SCLEROZA MULIPLA

Afectiune inflamatorie,demielinizanta,degenerativa
cronica a SNC
Exista o prevalenta mai mare a SM in zonele cu clima
temperata,in Romania,prevalenta e medie spre mare
Factorul genetic-exista o predispozitie genetica
pentru boala:
-antigenele HLA-DR2,DW2- ptr. forma recurentremisiva si antigenul HLA-DR 4,pentru forma primar
progresiva
Factorii de mediu:agentii infectiosi implicati
citomegalovirusul,v.Epstein-Barr,coronavirusurile,
v.rujeolos,v.rubeolic,
Preponderenta a bolii la femei,dar cu severitate mai
mare la barbati(riscul de 1,5-2x mai mare la femei)

Debutul maxima incidenta(70-80%)-intre 20-40 ani,

Manifestari clinice
Sindrom de neuron motor central
(deficite motorii focale,ROT vii,reflexe patologice
piramidale,absenta reflexelor cutanate
abdominale)
Sindrom cerebelar
ataxie(a membrelor,a trunchiului,a mersului)
tremor intentional
nistagmus,disartrie
Afectarea nv.cranieni,si a trunchiului cerebral
Afectarea nervului II -nevrita optica retrobulbara
frecvent ,SM debuteaza cu NO retrobulbara
manifestata unilateral,cu diminuarea AV,scotom
central,cu evolutie de saptamini-luni.
La ex.FO papila are aspect normal initial,in timp se
produce decolorare papilara temporala la AO
Potentialele evocate vizuale,arata o crestere a
latentei undei P100,la peste 80% din cazuri

Afectarea nervilor III,IV,VI

diplopie,paralizie internucleara
anterioara,prin
afectarea bandeletei
longitudinale posterioare -BLP (fibrele
ascendente) si a BLP fibrele descendenteparalizie internucleara posterioara

Afectarea nervilor cranieni V,VII,VIII

afectarea nervului trigemen,la pacienti
tineri,sub forma ticului dureros al fetei.
paralizie VII periferica ,hemispasm facial

Afectarea nervului VIII,(manifestari clinice:

nistagmus,vertij,varsaruri foarte rar surditate)

Tulburari de sensibilitate
afectarea sensibilitatii profunde-vibratorii
durere neuropatica
prezenta semnului Lhermitte(patognomonica)senzatie de curent electricdea lungul coloanei
dorsale la flexia activa sau pasiva a gitului.

Fatigabilitate
Tulburari ale SN autonom:
tulburari de mictiune,transpiratii,disfunctii
sexuale.

Tulburari psihice
Depresie
Euforie
Disfunctii cognitive

MECANISME

PATOGENICE

IN

SM

Boala autoimuna cu implicarea imunitatii celulare si

umorale
Antigenul,in singele periferic,este prezentat limfocitelor T(CD4-LT hepler),care se diferentiaza in
periferie in LTh1 si LTh2
LTh1 produce citokine proinflamatorii ,(interleukina 2,
IL 12,interferonul gama,factorul alfa de necroza
tumorala(TNalfa),care produc activarea macrofagelor
Limfocitele Th2,produc citokine antiinflamatorii,IL-4 ,
IL-5,si IL-10,ele au efect reglator,dar si de activare a
LB in producerea de imunoglobuline
Bariera heamtoencefalica(BHE), la nivelul endoteliului
capilar,este in mod normal impermeabilaptr.celulele
din torentul sanguin

In timpul raspunsului inflamator ,TNF alfa si IFN gama,

induc la nivelul endoteliului BHE molecule de
adeziune (VCAM si ICAM),care cresc pemeabilitatea
BHE pentru
celulele T activate.

Dupa ce limfocitele T si alte celule imune s-au

raspindit in substanta alba a SNC,raspunsul imun este
centrat asupra complexului mielinic

Anticorpii secretati de limfocitele B,actioneaza asupra

proteinei bazice mielinice,dar si asupra proteinei
oligodendrocitelor.

Efectul combinat al anticorpilor,citokinelor

proinflamatorii,complementului,si
macrofagelor,conduce la distructia mielinei neuronale
si la leziuni oligodendrogliale.

Systemic Immune
Compartment

BBB

CNS

APC

reactivation
& expansion
TH1

IL-4
IL-6
B

Abs
TH 2

IL-10
TGF-

Abs
B*

Adapted from Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:689712.

