CURS HORIA NERVI CRANIENI – 11.06.

2021
Nervii cranieni
Componenta motorie

Primele 2 perechi de nervi cranieni (olfactiv si optic) sunt prelungiri ale SNC, nu nervi
periferici tipici ca cei spinali. Celelalte 10 perechi sunt echivalentii nervilor spinali.
Nervii cranieni se impart functional in 3 grupe: motori (3,4,6,11,12), senzoriali (1,2,8),
micsti (5 - ramura mandibulara are componenta motorie -,7,9,10)

NERVII OCULOMOTORI (3,4,6)

Originea lor reala se afla la nivelul TC.
Grupele nucleare sunt comandate din cortexul motor (din frontal) prin fibre
corticonucleare care pleaca din EMISFERA opusa, decuseaza si ajung la nucleul
corespondent din TC.
In patologie putem intalni afectarea nervului, afectarea nucleului sau afectare
supranucleara (pana la cortex).
In afara nervilor cranieni 3, 4 si 6, in trunchiul cerebral mai exista o serie de nuclei
responsabili de miscarile conjugate ale globilor oculari pe verticala (nucleu aflat in
mezencefal), pe orizontala (in punte) si convergent (in mezencefal). Au valoare
localizatorie lezionala.
Toti nucleii sunt comandati de la nivelul cortexului; oculomotricitatea este comandata
din mai multe regiuni: cea motorie voluntara din frontal, cea involuntara automata din
aria occipitala (ex. ceva ne atrage atentia si involuntar indreptam capul si privirea spre
locul respectiv; desi este o miscare involuntara, o putem suprima voluntar) etc. . Exista
o comunicare intre grupul nuclear al oculomotorului si cel al abducensului, care asigura
miscarile conjugate. Se numeste fascicul longitudinal medial si raspunde predominAnt
de miscarile conjugate pe verticala: un ochi realizeaza abductie (prin nervul 6), iar
celalalt realizeaza adductie (prin nervul 3). Tulburarea functionarii acestei cai se
numeste oftalmoplegie internucleara.
NERVUL 3 (oculomotor comun)
Prezinta o componenta motorie si una vegetativa.
Nervul iese din TC la nivelul cisternei interpedunculare, are raporturi cu sinusul
cavernos si, in traiectul sau, intra in orbita.
Muschii inervati de nervul 3 sunt: drept superior, inferior si intern, oblicul mic, ridicatorul
pleoapei superioare; fibrele sale parasimpatice, care au originea in nucleul Edinger
Westphal, inerveaza sfincterul irian si muschiul ciliar.
Pareza de nerv 3 (care poate fi completa sau partiala) genereaza, ca semne clinice:
ptoza palpebrala, strabism divergent cu globul ocular deviat in jos (din cauza actiunii
neantagonizate a muschilor extrinseci neafectati ai globului ocular – in principal a
dreptului extern). Efectuam si proba de oculomotricitate (pt evaluarea functiei
musculaturii externe a ochilor): pacientul este rugat sa urmareasca o tinta – degetul
examinatorului, un pix sau un alt obiect – aflat la 20-30 de cm de ochi; investigam
capacitatea de a urmari tinta pe orizontala, pe verticala si convergent.
Diplopia (vederea dubla) este o acuza a pacientilor cu pareza de oculomotor comun.
Pacientii relateaza ca vad obiectele “duble, unul peste altul”. Cele 2 axe ale globilor
oculari, care sunt in mod normal paralele, sunt divergente. Obiectele nu se mai
proiecteaza pe retina simetric si de aceea imaginile nu se suprapun in occipital.
Un alt semn clinic este aparitia dilatarii pupilei (midriaza). Diametrul normal al pupilei
este intre 3-5 mm. Peste aceste valori, pupila este in midriaza. In acest caz, semnul se
numeste midriaza paralitica, pt ca la expunerea la un stimul luminos, nu se mai produce
pupiloconstrictia. Asadar, spunem ca este afectat reflexul fotomotor (RFM) direct (adica
reflexul globului ocular stimulat).
