III.

Studiu de caz

Plan de ingrijire nr.1 I.CULEGEREA DATELOR 1. Numele si prenumele: M.R. 2. Sexul: Masculin 3. Vrsta: 56 ani 4. Domiciliul: Onesti 5. Starea civila: casatorit 6. Nationalitatea: romina 7. Religia: romano-catolic 8. Ocupatia: tipograf 9. Grup sanguin: AII rh pozitiv 10. Alergii: nu este alergic 11. Diagnosticul clinic: ciroz hepatic compensat complicat n ulcer
duodenal n puseu,iar n observaie este epilepsia.

12. Data internarii: 23.04.2012 13. Data luarii in evidenta: 02.03.2011 14. Modalitatea de culegere a datelor: pacient, echipa de ingrijire, foie de observatie; 15. Stabilirea legaturii cu pacientul: 16. Modul de comunicare: verbal 17. Conditii de viata: Pacientul este fumtor (1 pachet pe zi timp de 28 ani) i
consuma alcool n cantitti mari. ncrederea bolnavului n personalul medical este puternic,fiind convins c la externare starea i va fii ameliorat,dovad faptul c colaboreaz cu personalul medical,dei este putin probabil c se va putea abine de la fumat si consumul de alcool. Familia l sprijin n aceste momente dificile i aa cum mi-a relatat,beneficiaz de un mediu familial clduros,soia i copii fiindu-i aproape. Pacientul are o situaie material bun 18. Antecedente:

- patologice : ulcer duodenal, epilepsie, - heredo-colaterale: f a r a i m p o r t a n t a 19. Istoricul bolii: Bolnavul cunoscut clinicii din 2011, a fost internat in secia Interne I a Spitalului Municipal Oneti cu diagnosticul de ciroz hepatic decompensat mixt complicat n ulcer duodenal n puseu,iar n observaie este epilepsia, pentru investigatii si tratament. 20. Starea la intenare - greutate: 89 kg - inaltime: 1,70 m T.A: 110\ 80 mmhg Temperatura: 36,7 grade C Respiratie: 27\min Puls: 75 b\min

21. Semne subiective si obiective: - dispnee - inapetenta - dureri abdominale - insomnie - anxietate - greturi - ascita II. Analiza datelor

Nr. Crt.

Nevoia fundamentala perturbata Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a se hidrata i a se alimenta Nevoia de a se mica si a avea o bun postur

Diagnosticul de nursing PES Alterarea respiratiei cauzata de comprimarea diafragmului de catre abdomenul marit manifestat prin dispnee Alimentatie inadecvata din cauza greturilor manifestata prin inapetenta Risc de deficit olemic cauzat de greturi Imobilizare cauzata de boala de fond manifestat prin dureri abdominale Modificari corporale cauzate de boala manifestate prin ascita

Nevoia de a se odihni i a dormi Nevoia de a comunica Nevoia de a inva cum s-i pstrezi sntatea

Perturbarea somnului din cauza durerilor manifestata prin insomnii Alterarea comunicarii cauzate de starea de boala manifestata prin anxietate Deficit de cunostine din cauza dezinteresului manifestat prin lipsa de cunostinte despre cum sa-si pastreze sanatatea

III. PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

Problema de dependenta Alterarea respiratiei

Obiective Pacientul s respire corespunztor

Interveniile asistentei medicale autonome i delegate Monitorizez funciile vitale, Asez pacientul semisezind pentru a putea respira mai bine Administrez oxigen la indicatia medicului Conduc pacientul pentru efectuarea spirometriei, Monitorizez saturaia oxigenului La indicatia medicului administrez perfuzie cu glucoz 5 %, iv Hidratez pacientul Monitorizez functiile vitale Aerisesc salonul Administrez antivomitive ( Metroclopramid 1 cp) si hidratare parenterala cu ser fiziologic si ser glucozat 1500 ml la cererea

Evaluare Pacientul respira corespunzator Ts= 36.9 C TA= 120/70 mmhg P=78 b/min R=18/min

Risc de deficit volemic

Pacientul sa nu prezinte greturi

Pacientul prezinta greturi diminuate

Alimentatie inadecvata

Pacientul

se

medicului alimenteze Monitorizez functiile vitale si le Pacientul se alimenteaza normal

corespunzator

notez in FO; Alimentez pacientul cu alimente P= 75b\min usor digerabila, bogate in vitamine; Administrez la indicatia medicului: Vit C- 1 f Vit B1, B6, B12, -1 f Ca -1 f im Ser fiziologic 500 ml TA=100\65 mmm hg R=17\min T=36,5 grade C

