Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nicolae Testemianu
Spitalul Clinic Republican
Departamentul Medicina Interna
Catedra Endocrinologie
Foaie de observaie
clinic
A pacientului: Siscova Evdochia Ulian
Diagnostic clinic : Hipotiroidie primara ,forma
grava,decompensata.Anemie feripriva gr.I.Artrita
reactiva,poliartrita,sacroileita st.Rg II-III.Entezite.IFA II.Osteoartroza
deformanta secundara,gonartroza bilaterala st. Rg. II,IFA
II.Fibromatoza uterina.Vulvovaginita bacteriana.
Nota
Chiinau, 2015
I. DATELE DE PAAPORT
Numele,prenumele Siscova Evdochia Ulian
Data nasterii-01.01.1975, 40 ani
Sexul -feminin
Domiciliu or. Taraclia, loc.Cortin
Data internarii-15.09.15
Data externarii-22.09.15
Diagnosticul de trimitere-Hipotirodie primara,forma grava,decompensata
Diagnosticul clinic: Hipotiroidie primara ,forma grava,decompensata.Anemie feripriva
gr.I.Artrita reactiva,poliartrita,sacroileita st.Rg II-III.Entezite.IFA II.Osteoartroza
deformanta secundara,gonartroza bilaterala st. Rg. II,IFA II.Fibromatoza
uterina.Vulvovaginita bacteriana.
Diagnostic de externare- Hipotirodie primara,forma grava,decompensata
II Datele subiective:
Acuze:
La momentul internarii:
Slabaciune generala,ameteli;
Cefalee frecventa constrictiva;
Senzatie de greutate in picioare;
Bradipsihie;
Tegumente uscate,fragilitate redusa;
Scaderea acuitatii vizuale;
Edeme generalizate cu preponderenta pe miini;
Crestere ponderala-3kgin 6 luni;
Senzatie de iritatie,nervozitate;
Dureri precordiale cu iradiere in omoplatul sting;
Par fragil,uscat,lipsit de luciu.
III Istoricul actualei boli:
Din spusele pacientei, se consider bolnava de aproximativ 8 ani cind au inceput sa
apara hiperpigmentarea fetei,miinilor,scaderea acuitatii vizuale,greutate in
picioare,conform carora s-a adresat la medic de la spitalul raional din Taraclia.Ulterior
s-a ma depistat ca Hb=80g/l si a inceput sa trateze anemia cu Sorbifer.
Pe parcursul ultimilor 5 ani,starea pacientei a inceput sa se inrautateasca,cu aparitia
acuzelor sus-numite.
Pulmonul sting
4cm
4cm
5cm
Pulmonul sting
-.-.Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
Coasta 11
6 cm
Inspecia venelor:
Venele jugulare - nu se determin pulsaie patologic sau turgescen.
Tensiunea arterial: TA 100/70 mmHg
Sistemul digestiv:
Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.
Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie. Anastomoze venoase porto-cavale nu se determin.
Ombilicul: invaginat, retractat, fr hiperemie sau secreii patologice
Frecvena Scaunului: 1 n zi, scaunul oformat, fr semne de alimente nedigerate sau
eliminari sanguinolente, purulente etc.
Palparea
Palparea superficial
Abdomenul este suplu, moale, la palpare sensibil in epigastru si mezogastru.
Defance muscular i hernii (ombilicale, a liniei albe,etc. ) nu se determin.
Palparea profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare- cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor.
Cecul- cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent si descendentcilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Curbura mare a
stomacului si pilorul nu se palpeaza.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin, pacientul nu prezinta dureri.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palparea
Splina nu se palpeaz.
Ficatul
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov:
Limita I
Limita II
Limita III
9 cm
7 cm
Palparea
Ficatul se afl la nivelul rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
sensibil.
Vezica biliar: fara puncte si zone dureroase.
Sistemul uro genital
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin
Palparea
La palparea bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Semn Giordani slab pozitiv pe dreapta.
Miciunea: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinena de urin
sau retenie nu acuza.
Sistemul endocrin :
esutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente se observ
suprafee hiperpigmentate .Glanda tiroid este micsorata in dimensiuni, moale i indolor
la palpare, fr induraii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude suflu.
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii
cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar
i adecvat la ntrebrile puse.Somnul linistit.
