Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra Neurologie nr.1

Fișa de observație clinică

Șeful catedrei: dr.hab.med., profesor. univ. Gavriliuc Mihail

Conducătorul grupei: asistent universitar Evelina Gherghelegiu
Student: Siric Vlada
Facultatea: Medicina Generala, anul IV, gr. 1568
Data prezentării fișei: 06.12.2018

Chișinău 2018
I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA
1. Acuzele: durere persistentă în regiunea lombară a coloanei vertebrale, care iradiază în ambele picioare,
preponderent în piciorul drept, care se accentuează la mișcări active și ortostațiune îndelungată. Pacienta mai
acuză dureri în regiunea cervicală, cefalee, amețeli. Pe lîngă aceasta, pacienta acuză senzații de furnicături și
amorțeli în membre, cu precădere în cele superioare.
2. Istoricul afectiunii actuale: se consideră bolnavă de mai mulți ani, cînd pentru prima dată a apărut durerea
în regiunea lombară a coloanei vertebrale. Patologia a evoluat cu perioade de acutizări și remisiuni. La CT a
regiunii lomare: pseudoanterolisteză L4, protruzii L1-L2, L3-L4, L4-L5, L5-S1, spondiloză, spondiloartroză,
osteocondroză. Starea s-a agravat de o lună prin accentuarea durerii în regiunea lombară a coloanei verbebrale.
Tratament la locul de trai- AINS, miorelaxante, în urma cărora s-a atestat o ușoară ameliorare. În ceea ce
privește dereglările de sensibilitate, pacienta mărturisește că le are încă din timpul activității sale în seră, unde
contacta în permanență cu pesticide, insecticide și alte substanțe chimice.
3. Tratamente efectuate anterior: AINS, miorelaxante
4. Antecedente:
fiziologice – 3 nașteri
patologice (in ordine cronologica)- protezarea genunchiului (artroplastia totală)
heredo-colaterale (arborele genealogic) –părinţii pacientei sînt decedaţi. Copii sînt in viaţă, sănătoşi. Alte boli
ereditare nu s-au depistat
5. Anamneza epidemiologica: neagă
6. Obisnuinte nocive: neagă
7. Conditii de mediu: satisfăcătoare
locuinta: satisfăcătoare
locul de munca: actualmente- pensionară, anterior a activat în condiții nocive, aflîndu-se permanent în contact
cu substanțe chimice (pesticide)
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior:CT-pseudoanterolisteză L4, protruzii L1-L2, L3-L4, L4-L5,
L5-S1, spondiloză, spondiloartroză, osteocondroză
9. Alte mentiuni: nu este alergică

II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;
inaltimea _168_ cm, greutate _82_ kg, T _36,6_ °C
Stare de nutritie: supraponderală
Tegumente si mucoase:
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpează
Muschii si sistemul osteo-articular: fără particularități, moderat dezvoltați, tonusul normal, nu se atestă atrofii
locale și induraţiile, durerea în timpul palpării lipseşte

2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei _17_ r/min
Respiratie: liberă, spontană, costo-abdominală
Auscultativ: murmur vezicular bilateral, zgomote supraadaugate nu se determină

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA _140/80_ mm Hg; Ps _72_ b/min
Zgomotele cardiace: ritmice, sufluri patologice nu se atestă

Z1 Z2
Focar mitral Tonalitate joasă, durată mai lungă Tonalitate înaltă, durată mai
decît Z2 scurtă decît Z1
Focar triscupidian Tonalitate joasă, durată mai lungă Tonalitate înaltă, durată mai
scurtă
Focar aortal Tonalitate joasă, durată mai lungă Tonalitate înaltă, durată mai
scurtă
Focar pulmonar Tonalitate joasă, durată mai lungă Tonalitate înaltă, durată mai
scurtă

Examenul membrelor inferioare: starea post-operatorie a genunchiului drept

Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa): identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa-76, umplerea, tensiunea, amplitudinea-în
limitele normei, forma-normală. Deficitul de puls si pulsul capilar nu s-au depistat.
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale): Dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele
femurale nu s-au evidenţiat.

