Plan de ingrijire – 
Spondilita
Anchilozanta
 

I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
 Nume : M.
Prenume: R.
Vârsta: 28 ani (Data
(Data naşterii: 18.12.1984)
Sex: M.
Starea civilă: Căsătorit 
Căsătorit 
 Nr. Copii : 1
Religia: Ortodoxă 
Ortodoxă 
Ocupatia: Inginer software
 Nationalitate: Român
Român
Limba vorbită: Română 
Română 

Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.
Reţeaua de susţinere a persoanei:  pacientul este căsătorit, soţia
soţia este
contabila, are un copil.

~ Pagina 1 ~
 

B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sănătate: 

Bolile copilariei: Rubeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicita acuta.
Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenţii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice şi reacţionale: 

Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficienţe senzoriale: nu prezintă 
prezintă 

Date variabile legate de starea fizică: 

Temperatura: 37 ˚C
Puls: 90 pulsaţii/minut
90 pulsaţii/minut  
T.A: 130/85 mmHg
Respiraţia: fiziologică 
fiziologică 
Eliminare: micţiuni şi scaune normale 
normale  
Greutate: 85 Kg
Inaltimea: 1.82 m
Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale 
normale 

C. Antecedente Familiale:  Nu exista istoric de boli cronice sau

afectiuni mentale ale membrilor familiei.

~ Pagina 2 ~
 

D. Mod de viata si obisnuinte:

Hobby: grafica pe calculator.

Alimentaţia: Diversificată 
Diversificată 
Consumul de cafea, tutu
tutun,
n, alcool:
alcool: o cafea pe zi, tutun
tutun 5-10 ţigări pe zi,
alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la

nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
Rigiditate.
Oboseala rapida.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta
Somn functionala.
perturbat de durere

F. Mediul ambiental:

Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului.

Mediul de lucru determina stare de stres
str es si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:

Anxietate: moderată 
moderată 
Stres: usor stresat
Comfort: discomfort cauzat de boala.
Stare depresivă: nu prezintă 
prezintă 
Stare de constienţă: pacientul
constienţă: pacientul este constient
constient si are o orientare bbuna.
una.
Capaciate de comunicare: este comunicativ.

~ Pagina 3 ~
 

II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la

nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta
o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand
in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se
amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste
destul de rapid. Pacientul este trimis la secţia Ortopedie pentru
Ortopedie pentru consult si examene
amanuntite.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE 

   Stare generală alterată 
alterată 
   Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului
   Impotenţă funcţională 
funcţională 
   Rigiditate
   Oboseala rapida
   Somn perturbat de durere
Definiţie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de
Definiţie.
lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate
 produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei
vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi
mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la
 barbati decat la femei.
Etiologie: multifactorială: 
multifactorială: 
- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:
boală:  
   factori genetici: gena HLA-B27
   factori de mediu: infecţia enterală cu Klebsiella. 
Klebsiella. 
   Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei

  densitatea osoasă, 
osoasă, 
~ Pagina 4 ~
 

- factori locali:
   solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-
coccigiana si coxo-femurala)
   modificări secundare ale cartilajului articular. 
articular.  
  
 procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul în vârstă de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se

 prezinta cu următoarele manifestări de dependenţă: 
dependenţă: 
   Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata
la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
   T.A.: 130/85 mmHg
   Puls: 90 pulsaţii/minut
pulsaţii/minut  
   Temperatura: 37 ˚C
   Respiraţia: fiziologică,
fiziologică, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE

   evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp; 

timp; 
   durere articulară: 
articulară: 
o
intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai
   puţin);
 puţin);  
o  meteorodependenţă (durerea are 
are  o intensitate mai mare la
temperaturi scazute)
o  ameliorată dupa efort mediu(există însă bolnavi cu dureri chiar

şi în repaus); 
repaus); 
o   poate iradia la nivelul
nivelul unei alte articula
articulaţii;
ţii;  
o  nu depăşeşte 5-30
5-30 minute.
o  reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);
pasive );
   impotenţă funcţională. 
funcţională. 

