani, cu cefalee intensă de un an, cu dezvoltată din sinusul maxilar stâng, extinsă endonazal
sindrom de obstrucţie nazală completă bilaterală, ri- (figurile 5, 6 şi 7).
noree purulentă bilaterală de 3 luni şi cu intensificarea Atitudine terapeutică
cefaleei în ultimele două săptămâni, când a făcut abuz n Sugestie imagistică de MUCOCEL
de antibiotice şi AINS. Pacienta a fost examinată şi n Consult oftalmologic şi examenul de fund de ochi
tratată în mod repetat într-un alt serviciu ORL, unde cu aspect normal
a fost diagnosticată cu „Tumoră nazo-sinusală stângă” n Consult chirurgie OMF - focare dentare 16, 26, 36
(diagnostic susţinut şi de un examen CT cranio-cere- cu indicaţie de extracţie.
bral, figura 1). Tumora nazo-sinusală a fost biopsiată,
rezultatul histopatologic fiind de hemangiom capilar.
A fost îndrumată spre compartimentul ORL al SUUB
pentru atitudine terapeutică.
Examenul clinic ORL evidenţiază o pacientă conştien-
tă, cooperantă, afebrilă, cu lărgirea bazei piramidei nazale,
fără redoare de ceafă; tumoră polipoidă în fosa nazală
stângă la narinoscopie, scăldată în secreţii purulente;
septul nazal deplasat spre dreapta; fosa nazală dreaptă
cu secreţii purulente fetide; endoscopie dificilă, dureroasă
şi sângerândă; focare dentare sinusale pe hemimaxilarul
stâng (molarii).
Biologic: fără sindrom inflamator biologic semnificativ,
cu excepţia VSH 50 mm/h, markeri virali şi HIV negativi.
Atitudine terapeutică
n Terapie antibiotică masivă cu imipenem şi metro-
nidazol + corticoterapie preoperatorie.
n Second-look pe lamele HP - se infirmă diagnos-
ticul de hemangiom, aspect de ţesut de granulaţie/ţesut
inflamator.
n Angiografie carotidiană bilaterală - aspect normal, Figura 5. Examen CT cranio-cerebral - reconstrucţie tridimensională ce
cu încărcare moderată la nivelul arterei maxilare interne evidenţiază voluminoasă tumoră nazo-sinusală stângă şi aspect inflamator
stângi, care se embolizează preoperator (figurile 3 şi 4). la nivelul sinusului maxilar drept

Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

7
rinologie
Figura 6. Examen CT cranio-cerebral - reconstrucţie tridimensională
Tratament chirurgical
n Se intră în echipă mixtă ORL - chirurgie OMF (mul-
ţumiri doamnei doctor Liliana Niţu - ORL Colţea), sub
anestezie generală AG-IOT. Se practică incizie Dencker
şi abord osos Caldwell-Luc. Endosinusal, se descoperă un
material cremos, cu aspect cazeos, nefetid şi o mucoasă
degenerată polipoid.
n Se practică cură radicală de sinus maxilar stâng + etmoi-
dectomie transantrală + polipectomie endonazală + extracţia
focarelor dentare. Se constată liza completă a peretelui in-
tersinuso-nazal stâng şi a 2/3 posterioare ale septului nazal.
Practic, evidarea etmoidală stângă s-a realizat spontan, prin
osteită progresivă. Ca şi în cazul colesteatomului în patologia
otică, leziunea s-a operat singură (figurile 8 şi 9).
8 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
Figura 7. Examen CT cranio-cerebral – reconstrucţie tridimensională, cu
evidenţierea distrugerii peretelui intersinuso-nazal stâng, a septului osos
şi a peretelui intersinuso-nazal drept (imaginea este răsturnată, fiind
reconstrucţie, cu structurile stângi în partea dreaptă)
n Se recoltează examen bacteriologic și micologic (flora
aerobă, anaerobă şi BK).
Diagnostic post-operator: „Rinosinuzită cronică
maxilo-etmoidală stângă polipoasă şi cazeoasă pseudo-
tumorală, cu componentă odontogenă - operată”(6).
Evoluţia post-operatorie a fost rapid favorabilă,
prezentând următoarele elemente:
n Evoluţie simplă cu demeşarea cavităţii sinusale la 48
de ore, scoaterea firelor orale la 8 zile.
n Antibioticoterapie post-operatorie 7 zile + fluconazol
p.o. 7 zile.
n Endoscopie nazală - fose nazale şi cavităţi post-
operatorii curate.
Figura 8. Aspecte intraoperatorii

n Examen bacteriologic: stafilococ coagulazo negativ
MRS+, floră anaerobă de tip gram + coci în grămezi.
n Examen HP la parafină al mucoasei patologice
polipoide - inflamaţie cronică.
n Control clinic şi endoscopic la 30 de zile şi la 3
luni - asimptomatică, vindecată chirurgical (figura 10).
Cazul al II-lea
Este vorba despre o pacientă de sex feminin, de 58 de
ani, internată prin transfer din Clinica de Oftalmologie
a SUUB, cu diagnosticul „Proces expansiv maxilo-et-
moido-frontal stâng. Exoftalmie stângă. Ectropion
secundar pleoapă superioară. Keratită de expunere OS”.
Din antecedentele personale patologice reţinem: la
6 ani, fenomene inflamatorii periorbitare la nivelul
ochiului stâng (ochi roşu, ocluzia fantei palpebrale)
pentru care a fost operată în clinica ORL din Spitalul
Colţea - probabil etmoidectomie stângă pe cale externă
Figura 9. Material cazeos endosinusal
Figura 10. Material cazeos endosinusal
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
(cicatrice nazo-palpebrală) +/- cură de sinus maxilar
stâng.
A prezentat exoftalmie stângă lent progresivă în ani de
zile, nedureroasă, cu deplasarea orbitei stângi în totalitate,
fără fenomene inflamatorii până în urmă cu un an, când
apare o fistulă la nivelul plafonului orbitar, cu formarea
unei aderenţe cu pleoapa superioară şi eversarea acesteia.
Examenul clinic ORL evidenţiază:
n Examenul fizic: dismorfie facială stângă, exoftal-
mie stângă, glob ocular deviat inferior temporal, pleoapă
superioară eversată şi fixată la nivelul unei fistule din
plafonul orbitar stâng, înconjurată de ţesut de granulaţie
prin care se exteriorizează puroi galben-cremos, pleoapă
superioară infiltrată inflamator, keratită de expunere ochi
stâng (figura 11).
n Endoscopie nazală: capul cornetului nazal inferior
congestionat, polip în meatul mijlociu, scăldat în puroi,
9
rinologie

Figura 11. Aspect clinic la internare

pe sub care se vizualizează choana liberă. Fosă nazală

dreaptă de aspect normal, deviaţie de sept nazal cu
convexitate septală importantă spre dreapta.
n Biologic: minim sindrom inflamator cu 10.400 le-
ucocite/mm cub.
n Examenul CT cranio-cerebral evidenţiază mul-
tiple şi voluminoase formaţiuni poliedrice dezvoltate în
sinusul frontal, etmoid, sfenoid şi sinusul maxilar stângi,
determinând reducerea în dimensiuni a orbitei stângi şi
deplasarea inferioară şi laterală a componentelor intra- şi Figura 12. Radiografia SAF la internare

extraconale (sugestie de DISPLAZIE FIBRO-CHISTICĂ).

n Radiografia SAF (figura 12).
Atitudine terapeutică
n Diagnostic clinic de „Piocel gigant fronto-etmoidal
stâng fistulizat în plafonul orbitei stângi. Exoftalmie
stângă secundară. Ectropion pleoapă superioară secun-
dară. Dismorfie facială secundară”(6).
n Antibioticoterapie - CFS III + aminoglicozid, corti-
coterapie în doză mică.
n Desfiinţarea sinechiei inflamatorii dintre pleoapa
superioară şi orificiul fistulos din plafonul orbitei stângi,
cu refacerea imediată a funcţionalităţii fantei palpebrale
(figura 13).
n Post-operator, asistăm la un drenaj purulent abun-
dent prin orificiul fistulos din plafonul orbitei stângi
aproximativ 3 zile, apoi cu diminuare până la dispariţie.
Local: lavaj betadinat, colire.

Figura 13. Aspect post-intervenţional – fistulă în plafonul orbitei stângi

10 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)


n Examenul bacteriologic din secreţia purulentă
din plagă: negativ.
n Se stabileşte indicaţia de explorare chirurgicală
a sinusului frontal stâng, dar pacienta refuză operaţia şi
se externează la cerere. Nu a mai revenit.
Discuţii
Am prezentat două cazuri atipice de supuraţii ri-
no-sinusale cu forme pseudotumorale. Diagnosticul
preoperator ORL a fost de tumoră nazo-sinusală su-
prainfectată, iar diagnosticul de certitudine s-a putut
stabili intraoperator(6). Astfel, intervenţia chiurugicală
a avut şi scop explorator, nu doar terapeutic(2).
Mecanismul complicațiilor: leziuni osteitice pe fond
de supuraţie torpidă, în primul caz, osteoliză prin com-
presiune, în cel de-al doilea caz. Focarele dentare au fost
prezente în ambele cazuri(3). Cefaleea intensă, prezentă
în ambele cazuri, s-a datorat în principal sindromului
de obstrucţie nazală, precum şi leziunilor inflamator-
supurative locoregionale. Persistenţa cefaleei la un
pacient ne obligă la completarea investigaţiilor(4).
Evoluția insidioasă se explică prin: vârsta tânără cu
imunitate eficientă, uzul antibioticelor fără intervenție
chirurgicală, care maschează evoluția în primul caz,
obstrucţia canalului fronto-nazal, prin modificări post-
operatorii şi neglijenţă terapeutică în al doilea caz. De
menţionat că uzul îndelungat de antibiotice influențează
şi rezultatul examenului bacteriologic, asistând frecvent
la culturi sterile din secreţii evident supurate.
Atitudinea terapeutică într-un caz clinic de su-
puraţie rino-sinusală pseudotumorală presupune,
din punctul nostru de vedere, următoarele elemente:
n Intervenția chirurgicală în urgenţă amânată de
24-48-72 de ore dacă starea generală este bună şi mai
1. Brook I, Gooch WM, Jenkins SG, et al. - Medical management of acute
Bibliografie
bacterial sinusitis. Recommendation of a clinical advisory committee on
pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109(5 Pt 3,
Suppl):2–20.
2. Chalian AA, Litman D – Neoplasms of the Nose and Paranasal Sinuses. In
Ballanger s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Sixteenth Edition
BC Decker Inc, 2003, pp. 807-827.
3. Dahlen G – Microbiology and treatment of dental abscesses and periodontal-
endodontic lesions. Periodontol 2002; 28: 206-239.
4. Hartman JM, Keneddy DW – Headache and Facial Pain. In Ballanger s
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
avem nevoie de explorări suplimentare sau în urgență
imediată la iminenţă de complicații majore oculo-orbi-
tare/cerebrale (sindrom febril, stare generală alterată,
sindrom biologic inflamator important)(5).
n Antibioticoterapia: să penetreze bariera hema-
to-encefalică, să includă obligatoriu flora anaerobă în
spectrul de acţiune, după antibiogramă, atunci când
este posibil(3).
n Corticoterapia pre- şi post-operatorie de durată
scurtă, câteva zile, este utilă ca tratament patogenic,
edemul prin compresia şi ischemierea structurilor no-
bile orbitare fiind adeseori important(7).
n Tratamentul suportiv, perfuzii, vitamine, regimul
proteic ajută la o recuperare post-operatorie mai rapidă
la un pacient spoliat perioadă îndelungată de un proces
supurativ cronic(1).
n Recoltarea de examen bacteriologic trebuie făcută
în mod ideal înainte de orice manevră instrumentală
pentru floră aerobă, anaerobă, micoze, BK pentru un
tratament antibiotic ţintit(3).
Iconografia aparţine autoarei.
Concluzii
În faţa unui tablou de tumoră nazo-sinusală supra-
infectată, trebuie să cântărim foarte bine atitudinea
terapeutică.
Principiul iniţial trebuie să fie „no nocere”; o tempo-
rizare de scurtă durată, atunci când este posibil, poate
fi extrem de utilă pentru aprofundarea investigaţiilor
şi orientarea diagnostică mai precisă.
Intervenţia chirurgicală este obligatorie şi nu trebuie
amânată foarte mult. Această lucrare nu este o lucrare
de tehnică chirurgicală, impunând mai degrabă nişte
concluzii pentru practica curentă. n
Otorhinolaryngology head and Neck Surgery, Sixteenth Edition BC Decker
Inc, 2003, pp. 788-805.
5. Lane AP, Kennedy DW – Sinusitis and polyposis. In Ballanger s
Otorhinolaryngology head and Neck Surgery, Sixteenth Edition BC Decker
Inc, 2003, pp. 760-785.
6. Lanza DC, Kennedy DW - Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head
Neck Surg 1997;117(3 Pt2):S1–7.
7. Zenner HP – Otorinolaringologie, Editura Mirton Timişoara, 2004, cap.
Sinusurile paranazale, 191-204.
11
 rinologie
Complicaţiile etmoidectomiei
endoscopice
Review de literatură
Complications of the endoscopic ethmoidectomy – literature review
Vlad Budu1, Abstract
Alexandra
Since the introduction of endoscopic sinus surgery in the
Schnaider1, 1980s, numerous innovations in operative techniques
Ioan Bulescu2 and technology have advanced the efficacy and safety
1. Institutul of this procedure. Nevertheless, sinus surgery continues
de Fono-Audiologie to be associated with complications of both minor and
şi Chirurgie Funcţională
„Prof. Dr. Dorin Hociotă” major consequence. Fortunately, severe complications
Bucureşti are very rare, but when they do appear, they can be
2. Universitatea de Medicină
şi Farmacie „Carol Davila” dramatic, even lethal. This is the reason why we have
Bucureşti, to know how to prevent these complications or, if
Facultatea de Medicină,
Departamentul de Anatomie they have already appeared, how to correct them.
Corespondenţă:
Keywords: endoscopic ethmoidectomy,
Alexandra Schnaider MD, endoscopic sinus surgery, complications
e-mail: alexa_schnaider@
yahoo.com
Introducere
Raporturile anatomice ale etmoidului cu orbita și cu
fosa cerebrală anterioară au făcut din etmoidectomie
(atât anterioară, cât și posterioară) o sursă redutabi-
lă de complicații și, în ultimii ani, o cauză de litigiu
medico-legal. În 1929, Mosher spunea că, „teoretic,
etmoidectomia este o operație relativ simplă. În prac-
tică, s-a dovedit a fi una dintre cele mai simple operații
care pot omorî un pacient”(1).
Complicațiile chirurgiei endoscopice rinosinusale au
fost împărțite de către Levine și May în complicații mi-
nore și complicații majore(2). Complicațiile minore includ:
emfizemul și echimoza periorbitală, epistaxisul, iar cele
majore: hematomul orbital, pierderea vederii, diplopia,
fistula LCR, abcesul cerebral, meningita etc. (tabelul 1).
Discuții
Incidența raportată a complicațiilor asociate chi-
rurgiei endoscopice rinosinusale variază între 0,3%
și 29%(3,4,5,6).
După 1.000 de etmoidectomii endoscopice con-
secutive, Freedman și Kern au raportat incidența
complicațiilor (2,8%), majoritatea fiind minore(7). În
1990, Freedman și Katsantonis raportează o incidență
de 2,06% în cazul complicațiilor minore secundare
etmoidectomiei endoscopice, respectiv 0,94% în cazul
complicațiilor majore(8).
Stankiewicz relatează experiența sa în chirurgia endo-
scopică rinosinusală, evidențiind o rată a complicațiilor
de 29% pe un lot de 90 de pacienți(9). După o „curbă de
învățare”, același autor discută din nou despre complicațiile
12
Rezumat
Încă de la introducerea chirurgiei endoscopice
rinosinusale în 1980, numeroasele tehnici chirurgicale
și tehnologii inventate au dus la creșterea eficacității
și siguranței acestui tip de intervenție chirurgicală.
Cu toate acestea, chirurgia endoscopică rinosinusală
poate determina complicații. Din fericire, complicațiile
severe sunt foarte rare, însă, atunci când apar, pot
fi dramatice, chiar letale. De aceea, este foarte
important de știut cum pot fi prevenite sau, în
cazul în care au apărut, cum pot fi corectate.
Cuvinte-cheie: etmoidectomie endoscopică,
chirurgie endoscopică rinosinusală, complicaţii
apărute după 300 de etmoidectomii endoscopice, la 180
de pacienți. Rata complicațiilor apărute scade la 9,3%
(comparativ cu rezultatele din studiul precedent), cele
mai multe fiind minore. Cu toate acestea, el raportează
două cazuri de fistulă LCR și un caz de cecitate tempora-
ră. Autorul motivează scăderea ratei complicațiilor prin
căpătarea experienței în cazul chirurgiei endoscopice
rinosinusale(10).
Schaefer și asoc. relatează o incidență de 14% a
complicațiilor minore și de 0% a complicațiilor majo-
re(11). Pe de altă parte, Stammberger afirmă că „mai mult
de 2.500 de etmoidectomii endoscopice s-au efectuat
în cadrul clinicii ORL de la Universitatea din Graz,
folosind tehnica Messerklinger, fără a avea complicații
serioase”. Stammberger raportează complicații precum:
emfizemul orbitar și sinechiile între cornetul nazal
mijlociu și peretele lateral nazal(12).
De-a lungul timpului, s-au publicat în literatura de
specialitate câteva studii privind chirurgia endoscopică
rinosinusală.
De exemplu, Levine a raportat un lot de 250 de
pacienți care au urmat o intervenție chirurgicală endo-
scopică la nivel rinosinusal, din care 42 au fost unila-
terale și 208 bilaterale. În acest lot, rata complicațiilor
minore și majore a fost de 8,3%, respectiv 0,7%(13).
Matthews a publicat rezultatele studiului său pe 155
de cazuri, având o rată a complicațiilor de 1,5% (14), iar
Wigand descrie două cazuri de fistulă LCR la 1.000
de cazuri rezolvate prin chirurgie endoscopică rino-
sinusală(15).
Printre cele mai des menționate complicații s-au
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