Putem solicita pacientului miscari oculare pe verticala, pe care nu reuseste sa le faca.
La solicitarea de miscare pe orizontala, pacientul nu poate realiza adductia (abductia
este posibila pentru ca este exercitata de muschi inervati de alt nerv).
Clinic, cautam mereu semne asociate care pot sugera topografia leziunii.
Exista diverse sindroame in care poate aparea afectarea de nerv 3:
 Sindromul de fanta sfenoidala: asociaza si afectare de alte perechi de nervi:
trigemen (ramura oftalmica) + simpatic cervical, cu pupila miotica
 Sindromul de apex: asociaza lezarea de nerv optic cu tulburari de acuitate vizuala
 Sindromul de loja cavernoasa: asociaza afectarea trigemenului (ramura oftalmica) si
a tuturor nervilor oculomotori; in aceasta patologie apare sindromul Tolosa-Hunt:
boala neurologica in care se formeaza tesut granulomatos la aceste niveluri;
raspunde foarte bine la corticoterapie
Din cauza unor particularitati anatomice, nervul 3 poate fi afectat si in hemoragiile
subarahnoidiene date de anevrisme, pt ca imediat in adiacenta originii aparente a
oculomotorului comun se afla arterele cerebrale posterioare, al caror anevrism da
compresia nervului.
Poate aparea afectare de nerv 3 si in patologii periferice, cum sunt neuroinfectiile,
poliradiculonevrita, din cauza situarii in spatiul irigat de LCR (deci orice patologie a LCR
poate provoca afectarea de nerv 3, care este totusi mai putin frecventa decat cea de
nerv 4 – trohlear).
Leziunea in parenchimul TC (ex. post AVC) poate avea mai multe aspecte:
 Ex. sindromul Weber: asocierea clinica a parezei de nerv 3 ipsilateral si hemipareza
contrAlaterala (prin lezarea fibrelor corticospinale care coboara prin pedunculul
cerebral spre MS); acest tip de tablou clinic se numeste sindrom altern (deficit
ipsilateral si suferinta de fibre contrAlaterale).
 Ex.: pareza de nerv 3 ipsilateral cu leziunea si sindrom extrapiramidal cu miscari
coreatetozice (prin afectarea nucleului rosu si a substantei negre, apropiate
topografic, in mezencefal; nucleul rosu e extrem de important in controlul motilitatii
involuntare).
 Ex. pareza de nerv 3 ipsilateral, iar contrAlateral apare sindrom cerebelos prin
conexiunile nucleului rosu cu cerebelul

NERVUL 4 (trohlear)
Originea reala se afla tot la nivelul mezencefalului. Are cel mai scurt traseu intracranian.
Are niste particularitati anatomice: originea aparenta, spre deosebire de toti ceilalti nervi
cranieni (3-12), se afla pe fata posterioara a TC. De asemenea, nucleul de pe partea
dreapta duce informatia pe partea contrAlaterala (fiind astfel singurul nerv cranian care
se incruciseaza).
Traseul sau este similar cu al nervului 3 in drumul catre orbita.
Inerveaza doar muschiul oblic mare.
Clinica nu e foarte evidenta in pareza de nerv 4. Cea care orienteaza spre decelarea
leziunii este in principal anamneza.
Acuza este de vedere dubla (diplopie). Clinic, nu apare strabism evident. Diplopia este
verticala si frecvent apare mai ales cand pacientul priveste in jos (ex. cand urca sau
coboara scarile – apar dificultati la aceste actiuni, nu mai apreciaza corect unde sa
paseasca; isi acopera un ochi ca sa scape de diplopie – semn sugestiv).
NERVUL 6 (abducens)
Originea reala este in punte. Este cel mai subtire nerv cranian, din punctul de vedere al
numarului de fibre. Traseul sau este lung, cel mai lung traseu intracranian dintre toti
nervii cranieni. Inerveaza doar dreptul extern.
