Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedra Neurologie Nr.1

Fișă de observație clinică

Şeful catedrei:
Dr.hab.în medicină,
profesor universitar,
Mihail Gavriliuc

Conducătorul grupei :
Asistent universitar :Șimon Victoria
Curator: Caldari Pavel
Grupa: M1566

Chișinau 2018
 I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA
I. Date generale

Nume/Prenume: Stirbu Spiridon

Sex: Masculin
Vîrsta: 61 de ani
Domiciliul : r-nul Ialoveni, s.Puhoi
Starea civila: Căsătorit
Locul de muncă: Șofer
Data internării: 20.11.2018
Diagnosticul de trimitere: Radiculopatie
Diagnosicul la internare: Radiculopatie
Diagnosticul clinic :Radiculopatie L4-L5 din dreapta vertebrogena(modificari degenerative-
distrofice), discogena(protruzie de disc L3-L4,L4-L5,L5-S1), aderente
postoperatorii(09.08.1018 discectomie L4-L5) cu sindrom algic persistent, dereglari de
ortostatism.

1. Acuzele:
Dureri in regiunea lombara cu acutizare periodic cu iradiere pe suprafata laterala a coapsei pe dreapta,
durerile se acentuiaza la un efort fizic major.
2. Istoricul afectiunii actuale:
Se considera bolnav de mai multi ani cu dureri in regiunea lombara a coloanei vertebrale. Patologia in
evolutie cu perioade de acutizare, dificulatate in mers.Durerile iradia in piciorul drept din 2018. La
09.08.2018 a suportat interventie neurochirurgicala pe motiv de discectomie L4-L5 cu ameliorare a
sindromului algic. Tratament recent a administrat la locul de trai fara ameliorare.
4. Antecedente:
- fiziologice S-a dezvoltat conform normelor fiziologice.
- patologice (in ordine cronologica) Hipertensiune arteriala
- eredo-colaterale (arborele genealogic) Neaga

5. Anamneza epidemiologica: - Neagă

6. Obisnuinte nocive: Neaga

7. Conditii de mediu: Satisfacatoare

locuinta: Satisfacatoare
locul de munca: pensionar
 II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenic, astenica, hiperstenica;
inaltimea _170___ cm, greutate _105___ kg, T __36,7__ °C
Stare de nutritie: in norma
Tegumente si mucoase: roze, umede
Palpatia ganglionilor limfatici: palpator nu se determina
Muschii si sistemul osteo-articular: in norma

2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei __16_ r/min
Respiratie:
Auscultativ: murmur vezicular, simetric in regiunea superioara si medie, atit anterior cit si lateral, si posterior.
Bronhofonia pe regiuni este simetrică.

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:

TA _155/95___ mm Hg; Ps __85__ b/min

Zgomotele cardiace: normale,ritmice. FCC – 85 bătăi/ min. TA la brațul stîng și drept este simetrică de 155/95.
Modificări de ritm, sonoritate, accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină. Frotația
pericardică, pleuro-pericardică și suflul cardiopulmonar lipsesc.
Examenul vaselor periferice: La palpare se determină pulsul pe arterele radiale. Pe artera radială puls ritmic,
plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 85/min. La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase pe traseul
venelor nu se determină.

4. APARATUL DIGESTIV

Abdomenul: La palpaţia superficială abdomenul indolor,moale, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale
sau femurale. La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal. Auscultativ –
garguiment intestinal .
Ficatul: Percutor limitele ficatului sunt în limitele normei.
Splina: La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.Percutor limitele splinei sunt în limitele
normei. Nu se palpeaza.

5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: Micţiunea prezente 4-5 ori pe zi, amsenta nicturiei, indolora.
PALPARE: la palpare bimanuală rinichii-nu se palpeaza.
Simptomul Geordano:negativ
Functiile organelor pelviene: in norma
 III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare:

GCS O 4__ M 5__ V6__ =_ 15_ p.

Starea de constiinta: clara.

2. NERVII CRANIENI
N. OLFACTIV: intact.

N. OPTIC:
Câmp visual normal.
Vedere cromatica: obisnuita,
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie absente.

NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI):

Fante palpebrale: egale
Pupile: egale
Reflex fotopupilar : present bilateral
Pozitia globilor oculari: pe linia medie; fără devieri patologice
Diplopie: abs.;
Pareza vazului: abs.
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.

N. TRIGEMEN:
Sensitiv: obișnuit,
Palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen infraorbitalis, foramen
mentalis obisnuita.
Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival: D = S normal.

N. FACIAL:
Expresia ridurilor frontale normala.
Ptoza palpebrala inferioara absenta.
Semnul Bell: abs. Plica nazo-labiala normala.
Coltul gurii nivel egal.
Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs.
Normogeuzie. Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice

N. ACUSTICO-VESTIBULAR:
Acuitate auditiva normala, nistagmus absent.
Deviatia posturala (Romberg): absenta.
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS:
Valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la contractie pe linia mediana, deglutitia
pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia mediana, la protruzie pe linia mediana,
aspect normal .
Articulatie: normala.
Fonatie: normala. Reflexe: faringian, al valului palatin, vomitiv: normal.
Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-Radovici e present; labial, al sugarului,
nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar absent.

