PARAPLEGIILE

Paraplegia se defineste ca deficitul de forta musculara a membrelor inferioare'

la care se poate asocia deficitul partial sau total al trunchiului. Cand in procesul
paretic sunt cuprinse si membrele superioare vorbim de tetraplegie'.

Este necesar de subliniat definitia deoarece exista multe alte cazuri care
prezinta clinic impotenta functionala a membrelor inferioare, dar neavand la baza
deficitul muscular, nu sunt considerate paraplegii', cum ar fi ataxiile cerebeloase,
sindroamele vestibulare, osteo- si artropatiile severe ale membrelor inferioare,
sindroamele extrapiramidale (parkinson), tabesul etc. Termenul de parapareza nu
are ca semnificatie decat gradul de disfunctionalitate mai scazut al paraplegiei.

Frecventa paraplegiei este de 200-500 de cazuri la 1 milion locuitori (in functie

de tara). In S.U.A. se inregistreaza intre 3 500 si 10 000 cazuri anual cu un total
existent de peste 100 000 de cazuri. Frecventa desigur nu este mare, dar severitatea
invaliditatii paraplegicului face din aceasta boala un obiectiv major al marilor servicii
de recuperare de pretutindeni pentru care se cheltuiesc sume
considerabile. Paraplegia poate avea la baza atat leziunea neuronului motor central
(n.m.c), cat si a celui periferic (n.m.p.).

1 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.C.

Pot apare prin leziuni la nivelul encefalului sau al maduvei.

1. Prin leziune encefalica:

- Leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare

motorie a membrelor inferioare).

Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cere-

brale anterioare bilateral, tromboflebita sinus longitudinal superior,
traumatisme de vertex.

- Leziuni pontine bilateral (piciorul puntii) prin interferarea cailor piramidale.

Cauza vasculara.
 - Leziuni diseminate cerebrate aterosclerotice (dubla hemipareza, ictusuri
repetate).

- in encefalopatiile infantile.

Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalica are la baza: prezenta

semnelor piramidale + semne de ASC avansat crize comitiale + episoade de ictus
cerebral + semne minore de neuron motor central (reflex palmo-mentonier, reflex
maseterian etc.).

2. Prin leziane medulara (spinala)

Este mult mai frecventa decat cea encefalica. Paraplegia spinala prin leziune
de n.m.c. poate apare brusc (traumatism medular, infectii - mielite- vasculare-
ramolisment medular si hematomielite -, toxice etc.) sau lent (compresii medulare -
tumori, morb Pott, arahnoidite chistice -, leziuni degenerative medulare, mielite
etc.)- in primul caz, de obicei, paraplegia incepe prin a fi flasca (stadiul de soc
medular) evoluand apoi spre spasticitate.

Paraplegia instalata lent este de la inceput spastica evoluand luni si ani de

zile.

Clinic, paraplegia prin lezarea n.m.c. se evidentiaza prin prezenta sindromului

piramidal (hiperreflectivitate, clonus, Babinski, reflexe cutanate abdominale abolite
etc.).

Pareza intereseaza in special musculatura flexoare (a coapsei, gambei, flexorii

dorsali ai piciorului), extensorii avand un tonus mai bun. Deseori, dificultatea la
mers nu este data de pareza, ci de spasticitate care determina 2 forme clinice de
paraplegie:

- in flexie, foarte severa sub raport functional, intalnita in stadiile

finale, la batrani cu ASC, in leziunile cerebrale etc.;

- in extensie, mai functionala, de obicei in leziuni partiale.

Prezenta tulburarilor de sensibilitate este aleatorie, de la lipsa oricarei afectari pana
la forme severe.
 In sfarsit, tulburarile sfincteriene si genitale, cu intensitati variabile,
completeaza tabloul clinic.

2 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.P.

Absenta semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor

inferioare ne orienteaza spre o leziune medulara (de pericarion), radiculara
(sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic
evidentiaza semnele clasice ale interesarii n.m.p.: paralizie flasca, reflexe abolite,
atrofii musculare, tulburari de sensibilitate (sau nu), tulburari sfincteriene (sau nu).

1. Paraplegia prin lezarea pericarionului o intalnim in poliomielita,

traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezinta tulburari sfincteriene si
nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de n.m.p.