Tabelul 1 Complicaţiile chirurgiei endoscopice rinosinusale (după Levine şi May)
Categorie
Temporare,
care nu necesită tratament
Temporare,
Minore corectabile cu tratament
Permanente,
dacă persistă peste 1 an
Corectabile prin tratament
Majore
Permanente
numărat: hemoragia post-operatorie, emfizemul pe-
riorbital și echimoza periorbitală unilaterală.
Mangalia a raportat două cazuri de complicații intra-
orbitale (un caz de lezare a mușchiului drept intern, iar
celălalt de cecitate bilaterală în urma lezării nervului
optic). Tot el menționează și 3 cazuri de complicații
intracraniene: două cazuri constând în lezarea lamei
ciuruite a etmoidului, ceea ce a dus la apariția leziunilor
cerebrale și dezvoltarea unui hematom cerebral, și un
caz de lezare a lamei ciuruite, asociată cu hemoragie
intracraniană masivă și deces(16).
Neuhaus descrie opt cazuri de complicații orbitale im-
portante asociate cu chirurgia endoscopică rinosinusală.
Ele constau în: lezarea ductului sau sacului nazolacrimal,
lezarea musculaturii extraoculare, hemoragia intraorbita-
lă sau emfizem orbital și lezarea nervului optic. Conform
autorului, rezolvarea cu succes a acestor complicații și
recăpătarea funcției normale țin de cunoașterea în de-
taliu a anatomiei și fiziopatologiei leziunii orbitale, cu
mențiunea că lezarea directă a nervului optic cu cecitate
imediată este de obicei ireversibilă(17).
Corey subliniază că problemele orbitale sunt prin-
tre cele mai de temut complicații ale chirurgiei endo-
scopice rinosinusale. Un studiu retrospectiv asupra a
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
Tipuri Complicații
Emfizem periorbital
Echimoză periorbitală
Durere/anestezie dentară/a buzei
Aderenţe ce necesită tratament
Epistaxis ce necesită tamponament
Bronhospasm
Infecţie sinusală
Durere/anestezie dentară/a buzei
Anosomie
Hematom orbital
Pierderea vederii
Diplopie
Scurgere LCR
Meningită
Abces cerebral
Hemoragie cerebrală focală
Hemoragie care necesită transfuzie
Lezarea arterei carotide
Epiphora (dacriocistorinostomie)
Cecitate
Diplopie
Deficit SNC
616 pacienți care au urmat o intervenție chirurgicală
endoscopică a arătat apariția complicațiilor orbitale
majore la 8 pacienți: doi au prezentat leziuni la nivelul
mușchiului drept intern, un pacient a avut leziuni la ni-
velul ductului nazolacrimal și cinci pacienți au prezentat
hemoragii orbitale. Factorii predispozanți care au dus
la apariția acestor complicații au fost: hipertensiunea
arterială, dehiscența laminei papiracee, rinosinuzita
cronică polipoasă extensivă, tusea violentă și strănutul
și folosirea îndelungată a corticoterapiei(18).
După cum se poate observa, chiar dacă au fost de-
scrise complicații severe după chirurgia endoscopică
rinosinusală, rata acestora trebuie comparată cu cea
a chirurgiei clasice. Pentru a face acest lucru, Kane a
formulat un chestionar, pe care l-a aplicat pe 100 de
chirurgi ORL-iști din Australia, specializați pe chirur-
gia endoscopică rinosinusală, și a analizat rezultatele
obținute. Acestea au arătat că, în cazul chirurgiei en-
doscopice rinosinusale, rata complicațiilor este mult
mai mică decât în cazul chirurgiei clasice(19).
Chirurgul endoscopist rinosinusal se întâlnește cu
aceleași riscuri ca și în cazul chirurgiei intranazale
clasice sau externe. Dezvoltarea continuă a tehnologiei
necesită o continuă pregătire și o atenție deosebită,
13
rinologie
pentru ca rata complicațiilor să rămână scăzută. Cea mai
des întâlnită complicație este reprezentată de formarea
sinechiilor, iar cele mai devastatoare sunt reprezentate
de fistula LCR cu meningită şi penetrarea orbitară cu
diplopie și cecitate.
Scăderea ratei complicațiilor începe cu o evaluare
minuțioasă preoperatorie a pacientului. O tehnică chi-
rurgicală minuțioasă, completată de o îngrijire post-
operatorie adecvată, reprezintă cheia succesului în
chirurgia endoscopică rinosinusală.
Concluzii
Din acest review de literatură reiese evident că rata
complicațiilor variază între foarte mică și destul de
crescută. Acest lucru face probabil diferența între un
chirurg experimentat și un chirurg începător. Este, de
asemenea, important de subliniat că aceste complicații
(minore și majore) se întâlnesc atât în cazul chirurgiei
endoscopice rinosinusale, cât și în cazul chirurgiei
clasice și apar, în general, în prezența unei hemoragii
abundente, care duce la o vizualizare scăzută a câmpului
operator și a reperelor anatomice. De aceea, chirurgul
endoscopist trebuie să fie bine pregătit și obișnuit cu
1. Mosher H. P. – The Surgical Anatomy of the Ethmoid Labyrinth. Ann Otol,
Bibliografie
38:869-901, 1929.
2. Levine H. L., May M. – Endoscopic sinus surgery. Thieme Medical Publishers,
Inc. New York, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 1993.
3. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Endoscopic sinus surgery for
the excision of nasal polyps: A systematic review of safety and effectiveness.
Am J Rhinol 2006;20(5):506–519.
4. Stankiewicz JA: Complications of Endoscopic nasal Surgery, Occurance and
Treatment. Ame J of Rhinology 1: 45-49, 1987.
5. Kennedy DW, Shaman P, Han W, Selman H, Deems DA, Lanza DC.
Complications of ethmoidectomy: a survey of fellows of the American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck
Surg 1994;111(5):589–599.
6. May M, Levine HL, Mester SJ, Schaitkin B. Complications of endoscopic sinus
surgery: analysis of 2108 patients—incidence and prevention. Laryngoscope
1994;104(9):1080–1083.
7. Freedman MM, Kern EB: Complications of Intranasal Ethmoidectomy: A
review of 1000 Consecutive Operations Laryngoscope 89: 431-434, 1979.
8. Friedman WH, Katsantonis GP: Intranasal and Transantral Ethmoidectomy: A
20 Year Experience. Laryngoscope 100: 343-348, 1990.
9. Stankiewicz JA: Complications of Endoscopic nasal Surgery, Occurance and
Treatment. Ame J of Rhinology 1: 45-49, 1987.
10. Stankiewicz JA: Complications of Endoscopic Sinus Surgery.
14
această tehnică și, de asemenea, să cunoască foarte
bine anatomia chirurgicală nazosinusală. Esențiale
sunt selecția cazurilor și indicația chirurgicală corec-
tă, practica efectivă (de exemplu: workshop-urile cu
disecție pe cadavru) și, nu în ultimul rând, cunoașterea
propriilor limite.
Experienţa noastră, coroborată cu datele din litera-
tura de specialitate, ne-a arătat:
n Pe o cazuistică de peste 3.000 de etmoidectomii,
complicaţiile care au apărut intra- şi post-operator s-au
încadrat în peste 90% din cazuri în complicaţii minore,
complicaţiile majore fiind reprezentate de fistula LCR,
diplopie tranzitorie şi hematom retrobulbar, toate
corectabile prin tratamentul adecvat.
n Am constatat apariţia cu predilecţie a complica-
ţiilor la rinologul mai experimentat (prin complexita-
tea cazurilor abordate) şi foarte puţine complicaţii la
chirurgul începător.
n Reuşita chirurgicală endoscopică constă în cu-
noaşterea cu precizie a tehnicilor chirurgicale, dar în
special în posibilitatea ca, în orice moment, chirurgul
endoscopist să fie capabil să rezolve orice complicaţie
apărută intraoperator. n
Otolaryngologic Clinic’s of North America 22(4): 749-758, 1989.
11. Schefer SD, Manning S, Close LG: Endoscopic Paranasal Sinus Surgery:
Indications and Considerations, Laryngoscope 99: 1-5, 1989.
12. Stammberger H: Endoscopic Endonasal surgery: concepts in treatment of
recurring rhinosinusitis, part 2, Surgical Technique. Arch Otolaryngol 94:
147-156, 1986.
13. Levine HL: Functional Endoscopic Sinus Surgery. Evaluation, Surgery and
Follow-up of 250 Patients Laryngoscope 100: 79-84, 1990.
14. Mathews BL, Smith LE, Jones R: Endoscopic Intranasal Ethmoidectomy:
Outcome of 155 Cases Otolaryngol Head and Neck Surgery. 104: 243-245,
1991.
15. Wigand ME: Transnasal Ethmoidectomy Under Endoscopic Control.
Rhinology 19: 7-15, 1981.
16. Mangalia AJ: Fatal and other major complications of Endoscopic Sinus
Surgery Laryngoscope 101: 349-354, 1991.
17. Neuhaus RW: Orbital Complications Secondary to Endoscopic Sinus
Surgery. Opthalmology 97: 1512-1518, 1990.
18. Corey JP, Bumsted R, Panje W, Namon A: Orbital Complications in
Functional Endoscopic Sinus Surgery. Otolaryngology—Head and Neck
Surgery 109 (5): 814-820, 1993.
19. Kane K: Australian experience with functional endoscopic sinus surgery and
its complication. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 102: 613-15,
1993.
Reclamă ORL26(1)0104 
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
 rinologie
Tips and tricks
in endoscopic ethmoidectomy
Our experience
Sfaturi şi trucuri în etmoidectomia endoscopică
V. Budu1, Abstract
Alexandra
Endoscopic ethmoidectomy is the surgical technique,
Schnaider1, which consists in opening the entire ethmoidal
B. Mocanu1, labyrinth, in order to ensure favorable drainage of
I. Bulescu2 all paranasal sinuses. There are several techniques
1. “Prof. Dr. Dorin Hociotă” for completing endoscopic ethmoidectomy. In this
Institute for Phono-Audiology paper, the authors present the technique used most
and Functional ENT Surgery,
Bucharest
frequently, based on their experience of more than 4000
2. Department of Anatomy, endoscopic ethmoidectomies. Also, the goal of this
Faculty of Medicine, Univer- paper is to share some “tips and tricks” on endoscopic
sity for Medicine
and Pharmacy “Carol Davila” ethmoidectomy, in order to perform a complete and
Bucharest safe ethmoidectomy and prevent complications.
Correspondence: Keywords: ethmoidectomy, FESS -
Alexandra Schnaider MD, functional endoscopic sinus surgery
e-mail: alexa_schnaider@
yahoo.com
Introduction
The ethmoid represents the keystone (Terrier, 1991) for
the entire rhinosinusal pathology because of its important
connections with all other paranasal sinuses. The ethmoid
bone consists of two plates: the perpendicular plate (vertical)
and the cribriform plate (horizontal), and two lateral masses,
the right and left ethmoidal labyrinths (Casiano, 2002). On
the medial surface of the ethmoidal masses there are two
turbinates - the middle and superior turbinates (very rare
we can find a superior turbinate), which consist of two bony
lamellas covered by mucosa and are attached to the lateral
nasal wall or the skull base.
The middle turbinate divides the ethmoid in two parts - the
anterior ethmoidal cells and posterior ethmoidal cells. The
anterior ethmoidal cells are four to ten in number, whilst
the posterior ethmoidal cells are fewer, between two to four.
The endoscopic ethmoidectomy consists in opening of all
ethmoidal cells, leaving in place a single cavity between the
lateral nasal wall, the ethmoidal roof, the cribriform plate
and the middle turbinate, with the possibility for the endo-
scopic approach of all other paranasal sinuses (maxillary,
frontal, sphenoid).
In order to achieve a proper ethmoidectomy, the ENT
endoscopic surgeon must have the complete knowledge of
the lateral nasal wall, with its landmarks.
Several types of ethmoidectomy were described in lite-
rature.The retrograde ethmoidectomy was described by
Wigand (Wigand, 1990), who opened all the ethmoidal
cells coming from posterior to anterior, after complete re-
section of the middle turbinate. This technique had a lot of
complications (orbital, endocranial) and recurrences after
ethmoidal inflammatory pathology were described, so in
16
Rezumat
Etmoidectomia endoscopică este tehnica chirurgicală care
constă în deschiderea întregului labirint etmoidal pentru a
asigura drenajul favorabil al sinusurilor paranazale. Sunt
câteva tehnici de realizare a etmoidectomiei endoscopice.
În lucrarea de faţă, autorii prezintă cea mai frecvent
utilizată metodă, bazată pe experienţa proprie de peste
4.000 de etmoidectomii endoscopice. De asemenea, scopul
acestei lucrări este de a împărtăşi câteva dintre „tips
and tricks” ale etmoidectomiei endoscopice, în vederea
realizării unei etmoidectomii complete, în condiţii de
siguranţă şi pentru a preveni complicaţiile posibile.
Cuvinte-cheie: etmoidectomie, FESS - chirurgie
endoscopică sinusală funcţională
the last decades the technique described by Messerklinger
was very much accepted.
In this technique the ethmoid cells are opened from ante-
rior to posterior, passing through the basal lamella, knowing
in every moment all the endoscopic landmarks.
The Messerklinger technique (Messerklinger, 1978
and Stammberger, 1991, 1993), also commonly used by the
authors is performed with the 00 endoscope and consists of
these several steps:
1. Identifying the insertion of the middle turbinate
2. Uncinectomy
3. Identifying the maxillary sinus ostium
4. Opening of the agger nasi cell and frontal recess
5. Opening of the ethmoidal bulla
6. Opening of the anterior ethmoidal cells
7. Opening of the basal lamella
8. Opening of the posterior ethmoidal cells
9. Identifying the spheno-ethmoidal recess
Our experience, consisting of more than 4000 ethmoid­
ectomies, has established some tips and tricks for each
step of the endoscopic ethmoidectomy in order to avoid
complications and to achieve the gold-standard of the
surgery - restoring the sinus drainage.
The most important landmark in FESS is the middle
turbinate. During surgery, identifying the insertion of the
middle turbinate, on the lateral nasal wall is the key point
of surgical success, because:
n it is the exact point of local infiltration in order not to
have bleeding and neurological reflexes;
n a horizontal plane that passes this landmark leaves the
skull base above, so surgery performed bellow that plane
reduces any cerebral complications.
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

Figure 1. Uncinate process and bulla ethmoidalis
Figure 3. Opening of the basal lamella
First step of ethmoidectomy is uncinectomy - resection
of the uncinate process (UP), which has to be performed
parallel to the lamina papyracea in order not to penetrate
the orbit (Figure 1).
The are several types of uncinectomy:
n by sickle knife from above to bellow;
n by sickle knife from the inferior turbinate to the frontal
recess;
n by micro-debrider;
n by cutting the uncinate process in two halves (uncinec-
tomy by Blakesley punch).
The key points of the uncinectomy are:
n cutting the entire UP, leaving a small superior remnant
part as a future landmark;
n taking out the UP not by tearing it, but by rotating its
bony part;
n always have in mind that the insertion of the UP can
be on the naso-lacrimal duct;
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
Figure 2. Opening of the frontal recess
Figure 4. Onodi cell and ostium of the sphenoid sinus
n never leave parts of the UP in the area of the infundi-
bulum - risk of closure of the maxillary sinus.
After uncinectomy, the anterior part of the hiatus semi-
lunaris is opened with direct view on the infundibulum and
the frontal recess.
In maxillary sinus pathology, the ostium has to be
opened. The opening can be performed with some risks of
complications:
n anterior opening through the anterior fontanella can
damage the naso-lacrimal duct;
n posterior opening through the posterior fontanella
can cause severe bleeding from the sphenopalatine artery;
n superior opening can pass into the orbit with orbito-
occular complications.
So, as David Kennedy (Kennedy, 2001) postulated, the
opening of the ostium of the maxillary sinus can be “as
much as needed, as little as possible”, in order not to affect
the muco-cilliary clearance.
17
rinologie
While opening the frontal recess, the first step is to
find the aggernasi cell, and to take down its anterior and
inferior walls. Once the aggernasi cell opens, we can find
the frontal recess, enlarge it, and then go to perform the
endoscopic approach of the frontal sinus (Figure 2).
Some tricks of the opening of the frontal recess are:
n always use angulated endoscopes (450, 700) and angu-
lated powered instrumentation (drill, shaver);
n always drill the anterior wall of the aggernasi cell;
n the lateral opening of the frontal recess can lead to
orbital penetration and further complications;
n the superior opening of the frontal recess can penetrate
the ethmoidal roof;
n the posterior opening of the frontal recess can produce
epistaxis from the anterior ethmoidal artery.
The opening of the ethmodial bulla is the next step
of the anterior ethmoidectomy. The ethmoidal bulla is
the most frequent pneumatized ethmoidal cell and can
be opened through its anterior wall, as medially and
inferiorly possible.
In order to avoid complications while opening the ethmo-
idal bulla:
n always have in mind that the lateral wall of the bulla is
lamina papyracea, and by penetrating this thin bony wall, it
is possible to damage the medial rectus muscle.
n while opening the posterior wall of the ethmoidal bulla
(which can be sometimes the basal lamella), we have in mind
the proximity of the sphenopalatine foramen and the pos-
sibility of damaging the sphenopalatine artery.
The anterior ethmoidectomy is completed by opening
the retro- and supra-bullar cells. Usually, these two cells have
complete bony walls, but when there is no wall between
these two cells, we can describe the sinus lateralis (the space
between the ethmoidal bulla and the basal lamella).
The risks in this area are:
n penetration of the orbit by destroying the lamina pa-
pyracea;
n important epistaxis from the anterior ethmoidal artery
(with retro-bulbar hematoma);
n endocranial complications by damaging the ethmoidal
roof (with CSF leaks).
The basal (ground) lamella divides the ethmoidal cells
into anterior and posterior cells. In order to reach the pos-
terior ethmoid pathology, we have to open this lamella. It
has two parts - horizontal and oblique. The opening of the
ground lamella is performed in its oblique part, as medial
and inferior possible (Figure 3).
1. Bradoo R. – Anatomical Principles of Endoscopic Sinus Surgery: A step by step
References
approach. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2005.
2. Casiano R. – Endoscopic Sinus Surgery Dissection Manual, Marcel Dekker, 2002
3. Hosemann W., Fanghanel J. – A dissection course on endoscopic endonasal sinus
surgery. Endo-Press, Tuttlingen, 2011.
4. Jones N. – Endoscopic sinus surgery – a dissection manual with practical clinical
points. Endo-Press, Tuttlingen, 2012.
5. Kamel R. – Endoscopic anatomy of the lateral nasal wall, ostiomeatal complex and
anterior skull base, a step by step guide. Endo-Press, Tuttlingen, 2011.
6. Kennedy D.W. – Diseases of the sinuses, B.C. Decker Inc., 2001.
7. Leunig A. – Endoscopic surgery of the lateral nasal wall, paranasal sinuses and
anterior skull base – Principles and clinical examples. Endo-Press, Tuttlingen, 2012.
8. Levine H.L., May M. – Endoscopic sinus surgery. Thieme Medical Publishers, Inc. New
York, Georg Thieme Verlag Stuttgart – New York, 1993.
18
In order to see the oblique part of the basal lamella, the
middle turbinate is pushed gently near the septum (medi-
alized). Sometimes the middle turbinate is attached to the
ethmoidal roof, or the cribriform plate and while medializing
it, we can produce a skull base injury with CSF leak.
Posterior ethmoidectomy consists in the opening of
the posterior ethmoidal cells (two to four). There are some
important tricks during posterior ethmoidectomy:
n it is very important to identify the superior turbinate;
n the most important landmark is the lamina papyracea
from anterior ethmoid to posterior part of the orbit (optic
nerve);
n always remember that the ethmoidal roof goes down in
posterior ethmoid, so the risk of skull base injury is very high;
n while opening the posterior ethmoidal cells, anterior to
the superior turbinate, always have in mind the anatomical
position of the posterior ethmoid artery;
n sometimes it is possible to find the optic nerve canal
on the lateral wall of spheno-ethmoidal cell (in this case, we
are talking about the Onodi cell) with a high risk of nerve
injury and blindness (Figure 4).
The sphenoethmoidal recess is the landmark to find while
performing the endoscopic approach of the sphenoid sinus.
There are also some tips and tricks in approaching this
region :
n it is better to resect the superior turbinate in order to
get much more surgical field in this posterior part;
n always remember that the superior turbinate is attached
to the ethmoidal roof;
n identify the sphenoid ostium but do not enlarge it la-
terally (risk of damage to the optic nerve), inferiorily (risk
of bleeding from the sphenopalatine artery) or superiorly
(risk of endocranial complications).
Experience has thought us how to avoid complications
during ethmoidectomy and has established some rules for
reaching the surgical success:
n identifying the endoscopic anatomic landmarks;
n no endoscopic ethmoidectomy without a CT-scan in-
vestigation pre-op;
n precise endoscopic surgical technique;
n correct postoperative care and follow-up.
In conclusion, we can say that what Mosher postulated in
1929, describing intranasal ethmoidectomy as “one of the
easiest operations with which to kill a patient” is now far
history due to the development of the endoscopic instru-
ments and techniques and the continuous accuracy of the
imagistic and endoscopic investigations. n
9. Messerklinger W. – Endoscopy of the nose. Urban & Schwarzenberg, 1978.
10. Rice D.H. – Basic surgical techniques and variations of endoscpic sinus surgery.
Otolaryngol. Clin. North Am., 1989.
11. Sethi Singh Dharambir – Basic and advanced Endoscopic sinus surgery techniques –
A laboratory Dissection Manual, Endo-Press, Tuttlingen, 2012.
12. Stammberger H. – F.E.S.S. – Endoscopic diagnosis and surgery of the paranasal
sinuses and anterior skull base. Endo-Press, Tuttlingen, 2013.
13. Stammberger H. – Functional Endoscopic Sinus Surgery. B.C Decker, Philadelphia,
1991.
14. Stammberger H., HAWKE M. – Essentials of Functional Endoscopic Sinus Surgery.
Mosby, St. Louis, 1993.
15. Terrier G – Rhinosinusal endoscopy: diagnosis and surgery. Milano, Zambon.
16. Wigand M.E – Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base.
Georg Thieme Verlag. Stuttgart, 1990.
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

