Curs 4 - 05.10.

2017

Sistemul ganglionilor bazali (striat, extrapiramidal)

Motilitatea este un comportament motor realizat ca raspuns la stimuli si adecvat acestora. Este
important in a adapta persoana noastra in relatia cu mediul la un anumit moment.

Vorbim despre miscari care, atunci cand au fost invatate, erau voluntare si au devenit in timp miscari
automate (scris, mers etc.). Creierul nostru are miscari pe care le invata (la inceput fiind voluntare), le
memoreaza si le reproduce automat.

Acest comportament motor apare ca urmare a formularii unei intentii (“vreau sa scriu”), dar nu mai e
necesar controlul voluntar pentru realizarea lui si scoarta e disponibila pentru alte activitati.

Ganglionii bazali sunt aglomerari de neuroni situate in profunzimea emisferelor cerebrale. Sunt alcatuiti
din: nucleul caudat, nucleii lenticulari (formati din putamen si globul palid lateral si medial) [nucleul
caudat impreuna cu putamen formeaza striatul], talamus, nucleii subtalamici si substanta neagra din
mezencefal (formata din pars compacta si pars reticulata).

Ganglionii bazali controleaza secventialitatea miscarilor automate. Ei nu trimit eferente direct la

neuronul motor din MS, ci ele activeaza la nivel cortical o desfasurare a secventialitatii miscarii dupa un
anumit pattern.

Functiile ganglionilor bazali

 Modularea sistemelor motorii – aria motorie suplimentara
o Programele miscarilor fine (scris)
o Program misacre repetitiva (locomotie)
o Miscarile sacadate ale globilor oculari
 Conexiune prefrontala (asta ne difera fata de primate; capacitatea de decizie, de ansamblare, de
conexiune intre diferite concepte are loc la acest lob frontal “locul civilizatiei”)
o Comportament
o Memoria somato-spatiala

[fun fact: capacitatea vasculara musculara creste de ~6 ori in timpul efortului muscular]

Circuitele ganglionilor bazali

Cortexul este conectat la striat prin neuroni care secreta Glutamat care este un neurotransmitator
stimulator.

Sunt reprezentate de doua cai: D1 si D2 (D de la dopamina). Pars compacta a substantei negre a

mezencefalului secreta dopamina, care este un neuromodulator si nu un neuromediator; prezenta ei
asigura ca informatia transmisa de neuromediator este curat si sigur transmisa.
“Intentia” este transmisa de la cortex in striat, iar impulsul are posibilitatea de a merge pe calea D1 sau
D2.

O structura nu poate secreta decat un singur tip de neuromediator. Glutamatul este un neuromediator
excitator, GABA este un neuromediator inhibitor.

 Striatul secreta GABA

 Globul palid medial secreta GABA
 Globul palid lateral secreta GABA
 Talamusul secreta glutamat
 Nucleul subtalamic secreta glutamat

Pe calea D1, sau calea directa, GABA de la striat ajunge la nivelul globului palid medial (GPM). GABA
inhibitor => secretia GPM este inhibata => mai putin GABA va ajunge la nivelul urmatoarei statii a caii
D1, respectiv talamusul. Asadar, acesta scapa de sub inhibitia venita pana atunci de la GPM si isi creste
secretia proprie, adica de glutamat. Glutamatul ajunge apoi la cortex, cu cresterea activitatii motorii.

Calea D2 este o cale inhibitorie. GABA secretat de striat ajunge de aceasta data la globul palid lateral
(GPL) care secreta tot GABA. GPL, inhibat fiind, secreta putina GABA, asadar urmatoarea statie, nucleul
subtalamic, scapa de sub inhibitie si isi creste propria secretie (glutamat). Glutamatul stimuleaza mai
departe GPM, acesta elibereaza GABA in cantitate crescuta spre talamus, care e astfel inhibat. Talamusul
inhibat scade eliberarea de glutamat care ajunge la cortex => mai putina activitate motorie.

Deci: D1 determina aparitia miscarii, D2 inhibitia ei.

D2 are activitate ritmica tonica proprie care determina aparitia tonusului muscular. Accentuarea
expresiei caii D2 da hipertonie musculara si putina activitate motorie.

