Sunteți pe pagina 1din 18

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I. DATELE DE PAAPORT

Nume , prenume: Sirbu Raisa Gheorghe
Vrsta : 49 ani (17.08.1964)
Domiciliu : or.Ungheni, str.Bernardazzii 12
Loc de munc: invalid gr.II
Asigurare : Asigurata
Grupa sanguina : A(II) Rh +
Unitatea medicala de trimitere: SR Ungheni
Data si ora spitalizarii : 28.01.2014 ora 10.00
Sectia : Sectia Artrologie salonul 10
Tipul internarii : Programat
Diagnosticul de trimitere : Artrita reumatoida.
Diagnostic la internare : Artrita reumatoida.

Diagnosticul prezumtiv: Artrita reumatoida evolutie prograsiva. Pielonefrita cronuca.

Diagnosticul clinic definitiv : Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III,
poliartrita stadiul rentgenologic III, IFD III. Pielonefrita cronica
bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0 K/DOQY.
Bronsita cronica.



II. ACUZELE BOLNAVULUI

La internare pacienta prezenta acuze care se incadreaza in urmatoarele sindroame clinice:
Sindrom inflamator autoimun, Sindrom articular, Sindrom asteno-vegetativ, Sindrom de
insuficienta respiratorie, Sindrom dolor. Si anume:
Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de edem si
hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a
miscarilor active n articulaiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, articulatiilor
interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzaie de slabiciune n articulaiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort
fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in
regiunea lomabara bilateral.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLII
Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a membrerlor superioare
si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor, talo-crurale. In
septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii pronuntate, edem
si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si inferioare, redoare
aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2
0
C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
2
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6
pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.


IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

Pacienta are 2 copii. A activat n industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacii alergice neag.
Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de
alcool i alte substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: neagravata

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1. INSPECTIA GENERALA

Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar, orientata in spatiu si timp,
raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei suferinda. Tipul constituional
normostenic. IMC = 22,4 kg/m
2
. Tegumentele palide uscate, mucoasele vizibile palide, curate,
umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme gambiene bilaterale, la palpatie sunt
moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati, nepalpabili. Degetele ambilor miini
deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului, radiocarpiene, metacarpiene a memrilor
superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor talo-crurale.

2. APARATUL RESPIRATOR

La inspecie respiraie nazal liber. Ambele hemitorace particip n actul de respiraie. FR 24
respiraii pe minut.
La percuie sunet pulmonar clar, se apreciaza submatetea pe peretele anterior a hemitoracelui
drep.
La auscultaie respiraie aspr bilateral cu raluri crepitante pe dreapta si respiratie veziculara
inasprita pe stinga.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia. ocul apexian nu se vizualizeaza. Venele jugulare non-turgescente, pulsatia
arterelor carotide nu se vizualizeaza.
Palpaia. ocul apexian este localizat n SIC V stng cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular, cu suprafaa de cca 1,5 cm
2

caracteristicele neschimbate (putere, rezisten i
amplitudine obisnuita).
Percuia. Matitatea relativ a cordului: limita stng n SIC V stng pe L; limita dreapt
n SIC IV drept cu 0.5 cm mai la dreapta de marginea sternului; limita superioar pe linia
parasternal stng la nivelul coastei a treia.
Auscultaia. Zgomote cardiace ritmice, atenuate. Suflu sistolic fin la apex. FCC = 88 b/min.
Pulsul pe arterele radiale prezent bilateral, simetric, ritmic, de rezisten diminauata, amplitudine
i umplere mrit. Frecvena pulsului 88/min. Tensiunea arterial 100/60 mm Hg. La auscultaia
arterelor carotide sufluri patologice nu se depisteaz.

4. APARATUL DIGESTIV

Limba umed, roz, fara depuneri.
Inspectia abdomenului: abdomenul simetric, participa in actul de respiratie.
3
Palpatia: La palpare superficiala: hiperestezia si defans muscular lipseste.
La palparea profunda dupa Obraztov-Srejesco: prezinta dureri moderate, surde in regiunea
hipocondreala dreapta. Ficatul si splina nu se palpeaza
Percutor n abdomen sunet timpanic.
La auscultaie, garguimente intestinale.
Scaunul regulat, oformat.