Imobilizare

Pacientul sa nu prezinte dureri

Modificari corporale cauzate de ascita

Evacuarea lichidului de ascit

- ajutarea pacientei s aib o bun postur n pat i s efectueze micrile care-i sunt necesare administrarea i supravegherea medicaiei prescrise de medic echilibrare hidric, nutritiv i acido-bazic pe cale parenteral administrez: Sobutil 1 f im - asigurarea unui microclimat favorabil - ajut bolnava s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - ncurajeaz bolnava s se alimenteze - regim de cruare hepatic Delegate: reechilibrare

Durerile s-au ameliorat i capacitatea de efort s-a ameliorat uor

Stare generala stabila P= 75b\min TA=100\65 mmm hg R=17\min T=36.5 grade C

hidroelectrolitic i acido-bazic pregtire fizic i psihic i participarea la puncia abdominal - pregatirea imaterialelor necesare Perturbarea somnului Pacientul sa doarma suficient sa fie odihnit punctiei Asigur un mediu ambiant favorabil; Monitorizez functiile vitale; Administez o fiola de Dormicum la indicatia medicului; Alterarea comunicarii Pacientul sa fie comunicativ Diminuarea anxietatii -am asigurat un climat de linite i securitate -am ncurajat pacientul s-i exprime temerile -am facilitat contactul cu familia -la indicatia medicului am administrat un anxiolitic Xanax 0,25 mg /zi Deficit de cunostinte Contientizarea cu privire la gravitatea bolii. Pacientul prezinta un somn linistit . P= 75 b\min TA=120\65 mmm hg R=16\min T=36,9 grade C -pacientul prezinta o stare generala buna -a disparut anxietatea -functii vitale: P=76 pulsatii/min T.A.=110/60mm Hg R=19 respiraii/minut T=36,8C

informarea cu privire la Pacientul i-a nsuit cunotinele nocivitatea consumului de alcool necesare. asupra ficatului informarea cu privire la diagnostic i gravitatea sa - informarea cu privire la investigaiile i tratamentele

necesare.

Plan de ingrijire nr.2 I.CULEGEREA DATELOR 1. Numele si prenumele: A.R. 2. Sexul: feminin 3. Vrsta: 40 ani 4. Domiciliul: Onesti 5. Starea civila: divortata 6. Nationalitatea: romina 7. Religia: romano-catolica 8. Ocupatia: gestionara 9. Grup sanguin: BIII rh pozitiv 10. Alergii: nu este alergic 11. Diagnosticul clinic: ciroz hepatic decompensat mixta 12. Data internarii: 21.05.2012 13. Data luarii in evidenta: 02.06.2010 14. Modalitatea de culegere a datelor: pacienta, echipa de ingrijire, foie de observatie; 15. Stabilirea legaturii cu pacienta: 16. Modul de comunicare: verbal 17. Conditii de viata: Pacienta consuma alcool n cantitti mari. ncrederea
bolnavei n personalul medical este puternic,fiind convinsa c la externare starea i va fii ameliorat,dovad faptul c colaboreaz cu personalul medical,dei este putin probabil c se va putea abine de la consumul de alcool. Familia nu o sprijina, locuieste singura, 18. Antecedente: - fiziologice: menarha la 13 ani, 3 sarcin, 2 avorturi, ultima mensruate 23.04.2012 - patologice : - heredo-colaterale: f a r a i m p o r t a n t a 19. Istoricul bolii: Bolnavul cunoscut clinicii din 2011, a fost internat in secia Interne I a Spitalului Municipal Oneti cu diagnosticul de ciroz hepatic decompensat mixt, pentru investigatii si tratament. 20. Starea la intenare - greutate: 69 kg

- inaltime: 1,60 m

T.A: 130\ 80 mmhg Temperatura: 36,6 grade C Respiratie: 23\min Puls: 65 b\min

21. Semne subiective si obiective: - dispnee - inapetenta - dureri abdominale - insomnie - prurit, icter - scaune si urini decolorate - anxietate II. Analiza datelor

Nr. Crt. 1 2 3

Nevoia fundamentala perturbata Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a se hidrata i a se alimenta

Diagnosticul de nursing PES Dificultati respiratorii datorita durerilor manifestat prin dispnee Alterarea starii de nutritie din cauza anxietatii manifestata prin inapetenta Modificarea aspectului scaunelor i urinii datorit icterului manifestat prin scaune decolorate

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica si a avea o bun postur

Diminuarea capacitii de a se mica datorit bolii manifestata durerilor i epuizrii

Nevoia de a fi curat i de a-i pstra tegumentele i mucoasele integre

Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei de a se simi curat, datorat bolii manifestat prin prurit care nsoete icterul Perturbarea somnului din cauza durerilor manifestata prin insomnii Alterarea comunicarii cauzate de starea de boala manifestata prin anxietate

6 7 8

Nevoia de a se odihni i a dormi Nevoia de a comunica

Nevoia de a evita

Pericolul unei evoluii nefavorabile din

pericole
9 Nevoia de a inva cum s-i pstrezi sntatea

cauza bolii
Deficit de cunostine din cauza dezinteresului manifestat prin lipsa de cunostinte despre cum sa-si pastreze sanatatea

III. PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

Problema de dependenta

Obiective

Interveniile asistentei medicale autonome i delegate

Evaluare

Dificulti respiratorii

Ameliorarea dispneei i a anemiei.