D1 da descarcari intermitente de tip fazic cu durata scurta. Accentuarea D1 da hipotonie musculara si

multa activitate motorie.

Nucleul subtalamic are o activitate ritmica proprie care este responsabila de o oarecare activitate pe
calea D2 permanenta. El are legatura cu globul palid lateral. Practic Globul palid lateral primeste
semnale inhibitorii de la Striat si semnale stimulatoare de la nucleul subtalamic a caror sumatie in final
vor da un raspuns final ori INHIBAT ori ACTIVAT.

Dopamina este secretata de SNpc (substanta neagra pars compacta) si are rol de catalizator si are rolul
de face miscarea sa fie optima si eficienta. Rolul dopaminei este de neuromodulare. In absenta
dopaminei miscarile se realizeze ineficient. Daca dipsar 70% din neuronii din SNpc vom avea o scadere a
cantitatii de dopamina de la nivel striatal si este afectata atat calea D1 cat si calea D2. Dar cum calea D2
are activitate ritmica proprie => calea D1 va fi mai afectata decat calea D2 => actul motor este mai prost
reprezentat (este saracit, cu viteza mai lenta, mai chinuit; practic numim HIPOKINEZIE) si vom avea
tonus muscular crescut (HIPERTONIE).

Boala lui Calache Chioru ? Aici avem afectat striatul, dar cum dopamina este in parametrii normali => D2
mai afectat => HIPOTONIE cu HIPERKINEZIE

Aceste cai au rolul de a modula sistemele motorii, de a crea un pattern de activare al acestora, pentru ca
miscarea sa se desfasoare in ritmul si secventialitatea care trebuie. Cortexul “nu mai sta sa se
gandeasca” la fiecare etapa a caii respective.
Miscarile fine, miscarile sacadate ale globilor oculari, programarea miscarilor repetitive sunt datorate
functionalitatii normale ale ganglionilor bazali. Tot acestora se datoreaza si faptul ca fiecare individ are
acelasi pattern de reactii la stimuli similari (ex. mereu razi aproximativ la fel, mereu te enervezi la fel
etc.). Cu alte cuvinte, afectarea ganglionilor bazali nu duce doar la afectarea activitatii motori. Totusi, ea
este singura pe care o putem investiga foarte bine.

Clinic (in cazul in care avem patologie de ganglioni bazali)

1. Nu avem deficit motor, pentru ca ganglionii bazali nu au conexiune directa cu MS. Avem insa:

2. Perturbare activitate motorie: hipo- sau hiper- kinezie (in extrema, akinezie); forta e normala, dar
calitatea miscarii e afectata

3. Perturbare tonus: hipertonie, hipotonie sau alternanta hipo-/hiper-, numita paratonie; modificarea
(hipertonia) este generalizata pe toate grupele musculare (nu exista grupe afectate predominant, ca la
sindromul piramidal) si nu e elastica (nu revine la pozitia initiala ca in sd piramidal), ci plastica

4. ROT sunt nemodificate, dar reflexele de postura sunt exagerate din cauza hipertoniei; cele patologice
(ex. cele de linie mediana) sunt prezente; in cazul hipotoniei ROT devin pendulante in momentul cand
reflexul trebuie sa se opreasca si realizeaza cateva oscilatii

5. Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare balica, tremor, diskinezii, mioclonii

 Afectarea de paleostriat(parkinsonian)(practic este afectat SNpc): afectare cale D1: hipokinezie,

hipertonie
 Afectarea de neostriat(coreic): afectare D2: hiperkinezie, hipotonie
 Afectarea de panstriat (boala Wilson): combinatie intre cele doua

Afectarea ganglionilor bazali apare in 3 ipostaze: boala neurodegenerativa; afectarea de cauza

neurochimica; leziuni dobandite.