2. Paraplegia din sindromul cozii de cal (complet: interesarea radacinilor

L2-S5 sau incomplet: interesare doar a unor radacini) apare in compresii prin
tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite etc.
Inregistram clinic tulburari de sensibilitate cu topografie radiculara ca si tulburari
sficteriene si genitale de intensitati diferite la un pacient cu paraplegie flasca,
amiotrofii si areflexie.
3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie
etilismul, diverse alte intoxicatii (arsenic, thaliu, sulfura de carbon etc.), tulburari
metabolice (diabet, disglobulinemii, amiloidoza etc.), procese inflamatoare
(poliradiculonevrite), infectioase (virale), procese eredodegenerative (boala
Charcot-Marie, Dejerine-Sotas etc.). Clinic, la sindromul de paralizie de n.m.p., se
asociaza tulburari de sensibilitate de diverse tipuri si intensitati mai accentuate
distal. Nu exista tulburari sfincteriene.

Deficitul functional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergand de la o

schita de pareza bilaterala a sciaticului popliteu intern, care afecteaza prea putin
locomotia, pana la invaliditate totala cu deplasare in scaun cu rotile.

Avand la baza analiza functiei neurologice s-a alcatuit o clasificare a gradului

lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul National Britanic al Traumatismelor
Medulare):

A. Completa: leziune completa cu interesare senzitivo-motorie totala

sub nivelul segmentului medular lezat.
 B. Incomplete: interesare motorie totala, prezerva partial sensibilitatea.

C. Incomplete: functia motorie prezente, dar fara a putea fi practic

utilizate (forte < 3).

D. Incomplete: prezerva functie motorie voluntara utilizabila

(pacientii pot chiar merge)

Examenul unui bolnav paraplegic trebuie obligatoriu sa stabileasca nivelul

functional' medular, fiind mai important decat nivelul lezional'. Exprimarea
acestui nivel trebuie facuta deci prin aprecierea nivelului functional afectat. Astfel,
o exprimare ca: paraplegie sensomotorie Dl2 inseamna ca
nivelul Dl2 este ultimul

segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este
deloc simpla, deoarece in general leziunea medulara se intinde pe mai multe
metamere. Din acest motiv, ASIA (American Spinal Injury Association) a
propus ca definirea nivelului functional sa fie fixat acolo unde musculatura
tributara prezinta forta de grad 3 si peste. Deci tot ce este sub acest nivel este
net patologic.

Determinand asadar forta diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul

functional.

Cateva exemple de nivele functionale inferioare:

- Nivel T12 (deci T12 este ultimul nivel care functioneaza):

clinic constatam ca toti muschii toracelui, abdomenului si lombei se contracta
activ. De la acesti muschi in jos este paralizie in diferite grade si, bineinteles,
tot de la acest nivel in sus totul este normal.
- Nivel L4: functioneaza flexorii coxo-femurali si extensorii genunchiului
(inclusiv toti muschii soldului, doar flexorii avand forta normala), cu forta
partiala flexia genunchiului si miscarile gleznei si piciorului.
- Nivel S3-S5: toti muschii sunt intacti (deci nu avem parapareza),
inregistram doar afectarea celor 3 mari functii sacrate': vezico-sfincteriana,
ano-rectala, genito-sexuala.
 Marea majoritate a paraplegiilor are la baza leziunea medulara, iar ca etiologie,
traumatismul vertebromedular. Gravitatea traumatismului medular rezida in
fragilitatea maduvei la orice injurie si la absenta oricarei posibilitati de reparatii
tisulare locale aacesteia.

Instalarea sindromului de intrerupere medulara completa' la un anumit nivel

nu trebuie inteleasa neaparat ca o sectiune medulara (solutie de continuitate) ci si
ca o posibila contuzie medulara cu evolutie rapida spre necroza realizand din
punct de vedere functional o adevarata sectiune. In ambele situatii, intreruperea
functionala estedefinitiva, dar evoluand clinic in 2 faze:

a) Faza initiala: sub nivelul lezional este abolita intreaga sensibilitate si

motricitate, faza cunoscuta sub denumirea de soc medular' prin intrerupere.
b) Faza ulterioara (dupa ore-zile), perioada in care segmentul medular distal
leziunii (daca nu a fost distrus in traumatism) isi reia activitatea autonoma,
activitatea reflexa (care si in mod normal este prea putin legata de encefal). Astfel,
apar reflexele perineale (anal si bulbo-cavemos), cel vezical (activitatea sfincterului
striat al uretrei scapand de siderarea medulara va determina retentia urinara), re-
flexele de tripla flexie, reflexele osteotendinoase.