Limfom non-Hodgkin
sino-orbital
Prezentare de caz
Sino-orbital lymphoma. Case report
Abstract
About one third of non-Hodgkin lymphomas originates
in other sites than lymph nodes, spleen or bone marrow,
5 to 8% of all arising from the orbit. On the other hand,
nose and paranasal sinuses are the second most frequent
extranodal localization of non-Hodgkin lymphomas. In
about 22% of cases, sinonasal lymphoma and orbital
lymphoma may coexist, a good colaboration between
ENT surgeon, ophtalmologist, craniofacial surgeon and
oncologist being necessary for a succesfull management.
The authors present a patient with first presentation
to an ophtalmologist, reffered to our department
for multidisciplinnary management.
Keywords: non-Hodgkin lymphoma, sino-
orbital, interdisciplinary management
Introducere
Aproape o treime dintre limfoamele non-Hodgkin au
origine din alte structuri decât ganglionii limfatici, splina
sau măduva osoasă. Orbita reprezintă originea a 5-8%
din limfoamele non-Hodgkin extranodale, acestea re-
prezentând între 1,3 şi 2% din totalul tumorilor primare
orbitale(1,2,3).
Fosele nazale şi sinusurile paranazale reprezintă o altă
localizare a limfoamelor non-Hodgkin extranodale, repre-
zentând între 2,6 şi 6% din toate localizările din regiunea
capului şi gâtului(4).
În 22,5% dintre cazuri, limfoamele orbitale şi sinona-
zale pot coexista(5), pentru managementul unor astfel de
cazuri fiind necesară formarea unei echipe interdiscipli-
nare formate din chirurg ORL, chirurg oro-maxilo-facial,
oftalmolog şi oncolog.
Prezentare de caz
Un pacient de sex masculin, de 67 de ani, din mediul
urban, se prezintă iniţial la medicul oftalmolog pentru
diplopie şi exoftalmie unilaterală debutate în urmă cu
două luni (figura 1), evoluţia fiind progresivă.
Medicul oftalmolog, în urma examinării, recomandă un
examen computer-tomograf, care arată prezenţa unei mase
tumorale solide dezvoltate la nivelul celulelor etmoidale ce
erodează peretele lateral al orbitei, pătrunde în orbită pe
o distanţă de aproximativ 2 cm, exercitând efect de masă
asupra globului ocular, pe care îl deviază spre lateral, cu
respectarea bazei craniului (figura 2).
Medicul oftalmolog direcţionează pacientul către secţia
noastră pentru rezolvare chirurgicală, având în vedere ne-
cesitatea formării unei echipe chirurgicale mixte.
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
Rezumat R. Stănciulescu¹,
V. Petrescu-
Aproape o treime din limfoamele non-Hodgkin au origine în
alte structuri decât ganglionii limfatici, splină sau măduva Seceleanu²,
osoasă, 5-8% din totalul acestor limfoame putând avea originea S. Schmitzer³,
la nivelul orbitei. Pe de altă parte, fosele nazale şi sinusurile D. Safta¹,
paranazale reprezintă a doua cea mai frecventă localizare D. Mirea¹
extranodală a limfoamelor non-Hodgkin. În aproximativ 22%
1. Secţia ORL,
din cazuri, limfoamele cu localizare orbitală şi sino-nazală pot Spitalul Universitar
coexista, pentru tratamentul acestor pacienţi fiind necesară de Urgenţă Elias, Bucureşti
2. Compartimentul Chirurgie
colaborarea interdisciplinară dintre ORL-ist, oftalmolog, chirurg Oro-Maxilo-Facială,
oro-maxilo-facial şi oncolog. Autorii prezintă cazul unui pacient Spitalul Universitar
iniţial examinat de medicul oftalmolog, direcţionat către de Urgenţă Elias
3. Spitalul Clinic de Urgenţe
secţia noastră în vederea tratamentului multidisciplinar. Oftalmologice, Bucureşti
Cuvinte-cheie: limfom non-Hodgkin, sino-
orbital, abord interdisciplinar
Examinarea nazală cu optică rigidă de 0 grade arată pre-
zenţa unei formaţiuni tumorale solide situate la nivelul
meatului mijlociu drept.
Cu acordul pacientului se decide următorul protocol te-
rapeutic: intervenţie chirurgicală pe cale externă realizată
de o echipă mixtă formată din chirurg ORL şi chirurg oro-
maxilo-facial.
Intervenţia chirurgicală a constat în abord extern prin
incizie paralateronazală şi subpalpebrală inferioară dreaptă
(figura 3), excizia în totalitate a formaţiunii tumorale sino-
orbitare (figurile 4 şi 5) şi refacerea peretelui medial al orbitei
cu plasă de titan (figura 6).
Examenul histopatologic al piesei tumorale a arătat un
aspect compatibil cu limfom non-Hodgkin, pentru certitudi-
nea diagnosticului fiind indicat examen imunohistochimic.
Acesta a confirmat rezultatul examenului histopatologic
iniţial, diagnosticul final fiind de limfom non-Hodgkin difuz
cu celulă mare B.
Evoluţia post-operatorie a fost bună, fără complicaţii no-
tabile post-operatorii, externarea fiind făcută la 7 zile de la
intervenţia chirurgicală. La 3 luni de la intervenţia chirur-
gicală, diplopia s-a remis, acuitatea vizuală la ochiul drept
fiind aceeaşi ca înainte de intervenţia chirurgicală (figura 7).
Examinarea endoscopică nazală cu optică rigidă de 0 grade
a arătat aspect morfologic normal, cu excepţia unor cruste
ce au fost îndepărtate cu ocazia acestui control (figura 8).
Examenul computer-tomograf a arătat excizia în totalitate a
formaţiunii tumorale, fără să fie semnalate recidive/restanţe
tumorale (figura 9). Având în vedere rezecţia în totalitate a
formaţiunii tumorale, precum şi absenţa diseminării siste-
mice, medicul oncolog a decis monitorizarea pacientului,
nefiind necesar tratament chimioterapic.
19
rinologie

Figura 1 Figura 2

Figura 3

Figura 4 Figura 5

20 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

 ORL
ro

Figura 6

Figura 9

Discuţii
Aproape o treime dintre limfoamele non-Hodgkin au origi-
ne extranodală(6). Limfoamele orbitale diferă de cele oculare,
care sunt mai frecvent asociate cu diseminare sistemică.
În majoritatea cazurilor, limfoamele cu punct de plecare
orbital sunt proliferări de limfocite B(7). Riscul de diseminare
sistemică al limfoamelor non-Hodgkin orbitare este corelat
cu tipul histologic, limfoamele cu celulă mare având un risc
mai mare de diseminare.
Limfoamele non-Hodgkin sunt cele mai frecvente tumori
maligne nonepiteliale dezvoltate la nivelul foselor nazale şi
al sinusurilor paranazale. În majoritatea cazurilor ele sunt
proliferări de limfocite T. Pot invada structurile de vecină-
tate, inclusiv orbita, dar există situaţii în care pot coexista
ambele localizări.
În cazul prezentat, având în vedere rezultatul examenului
histopatologic de limfom non-Hodgkin prin proliferare de
Figura 7 limfocite B, probabil că originea iniţială a proliferării tumorale
a fost la nivelul orbitei, extinzându-se ulterior prin erodarea
laminei papiracee la nivelul celulelor etmoidale. Exereza
completă, precum şi absenţa diseminărilor sistemice pledează
pentru un prognostic mai favorabil. n

Bibliografie
1. Witherspoon AC., Diss TC., Pan L. et al. Primary low-grade B-cell lymphoma of the
conjunctiva: A mucosa – associated lymphoid tissue type lymphoma. Histopathology
1996; 28: 129-34.
2. Shirai K., Okada Y., Saika S., Ohnishi Y. A case of mucosa – associated lymphoid tissue
(MALT) lymphoma of presumed lacrimal gland origin. Ganka Rinsho Iho (Jpn Rev Clin
Ophtalmol) 1996; 90: 604-6.
3. Coupland SE., Krause L., Delecuse HJ. et al. Lymphoproliferative lesions of the ocular
anexa: analysis of 112 cases. Ophtalmology 1998; 105: 1430-41.
4. Ho F., Choy D., Loke SL. et al. Polymorphic reticulosis and conventional lymphomas of
the nose and upper aerodigestive tract. Hum Pathol 1990; 21: 1041 – 50.
5 Cuadra – Garcia I., Proulx G., Wu CL. et al. Sinonasal lymphoma: a clinicopathologic
analysis of 58 cases from the Massachussets General Hospital. Am J Surg Pathol. 1999;
23 (11): 1356 – 69.
6. Zucca E., Roggero E., Bertoni F. et al. Primary extranodal non Hodgkin’s lymphomas.
Part 1: Gastrointestinal, cutaneous and genitourinary lymphomas. Annals Oncol 1997;
8: 727 – 37.
7. Zucca E., Roggero E., Bertoni F. et al. Primary extranodal non Hodgkin’s lymphomas.
Part 2: Head and neck, central nervous system and other less common sites. Annals
Oncol 1999; 10: 1023 – 33.
Figura 8

Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

21
 laringologie
Lipom laringian
Prezentare de caz
Laryngeal lipoma. Case report
“There is probably no more confusing lesion of the larynx than lipoma.
It rarely occurs, and when present is difficult to diagnose.”
O. Jason Dixon
Anamaria Abstract
Matioc1,
A lipoma is a slowly growing, benign mesenchymal
Ciprian Matioc1, tumor composed of adipose tissue. Laryngeal lipomas
Liliana Maria are rare - it has been estimated that 13-15% of lipomas
Neaga2, occur in the head and neck region, the upper aero-
Lucian Negru3 digestive tract is a very rare localization, 0.1-0.6%.
The first case of laryngeal lipoma was reported in
1. Compartimentul ORL,
Spitalul Judeţean de Urgenţă 1854. Since then, only other 100 cases have been
Zalău reported in the literature. We present a new case of
2. Laboratorul
de Anatomie Patologică, laryngeal lipoma in a 53-year-old men. The tumor was
Spitalul Judeţean de Urgenţă removed via an external (trans-cervical) approach.
Zalău No recurrence was found at 2 years of follow-up.
3. Laboratorul de Radiologie
și Imagistică Medicală, Keywords: lipoma, larynx,trancervical approach
Spitalul Judeţean de Urgenţă
Zalău
Introducere
Lipoamele sunt tumori benigne mezenchimale forma-
te din celule adipoase mature. Sunt cele mai frecvente
tumori benigne de origine mezenchimală - aproxima-
tiv 43%, dar numai 13-15% dintre ele sunt localizate
la nivelul capului și gâtului, iar la nivelul tractului
aerodigestiv superior, aproximativ 0,1-0,6%. La nive-
lul laringelui afectează frecvent spaţiul supraglotic,
având ca punct de plecare ventriculul Morgani, plica
ariepiglotică sau epiglota. Este descrisă în literatură
și localizarea subglotică, în extrem de puţine cazuri(1).
Tratamentul lipoamelor laringiene este chirurgical
și prin abord endoscopic sau abord chirurgical extern,
în funcție de dimensiunea tumorii (îndepărtarea en-
doscopică a leziunii este utilă în tumorile pedunculate,
tumorile mari necesită o abordare externă folosind
tirotomia sau faringotomia laterală pentru o mai bună
expunere).
Caz clinic
Pacientul S.I., în vârstă de 53 de ani, de sex mascu-
lin, din mediul urban, se prezintă în serviciul nostru
pentru disfonie intermitentă, persistentă în timp și
senzaţia de nod în gât, simptomatologie care evoluează
progresiv spre agravare și care a debutat lent în urmă
cu câteva luni.
Nu prezintă antecedente personale patologice și
heredocolaterale semnificative, este fumător al unui
22
Rezumat
Lipomul este o tumoră mezenchimală benignă, formată
din ţesut adipos, cu ritm lent de creștere. Lipoamele
laringiene sunt rare; s-a estimat că 13-15% din lipoame
apar în regiunea capului și a gâtului și doar 0,1-0,6%
dintre ele sunt localizate la nivelul tractului aerodigestiv
superior. Primul caz de lipom laringian a fost raportat în
1854. De atunci, au fost descrise în literatura de specialitate
aproximativ 100 de cazuri. Autorii prezintă un nou caz de
lipom laringian la un bărbat de 53 de ani. Tumora a fost
îndepărtată prin abord extern (transcervical). Nu prezintă
recidivă în 2 ani de monitorizare post-operatorie.
Cuvinte-cheie: lipom, laringe, abord transcervical
pachet de ţigări pe zi de aproximativ 25 de ani și lucrează
în mediu cu praf și expunere la intemperii. Consultul
pneumologic stabilește diagnosticul de bronhopneu-
mopatie cronică obstructivă și recomandă tratament
bronhodilatator.
Probele funcţionale respiratorii arată un sindrom
restrictiv și obstructiv sever.
Sub tratament, simptomatologia persistă, motiv
pentru care se prezintă în serviciul nostru.
La consultul ORL, laringoscopia indirectă dezvăluie
prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivel supraglotic
ce împiedică examinarea corzilor vocale și reduce semni-
ficativ spaţiul respirator, formaţiune regulată, acoperită
de mucoasă normală. Examenul CT cu substanţă de
contrast arată prezenţa unei formaţiuni tumorale de
3,7/2,6/2,4 cm bine delimitată, relativ omogenă, cu
structură slab iodofilă post-contrast (figurile 1, 2 și 3).
Tratamentul a fost chirurgical și, din cauza mărimii
și localizării tumorii, am optat pentru abordul extern
transcervical.
Îngustarea semnificativă a spaţiului respirator a de-
terminat practicarea în anestezie locală a traheostomiei
transistemice de siguranţă, urmată de intubaţie traheală
și anestezie generală, cervicotomie orizontală și tirotomie
mediană, cu laringofisură și excizia formaţiunii tumorale la
vedere, în limite de siguranţă (figurile 4, 5, 6, 7). Evoluţia
post-operatorie a fost favorabilă, fără complicaţii, în ziua
a doua post-operator se renunţă la canula traheală (figura
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
 ORL
ro

Figura 1. Examen CT cu substanţă de contrast Figura 2. Examen CT cu substanţă de contrast Figura 3. Examen CT cu substanţă de contrast

Figura 4. Aspect intraoperator

Figura 5. Aspectul intraoperator al formaţiunii tumorale

Figura 6. Aspectul intraoperator după îndepărtarea formaţiunii tumorale Figura 7. Formaţiunea tumorală

Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

23
laringologie
Figura 8. Aspect post-operator - ziua a doua
8). Suprimarea firelor de sutură s-a făcut în ziua a șaptea
postoperatorie. (figura 9). Examenul histopatologic stabi-
leste diagnosticul de lipom compus din adipocite mature.
Traheostomia a fost închisă în ziua a 17-a postoperatorie,
ulterior evoluţia a fost favorabilă și până în prezent nu
prezintă semne clinice de recidivă.
Discuţii
Primul caz de lipom laringian a fost descris în 1854
- pacientul a murit sufocat. În 1886, Bruns descrie
primul caz tratat chirurgical de 15 ori. Arthur Palmer
și Mehler, în 1936, sunt primii care vorbesc depre in-
cidenţa acestei afecțiuni în 43 de ani, de 32 de cazuri.
Aproximativ 100 de cazuri sunt descrise în literatura
de specialitate până în prezent(2,3,4,5,6).
Lipomul laringian este de obicei solitar, încapsulat (1).
Lipoamele laringiene multiple sunt rare, doar 3 cazuri
fiind raportate în literatura medicală(7). Ele afectează
în principal bărbații (raportul masculin/feminin este
între 3:1 și 5:1). Incidența de vârf este de obicei în a
cincea sau a șasea decadă de viață.
Etiologia lipomului laringian nu este clară. Din punct
de vedere clinic, ele pot fi confundate cu alte leziuni
benigne, cum ar fi chisturi de retenție sau laringocelul.
Simptomele sunt puține și necaracteristice, pacienții
cel mai frecvent se prezintă cu obstrucție a căilor res-
piratorii lent progresivă, disfonie și disfagie.
1. Wenig BM. Lipomas of the larynx and hypopharynx: a review of
Bibliografie
the literature with the addition of three new cases. J Laryngol Otol
1995;109:353-7.
2. Jawahar Talsania, Shah V.P., A.L. Shah, M.N. Goyal, S.V. Manjunatha Rao
Unusual case of Laryngeal Lipoma Indian Journal of Otolaryngology and
Head and Neck Surgery Vol. 59, No. 1, January - March 2006.
3. Jawahar Talsania et al Unusual case of laryngeal lipoma; Indian Journal of
Otolaryngology and Head and Neck Surgery 03/2007; 59(1):85-6.
4. Leandro Ricardo Mattiola, Cláudia Inês Guerra de Sousa, Ricardo
Brandão Machado, Rogério Borghi Buhler, Arthur Jorge Padilha de Brito,
Gustavo Pereira da Costa Laryngeal Lipoma - A Case Report, Intl. Arch.
Otorhinolaryngol., São Paulo, v.12, n.1, p. 133-136, 2008.
24
Figura 9. Aspect post-operator - ziua a șaptea
Tratamentul lipoamelor laringiene este chirurgi-
cal și constă în îndepărtarea tumorii endoscopic sau
prin abord extern, în funcţie de mărimea acesteia. O
procedură endoscopică este de preferat în cazul unei
tumori de dimensiuni mici, în timp ce abordul extern
chirurgical (prin faringotomie laterală, laringofisură,
faringotomie subhioidiană) poate fi potrivit pentru o
tumoră mare (>2 cm în diametru maxim)(6).
Având în vedere posibilitatea de reapariție a lipomu-
lui după lungi intervale libere, pacientul este urmărit
periodic prin examen clinic și proceduri imagistice
(CT, RMN). Atât examenul CT, cât și cel RMN pot arăta
caracteristicele, mărimea și natura tumorii, dar nu pot
distinge un lipom de un liposarcom(8).
Concluzii
Tumorile benigne laringiene, și cu atât mai mult
lipoamele laringiane, sunt rare, iar investigaţiile ima-
gistice sunt importante pentru diagnostic și conduită
terapeutică.
Lipomul laringian, deși rar, ar trebui să fie luat în
considerare în diagnosticul diferențial al pacienților cu
disfonie. Iar din punctul nostru de vedere, al autorilor,
ceea ce spunea în 1931 Jason Dixon despre lipom -
“There is probably no more confusing lesion of the
larynx than lipoma. It rarely occurs, and when present
is difficult to diagnose”(9) - rămâne de actualitate. n
5. Kharsandi Ashtiani MT, Yazdani N, Saeedi M,Amali A Large lipoma of the
larynx: a case report; Acta Med Iran, 2010 Sep-Oct;48(5):353-6.
6. M. De Vincentiis, A. Greco, A. Mascelli, P. Soldo, G. Zambetti Lipoma of the
Reclamă ORL26(1)0106 
larynx: a case report; ACTA Otorhinolaryngologica Italica 2010;30:58-63.
7. Guillermo Arturo Landínez-Cepeda et al, Laryngeal Lipoma Associated
With Madelung’s Disease: A Case Report, Acta Otorrinolaringol Esp.
2012;63(4):311-313).
8. Durr, Megan L.; Agrawal, Nishant; Saunders, John R.; Ha, Patrick K.,
Laryngeal lipoma associated with diffuse lipomatosis: case report and
literature review, Ear, Nose and Throat Journal (January 1, 2010).
9. O. Jason Dixon, M.D.; Ferdinand C. Helwig, M.D. Lipoma of the larynx, Arch
Otolaryngol. 1931;14(3):284-290.
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
 laringologie
Limfomul non-Hodgkin
al laringelui
Laryngeal non-Hodgkin limphoma
Loredana Abstract
Ghiuzan,
The authors present a case of non-Hodgkin lymphoma
Cristiana of the larynx, on a patient treated for non-Hodgkin
Stănescu, small B-cell lymphoma in 2008, who responded well to
Elena treatment, wishing to point out the importance of the
Cristescu, immunohistochemical examination in setting the certainty
diagnosis and compiling a therapeutic plan in collaboration
Denisse Creţu, with the oncohematologist, a treatment that can ensure the
Mihaela preservation of the voice organ and a better quality of life.
Măgureanu, Keywords: non-Hodgkin lymphoma, larynx, supraglotic
R. Călăraşu, region, immunohistochemical examination, chimiotherapy
V. Budu
IFACF-ORL
„Prof. Dr. D. Hociotă” Introducere
Bucureşti Limfomul non-Hodgkin de la nivelul laringelui este mai
frecvent secundar, putând să intereseze şi alte structuri
de la nivelul inelului Waldayer, tiroida sau glande saliva-
re. Limfomul non-Hodgkin primar al laringelui este rar,
reprezentând mai puţin de 1% din toate neoplasmele
laringiene, fiind descrise mai puţin de 100 de cazuri în
literatură(1,2,3).
Scopul acestui articol a fost de a prezenta un caz de
limfom non-Hodgkin al laringelui şi de a atrage atenţia
asupra consecinţelor diagnosticului greşit, LNH putând
fi uşor asemănat, atât în diagnosticul clinic, cât şi anato-
mopatologic, cu carcinomul scuamos spinocelular, ducând
la o decizie terapeutică defectuoasă.
26
Rezumat
Autorii îşi propun să prezinte un caz de limfom non-Hodgkin
al laringelui, la o pacientă cunoscută cu limfom non-Hodgkin
cu celula B mică, tratat în 2008, cu evoluţie bună, vrând
să puncteze importanţa examenului imunohistochimic
în stabilirea diagnosticului de certitudine şi alcătuirea
unui plan terapeutic în colaborare cu oncohematologul,
tratament care poate să asigure pacientului prezervarea
organului vocii şi o mai bună calitate a vieţii.
Cuvinte-cheie: limfom non-Hodgkin, laringe, regiune
supraglotică, examen imunohistochimic, chimioterapie
Prezentare de caz
O pacientă, în vârstă de 56 de ani, cunoscută cu limfom
non-Hodgkin ganglionar cu celula B mică, tratat în 2008,
cu remisiunea completă a bolii, guşă nodulară (încă nebi-
opsiată), se prezintă la spital pentru tuse, disfonie apărută
în urmă cu 3 luni, simptomatologie care s-a agravat în
ultimele 3 săptămâni.
Examenul fibroscopic nazofaringolaringian evidenţiază
vestibul laringian uşor congestionat, formaţiune tumo-
rală vegetantă la nivelul ventriculului Morgagni drept,
cu aspect de pseudoeversiune ventriculară, care acoperă
coarda vocală dreaptă, corzi vocale de aspect normal, cu
mobilitate laringiană păstrată, pahidermie interariteno-
idiană, sinusuri piriforme libere (figura 1).
Figura 1
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

Figura 2
Examenul CT evidenţiază masă tumorală dezvoltată în
jurul saculilor ventriculilor laringieni, bilateral, mult mai
mare pe partea dreaptă, dezvoltată de la nivelul osului hioid,
până în baza corzii vocale, păstrând fin lizereu de mucoasă
supraiacent, în timp ce de partea stângă există doar un
lizereu de 4 mm grosime circumferenţial. Acest ţesut are
priză de contrast moderată, omogen, nu are efect invaziv
către cartilajul tiroid şi către sinusul piriform. Nodul mixt
în lobul drept al tiroidei, parţial vascularizat (figurile 2 şi 3).
Examenul pneumologic şi CT de torace nu evidenţiază
modificări evolutive pleuro-pulmorare.
În anestezie generală cu intubaţie orotraheală s-a
efectuat laringoscopie suspendată şi inspecţie sub
microscop, evidenţiindu-se: formaţiune tumorală la
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
Figura 3
nivelul ventriculului Morgagni drept, cu aspect de
pseudoeversiune şi zone de granulaţii acoperite de
mucoasă normală, polinodulară, hipertrofie bandă
ventriculară dreaptă, coardă vocală dreaptă de aspect
normal (figura 4)(4).
S-a practicat ablaţia formaţiunii tumorale în scop bi-
optic şi evidenţierea spaţiului paraglotic drept, reducerea
în dimensiuni a ambelor benzi ventriculare (figura 5).
Examenul anatomopatologic a evidenţiat fragmente
de mucoasă respiratorie cu glande de tip seros în corion
şi ţesut conjunctivoadipos şi muşchi striat, prezentând
marcat infiltrat limfoid care în suprafaţă prezintă exoci-
toză intraepitelială importantă, iar în profunzime disecă
fibrele musculare striate.
Figura 4
27
laringologie

Figura 5

Examinarea imunohistochimică a evidenţiat proliferare La nivelul laringelui, datorită preponderenţei struc-

limfoidă malignă, cu celulă mică B, cu caractere imuno- turilor limfoide, limfomul non-Hodgkin se găseste mai
fenotipice compatibile cu un limfom de zonă marginală, frecvent localizat la nivelul regiunii supraglotice şi la
cu expresie aberantă de CD5 (figura 6). nivelul ventriculilor Morgagni(8). Horny şi colab.(8,13,14)
Pacienta a fost îndrumată în serviciul de oncohemato- au afirmat că macroscopic LNH se prezintă ca o masă
logie, unde începe tratamentul chimioterapic. polipoidă, neulcerată, la nivelul epiglotei sau la nivelul
Examinările fibroscopice nazofaringolaringiene repetate repliului ariepiglotic. Revizuirea cazurilor publicate
la o lună de la recoltarea biopsiei au fost negative pentru în perioada 1996-2008 arată că 47% din LNH au fost
tumoră reziduală sau pentru recurenţele tumorale, cu localizate la nivelul regiunii supraglotice, 25% au fost
recuperarea parametrilor vocali. localizate la nivelul regiunii glotice, iar restul prezintă
Pacienta se află momentan în observare hematologică fie localizare subglotică sau transglotică(8). Formaţiunea
şi tratament oncologic. tumorală este frecvent localizată submucos, putând să
prezinte invazie în profunzime(5), cum se întâmplă şi
Discuţii în cazul nostru.
Limfomul non-Hodgkin al capului şi gâtului apare mai Subtipul histologic cel mai frecvent întâlnit la nivelul
frecvent la nivelul inelului limfatic Waldayer. Implicarea sis- laringelui este cel cu originea la nivelul limfocitelor B, însă
temului limfatic nodal şi extranodal este mai puţin frecvent, pot să apară şi limfoame cu limfocite T sau NK, fiind mai
tinzând să intereseze mai frecvent tractul sinonazal, glandele
salivare, tiroida şi orbita, mai frecvent decât laringele(5).
Limfomul non-Hodgkin al laringelui apare la persoanele cu
vârsta cuprinsă între 4 şi 81 de ani, vârsta medie de apariţie
fiind cea de 58 de ani, apariţia în copilărie fiind extrem de
rară. O incidenţă mai mare a fost descrisă la persoanele cu
SIDA(5,6) şi la persoanele cu boli autoimune sau boli inflama-
torii cronice: boala Sjogren, tiroidita Hashimoto, gastrita
cu Helicobacter pylori(6). În ceea ce priveşte preponderenţa
limfomului non-Hodgkin al laringelui la femei vs bărbaţi,
datele din literatură sunt contradictorii(5,8,9,10).
Etiologia bolii este necunoscută. Au fost descrişi o serie
de factori de risc: medicaţie imunosupresoare (ex: după
transplantul de organe), infecţia cu virusuri (ex: HIV,
EBV), bacterii (ex: Helicobacter pylori), substanţe chimice
(ex: pesticide), vârsta (riscul creşte după vârsta de 60 de
ani)(11), radioterapia la nivelul regiunii cervico-faciale(12). Figura 6

28 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)


Tabelul 1 Stadializarea Ann Arbor
Stadiu Caracteristici
I Implicarea unei singure regiuni extraganglionare sau a unui singur ganglion limfatic
II Implicarea a două sau mai multe grupuri ganglionare de aceeaşi parte a diafragmei
III Implicarea mai multor arii ganglionare, de ambele părţi ale diafragmei
IV Extindere extraganglionară a limfomului
Substadiu Caracteristici
A Asimptomatic
B Febră, transpiraţii nocturne, scădere în greutate
C Tumoră cu volum mare
D Localizări extralimfatice
E Interesarea splinei
F Interesarea ficatului
greu de diagnosticat şi necesitând biopsii repetate de la
nivelul ţesuturilor profunde.
Limfoamele NK sunt mai frecvente la pacienţii cu HIV.
Raportul limfoamelor cu limfocite B vs NK este de 6:1(15).
Simptomatologia iniţială a pacienţilor cu LNH cu loca-
lizare laringiană include disfonie, tuse, disfagie, senzaţie
de corp străin, stridor sau manifestări sistemice: scădere
în greutate şi febră(8).
Diagnosticul limfomului non-Hodgkin laringian con-
stituie o provocare, deoarece atât simptomatologia, cât
şi aspectul macroscopic pot să mimeze modul de expresie
al carcinomului scuamos spinocelular.
Diagnosticul limfomului non-Hodgkin va fi confirmat
prin imunohistochimie şi examinări multiple, care trebuie
efectuate pentru evidenţierea eventualelor metastaze la
distanţă(7).
Stadializarea bolii se face folosind clasificarea Ann Arbor,
formulată pentru prima dată în 1971, la început pentru
limfomul Hodgkin, definind distribuţia implicării limfa-
tice, fiind extinsă şi la limfoamele non-Hodgkin. Acest
sistem rămâne cel mai răspândit sistem de stadializare
al limfoamelor (tabelul 1)(16).
Stadializarea Ann Arbor a fost folosită pentru a specifica
tratamentul limfomului non-Hodgkin laringian(18):
a. limfomul non-Hodgkin localizat necesită radioterapie
locoregională 35-40 Gy;
1. Andriychuk A, Kristensen BW. Non-Hodgkin lymphoma of the larynx; Ugeskr Laeger.
Bibliografie
2010;172(42): 2901-2.
2. Farzad Izadi, Ehsan Parvas, Vita Derakhshandeh Lymphoma of larynx presented with
hoarseness: Case report, MJRI 2014.
3. R. Word, A.C. Urquhart, V.S. Ejercito Primary laryngeal lymphoma : case report; ENT
journal 03/2006; 85(2); 109-11.
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Mantle_cell_lymphoma.
5. D. King, Edmund H.Y. Yuen, Kenny I.K. Lei, Anil T. Ahuja, and Andrew van Hasselt
Non-Hodgkin Lymphoma of the Larynx:CT and MR Imaging FindingsAnn; AJNR Am
J Neuroradiol 25:12–15, January 2004.
6. U Cinamon, D Levy, M Sokolov , Y Roth Laryngeal cancer in acquired
immunodeficiency syndromes Shushan; International Journal of STD & AIDS 2009;
20: 582–584. DOI: 10.1258/ijsa.2008.008345.
7. R. G.Aiyer, Geeta Soni, Sachim Chougule, Unnikrishnan, Tapan Nagpal Extranodal
non-Hodgkin lymphoma of the larynx; Indian Journal of ORL And Head And Neck
Surgery, Vol. 56, No. 4, October-December, 2004.
8. Markou K, Goudakos J, Constantinidis J, Kostopoulos I, Vital V, Nikolaou A. Primary
laryngeal lymphoma: report of 3 cases and review of the literature. Head Neck 2010;
32(4): 541-9.
9. Ansell SM, Habermann TM, Hoyer JD, Strickler JG,Chen MG, McDonald TJ. Primary
laryngeal lymphoma.Laryngoscope 1997;107(11 Pt 1):1502–1506.
10. Kato S, Sakura M, Takooda S, Sakurai M, Izumo T. Primary non-Hodgkin’s lymphoma
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
b. limfomul non-Hodgkin în stadiile IE şi IIE cu o tu-
moră voluminoasă necesită chimioterapie asociată cu
radioterapie;
c. limfomul non-Hodgkin în stadiile IIIE, IVE necesită
polichimioterapie;
d. limfomul non-Hodgkin în forme localizate necesită
excizie chirurgicală.
Prognosticul formelor localizate este favorabil. Disemi-
narea limfatică şi apariţia leziunilor secundare determină
un prognostic negativ(17).
Concluzie
Diagnosticul de suspiciune de limfom non-Hodgkin la
bolnava noastră a fost stabilit pe baza aspectului clinic
şi imagistic, biopsia prelevată sub control microscopic
prin laringoscopie suspendată în anestezie generală cu
intubaţie orotraheală a stabilit însă diagnosticul de cer-
titudine. Se recomandă ca examenul anatomopatologic să
fie confirmat de examenul imunohistochimic. Diagnosticul
diferenţial al limfomului non-Hodgkin de carcinomul
scuamos spinocelular al laringelui este esenţial, pentru că
necesită terapii cvasidiferite. De asemenea, în limfomul
non-Hodgkin, terapia curativă poate oferi posibilitatea
prezervării organului vorbirii. În condiţiile date, imuno-
histochimia devine obligatorie în diagnosticul patologiei
tumorale, chiar dacă implică costuri crescute. n
of the larynx. J LaryngolOtol 1997;111:571–574.
11. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/non-hodgkins-lymphoma/basics/
risk-factors/con-20027792
12. Kazuma Toda, Hitoshi Shibuya, Keiji Hayashi, Fumio Ayukawa Radiation-induced
cancer after radiotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma of the head and neck: a
retrospective study, Radiation Oncology 2009, 4:21 doi: 10.1186/1748-717X-4-21.
13. Horny HP, Kaiserling E. Involvement of the larynx by hemopoietic neoplasms.
An investigation of autopsy cases and review of the literature. Pathol Res Pract
1995;191:130–138.
14. Ho FC, Choy D, Loke SL, et al. Polymorphic reticulosis and conventional lymphomas
of the nose and upper aerodigestive tract: a clinicopathologic study of 70 cases, and
immunophenotypic studies of 16 cases. Hum Pathol 1990; 21:1041–1050.
15. Azzopardi Charles Paul, Degaetano James, Betts Alexandra, Farrugia Eric, Magri
Claude, Refalo Nicholas, Gatt Alexander, Camilleri David James Laryngeal lymphoma
– the high and low grades of rare lymphoma involvement sites; Case Rep Med.
2014;2014:284643. doi: 10.1155/2014/284643. Epub 2014 Jul 22.
16. Tak Takvorian, Pamela J. Dipiro, Staging of Non-Hodgkin’s Lymphoma, 67-83.
17. http://www.cancer.org/cancer/non-hodgkinlymphoma/detailedguide/non-hodgkin-
lymphoma-staging.
18. Cobzeanu MD, Costinescu V, Rusu CD, Mihailovici S, Grigoraş M, Miron L, Păduraru
D. Arama A Laryngotracheal non-Hodgkin’s lymphoma; Chirurgia (Bucur). 2010;
105(1):131-6.
29
 otologie

