1.

ANAMNEZ

1.1. Date biografice generale

Numele i prenumele: Cuciuc Roman Victor Sexul: M Data i anul naterii: 23. 05. 1986 Reedina: mun. Chiinu, sector Botanica Ocupaia: student , chelner la restaurant. Data internrii: 02.03.2011

1.2. Acuzele
Pacientul acuz accese de nelinite, anxietate, senzaia de fric de moarte, dispnee, insuficien de aer, dereglri de somn, fatigabilitate pronunat, iritabilitate. Accesele sunt nsoite de hipertensiune arterial (190/110 mmHg) i sunt caracterizate prin tremor n tot corpul, palpitaii, transpiraii, bufeuri de clduri, amoreal n mini. Motivele internrii este precizarea diagnosticului i tratamentul bolii.

1.3. Istoricul bolii actuale

Pacientul se consider bolnav de aproximativ 3 sptmni cnd pentru prima oar au aprut brusc accese de nelinite, anxietate, senzaia de fric de moarte, dispnee, insuficien de aer, prin tremor n tot corpul, palpitaii, transpiraii, bufeuri de clduri, amoreal n mini ,dereglri de somn. Pacientul leag apariia acceselor cu un stres psihoemoional suportat n urm cu 3 luni (s-a desprit de prietena lui). Crizele apar mai des spre seara, frecvena lor este de 1- 2 ori pe zi, durata crizelor de la 10 pna la 30 min. nainte de nceputul crizei pacientul presimpte o aur caracterizat prin bufee de cldur. Pacientul s-a adresat la medicul de familia care i-a prescris comprimate captopril i soluie buvabil valerian, i a fost ndreptat la Institutul de Neurologie i Neurochirurgie. Dup tratament administrat starea s-a ameliorat, ns se interneaz n INN, secia tulburri vegetative i cefalee, pentru investigaii i continuarea tratamentului.

1.4. Antecedentele eredo colaterale

n familia bolnavului i la rudele de gradul I nu au existat boli ale sistemului nervos cu caracter familial i ereditar.

1.5. Antecedentele personale

Boli infecioase acute (rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita viral) pacientul neag. n prezent nu fumeaz (a fumat 2 luni). Alcool consum ocazional. Utilizarea drogurilor neag. Vara anului 2010 s-a ocupat intensiv su sportul, a

consumat anabolici puternici (strombofort, dianabol) timp de 1,5 luni. Traumatisme craniocerebrale i vertebro-medulare neag.

1.6. Antecedentele de mediul social

Lucreaz chelner la restaurant de 2 ani. Gradul efortului fizic depus este moderat. Nu respect regimul de munc i odihn. Nu au fost folosite zile de odihn i concedii. Gradul efortului intelectual a fost mediu. A suferit de un stres psihoemoional n noiembrie 2010, cnd s-a desprit cu iubita.

2. Examenul obiectiv somato-viceral 2.1. Starea general a bolnavului

Starea general satisfcatoare; Expresia feei: normal. Tipul constituional: normostenic. nlimea 177 cm, greutatea 70 Kg; Tegumentele i mucoasele vizibile sunt roz pale. Pielea este umeda, turgorul pstrat, escare sau alte erupii lipsesc; Palpaia ganglionilor limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, subi

supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se determin modificri patologice. Starea de nutriie satisfctoare; esutul adipos subcutanat: normal dezvoltat n regiunea Traube 1,5 cm; Edeme pe gambe nu se determin; Capul: este proporional, nu se evideniaz puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide); Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente; Amigdalele palatine nu sunt mrite i nu sunt hiperemiate; Glanda tiroid nu se palpeaz; Muchii i sistemul ostioarticular un uor hipotonus al membrelor, tonusul muscular la membrele stngi se apreciaz cu 4, iar la cea dreapt cu 5. Fracturi, luxaii nu a suportat.

2.2. Aparatul respirator

Inspecia: Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin diminuat. Vocea este pstrat. Toracele de conformaie obinuit, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. determin. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infraTipul claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. respiraiei este toraco-abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 20/min, cu corelaiile fazelor respiratorii obinuite. Palpatia: Cutia toracic elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuia: La percuie sunet sunet clar pulmonar pe toat aria pulmonar. Auscultaia: In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate lipsesc. Bronhofonia este aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

2.3. Aparatul cardio-vascular

Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor cordului carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina. Palpaie: ocul apexian este situat n spaiul intercostal medioclavicular. rezistena n norm. ocul cardiac stng 5, cu 2 cm medial de linia Freamt sistolic i

Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i nu se determin n epigastru.

diastolic la palpaie nu se determin. Auscultaia:

La apex si apendicele xifoid primul zgomot este mai puternic ca zgomotul doi. Zgomotele cardiace diminuate, ritmice. Zgomotul II uor accentuat n locul de proiecie al aortei. Dedublri, scindri, zgomote suplimentare a zgomotelor cardiace nu se determin. Investigarea vaselor sangvine: Pulsul se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda obinuite, identic la ambele mini, cu frecvena 70/min, deficit de puls i deferens nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide i aorta abdominal nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. Tensiunea arterial: braul stng 120/70 mm Hg braul drept 120/80 mm Hg

2.4. Aparatul digestiv

Plngeri nu acuz . Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal 1.5-2 l, deglutiia liber indolora. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore,liber, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit. Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonzilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti, mrimea obinuit. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie, meteorism nu are. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici,hernii nu se determin.Peristaltica nu este vizibila. Palpaia: Palpaia superficial: Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. Incordarea muschilor abdominali, regiunile dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor, divergenta muschilor drepti a abdomenului, evidentierea simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul Blumberg) - nu se depisteaza. Palpaia profund dup Obrazov Strajescu:

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, mobil cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. neted, puin mobil. Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. n cavitatea Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa

Auscultaia: La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

2.5. Aparatul uro-genital

Miciunea liber, indolor. Diureza nocturna: o data, ziua 4-6 ori Inspecia: La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Edeme ale pleoapelor si fetei lipsesc. Palpaia: La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia: Simptomul Giordani ( de topotament ) negativ bilateral.

2.6. Sistemul endocrin

Inspecia: Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin. Inspecia glandei tiroide: La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia: Palpator glanda tiroid nu se determin.

3. Examenul neurologic 3.1 Nervii cranieni

I. Nervul olfactiv Acuitatea olfactiv normal. Manifestri patologice: anosmie, hiper sau hiposmie, halucinaii olfactive absente.

II. Nervul optic Acuitatea vizual n limitele vrstei. Scotomul central negativ. Hemianopsiile bitemporale, binazale, omonime superioare i inferioare - absente; tulburari ale cmpului vizual de tip cadran absente, sensibilitatea cromatic prezent. III, IV,VI. Nervi oculomotori Fantele palpebrale egale. Poziia globilor oculari pe linia medie. Motilitatea globilori oculari deplin. Diplopie, strabizm, nistagmus - absente. Reflexele pupilare fotoreacia direct prompt i indirect prompt, reflexul de acomodare i convergen pstrate i simetrice. V. Nervul trigemen Poriunea senzitiv normal. Palparea punctelor de emergen Walleix (foramen infraorbitalis, incizura supraorbitalis, foramen mentalis) nedureroase. Reflexele cornean i conjunctival pstrate. Poriunea motorie: aspectul muchilor masticatori i micrile muchilor masticatori sunt egale. Reflexul maseterian pstrat. VII. Nervul facial Faa simetric, expresia ridurilor frontale normale, ptoza palpebral inferioar absent, semnul Bell absent. Plica nazolabial simetric. Hiperlacrimaia, epifora, xeroftalmia absente. Normoacuzie, sensibilitatea pe dou treimi anterioare ale limbii este pstrat. VIII. Nervul acustic vistibular Acuitatea auditiv fr modificri patologice. Nistagmus absent. Deviaia postural n poziia Romberg nu se determina. IX, X. Nervul glosofarengian i nervul vag

Ovula n stare de repaus pe linie median, la contracie pe linie median, deglutiia pentru lichide i solide pstrat. Reflexele vlului palatin i faringian pstrat. Sensibilitatea pe trimea posterioar a limbii pstrat. XI. Nervul accesoriu Poziia capului n stare de repaus pe linie median. Refieful i micrile muchilor sternocleidomastoidian i trapezoid sunt obinuite, manifestri de torticolis absente. XI. Nervul hipoglos Limba in stare de repaus pe linie median, la protruzie pe linie median, relieful fr hipotrofii i fr fasciculaii.

3.2 Motilitatea
1. Ortostaiunea normal; deviaia postural n poziia Romberg nu se determin; 2. Mersul fr schimbri; 3. Micri invonluntare nu se determin; 4. Hiperchinezii, crize epileptice, fasciculaii patologice absente; 5. Fora muscular: mina dreapta 5p., stng 4p., piciorul drept 5p., stng 5p; 6. Normotonus la membrele drepte, uor hipotonus la membrele stngi; 7. Probele indice nas, clci genunchi, proba de diadocokinezie, hipermetrie obinuite; 8. Reflexivitatea: a) Osteotendinoase : Stiloradial D normal, S normal, Bicipital D normal. S normal, Tricipital D normal, S normal, Rotulian D normal, S normal, Achilian D normal, S normal, b) Cutanate: Cremasterian D normal, S normal, Abdominal superior, mediu, inferior D normal, S normal,

Plantar D normal, S normal, Reflexele patologice absente.