5.SISTEMUL URINAR
Micii libere, idolore. Semnul Giordano pozitiv bilateral. Palpatia, polul inferior al rinichilor nu
se palpeaza. Auscultativ, sufluri n proiecia aa. renale nu s-au depistat.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
La percuia oaselor tubulare i plate durerea lipsete.
Splina nu se palpeaz. Ggl limfatici periferici nu se palpeaza.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
La palpare, glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni.

8. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Pacienta asigura contact activ cu persoanele din jur, este sociabila, simptome a depresiei psihice
nu sunt. Orientare temporo-spaial corect. Pacienta rspunde adecvat la ntrebri. Simptome si
semne de dereglari senzoriale si a organelor de simt nu sunt.

9. SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL

Patologia sistemului musculo-scheletal este prezentata de urmatoarele sindroame clinice: Sindrom
inflamator articular aseptic, Sindrom algic articular, Sindrom de deformatii articulare (mina
reumatoida, piciorul reumatoid) :

Art.metacarpofalangiene si interfalangiene:
dureri in repaus- prezente;
inspectie: articulatiile interfalangiane deformate;
palpare: nedureroasa;
miscarile active si pasive de amplitudine diminuata, nedureroase;

Art.radiocarpiana
dureri in repaus - prezente, care se intensifica la efort fizic;
inspectie: articulatiile tumefiate, hiperemiate;
palare: dureroasa;
miscari active si pasive incomplete, dureroase;

Art.Cotului
dureri in repaus: absente
inspectie: tumefiere moderata, hiperemiate
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: incomlete, putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Humerala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc
4

Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului
dureri in repaus: absente, dar se intensifica la efort fizic minim;
inspectie: tumefiate, edimatiate, putin hiperemiate.
palpare: nedureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Talocrurala
dureri in repaus: prezente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: fara deformari, dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Genunchiului
dureri in repaus: prezente, D>S
inspectie: tumefierea si marirea in voluma a genunchiului drept
palpare: dureri care se intensifica la asezari
miscarile active si pasive: limitate D>S in flexie cu 45
cracmente: prezente, evidente in timpul miscarilor de flexie

Art.Coxofemurala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase pe dreapta
miscarile active si pasive: depline dar dureroase D>S
cracmente: prezent pe dreapta

Coloana vertebrala
dureri in repaus: prezente, mai mult la nivel lombar
inspectie: prezenta curburilor fiziologice
palpare: dureroase, fara modificari patologice
Proba Forrestier pozitiva
Proba Barbie - pozitiva
Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
Proba Shober +2 cm

Art.Sacroiliaca
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureri moderate


VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

n baza:
Acuzelor: Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de edem
si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a
miscarilor active n articulaiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, articulatiilor
interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzaie de slabiciune n articulaiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort
5
fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in
regiunea lomabara bilateral.

Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a
membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor,
talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii
pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si
inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2 0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6
pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.

Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat n industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacii alergice neag.
Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de alcool i alte
substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: neagravata

datelor examenului obiectiv: Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei
suferinda. Tipul constituional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati,
nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului,
radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor
talo-crurale.

se stabilete diagnosticul prezumtiv de:
Artrita reumatoida evolutie prograsiva. Pielonefrita cronuca.


VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1.Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator.
2.Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala
3.Proba Neciporenco
4.Analiza biochimic a sngelui - pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
5.Probele imun-serologice rapide - pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii
ale tesutului conjunctiv
6.Electrocardiografie
7.Examenul Ecocardiografic
8.Radiografia cutiei toracice
9.Probele functionale:
6
10.Proteina Benz Djons
11.Analiza BAAR
12.Tomogradia competerizata pulmonara
13Radiografia miinelor si plantelor

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I
SUPLIMENTAR


1. Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces inflamator:
Hemoglobin: 81,3 g/l
Hematocrita 27,6 % ( Norma: 32 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 10
12
/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 10
9
/l
Leucocite: 5,49 x 10
9
/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47
72 %) , eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 37 %), monocite
4,54 % (N: 3-11 %), bazofile 0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ? VSH accelerat semn de inflamatie.

2. Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala:
Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galben
Transparena: transparenta
Reacia: acid
Densitate: p/u
Protein = 1,76 g/l
Glucoz = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini unice, nemodificate unice.
Microscopic: Epiteliu: plat concentraii mici
urotelia unice
renal 1-2 in c.v.
Leucocite:1-2
Eritrocite: abs
Mucoziti:abs
Sruri: oxalati, urati

3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 10
6
/l (N: mai putin de 2,0 x 10
6
/l)

4. Analiza biochimic a sngelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
ALT: 51,8 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 32,2 U/L ( N 5,0-46,0)
Amilaza:50,8 U/l (N 25 125)
Lipaza 33 U/l (N 8 78)
GGT: 102,6 U/l (N 9- 64)
Fosfataza alcalina: 113,6 U/l (N 40 150)
Proteina 43,5 g/l (N 64 83)
Glucoza: 4,4 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l ( N 0,150 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 9,2 mmoli/l)
7
Creatinina 57,4 mmol/l (N 50,4 110,5 mmol/l)
Bilirubina total: 8,9 mol/L (N 3,4 20,5)
Bilirubina direct: 3,8 mol/L (N 0 8,6)
DLDL 2,97 mmol/l (N2,59 4,11)
LDH 174 U/l (N 175 220)
Colesterol total: 5,5 mmol/L (N 0 5,2)
Trigliceride: 2,7 mmol/L (N 0 1,7)
Ca 2,03 mmol/l (N 2,1 2,55)
Fe Pl 1,8 umol/l (N: 9 31,3 umol/l)
CK NAK 13,4 U/l (N: 0 171)
Concluzie: Hipoproteinemie. Hiperlipidemie( hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie). Fosfataza
alcalina majorata.


5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii ale
tesutului conjunctiv
ASL-O: 400 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 1,92 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marit de 2 ori

6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular stng.

7. Examenul Ecocardiografic

Atriul sting 34 mm Norma 20 40 mm
Aorta scendenta 37 mm Norma 20 40 mm
Ventricolul drept 23 mm Norma 7 - 26
Atriul drept 40 mm Norma 20 40 mm

Ventricolul sting:
Indicii Real Norma Indicii Real Norma Indicii Real Norma
DTD 47 mm 35 56 VTD 103 ml 53 156 VB ml 74 ml 75 - 100
DTS 27 mm 25 41 VTS 29 ml 23 76 DC
l/min
4,8 8,8
PPVS 16 mm 6 11 FS 43 % 26 IC
l/m/m
2

2,4 4,2
SIV 13 mm 6 - 11 FE 71 % 50

Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.

8. Radiografia cutiei toracice:
Plaminul drept hipertransparent in lobul superior cu desen insaracit, hilu drept hipoplastic,
fibroza postinflamatorie pe sting.
Concluzie: Suspectie la anomalia de dezvoltare a plaminului drepr. Bronsiolita cronica.
Fibroza postinflamatorie.

9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 120)
8
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml

Proteina 1,29 g/l = 0,90 g/24h

10. Proteina Benz Djons negativ.

11. Analiza BAAR negativa.

12. Tomogradia competerizata pulmonara. Pe sectiunile tomografice efectuate cu grosimea
5 mm, reconstructia 1,5 mm in regim standart
- Emfizem pulmonar bilateral moderat
- Pe dreapta insaracirea desenului pulmonar pe tot parculrsul in S3, S6, S8, S9, S10 pe
fon de fibroza se determina bronsectazii multiple mixte (sacciforme, cilindrice si de
trctiune)
- Hilul pulmonar drept prezinta semne de hipoplazia art. pulmonare drepte. Hilul
pulmonar sting de forma si structura obisnuita.
- Cordul cu forma, dimensiuni si pozitionare obisnuita.
- Semne de anemie: se poate observa septul interventricular
- Scheletul cutiei toracice fara modificari patologice evidente

Concluzie: Emfizem pulmonar bilateral moderat. Bronsectazii multiple mixte in
plaminul drept. Semne de hipoplazie a arterei pulmonare.

13. Radiografia miinelor si plantelor..
Osteoporoza exprimata difuza. Chisturi in epifiza oaselor tubulare, ingustate spatiile
articulatiilor interfalangine si carpo-radiale. Artrita reumatoida.