In abordarea problemei asistentei paraplegicului, vom prezenta situatia

pacientilor cu leziuni medulare complete considerand ca medicul generalist avand
acest tablou va putea aprecia cu usurinta indicative pentru cazurile cu parapareze
incomplete de etiologii diverse (mai putin traumatice).

ASISTENTA DE RECUPERARE LA DOMICILIU A

PARAPLEGICULUI

Este extrem de variata ca metoda caci, asa cum am vazut, etiologia

paraplegiei esteregasita in toate tipurile de procese patologice: vasculare,
inflamatorii, tumorale, degenerative, traumatice etc. In acest fel, tratamentul
etiologie se poate grupa in mijloace terapeutice medical-neurologice, ortopedo-
chirurgicale si(sau) neurochirurgicale.

Etiologia paraplegiei influenteaza mai putin alcatuirea programelor de

recuperare. Important pentru aceste programe este starea celor 3 mari sindroame
din paraplegie: paralizia, tulburarile de sensibilitate si cele sfincteriene.
 Incontestabil ca asistenta unui bolnav paraplegic reprezinta un examen de inalt
profesionalism si de o nemasurata devotiune. In fond, scopul recuperarii lui este de
a ajuta pacientul sa se ajute singur' ceea ce inseamna:

- a-l face sa-ss utilizeze partea buna a corpului pentru a compensa partea
paralizata;
- a-l face sa-si accepte handicapul, considerandu-se ca are inca multe resurse
de a fi util lui si celor din jur si ca viata poate sa-i ofere destule satisfactii.

Se spune mereu si peste tot ca recuperarea paraplegicului este munca unei

intregi echipe: medic curant, medic recuperator, kinetoterapeut, ergoterapeut,
psiholog, asistenta sociala la care se asociaza intreaga familie.

Sa speram ca intr-un viitor nu prea indepartat o astfel de echipa se va putea

realiza si la noi dar, in prezent, din realitatea practica, paraplegicul ramane, dupa
spitalizarea fazei acute, in grija familiei si a medicului de familie.

In planul de recuperare al paraplegicului se descriu in general 4 stadii:

a) Stadiul 1: in perioada de soc medular' cand se pun mai ales probleme de

ingrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea
drenajului bronsic, controlul emonctoriilor, posturarea membrelor etc.;
b) Stadiul 2: este perioada asa-zisa de independenta la pat cand se incepe
intensiv programul kinetic la pat pentru a se obtine pozitia sezanda moment cu
care incepe stadiul 3.
c) Stadiul 3: perioada scaunului cu rotile, a transferului in si din acest scaun,
inceperea pregatirii ortostatismului;

d) Stadiul 4: ridicarea in ortostatism, reeducarea mersului

(protezat apoi eventual liber).

In majoritatea cazurilor, stadiul 1 si cel putin o parte din stadiul 2 se deruleaza

in spitalul unde pacientul a fost internat de urgenta dupa accident (in cazul
paraplegiilor prin traumatism medular). Rar, la noi in tara, bolnavul are posibilitatea
internarii in continuare intr-un serviciu de recuperare cu oarecare profilare pe
sechelele motorii neurologice severe.
 in alte tari, media de spitalizare a paraplegicului este intre 84 si 116 zile,
perioada in care se deruleaza cele 4 stadii ale planului de recuperare, ultimul
urmand sa fie definitivat si continuat ambulator.

Asadar dificultatile inca existente in asistenta recuperatorie din Romania fac ca

o mare parte a programului de recuperare a paraplegicului sa se desfasoare la
domiciliul bolnavului sub ingrijirea si supravegherea medicului de familie.