4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: moale, indolor la palpație
Ficatul: nu se palpează, suprafața netedă fără neregularități, marginea rotungită, netedă, elastică.
Splina: nu se palpează

5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: absent
PALPARE: rinichii nu se palpează
Functiile organelor pelviene: păstrate

6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL: nu se atestă

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1.Starea de constiinta: clară
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC: Visus OD-0.8 OS 0.7 . Câmp visual-normal, hemianopsie, scotoame- nu se atestă. Vedere
cromatica: obișnuită
F.O: papila nervului optic roză, nu se atestă semne de atrofie sau stază.
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale; convergența-normală; fotoreactie:
directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale, exoftalm,
enoftalm; diplopie, nistagm: abs.; pareza vazului: abs .
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis-obișnuita. Sensibilitatea superficială și profundă-păstrată.Nu acuză amorțeli și
parestezii în regiunea feței. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita, tonusul mm. masticatori normal.
Reflex cornean si conjunctival: D = S normal. Reflex maseterian-normal.
N. FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice
N. ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg):
absenta.
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia mediana,
la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe: faringian, al
valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-Radovici, labial, al
sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar absent.
N. ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA:
a) Pacienta acuză dereglări în formă de parestezii, înţepături, furnicături.
b) Examenul obiectiv:
Determinarea sensibilităţii superficiale:
 Sensibilitatea algică: la nivelul porțiunilor distale ale membrelor superioare se distinge o reducere a
sensibiliții, mai ales la membrele superioare.
 Sensibilitatea termică: normală – pe regiuni simetrice a pielii corpului deosebeşte echivoc
temperatura caldă de cea rece, însă la nivelul poțiunilor distale ale membrelor pacienta întîmpină
dificultăți în a determina cu exactitate temperatura.
Determinarea sensibilităţii profunde:
 Sensibilitatea mio-artro-kinetică: e în normă – pacienta, cu ochii închişi, simetric, apreciază în ce
direcţie îi mişcăm degetul sau mîna.
 Dermolexia: e normală – desenîndu-i pacientei diferite desene (cercuri, linii încrucişate, etc.) pe
regiuni simetrice ale corpului, le apreciază echivoc şi simetric.
 Sensibilitatea de localizare şi presiune: este normală – pacienta fiind cu ochii închişi, apreciază
corect şi simetric în ce loc şi cu ce presiune apăsăm degetul aplicat pe diferite regiuni ale corpului,
aplicând şi ea degetul în locul respectiv.
 Sensibilitatea bispaţială: este în normă – pacienta apreciază corect în ce direcţie ne mişcăm degetul
aplicat pe piele.
 Sensibilitatea stereognozică: este normală – pacienta poate identifica cu ochii închişi obiectele
propuse de a le lua în mînă.
 Barognosia: la pacientă este în normă – ea poate aprecia aproximativ corect masa unui corp propus
spre a-l cîntări.
c) Puncte dureroase Walleix în orificiile supraorbitale, infraorbitale şi mentoniere - la pacientă lipsesc.

4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: normal
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D –abs. S-abs., mâna
"în ghiara" sau "grifă cubitală" (suferința nervului ulnar) D-abs. S-abs., mâna "simiana" (suferința nervului
median) D-abs. S-abs., umar "în epolet" (suferința nervului circumflex) D-abs. S-abs. , membrul superior in
"limba de clopot" (plexopatie brahiala totala) D-abs. S-abs., picior in poziția "var-ecvina" (suferința nervului
sciatic, popliteu extern) D-abs. S-abs.
Ortostatiune: normal , se atestă limitarea mișcărilor în regiunea lombară a coloanei vertrebrale.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D_5_ S_5_; picioare D_5_ S_5_.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular D n S n D=S
bicipital D n S n D=S
tricipital D n S n D=S
stilo-radial D n S n D=S
abdominal D n S n D=S
cremaster (la necesitate) D n S n D S
sfincter anal extern (la necesitate) D S n D S
rotulian D n S n D=S
achilian D n S n D=S
plantar D n S n D=S
Reflexe patologice: absente.

5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas: normala;
proba nas-ciocanas: normala;
proba calcii-genunchi: normala;
Romberg: instabilitate nesistematizată.

6. MANEVRE DE ELONGATIE
Semnul Lasseque produs la elongaţie absent - fiind în decubit dorsal şi ridicând piciorul în extensie, flexîndu-l
spre bazin simte nu dureri în partea dorsală a coapsei.
Semnul Wasserman: absent– pacientei nu i se decelează limitarea extensiunii piciorului sau dureri pe fața
anterioară a coapsei.
Semnul Sequard: absent– la extensia labei piciorului nu apare durere la nivel de fosa poplitee.