Dr. Vasile Ciuchi1
dr. Oana-Irina
Popa2
1. medic primar ORL,
Centrul Medical Medico
Clinique, Bucureşti
2. medic specialist ORL,
Medlife, Bucureşti
Corespondenţă:
Dr. Oana-Irina Popa
e-mail: oana.irina@
gmail.com
Fractura izolată
a mânerului de ciocan
Isolated fracture of the malleus handle
Abstract
Isolated fracture of the malleus handle is a rare
post-traumatic lesion of the middle ear. We present
a case of an isolated fracture of the malleus handle
associated with high frequencies conductive
hearing loss which was surgical solved using tragus
cartillage with perichondrium autograft (ACPC).
The aim was to restore the ossicular chain
mobility as well as normal hearing.
Keywords: malleus handle fracture, conductive
hearing loss, audiometric Rinne
Rezumat
Fractura izolată a mânerului de ciocan este o leziune
posttraumatică rară a urechii medii. Prezentăm un
caz de fractură izolată de mâner de ciocan asociată
cu hipoacuzie de transmisie pe frecvențe înalte și
rezolvarea chirurgicală prin utilizarea unei autogrefe
conjunctivale pericondro-cartilaginoasă (ACPC) de
tragus pentru refacerea continuității lanțului osicular,
cu restabilirea completă postoperatorie a auzului.
Cuvinte-cheie: fractură mâner de ciocan,
hipoacuzie de transmisie, Rinne audiometric

Introducere finalizarea manevrei, pacientul a auzit un zgomot cu durata

Fractura mânerului ciocanului este o leziune osiculară rar
întâlnită, existând doar aproximativ 80 de cazuri publicate
în literatura de specialitate, fractura izolată a ciocanului fiind
şi mai rară (în jur de 40-50 de cazuri raportate). Această le-
ziune poate să treacă uşor neobservată deoarece membrana
timpanică rămâne intactă. Cele mai frecvente cauze menţi-
onate în literatură sunt traumatisme craniene cu fracturi de
bază de craniu, urmate de presiune puternică exercitată la
nivelul membranei timpanice prin suflul unor explozii sau
barotraumă, leziuni provocate prin introducerea unor obiecte
la nivelul conductului auditiv extern (de exemplu, agrafe de
păr), încercări de extragere a unor corpuri străine împinse
în conduct, decompresiuni bruşte la nivelul conductului
auditiv extern.
Material şi metodă
Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă
de 44 de ani, care s-a prezentat pentru scădere de auz sur-
venită cu 2 luni înainte de data consultului, în urma unei
manevre de desfundare a urechii drepte printr-o mişcare
bruscă de decompresie a conductului auditiv extern, prin
extragerea rapidă a unui deget introdus la acest nivel. La
de aproximativ o secundă, după care a sesizat scăderea de
auz. Pacientul nu a simţit durere şi nu a prezentat ameţeală,
tinnitus, otoragie sau otoree.
Examinarea otomicroscopică a urechii drepte a arătat o
membrană timpanică intactă, fără congestie. Acumetria in-
strumentală efectuată cu diapazonul de 1000 Hz a evidenţiat
hipoacuzie de transmisie (Rinne negativ la urechea dreaptă,
Weber lateralizat spre dreapta). Proba vocii şoptite a arătat
o afectare a discriminării auditive pe frecvenţele înalte la
urechea dreaptă.
Audiograma tonală liminară a înregistrat o hipoacuzie de
transmisie pe frecvenţele înalte (1 KHz, 2 KHz şi 4 KHz), cu
Rinne audiometric mediu în jur de 26 dB (figura 1).
S-a stabilit diagnosticul de sechele posttraumatice cu
leziuni osiculare. S-a practicat cu acordul pacientului infor-
mat revizia chirurgicală a cavităţii timpanice şi fosei ovale,
constatându-se fracturarea mânerului ciocanului în treimea
medie, cu joc independent al spatulei, articulaţie incudo-
stapediană intactă, scăriţa integră (figurile 2 şi 3).
Pentru refacerea continuităţii s-a recoltat ACPC de tragus,
care a fost modelat, dimensionat şi plasat între membrana
timpanică, spatulă şi articulaţia incudo-stapediană.

Figura 1. Examen
audiometric preoperator

30 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

 ORL
ro

Figura 2. Inspecţia cavităţii timpanice şi a mobilităţii lanţului osicular

Rezultate
Auzul s-a îmbunătăţit imediat post-operator.
Examenul otomicroscopic efectuat la o lună post-operator
arată membrana timpanică integră, ACPC-ul în structura
membranei timpanice şi sub mânerul de ciocan (figura 4). Figura 3. Identificarea discontinuităţii maleare; 1. tendon stapedian, 2.
descendenţă nicovală, 3. articulaţie incudostapediană, 4. braţul posterior
Audiograma tonală liminară documentează închiderea al scăriţei, 5. promontoriu, 6. mâner de ciocan - deasupra liniei de fractură,
completă a Rinne-ului audiometric pe frecvenţele înalte, cu 7. lambou timpano-meatal
restabilirea completă a auzului (figura 5).

Discuţii
Traumatismele urechii medii afectează în general membra-
na timpanică (perforaţii), dar şi lanţul osicular. În leziunile
de lanţ osicular, cel mai frecvent sunt afectate articulaţia
incudo-stapediană şi nicovala, mai rar scăriţa şi mult mai
rar ciocanul (aproximativ 2% din cazuri).
Prima descriere a unei fracturi de mâner de ciocan a fost
făcută de Meniere în 1855, care prezenta cazul unui grădi-
nar căruia i-a intrat accidental o crenguţă (dintr-un păr) în
conductul auditiv extern, producând lacerarea membranei
timpanice şi fracturarea porţiunii inferioare a mânerului de
ciocan. Pederson CB(1), Blanchard M(2), Iurato S(3), Abo-Khatwa
M(4) au descris cazuri similare de fractură izolată de mâner
de ciocan, în care mecanismul de producere a fost acelaşi ca
în cazul pacientului nostru, de decompresiune bruscă prin
îndepărtarea bruscă a degetului de la nivelul conductului Figura 4. Examen otomicroscopic post-operator
auditiv extern.
Diagnosticul este deseori dificil, membrana timpanică fiind Timpanograma arată o curbă tip A cu o complianţă înaltă
intactă. Uneori în dreptul liniei de fractură se poate observa (Ad), dar pot exista excepţii. Applebaum(7) publica în 2000
vascularizaţie accentuată sau mici sufuziuni sangvine. cazul unei paciente în vârstă de 11 ani la care complianţa (mă-
Hipoacuzia de transmisie pe frecvenţele înalte nu are surată la 3 consulturi diferite) a fost foarte scăzută, probabil
specificitate de diagnostic, dar poate sugera discontinuitate din cauza presiunii negative mari care apare la copii (urechea
incompletă a lanţului osicular(5) (mai ales dacă este asociată cu contralaterală prezentând aceeaşi presiune mult redusă).
scădere de auz fluctuantă şi îmbunătăţirea de scurtă durată Alţi autori(8) au utilizat vibrometria Laser-Doppler, care a
a auzului la efectuarea manevrei Valsalva). arătat o velocitate crescută la nivelul umbo la 4 din 5 paci-
S-a sugerat că cea mai eficientă metodă de diagnostic(6) enţi. Examenul CT de rezoluţie înaltă poate arăta o linie de
este otomicroscopia pneumatică, aceasta arătând mobilitatea fractură numai dacă există spaţiu între cele două fragmente
anormală a mânerului de ciocan. sau dacă fragmentele sunt deplasate.

Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

31
otologie
Sunt puţine articole publicate despre rezolvarea chirur-
gicală a fracturii izolate a mânerului de ciocan, iar primele
tehnici chirurgicale efectuate încercau stabilizarea fracturii
şi stimularea formării de calus osos prin aşezarea unor frag-
mente de os de o parte şi de alta a liniei de fractură, eventual
stabilizate prin fragmente de gelfoam pe faţa internă a mem-
branei timpanice (Pederson). Rezultatele post-operatorii nu
au fost complet satisfăcătoare, recuperarea auzului fiind doar
parţială. Eficacitatea redusă a acestor tehnici se datorează
vibraţiilor membranei timpanice, mişcărilor continue ale
acesteia mai ales în cursul manevrei Valsalva, dar şi turn-
over-ului celular redus şi capacităţii reduse de remaniere a
lanţului osicular (similar capsulei otice).
În 2000, Applebaum realiza interpoziţia unui fragment
modelat de corticala osoasă (recoltată cu un osteotom de la
nivelul porţiunii interne a conductului auditiv extern) între
mânerul ciocanului - poziţionat în dreptul liniei de fractu-
ră - şi descendenta nicovalei. Prin această tehnică obţinea
închiderea aproape completă a Rinne-ului audiometric.
Baijens(9) raporta în 2005 un caz de fractură de mâner
de ciocan cu fixarea spatulei pe promontoriu, rezolvarea
chirurgicală aleasă fiind de interpoziţie de nicovală modelată
între mânerul ciocanului şi capul scăriţei. Rezultatele post-
operatorii au fost favorabile.
În 2007, Hato(10) raporta rezolvarea unei fracturi survenite
prin barotraumă la o pacientă de 60 de ani prin cimentare
cu ciment fosfat-calcic, cu rezultate bune post-operatorii.
Harris & Buttler au plasat la nivelul liniei de fractură
(pentru stabilizarea ei şi restabilirea continuităţii) între
fragmentele maleare un fragment osos recoltat din porţiunea
posterioară a conductului auditiv extern. Rezultatele au fost
doar parţial satisfăcătoare, autorii sugerând pentru revizia
chirurgicală îndepărtarea nicovalei, modelarea şi plasarea ei
între mânerul ciocanului şi capul scăriţei. Abo-Khatwa des-
coperea intraoperator la un pacient de 40 de ani cu fractura
jumătăţii inferioare a mânerului de ciocan asocierea fixării
ciocanului în atică. După mobilizarea capului de ciocan auzul
s-a îmbunătăţit, dar la două luni post-operator a reapărut
hipoacuzia de transmisie. Pacientul a fost reoperat la Bezier,
în Franţa, de dr. Vincent R (ca demonstraţie în timpul unui
curs internaţional de otologie); acesta a îndepărtat nicovala, a
secţionat tendonul tensor tympani şi a mutat fragmentul re-
stant de ciocan spre posterior, restabilind apoi continuitatea
lanţului osicular cu o proteză TORP între mânerul ciocanului
32
Figura 5. Audiograma
post-operatorie
şi platina scăriţei, fixată în poziţie de gâtul scăriţei printr-o
bandeletă de silastic. La o lună post-operator s-a observat
închiderea aproape completă a Rinne-ului audiometric.
În 2011, Chang(11) raporta un nou caz de fractură izolată,
rezolvarea chirurgicală fiind interpoziţia de cartilaj tragal
între mânerul ciocanului şi articulaţia incudo-stapediană,
cu rezultate foarte bune post-operatorii.
Concluzii
Fractura izolată a mânerului de ciocan este o afecţiune
rară, greu de diagnosticat, explorarea cavităţii timpanice
fiind singura care poate stabili diagnosticul de certitudine al
leziunilor osiculare. Ea trebuie suspectată ori de câte ori apare
o hipoacuzie de transmisie uşoară cu membrana timpanică
intactă în contextul unor modificări presionale bruşte la
nivelul conductului auditiv extern. Au fost descrise multiple
tehnici de rezolvare chirurgicală a acestui tip de fractură, însă
multe dintre ele implică intervenţii laborioase (de exemplu,
interpoziţia de nicovală modelată) sau costuri suplimentare
pentru pacient (utilizarea protezelor de tip TORP sau PORP).
Autogrefa de pericondru tragal este la îndemână, uşor de
obţinut, procedura chirurgicală este relativ simplă comparativ
cu tehnicile descrise alterior şi nu implică distrucţii osiculare
suplimentare, iar utilizarea ACPC-ului conduce la rezultate
auditive foarte bune post-operatorii. n
Bibliografie
1. Pederson CB. Traumatic middle ear lesions. Fracture of malleus handle, aetiology,
diagnosis and treatment. J Laryngol Otol. 1989 Oct.
2. Blanchard M, Abergel A, Vérillaud B, Williams MT, Ayache D. Isolated malleus-handle
fracture. Auris Nasus Larynx, 2011 Aug.
3. Iurato S, Quaranta A. Malleus-handle fracture: historical review and three new cases.
American Journal of Otolaryngology. 1999 Jan.
4. M Abo-Khatwa, J Addams-Williams, R Vincent, J Osborne. Malleus- Handle
Fracture: Literature Review and A New Surgical Approach. The Internet Journal of
Otorhinolaryngology. 2005 Volume 4 Number 2.
5. Jae Hoon Sim, Alexander M Huber, Marc Häfliger, Lorraine A de Trey, Albrecht
Eiber, Christof Röösli. Can an Incomplete Ossicular Discontinuity Be Predicted by
Audiometric and Clinical Findings? Otology & neurotology: official publication of
the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European
Academy of Otology and Neurotology. 05/2013.
6. J P Harris, D Butler. Recognition of malleus handle fracture in the differential diagnosis
Reclamă ORL26(1)0106 
of otologic trauma. The Laryngoscope. 07/1985.
7. Edward L. Applebaum,Alexander D. Goldin. Surgical Management of Isolated Malleus
Handle Fractures. The Laryngoscope, Volume 110, Issue 1, 2000 Jan.
8. Chien W, McKenna MJ, Rosowski JJ, Merchant SN.Isolated fracture of the manubrium
of the malleus. J Laryngol Otol. 2008 Sep.
9. Baijens L, Manni J. Isolated Malleus Handle Fracture: Case Report. Audiological
Medicine, Vol 3, No 2, 2005 Jun.
10. Hato N, Okada M, Hakuba N, Hyodo M, Gyo K. Repair of a malleus-handle fracture
using calcium phosphate bone cement. Laryngoscope. 2007 Feb.
11. Ying-Nan Chang, Chung-Ching Hung, Jih-Chin Lee, Chih-Hung Wang. Isolated
malleus-handle fracture surgical repair using tragal cartilage. American Journal of
Otolaryngology. 2011 Jan.
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
 interdisciplinare
Incidentally nonmedullary
thyroid microcarcinoma found
at parathyroidectomy
for primary and renal
hyperparathyroidism
Microcarcinom tiroidian nonmedular inicdental, descoperit
în paratiroidectomia pentru hiperparatiroidism primar și renal
M.R. Abstract
Diaconescu1,
Background. Although the pathological relationship
M. Glod1, betwe­en thyroid and parathyroid diseases is common,
I. Costea1, an incidentally microscopic papillary thyroid carcinoma
M. Grigorovici1, (PTMC) found during surgical exploration for primary
S. Diaconescu2 hyper­parathyroidism (PHP) and chronic kidney disease
- meta­bolic bone disorder (CKD - MBD) is quite rare.
1. IVth Surgical Clinic,
2. Vth Pediatric Clinic Patients. Between 82 cases with PHP and CKD-MBD operated
“Gr T Popa” University on in the last two decades, four patients with concurrent PTMC
of Medicine and Pharmacy
Iași, Romania were fortuitously discovered intra­ope­ra­tively or postoperatively
on pathological examination. Results. Of the four patients
studied, one was male and three were female, their mean
age was 50,1 years. A case was confirmed anamnestic,
intraoperatively and histopathological with the diagnosis of
parathyromatosis, while the other three patients appeared
as typical clinically and biologically observations of refractory
CKD-MBD. In all cases ultrasound identified with difficulty the
parathyroids but the thyroid was normal in three patients
and in one patient an enlarged multinodular goiter was
present. Intraoperatively in three cases minute nodule of 5-6
mm diameter was discovered on the posterior thyroid aspect,
frozen section indicating suspicious lesions so in addition of
parathyroid exeresis two total lobectomies an one near-total
thyroidectomy were done. Bearer goiter patient underwent
also a near-total thyroidectomy, the PTMC being discovered
at paraffine exam. Despite refusal of completion thyro­idec­
tomy or radioiodine administration, all our patients sur­vived
at time periods of 4-7 years. Conclusion. Co­exis­tence between
primary hyperparathyroidism or CKD-MBD with PTMC is
seldom encountered, but en­do­crine surgeons in their practice
should be aware of its reality. Diagnosis of thyroid component
is incidentally re­vealed but confirmed by paraffine sections.
Therapeutic at­ti­tu­de beside solving hyperparathyroidism is
dominate by the presence of malignant lesion which must
be sanc­tio­ned with at least a total thyroid lobectomy.
Keywords: hyperparathyroidism, papillary
thyroid carcinoma, concomitance
Background
Owing the close anatomical and embryological connecti-
ons between thyroid and parathyroids, manifold conco-
mitant pathology can be identified during the surgery
of these two glands. Also the high incidence of thyroid
34
Rezumat
Introducere. Deşi corelaţiile patologice dintre afecţiunile
tiroidei şi paratiroidelor sunt comune, descoperirea
întâmplătoare a unui carcinom papilar microscopic tiroidian
(PTMC) în timpul unei intervenţii exploratorii pentru
hiperparatiroidism primar (PHP) şi patologie renală cronică
(afecţiune osoasă metabolică-CKD-MBD) este foarte rară.
Pacienţi. Din cele 82 de cazuri cu PHP şi CKD-MBD operate
în ultimii 20 de ani, patru pacienţi cu PTMC concomitentă
au fost, din fericire, descoperiţi intra- sau post-operator la
examenul histopatologic. Rezultate. Din cei patru pacienţi
studiaţi, unul a fost de sex masculin şi trei de sex feminin, cu
vârsta medie de 50,1 ani. Un caz a fost confirmat anamnestic,
intraoperator şi pe baza examenului histopatologic (HP) ca
paratiromatoză, în timp ce ceilalţi trei pacienţi s-au prezentat
clinic şi biologic ca CKD-MBD refractorie clasică. În toate
cazurile, ecografia a identificat cu greutate paratiroidele,
dar tiroida era de aspect normal la trei dintre ei şi cu aspect
de guşă polinodulară într-un caz. Intraoperator, în trei
cazuri s-a descoperit un nodul cu diametrul de 5-6 mm
pe faţa posterioară a tiroidei, examenul HP la gheaţă
indicând leziuni suspecte, ceea ce a determinat completarea
ablaţiei de paratiroidă cu lobectomie tiroidiană totală
(două cazuri) sau parţială (un caz). În cazul pacientului cu
guşă s-a practicat tiroi­dec­tomie subtotal, cu descoperirea
PTMC la examenul HP cu parafină. Deşi pacienţii au refuzat
completarea tiroidectomiei şi administrarea de iod radioactiv,
toţi pa­cienţii au supravieţuit 4-7 ani. Concluzie. Coexistenţa
hiper­paratiroidismului primar sau CKD-MBD cu PTMC este
rar întâlnită, dar chirurgii endocrinologi trebuie să aibă în
ve­dere această posibilitate. Descoperirea afectării tiroidiene
este întâmplătoare, dar este confirmată de examenul HP la
parafină. Tratamentul în afara rezolvării paratiroidismului
este dominat de prezenţa leziunii maligne care trebuie
sancţionată cel puțin cu lobectomie tiroidiană totală.
Cuvinte-cheie: hiperparatiroidism, carcinoma
tiroidian papilar, concomitenţă
conditions preeminently in endemic areas as well as of
different varieties of hyperparathyroidism revealed the
discovery of increasing number of simultaneous lesions
of both endocrine glands(1,2,3,4,5). Specifically an association
between papillary thyroid carcinoma (PTC), the most
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