Pentru o mai buna intelegere practica, vom prezenta problemele de recuperare

ale paraplegicului pe cele 5 principale momente ale evolutiei lui: culcat in pat, in
sezand, in scaunul cu rotile, ridicarea in ortostatism si mers.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

Desi imobilizat la pat, pacientul a depasit deja socul spinal', incepandu-si

recuperarea in spital pentru aceasta etapa.

In aceasta perioada si familia trebuie bine instruita pentru a se asigura

bolnavului o cat mai buna reeducare functionala. Obiectivele principale ale acestei
perioade sunt:

1. Pozitionarea urmareste doua principale obiective:

- Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleasi zone (fese,

sacru, spate, calcaie etc.) cu ischemie consecutiva. Se vor schimba alternativ
pozitiile corpului, se evita cutele cearceafului, se va masa si talca pielea etc.
- Evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase. Nu trebuie uitat ca
debutata ca o paralizie flasca, treptat paralizia devine spastica (interesarea
neuronului motor central), flexorii si adductorii fiind primii afectati de spasticitate.
Posturarea va fi deci: coapsele, gambele in extensie, piciorul la 90 fata de garmba,
coapsele in usoara abductie cu perna intre ele.

2. Mobilizarile pasive in toate articulatiile si in toata amplitudinea

de miscare urmaresc evitarea retracturilor tesuturilor moi si redorile
articulare, mentinerea unei bune circulatii in membrele paralizate.
Mobilizarile se fac lent, amplu, articulatie dupa articulatie, incepand
cu cele distale, de 2 ori pe zi cate 15-30 min.

3. Mobilizari active fi cresterea fortei pentru membrele superioare si

trunchisunt absolut necesare pentru a compensa jumatatea
 inferioara paralizata. Se executa exercitii active ample ale
membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicala
etc. Tonifierea musculaturii se realizeaza prin exercitii izometrice si cu rezistenta
utilizand gantere, extensoare, clasice etc. Se da o atentie deosebita in aceasta
directie marelui dorsal, muschiul care face legatura intre membrul superior si
bazin, adductor si extensor al bratului (important in spijinul in carje sau bare
paralele), ridicator al hemibazinului homolateral (important pentru tragerea'
membrului inferior in mersul in 4 timpi). Se antreneaza din decubit lateral,
pacientul incercand sa ridice bazinul contra opunerii realizata de un membru al
familiei. Alti muschi importanti de a fi tonificati sunt: pectoralul, marele
rotund, marele dintat, tricepsul brahial, toti intrand in actiune in
momentul transferului din pat in scaunul cu rotile si invers. Evident, nici
ceilalti muschi ai membrelor superioare nu vor fi neglijati.

4. Gimnastica respiralorie reprezinta, de fapt, educarea respiratiei abdomino-

diafragmatice si facilitarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturile de drenaj
atunci cand este cazul
5. Asistarea tulburaarilor sfincteriene este un obiectiv de prima importanta,
neglijarea lui aducand serioase complicatii putand pune in pericol chiar viata
pacientului. Afectarea mictiunii in diverse grade este aproape regula la paraplegici.

Se stie ca mecanismul mictiunii este sub dependenta actiunii sinergice a

muschiului detrusor vezical (care asigura forta de expulsie) si a sficterelor netede si
striate vezico-uretrale (care asigura forta de retentie). Acesti muschi sunt sub
dependenta centrilor medulari S2, S3, S4 la nivelul L1 vertebral si se gasesc sub
comanda creierului.

In perioada socului spinal', sondajul este obligatoriu, caci detrusorul este

paralizat, iar sfincterul striat uretral se contracta reflex.

Dupa trecerea socului spinal in leziunile complete suprasacrate, se reface

activitatea reflexa autonoma medulara sublezionala, ceea ce va determina contractii
ale detrusorului independente de vointa noastra,
 raspunzand la excitatii diverse din zona. Utilizandu-se aceasta situatie, spre
exemplu percutand hipogastrul, se poate obtine contractia detrusorului cu
evacuarea urinei.

Daca leziunea completa a interesat zona sacrata medulara atat detrusorul cat si
sfincterele sunt flasce. In aceste cazuri, evacuarea urinei se obtine prin posturare (in
sezand), cu presiune pe abdomenul inferior, prin contractii ale peretelui
abdominal.