Clinic, in pareza de nerv 6, pacientul nu poate realiza abductia spre partea lezata si, de
asemenea, relateaza vedere dubla pe orizontala.
Un sindrom in care apare lezarea de nerv 6 este sindromul Millard-Gubler, care
asociaza ipsilateral pareza de nerv 6, iar contralateral deficit motor. Apare totodata si
pareza de nerv facial ipsilateral, din cauza apropierii nucleului sau de nucleul abducens.
Prezenta acestui sindrom sugereaza o leziune pontina.
Nucleul miscarilor conjugate pe orizontala din punte si nucleii miscarilor conjugate pe
verticala si convergente din mezencefal sunt controlati supranuclear. Cel mai important
control vine din frontal. Daca este lezata comunicarea corticonucleara cu acestia (in
mod special la nivelul puntii), apar sindroame clinice frecvente in practica medicala.
 Sindromul Foville superior: pacientul cu astfel de leziune are ambii globi oculari
deviati tonic intr-o parte, iar pe partea opusa a corpului prezinta deficit motor
(plegie). La proba de oculomotricitate, globii oculari nu realizeaza miscare dupa linia
mediana (spre exemplu, daca ei sunt deviati la dreapta, cand solicitam miscarea
spre stanga, ochii se opresc la linia mediana si nu pot trece de ea), pt ca legatura
dintre cortex si nucleii miscarilor conjugate pe orizontala e afectata (pareza). Clinic,
spunem ca pacientul “isi priveste leziunea” (globii oculari sunt deviati spre partea cu
leziunea). Acest sindrom este marca leziunii supratentoriale (lezarea fibrelor
corticonucleare pana la nivel pontin).
 Sindromul Foville inferior: este cauzat de leziuni sub nivelul acestor nuclei ai
miscarilor conjugate, sub decusatia pontina. Globii oculari sunt deviati in cealalta
parte, catre deficitul motor (“ochii privesc membrele paralizate”). Sindromul
sugereaza o leziune infratentoriala si poate asocia alte tulburari ale altor nervi
cranieni, cel mai frecvent aparand pareza faciala periferica de aceeasi parte
 Mai exista un fel de sindrom Foville, ca o expresie tranzitorie, in care se
declanseaza crize epileptice adversive (manifestarile epileptice fiind expresia
leziunilor corticale – deficite neurologice tranzitorii). in cortexul frontal are loc o
descarcare “ectopica” tranzitorie a acestor grupe neuronale responsabile de
comanda catre nucleii miscarilor conjugate.
 Afectarea miscarilor conjugate pe verticala apare si in sindromul Parinaud, care
consta in imposibilitatea miscarilor voluntare pe verticala; frecvent, pacientul nu
poate face nici convergenta. Leziunile sunt situate la nivelul calotei pontine.
NERVUL 5 (trigemen)
Componenta sa motorie face parte din ramura mandibulara si serveste actului
masticatiei.
Originea reala este reprezentata de nucleul masticator din punte.
[reminder: absolut orice este comandat din cortex! Daca ai o pareza de nerv cranian,
trebuie mereu sa cauti alte semne asociate care iti arata daca leziunea e la nivelul
nucleului, supranuclear sau in periferie]
Muschii inervati sunt: temporal, maseter, pterigoidian medial (cred) (acestia trei ridica
mandibula), milohioidian, pantecul anterior al digastricului (acestia coboara mandibula),
muschiul peristafilin extern (dilata trompa lui Eustachio), pterigoidian extern
(lateralizeaza mandibula), muschiul ciocanului.
Intr-o leziune care afecteaza bilateral comanda (si da o pareza supranucleara de fibre
corticonucleare spre punte bilaterala), pacientul sta cu gura deschisa. Daca lezarea e
pe o singura parte, bolnavul sta cu mandibula lateralizata, iar la muscatura nu se
suprapun arcadele dentare.
