Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N. Testemianu
catedra Nefrologie si Reumatologie
ef catedr: D.h..m., Prof. Univ.
Liliana GROPPA

Foaie de observaie clinic

a pacientei Bodoren Elena
Diagnosticul: Osteoartroza deformanta primara,
poliosteoartroza forma nodulara, gonartroza bilaterala, st. Rg II,
IFA II, spondilopatie degenerativa cu sindrom radicular
pronuntat. Osteoporoza postmenopauzala cu fracturi tasate
vertebrale lombare si toracale.
Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort, clasa functionala
III. Insufienta cardiaca congestiva gr.II (NYHA).

Conductorul grupei: d.s.m., conferentiar universitar, Agachi Svetlana

Studenta curator: Stoian Corina
Grupa: 1522
Facultatea: Medicina I

Chiinu 2014

I Date de paaport
Numele, prenumele: Bodorin Elena
Sex: femenin
Data i anul naterii: 01.02.1954, 60 ani .
Reedina: r.Drochia,s.Tarigrad
Ocupaia: pensionara
Data internrii: 05.05.2014, 10:17

II Diagnosticul:
De trimitere: Osteoartroza deformanta,forma nodulara
La internare: Osteoartroza deformanta,forma nodulara
Clinic:
- de baza: Osteoartroza deformanta primara, poliosteoartroza forma nodulara, gonartroza
bilaterala, st. Rg II, IFA II, spondilopatie degenerativa cu sindrom radicular pronuntat.
Osteoporoza postmenopauzala cu fracturi tasate vertebrale lombare si toracale.
- boli asociate: Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort, clasa functionala III.
Insufienta cardiaca congestiva gr.II (NYHA).

III Anamneza bolii

Acuzele la internare
Pacienta acuza artralgii-tip mecanic ce se intensifica dupa efort fizic, urcatul scarilor si spre
sfirsitul zilei, meteodependente (se agraveaza la frig si umiditate crescuta), cu senzatie de
instabilitate articulara si scadera fortei musculare, redoare articulara cu durata de 10-15 min dupa
repaus prelungit si matinala, cracment la miscari active in genunchi, limitarea miscarilor active si
pasive in genunchi si miini, vertebralgii cervico-lombare persistente, lombo-ischialgie, parestezii
si crampe musculare; cardialgii cu caracter de junghi toracic ce apar la efort cu durata scurta (1015 min), cedeaza spontan; cefalee, vertij, fatigabilitate marcata.
Istoricul bolii: Se consider bolnava pe parcursul la 20 de ani cu artralgii cu caracter mecanic
ale articulatiilor mici ale miinilor, ulterior si ale plantelor, genunchilor, a articulatiei humerale
drepte; in paralel, cu 5 ani in urma au aparut vertebralgii lombare, ulterior pe parcursul a intregii
coloane vertebrale, persistente, parestezii si crampe musculare in membre. S-a internat in
Spitalul Clinic Republican, sectia Reumatologie in mod programat pentru investigatii si
tratament.

IV Anamneza vieii:
Date biografice: Bolnavul s-a nscut n Tarigrad, in copilarie dezvoltarea staturo-ponderala si
neuro-psihica a corespuns normelor de virsta. Condiiile de trai sunt satifsctoare. Alimentaia e
raional. Nu fumeaz, nu consum buturi alcoolice, cafea sa ceai tare. Nu utilizeaza droguri.
n 1999 a suportat o fractur a osului femural, la nivelul treimii superioare a diafizei. TBC, HVB
n antecedente neag.
Activitatea de munc: Infirmiera perioada activitatii 35 ani. A prezentat contact cu noxele
chimice.
Anamneza sexual: Este cstorit, are 2 copii. Menopauza a survenit la virsta de 48 ani.
Anamneza alergologic: Nu prezit reacii alergice la medicamente, produse alimentare, polen
sau alti alergeni.
Anamneza eredocolateral: Fiica mai mare acuza artralgii persistente de gravitate medie, insa
nu a fost consultata de medic.
2

V Examenul obiectiv al bolnavului (la momentul curaiei)

Inspecia general
Starea general: Starea general a pacientului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia activ.
Facies obinuit. Talia 164 cm, masa 90 kg.
Conformaia toracelui: normostenic (unghiul epigastral = 80);
Tegumentele curate, roz-pale. Umiditatea i turgorul pielii scazut.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. Tipul
de pilozitate femenin.
esutul celulo-adipos subcutanat este dezvoltat suficient. Grosimea pliului cutanat n regiunea
inghinala este de 1,5 cm.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual nu se determin, la palpare este moale,
nedureroas, pulsaia venelor jugulare nu se determin.
Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari,
axilari, inghinali) palpator nu se determin.