In general, o celula poate muri prin:

 necroza (in urma unor agresiuni ex. virale, bacteriene, fungice, parazitare, metabolice, toxice
etc.); moartea prin necroza e cu scandal, cu inflamatie, cu descarcari de enzime, cu recrutare de
celule imune, nasol ca bataile intre clanuri la rromi)
 apoptoza (celula isi incetineste activitatea, organizeaza treaba, cumpara singura sicriu, pleaca in
liniste, fara reactie din jur)

In neurologie apar insa semne si cand un neuron moare prin apoptoza, pentru ca pierdem functia pe
care el o guverna. Cand numarul de celule neuronale care guverneaza acea functie scade sub un anume
nivel, functia incepe sa fie deficitara si noi vedem treaba asta.

 Boli cu leziuni neurodegenerative (moartea celulelor ganglionilor bazali): boala Huntington,

Parkinson (la niveul SNpc). Acest proces neurodegenerativ este permanent si progresiv.
 Boli cu afectare neurochimica (sinapse cu functionalitate anormala: celulele nu mor, e afectata
insa functia) – distonii neuromusculare primare.
  Leziuni dobandite: post traumatisme, stress chimic sau biologic etc. (cand avem TA crescuta,
vasele perforante sunt primele afectate, adica cele care se desprind in unghi drept din artera
care le aduce, iar ggl bazali sunt irigati de artere perforante si va fi printre primele structuri
afectate in HTA)

Sindromul parkinsonian

- Presupune afectarea de paleostriat

- Poate fi primar, prin degenerare neuronala, sau secundar: ingerarii de toxice, paraneoplazic,
vascular, postmedicamentos, post agresiuni biologice, posttraumatic etc., cu moartea celulelor
din ganglionii bazali
- Primar – parkinsonism atipic, secundar – boala Parkinson (tipica)
- Boala Parkinson (BP) este majoritar idiopatica si mostenita in doar 5-15% dintre cazuri
- Parkinsonism atipic: poate fi diagnosticat sau nediagnosticat
- 4 milioane de cazuri in lume, 70.000 in Romania
- 11/100.000 incidenta generala, 50/100.000 la persoanele peste 50 de ani
- Varsta medie de debut: 62 ani

 Patogenie:
- Degenerarea pars compacta din substanta neagra din trunchiul cerebral, implicit cu scaderea
cantitatii de dopamina secretate. Scade astfel stimularea pe calea D1, deci D2 va fi mai bine
exprimata
- Cauza: alterarea structurala a proteinelor celulare
- Sunt ~20 de gene incriminate in 5-10% dintre cazuri
- Factori de mediu favorizanti: pesticide, apa contaminata etc.; factori defavorizanti (protectori):
fumat, consum de cafea cu continut scazut de cofeina
- In degenerarea celulara sunt implicati: stresul oxidativ (moleculele cu greutate moleculara mare
sunt mai sensibile), disfunctia sistemului proteosomic, disfunctia si injuria mitocondriala (MPTP
= metil fenil tetrahidropiridina, o substanta care apare in procesul de obtinere a drogurilor
sintetice, a carei ingerare sau administrare iv duce la lezarea mitocondriilor de la nivel neuronal
=> BP), excitotoxicitatea, inflamatia
- Neuronul lucreaza cu informatie, adica cu sinteza proteica; disfunctia sistemului proteosomic
determina scaderea pana la disparitie a functiei de sinteza proteica
- Disfunctia mitocondriala se traduce prin lipsa energiei necesare pt exercitarea functiei
- Excitotoxicitatea – suprasolicitarea functionala a neuronilor restanti dupa moartea unor neuroni
cu aceeasi functie; suprasolicitarea are ca rezultat instalarea accelerata a degenerarii acestora;
initial este un mecanism adaptativ, dar conduce in final la accentuarea disparitiei numarului de
celule neuronale
- Marker patogenic al BP: neuroni degenerati care contin incluzii eosinofilice = corpi Lewy; corpii
Lewy sunt formati predominant din material filamentos (neurofilamente) circular liniar dispus,
ce are asociata alfa-synucleina (deci BP e o alfa-synucleinopatie)
- Alta caracteristica: proliferare neurogliala – pentru substituirea neuronului distrus (celulele
gliale au capacitate de diviziune)
- BP reprezinta practic o afectare a caii D1 din cauza degenerarii pars compacta din substanta
neagra; stimularea scazuta prin D1 si, in consecinta, hiperactivitatea D2 determina un raspuns
motor slab cu tonus muscular crescut
- Nu numai activitatea motorie este afectata, ci toate tipurile noastre de comportament
(capacitatea cognitiva, afectiva etc.); perturbarea activitatii motorii e evidenta, dar si cea non-
motorie e la fel de importanta, desi mult mai greu de dovedit
- [fun fact: in fiecare dimineata la trezire pierzi 1-2 mil de neuroni]
- In mod normal, exista un numar de neuroni care mor in fiecare zi. In aparitia bolii Parkinson, la
un moment dat, in evolutia individului se intampla ceva care determina cresterea numarului de
neuroni morti zilnic, care in final vor atinge un nivel critic si leziunea va deveni simptomatica;
daca este vorba de o leziune dobandita, in urma actiunii unui agent declansator (traumatism,
medicatie, toxice etc.) sunt distruse multe celule neuronale simultan; neuronii mor in continuare
in ritm normal, dar nivelul critic se va atinge mai devreme, din cauza ca se pleaca de la un
“numar total” mai mic (consecinta a agresiunii)