IX. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Criterii Osteoartroza deformanta.
Poliartroza.
Artrita reamatoida
Vrsta pacientului Ca regul, mai mare de 50 de
ani
Poate afecta orice vrst, mai
des 16 35 ani ( in mediu la
femei 40,8 si la barbati cu virsta
medie 44,6 ani)
Masa corporal IMC > 34 Orice mas corporal
Raport intre sexe (B/F) 1/10 1/3
Localizarea la nivelul
miinilor
DIF, Trapezometacarpiana a
policelui, IFP
Carp, MCF, IFP
Debutul bolii Lent, insidios Lent la 60 70 % din pacienti
cu virsta medie 40 60 ani. La
10 15 % debitul acut.
Acuze subiective Facultativa Obligatorii
Tipul tumefierii Osoasa Siniviala, capsulara,
periarticulara.
Sensibilitatea la
presiune
Absenta sau minima Obisnuita, indeosebi la
presiunea laterala
9
Caracterul afectrii
articulaiilor
Afectarea articulaiilor de
sprijin ponderal, la nceput
asimetric dup care devine
simetric
Poliarticular ( > 5 articulatii).
Nu se exclude si caracterul
monoarticular in cazuri rare.
Afectarea simetrica in 70 85 %
din cazuri.
Deformarea
articulaiilor
Posibil Deformare a degetelor miniilor
in forma de git de lebada,
butoniera.
Simptome generale Absente Prezente
Afectari viscerale Absente Posibile
Evolutie invalidanta Rar Frecvent
Sindrom biologic de
inflamatie
Posibil Obligatoriu
Factori ereditari ++ Nu s-au inregistrat
Redoare Redoare cu durata pn la 30
minute
Redoare cu durata peste 30
minute pina la citeva ore. In
evolutiile grave poate dura pe
parcursul zilei.
Manifestri de
laborator
VSH, PCR norma, lichid
sinovial neinflamator
Factorul reumatoid pozitiv,
ANA pozitivi la 10 % din cazuri
Modificri radiologice Prezente deja la etapele iniiale
osteofite marginale, scleroz
subcondral, ngustarea
spaiului articular, deformarea
articulaiei
Distrugerea cartilajului articular
se produce dupa citeva luni de
boala active si determina
ingusatre spatiilor articulari.
Eroziunile marginale reprezinta
semnul cel mai characteristic al
artritei reumatoide,
producinduse in locul de insertie
a sinovie pe os si sun cauzate de
rezorbtia osoasa ce are loc sub
influienta de vicenatatea a
panusului.


X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Pe baza acuzelor la internare:
Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de edem si
hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a
miscarilor active n articulaiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, articulatiilor
interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzaie de slabiciune n articulaiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort
fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in
regiunea lomabara bilateral.

Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a
membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor,
talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii
pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si
inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
10
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2 0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6
pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.

Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat n industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacii alergice neag.
Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de alcool i alte
substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: neagravata

datelor examenului obiectiv: Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei
suferinda. Tipul constituional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati,
nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului,
radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor
talo-crurale.
Datelor1 examenului paraclinic:
1. Analiza general a sngelui 13.12.2013- pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator:

Hemoglobin: 81,3 g/l
Hematocrita 27,6 % (32 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite: 5,49 x 109/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47 72 %) ,
eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 37 %), monocite 4,54 % (N: 3-11 %), bazofile 0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ?

2. Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala:
Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galben
Transparena: transparenta
Reacia: acid
Densitate: p/u
Protein = 1,76 g/l
Glucoz = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini unice, nemodificate unice.
Microscopic: Epiteliu: plat concentraii mici
urotelia unice
11
renal 1-2 in c.v.
Leucocite:1-2
Eritrocite: abs
Mucoziti:abs
Sruri: oxalati, urati

3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)

4. Analiza biochimic a sngelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
ALT: 51,8 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 32,2 U/L(5,0-46,0)
Amilaza:50,8 U/l (25 125)
Lipaza 33 U/l ( 8 78)
GGT: 102,6 U/l (9- 64)
Fosfataza alcalina: 113,6 U/l (40 150)
Proteina 43,5 g/l (64 83)
Glucoza: 4,4 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l (0,150 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 9,2 mmoli/l)
Creatinina 57,4 mmol/l (50,4 110,5 mmol/l)
Bilirubina total: 8,9 mol/L (3,4 20,5)
Bilirubina direct: 3,8 mol/L (0 8,6)
DLDL 2,97 mmol/l (2,59 4,11)
LDH 174 U/l (175 220)
Colesterol total: 5,5 mmol/L (0 5,2)
Trigliceride: 2,7 mmol/L (0 1,7)
Ca 2,03 mmol/l (2,1 2,55)
Fe Pl 1,8 umol/l (N: 9 31,3 umol/l)
CK NAK 13,4 U/l (N: 0 171)
Concluzie: Hipoproteinemie. Hiperlipidemie( hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie). Fosfataza
alcalina majorata.