Sistemul osos-articular:
Acuze: Pacienta acuza artralgii-tip mecanic ce se intensifica dupa efort fizic, urcatul scarilor si
spre sfirsitul zilei, meteodependente (se agraveaza la frig si umiditate crescuta), cu senzatie de
instabilitate articulara si scadera fortei musculare, redoare articulara cu durata de 10-15 min dupa
repaus prelungit si matinala, cracment la miscari active in genunchi, limitarea miscarilor active si
pasive in genunchi si miini, vertebralgii cervico-lombare persistente, lombo-ischialgie, parestezii
si crampe musculare
Mersul miscarile simetrice,line; lungimea pasului micsorata
1.Articulatia temporo-mandibular:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: nu prezinta dureri la palparea fantei articulare
Mobilitatea: la efectuarea miscrilor pasive si active fara dureri in volum deplin, crepitatii
absente.
2.Articulatia umrului:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: Cele 6 miscri (abductie-adductie, flexie-extensie, rotatie intern-rotatie extern)
efectuate n volum putin redus, fara dureri la efectuarea miscrilor active si pasive
3 Articulatia cotului:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: prezenta durerilor
Mobilitatea: diapazonul miscarilor articulare limitat,miscari rotatorii externe si interne dureroase
4 Articulatiile mici ale minii (carpo-metacarpiene, metacarpo-falangiene, interfalangiene
proximale si distale):
Inspectia:artroza interfalangiana proximala si distala simetrica,interesind majoritatea
articulatiilor,capul si baza falangei medii dorsal deformarea si dezaxarea laterala a falangei
distale,tesuturile moi periarticulare tumefiate
Palparea: dureri la palparea fantelor articulare a articulatiilor carpo-metacarpiene, metacarpofalangiene si interfalangiene proximale; articulatiile interfalangiene distale
Mobilitatea: limitarea mobilitatii articulare
5 Articulatia radio-carpiana:
Inspectie:forma pastrata fara deformari,hipertermie si tumefiere absente
3

Palpare:durere nu se atesta
Mobilitatea:functia generala a miinii de apucare si putere de stringere pastrata
6 Coloana vertebral:
Inspectia: spatele plat,lordoza fiziologica si lombara sterse,cifoza toracala accentuata,muschii
paravertebrali au aspect normal simetric
Palparea: dureri moderate la palparea apofizelor spinoase n toate regiunile
Mobilitatea: flexia menton-stern efectuat n volum aproape deplin, cu dureri moderate la
mobilizare; extensia occipit-perete n volum aproape deplin cu dureri moderate la mobilizare,
flexia lateral ureche-umr n volum aproape deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia
indice-sol limitata cu dureri, flexia lateral a trunchiului, rotatia sunt limitate cu dureri
7 Articulatia coxo-femural:
Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri la palpare absente
Mobilitatea: flexia-extensia, adbuctia-adductia, rotatia n volum deplin, fara dureri
8 Articulatia genunchiului:
Inspectia: atrofie,bursa patelara nu se atesta,articulatia este tumefiata moderat bilateral,dezaxata
in genu varum
Palparea: dureri la palparea fantei articulare, in timpul flexiei si in mers
Mobilitatea: tentativa de a lipi prin flexie talonul de zona fisiera,cit si genuflexiile sunt dificile si
dureroase,mobilizare rotulei in sus este dureroasa,miscarile bruste sunt insotite de cracmente
9 Articulatiile mici ale piciorului (talocrurale, tarso-metatarsiene, interfalangiene proximale si
distale):
Inspectia: exostoza pe fata dorsala a bazei falangei proximale a halucelui bilateral,articulatia
metatarofalangiana usor tumefiata.
Palparea: dureri
Mobilitatea: flexia dorsal si plantar n articulatia gleznei n volum limitat, fara dureri ;
inversiunea-eversiune n articulatia subtalar n volum redus fara dureri ; adductia-abductia
antepiciorului n volum redus, cu dureri moderate; flexia-extensia n articulatiile interfalangiene
n volum deplin (degetele II-V)
10 Articulatiile sacro-iliace:
Inspectia: forma pstrat, deformri, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente la palpare
Mobilitatea: deplin

Aparatul Respirator
Inspecia
Toracele are form normostenic, unghiul epigastral = 800, este uniform. Fosele supra- i infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace. Tipul respiraiei este abdominal. Frecvena
micrilor respiratorii este 18/min n repaos.
Palpaia
Elasticitatea pe ambele hemitorace este pstrat. Vibraiile vocale sunt prezente.
Percuia
Comparativ sunetul pulmonar se transmite uniform pe ambele hemitorace.