7. SEMNE MENINGIENE
Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează – pacienta aduce uşor bărbia la cutia toracică, fără a opune
rezistenţă.
Semnul Kernig lipseşte: - la pacientă care se află în decubit dorsal, flectîndu-i membrul inferior în articulaţia
coxo-femurală şi a genunchiului sub un unghi de 900 , şi prinzându-l de gambă – extensia ulterioară a gambei
nu întâmpină dificultăţi.
Semnul Brudzinski superior lipseşte: - flectarea forţată a capului cu toracele fixat pe planul patului nu duce la
flectarea genunchilor.
Semnul Brudzinski mediu la pacientă lipseşte – la apăsarea cu dosul palmei pe marginea superioară a simfizei
pubiene nu are loc flexia forţată a genunchilor.
Semnul Brudzinski inferior nu se decelează la pacientă – producerea unei flexii a membrului inferior nu duce
concomitent la o contractură în flexie şi a membrului inferior de partea opusă.
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi totodată lipsa unei
afecţiuni meningiene.

8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

Pacienta nu relatează faptul că are dureri sub formă de arsuri.
Dereglări de somn pacienta afirmă că are, doar că uneori adoarme greu.
Dereglări de micţiune şi prezenţa constipaţiilor – pacienta neagă.
Accesele de mărire sau micşorare a tensiunii arteriale, conform spuselor pacientei – prezente.
Tahicardii asociate cu fobii de moarte sau alte feluri de fobii – pacienta nu relatează.
Examinând bătăile cordului nu s-a decelat prezenţa bradicardiei, bătăile fiind în normă.
La examinarea abdomenului nu s-a găsit garguisment intestinal.
La examenul vizual se constată lipsa tulburărilor vasomotorii ca: hiperemie, cianoză sau paliditate
Tulburări secretoare de tipul: hiperhidroză, hipersalivaţie, uscăciune în cavitatea bucală sau nazală,
hiperlacrimaţie – la pacientă nu se decelează.
Se depistează dereglări trofice cum ar fi: piele uscată, subţire, lucioasă, hipercheratoză
Edeme ale feţei sau a altor părţi ale corpului nu se decelează la bolnav.
Dimensiunile pupilelor sunt normale lipsind mioza, midriaza sau anizocoria, însă se determină culoarea diferită
a irisului, cauzată de pătrunderea unei substanțe chimice în ochi.
Exoftalmia sau endoftalmia la ochiul stâng lipsesc.
Pacienta este supraponderală.
Semnele ce ar semnala afectarea hipotalamusului:
Sindromul Iţenco-Cuşing – lipseşte.
Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedle nu are: pacienta este lipsită de adipozitate, hipogonadism,
sindactilie, polidactilie, retinită pigmentară şi debilitate mintală.
Diabetul insipid lipseşte la bolnav – ea nu prezintă poliurie şi polidipsie.
Pacienta nu prezintă semne de gigantism sau de nanism.
Boala Raynold lipseşte la bolnav – nu-i caracteristică vasoconstricţia spastică arterială a degetelor ce ar apărea
mai ales la frig.
Sclerodermia lipseşte la pacienta – tegumentele nu-s îngroşate şi indurate .

9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.