Reproduced with permission from Weindl H et al, Disease-modifying therapies in multiple

sclerosis: an update on recent and ongoing trials and future strategies. Expert Opin Investig.
Drugs 2003;12:689712

Potential Targets for Intervention in

Immune Pathology of MS

In SM,are loc o inflamatie cu demielinizare

progresiva neuronala si a oligodendrocitelor.

Teoriile actuale,pun in evidenta existenta unei

degenerari,cu pierdere axonala importanta,uneori
vizibila inca de la debutul bolii,raspunzatoare de
deficitele neurologice.Inflamatia este procesul
fiziopatologic care genereaza degenerarea axonala.
Avind in vedere aceste procese fiziopatologice,SM
este o boala
cronica,inflamatorie,demielinizanta si
degenerativa.

DIAGNOSTICUL SM

Clinic (prezenta sindroamelor neurologice cu

diseminarea lor in timp si spatiu).
Imagistic imageria IRM cerebrala,este cea mai
sensibila explorare paraclinica pentru diagnosticul
SM.
Prezenta semnalelor hipeintense in T2 si hipo sau
izosemnal in T1 cu sau fara enhancement (intarire
de semnal) prin administrare de Gadolinium,(in
cazurile pozitive,active,cu alterarea BHE ,priza de
contrast poate fi difuza sau inelara,durind intre 1-4
saptamini)
Localizarea leziunilor,in substanta alba cerebrala:
periventricular,corp calos,punte,pedunculi
cerebelosi,cerebel,maduva spinarii.

 !!!Orice leziune noua, in expansiune sau incarcata cu Gd

este o leziune ACTIVA; leziunile luate in calcul trebuie

sa aiba cel putin 3 mm;
Criterii IRM de diseminare in timp:

O nou leziune T2 care apare la orice moment,

comparat cu un scan de referin, ce este
achiziionat in cel putin 30 de zile de la debutul
clinic al evenimentului neurologic initial;
Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dup
cel puin trei luni de la debutul clinic al
evenimentului initial, dac nu are aceeai
localizare cu cea ce a cauzat evenimentul iniial.

ASPECTE

IRM

CEREBRALE IN

MS

Potentialele evocate vizuale-PEV pun in evidenta o

crestere a latentei undei P100,datorata leziunilor
demielinizante ale nervului optic (nevrita optica
retrobulbara)
pentru a dovedi o leziune a nervului optic,PEV au o
sensibilitate mai buna fata de RMN
Examenul LCR in multipla scleroza
cresterea benzilor oligoclonale a Ig G, este intilnita la
80-90% din pacientii cu SM
proteina bazica mielinica,este crescuta in puseul bolii
(puseu=acutizarea simptomatologiei),normala in faza
de remisiune a bolii
in fazele active ale bolii(pusee) creste concentratia
citokinelor in LCR-IL 1,IL-2;in formele progresive a SM
cresc IL-6,TNF alfa,IFN gama.
in pusee,cresc macromoleculele de adeziune ICAM1 si
VCAM1

FORME CLINICE EVOLUTIVE DE SCLEROZA MULTIPLA

SM RECURENT-REMISIVA ( SM-RR)
cu pusee si ameliorari
SM SECUNDAR PROGRESIVA (SM-SP)
cind dupa o perioada de evolutie cu pusee,semnele si
simptomele pacientului nu se mai amelioreaza,dupa
puseu,avind tendinta de agravare continua.
SM PRIMAR PROGRESIVA (SM-PP)
cind pacientii,au de la inceput,o agravare pemanenta,
progresiva,a semnelor si simptomelor,fara perioade de
ameliorare
SM PROGRESIVA CU RECURENTE (SM-PR)
in care pe fondul unei agravari insidioase,apar pusee,
care duc la deteriorarea starii clinice,urmate de
ameliorare,dar care nu duce la revenirea la starea ante
rioara puseului.

SCLEROZA MULTIPLA

Sindromul
clinic izolat
(CIS)
Forma
progresiva cu
recurente
(SMPR);
Forma
secundar
progresiva
(SMSP);
Forma primar
progresiva
(SMPP);
Forma

recurentremisiva (SMRR);

TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE

Tratamenul puseului
Tratamentul de intretinere
Tratamentul simptomelor asociate
TRATAMENTUL PUSEULUI

PUSEUL este definit ca un episod de tulburari

neurologice,produse de procesul de demielinizare
si inflamatie,avind durata de cel putin 24 ore.
Durata de timp minima,pentru a putea considera
ca aparitia de noi semne si simptome neurologice
constituie un nou atac,este de minimum 30 de
zile,de la atacul anterior.