Limitele inferioare ale plmnilor pe liniile topografice clasice:

Dreapt Stng
Parasternal
V
Medioclavicular
VI
Axilar anterioar
VII
VI
Axilar medie
VIII
VII
Axilar posterioar
IX
VIII
Scapular
X
IX
Paravertebral
XI
X
Mobilitatea limitelor inferioare a 7 cm
5 cm
plmnilor pe linia axilar medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei 18/min. n cimpurile pulmonare se auscult murmur vezicular . Raluri
lipsesc. Bronhofonia fr modificri.

Aparatul Cardiovascular
Acuze: cardialgii cu caracter de junghi toracic ce apar la efort cu durata scurta (10-15 min),
cedeaza spontan
Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se
determin bombare sau retracie. ocul apexian nu se determin. Pulsul pe artera radial
68/min. TA la mna stng 130/90 mmHg.
Palpaia cordului: La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial
de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea
i rezistena n norm. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia: Matitatea relativ a cordului: limita stng a matitii relative a cordului se afl cu 0,5
cm mai medial de linia medioclavicular stng. Limita superioar este n norm. Limita
dreapt a matitii relative a cordului este n norm.
Configuraia inimii pe spaiile intercostale
Dreapta
Stnga
I
Stern
Stern
II
Stern
Cu 0,5 cm de la stern
III Cu 0,5 cm de la Cu 0,5 cm medial de linia
marginea stng medio-clavicular.
IV Cu 0,5 cm mai lateral de linia
V
medio-clavicular
Auscultaia
Zgomotele cardiace sint ritmice, atenuate. Sufluri la auscultaie ale inimii nu au fost nregistrate.
Frotaia pericardiac nu s-a gsit. Frecvena contraciilor cardiace la apex 70 b/min.

Aparatul Digestiv
Acuze
5

 Durere in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: la momentul examinrii

bolnavul prezinta durere moderat in regiunea epigastrica. Icterul si pruritul cutanat lipsesc.
Simptome dispeptice: eructatie acida, pirozis, greta, voma cu alimente ingerate recent sint absente.
Senzatie de greutate in abdomen este prezenta uneori. Meteorism abdominal sau
marirea in volum a abdomenului nu se atesta.

Apetitul- diminuat

Pierdere in pondere- nu s-a atestat

Sete exagerata si uscaciune in gura nu acuza; amaraciune in gura nu prezinta.

Deglutitia- libera, indolora

Hemoragie: esofagiana, gastrointestinala (voma sangvinolenta, singe de culoare

purpurie in masele fecale) sunt absente.

Defecatia- fiziologica; scaunul este de culoare, consistenta si cantitati normale

Tenesme, impulsuri false si eliminarea excesiva a gazelor nu acuza

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz,
umed, cu depuneri albicioase. Abdomenul simetric, particip la respiraie. Colaterale venoase
(capul meduzei ) nu se determin; cicatri nu se determina. Scaunul oformat.
Palpaia :
Palpaia superficial
Abdomenul este moale, indolor. Defans muscular absent; hernii (ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determin. Semnul de iritare al peritoneului, Blumberg, este negativ.
Palpaia profund dup Obrazov Strjesco
-

colonul sigmoid: localizat n fosa iliac stng, forma cilindric, indolor, neted,
mobil.
cecul: localizat in fosa iliaca dreapta, forma cilindrica, indolor, neted.
Ileon (segmentul terminal): situat in adincimea regiunii iliace drepte, forma
cilindrica, moale, mobil, cu un usor peristaltism.
colon ascendent: localizat n regiunea abdominal lateral dreapt, forma
cilindric, indolor, neted, mobil.
colon descendent: localizat n regiunea abdominal lateral stng, cilindric,
indolor, neted, mobil.
colon transvers: localizat transversal, la 3-4 cm mai jos de limita inferioar a
stomacului, cilindric, indolor, neted, mobil.

La plaparea curburii mari a stomacului i pilorului sunt absete senzaiile dureroase.

Segmentele intestinale au consistena nemodificat, lipsesc fenomenele de garguiment
pronunat.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal
nu se determin lichid liber sau incapsulat.
Auscultaia
6

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul: Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia: La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia: Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 4
cm.
Palpaia: Palpator splina nu se determin.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm;
ntre punctul 3 i 4 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 6 cm.
Ficatul este la rebordul costal.
Palpaia
Ficatul se palpeaza la nivelul rebordul costal, are suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Semnul Obrazov- Murphy este negativ. La taponament n regiunea vezicii biliare
durerile sunt absente. Simptomul Zaharin, Vasilenko, Grekov sunt negative.