10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
– Apraxie bolnava nu are: - ea îmbracă haina şi încheie nasturii.
– Agnozie vizuală nu are: - pacienta recunoaşte obiectele văzute. Deci suprafaţa externă a lobilor occipitali nu
este afectată.
– Agnozie auditivă la pacientă nu se decelează: - ea recunoaşte obiectele după sunetele caracteristice lor
(automobilul după sunetul claxonului). Deci porţiunile corticale ale lobilor temporali nu-s afectate.
– Prozo-agnozia pacienta nu are: - ea recunoaşte cu uşurinţă rudele şi chipurile acestora.
– Astereognozia la pacientă lipseşte: - poate identifica cu ochii închişi obiectele propuse de a le lua în mînă
şi palpându-le.
– Anozognozia nu-i este caracteristică deoarece nu are semne de plegie a vreunui membru.
– Autotopognozia este absentă: - pacienta recunoaşte cu uşurinţă părţile corpului său.
– Pseudomielie nu este la bolnav: - ea nu afirmă că ar avea vreun membru în plus.
– Metamorfopsie nu prezintă: - percepe obiectele din jurul său ca fiind de dimensiuni normale, dar nu prea
amici (micropsie) sau prea mari (macropsie).
– Acalculie pacienta nu are: - ea calculează cu uşurinţă diferite operaţii matematice.
– Alexie nu se decelează la bolnavă: - ea poate citi cu uşurinţă textul propus (şi orice alt text ).
– Amuzia nu-i caracteristcă pentru pacientă: - ea poate nestingherit să cânte sau să fredoneze melodia
preferată.
– Disartrie nu are – limbajul este înţeles, coerent şi cu o structură gramaticală normală, păstrată.
– Disfonie nu prezintă – bolnava vorbeşte coerent, articulat şi fără dificultăţi în pronunţarea cuvintelor.
– Dislalie nu prezintă – bolnava poate pronunţa sunete separate.
– Vorbirea monotonă lipseşte – pacienta vorbeşte accentuat corect.
– Bâlbâiala lipseşte – bolnava vorbeşte fără a se bâlbâi.
– Afazia motorie aferentă lipseşte – bolnava poate pronunţa sunete separate şi poate rosti toate formele de
limbă vorbită: automată, repetată, spontană şi poate rosti denumirile, iar articularea sunetelor apropiate (l şi
n, t şi d) nu-i dereglată.
– Afazia motorie eferentă lipseşte – pacienta exclamă liber sunetele şi pronunţă uşor, şi cu sens fraze compuse
evitînd repetarea unor sunete aparte.
– Afazia senzorială lipseşte – pacienta înţelege perfect sensul cuvintelor adresate, iar limbajul lui este lipsit de
parafazări literare (nu schimbă unele litere cu altele).
– Afazia amnestică nu-i depistată – bolnava ţine minte denumirile obiectelor cunoscute (denumeşte corect
obiectul arătat de ex.: stilou).
– Afazia semantică lipseşte – bolnava înţelege sensul expresiilor alcătuite cu ajutorul prepoziţiilor, şi sensul
expresiilor comparative, totodată sesizează sensul expresiilor inverse şi nu confundă sensurile expresiilor
atributive.
– Alexie bolnava nu are – citeşte şi înţelege corect cititul (sensul a ceea ce citeşte).
– La pacientă nu sunt stări de dereglări a conştiinţei de tipul soporului, comei, obnubilării: - ea se află în stare
de conştiinţă perfectă.
– Dereglări de orientare în spaţiu şi timp are: - povestind evenimente din trecutul său nu poate preciza exact
perioada desfășurării acestora.
– Pacienta nu acuză dereglări de somn cum ar fi: insomnia, somnolenţa, inversarea somnului sau narcolepsie,
însă mărturisește că uneori adoarme greu.

VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV : Prezența paresteziilor, sub formă de furnicături, înțepături,
amorțeli, antecedentele pacientei,care a lucrat timp îndelungat cu substanțe chimice ne vorbesc despre o
polineuropatie toxică exogenă, profesională și anume polineuropatia pesticidică, care se manifestă sub forma
de- “mănuși scurte”. Pentru confirmarea diagnosticului ar fi esențial ca pacienta să treacă examenul de
electromiografie, la are ne așteptăm să observăm prezența potențialelor de fibrilație și lungirea latențelor distale.
De asemenea, luînd în considerație rezultatele examenului CT și acuzele pacientei, de dureri în regiunea
lombară la ortostațiune îndelungată, putem susține diagnostic lumbalgie de origine mixtă (vertebrogenă-
spondiloză, spondiloartroză, discogenă – protruzie de disc L1-L2, L3-L4, L4-L5, L5-S1 )

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al polineuropatiei îl putem face cu:

-mononeuropatii- nu pot fi confundate cele doua patologii, deoarece în caz de mononeuropatii simptomatica ar
apărea doar în aria de inervație a unui singur nerv, dînd semnele specifice.
-dereglări de sensibilitate de tip segmentar- acestea s-ar manifesta prin dereglări de sensibilitate de-a lungul
întregului dermatomer, care pe membre este longitudinal, adică s-ar observa modificări de sensibilitate de
testarea acesteia pe perimetru sau pe circumferință, dar nu proximal-distal ca în cazul dat.
-dereglări de sensibilitate de tip conductiv-etiologia toxică pledează împotriva acestui tip de dereglare, dar și
faptul că nu se atestă o leziune medulară, a capsulei interne, talamusului sau ale cordoanelor posterioare (tabes)
care ar da o simptomologie cu mult mai gravă , cu hipo/anesteziei însoțite de dereglări de tip motor-
hemi/tetrapareză/plegie. Nu se atestă simptome specifice patologiei Brown-Sequard, sau vreun oarecare
sindrom altern, care ar da și semne de lezare al nervilor cranieni .
-dereglare de tip funcțional se exclude pe baza antecedentelor de muncă ale pacientei, precum și pe baza
prezenței dereglărilor trofice vizibile la examenul obiectiv.

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII:

a. Analiza grupei sangvine şi a Rhesus-factorului.
b. Analiza generală a sângelui.
c. Analiza biochimică a sângelui.
d. Electrocardiograma.
e. Usg-Doppler
f. CT
g. Electromiografia