Ce probe putem face pentru a evidentia pareza de trigemen? Il punem pe bolnav sa
deschida si inchida gura, sa muste; putem evalua reflexul maseterin: pacientul sta cu
gura intredeschisa si examinatorul percuta cu ciocanelul la nivelul mentonului, stimulare
care produce ocluzia (inchide gura). Reflexul maseterin e echivalent de ROT si este
diminuat, spre exemplu, in leziunile puntii.

NERVUL 7 (facial)
Originea sa reala se afla in punte. Originea aparenta se afla pe fata anterioara a TC, la
nivelul jonctiunii bulbopontine.
Nervul are mai multe componente: una motorie (cea mai evidenta, inerveaza muschii
mimicii), una senzitiva (pentru conductul auditiv extern) si una somatovegetativa (pentru
gustul perceput in 2/3 anterioare ale limbii, care poate fi dulce, sarat sau acru).
Facialul inerveaza, de asemenea, glandele parotide si regleaza secretia lacrimala.
Nucleul facialului se afla foarte aproape de cel al nervului abducens, motiv pentru care
patologiile de parenchim de punte asociaza frcevent deficitele celor doi nervi.
Pareza faciala periferica afecteaza hemifata ipsilaterala si in statica, si in dinamica.
Pareza faciala periferica a frigore, sau paralizia Bell, apare dupa expunerea la frig si
este data de o infectie virala care determina demielinizari pe traiectul facialului.
Manifestarea principala este reprezentata de imobilitatea hemifetei ipsilaterale prin
paralizia muschilor mimicii. In functie de nivelul la care apar demielinizarile,
manifestarile mai pot fi legate si de gust, glande lacrimale, auz. Se poate decela, la
nivelul conductului auditiv extern, o eruptie asemanatoare celei provocate de virusul
herpetic. Afectarea este, de obicei, tranzitorie si se remite spontan, pentru ca leziunea
se poate repara. Se pot administra si medicamente. Stimularea nervului este
contraindicata, putand provoca reinervari aberante care genereaza alte patologii.
Afectarea nervului facial poate aparea si in multe alte patologii: HIV, tumori (ex. tumori
de unghi pontocerebelos), infectii de stanca, afectare de parotida, sd Guillain-Barre
(poliradiculonevrita), boala Lyme (neuroborrelioza). Patologia de TC poate conduce la
aparitia unui sd altern.
Partea superioara a fetei primeste comanda de la ambele emisfere cerebrale (emisfera
– substantiv comun, format prin derivare cu prefixul “emi-“, varianta prescurtata a
prefixului “hemi-“ care inseamna “jumatate”, de la substantivul comun de gen feminin
“SFERA”), partea inferioara a fetei, nu. De aceea, lezarea supranucleara (pareza faciala
centrala, cu afectarea fibrelor corticonucleare) determina manifestari doar in partea
superioara a fetei, cu afectarea jumatatii inferioare.
Nervul facial are conexiuni cu sistemul ganglionilor bazali, care realizeaza o modulare
foarte importanta a functiei lui si in statica, si in dinamica.
Tabloul clinic in pareza de nerv facial poate include: imposibilitatea de a inchide ochii,
reducerea sau absenta secretiei lacrimale (ochi uscat), clipit rar etc. .
Cum examinam? Sesizam la inspectie clipit rar, fanta palpebrala marita compaarativ cu
cea de parte opusa, conjunctiva usor hiperemica, sant nazogenian sters, coltul gurii
coborat (curge saliva pe partea afectata).
Ce probe putem face? Il putem ruga sa ridice sprancenele, ceea ce determina
contractia muschilor frontali, si urmarim pliurile tegumentare, care vor fi mai sterse pe
partea afectata (sau miscarea va fi chiar imposibila). Il putem ruga sa clipeasca mai
repede, pentru a accentua contrastul dintre partea afectata si partea neafectata in ceea
ce priveste frecventa clipitului. Il putem ruga sa fluiere, sa sufle, sa umfle obrajii, caz in
care putem aplica presiune si observa cum scapa aer pe partea bolnava.