Aparatul Urogenital
Acuze: Miciunea liber, indolor .
Inspecia: La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia: Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

Sistemul Endocrin
Inspecia:
Depunerea esutului adipos subcutanat este uniform. Dezvoltarea fizic complet.
Acromegalia, exoftalmia, hiperpigmentaia, depigmentaia, fata in luna plina lipsesc.
Glanda tiroid de dimensiuni nemodificate. Tipul de pilozitate : femenin.
Palpaia:
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Sistemul Nervos
Contiina e pstrat. Dispoziia echilibrat. Somn profund, odihnitor. Pacienta prezinta
cefalee. Memorie slabita. Durerea pe traiectul trunchiurilor nervoase este prezenta in regiunea
lombara. Acuza parestezii si crampe musculare in membrele inferioare. Neag prezena
convulsiilor, anesteziei, senzaiei de rcire a membrelor. Sensibilitatea tactil, dureroas, termic
7

sunt pstrate. Vorbirea articulat, coordonat, fluent, logic. Organele vzului, auzului,
mirosului sunt n norm. Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare i ale celor
inferioare sunt diminuate.

VI Diagnosticul prezumtiv
In baza prezentii factorilor favorizanti generali si locali: sexul femenin, prezenta factorului
ereditar (fiica mai mare acuza artalgii persistente de gravitate medie,dar nu a fost consultata de
medic pentru stabilirea diagnosticului), virsta inaintata, statutul hormonal postmenopauzal
(scaderea nivelului de estrogeni) ,solicitare profesionala (a activat in calitate de infermiera 35
ani).Acuzelor la momentul internarii: pacienta acuza artralgii-tip mecanic ce se intensifica
dupa efort fizic, urcatul scarilor si spre sfirsitul zilei, meteodependente (se agraveaza la frig si
umiditate crescuta), cu senzatie de instabilitate articulara si scadera fortei musculare, redoare
articulara cu durata de 10-15 min dupa repaus prelungit si matinala, cracment la miscari active in
genunchi, limitarea miscarilor active si pasive in genunchi si miini, vertebralgii cervico-lombare
persistente, lombo-ischialgie, parestezii si crampe musculare; cardialgii cu caracter de junghi
toracic ce apar la efort cu durata scurta (10-15 min), cedeaza spontan; cefalee, vertij,
fatigabilitate marcata.Anamnesticul actualei boli: se consider bolnava pe parcursul la 20 de ani
cu artralgii cu caracter mecanic ale articulatiilor mici ale miinilor, ulterior si ale plantelor,
genunchilor, a articulatiei humerale drepte; in paralel, cu 5 ani in urma au aparut vertebralgii
lombare, ulterior pe parcursul a intregii coloane vertebrale, persistente, parestezii si crampe
musculare in membre. S-a internat in Spitalul Clinic Republican, sectia Reumatologie in mod
programat pentru investigatii si tratament.Datelor examenului obiectiv, in special cele ce vizeaza
sistemul osos-articular:mersul lungimea pasului micsorata;revizia coloanei vertebrale spatele
plat, lordoza fiziologica cervicala si lombara sterse, cifoza toracala accentuata; flexia laterala a
gitului-limitata; miina si articulatia radiocarpiana artroza interfalangiana proximala si
distala,simetrica, interesind majoritatea articulatiilor, limitarea mobilitatii articulare, nodozitati
de consistenta dura la baza falangei distale, capul si baza falangei medii dorsal,deformarea si
dezaxarea laterala a falangei distale, tesuturile moi periarticulare tumefiate; functia generala a
miini cu capacitatea de apucare si putere de stringere pastrata; a.umarului diapazonul miscarilor
articulare limitat; miscarile rotatorii externe si interne dureroase; coloana vertebrala miscarile
de flexie, extensie, rotatie in toate reginile sunt limitate si dolore;
genunchiului articulatia este tumefiata moderat bilateral, dezaxata in genu varum; tentativa de
a lipi prin flexie talonul de zona fesiera, cit si genuflexiile sunt dificile si dureroase; mobilizarea
rotulei in sus este dureroasa; miscarile bruste sunt insotite de cracmentele;sectoarele mediale si
laterale ale plantei se vizualizeaza exostoza pe fata dorsala a bazei falangei proximale a
halucelui bilateral; articulatia metatarsofalangiana usor tumefiata.Prezenta criteriilor de
diagnostic pentru:
a. Gonartroza-diagnostic cert in baza prezentei durerilor in genunchi in
majoritatea zilelor lunii, virsta mai mare de 40 ani, redoare matinala cu durata
mai mica de 30 min si cracmentului in timpul miscarilor active.
b. Osteoartroza miinii-diagnostic cert in baza prezentei durerilor si miscarilor
limitate in mina in majoritatea zilelor lunii, induratie si deformare in
majoritatea articulatiilor interfalangiene, artculatiile metacarpofalangiene
netumefiate, precum si tumefiere osoasa in majoritatea articulatiilor
interfalangiene distale.
Se pune diagnosticul prezumtiv : Osteoartroza deformanta primara, poliosteortroza forma
nodulara, gonartroza bilaterala, IFA II. Spondilopatia degenerativa cu sindrom radicular
pronuntat. Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort, clasa functionala III.
Insuficienta cardiaca congestiva gr.II (NYHA).