~ Pagina 5 ~
 

EXAMEN CLINIC:

   sensibilitatea articulaţiilor sacroiliace: 

sacroiliace: 
o  îndepărtarea/apropierea crestelor iliace; 
iliace; 
  exercitarea unei presiuni asupra lor;
o

o  hiperextensia şoldului. 
şoldului. 
   sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase; 
spinoase; 
   contractura muşchilor paravertebrali; 
paravertebrali; 
   limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
   ştergerea lordozei lombare; 
lombare; 
- fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana
vertebrală devine rigidă, 
rigidă,  cu ştergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară,
superioară ,
 protecţia anterioară a coloanei 
coloanei  cervicale, iar şoldurile şi genunchii sunt fixaţi în
flexie.
EXPLORĂRI PARACLINICE: 
   hemoleucograma:
o  anemie normocromă, normocitară. 
normocitară. 
   sindrom inflamator:
o  creşterea VSH, 
VSH, 
o  creşterea fibrinogenului, 
fibrinogenului, 
o  creşterea proteinei C reactive,

  creşterea α2 globulinelor. 
globulinelor. 
o

   anomalii imunologice:
o  creşterea IgA, 
IgA, 
o  HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

   examen radiologic:
o  articulaţii sacroiliace (sacroileita): 
(sacroileita): 
o  grad 0: aspect normal;

o  grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei; 

articulaţiei; 
o  grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (prin eroziunile

subcondrale de pe ambele versante ale articulaţiei); 

articulaţiei); 
~ Pagina 6 ~
 

o   grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea

spaţiului articular („margine de timbru poştal”); 
poştal”); 
o  grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune şi dispariţia spaţiului

articular.
   coloană vertebrală: 
vertebrală: 
o
  aspect pătrat al vertebrelor (profil), 
(profil), 
o  rectitudinea coloanei lombare,
o  tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză

osoasă a a  articulaţiilor interapofizare,

interapofizare, calcificare a ligamentelor
interspinoase).
o  eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

   articulaţii periferice: 
periferice: 
o  îngustarea spaţiului articular, 
articular, 
o  anchiloză osoasă (tardiv). 
(tardiv). 

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:

   criterii clinice:
o  durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni, ce se
ameliorează prin exerciţii şi nu dispare în repaus; 
repaus; 
o  limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal; 
frontal;  
o  tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile

normale corectate.

  criterii radiologice:
o  sacroileită bilaterală, gradul II-IV,
II-IV,
Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic
Spondilita
radiologic), asociată cu cel puţin un criteriu clinic. 
clinic. 
Evoluţie, prognostic: 
   rareori, evoluţia este gravă, progresând spre anchiloză într -un
-un interval
scurt de timp;
    prognostic dependent
dependent de:
  vârsta debutului,
o

~ Pagina 7 ~
 

o   prezenţa manifestărilor extraarticulare,

extraarticulare,  
o   prezenţa oligoartritei, 
oligoartritei, 
o   prezenţa afectării articulaţiei
articulaţiei coxofemurale,
coxofemurale,  
o   prezenţa dactilitei. 
dactilitei. 
Complicaţii: 
   amiloidoză renală, 
renală, 
   tulburări de conducere atrio-ventriculare
atrio-ventriculare (bloc atrioventricular
complet),
   insuficienţă cardiacă, 
cardiacă, 
   infecţii respiratorii, 
respiratorii, 
   insuficienţă respiratorie, 
respiratorie, 
   fracturi ale coloanei rigidizate.