common epithelial thyroid tumor and PHP is more often
signaled(6,7,8,9,10). In the same time, in the general context
of higher incidence of malignancies in cases of uremia
compared with general population, there are a growing
number of reports of PTC in patients with renal (secon-
dary, tertiary) hyperparathyroidism last defined as Chro-
nic Kidney Disease - Metabolic Bone Disorder(11,12,13,14,15).
Finally, among varieties of PTC, from 2004, microcar-
cinomas (PTMC) was defined by World Health Organi-
sation as an incidentally found lesions of 1 cm or less
accounting for up to 30% of all thyroid cancers although
marked geographic differences in rates of incidence have
been noted(11,12).
Herein four patients of PTMC fortuitously discovered
during operations for PHP (one case) and CKD - MBD
(three cases) are detailed in clinical, pathological, dia-
gnostic, therapeutic and prognostic terms.
Material and method
In a series of 82 patients of primary HP (n=20) and
CKD - MBD (n=62) operated over a period of two decades,
in 32 (39%) concomitant thyroid exeresis for uni- or bila-
teral (multi)nodular goiters, different “minute” lesions,
biopsies or tactical reasons were done. In 4 cases (4,8%)
a PTMC was diagnosed at the time of parathyroidectomy
for PHP (one case) and respectively for CKD - MBD (3
cases). Clinical, imaging and biological data were reviewed
for the type of HP and also for thyroid lesions together
with operative details concerning the extent of associated
parathyroid and thyroid excision. Pathology confirmed
the presence of parathyroid hyperplasia, respectively of
papillary thyroid carcinoma in all the observations.
Case reports.
Case 1: A 56-years-old female presented with a relapsed
calculus in renal pelvis, bone pains, neurovegetative compla-
ints together with iPTH = 348 pg/mL but normal calcemia,
all as main manifestations of recurrent primary HP after a
right inferior parathyroid adenoma excision done elsewhe-
re six years ago. Ultrasound showed a 5-mm hypoechoic
irregular area at the lower pole of the right lobe of thyroid.
At operation a poorly limited, white-yellowish little mass
Figure 1. Cervical US showing a hypoechoic area below right thyroid lobe
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
of 5 mm in diameter was identified lateral and below thy-
roid lobe accompanied by 15-20 micronodules of 1-2 mm
scattered on the distal surface of the gland, thyrothymic
ligament and also in the alveolar fibrofatty atmosphere of
the tracheoesophageal groove. Excision and biopsy of the
mass and of two main micronodules all showing presence of
parathyroid tissue and the operation is finally completed by
a total thyroid lobectomy including ablation of about 4 cm
of thyrothymic ligament. Definitive paraffin examination
evidencing multiple small iregular nests of benign parathyroid
tissue attested the diagnosis of parathyromatosis, but also
showed an unattended intralobar minute foci of papillary
thyroid carcinoma. The patient refused completion thyro-
idectomy and administration of radioiodine, but five years
after surgery she is symptom free without any local recurrence
and normal laboratory parameters.
Case 2: A 55-year-old female with typical clinical and
laboratory picture of CKD - MBD on hemodialysis for 7
years was directed to our unit for surgical treatment. She
presented osteoarticular pains, myasthenia, pruritus,
insomnia and ectopic calcifications. Serum calcium level
was normal, but iPTH = 962 pg/mL, serum phosphorus
= 2,2 mmol/L and alkaline phosphatase were increased.
She did not have goiter or lymph node swellings. Cervi-
cal ultrasound revealed only three moderately enlarged
parathyroids but normal sized, thyroid gland (Figure 3).
A subtotal parathyroidectomy was initiated, but at the
moblisation of the right thyroid lobe a firm gray nodule of
6 mm in size was evidenced on the posterior lobar aspect.
Frozen section showed a “follicular neoplasm”, so finish­
ing parathyroid excision we proceeded to a total right lo-
bectomy with isthmusectomy. Paraffin section confirmed
the diagnostic of incapsulated papillary thyroid (micro)
carcinoma (Figure 4). Following surgery, the treatment
was supplemented by administration of radioiodine, the
patient having a favorable evolution on both parathyroid
hyperfunction and without signs of tumor recurrence.
Case 3: A 49-year-old male with CKD -MBD under-
going hemodialysis for 13 years was reffered to our unit
presenting intense osteoarticular pains and myasthenia,
disagreeable pruritus, sallow facies with conjunctivitis and
ectopic calcifications. Our patient presented also a bilateral
Figure 2. Histology: benign parathyroid tissue HE x 200
35
interdisciplinare
Figure 3. Neck US showing only three parathyroids but normal thyroid
silhouette
Figure 5. Cervical ultrasound showing enlarged inhomogenous, enlarged
thyroid
Figure 7. 99 m Tc Sestamibi scan showing multiple area of hyperplastic
parathyroid tissue
multinodular goiter without functional abnormalities.
Calcemia = 2,5 mmol/L, phosphatemia = 1,3 mmol/L,
alkaline phosphatase =300 UI/L, iPTH = 1575 pg/mL.
Ultrasound hightlights an enlarged thyroid gland of 6
x 4 cm with inhomogeneous multinodular appearance.
Parathyroids could not be identified (Figure 5). At surgery
presence of goiter hampers parathyroids identification,
and after a subtotal thyroidectomy only three glands
were founded. Pathology however reveal a PTMC of 8
mm in diameter (Figure 6). She declined completion thy-
36
Figure 4. Histology: papillary thyroid microcarcinoma HE x 200
Figure 6. Pathology: papillary thyroid carcinoma
Figure 8. Microscopic focus of follicular-papillary thyroid carcinoma HE x 20
roidectomy, followed radioiodine ablation and continued
hemodialysis being alive without cancer recurrence and
stable in terms of endocrine balance.
Case 4: A 46-year-old female with “refractory” CKD-
MBD on hemodialysis for 11 years accusing bone pain
syndrome, “atroce” itching, and severe neurovegetative
complaints is adviced for surgical treatment. She pre-
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

sented moderate hypercalcemia: 2,8 mmol/L, phospha-
temia: 2 mmol/L, raised alkaline phosphatase: 280 UI/L
and iPTH: 1080 pg/mL. Neck ultrasonography revealed
however in a normal sized thyroid an ill defined boun-
dary, hypoechogenic nodule of 5 mm in diameter at the
posterior inferior aspect of the left lobe, believed to be
an enlarged parathyroid. A 99 m Tc Sestamibi dual-phase
scan showed multiple foci of activity on delayed imaging
corresponding to the location of hyperplastic tissue (Fi-
gure 7). At surgery after evidencing all the four enlarged
parathyroids by mobilizing thyroid lobes, the US revealed
a “nodule” found as a centrolobar located firm lump which
was excised and subjected to frozen section indicating a
follicular lesion. A radical excision successively removed
the right parathyroids and the entire ipsilateral thyroid
lobe with isthmus “in continuity” with the left thyroid
lobe (subtotal resected) and left parathyroids. Pathology
of the specimen unexpectedly objectifies a millimetric
center of follicular-papillary cancer. The patient followed
radioactive iodine treatment and has an uneventful course
surviving at four years
Discussions
Beside consecrated coexistence between thyroid
and parathyroid pathology in cases of MEN, other
nonsyndromic scenarios result from association of
these endocrine organs. Thereby, different distrophic,
inflammatory, dysfunctional or neoplastic lesions wi-
thin endemic goiter can occur simultaneous with more
and more frequent varieties of hyperparathyroidism.
Among these pathologies in most of cases papillary
thyroid microcarcinoma can be associated with primary
hyperparathyroidism or Chronic Kidney Disease - Bone
Metabolic Disorder (CKD - MBD)(18,19,20,21,22,23,24,25).
Prior to 2003 PTMC was defined by WHO as a PTC
less than equal to 10 mm in diameter. After this year this
definition changed with a new classification requiring
that the lesion also must be found incidentally while
thyroid carcinomas diagnosed before surgery or during
frozen sections are considered nonincidental neoplasms.
It is estimated that PTMC accounts for up to 30% of all
thyroid malignant tumors, although marked geographic
differences in rates of incidence have bee noted(27).
The initial and most numerous patients have been repre-
sented by coexistence between PHP and PTMC attending
2,4 to 3,7% of patients who undergo surgery for PHP, but
recent works also indicate that the number of CKD - MBD
with synchronous PTC is steadly growing(22,26,27).
Finally, the association of PTMC and PHP or CKD -
MBD has elicited speculations for causative relationship,
but the pathogenesis for this concurrence remain largely
elusive. Some authors suggest previous head and neck
irradiation but controversy exists. A possible common
responsible gene or growth factors may also play a role
but solid evidence is also lacking(26,27).
In our little series of interest, the most common epi-
thelial well-differentiated thyroid tumors in extracts from
the particular cases of PTC accounts for more than 80%
of all thyroid malignancies. The new small, impalpable
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
morphoclinical subset of papillary thyroid microcarci-
nomas (PTMC) usually was detected by high resolution
sonography and US guided fine needle aspiration biopsy
(FNAB). PTMC generally follows a benign clinical course
however a subgroup of these cancers have an aggres-
sive evolution related to the presence of risk clinical
and imaging data as older age, multifocality, bilateral
involvement, vascular or capsular invasion, solid marked
hypoechogenicity appearance, extrathyroid extension
and lymph node metastasis whose existence impose the
therapeutical attitude in the case of coexistence of this
lesion with hyperparathyroidism.
Our small series include one male and three females
aged 46, 49, 55 and 56 years respectively, all incidentally
discovered in a single case of PHP toward three patients
with CKD - MBD.
The observation of PHP is represented by a rare case
of parathyromatosis, an uncommon entity (35 cases in
literature) characterized by the presence of multiple ben-
ign but functional parathyroid tissue nests appearing at
varying intervals after inadvertent seeding of glandular
cells during parathyroidectomy. PTMC was surprisingly
discovered on operative specimen.
The three patients with CKD - MBD are typical presen-
ces with a long history and more or less complete clini-
cal and laboratory picture, the surgical indication being
formulated with the intention to alleviate the disabling
symptomatology.
The diagnostic of simultaneous presence of hyperpa-
rathyroid syndromes and PTMC is considerably easier for
the parathyroid component due to the evocative clinical
and laboratory picture together with imaging techniques
especially useful in asymptomatic varieties of disease.
Biochemical dosages of the phosphocalcic metabolism
but especially testing of the intact PTH level are the core
of diagnosis.
Imaging modalities include high-resolution ultraso-
nography, 99m TC sestamibi scintigraphy, particulary
when completed by single photon emission computer
tomography (SPECT), four dimensional CT and MRI all of
them identifying the presence, clinical and morphological
variety, size and location of parathyroid lesions. Combined
dual-phase dual-isotope 123 Iodine - Technetium Tc 99m
sestamibi preceding ultrasound provides functional and
highly detailed anatomic informations about hyperplastic
parathyroid lesions(28,29,30,31,32,33).
On the other hand, much more difficult is the preope-
rative and intraoperative detection of a PTMC both in a
nonpalpable nodule and also in the presence of a multi-
nodular or diffuse goiter, usually based on a combination
of clinical examination, laboratory investigations and
specialized imaging techniques, mainly neck ultraso-
nography combined with guided fine-needle aspiration
biopsy and cytology which has facilitated the diagnosis
of these lesions(34,35,36).
The last one is the widely used procedure for the cyto-
logical evaluation of PTMC, showing classical papillary
lesions but also follicular, sclerosing, tall cell or oncocytic
variants of these.
37
interdisciplinare
To these methods was added even computer tomo-
graphy scan and magnetic resonance imaging as well
as the accurate pathology examination of thin slices of
specimens. The management of PTMC is still a subject of
controversies, different therapeutic approaches are availa-
ble varying from the attractive alternative of nonsurgical
pedantic observations to conservative surgical techniques
as lobectomy with or without isthmusectomy until near-
total or total thyroidectomy followed by 131 l ablation.
Anyway associated with different varieties of HP exe-
resis, currently surgery remains the basic treatment of
PTMC, most specialists dividing these entities in two
main categories on which recommends the magnitude
of thyroid resection. First in the presence of incidental
or even nonincidental PTMC located in a clinically and
US normal thyroid a total lobectomy with or without
isthmusectomy appears adequate attitude. Conversely if
the lesion is hosted in a diffuse or nodular thyromegaly
caused by an dystrophic, inflammatory or dysfunctional
1. Kissin M, Bakst H: Coexisting mixedema and hyperparathyroidism; case report. J Clin
References
Endocrinol Metab 1947, 7(2): 152-8.
2. Laing VO, Frame B, Block MA: Associated primary hyperparathyroidism and thyroid
lesions. Surgical considerations. Arch Surg 1969, 98(6): 709-12.
3. Stoffer SS, Zavela D: Coexisting hyperparathyroidism and thyroid disease. JAMA
1979, 242(20): 2180.
4. Lever EG, Refetoff S, Straus FH 2nd, Nguyen M, Kaplan EL: Coexisting thyroid and
parathyroid disease – are they related ? Surgery 1983, 94(6): 893-900.
5. Murray SE, Sippel RS, Chen H: Incidence of concomitant hyperparathyroidism in
patients with thyroid disease requiring surgery. J Surg Res 2012, 178(1): 264-7.
6. Ogburn BL, Black BM: Primary hyperparathyroidism and papillary adenocarci-noma
of the thyroid, report of four cases. Proc Staff Meet Mayo Clin 1956, 31 (10): 295-8.
7. Ellenberg AH, Goldman L, Gordan GS, Lindsay S: Thyroid carcinoma in patients with
hyperparathyroidism. Surgery 1962, 51: 708-17.
8. Petro AB, Hardy DJ: The association of parathyroid adenoma and non-medullary
carcinoma of the thyroid. Ann Surg 1975, 181(1): 118-9.
9. Uehlinger M: Primary hyperparathyroidism and papillary thyroid carcinoma. Schweiz
Med Wochenschr 1975, 105(46): 1547-52.
10. Krause V, Olbricht T, Metz K, Rudy T, Benker G: Coincidence of non-medullary
thyroid cancer and hyperparathyroidism. Chirurg 1991, 62(7); 536-9.
11. Inoue S, Azuma M, Hirabayashi T, Yorifuji R, Inagaki O, Mori H et al: Studies on small
thyroid carcinoma in dialysis patients with hyperparathyroidism. Nihon Naibunpi
Gakai Zekshi 1986, 62(10): 1194-202.
12. Miki H, Oshimo K, Inoue S, Kawano M, Morimoto T, Monden Y et al: Thyroid
carcinoma in patients with secondary hyperparathyroidism. J Surg Oncol 1992,
49(3): 168-71.
13. Linos DA, Zirkoyannis PN: Secondary hyperparathyroidism and thyroid carcinoma.
Int Chir 1995, 70(3): 263-4.
14. Burmeister LA, Sandberg M, Carty SE, Watson SG: Thyroid carcinoma found at
parathyroidectomy: association with primary, secondary and tertiary hyperpa-
rathyroidism. Cancer 1997, 79(8): 1012-6.
15. Tarrass F, Daki S, Benjelloun M, Ramdani B, Benghanem MG, Zaid D et al:
Synchronous parathyroid carcinoma and secondary hyperparathyroidism. Report of
cases and review of literature. Oral Oncol Extra 2005, 41(4): 74-6.
16. Schönberger J, Merienhagen J, Agha, Rozenboom S, Bachmeier E, Schlitt H et
al: Papillary microcarcinoma and papillary carcinoma of the thyroid < or = 1 cm:
modified definition of WHO and the therapeutic dilemma. Nuklearmedizin 2007,
46($): 115-20.
17. Zheng X, Wei S, Han Y, Li Y, Yu Y, Yun X et al: The clinical significance of papillary
thyroid microcarcinoma Ann Surg Oncol 2013, 20(7): 2266-73.
18. Strichartz SD, Giuliano AE: The operative management of coexisting thyroid and
parathyroid disease. Arch Surg 1990, 125(10): 1327-31.
19. Sidhu S, Campbell P: Thyroid pathology associated with primary hyperparathy-
roidism. Aust N Z J Surg 2000, 70(4): 285-7.
20. Beus KS, Stack BC Jr: Synchronous thyroid pathology in patients presenting with
primary hyperparathyroidism. Am J Otolaryngol 2004, 25(5): 308-12.
21. Meshikhes AWN, Butt SA, Butt MS, Al-Saihati BA: Combined parathyroid adenoma
and occult papillary carcinoma. Saudi Med J 2004, 25(11): 1707-10.
22. Mahmoodzadeh H, Harirchi I, Hassan Esfehani MH, Alibakhshi A: Papillary thyroid
carcinoma associated with parathyroid adenoma. Acta Med Iran 2012, 50(5): 353-4.
23. Nash E, Eldar S, Shajrawi I, Abrahamson J, Schein M: Secondary hyperparathyro
idism and nonmedullary thyroid carcinoma. Isr J Med Sci 1995, 31(2-3): 186-8.
24. Klyachkin ML, Sloan DA: Secondary hyperparathyroidism: evidence for an asso-
ciation with papillary thyroid cancer. Am Surg 2001, 67(5): 397-9.
25. Tzanakis I, Alifieris E, Kareffylakis N, Papadaki A, Kagia S, Spandidakis V et al:
Concomitant uremic hyperparathyroidism and thyroid papillary carcinoma: a merely
accidental coexistence? Clin Nephrol 2006, 65(3): 230-2.
26. Li Volsi VA, Feind CR: Parathyroid adenoma and nonmedullary thyroid carcinoma.
38
process or macroscopic and microscopic risk factors are
present, the exeresis should be extended to the level of
near-total or total thyroidectomy. An eventual lymphade-
nectomy must be considered in presence of lymph nodes
and even as a prophylactic purpose(40,41,42,43,44).
Thyroid and parathyroid removal is prefferably perfor-
med in en block sequence, decided by the size and topo-
graphy of both lesions, accessibility and tactical reasons,
avoiding excessive or brutal handling or eventually both
glandular seeding.
In conclusion, synchronous parathyroid hyperfunction
and PTMC is not a rare entity, being commonly encoun-
tered in areas of endemic goiter. The lesional symbiosis
of this pathology is difficult to determine and can lead to
diagnostic and treatment confusions and errors, thereby
the practioner confronted with endocrine surgery should
firstly be aware of the appointment with this eventuality
in practice, exhausting all diagnostic possibilities in order
to solve optimally this interesting lesional challenge. n
Cancer 1976, 38(3): 1391-3.
27. Kösem M, Algűn E, Kotan C, Harman M, Oztűrk M: Coexistent Thyroid Patho-logy
and High Rate of Papillary Cancer in Patients with Primary Hyperparathy-roidism.
Acta Chir Belg 2004, 104(5): 36871.
28. Kebapci M, Entok E, Kebapci N, Adapinar B: Preoperative evaluation of parathy-
roid lesions in patients with concomitant thyroid disease: role of high resoluti-
ons ultrasonography and dual phase technetium 99m sestamibi scintigraphy. J
Endocrinol Invest 2004, 27(1): 24-30.
29. Alexandrides TK, Koloubi K, Vagenakis AG, Yarmenitis S, Spyridonidis T, Vassila-kos
P: The value of scintigraphy and ultrasonography in the preoperative locali-sation of
parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism and concomitant
thyroid disease. Hormones 2006, 51(1): 42-51.
30. Heizmann O, Viehl CT, Schmid R, Mller-Brand J, Mller B, Oertli D. Impact of con-
comitant thyroid pathology on preoperative work for primary hyperparathyroi-dism.
Eur J Med Res 2009, 14(1): 3741.
31. Shafiei B, Hoseinzadien S, Fotouhi F,Malek H, Azizi F, Jahed A et al: Preoperative
99m Tc-sestamibi scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism and
concomitant nodular goiter: comparision of SPECT-CT, SPECT and planar imaging.
Nucl Med Commun 2012, 33(10): 1070-6.
32. Périé S, Fessi H, Tassart M, Younsi N, Poli I, St Giuli JL et al: Usefulness of high-
resolution ultrasonography and dual-phasr dual-isotope iodine 123/technetium
Tc 99m sestamibi scintigraphy for the preoperative localization of hyperplastic
parathyroid glands in renal hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 2005, 45(2):
344-52.
33. Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY: Neck ultrasonography as preope-
rative localization of primary hyperparathyroidism with the additional role of
detecting thyroid malignancy. Eur J Radiol 2013, 82(1): 217-21.
34. Friedrich J, Krause U, Olbrict T, Eigler FW: Simultaneous interventions on thyroid
gland in primary hyperparathyroidism (pHTP). Zentarbl Chir 1995, 120(): 43-6.
35. Leitha T, Staudenherz A: Concomitant hyperparathyroidism and nonmedullary
thyroid cancer with a review of the literature. Clin Nucl med 2003, 28(2): 113-7.
36. Sakofaras GH, Giotakis J, Stafyla V: Papillary thyroid microcarcinoma: a surgical
perspective. Cancer Treat Rev 2005, 31(6): 423-8.
37. Roti E, Rossi R, Trasnforini G, Bertelli F, Ambrosio MR, Busutti L et al: Clinical
and and histologicial characteristics of papillary thyroid carcinoma: results of a
retrospective study in 243 patients. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91(6); 2171-8.
38. Wang Y, Li L, Wang YX, Feng XL, Zhao F, Zou SM et al: Ultrasound finding in
pa-pillary thyroid microcarcinoma: a review of 113 consecutive cases with histopa-
thologic correlations. Ultrasound Med Biol 2012, 3810): 1681-8.
39. Kim DW, Kim SH, Jung SJ: Successful sonography-guided fine-needle aspiration
biopsy of a 1- millimeter-diaqmeter papillary thyroid microcarcinoma. AJNR Am J
Neuroradiol 2010, 31(6): 1082-4.
40. Ho Y, Miyauchi A: A therapeutic strategy for incidentally detected papillary
microcarcinoma of the thyroid. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007, 31(3): 240-8.
41. Giordano D, Gradoni P, Oretti G, Molina E, Ferri T: Treatment and prognostic factors
of papillary thyroid microcarcinoma. Clin Otolaryngol 2010, 35(2): 118:24.
Reclamă ORL26(1)0107 
42. Sugitani I, Toda K, Yamada K, Yamamoto N, Ikenaga M, Fujimoro Y: Three distin
ctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our
treatment strategies and outcomes. World J Surg 2010, 34(6): 1222-31.
43. Gershinsky M, Barnett-Griness O, Stein N, Hirsch D, Tzvetov G, Bardicef O et
al: Total versus hemithyroidectomy for microscopic papillary thyroid cancer. J
Endocrinol Invest 2012, 35(5): 464-8.
44. Shi L, Chen JH, Wang ST, Xiong YQ, Huang T: Treatment of papillary thyroid
microcarcinoma. Contemp Oncol (Pozn) 2013, 17(1): 2.
45. Calcaterra TC, Paglia D: The coexistence of parathyroid adenoma and thyroid
carcinomas. Laryngoscope 1979, 89(7 Pt 1): 1166-9.
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
 interdisciplinare
Surprize endoscopice
Prezentare de caz
Endoscopic surprises – case report
A. Zamfir- Abstract
Chiru-Anton1,
Esophageal foreign bodies are most frequently seen in
L. Niţu2, children. According to their location they can produce
D.C. Gheorghe3 respiratory symptoms or swallowing problems. We
1. Spitalul Clinic de Urgență present one unusual case with multiple unknown
pentru Copii foreign bodies of the esophagus, followed by serious
„Grigore Alexandrescu”
2. Clinica ORL, consequences, secondarily. Conclusion. Prevention
Spitalul Clinic Colţea, of foreign body ingestion by avoiding child’s contact
Bucureşti
3. Spitalul Clinic de Urgență with potential dangerous objects (like small batteries)
pentru Copii „M.S. Curie” is a responsible and necessary act for every parent.
București,
UMF „Carol Davila” București Keywords: esophageal foreign bodies
Corespondență:
D.C. Gheorghe
e-mail: gheorghe.dancristi-
an@gmail.com Prezentare de caz
Conflict de interese: Un copil în vârstă de 1 an şi 2 luni, din mediul rural,
nici unul. se internează de urgenţă în clinica ORL a spitalului cu
simptome acute şi suspiciunea ingestiei unui corp străin
esofagian (monedă), vechi de până în 24 de ore.
Examenul clinic ORL evidenţiază un sugar agitat, fără
sialoree, cu tranzit pentru lichide (lapte) păstrat.
Radiografia toraco-abdominală arată la nivelul joncţiunii
dintre treimea medie şi treimea inferioară a esofagului
o formaţiune rotundă, cu opacitate intensă (metal), cu
posibil aspect al unei monede (figura 1).
Sub perfuzie intravenoasă cu drotaverină, evoluţia este
staţionară, corpul străin (moneda) se menţine la acelaşi nivel
al esofagului. Se decide intervenţia/extragerea endoscopică.
Sub anestezie generală se practică o esofagoscopie ri-
gidă. Se evidenţiază la aproximativ 1 cm de strâmtoarea
bronhoaortică o monedă de 10 bani ataşată unei baterii
de ceas. Bateria era inclavată în peretele antero-lateral al
esofagului, generând un important granulom inflamator
perilezional. S-au extras ambele piese.
Sub tratament antibiotic, evoluţia a fost favorabilă,
radiografia pulmonară (de control) a prezentat un as-
pect normal, examenul pediatric nu a oferit alte semne
patologice.
Copilul a fost externat cu tratament ambulator, cu
indicaţii ferme de a reveni în urgenţă la orice schimbare
negativă a stării generale a copilului.
În ziua a 8-a, copilul revine de urgenţă pentru tuse,
disfonie şi episoade de desaturare respiratorie. Se ridică
suspiciunea unei pneumonii lobare (stângi), aspect sugerat
de examenul pediatric, dar şi de radiografia pulmonară
(figura 2).
Se instituie tratament antibiotic intravenos şi aerosoli,
cu evoluţie trenantă, nesatisfăcătoare.
Având în vedere antecedentele patologice recente, dar şi
evoluţia trenantă sub tratament corect condus, se decide
practicarea unei bronhoscopii.
40
Rezumat
Corpii străini esofagieni au o incidenţă foarte mare la copii şi
în funcţie de localizarea lor la nivelul tubului digestiv superior
pot dezvolta simptomatologie respiratorie (când sunt situaţi la
nivelul hipofaringelui) sau pot genera tulburări de deglutiţie.
Prezentăm un caz neobişnuit de corp străin esofagian multiplu,
necunoscut, cu morbiditate secundară importantă.
Concluzii. Prevenţia acestei patologii prin evitarea contactului
copilului cu obiecte potenţial periculoase (cum sunt bateriile
de mici dimensiuni) reprezintă un gest responsabil şi necesar.
Cuvinte-cheie: corp străin esofagian
La examenul bronhoscopic se pune în evidenţă la nivelul
bronhiei principale stângi, la aproximativ 1 cm de emer-
genţa din trahee, o fistulă esotraheală. Aceasta se obiec-
tivează ulterior şi printr-un tranzit esofagian (figura 3).
Se decide practicarea gastrostomei cu peritonealizare şi
alimentarea sugarului printr-o sondă Petzer. Tratamentul
va fi condus în colaborare cu chirurgul pediatric.
Se practică esofagostomie cervicală anterioară „în ţeavă
de puşcă”, cu montarea unei sonde scurte de esofagosto-
mie, pentru a evita insuflarea aerului în stomac.
Post-operator, evoluţia este favorabilă, continuitatea
digestivă urmând a fi refăcută ulterior.
Discuţii
Corpii străini esofagieni reprezintă o patologie frecventă
în practica ORL pediatrică. Majoritatea sunt întâlniţi până
la vârsta de 3 ani(1). Motivele apariţiei lor sunt curiozitatea
şi lipsa de supraveghere parentală, deşi unele studii men-
ţionează prezenţa unui aparţinător în cel puţin 50% din
cazurile prezentate la camerele de gardă şi în urgenţe(2). Este
neobişnuită prezenţa a 2 corpi străini simultani, deoarece
primul poate altera semnificativ deglutiţia şi pasajul esofagi-
an, împiedicând ingestia unui al doilea. Diagnosticul în cazul
acestei patologii pare relativ simplu prin folosirea examenelor
radiologice(3). Totuşi, nu întotdeauna vizualizarea permite
aprecierea cu exactitate a naturii corpului străin.
Şi în cazul prezentat copilul a venit cunoscându-se doar
evenimentul înghiţirii monedei. Părinţii nu au avut cunoş-
tinţă de ingestia (cu ceva timp înainte, probabil) a bateriei.
În momentul deglutiţiei monedei, aceasta a avut un pasaj
esofagian parţial, trecând de gura esofagului şi de sfincterul
esofagian superior, dar a fost reţinută (blocată) la nivelul bate-
riei, unde a fost alipită (probabil prin efect de pilă galvanică).
Corpii străini de tipul bateriilor reprezintă agresiuni chimi-
ce asupra mucoaselor cu care vin în contact prelungit(4). Iniţial
se produce o scurtcircuitare a celor doi poli electrici, urmată
de descărcarea completă a bateriei. Ulterior, se produce o
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