VII Explorrile paraclinice

8

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Planul:
Analiza general a Sngelui si Analiza biochimic a Sngelui pentru excluderea unui
proces inflamator articular
Analiza general a Urinei pentru excluderea afectarilor renale ca cauza a afectarii
articulare
Teste imunologice (ASLO, PCR, latex test) pentru efectuarea diagnosticului diferential
Punctia articulara pentru efectuarea diagnosticului diferential
Radiografia articulatiilor genunchilor si palmelor pentru aprecierea modificarilor
structurale osoase si evaluarea evolutiei bolii
RMN pentru aprecierea starii coloanei vertebrale
Scintigrafia scheletica pentru aprecierea focarelor de inflamatie osoasa daca exista,
diagnostic diferential
Electrocardiograma si Ecocardiograma pentru aprecierea cauzei cardialgiilor
Consultatia cardiologului

Analiza general a Sngelui (10.12.2011)

Hemoglobina 126g/l (Norma
130g/l)
Eritrocitele 4,76*1012 (Norma 4,05,9)
Leucocitele 7,2*109
VSH 9 mm/or (Norma 2
10mm/or)

Neutrofile
Nesegmentate 4
Segmentate 63
Eozinofile 0
Bazofile - 0
Limfocite 33
Monocite 4
Concluzie: Indicii analizei generale a singelui sint in limitele normei.
Analiza general a Urinei (10.12.2011)
Culoarea galben
Densitatea 1,019
Transparena transparent
Ph acid
Proteina negativ
Epiteliu 0
Leucocite 2-3c/v
Concluzie: Indicii corespund normei.
Analiza biochimic a Sngelui (10.12.2011)
Bilirubina 8,9 mol/l (N= 8,5-20,5 mol/l)
Legat 0
Liber 8,9 (N= 8,5-20,5 mol/l)
ALT 28 U/l (norma 0-30 U/l)
AST 24 U/l (norma 10-30 U/l)
Colesterol 5,0 mmol/l
Trigliceride 1,7 mmol/l
Glucoza 4,9 mmol/l
Fibrinogen 3,2 g/l
Concluzie: Indicii biochimici ai sngelui sunt in limitele normei.
Teste imunologice (10.12.2011)
ASLO 200 IU
9

PCR negativ
Latex test negativ
RMN a coloanei vertebrale (12.12.2011)
Concluzie: Semnal patologic la nivelul corpurilor vertebrale Th6 si L3 asociat
cu fractura patologica prin tasare a corpului vertebral Th6, mai mult
caracteristice pentru schimbari secundare la aceste nivele. Spondiloartroza
vertebrala a regiunei toracice. Accentuarea cifozei dorsale. La nivelul discului
intervertebral L1-L2 , protruzie circulara, lateralizare foraminala cu stenozare
neuroforaminala.
Scintigrafia scheletala (11.12.2011)
Concluzie: Se constata zone de hiperfixare patologica a preparatului
radiofarmaceutic la nivelul Th6, L3, acumulare sporita moderat la nivelul
Th10 si L5 lateral stinga, partea anterioara a coastelor 8, 9 pe dreapta.
Electrocardiograma (10.12.2011)
Ritm sinusal, FCC 72b/min. Axa electrica a cordului intermediara.
Ecocardiografia (11.12.2011)
Concluzie: Cavitatile cordului au dimensiuni normale. Indicii functiei inimii ca
pompa sunt in limita normalului. Viteza jetului sangvin prin valve si vasele
magistrale este in limita normalului. Regugitare se observa VMTr gr II, VTr gr
I-II, Vao gr I-II. Semne de aortoscleroza.

VIII Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
1. Poliartrita reumatoida
2. Artropatia hemofilica
3. Osteocondromatoza etc.
Simptome
Vrsta
Tip constituional
Debutul bolii
Caracterul afectrii
articulaiilor

Poliartrita reumatoid
<50
astenic
Acut/subacut
Simetric,
metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale
Deviere ulnar a degetului
ntreg
Agravare n repaus, redoare
matinal mai mult de o or

Devierea degetelor
Redoare
Examen de laborator
Modificri radiologice

Sindrom inflamator
Apar mai trziu dect
manifestrile clinice
osteoporoz, eroziuni
osoase, anchiloz

10

Osteoartroza
>50
hiperstenic
Lent, insidios
Interfalangiene distale
matacarpocarpiene, nod
Heberden, Bouchard
Devierea falangei dista
polidirecionat
Agravare dup efort fiz
redoare matinal pn la
min.
Indici normali
Sunt deja la etapele iniia
ngustarea spaiului
artiicular, osteoscleroz
subcondral, osteofite