Urmatoarele reflexe vor fi abolite pe partea afectata:
 Reflexul nazopalpebral: inchiderea bilaterala a pleoapelor la percutia glabelei
(radacinii nasului)
 Reflexul opticopalpebral:inchiderea pleoapelor la stimularea luminoasa brusca si
intensa (cale reflexa cu aferenta prin nervul optic 2 si eferenta prin nervul facial 7)
 Reflexul cohleopalpebral: clipitul in prezenta unui excitant sonor brusc si puternic
 Reflexul cornean: reflex de clipire la stimularea corneei cu un fir de vata (stimularea
corneei, nu a albului ochilor; corneea se afla doar deasupra irisului; pacientul
priveste in sus in timp ce noi facem aceasta proba).; aferenta acestei cai este prin
nervul trigemen 5
Testarea gustului se poate face cu substante dulci, sarate etc. si se urmareste
semnalarea tulburarilor de perceptie a gustului. Aceste semne pot fi si relatate de
bolnav in cursul anamnezei.
Complicatiile post pareza faciala periferica pot aparea si spontan, prin remielinizari
defectuoase cu formare de conexiuni aberante intre ramurile nervului, si in urma
incercarilor excesive de refacere. Remielinizarile aberante conduc la aparitia altor
patologii.
 Ex. Hemispasm facial postparalitic, care apare din cand in cand pe fata vindecata,
ca urmare a contractiei muschilor.
 Ex. Sindromul lacrimilor de crocodil: complicate freventa; consta in aparitia lacrimilor
pe obraz intr-un context care nu are legatura cu o emotie, prin stimularea facialului.

NERVUL 9 (glosofaringian)
Originea reala se afla in nucleul ambiguu din bulb. Traseul de la TC la baza craniului
este comun cu al nervului vag, nervului accesor si al venei jugulare. O gama vasta de
patologii ale venei jugulare si ale bazei craniului implica afectarea de nerv 9.
Nervul preia perceptia senzoriala a gustului din treimea posterioara a limbii.
Componenta motorie este responsabila de deglutitia solidelor.
Examinarea clinica nu se poate separa de cea pentru nervii 10 (vag) si 11 (accesor).
De obicei, exprimarea clinica a afectarii de nerv 9 se produce atunci cand sunt
prezente leziuni bilaterale, mai ales de fibre corticonucleare.
Accesul clinic este mai dificil pentru examinarea manifestarilor parezei de nerv 9.
In primul rand, putem intreba pacientul daca are dificultati in inghitirea solidelor, precum
si daca observat tulburari de gust in treimea posterioara a limbii.
Examinarea implica inspectia de fund de gat (pacientul deschide gura, examinatorul
foloseste un abaisse-langue pentru evaluare): observam daca uvula e deviata, verificam
reflexul de voma prin stimularea faringelui, ne uitam daca valul palatin este cazut etc.
Verificam prezenta semnului cortinei: pacientul deschide gura si zice “A”, actiune care
implica ridicarea palatului.
In pareza de nerv 9, valul palatin va fi cazut pe partea afectata, iar uvula deviaza
contralateral.

NERVUL 10 (vag)
Originea reala se afla in bulb.
Nervul vag controleaza deglutitia lichidelor si inerveaza si laringele, pe langa faringe
(pareza va da, deci, si disfonie). Componenta sa visceromotorie este formata din fibrele
preganglionare din nucleul dorsal al vagului, care fac sinapsa in ganglionii periviscerali
sau intramurali si controleaza majoritatea organelor din cavitatea toracica si
abdominala.
[Pentru evaluare nervilor 9 si 10, putem apela la ORL-ist pentru laringoscopie].
Reflexe mediate de nervul vag: deglutitia, voma, salivatia, practic toate reflexele
digestive, respiratorii si cardiace.
Nervul vag preia, de asemenea, sensibilitatea de la nivelul laringelui, faringelui,
zonelor retroauriculare, conductului auditiv extern.