Figura 1. Imagine radio-opacă, situată la bifurcaţia traheii
Figura 3. Opacifierea căilor respiratorii la administrarea de substanţă
opacă în esofag
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
Figura 2. Leziune de tip pneumonic stânga, în evoluţie
eliminare din baterie a unei baze puternice, care generează o
reacţie de necroză de lichefacţie locală şi care se autolimitează
dificil, lent în timp (continuând şi după extragerea sursei
de substanţe chimice)(5), generând treptata apariţie a unor
eventuale leziuni importante (fistule, paralizii nervoase de
vecinătate)(6,7). Fenomenele descrise necesită timp, de la
momentul instalării necrozei până la delimitarea escarei şi
eliminarea ei, cu instalarea fistulei. Au fost descrise decese şi
sângerări masive esofagiene după extracţii de baterii până la
18 zile distanţă(8). Aceasta explică, în cazul nostru, întârzierea
cu care simptomatologia de tip aspirativ pulmonar a debutat.
La momentul extracţiei corpului străin nu s-a decelat fistulă
esofago-traheală.
Direcţiile de evoluţie ale perforaţiilor esofagiene sunt
dictate de poziţia orificiului fistulos în raport cu axul
respirator şi alte organe adiacente(9,10). Astfel se explică
absenţa mediastinitei sau a pneumomediastinului pe
radiografia toracică, prin fistulizarea directă în arborele
bronşic, mimând deci o pneumonie lobară. Din acelaşi
motiv, starea generală a copilului până în momentul pre-
zentării la serviciul de urgenţe a fost satisfăcătoare.
Concluzii
Corpii străini de tipul bateriilor au reputaţia (verificată)
a unor agresiuni chimice severe, prelungite. Ei constituie
o urgenţă ORL pediatrică, extragerea lor fiind imperios
necesară pentru prevenirea unor sechele grave sau chiar a
unei evoluţii letale. Lipsa cunoaşterii de către aparţinători
a unei asemenea ingestii aduce elemente de gravitate ori-
cărui pacient. Prevenirea contactului copilului cu obiecte
de tipul bateriilor de mici dimensiuni (tip ceas) consti-
tuie cea mai sigură metodă de evitare a unei patologii cu
morbiditate importantă şi nu întotdeauna previzibilă. n
Bibliografie
1. Webb, W.A., Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract.
Gastroenterology, 1988. 94(1): pp. 204-16.
2. Louie, J.P., E.R. Alpern, and R.M. Windreich, Witnessed and unwitnessed esophageal
foreign bodies in children. Pediatr Emerg Care, 2005. 21(9): pp. 582-5.
3. Lee, S.C., et al., Plain films in the evaluation of batteries as esophageal foreign bodies.
International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2008. 72(10): pp. 1487-91.
4. Chang, Y.J., et al., Clinical analysis of disc battery ingestion in children. Chang Gung
medical journal, 2004. 27(9): pp. 673-7.
5. Litovitz, T. and B.F. Schmitz, Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis
of 2382 cases. Pediatrics, 1992. 89(4 Pt 2): pp. 747-57.
6. Bernstein, J.M., S.A. Burrows, and M.W. Saunders, Lodged oesophageal button
battery masquerading as a coin: an unusual cause of bilateral vocal cord paralysis.
Emergency medicine journal : EMJ, 2007. 24(3): p. e15.
7. Samad, L., M. Ali, and H. Ramzi, Button battery ingestion: hazards of esophageal
impaction. J Pediatr Surg, 1999. 34(10): pp. 1527-31.
8. Brumbaugh, D.E., et al., Management of button battery-induced hemorrhage in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011. 52(5): pp. 585-9.
9. Gordon, A.C. and M.H. Gough, Oesophageal perforation after button battery
ingestion. Ann R Coll Surg Engl, 1993. 75(5): pp. 362-4.
10. Cheng, L.C. and C.S. Chiu, Foreign body-induced aorto-oesophageal fistula: a review
of five cases and their management. Hong Kong Med J, 2006. 12(3): pp. 219-21.
41
 tineri cercetători
Neurofibroamele
în ORL pediatrie
Neurofibroma in pediatrie ENT
A. Zamfir- Abstract
Chiru-Anton1,
Neurofibromas in childhood are benign tumors
D.C. Gheorghe2 of the peripheral nerves that frequently are part
1. Spitalul Clinic de Urgență of a general disease, neurofibromatosis type I
pentru Copii
„Grigore Alexandrescu” (Recklinghausen form). The disease is more aggressive
2. Spitalul Clinic de Urgență than in adulthood because the lack of a true capsule
pentru Copii „M.S. Curie”
București, for the tumors. ENT cases are not rare, description
UMF „Carol Davila” București of trigeminal, facial and vagus nerve (both the
Corespondență: superior laryngeal and recurrent nerve) involvement
D.C. Gheorghe being the most encountered in pediatric practice.
e-mail: gheorghe.dancristi-
an@gmail.com Keywords: pediatric neurofibroma
Conflict de interese:
nici unul.
Neurofibroamele reprezintă o proliferare anormală a ce-
lulelor Schwann, a fibroblaștilor și a celulelor perineurale(1).
Sunt interesate ramurile motorii ale nervilor periferici.
Tumorile pot fi solitare sau asociate neurofibromatozei
de tip I (boala von Recklinghausen)(1).
Neurofibromatoza de tip I a fost descrisă în anul 1882.
Boala este o afecțiune autozomal dominantă, deși, în mod
curios, 30-50% din cazuri sunt asociate unor mutații
spontane la nivelul liniilor germinale.
În cazul copiilor, diagnosticul pozitiv al neurofibroma-
tozei de tip I trebuie să includă prezența a două sau mai
multe din următoarele criterii:
1. pete cutanate café-au-lait
2. neurofibroame
3. vintre inghinale/axilare
4. glioame optice
5. noduli (mai mari de 2 cm)
6. displazia sfenoidală sau a oaselor lungi
7. rude de gradul 1 cu neurofibromatoză de tip I.
Prevalența neurofibromatozei de tip I este de 1 la 2.500-
3.000 de pacienți, în timp ce neurofibromatoza de tip II
este mult mai rară (1 la 40.000 de pacienți) și se manifestă
într-un mod care atrage atenția în decada a treia de viață.
Neurofibromatoza de tip II este asociată neurofibroa-
melor și se transmite autozomal dominant. Patognomonic
pentru această afecțiune sunt neurinoamele de acustic
bilaterale, dar și neurofibroamele extracraniene(2,3) (M
Chang-Lo, 1977). Din punct de vedere genetic, este afec-
tată gena care codifică o proteină supresoare tumorală,
denumită schwannomina sau merlin, responsabilă cu
producerea celulelor Schwann. Această genă este codifi-
cată la nivelul cromozomului 22q 12.2, în timp ce în cazul
neurofibromatozei de tip I, defectul genetic este localizat
la nivelul cromozomului 17q 11.2.
Din punct de vedere histopatologic, neurofibroamele
pot fi plexiforme şi nonplexiforme.
Neurofibroamele de tip plexiform sunt forme rare aso-
ciate bolii Reckinghausen, fiind descrise în special la copii.
42
Rezumat
Neurofibroamele în ORL pediatrie sunt afecţiuni ale nervilor pe­
ri­­ferici, care, spre deosebire de patologia adultă, se înca­drea­ză
frecvent în tabloul clinic al neurofibromatozei de tip Reckling­
hausen, sau neurofibromatoza de tip I. Această afecțiune este mult
mai agresivă, întrucât la copii, frecvent, tumora este neîncapsulată
și, din acest motiv, abordarea terapeutică pune probleme. Din
punctul de vedere al ca­zuis­ticii ORL, s-a descris afectarea mai
frecventă a ner­vi­­lor ramurilor motorii V şi VII şi foarte rar este
afectat va­gul (nervul laringeu superior şi nervul recurent).
Cuvinte-cheie: neurofibromatoză pediatrică
Aceste forme sunt foarte agresive, întrucât sunt neîncap-
sulate și potenţialul invaziv este crescut. Clinic, tumora se
prezintă ca un „sac cu viermi”, aspect datorat fasciculelor
nervoase care apar sub forma unor benzi răsucite.
Tipul nonplexiform are aspectul unei tumori încap-
sulate, bine delimitată, care nu pune probleme în cazul
exerezei chirurgicale.
Din punct de vedere histologic, ambele tipuri de neu-
rofibroame sunt similare, diferă doar din punct de vedere
arhitectural și al manifestărilor clinice.
O metodă paraclinică pertinentă utilizată atât în dia-
gnosticul pozitiv și diferențial al neurofibroamelor, cât și
în orientarea conduitei terapeutice este rezonanța magne-
tică nucleară. RMN-ul poate diferenția neurofibroamele
nonplexiforme prin punerea în evidență a unei interfețe
distincte între tumoră și țesuturile din jur, în timp ce
în cazul neurofibroamelor plexiforme se vizualizează
tendința de a invada țesuturile înconjurătoare, lipsind
marginile distincte. Deși diferențiază perfect cele două
subtipuri, clarificând diagnosticul în cazul tumorilor
submucoase, RMN-ul are totuși o limită: diferențierea
de schwannom(4,5) (R.E. Freidrich, 2003).
În sfera ORL, neurofibroamele apar în proporție de 25-
35%, iar interesarea laringelui este foarte rară, incidența
schwannoamelor fiind mai mare. Neurofibroamele au o
localizare multiplă, fiind neîncapsulate, foarte rar du-
reroase, cu origine la nivelul ramurilor motorii și pot
înregistra un maxim de creștere în perioada pubertății și
a nașterii. În cazul localizării laringiene apar obstrucție
aeriană, manifestată prin dispnee, stridor, modificări
ale vocii, precum și afectarea deglutiției. Recurența este
o regulă. În proporţie de 5% pot degenera sarcomatos
(dar spre decada 6-7). Degenerarea sarcomatoasă pre-
zintă ca tablou clinic durerea bruscă și creșterea rapidă
în dimensiuni, precum și metastazarea la nivel osos și
pulmonar. Neurofibroamele laringiene sunt de două-trei
ori mai frecvente în cazul sexului feminin(6). La examenul
fibroscopic laringian sunt descrise ca fiind mase netede,
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