TRARAMENTUL

CORTICOTERAPIA,este tratamentul de electie a

puseului.
Se prefera administrsrea Metilprednisolonului in
pulsterapie iv,500-1000 mg/zi 3-5 zile,urmata de
terapie orala 14 zile,1mg/Kg corp/zi,cu
descresterea progresiva a dozei
Nevrita optica retrobulabara,se trateaza cu doze
mari de metilprednisolon 1g iv/zi,5 zile sau mai
mult.
Corticoterapia reduce durata atacurilor din SM,
sechelele dupa atac,invaliditatea pe termen lung,
Puseele usoare,in care pacientii nu au disfunctii
motorii sau cerebeloase,nu necesita corticoterapie

SCLEROZEI MULTIPLE IN PUSEU

IN SM: MECANISMUL DE ACTIUNE AL

GLUCOCORTICOIZILOR
Scaderea productiei de
citokine,leucotriene,implicate in inflamaie
Inhiba productia de citokine proinflamatorii(IL-1,
IL-2,IL-6 si interferon gama.)
Inhiba permeabilitatea BHE,(celulelor endoteliale)
pentru moleculele de adeziune(VCAM1 si ICAM-1)
PLASMAFEREZA
Se indica in pusee,cu leziuni demielinizante acute
severe,la care tratamentul iv cu glucocorticoizi nu
a dat rezultate.
Realizeaza o filtrare neselectiva,a unor
componente
plasmatice,potential patogenice,(anticorpii,
comple xele imune,complementul).

TRATAMENTUL

IMUNOMODULATOR

IN

SM

Are rolul de a incetini evolutia bolii,reduce rata puseelor

Este reprezentat de clasa Interferonilor beta si
Glatiramer acetatul
INTERFERONUL BETA in tratamentul SM
Se utilizeaza interferonul beta 1a si interferonul beta 1b
Nu traverseaza BHE,efectul lor asupra SNC,este indirect
prin intermediul limfocitelor T si macrofagelor,
Interferonul beta 1a- (Avonex se adm.1 f imsc/sapt,
la pacientii cu SM RR-recurent-remisiva)
-Rebif,se adm.sc de trei ori/sapt,
in forma recurent-remisiva a bolii).
Interferonul beta 1 b-(Betaferon se adm sc ,la fiecare
doua zile,in forma recurent remisiva si secundar
progresiva a bolii.

Glatiramer acetatul GA (Copaxone)

Este indicat in tratamentul formei recurentremisive

Se administreaza zilnic sc,
Mecanismul de actiune nu strabate BHE,la nivelul
singelui periferic , stimuleaza transformarea LT1 in
LT2,acestea din urma producind citokine anti-infla
matorii,(IL-4,IL-10,care inhiba macrofagele si inflamatia).
De asemenea are efect
neuroprotector,GA,stimulind productia de factori
neurotrofici (BDNF-brain derivated neurotrophic factor),care intervine in protectia
impotriva degenerarii axonale,raspunzatoare de
dis
abilitatea pacientilor cu SM.

GA has Diverse Effects

on MS Pathology
Systemic Immune Compartment

Macrophage

MHC IIAG

TH2

TH0

TH1

CNS

TNF

TH1

TH2
TH1

Autoreactive
T cell clonal
expansion
inhibited

Level of
anti-inflammatory
cytokines increased

TH1

Microglia
APC
HLA

TH1

TH2

MBP

TH2
IL-4

Level of
pro-inflammatory
cytokines reduced

IL-10

Level of antiinflammatory
cytokines increased

TERAPIA IMUNOSUPRESOARE IN SM

Nu este o medicatie de prima intentie

Se adreseaza formei secundar- progresive a

bolii;in cazurile cu evolutie spre agravare rapida
sub trata- ment cu interferon beta,si in formele
secunadar pro
gresive cu evolutie severa.
Medicatia imunosupresoare este reprezentata de

MITOXANRONE,Azatioprina,Ciclosporina,Ciclofosf
a mida.
Terapia cu IS ,presupune o monitorizare atenta a
pacientului(hematologica,cardiaca,hepatica).