In lezunile incomplete medulare sau medulare si radiculare, se intalnesc

tablouri clinice disociate, realizandu-se vezica mixta' cu muschi detrusor activ si
sfincter striiat flasc sau invers.

6. Antoposturarile in pat respectiv antrenarea pacientului de a-si schimba

singur, fara ajutor, pozitia in pat. Bolnavul isi va mobiliza initial membrele
inferioare cu mainile pe directia in care urmeaza sa-si rasuceasca apoi corpul.
Se va trece din decubit dorsal in lateral, apoi in ventral.

Asa cum se sublinia mai sus, majoritatea paraplegiilor sunt datorate

traumatismelor medulare.

Dupa primele 2-3 saptamani de paralizie flasca, treptat se instaleaza

spasticitatea, caci motoneuronii alfa si circuitul gama sublezional au scapat de
controlul inhibitor-modulator al etajelor superioare.

Spasticitatea este salutara, caci fixand postura membrelor inferioare in

extensie permite stabilitatea genunchilor in ortostatism, ajuta expulsia urinara,
mentine densitatea osoasa prin forta musculara aplicata pe os.

Spasticitatea poate fi uneori greu tolerabila, caci pacientul sta cu dificultate in

scaunul cu rotile, se transfera din pat in scaun si invers cu efort deosebit,
ortostatismul si mersul este impiedicat de piciorul equin-pronat si de adductia
coapselor etc.

Deci trebuie luate masuri pentru a limita intensitatea spasticitatii, cum ar fi:

a) Evitarea excitarii tegumentelor (prezenta escarelor, procese algice ale

tesuturilor moi, mainile reci si aspre ale persoanei care-1 ingrijeste, frigul etc.);

b) Evitarea starilor de enervare, stresurilor etc.;

 c) Evitarea (tratarea) infectiei vezicale;

d) Promovarea cu grija a posturilor reflex-inhibitorii ale spasti-

citatii (pozitiile Bobath).

Amintim doua astfel de posturi, dintre cele mai importante:

Abductia cu rotatie externa si usoara extensie a coapsei + extensia

genunchiului + dorsiflexia piciorului si extensia degetelor.

Rotatia in sens invers a umerilor si pelvisului.

e) incalzirea usoara a tegumentelor jumatatii inferioare a corpului.

Diminuand in acest fel spasticitatea, se vor putea executa cu usurinta exercitiile
kinetice recomandate mai sus si, in plus, se vor evita posturile spastice
disfunctionale.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI DIN SEZAND

Aceasta etapa incepe sa se deruleze la domiciliu (cel putin la noi in tara).

Ridicarea in sezut este conditionata de gravitatea leziunilor vertebrale determinate
de traumatism. Fracturile instabile sau persistenta durerilor spatelui pot intarzia
ridicarea in sezut. Oricum, cel mai tarziu dupa 8-12 saptamani dupa traumatism, se
incepe verticalizarea. Eventual se va utiliza un corset. Specialistul ortoped este cel
mai indicat sa ia aceste decizii.

I. Prima etapa va fi pozitia, sezand alungit (membrele inferioare intinse,

genunchii in extensie). Este o pozitie cu suprafata mai mare de sprijin, deci cu
stabilitate si echilibru mai bune. Pentru inceput, in acelasi scop, sprijinul se va face
si posterior pe membrele superioare trunchiul avand o pozitie usor oblica spre spate,
sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau suporti.

Pozitia sezand alungit', cu palmele in sprijin lateral la nivelul marelui

trohanter este mai dificila, cerand un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult
inainte aduce central de greutate mai inauntrul poligonului de sustinere, deci
mareste echilibrul. Treptat, trunchiul va fi adus la verticala fara vreun sprijin
suplimentar, doar pe bazin, pe ischioane.

Din aceasta pozitie, bolnavul va fi ajutat sa execute un program kinetic format

in principal din:
 1. Mobilizari pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu
aceleasi motivatii ca si in perioada reeducarii la pat (din decubit).

Deoarece acum ne gasim la cateva saptamani de la lezarea maduvei si

spasticitatea s-a instalat, folosim tehnica mobilizarilor pasive pentru a declansa
reflexul de intindere' (stretch-reflex) lent care inhiba tonusul crescut muscular. Se
mobilizeaza pasiv, lent, unsegment in asa fel ca muschiul spastic sa fie intins. Se
mentine cateva secunde (14-20).