Figurile 1 și 2. Neurofibrom laringian supraglotic (cazuistică personală)
submucoase, situate cu precădere la nivel supraglotic,
cel mai frecvent situat în plicile ariepiglotice, cartilajele
aritenoide, benzile ventriculare. În aceste cazuri, origi-
nea neurofibromului se află la nivelul nervului laringeu
superior (figura 1). În situaţia foarte rară a unei tumori
subglotice, originea nervoasă este reprezentată de nervul
recurent(4,7,8) (Srinivasin, 1996; T.O. Willcox, 1996; Y; R.
Rahbar, 2004; R.J. Stanley, 1987; T. Ishii, 2002; G.R. Holt,
1978; J. Sidman, 1987; H.S. Gilmer-Hill, 2000; R. Puri,
1997). La microscopia electronică se evidențiază o masă
mare de axoni terminali, fibre de colagen, fibre musculare
striate și fibre nervoase amielinice. Caracteristice sunt
celulele dispuse în ax, cu nuclei „ondulați”, care se între-
pătrund cu fibre de colagen și filete nervoase. Examenul
imunohistochimic evidențiază prezenţa proteinei S100
(SR Jones).
Managementul chirurgical depinde de mărimea, locali-
zarea, extinderea tumorii și de tipul histopatologic. S-au
testat abordul minim invaziv, endoscopic, cu laser CO2 şi
urmărirea clinico-imagistică a pacienților. Neurofibroame-
le plexiforme au o rată de degenerare neoplazică destul de
mare și de aceea utilizarea radioterapiei și a chimioterapiei
este rezervată(5,9). Extirparea completă a tumorilor difuze
implică abordări agresive precum faringotomia laterală,
tirotomia laterală și chiar laringectomia totală.
S-a descris în literatura de specialitate un caz de neu-
rofibromatoză de tip I, combinată cu neurofibromatoză
de tip II (schwannom de vestibular), soldată cu pierderea
progresivă de auz și tinnitus la un pacient care prezenta
pete cutanate café-au-lait, neurofibroame cutanate și
axilare, dar fără istoric familial de neurofibromatoză.
RMN a evidențiat tumora la nivelul măduvei cervicale.
La momentul respectiv, hipoacuzia neurosenzorială a
fost pusă, în mod greșit, pe seama manifestărilor din
cadrul bolii Recklinghausen de către neurochirurgi(10) (S.J.
Tapscott, 1996). Concluzionăm că acest tip de afecțiune
trebuie abordat în echipă: neurochirurgie - ORL.
Un caz de schwanom de limbă a fost descris la un copil
de 11 ani, această afecțiune putând apărea la orice vârstă,
dar cel mai frecvent în decadele 4 și 6, cu predilecție la
sexul feminin. Schwanoamele de cavitate orală sunt foarte
Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)
ORL
ro
rare (1%) (Karaka 2010). Au fost descrise cazuri rare de
schwanoame și la nivelul foselor nazale, sinusurilor maxi-
lare, dar și intraparotidiene. Majoritatea schwanoamelor
de nerv facial sunt descrise în regiunea intratemporală în
proporţie de 90% și doar 9% sunt prezente extracranian(11).
Concluzii
Neurofibroamele constituie o patologie posibilă în tu-
morile de cap și gât ale copilului. Localizările extracraniene
sunt cele mai frecvente în practica pediatrică și în marea
majoritate a cazurilor asociate bolii Recklinghausen. Lo-
calizarea laringiană poate intra în diagnosticul diferențial
al dispneei cronice progresive la copil. O anamneză atentă
și un examen clinic general amănunțit pot aduce elemente
de suspiciune începând cu primul consult al pacientu-
lui. Tratamentul este eminamente chirurgical, cu riscul
recidivei, date fiind slaba delimitare și exereza adesea
imposibil de executat complet, în condiții de conservare
la maximum a funcționalității organelor afectate. Calea
de abord depinde de experiența echipei chirurgicale, iar
examenul general poate face necesară o evaluare și un
tratament multidisciplinar. n
Bibliografie
1. White, A.K., et al., Head and neck manifestations of neurofibromatosis. Laryngoscope,
1986. 96(7): pp. 732-7.
2. Rahbar, R., et al., The biology and management of laryngeal neurofibroma. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, 2004. 130(12): pp. 1400-6.
3. Fukuda, I., et al., Subglottic neurofibroma in a child. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,
1987. 14(2-3): pp. 161-70.
4. Nakahira, M., et al., Neurofibroma of the larynx in neurofibromatosis: preoperative
computed tomography and magnetic resonance imaging. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg, 2001. 127(3): pp. 325-8.
5. Packer, R.J. and T. Rosser, Therapy for plexiform neurofibromas in children with
neurofibromatosis 1: an overview. J Child Neurol, 2002. 17(8): p. 638-41; discussion
646-51.
6. Supance, J.S., D.J. Quenelle, and J. Crissman, Endolaryngeal neurofibromas.
Otolaryngol Head Neck Surg (1979), 1980. 88(1): pp. 74-8.
7. Koc, C., et al., Bilateral ventricular neurofibroma of the larynx. J Laryngol Otol, 1996.
110(4): pp. 385-6.
8. Hisa, Y., et al., Laser vestibulectomy for endolaryngeal neurofibroma. Otolaryngol
Head Neck Surg, 1995. 113(4): pp. 459-61.
9. Ishii, T., et al., A case of multiple neurofibroma of the larynx and cervical esophagus.
Acta Otolaryngol Suppl, 2002(547): pp. 54-6.
10. Kapur, S., S. Kumar, and K. Eagland, Anesthetic management of a parturient with
neurofibromatosis 1 and Charcot-Marie-Tooth disease. J Clin Anesth, 2007. 19(5): pp.
405-6.
11. Peetermans, J.F., et al., Neurofibroma of the vagus nerve in the head and neck: a case
report. Head Neck, 1991. 13(1): pp. 56-61.
43
 atlas de patologie şi tratament chirurgical ORL

Adenom pleomorf
de glandă parotidă
cu localizare parafaringiană
Parathyroidian pleomorphic adenoma with parapharyngeal localisation

D. Mirea¹, Un pacient de 23 de ani, de sex masculin, acuză de câteva săptămâni

V. Petrescu-
Seceleanu², disfagie pentru solide cu debut insidios şi evoluţie lent progresivă. Exa-
E. Diaconu³, menul clinic ORL completat cu examen RMN al regiunii cervicale pledea-
I. Gavrilă¹,
D. Safta¹ ză pentru tumoră de spaţiu parafaringian prestilian, probabil cu origine
1. Secţia ORL,
Spitalul Universitar
de Urgenţă Elias, Bucureşti
la nivelul lobului profund al glandei parotide. Pacientul ni se adresează
în vederea tratamentului chirurgical.
2. Compartiment Chirurgie
Oro-Maxilo-Facială,
Spitalul Universitar
de Urgenţă Elias, Bucureşti
3. Departament Imagistică,
Reţeaua Privată de Sănăta-
te „Regina Maria”
Figura 1. Imagine preoperatorie - se observă bom-
barea importantă a peretelui lateral oro-faringian,
cu desfiinţarea cvasicompletă a istmului bucofar-
ingian

Figura 2. Imagine preoperatorie - examen endoscopic cu tija rigidă

de 0 grade a rinofaringelui. Se observă bombarea peretelui lateral al Figura 3. Imagine preoperatorie - examen endoscopic cu optică rigidă
rinofaringelui an­te­­rior de orificiul tubar, element clinic ce pledează pentru de 0 grade a rinofaringelui. Se observă dimensiunea mare a tumorii prin
tumoare de spaţiu pres­ti­lian reducerea inclusiv a orificiului choanal contralateral

44 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

 ORL
ro

Figura 4. Imagine RMN preoperatorie - secţiune sagitală. Tumora are

diametrul maxim de 10 cm Figura 5. Imagine RMN preoperatorie - secţiune transversală

Figura 7. Aspect intraoperator. Pentru excizia tumorii s-a utilizat

abordul cervical transparotidian. Se observă raportul tumorii cu glanda
Figura 6. Imagine RMN preoperatorie - secţiune coronală submandibulară

Figura 8. Aspect intraoperator. Se observă, după separarea marginii ante-

rioare a muşchiului sternocleidomastoidian de lobul superficial al glandei
parotide, trunchiul principal al nervului facial Figura 9. Aspect intraoperator. Tumora are aspect bilobat

Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

45
atlas de patologie şi tratament chirurgical ORL

Figura 11. Aspect intraoperator după excizia tumorii. Decolarea tumorii

Figura 10. Tumora după excizie. Tumora are consistenţă solidă din spaţiul parafaringian s-a făcut digital, fără incidente

Figura 13. Aspectul rinofaringelui examinat prin endoscopie nazală cu

Figura 12. Aspectul bucofaringelui în ziua 1 post-operator optică rigidă de 0 grade în ziua 1 post-operator

Figura 14. Imagine RMN la o lună post-opera- Figura 15. Imagine RMN la o lună post-operator. Figura 16. Imagine RMN la o lună post-opera-
tor. Se observă rezecţia completă a tumorii Se observă simetria rinofaringelui cu ambele tor. Se observă simetria bucofaringelui
orificii tubare libere

Intervenţia chirurgicală a constat în excizia tumorii,
fiind utilizat abordul cervical transparotidian. Evo-
luţia post-operatorie a fost favorabilă, fără incidente
intraoperatorii. Post-operator, pacientul a prezentat
hipoestezie tranzitorie în regiunea periauriculară şi
discretă pareză în teritoriul ramului marginal mandi-
bular al nervului facial, remisă în cvasitotalitate la 3
luni post-operator.
Examenul histopatologic al piesei excizate a fost sugestiv
pentru adenom pleomorf de glandă parotidă. n

46 Anul VIII • Nr. 26 (1/2015)

 TALON DE ABONAMENT
Alte reviste VERSA MEDIA Doresc să mă abonez:
nP entru 1 abonament pe 1 an la oricare  bonament pentru 1 an (4 numere)
nA
După completare, vă rugăm
dintre revistele tipărite de VERSA MEDIA, la revista ORL.ro 90 LEI să trimiteţi talonul însoţit de dovada
vă rugăm să bifaţi numele respectivei reviste: (cu toate taxele incluse) efectuării plăţii la adresa:
n Medic.ro n Psihiatru.ro VERSA PULS MEDIA S.R.L.,
 bonament pentru 2 ani (8 numere)
nA Green Gate,
n Farmacist.ro n Ginecologia.ro la revista ORL.ro 160 LEI Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22,
n Pediatru.ro n Infecţio.ro (cu toate taxele incluse) etaj 11, Sector 5,
n Oncolog-Hematolog.ro n Practica Veterinară.ro cod poștal 050883,
 tudenţii și pensionarii
nS București, CP 197, OP 69,
beneficiază de 50% reducere prin fax (031) 425.40.41
sau scanate prin e-mail la
abonamente@versamedia.ro.
Mulţumim!

Revistă creditată cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele plătite

Vă rugăm să completaţi întreg talonul cu MAJUSCULE. Toate câmpurile sunt obligatorii!

Nume:
.........................................................................................................
Prenume:
.........................................................................................................
Nume înainte de căsătorie: ...................................................
Dna n Dl n Dra n
CNP: n n n n n n n n n n n n n
Adresă domiciliu: ..........................................................................
..........................................................................................................
Localitate: .............................................................. Sect.: .........
Judeţ: ......................................... Cod poştal: ............................
Telefon: ..........................................................................................
Titlu universitar
Denumire instituţie: .................................................................
Domeniu de activitate: n Privat n Public
Secţie: ............................................................................................
Funcţie: .........................................................................................
Specialitate: .................................................................................
Adresă instituţie: ........................................................................
..........................................................................................................
Localitate: ...................................................... Sect.:..................
Judeţ: ........................................ Cod poştal: ..........................
Telefon: ................................. Mobil: ............................................
E-mail: ............................................................................................
Web: ...............................................................................................
CUI instituţie: n n n n n n n n
Plătitor de TVA: n da n nu

Reclamă ORL26(1)1202  Reclamă ORL26(1)0103 

..........................................................................................................
Specialitate
..........................................................................................................
n student n rezident n medic specialist n medic primar
Competenţă
..........................................................................................................
Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii:
Denumire persoană: ................................................................
Denumire instituţie: .................................................................
Adresa pentru primirea revistelor VERSA MEDIA
n Domiciliu
n Instituţie
Data: n n /n n /n n Semnătură: ...................................

Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului: Plata abonamentului se va efectua prin mandat poștal
n Da, la adresa de e-mail: sau prin ordin de plată pe coordonatele:
.................................................................................................... VERSA PULS MEDIA S.R.L., Green Gate,
n Da, la fax: Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11, Sector 5,
cod poștal 050883, București, CP 197, OP 69,
.................................................................................................... CUI 16136719, J40/2001/2004, cod fiscal RO 16136719
n Nu Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003, deschis la BCR.

Completând acest talon, declar că sunt de acord ca datele mele personale să intre în baza de date a companiei VERSA PULS MEDIA S.R.L.
pentru o perioadă nedeterminată. Aceasta își rezervă dreptul de a prelucra, publica și utiliza în scopuri statistice și de marketing direct
informaţiile mai sus menţionate, fără alte obligaţii și plăţi ulterioare faţă de persoana mea. Pe baza unei cereri scrise, datate și semnate,
expediatepeadresaVERSAPULSMEDIAS.R.L.-GreenGate,Bd.TudorVladimirescunr.22,etaj11,Sector5,codpoștal050883,București,CP197,
OP 69, îmi pot exercita, în mod gratuit, următoarele drepturi: să obţin, o dată pe an, confirmarea faptului că datele mele sunt sau nu prelucrate;
să intervin asupra datelor furnizate; să mă opun prelucrării datelor pentru motive întemeiate și legitime legate de situaţia mea particulară.
Prezenta acţiune este notificată și înregistrată la ANSPDCP sub nr. 1766.
 Triformance
Performanţă auditivă superioară
Triformance asigură cea mai bună audiţie celor ce poartă
sistemele noastre de implant cohlear, oferind avantajul unic
al păstrării structurii cohleei prin tehnologia Structure
Preservation, acoperirea completă a cohleei datorită
inovaţiei Complete Cochlear Coverage şi înglobând
tehnologia FineHearing. Aceste tehnologii lucrează sinergic
pentru a oferi o performanţă auditivă superioară.

1. Mick, P., Amoodi, H., Shipp, D., Friesen, L., Symons, S., Lin, V., Nedzelski, J., & Chen, J. (2013)
Hearing preservation with full insertion of the FLEXsoft electrode. Otology & Neurotology.
Advanced online publication.
2. Helbig, S., Baumann, U., Hey, C., & Helbig, M. (2011) Hearing preservation after complete
cochlear coverage in cochlear implantation with the free-fitting FLEXsoft electrode carrier.
Otology & Neurotology, 32(6), 973-979ù
25125 r1.0

3. Tamir, S., Ferrary, E., Borel, S., Sterkers, O., & Bozorg, G.A. (2012) Hearing preservation
after cochlear implantation using deeply inserted flex atraumatic electrode arrays.
Audiology & Neurotology, 17(5), 331-337

SC Audiologos SRL | Str. Mendeleev, Nr. 7-15,Bl. A,Et.1,Sec.1 | 010361 Bucuresti, Romania
Tel: +40-745073174 | anca.modan@audiologos.ro | www.audiologos.ro

FH
SP Structure
Preservation
Asigurarea unui viitor
alături de auz
Păstrează structurile delicate ale
cohleei şi oferă pacienţilor
dumneavoastră oportunitatea de
a beneficia de terapii şi tehnologii
viitoare. Electrozii moi şi supli
sunt concepuţi pentru o plasare
pe peretele lateral al cohleei,
ceea ce a fost demonstrat că
păstrează intacte structurile
coheei 1,2,3
şi oferă pacienţilor
dumneavoastră un viitor în care
să se bucure de auz.
MED-EL Niederlassung Wien | Fürstengasse 1 | 1090 Wien, Austria
Tel. +43 1 3172400 | office@at.medel.com
SP
Triformance
CCC Complete
Cochlear Coverage
Întregul domeniu de
sunete
Oferă-le pacienţilor un întreg
domeniu de sunete pentru o
experienţă auditivă mai
naturală. Acoperirea completă a
cohleei poate fi obţinută numai
prin intermediul unui lanţ lung
de electrozi care stimulează
cohleea de la bază spre
regiunea apicală.
medel.com
CCC
FH FineHearing™
Pentru o experienţă
auditivă mai bogată
Oferă pacienţilor dumneavoastră
o percepţie îmbunătăţită a
tonului şi înălţimii pe toate
frecvenţele, pentru o experienţă
auditivă mai bogată. Tehnologia
FineHearing este singura
combinaţie de algoritmi de
codificare a sunetelor care oferă
acces la mai mult de 250
tonalităţi unice ale sunetelor şi la
structura fină a sunetelor pentru
o senzaţie de auz mai natural.