Aprecierea problemelor de dependenţă si independenţă 

independenţă 
1.  Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie  –   bolnavul are o
respiraţie usor tahipneica, 20 respiraţii/min.,
respiraţii/min.,   fără
fără   raluri, cu torace normal,
frecvenţa, ritmul şi amplitudinea respiraţiei usor accentuate. Circulatia
 periferica (cazul membrului inferior)
inferior) este afectata.
2.  Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură  postură  –   limitarea mişcărilor
datorită durerilor
datorită durerilor la mobilizare si rigiditatii.
3.  Nevoia de a dormi şi a se odihni 
odihni  – 
–   perturbarea m modului
odului ddee somn
somn legat de
durere.
4.  fara
Nevoia de adinse partea
ajutor îmbrăca şi dezbrăca 
dezbrăca
personalului   – 
–   bolnavul
medical, bolnavul se dovada
dar da îmbracădeşi stangacie
se dezbracă si
resimte durere la miscare.
5.  Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale  normale  – –  bolnavul
 bolnavul
are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.
6.  Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre  integre  –   pacientul prezintă
tegumente normal colorate, fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună. bună .
7.  Nevoia de a evita pericolele   –  –   modificarea stării de bine legată de durere 
durere  
manifestată prin agitaţie. 
agitaţie. 
8.  Nevoia de a bea şi de a mânca  mânca  –   alimentaţie adecvată, stare de hidratare
 buna.
~ Pagina 8 ~
 

9.  Nevoia de a elimina   –    bolnavul elimină normal, diureza pe 24h

aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, micţiunile sunt normale, rinichi
normali.
10.  Nevoia de a comunica cu semenii –  –  bolnavul
 bolnavul este o persoană comunicativă,
comunicativă,  
sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-
arătându -şi interes faţă de boala
sa.
11.  Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori  valori  – 
–  bolnavul
 bolnavul este
o persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul
religios.
12.  Nevoia de a se recreea –   –  bolnavul
 bolnavul isi petrece timpul în mod plăcut.
plăcut.
13.  Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza 
realiza  – 
–   bolnavul
bolnavul este ocupat, îşi asumă 
asumă 
atribuţiile de familie şi faţă de societate. 
societate.  
14.  Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea 
sănătatea  –   bolnavul este conştient de
starea sa de sănătate, fiind
sănătate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se
de starea desănătate şi îngrijind-o.
îngrijind-o.

~ Pagina 9 ~
 

MANIFESTARI
NEVOI SURSE DE DE DIAGNOSTIC
DIFICULTATE DEPENDENTA DE NURSING
1. de a respira - usoara tahipnee - potenţial dificultatea
dificultatea  
şi de
şi de a avea o - anxietate -frecventa, ritm si de a respira
 bună circulaţie 
circulaţie  -stress amplititudine usor -circulatie periferica
-irigare defectuoasa marite afectata
2. de a se
mişca şi de a - constrângeri fizice - grad de mobilitate -imobilitate
menţine o - durere scazut, incapacitate de -rigiditate
 postură a misca normal -dureri articulare
corectă  
corectă
- oboseală
oboseală,, nelinişte
nelinişte  
3. de a dormi - evenimente care - dificultatea în a dormi - epuizare
şi de a se  perturba somnul - trezire frecventă 
frecventă  - insomnie
odihni - incomoditate - agitaţie
agitaţie  
4. de a se -constrângeri fizice - dificultate în a se
îmbrăca şi - imobilitate şi durere 
durere  îmbrăca şi dezbrăca 
dezbrăca  -stângăcie
stângăcie  
dezbrăcaa
dezbrăc
5. de a-si - alterarea circulţiei
menţine  periferice
temperatura - scăderea temperaturii - extremităţi inferioare - hipotermie
corpului în sub limitele normale reci
limite normale
6. de a fi
curat, îngrijit
şi a proteja -constrângeri fizice - isi acorda cu greutate - dificultate în a-şi
a-şi
mucoasele şi - imobilitate ingrijiri de igiena acorda îngrijiri de
tegumentele - durere membrului superior igienă membrului
curate inferior

7. de a evita - durere in zona lombara - agitaţie

agitaţie   - anxietate
 pericolele si la nivelul coapsei - nelinişte
nelinişte   - durere
- neacceptarea bolii - insomnie - frică, teamă 
teamă 
- constrângeri fizice - iritabilitate
- autocontrol deficitar - temeri