Din acest punct de vedere, o atentie deosebita se va da spasticitatii

ischiogambierilor si a flexorilor plantari. Spasticitatea cvadricepsului, in general, o
respectam fiind necesara mai tarziu la ortostatism.

2. Mobilizarile active reprezinta un grupaj de exercitii cu obiective diferite.

a) Exercitii de crestere a fortei pentru membrele si trunchiul superior,

continuare a exercitiilor cu acelasi scop din pozitia de decubit,
cu extensoare, gantere, izometrie etc.

Specifice pentru pozitia de sezand alungit' sunt exercitiile de sprijin pe maini

cu ridicarea sezutului de pe planul patului si mentinerea pozitiei cateva secunde (de
ex. isometric). O varianta a acestui exercitiu este aceea in care palmele se sprijina
in lateral pe 2 carti ceea ce cere o forta mai mare pentru ridicarea sezutului de pe
pat.

Odata sezutul ridicat, se executa miscari ale pelvisului in toate sensurile.

b) Exercitii de deplasare a bazinului si membrelor inferioare din

pozitia sezand alungit' un fel de tarare prin impingerea bazinului
inainte sau (si) inapoi cu sprijin pe mana. Se dezvolta astfel simtul unitatii bazin-
membre inferioare si al posibilitatii de a le mobiliza pe ultimele prin intermediul
bazinului.

c) Exercitii de crestere a echilibrului utilizandu-se activitati cu

mainile (aruncatul si prinderea unei mingi, elemente de terapie ocupationala) din
aceeasi pozitie sezand alungit'.
 II. A doua etapa este pozitia sezand scalar, adica pozitia de stand pe scaun.
Este o pozitia care va fi analizata cu toata atentia caci ea va fi pozitia din scaunul cu
rotile cu care se va deplasa pacientul.

Din aceasta postura, mai putin stabila decat precedenta, cerand deci un mai
bun echilibru, se vor relua tipurile de exercitii descrise mai sus. Este recomandabil
ca picioarele bolnavului sa se sprijine pe podea.

Odata obtinut un bun echilibru din pozitia sezand sculat' se incep exercitiile
de transfer din pat pe scaun si invers, din pat sau scaun in scaunul cu rotile si
invers, din scaunul cu rotile pe W.C. si invers etc.

Instalat in scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exercitiile descrise la

pozitiile sezande pe care le va completa ca invatarea conducerii scaunului precum si
tot felul de activitati casnice: sa gateasca, sa spele vase, sa lucreze la masa, sa faca
ordine in casa etc. Aceste activitati trebuie considerate si ca terapie ocupationala nu
numai ca activitati utile, necesare pentru viata din casa si independent bolnavului.

Asa cum se stie, independent paraplegicului in scaunul rulant poate merge mai
departe spre activitati recreative si sportive in afara casei, condusul masinii etc.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI PENTRU ORTOSTATISM SI

MERS

Desi multi paraplegici raman pentru tot restul vietii in scaunul cu rotile, totusi
trebuie incercata si pentru acestia realizarea unui ortostatism chiar limitat si doar
protezat.

Evident ca exista destule cazuri in care reeducarea ortostatismului si apoi a

mersului, cu toate dificultatile cunoscute, este posibila.

Pentru realizarea acestui obiectiv exista cateva preliminarii:

a) Patrupedia, pozite care antreneaza stabilitatea bazinului pe solduri. Initial,

se mentine aceasta postura (din care se fac balansuri ale pelvisului), apoi se ridica
alternativ cate un membru superior care se intinde orizontal pe langa cap, ceea ce
face ca, alternativ, greutatea corpului sa se transfere pe cate o jumatate a corpului. Se
incearca de asemenea balansuri pelvine, eventual un membru din familie sustine cu
o mana bazinul pacientului.

Dupa castigarea echilibrului in alternantele de mai sus se vor incepe exercitiile

de tarare': pacientul se lasa pe o parte in sprijin pe cot, in timp ce membrul superior
opus este intins (paseste) tragand hemicorpul si antrenand astfel membrul inferior
respectiv. Apoi se inverseaza.