Putem testa la patul bolnavului deglutitia pentru apa (uneori reflueaza pe nas sau
provoaca tuse). Putem stimula cu un abaisse-langue valul palatin si observa absenta
ridicarii pe partea afectata
Afectarile mai intereseaza frecventa respiratorie si cea cardiaca, tensiunea arteriala etc.
Tablou clinic: voce nazonata; refluarea lichidelor pe nas; tuse prin ineficienta separare a
caii respiratorii si digestive realizate de epiglota (poate determina instalarea unei
bronhopneumonii de aspiratie prin patrunderea alimentelor si lichidelor in arborele
traheobronsic); reflex palatin abolit; tulburari vegetative;posibila asociere a lezarii
nervilor 9, 11 si 12.
Pacientii cu leziune bilaterala sunt, de cele mai multe ori, in sectiile de terapie intensiva
neurologica, avand tulburari grave de respiratie, de fonatie, de deglutitie, tahicardie,
bronhoplegie (nu mai fac clearance-ul secretiiilor bronsic, care stagneaza).
NERVUL 11 (accesor)
Originea reala este dubla, in bulb si la nivelul MS cervicale. Traseul este comun cu
nervul vag.
Are doua ramuri: interna (pt musculatura corzilor vocale, cu originea in bulb) si
externa (pt muschii sternocleidomastoidian – SCM – si trapez, cu originea la nivelul
MS cervicale).
Pareza ramurii interne determina ca semn clinic aparitia vocii bitonale. Pareza
externa, cu paralizia de SCM si trapez, da la inspectie aspectul de umar cazut.
Pacientul nu poate ridica umarul si nici bratul peste 90 de grade (pana acolo actioneaza
muschiul deltoid, indemn), nu poate realiza rotatia capului.
Probe pentru investigarea SCM si a trapezului:
 Pt trapez: solicitam pacientului sa ridice umerii, timp in care opunem rezistenta;
solicitam sa ridice bratele peste un unghi de 90 de grade;
 Pt SCM: solicitam sa roteasca extremitatea cefalica pentru a evalua contractia lor
separata; solicitam pacientului sa impinga in mana noastra asezata pe fruntea lui,
pentru evaluarea contractiei bilaterale a SCM; verificam daca forta este egala de
ambele parti.

NERVUL 12 (hipoglos)
Originea reala se afla in bulb, in partea sa mediala. Inerveaza muschii limbii. Are
conexiuni cu alte perechi de nervi cranieni, importante pentru pronuntie, vorbire,
deglutitie etc. .
Pareza de hipoglos are valoare localizatorie (sugerand localizarea mediala a leziunii la
nivelul bulbului). Lezarea nucleului hipoglos la nivelul bulbului poate determina aparitia
unui sindrom altern, cu deficit motor pe partea opusa a corpului, pentru ca si fibrele
corticospinale ale tractului piramidal traverseaza bulbul tot prin partea sa mediala.
Apare leziunea de nerv hipoglos in boli precum scleroza laterala amiotrofica, in care
limba se atrofiaza, mucoasa care o acopera este pliata, foldata si se remarca si
prezenta fasciculatiilor linguale.
O leziune unilaterala a nervului 12 determina devierea limbii spre una dintre parti.
Pacientul deschide gura si noi verificam plasarea limbii in cavitatea bucala (in situ),
precum si in protruzie. Protruzia limbii indica partea lezata; in situ, limba deviaza
spre partea sanatoasa. Fasciculatii linguale se examineaza in situ, nu in protruzie.
In leziuni bilaterale, bolnavul nu poate realiza protruzia limbii, nu poate face miscari de
lateralizare aa limbii. O proba pe care o poti efectua este solicitarea ca pacientul sa
puna varful limbii in obraz si sa apese in degetele examinatorului, miscare imposibil de
realizat in acest caz.
Asociate parezei de hipoglos (mai ales bilaterala) apar tulburari grave de masticatie,
deglutitie si fonatie.
Din cauza raportului nervului hipoglos cu artera carotida, este frecventa aparitia parezei
de hipoglos dupa operatiile de endarterectomie la nivel carotidian.