Studiu de caz

-Epidemiologie-

Culegerea datelor:
Pacienta A.R. în vârstă de 13 ani, sex F, se internează
pe data de 16.03.2020 în secția de Boli Infecțioase a
Spitalului Județean Vâlcea la ora 13:00 cu diagnosticul
medical: suspectă de HVA, confirmat pe 09.03.2020 de
HVA tip A.

Antecedente hederocolaterale:
 Tata – hipertensiune arterială
 Mama – sănătoasă
 Frate – sănătos

Antecedente personale – patologice:

Mama pacientei susține că fetița nu a mai fost
bolnavă.

Condiții de viață:
Pacienta provine dintr-o familie cu o situație bună:
tata lucrează la SC PAMICO pe funcția de director
administrativ, iar mama ca inginer de producție la
aceeași firmă. Fetița mai are un frate, în vârată de 14
ani, elev în clasa a VII-a.
Venitul total al familiei le asigură un trai de viață
foarte bun. Fetița are o înălțime de 140 cm, greutate 31
kg, păr șaten, este comunicativă, este o fire deschisă.
Aude și vede bine, iar mama susține că nu este alergică
la alergenii obișnuiți din mediu și nici la medicamente.
Familia este de religie ortodoxă și respectă toate
sărbătorile creștine.

Istoricul bolii:
Mama fetiței ne relatează că în urmă cu 4 zile fetița
a început să prezinte:
 dureri de cap
 dureri la nivelul articulațiilor și mușchilor
 dureri in zona ficatului
 diminuarea poftei de mâncare
 senzație se greață și vomă
 diaree
 urină galbenă – portocalie ce pătează lenjeria
 palidă la față

După 3 zile, mama observă că starea fetiței nu se

ameliorează se prezintă la medicul de familie.
Doctorul de familie îi dă trimitere pe secția de Boli
Infecțioase, cu diagnosticul: suspectă se hepatită
virală acută. Diagnosticul se confirmă în urma
investigațiilor clinice și paraclinice, ca fiind HVA tip
A.

Motivele internării:
 cefalee
  dureri la nivelul articulațiilor și mușchilor
 dureri în hipocondrul drept
 inapetență
 astenie
 anxietate
 tegumente icterice
 urini hipercrome
 subfebrilitate

Examen clinic pe aparate:

1. Tegumente și mucoase: pacientul prezintă
tegumente și mucoase icterice.
2. Sistemul osteo-articular: este integru, cu
dureri la nivelul articulațiilor și mușchilor.
3. Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili,
nedureroși.
4. Aparatul respirator: torace normal conformat
5. Aparatul cardio-respirator: matitate cardică în
limite normale, zgomote cardiace ritmice bine
bătute fără sufluri patologice:
T.A= 100/65 mmHg
P=130 b/min
6. Aparatul digestiv: dureri abdominale intense în
epigastru și în hipocondrul drept,
hepatomegalie, tranzit intestinal prezent.
 7. Aparatul excretor: loje renale libere, urini
hipercrome: prezența pigmenților biliari în
urină, diureză cuprinsă între 1500-2000 ml.
8. Sistemul nervos:
 orientat temporo-spațial
 reflexe prezente
9. Reflexe osteotendinoase: prezente.

În urma investigațiilor clinice și se laborator se confirmă

diagnosticul de HVA tip A:
 VSH: 5 mm/h
 Hb: 12,80 g
 Tr: 180000 mm3
 L: 11500 mm3
 Aslo: 260 U/ml
 Glicemie: 80 g
 TGP: 34UI
 Tymol: 13,9UI
 Bilirubinemia:
 totală: 1,8 mg %
 indirectă: 1,6 mg %
 directă: 2,25 mg%
 TQ: 100%
 Ag Hbs: negativ
 Examen de urină:
 pigmenți biliari ++
 urobilinogen +++
Se efectuează pacientei EKG, ecografie abdominală.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice s-a

stabilit diagnosticul medical de hepatită virală acută tip
A. Pe parcursul spitalizării pacienta a primit tratament
cu: Algocalmin, Glucoză 5% (I.M), Metocopramid (I.M),
Vitamina B1, B6 – 1f/zi, Vitamina C – 3 tb/zi, Liv – 3
tb/zi, Metaspar 3 tb/zi cu o jumătate de oră înaintea
meselor, calciu gluconic.

Pe perioada spitalizării nu au apărut complicații, iar

probele de laborator au revenit la limitele normale.
Pacientul se externează după 3 săptămâni de
spitalizare.
La externare se recomandă:
 odihna 10-12 h/zi
 eliminarea din alimentație a conservelor,
mezelurilor, sosurilor, prăjelilor, ciocolatei, cafelei,
alcoolului etc.
 dietă strictă, bogată în brânzeturi proaspete, lapte,
carne slabă ( vită, pasăre, pește), ochiuri în apă,
supe de zarzavat, miere de albine
 dispensarizarea timp de 2 ani, din 3 în 3 luni
 Plan de îngrijire

Nume: A.R
Domiciliu: Horezu, Jud. Vâlcea
Vârsta: 13 ani
Sex: F
Diagnostic de internare: Hepatită virală acută tip A
Motivele internării: dureri epigastrice, dureri la nivelul
mușchilor și al articulațiilor, grețuri, vărsături alimentare,
astenie, inapetență, cefalee, anxietate, insomnie
Diagnostic la externare: stare ameliorată – pacienta nu
mai prezintă niciun pericol pentru cei din jur.