5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii ale
tesutului conjunctiv
ASL-O: 400 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 1,92 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marit de 2 ori

6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular stng.

7. Examenul Ecocardiografic
Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.

8. Radiografia cutiei toracice:
Plaminul drept hipertransparent in lobul superior cu desen insaracit, hilu drept hipoplastic, fibroza
postinflamatorie pe sting.
12
Concluzie: Suspectie la anomalia de dezvoltare a plaminului drepr. Bronsiolita cronica. Fibroza
postinflamatorie.

9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 120)
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml

Proteina 1,29 g/l = 0,90 g/24h

10. Proteina Benz Djons negativ.

11. Analiza BAAR negativa.

12. Tomogradia competerizata pulmonara.

Concluzie: Emfizem pulmonar bilateral moderat. Bronsectazii multiple mixte in plaminul
drept. Semne de hipoplazie a arterei pulmonare.

13. Radiografia miinelor si plantelor..
Osteoporoza exprimata difuza. Chisturi in epifiza oaselor tubulare, ingustate spatiile articulatiilor
interfalangine si carpo-radiale. Artrita reumatoida.

se stabilete diagnosticul clinic de:

Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III, IFD
III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0 K/DOQY. Bronsita
cronica.

TRATAMENT
Tratament din fisa de observatie:
1. Sol. Ranitidina 50 mg 2,0 ml i/v x 2 ori pe zi
2. Comp. Metipred 4 mg (la 8
00
3 pastile; la 11
00
2 pastile)
Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v
3. Sol. Ketorolak 30 mg - 1.0 ml la ora 18
00

4. Pentixifilina 5,0 ml + Na Cl 250 ml i/v in perfuzie
5. Tab. Furosemid 40 mg i/v
6. Tab. Silimarin 140 mg, 1 tab x 2ori/zi
7. ACC 200 mg
8. Dexametazon 8mg + NaCl 200,0 ml i/v in perfuzie
9. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v
10. Aminosol-Neo 500,0 i/v in perfuzie
11. Metotrexat saptaminal 7,5 mg (2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti
dimineata)



Tratament recomandat:
Nemedicamentos

1. Regim la pat
13
2. Educaia pacientei
3. Exerciii aerobice
4. Dieta hiposodat, hipocaloric pe baza scderii coninutului de glucide i parial lipide;
coninutului de proteine in limitele normei fiziologic(2000-2500kkall), includerea fructelor
i legumelor n cantitate suficient, excluderea condimentelor i substanelor extractive
azotate, consumarea moderat a aportului de lichide(1-1,5lit). Regim de alimentare: mese
frecvente, hipocalorice, n volum suficient.

Medicamentos:

1. Analgezic, AINS + gastroprotector:
a. Gel. Diclofenac 1 %, local pe articulaii de 2 ori / zi (inhibitor selectiv COX 2,
cu scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din
acidul arahidonic)
b. Comp. Meloxicam 15 mg, 1 comp. de 2 ori / zi (inhibitor selectiv COX 2, cu
scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din acidul
arahidonic)
c. Comp. Lansoprazol 30 mg, 1 comp. / zi pe nemncate (inhibitor a pompei de
protoni H/K ATPazei pentru scaderea aciditatii gastrice si p/u prevenirea
complicatiilor gastrointestinal pe fondal de tratament cu AINS si glucocortisteroizi))
2. Glucocortiterapie:
a. Prednizolon 5 mg x 3 ori pe zi per os (AIS inhibitor de fosfataza A ce duce la
scaderea formarii acidului arahidonoc din fosfolipide, ca urmare scaderea sintezei
factorilor proinflamatori. Inhibitor al policlonarii B-limfocitelor ca urmare efect
imunosupresor prin scaderea sintezei imunoglobulinelor)

3. Condroprotector:
a. Comp. Artra, 1 comp. de 2 ori / zi
b. Sol. Acid hialuronic 1.2% - 1 ml i/articular, cte 1 ml n ambele articulaii ale
genunchiului, o dat / sptmn, de 4 ori.