PLAN DE INGRIJIRI
~ Pagina 10 ~
 

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELGATE
Durere in zona Să calmez Supraveghez Administrarea După o perioada
lombara si la durerea în cât funcţiile vitale. 
vitale.  calmantelor scurta de timp
nivelul mai scurt timp Creez condiţii de prescrise de medic. scade durerea.
membrului  posibil. microclimat.
inferior. Asigur o poziţie Administrarea
antiinflamatoarelor
cât mai prescrise.
comodă pacientului.
pacientului.
Inspectez sediul
şi carcterul
durerii.
Ii explic necesitatea Pacientul
Stare de Să-i
Să -i asigur toate urmarii sedintelor de Supravegherea colaborează. 
imobilitate îngrijirile fizioterapie sedintelor de fizio Trateaza cu
 partiala impusă necesare.  pentru a nu se si kinetoterapie seriozitate

de afectiune. agravapacienta
Servesc boala. indicate de medicul sedintele de fizio si
specialist. kinetoterapie.
la pat cu cele necesare
atât pentru alimentaţie 
alimentaţie 
cât şi pentru eliminare 
eliminare 
(daca este nevoie).
Investighez capaciatatea
de mobilizare.
Efectuez toaleta
membrului inferior.
Previn imobilitatea.

Rigiditate Sa urmaresc
evolutia Efectuarea Pacientul isi
Pacientul
 pacientului, ca termoterapiei si a recapata
acesta sa masajului. mobilitatea.
 prezinte o
mobilitate cat
mai apropiata de
normal.

~ Pagina 11 ~
 

Insomnie Să creez Aerisesc salonul şi port Administrarea Prezintă perioade

optime  discuţii cu pacientul.
condiţii optime  pacientul. somniferelor. de somn liniştit. 
de odihnă şi Mă interesez
interesez de
somn.  programul de somn.
Îi explic necesitatea
odihnei pentru
organism.
Dificultate de a Să fie Urmaresc alimentatia Regim preferabil Curba ponderală
se alimenta. alimentată  pacientului. hiposodat, bogat in se menţine. 
corespunzător.   Investighez obiceiurile
corespunzător. fier si proteine. Aport caloric
şi cunoştinţele despre o Administrare de calitativ
alimentaţie corectă. 
corectă.  suplimente corespunzător.  
Înlătur alimentaţia 
alimentaţia  nutritive (vit. A, B,
ce predispune la C, D).
constipaţie. Il
constipaţie.  Il educ să
evite mesele copioase.
Îi asigur un aport de
minim 2 L lichide.
Păstrarea curbei
 ponderale.

Dificultate de a- Să-i
Să-i asigur Efectuez toaleta parţială Este curat şi îngrijit.
şi menţine 
menţine  igiena corporală. 
corporală.   pe regiuni.
tegumentele Îi asigur lenjerie
curate. de pat şi corp
curate.
Insuficientaa
cunoaştere Informez
 pacientul Informez
despre despre cauzelepacientul
si factorii Pacientul înţelege
şi pune îmtrbări
 bolii starea sa actuală. 
actuală.  favorizanţi  în legătură
legătură cu
ai bolii. starea sa actuală. 
Îi solicit ajutorul în toate
intervenţiile pe
care le fac.
Evaluez complianţa la  la 
diferite manevre.

~ Pagina 12 ~
 

EVALUARE FINALĂ 
FINALĂ 
După perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a
 pacientul M.R. este externat cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat,
capacitate de mobilizare bună. 
bună. 
Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice sunt
corespunzătoare.
coresp unzătoare.  
Este instruit în privinţa : : 
o  respectării regimului alimentar
o  continuarea tratamentului prescris de medic
o  revenirea la control periodic
o  continuarea sedintelor de fizioterapie
o
  familia este instruită să 
să urmărească regimul de viaţă al pacientului
pacientului

~ Pagina 13 ~