Diagnostic prezumtiv:
In baza: Acuzelor pacientei:Slabaciune generala,ameteli,cefalee frecventa
constrictiva,senzatie de greutate in picioare;bradipsihie;tegumente uscate,fragilitate
redusa;scaderea acuitatii vizuale;edeme generalizate cu preponderenta pe
miini;crestere ponderala-3kgin 6 luni;senzatie de iritatie,nervozitate; dureri
precordiale cu iradiere in omoplatul sting;par fragil,uscat,lipsit de luciu.
Istoricul actualei boli: se consider bolnava de aproximativ 8 ani cind au inceput sa
apara hiperpigmentarea fetei,miinilor,scaderea acuitatii vizuale,greutate in
picioare,conform carora s-a adresat la medic de la spitalul raional din Taraclia.Ulterior
s-a ma depistat ca Hb=80g/l si a inceput sa trateze anemia cu Sorbifer.
In mai,2015-a remarcat o considerabila scadere a acuitatii vizuale.Conform unor
investigatii de laborator,se enumera:Colesterol -8,34; TSH-85(0.17-4.05);FT45.06(60-160); anti TPO-486.3(<40);Cortizol-333.17(260-720).
A fost consultata de medicul endocrinolog care a indicat tab. :L-thyroxin 50 mg (1
tab-5 zile in saptamina).
Asociind datele anamnezei eredo-colaterale: Sora geamana are hipotiroidie.
Putem presupune urmatorul diagnostic prezumtiv:
Hipotiroidie primara,forma decompensata.
VI: INVESTIGAII PARACLINICE:
Pentru determinarea starii generale a bolnavului se recomanda efectuarea urmatoarelor
investigatii:
1)Analiza generala a singelui.
Scopul : orientare si evaluare a reactivitatii organismului.
2)Analiza generala a urinei.
Scopul : evaluarea sistemului urosecretor si starea functionala a rinichilor.
3)Examenul biochimic sanguin:
Scopul: evaluarea starii metabolice a oranelor i a diferitor sisteme enzimatice .
4)Examinare clinica complexa:
ECG, Echo cordului,
ecografia abdomenului si rinichilor,
FEGDS.
5)Consultatia oftalmolugului.
6)Probele reumatice.
104
Eritrocite 10u/l
4,0
Indice de culoare
Trombocite
0,9
304
Norma
B:130-160
F:120-140
B:4,0-5,0
F:3,7-4,7
0,85-1,05
180,0320,0
4,0-9,0
0-5
47-72
0,5-5
Leucocite 10u/l
4,4
Nesegmentate %
8
Segmentate
%
62
Eozinofile
%
4
Bazofile
%
0
Limfocite
%
22
19-37
Monocite
%
4
3-11
Celule plasmatice
VSH mm/h
5
2-15
Concluzie : Leucocitele nesegmentate marite indica prezenta unui proces inflamator
2)Analiza generala a urinei
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucoza
Epiteliu
Leucocite
Eritrocite nemodif.
Mucozitate
Saruri
Bacterii
Galbena
Slab tulbure
1020
Acida
Negativ
Negativ
Plat unice
Renal unice
10-15
Unice
Cant. Mari
Negativ
Negativ
4,8
93,3
Norma
2,5-8,3
50,4-115
Bilirubina totala
mcmol/l
Bilirubina direct
mcmol/l
Glucoza mmol/l
ALAT u/l
ASAT u/l
Alfa amilaza u/l
5,3
3,2-21
1,8
0-8.6
3,7
18,0
18,1
70,6
3,89-5,84
00-49,0
00-40,0
Ser:25-125
Colesterol total
mmol/l
Trigliceride mmol/l
GGT
Fosfataza alcalin
Colesterol HDL
mmol/l
Calciu
Protrombina
4,0
3,3-5,2
1,3
33,8
31,9
6,0
0,45-1,85
9-66,0
40-150
0-5,2
2,36
77
2,1-2,55
70-110
DTD(53-156 ml)
Tratamentul :
1.L-thyroxina
Se va consuma produse bogate n iod, precum sarea marin, algele de tip
macrobiotic, pete i gutui (cel mai bun mod de a le mnca este la cuptor, dar fiind un
fruct de sezon se va putea consuma i zaharisit, dac nu exist o alt contraindicaie).
Evitarea stresului
Practicarea Yoga sau a unei alte metode de relaxare petnru a compensa nervozitatea
specific.
Renunarea la fumat i la cafea.
Data
Pacientul in dinamica
Indicatii/regim
17.09.2015
18.09.2015
FCC 72/min
Recomandari:
-evaluarea statutului hormonal TSH,FT3,FT4,anti
TPO,prolactina;
Ecg,ECHO
Consultatie la reumatolog:
22.09.2015