Scopul exercitiului de tarare este dublu: solidarizeaza bazinul de membrele

inferioare si, in acelasi timp, poate deveni un mijloc de deplasare pe distante scurte
in casa.

b) Refacerea controlului vasomotor in verticalitate este necesar deoarece dupa

o perioada lunga de decubit incercarea de verticalitate determina ameteli si chiar
lipotimii, caci sistemele vasopresoare nu mai functioneaza. Se previne aceasta stare
prin aplicarea unui brau strans abdominal si a unor fese elastice pe membrele
inferioare. In centrele de recuperare exista o masa speciala basculanta de care
pacientul este fixat apoi fiind ridicat treptat spre verticalitate pe durate progresive,
pana cand fenomenele circulatorii se readapteaza.
c) Obisnuirea cu formele flasce cu ortezele de verticalitate care solidarizeaza
membrele inferioare cu bazinul avand la nivelul genunchiului o balama
care sa permita flectarea gambei pentru a se realiza statul pe scaun si pe scaunul
rulant.

Ridicarea in ortostatism si mersul paraplegicului se incepe in momentul in care,

asa-zisul criteriu Guttman' este indeplinit, respectiv atunci cand pacientul poate sa
se mentina in echilibru din stand in sezut scurtat' cu bratele intinse inainte si cu
ochii inchisi.

Realizarea ortostatismului fara orteze (in formele spastice) sau cu orteze (in
formele flasce) este posibila cu ajutorul unor membri din familie, bolnavul
ramanand in sprijin langa pat, langa o masa etc., contand initial si pe sprijinul in
brate.

Inceperea exercitiilor si antrenamentului pentru ambulatie este insa mult mai

dificil, necesitand o asistare calificata. Din acest motiv, am reeomanda ca in
momentul in care pacientul a ajuns in faza in care, se pune problema mersului,
aceasta sa fie realizata cu ajutorul unui kinetoterapeut specializat care sa vina acasa
la bolnav sau ca bolnavul sa fie internat intr-un centru de recuperare.
 Chiar daca multi paraplegici vor ramane sa-si organizeze viata si chiar profesia
in scaunul cu rotile, totusi, se indica sa nu renunte la exercitiile de ortostatism si
ambulatie deoarece acestea:

- reduc spasticitatea si previn contracturile fibroase;

- pun in functiune toata musculatura voluntara capabila sa raspunda;

- previn osteoporoza si pierderea calcica cu fragilizarea oaselor;

- previn osificarea reflexa' a tesuturilor moi (paraosteoartropatia sau

osificarea heterotopica);

- sunt benefice pentru drenajul urinar si peristaltica intestinala;

- ar putea permite accesul paraplegicului cu cativa pasi in locuri in care

scaunul cu rotile nu poate patrunde.

Trebuie inteles ca ambulatia cere paraplegicului un efort enorm, apreciat a fi la

fel de mare ca alergarea fata de mersul obisnuit la omul sanatos. Spasticii
au un consum energetic mai mare decat cei cu paralizii flasce.

Cu sau fara orteze, ambulatia va fi ajutata de 2 carje, educarea mersului cu

aceste carje realizandu-se, in functie de situatia concreta a pacientului, intr-unul din
cele 3 tipuri fundamentale:

- mers cu carje prin pasi altenanti (in 4 timpi);

- mers cu carje prin pasi tarati (in 4 sau 2 timpi);

- mers cu carje prin pendulare (balans).

Reeducarea acestui mers trebuie facuta de un kinetoterapeut.

O problema de o covarsitoare importanta in recuperarea paraplegi-

cului este starea psiho-sociala a acestuia. Nu este desigur necesar sa se insiste prea
mult asupra unor stari cum ar fi problemele profesionale, de munca, veniturile,
problemele familiale, cele sexuale, starea depresiva, izolarea de mediul social etc.
Fiecare din aceste aspecte cere o rezolvare temporara sau definitiva.
 Implicarea medicului de familie devine obligatorie, el cunoscand cel mai bine
structura familiei bolnavului.

Deci. paraplegicii, ramanand paraplegici, pot ajunge la performante functionale

de autoingrijire si activitati casnice, invatand cum sa se ajute singuri, urmand
perseverent programe de reeducare functionala, in care medicul de familie trebuie
sa se implice.