IX Diagnosticul clinic
n baza urmtoarelor date: In baza prezentii factorilor favorizanti generali si
locali: sexul femenin, prezenta factorului
ereditar (fiica mai mare acuza artalgii persistente de gravitate medie,dar nu a
fost consultata de
medic pentru stabilirea diagnosticului), virsta inaintata, statutul hormonal
postmenopauzal
(scaderea nivelului de estrogeni) ,solicitare profesionala (a activat in calitate de
infermiera 35
ani).Acuzelor la momentul internarii: pacienta acuza artralgii-tip mecanic ce se
intensifica
dupa efort fizic, urcatul scarilor si spre sfirsitul zilei, meteodependente (se
agraveaza la frig si
umiditate crescuta), cu senzatie de instabilitate articulara si scadera fortei
musculare, redoare
articulara cu durata de 10-15 min dupa repaus prelungit si matinala, cracment
la miscari active in
genunchi, limitarea miscarilor active si pasive in genunchi si miini, vertebralgii
cervico-lombare
persistente, lombo-ischialgie, parestezii si crampe musculare; cardialgii cu
caracter de junghi
toracic ce apar la efort cu durata scurta (10-15 min), cedeaza spontan; cefalee,
vertij,
fatigabilitate marcata.Anamnesticul actualei boli: se consider bolnava pe
parcursul la 20 de ani
cu artralgii cu caracter mecanic ale articulatiilor mici ale miinilor, ulterior si
ale plantelor,
genunchilor, a articulatiei humerale drepte; in paralel, cu 5 ani in urma au
aparut vertebralgii
lombare, ulterior pe parcursul a intregii coloane vertebrale, persistente,
parestezii si crampe
musculare in membre. S-a internat in Spitalul Clinic Republican, sectia
Reumatologie in mod
programat pentru investigatii si tratament.Datelor examenului obiectiv, in
special cele ce vizeaza
sistemul osos-articular:mersul lungimea pasului micsorata;revizia coloanei
vertebrale spatele
plat, lordoza fiziologica cervicala si lombara sterse, cifoza toracala accentuata;
flexia laterala a
gitului-limitata; miina si articulatia radiocarpiana artroza interfalangiana
proximala si
distala,simetrica, interesind majoritatea articulatiilor, limitarea mobilitatii
articulare, nodozitati
de consistenta dura la baza falangei distale, capul si baza falangei medii
dorsal,deformarea si
dezaxarea laterala a falangei distale, tesuturile moi periarticulare tumefiate;
functia generala a
miini cu capacitatea de apucare si putere de stringere pastrata; a.umarului
diapazonul miscarilor
11

articulare limitat; miscarile rotatorii externe si interne dureroase; coloana

vertebrala miscarile
de flexie, extensie, rotatie in toate reginile sunt limitate si dolore;
genunchiului articulatia este tumefiata moderat bilateral, dezaxata in genu
varum; tentativa de
a lipi prin flexie talonul de zona fesiera, cit si genuflexiile sunt dificile si
dureroase; mobilizarea
rotulei in sus este dureroasa; miscarile bruste sunt insotite de
cracmentele;sectoarele mediale si
laterale ale plantei se vizualizeaza exostoza pe fata dorsala a bazei falangei
proximale a
halucelui bilateral; articulatia metatarsofalangiana usor tumefiata.Prezenta
criteriilor de
diagnostic pentru:
a. Gonartroza-diagnostic cert in baza prezentei durerilor in
genunchi in majoritatea zilelor lunii, virsta mai mare de 40
ani, redoare matinala cu durata mai mica de 30 min si
cracmentului in timpul miscarilor active.
b. Osteoartroza miinii-diagnostic cert in baza prezentei
durerilor si miscarilor limitate in mina in majoritatea zilelor
lunii, induratie si deformare in majoritatea articulatiilor
interfalangiene,
artculatiile
metacarpofalangiene
netumefiate, precum si tumefiere osoasa in majoritatea
articulatiilor interfalangiene distale.
Explorrilor paraclinice:
Analiza general a Sngelui: in limitele normei.
Analiza biochimic a sngelui: in limitele normei.
Analiza generala a Urinei: indicii corespund normei.
Testele imunologice: negative.
RMN a coloanei vertebrale: Semnal patologic la nivelul corpurilor vertebrale
Th6 si L3 asociat cu fractura patologica prin tasare a corpului vertebral Th6,
mai mult caracteristice pentru schimbari secundare la aceste nivele.
Spondiloartroza vertebrala a regiunei toracice. Accentuarea cifozei dorsale. La
nivelul discului intervertebral L1-L2 , protruzie circulara, lateralizare
foraminala cu stenozare neuroforaminala.
Scintigrafia scheletala: Se constata zone de hiperfixare patologica a
preparatului radiofarmaceutic la nivelul Th6, L3, acumulare sporita moderat la
nivelul Th10 si L5 lateral stinga, partea anterioara a coastelor 8, 9 pe dreapta.
Electrocardiograma: Ritm sinusal, FCC 72b/min. Axa electrica a cordului
intermediara.
Ecocardiograma: Cavitatile cordului au dimensiuni normale. Indicii functiei
inimii ca pompa sunt in limita normalului. Viteza jetului sangvin prin valve si
vasele magistrale este in limita normalului. Regugitare se observa VMTr gr II,
VTr gr I-II, Vao gr I-II. Semne de aortoscleroza.
Am stabilit urmtorul diagnostic clinic:

Osteoartroza deformanta primara, poliosteoartroza forma

nodulara, gonartroza bilaterala, st. Rg II, IFA II, spondilopatie
degenerativa cu sindrom radicular pronuntat. Osteoporoza
postmenopauzala cu fracturi tasate vertebrale lombare si
toracale.Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort, clasa
functionala III. Insufienta cardiaca congestiva gr.II (NYHA).
12

Complicaii: nu s-au dezvoltat.

X Tratament
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sol. Pentoxifilina 100 mg-5ml + 200 ml sol Nacl 0,9% i/v

Sol. Riboxin 5 ml i/v o data pe zi
Sol. Diclofenac 75 mg-3ml i/m o data pe zi dimineata
Tab. Famotidin 40 mg 1 pastila in zi seara
Tab. Kardiket 20 mg 1 pastila in zi dimineta
Tab. Lizinopril 5 mg 1 pastila seara
Tab. Bisoprolol 5 mg 1 pastila dimineata

Zilnic 12.05.14 Starea generala este satisfctoare. Acuza artralgii, ce se

intensifica la efort fizic, redoare articulara 10-15 min, vertebralgii cervicolombare persistente, parestezii in membrele inferioare. Tegumentele sunt pale,
curate. Mucoasele vizibile sunt roze, fr erupii. n plmni murmur
vezicular. Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, pulsul 70b/min, TA
130/90 mmHg. Limba este umed, abdomenul este moale, indolor. Scaunul
fr particulariti. Miciunile libere, indolore.
Zilnic 13.05.14 Starea generala satisfctoare. Constiinta clara. Tegumentele
sunt roz-pale. Dureri moderate in epigastru. Respiraie murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice. Sufluri: absente. Limba este umed, abdomenul
indolor la palpare, pulsul 68/min. TA 120/70 mmHg. Scaun oformat. Mictiuni
libere indolore

XI Epicriza i recomandri
Pacienta Bodorin Elena, a fost internat la data de 5 mai 2014 in sectia de
reumatologie a
Spitalului Clinic Republican cu urmatoarele acuze atralgii tip-mecanic ce se
intensifica
dupa efort fizic, urcatul scarilor si spre sfirsitul zilei, meteodependente (se
agraveaza la frig si
umiditate crescuta), cu senzatie de instabilitate articulara si scadera fortei
musculare, redoare
articulara cu durata de 10-15 min dupa repaus prelungit si matinala, cracment
la miscari active in
genunchi, limitarea miscarilor active si pasive in genunchi si miini, vertebralgii
cervico-lombare
persistente, lombo-ischialgie, parestezii si crampe musculare; cardialgii cu
caracter de junghi
toracic ce apar la efort cu durata scurta (10-15 min), cedeaza spontan; cefalee,
vertij,
fatigabilitate marcata.Anamnesticul actualei boli: se consider bolnava pe
parcursul la 20 de ani
cu artralgii cu caracter mecanic ale articulatiilor mici ale miinilor, ulterior si
ale plantelor,
genunchilor, a articulatiei humerale drepte; in paralel, cu 5 ani in urma au
aparut vertebralgii
13