3.3 Sensibilitatea
1. Sensibilitatea subiectiv: dureri, parestezii, hiperestezii, hipoestezii, hiperpatie, anestezie sunt absente. 2. Sensibilitatea obiectiv: a) superficial (algic, tactil, termic) prezent; b) profund (simul kinestetic, mioartrochinetic) prezent; c) complex ( simul de stereognozie, autotopognozie) prezent. 3. Manevre de elongare: Neri, Lasegue, Wasserman, Mazkewicz, Turin, Sequerd sunt negative. Semnele menigiene: redoare occipital, semnul Kernig, Bruzinski (superior, mediu inferior) negative.

3.4 Sistemul nervos vegetativ

1. Tulburri vasomotorii negative; 2. Semnul Chvostek - negativ. 3. Tulburri secretorii (uscaciunea pielii, secreie lacrimal, salivar, retenie sau incontene de urin i de scaun) negative.

3.5 Sindroame corticale cerebrale

1. Apraxie, agnozie, alexia, agrafia, astereognozia, autotopognozia negativ. 2. Limbajul normal, vocea nazonat i monoton. 3. Psihicul: starea de contii contient, orientarea n timp i spaiu normal, atenia i memoria bune, comportamentul melancolic. 4. Somnul insomnie.

3.6

Diagnosticul de localizare

n urma baza datelor din anamnez, aexamenului clinic i paraclinic, procesul patologic este localizat la nivelul sistemului limbic (dereglri emoionale, vegeto-viscerale, dereglarea funiei mnezice). 3.7

Diagnosticul preventiv

Tulburri vegetative suprasegmentare, manifestri cu caracter paroxistic (atac de panic). 3.8 Explorri paraclinice
3.8.1 Analiza general a sngelui: Hb 120 g/l Er 4,0*10 g/l IC 0,91 Leucocite 7,1x10 g/l N/segm 2% Segm 55% E 2% Lf 29% M 10% VSH 11 mm/or 3.8.2 Radiograma cutiei toracice: arborile pulmonar transparet, sinusurile libere, inima normal. 3.8.3 Electrocardiograma: ritmul sinusal, FCC-66 pe minut, AEC-N. Dereglri moderate a perioadei de repolarizare a miocardului n regiunea anterioar septal.

3.9 Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Crize epileptice pariale senzoriale: crize far o afectare evident a contienei. La unii pacienti micarile anormale ncep de la degete i pot progresa gradat incluznd poriuni mai mari ale extremitilor, n regiunile implicate poate s apar o pareza cu o durata de minute sau ore. Pot s apar parestezii senzaii vizuale ca fulgerele luminoase sau halucinaii, vertij, transpiraii, piloerecie, alterri ale auzului, mirosului, triri ciudate precum anxietatea, senzaia de depersonalizare, derealizare. 2. Scleroza multipl: se caracterizeaz prin sdr. motor (parapareze spastice, hiperreflexie osteotendinoase, prezena reflexelor patologice piramidale); sdr. sensitiv (parastezii, dureri n regiunea lombar); tulburri neuropsihice (anxietate accentuat, starea depresiv, psihoze); disfagia, dizartria, ataxia. 3.10

Diagnosticul clinic final principal

Disfunc ie vegetativ suprasegmentar psihogen cu tulburri vegetative simpato adrenalice pronunate, cu manifestri permanente i paroxismale

4. Tratament
1. Psihoterapie. 2. Electroforeza regiunii gulerului, mpachetri cu parafin ozocherit n aceeai zon. 3. Acupunctur. 4. Medicamentos: antidepresiv triciclic Comp. Alprazolam 200 mg de 3 ori pe zi; anxiolitic Sol. Diazepam 10mg 2 ml, seara la ora 2200.

5. Prognostic
n dependen de evoluia bolii, de motivarea pacientului i de respectarea instruciunilor date de medic, prognosticul este favorabil.

6.Epicriza, recomandari
Pacientul : Cuciuc Roman Victor nscut: 23. 05. 1986. A fost internat pe data de 02.03.2011 cu diagnosticul de disfuncie vegetativ suprasegmentar psihogen cu tulburri vegetative simpato adrenalice pronunate, cu manifestri permanente i paroxismale. n spital au fost efectuate urmtoarele investigaii: analiza general a sngelui, radiograma cutiei toracice, electrocardiograma. A fost efectuat urmtorul tratament: psihoterapie, electroforeza regiunii gulerului, mpachetri cu parafin ozocherit n aceeai zon. Acupunctur. La moment pacientul este externat din spital pentru prelungirea tratamentului. Recomandri: evitarea suprancordrii psihice i fizice, evidena la medicul de familie, masaj, proceduri fizioterapeutice i balneare;.