1. Nevoia de a evita pericole

o Problema
- nerespectarea regulilor de profilaxie a hepatitei virale
- proces infecțios

o Manifestări de dependență
- infecție:
 cu risc ridicat de răspândire
 disconfort abdominal
 dureri articulare și musculare
  anxietate

o Surse de dificultate
- lipsa de cunoaștere a mijloacelor de transmitere a
bolii
- proces infecțios

o Diagnostic de nursing
- cunoștințe insuficiente despre boală și a măsurilor de
prevenire

o Obiective
- pacientul să nu devină sursă de infecție pentru
persoanele din jur (izolarea pacientului)
- combaterea posibilelor complicații:
 diminuarea durerii
 diminuarea anxietății

o Intervenții
- informez bolnavul că trebuie să respecte cu strictețe
toate regulile de igienă, măsurile de asepsie și despre
circuitele din secție:
1. Dezinsecția veselei folosite de bolnav, în
cloramină 1% - 2h
2. Pacientul nu are voie să primească vizitatori în
salon
3. Respectarea normelor de sterilizare și dezinfecția
fiecărui obiect folosit de pacient
 o Evaluare
- nu se înregistrează o suprainfecție

2. Nevoia de a elimina
o Problema
- deshidratarea pacientului

o Manifestări de dependență
- grețuri
- vărsături
- transpirații abundente
- scaune diareice

o Surse de dificultate
- vărsături
- grețuri
- lipsa cunoașterii nevoilor de hidratare a organismului

o Diagnostic de nursing
- deshidratare

o Obiective
- pacientul să nu mai verse, să i se reducă transpirațiile
abundente, normalizarea temperaturii, tranzitul
intestinal să devină normal

o Intervenții
- liniștesc pacientul spunându-i că această stare este
temporală
- fac zilnic bilanțul hidric
- asigur un climat adecvat în salon
- protejez lenjeria de pat cu mușama
- fac echilibrarea hidroelectrolitică a pacientului
- cântăresc zilnic pacientul
- monitorizez funcțiile vitale și le notez în F. O
- notez în F. O diureza și țin sub observație
caracteristicile ei
- urmăresc scaunele pacientului și notez nr. acestora în
F. O
- la indicația medicului recoltez sânge pentru
examenele de laborator

o Evaluare
- în urma intervențiilor autonome și delegate starea
pacientului s-a ameliorat: nu mai prezintă vărsături,
transpirații abundente, febră

3. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite

normale
o Problema
- subfebrilitate

o Manifestări de dependență
- subfebrilitate
- transpirați abundente
- agitație
- anxietate
- proces inflamator hepatic

o Surse de dificultate
- proces inflamator hepatic

o Diagnostic de nursing
- subfebrilitate

o Obiective
- normalizarea temperaturii

o Intervenții
- măsor zilnic temperatura pacientului ( dimineața și
seara ) și notez în foaia de observație
- asigur cantități de lichide suficiente
- la indicația medicului administrez antitermice

o Evaluare
- pacientul este subfebril; T= 37,3 C
- în urma tratamentului temperatura începe să scadă
spre limite normale

4. Nevoia de a bea și a mânca

o Problema
- Alimentație necorespunzătoare din punct de vedere
calitativ și cantitativ
- dificultate în a se hidrata și a se alimenta

o Manifestări de dependență
- Inapetență
- adinamie
- scădere în greutate
- deshidratare

o Surse de dificultate
- anxietate
- durere
- slăbiciune
- oboseală
- inapetență
- grețuri
- vărsături

o Diagnostic de nursing
- alterarea stării de nutriție insuficientă în raport cu
nevoile organismului

o Obiective
- asigurarea unui regim igieno-dietetic corespunzător
afecțiunii
- pacientul să elimine din alimentație alimentele
interzise și să consume din cele permise, în cantități
adecvate
 o Intervenții
- informez pacientul asupra regimului igieno-dietetic
pe care trebuie să-l urmeze și să îl respecte
- în prima săptămână de boală, regimul alimentar este
lacto-hidro-zaharat
- urmăresc orarul și distribuția meselor; mesele vor fi
dese și reduse cantitativ
- deoarece pacientul necesită un aport crescut de
vitamine, la indicația medicului administrăm:
vitamina B1, B6 (I.M), C, metoclopramid; pentru
reducerea funcției hepatice administrez: Liv tb 3/zi m,
Metaspar tb 3/zi

o Evaluare
- în urma intervențiilor autonome și delegate revine
apetitul pacientului

5. Nevoia de a comunica
o Problema
- comunicare ineficace la nivel afectiv

o Manifestări de dependență
- izolare
- facies trist
- astenie fizică

o Surse de dificultate
- anxietate
- necunoașterea bolii și a prognosticului

o Diagnostic de nursing
- alterarea comunicării
o Obiective
- pacientul să-și diminueze anxietatea și să comunice
cu celelalte persoane

o Intervenții
- favorizează adaptarea pacientului la noul mediu de
viață
- îl fac să aibă încredere în cadrele medicale
- transmit bolnavului noțiuni despre boala sa

o Evaluare
- pacientul este echilibrat psihic și și-a însușit
informațiile privitoare la boala sa

6. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

o Problema
- necunoașterea bolii

o Manifestări de dependență
- întrebări
- cerere de informații
- cunoștințe insuficiente asupra bolii, a tratamentului, a
convalescenței
 o Surse de dificultate
- lipsa de informații

o Diagnostic de nursing
- deficit de cunoștințe
o Obiective
- pacientul să cunoască regimul igieno-dietetic și să îl
respecte

o Intervenții
- explorez nivelul de cunoștințe al pacientului
- motivez importanța acumulării de noi cunoștințe
- verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul
transmis

o Evaluare
- pacientul a fost receptiv la informații
- a înțeles importanța respectării unui regim de viață
sănătos