lombare, ulterior pe parcursul a intregii coloane vertebrale, persistente,

parestezii si crampe
musculare in membre. S-a internat in Spitalul Clinic Republican, sectia
Reumatologie in mod
programat pentru investigatii si tratament.Datelor examenului obiectiv, in
special cele ce vizeaza
sistemul osos-articular:mersul lungimea pasului micsorata;revizia coloanei
vertebrale spatele
plat, lordoza fiziologica cervicala si lombara sterse, cifoza toracala accentuata;
flexia laterala a
gitului-limitata; miina si articulatia radiocarpiana artroza interfalangiana
proximala si
distala,simetrica, interesind majoritatea articulatiilor, limitarea mobilitatii
articulare, nodozitati
de consistenta dura la baza falangei distale, capul si baza falangei medii
dorsal,deformarea si
dezaxarea laterala a falangei distale, tesuturile moi periarticulare tumefiate;
functia generala a
miini cu capacitatea de apucare si putere de stringere pastrata; a.umarului
diapazonul miscarilor
articulare limitat; miscarile rotatorii externe si interne dureroase; coloana
vertebrala miscarile
de flexie, extensie, rotatie in toate reginile sunt limitate si dolore;
genunchiului articulatia este tumefiata moderat bilateral, dezaxata in genu
varum; tentativa de
a lipi prin flexie talonul de zona fesiera, cit si genuflexiile sunt dificile si
dureroase; mobilizarea
rotulei in sus este dureroasa; miscarile bruste sunt insotite de
cracmentele;sectoarele mediale si
laterale ale plantei se vizualizeaza exostoza pe fata dorsala a bazei falangei
proximale a
halucelui bilateral; articulatia metatarsofalangiana usor tumefiata.Prezenta
criteriilor de
diagnostic pentru:
a. Gonartroza-diagnostic cert in baza prezentei durerilor in
genunchi in majoritatea zilelor lunii, virsta mai mare de 40
ani, redoare matinala cu durata mai mica de 30 min si
cracmentului in timpul miscarilor active.
b. Osteoartroza miinii-diagnostic cert in baza prezentei
durerilor si miscarilor limitate in mina in majoritatea zilelor
lunii, induratie si deformare in majoritatea articulatiilor
interfalangiene,
artculatiile
metacarpofalangiene
netumefiate, precum si tumefiere osoasa in majoritatea
articulatiilor interfalangiene distale.
Dupa datele paraclinice:
Analiza general a Sngelui: in limitele normei.Analiza biochimic a sngelui:
in limitele normei.Analiza generala a Urinei: indicii corespund normei.Testele
imunologice: negative.
RMN a coloanei vertebrale: Semnal patologic la nivelul corpurilor vertebrale
Th6 si L3 asociat cu fractura patologica prin tasare a corpului vertebral Th6,
14

mai mult caracteristice pentru schimbari secundare la aceste nivele.

Spondiloartroza vertebrala a regiunei toracice. Accentuarea cifozei dorsale. La
nivelul discului intervertebral L1-L2 , protruzie circulara, lateralizare
foraminala cu stenozare neuroforaminala.Scintigrafia scheletala: Se constata
zone de hiperfixare patologica a preparatului radiofarmaceutic la nivelul Th6,
L3, acumulare sporita moderat la nivelul Th10 si L5 lateral stinga, partea
anterioara a coastelor 8, 9 pe dreapta.
Electrocardiograma: Ritm sinusal, FCC 72b/min. Axa electrica a cordului
intermediara.
Ecocardiograma: Cavitatile cordului au dimensiuni normale. Indicii functiei
inimii ca pompa sunt in limita normalului. Viteza jetului sangvin prin valve si
vasele magistrale este in limita normalului. Regugitare se observa VMTr gr II,
VTr gr I-II, Vao gr I-II. Semne de aortoscleroza.
Dupa datele clinico-paraclinice a fost stabilit diagnostic clinic:

Osteoartroza deformanta primara, poliosteoartroza forma

nodulara, gonartroza bilaterala, st. Rg II, IFA II, spondilopatie
degenerativa cu sindrom radicular pronuntat. Osteoporoza
postmenopauzala cu fracturi tasate vertebrale lombare si
toracale.Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort, clasa
functionala III. Insufienta cardiaca congestiva gr.II (NYHA).
S-a aflat in staionar pn la data de 14 mai 2014i s-a efectuat tratament cu:
1. Sol. Pentoxifilina 100 mg-5ml + 200 ml sol Nacl 0,9% i/v
2. Sol. Riboxin 5 ml i/v o data pe zi
3. Sol. Diclofenac 75 mg-3ml i/m o data pe zi dimineata
4. Teraflex 1caps 3 ori pe zi
5. Tab. Famotidin 40 mg 1 pastila in zi seara
6. Tab. Kardiket 20 mg 1 pastila in zi dimineta
Dinamica e poziv, evoluia favorabil confirm diagnosticul.

Recomandri:
-continuarea tratamentului conform fisei de indicatii:
1.Diclofenac 150 mg pe zi timp de o luna(50 mg de 3 ori pe zi)
2.Teraflex 1 caps de 3 ori pe zi timp de 3 luni
3.Kardiket 20 mg 1 pastila seara
-dieta(scaderea masei corporale),bogata in vitamine si minerale
-gimnastica curativa care asigura:profilaxia si inlaturarea atrofiei muschilor
periarticulari;inlaturarea instabilitatii articulare;scaderea in pondere;incetinirea
progresiunii ulterioare a OA
- tratament balneosanatorial(bai termo-minerale)
- asistenta la mers (cirje),(micsorarea efortului asupra articulatiei afectate)
-incaltaminte ortopedica

Prognosticul referitor la:

1. Viata: favorabil.
2. Capacitate de munca: favorabil.

15