N. ACCESOR:
Pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.

3. SENSIBILITATEA
Sensibilitatea superficială:
- Sensibilitatea algică, termică, tactilă -normala

Sensibilitatea profundă:
- Vibratie 5, 4 secunde
- Simtul mioartrocinetic (norma)
- Simtul kinesthetic (norma)
- Dermolexia (norma)
- Simtul stereognostic (norma)
- Simtul de localizare si discriminare (norma)

4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: stepat unilateral pe dreapta
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: absente
Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D_5_ S_5_; picioare D 5__ S 5__.

Tonus muscular:
Extremitatile superioare, extremitatile inferioare -normotonus.
Reflectivitate (normal)
Reflexele rotulian,achilia: hiporeflexie pe dreapta.
Reflexele tricpital,bicipital,carpo-radial:normoreflexie
Reflexe patologice: absente
 5. FUNCTII CEREBELOASE
 Proba indice-nas: normala
 Proba nas-ciocanas: normala
 Proba calcii-genunchi: normala
 Pozitia Romberg: stabil

6. MANEVRE DE ELONGATIE

Semnele Neri, Dejerine, Bonnet, Turin, Sicar: negative la ambele member

Semnul Lasegue I:pozitiv la 450 pe dreapta; Lasegue II:pozitiv la 900
Semnele Wasserman, Mazkiewich: pozitive pe dreapta

7. SEMNE MENINGIENE
Redoarea muculaturii occipital, Semnul Kernig, Semnul Brudzinskii:superior, mediu, inferior:
negative.

8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

 Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
 Dermografism: abs.
 Semnul Chvostek: negativ.
 Manifestari vasomotorii abs.
 Tulburari secretorii si trofice: abs.

9. FUNCTII SFINCTERIENE
Normale.

10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE

Nealterate. Tulburari ale vorbirii: absente.
Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata;
Memorie pastrata; emotii echilibrate. Somnul: normal.

EXAMENUL LOCAL
La examinarea pacientului, se observa hipertonus slab in membrul inferior drept, forta musculara
scazute nesemnificativ, comparativ cu membrul inferior sting. Lordoza stearsa, limitarea miscarilor in
regiunea toraco-lombara a coloanei vertebrale.
 Diagnosticul de localizare :
Pe baza acuzelor(Dureri in regiunea lombara cu acutizare periodic cu iradiere pe suprafata laterala a
coapsei pe dreapta), examenului local (limitarea miscarilor in regiunea toraco-lombara), care scot în
evidență semnele de elongatie pozitive, (Lasegue ,Wasserman, Mazkiewich):deducem, ca afectarea
are loc la nivelul segmentului lombar al maduvei spinarii.

Diagnosticul clinc preventiv:

Pe baza acuzelor pacientului :
• dureri severe in regiunea lombara
• iradierea durerilor in membrul inferior drept
• incapacitatea pacientului de a pastra timp indelungat pozitia clinostatica

Suspectăm o patologie radiculara.

De asemenea, din anamneză, aflăm că pacientul este supus unui volum de muncă solicitant fizic si
stresant. Toate acestea, reprezintă un factor de risc major în dezvoltarea patologiei date.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Plexopatia
 Mononeuropatia
 Artrita lombara
 Afectiuni vertebrale: osteoporoza, osteomalacia
 Afectiuni neoplazice
 Lombalgii de origine psiho-somatica

Examen paraclinic
Electrocardiograma

Ritm sinusal. FCC 50b/min. Axa electrica intermediara. Hipetrofria ventriculului sting.

Rezonanta Magnetica Nucleara

Semne RM de modificari degenerativ-distrofice pronuntate. Hernie de disc dorsomediana pe baza larga cu

component usor ascendent paramedian dreapta L4-L5.Protruzii de disc L2-L3, L3-L4, L5-S1. Ingustarea
canalului medular. Dereglari de statica.

VII. Diagnosticul clinic definitiv

Radiculopatie datorata herniei de disc L4-L5 asociata cu sindrom radicular acut.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Radiculopatie L4-L5 din dreapta vertebrogena, sindrom algic persistent, dereglari de ortostatism.
 TRATAMENT
Tratament medicamentos:

-Pulv.Nimesil 100mg 1 plic 2 ori pe zi

-Tab.Ketanoff 1 tab.de 2 ori pe zi

-Tab.Omez 1 tab de 2 ori pe zi

-Ung.Fastum-Gel- aplicare lombara

Recomandari nemedicamentoase:

-Reabilitare neurologica ce include masaj si kinetoterapie

-Evitarea efortului fizic cu aplicare de corset lombar obligator

-Evidenta la neurolog, medic de familie pentru dispensaarizare ulterioara