4. Tratament de fond, dupa finisarea tratamentului cu prednizolon.
Metotrexat 7,5 mg (2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti dimineata)

5. Terapia biologica monoclonala.
Rituximab (Mabtera) 1000 mg in 2 infuzii la 1 si a 15-a zi. (Anticorp monoclonal himeric
care actioneaza impotriva CD-20 pe suprafata limfocitului B)

6. Acidul Folic 5 mg x 2 ori pe zi per os (pentru prevenirea carentei de acid folic care se pierde
in urma administarii de Metotrexat)

7. Sol. Ranitidina 50 mg 2,0 ml i/v x 2 ori pe zi (H
2
blocator este un gastroprotector)

8. Comp. Metipred 4 mg (la 800 3 pastile; la 1100 2 pastile)

9. Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v (pentru suplinirea volumului circulant in urma
administrarii diureticilor si cu scop de detoxificare)

10. Pentixifilina 5,0 ml + Na Cl 250 ml i/v in perfuzie

11. Tab. Furosemid 40 mg i/v (diuretic de Ansa pentru diminuarea edemelor)

12. Tab. Silimarin 140 mg, 1 tab x 2ori/zi (Hepatoprotector)

14
13. ACC 200 mg (mucolytic)

14. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v (antibiotic din grupa cefalosporinelor pentru tratamentul
etiolog al pielonefritei)


EVOLUTIA BOLII. Zilnicul.

03.02.2014 Starea generala cu ameliorare usoara. Acuze:
artralgii ale articulatiilor mici, mari, ale membrelor
inferioare si superioare insotite de tumefieri
articulare. Limitarea mobilitii n articulaiile
genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale,
articulatiilor interfalagiene, artic.
radiocarpiane.Senzaie de instabilitate n
articulaiile genunchilor. Dereglari de statica si
mers. Dureri moderate in reg. Lombara. Obiectiv,
sunt prezente edeme gambiene bilaterale uoare.
Mucoasele umede, roze. Fiebra 38,4C, transpiratii.
n plmni, auscultativ respiraie aspr bazal
bilateral. Raluri lipsesc. FR=20/min. SCV:
Zgomote cardiace clare, ritmice, atenuate. S.
Digestiv: Abdomenul moale, indolor, particip n
actul de respiraie. Ficatul la nivelul rebordului
costal cu suprafaa neted. Scaunul oformat.
Sistemul renourinar: Micii libere, indolore. Semn
de tapotament pozitiv bilateral
-Tab.indometacina 50mg 3xpe
zi postpandial
-Sol.NaCl 0,9% 500 ml in
perfuzii
- Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v
- Furosemid 20 mg per os

06.02.2014 Starea generala cu ameliorare usoara. Au diminuat
dureri in articulatiile radiocarpiene, talo-crurale.
Temperatura 36,6
o
C. Obiectiv, tegumentele roz-
pale curate umede, ggl limfatici periferici nu se
palpeaza, edeme gambiene au scazut. Mucoasele
umede, roze.. n plmni, auscultativ respiraie
aspr bazal bilateral. Raluri lipsesc. FR=20/min.
SCV: Zgomote cardiace clare, ritmice, atenuate. S.
Digestiv: Abdomenul moale, indolor, particip n
actul de respiraie.. Scaunul oformat. Sistemul
renourinar: Micii libere, indolore. Semn Giordani
negativ.
ACC 200 mg
Cefuroxim 750 mg x 2 ori
Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie
i/v



XI. EPICRIZA
Pacienta Sirbu Raisa Gheorghe, 49 ani, spitalizata pe data de 28.01.2014 cu urmatorele
acuze: Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de
edem si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii
prin urmare si a miscarilor active n articulaiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-
crurale, articulatiilor interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzaie de slabiciune n
articulaiile genunchilor. Slabiciune generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea
capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort fizic mic, senzatie de frigere in regiunea
superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in regiunea lomabara bilateral.

15
Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii)
a membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale
genunchiilor, talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie
SCR, cu artralgii pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor
membrelor superioare si inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de
Artrita reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de
fond metotrexat 7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in
noiembrie 2013 pentru tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi
dupa care pacienta singura a inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea
de 6-7 ori pe zi. A administrat la domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6
ianuarie solicita AMU. Este internata in SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2
0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia
Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6 pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.

Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat n industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacii alergice neag.
Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de
alcool i alte substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: neagravata

datelor examenului obiectiv: Starea general a bolnavului grava. Contiina bolnavei clar,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feei
suferinda. Tipul constituional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. esutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici
nemodificati, nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea
articulatiilor cotului, radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral.
Tumafierea la nivelul articulatiilor talo-crurale.