 Suspiciune de diagnostic:
- Semne si simptome: facies inexpresiv, mers cu pasi mici, scris din ce in ce mai greoi, voce mai
voalata, vorbire mai dificila si mai greu de inteles, diminuare a simtului olfactiv (pt ca
neurodegenerarea afecteaza si bulbii olfactivi), dificultati in desfasurarea activitatii cotidiene,
dispozitie trista (afectarea afectului, “depresie endogena”), insomnie si alte tulburari ale
somnului (extrem de prezente chiar inainte sa se puna diagnosticul de BP)
- !!!Semnele cardinale!!!: bradikinezie (cel mai important element pt diagnosticul de BP) =
miscari initiate cu greu, lente, cu amplitudine redusa, iar in extrema, akinezie; rigiditate
musculara (tonus muscular crescut) generalizata, care opune rezistenta pasiva la mobilizare;
tremor de repaus, mai ales pe extremitati si menton, cu frecventa de 4-7 c/s; instabilitate
posturala (din cauza contracturii musculare generalizate, pentru ca se contracta simultan si
agonistii si antagonistii miscarii, se genereaza o pozitie particulara: membre flectate in pozitie
intermediara, rigide, cap si umeri aplecati, pozitie care determina deplasarea centrului de
greutate in afara axului corpului; pana sa apara insa pozitia caracteristica, este prezenta intai o
reducere a balansului in timpul mersului pe partea afectata)
- TRAP = tremor, rigiditate, akinezie, postura (acronim ca sa retii semnele cardinale)
- Diagnosticul de Parkinson se pune pe baza: bradi/a kineziei + cel putin unul dintre celelalte 3
semne cardinale (dar bradi/a kinezia obligatorie)
- Simptomele de BP apar cand 80% dintre neuroni au fost distrusi

 Alte semne si simptome utile pentru diagnostic:

- Primele semne de boala Parkinson, aparute cu 10-15 ani inainte de semnele clinice, apar la
nivelul plexului mienteric al stomacului
- Dizautonomie (ansamblul semnelor legate de perturbarile functionale ale sistemului nervos
vegetativ – n.tr.): disfagie, constipatie, hipersalivatie, control dificil al mictiunii, disfunctie
erectila
- Mai apar: fatigabilitate, durere inexplicabila; afectarea cognitiva si de afect: depresie, anxietate,
alterare cognitie pana la dementa, bradipsihie
- Pacientul cu BP schimba foarte greu un pattern de activare motorie cu un altul (ex. cand apare
un prag in cale, un om normal isi adapteaza mersul, trece peste el si isi continua viata fara sa se
intrerupa; bolnavul cu Parkinson se opreste si dureaza ceva pana se adapteaza)
- Ce probe pot sa fac: pensa radiala; semnul rotii dintate (verifici mobilitatea mainii bolnavului –
cand ii faci flexia si extensia pumnului, se misca sacadat, ca o roata dintata, din cauza rigiditatii);
semnul rotii dintate + un act motor aditional (ex. in timp ce tu verifici mobilitatea mainii, pe el il
pui sa ridice alt membru) = manevra Noica; il pui sa bata din picior;
N.B. Toate probele se efectueaza bilateral!!!
- Diagnosticul de BP e clinic, explorarile se fac pt eliminarea altor patologii asemanatoare
- Argumente suportive pentru diagnosticul de BP:
 debut unilateral (intotdeauna debuteaza asa, apoi se bilateralizeaza)
 bilateralizare in mai putin de 3 ani
 tremor de repaus al membrelor si mentonului
 evolutie progresiva a semnelor si simptomelor (fiind o boala neurodegenerativa)
 persistenta asimetriei, a dominantei topografice de la debut
 evolutie clinica > 10 ani
 raspuns persistent la L-dopa (cauza aparitiei BP fiind scaderea cantitatii de dopamina
disponibila)
 diskinezii induse de L-dopa
- Criterii care sugereaza alt diagnostic decat BP:
 istoric de AVC
 semne cerebeloase
 Babinski prezent
 tumora cerebrala decelata la CT
 hidrocefalie observata la CT
 crize oculogire
 remisiune persistenta a bolii
 paralizie oculomotricitate supranucleara
 manifestare strict unilaterala dupa 3 ani
 tratament neuroleptic anterior parkinsonismului (neurolepticele au ca efect advers
instalarea unui sindrom parkinsonian, a carui simptome se amelioreaza dupa intreruperea
administrarii neurolepticului)
 expunere la MPTP
 raspuns slab la doze mari de L-dopa
- [fun fact: dopamina e neuromodulatorul starii noastre de veghe; cand dormim secretam mai
putina]

 Paraclinic:
- PET si SPECT: folosim radioliganzi cu tropism special pt o anumita structura (ex. receptorii pentru
dopamina) si facem o cuantificare a legarii radioliganzilor in regiunile unde ar trebui sa se
gaseasca aceste structuri
- CT/RMN nu evidentiaza modificari caracteristice
- Transcranian Doppler (TCCD): in curs de evaluare, nu exista in protocoale
- Nu s-a descoperit o analiza de laborator patognomonica pt BP (se poate doza alfa-synucleina din
LCR cred, dar nu e specific pentru BP, mai exista si alte alfa-synucleinopatii)

 BP din alte boli neurodegenerative (numit parkinsonism plus sau parkinsonism atipic)
- Atrofie multisistemica: sindrom parkinsonian, dizautonomie, semne cerebeloase, +/- afectare de
cale piramidala
- Degenerescenta corticala si de ganglioni bazali
- Sindrom parkinsonian + paralizie supranucleara progresiva (paralizie oculomotricitate)
- Boala difuza cu corpi Lewy – prezenti si la nivel occipital (in general da halucinatii vizuale,
tulburari de integrare a informatiei vizuale)

 Parkinsonism secundar: post medicamentos (valproat de sodiu – antiepileptic, neuroleptice,

blocante de canale de Ca – nifedipina, rezerpina, antiemetice etc.), prezenta bolii vasculare,
toxice (CO, mangan), boli infectioase (encefalite, SIDA, Creutzfeld-Jakob = boala vacii nebune
etc.)

 Stadializare in functie de simptomatologia motorie:

 fara semne;
 semne unilaterale;
 semne unilaterale + interesare axiala;
 semne bilaterale fara probleme de balans;
 bilateral usor, cu recuperare la pull test;
 bilaterala usoara sau medie, ceva instabilitate posturala, independent fizic;
 dizabilitate severa, dar merge sau sta in picioare;
 dependent de caruciorul cu rotile sau imobilizat la pat.

 Tratament:
- Obiective: control al simptomatologiei motorii si non-motorii, mentinerea unui status evolutiv o
perioada cat mai lunga (intarzierea progresiei spre urmatorul stadiu), mentinerea unei calitati
bune a vietii, pastrarea unui echilibru beneficii/tolerabilitate, obtinerea unei compliante
crescute, intarzierea terapiei cu levodopa, evitarea interactiunilor medicamentoase
- Levodopa e cel mai bun, dar determina in 5-7 ani aparitia complicatiilor motorii (determina
practic aparitia unei alte boli)