Datelor examenului paraclinic:
1. Analiza general a sngelui 13.12.2013- pentru a observa o eventuala anemie sau
proces inflamator:

Hemoglobin: 81,3 g/l
Hematocrita 27,6 % (32 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite: 5,49 x 109/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47 72 %)
, eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 37 %), monocite 4,54 % (N: 3-11 %), bazofile
0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ?

2. Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala:
Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galben
Transparena: transparenta
Reacia: acid
16
Densitate: p/u
Protein = 1,76 g/l
Glucoz = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini unice, nemodificate unice.
Microscopic: Epiteliu: plat concentraii mici
urotelia unice
renal 1-2 in c.v.
Leucocite:1-2
Eritrocite: abs
Mucoziti:abs
Sruri: oxalati, urati

3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)

4. Analiza biochimic a sngelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
ALT: 51,8 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 32,2 U/L(5,0-46,0)
Amilaza:50,8 U/l (25 125)
Lipaza 33 U/l ( 8 78)
GGT: 102,6 U/l (9- 64)
Fosfataza alcalina: 113,6 U/l (40 150)
Proteina 43,5 g/l (64 83)
Glucoza: 4,4 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l (0,150 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 9,2 mmoli/l)
Creatinina 57,4 mmol/l (50,4 110,5 mmol/l)
Bilirubina total: 8,9 mol/L (3,4 20,5)
Bilirubina direct: 3,8 mol/L (0 8,6)
DLDL 2,97 mmol/l (2,59 4,11)
LDH 174 U/l (175 220)
Colesterol total: 5,5 mmol/L (0 5,2)
Trigliceride: 2,7 mmol/L (0 1,7)
Ca 2,03 mmol/l (2,1 2,55)
Fe Pl 1,8 umol/l (N: 9 31,3 umol/l)
CK NAK 13,4 U/l (N: 0 171)
Concluzie: Hipoproteinemie. Hiperlipidemie( hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie).
Fosfataza alcalina majorata.


5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte
patologii ale tesutului conjunctiv
ASL-O: 400 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 1,92 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marit de 2 ori

6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular
stng.

7. Examenul Ecocardiografic
17
Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este
in norma FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.

8. Radiografia cutiei toracice:
Plaminul drept hipertransparent in lobul superior cu desen insaracit, hilu drept hipoplastic,
fibroza postinflamatorie pe sting.
Concluzie: Suspectie la anomalia de dezvoltare a plaminului drepr. Bronsiolita cronica.
Fibroza postinflamatorie.

9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 120)
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml

Proteina 1,29 g/l = 0,90 g/24h

10. Proteina Benz Djons negativ.

11. Analiza BAAR negativa.

12. Tomogradia competerizata pulmonara.

Concluzie: Emfizem pulmonar bilateral moderat. Bronsectazii multiple mixte in
plaminul drept. Semne de hipoplazie a arterei pulmonare.

13. Radiografia miinelor si plantelor..
Osteoporoza exprimata difuza. Chisturi in epifiza oaselor tubulare, ingustate spatiile
articulatiilor interfalangine si carpo-radiale. Artrita reumatoida.

Pe baza datelor obinute a fost stabilit diagnosticul clinic:
Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro
III, IFD III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0
K/DOQY. Bronsita cronica.

Recomandari: Administrarea Metotrexatului in doza de 7,5 mg saptaminal confor schemei
(2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti dimineata). AINS - Indometacina
50 mg x 3 ori /zi. Sol. Ketorolak 30 mg - 1.0 ml la ora 1800.
Evidenta la medic de familie lunar. Excluderea efortului fizic, psihic.

XII. PROGNOSTICUL

Lund n consideraie patologia prezent la pacient, prognosticul este nefavorabil.








18

Ministerul Sanatatii al RM
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N. Testemiteanu



Departamentul Medicina interna
Desciplina Nefrologie si Reumatologie
Clinica 5
Sef catedrei: dr. habilitat in st. med., prof. universitar Liliana Groppa

Conducatorul: dr. in st. med., conf. universitar I. Balan








Fisa de observatie clinica


Pacientei Sirbu Raisa Gheorghe, 49 ani

Diagnosticul clinic:
Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III,
IFD III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0
K/DOQY.









Durata ciclului:03.02.2014 14.02.2014 Curator studentul gr. 1528
Data prezentarii: 13.02.2014 Vilijinschii Andrei





Nota ____________




Chisinau, 2014