- asigurarea unui microclimat favorabil - ajut bolnava s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea - ncurajeaz bolnava s se alimenteze - regim de cruare hepatic reechilibrare hidroelectrolitic, nutritiv i acido-bazic pregtire fizic i psihic pentru investigaii

Dispneea se amelioreaz uor.

P= 65b\min TA=130\65 mmm hg R=19\min T=36,5 grade C

administrarea

tratamentului recomandat de Alterarea strii de nutriie Ameliorarea strii de nutriie ctre medic - regim de cruare hepatic ncurajeaz pacienta s
P= 67b\min TA=120\65 mmm hg R=18\min T=36,7 grade C

Curba ponderal staionar

se alimenteze i o informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte cntrete zilnic alimenteaz pacienta bolnava parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,vitamine i electrolii dup indicaiile medicului hidrateaz pacienta parenteral conform indicaiilor medicului administrarea

tratamentului recomandat de ctre medic. - ajutarea pacientei s aib o Diminuarea capacitii de a se mica Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii bun postur n pat i s efectueze micrile care-i sunt necesare administrarea i
P= 67b\min TA=130\70 mmm hg R=19\min T=36,8grade C

Durerile s-au ameliorat i capacitatea de efort s-a ameliorat uor

supravegherea medicaiei prescrise de medic echilibrare hidric, nutritiv i acido-bazic pe cale parenteral Modificarea aspectului scaunelor i urinii Diminuarea icterului

administrarea de
Persist icterul.

analgezice
- msurarea zilnic a diurezei i urmrirea aspectului urinii i scaunelor i notarea in foaia de observaie recoltarea de snge pentru analiza bilirubinei

Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei de a se simi curat, Hidratare. Ameliorarea intensitii icterului i combaterea pruritului

administrarea medicaiei Pacienta este hidratat. Pruritul a fost diminuat.

prescrise de ctre medic i se va explica pacientei s evite gratajul (scrpinatul) pentru a evita suprainfecia i se va explica necesitatea unei bune hidratri - recoltarea de snge pentru determinarea nivelului de bilirubin administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, inclusiv antipruriginoase hidratare parenteral

Alterarea comunicarii

Pacienta sa fie comunicativa Diminuarea anxietatii

-am asigurat un climat de linite i securitate -am ncurajat pacientul s-i exprime temerile -am facilitat contactul cu familia -la indicatia medicului am administrat un anxiolitic

-pacienta prezinta o stare generala buna -a disparut anxietatea -functii vitale: P=76 pulsatii/min
T.A.=110/60mm Hg

R=19 respiraii/minut T=36,8C

Xanax 0,25 mg /zi Pericolul unei evoluii nefavorabile Diminuarea anxietii pacientei i consilierea pentru acceptarea diagnosticului - ncurajeaz pacienta s-i sau furia fa de diagnostic informeaz pacienta asupra opiunilor terapeutice existente i asupra posibilitilor evolutive pregtete psihic i fizic pacienta pentru investigaiile recomandate Deficit de cunostinte Contientizarea cu privire la gravitatea bolii.

Pacienta este mai puin investigaiile recomandate.

exprime sentimentele, temerile anxioas i accept

ncurajeaz pacienta s

apeleze la psihoterapie.
informarea cu privire la Pacienta i-a nsuit cunotinele nocivitatea consumului de alcool necesare. asupra ficatului informarea cu privire la diagnostic i gravitatea sa - informarea cu privire la investigaii i tratamente

Plan de ingrijire nr.3 I.CULEGEREA DATELOR 1. Numele si prenumele: S.D. 2. Sexul: Masculin 3. Vrsta: 46 ani 4. Domiciliul: Onesti 5. Starea civila: casatorit 6. Nationalitatea: romina 7. Religia: romano-catolic 8. Ocupatia: fierar 9. Grup sanguin: AII rh negativ 10. Alergii: nu este alergic 11. Diagnosticul clinic: ciroz hepatic decompensat 12. Data internarii: 3.04.2012 13. Data luarii in evidenta: 02.12.2011 14. Modalitatea de culegere a datelor: pacient, echipa de ingrijire, foie de observatie; 15. Stabilirea legaturii cu pacientul: 16. Modul de comunicare: verbal 17. Conditii de viata: Pacientul consuma alcool n cantitti mari.
Familia l sprijin n aceste momente dificile i aa cum mi-a relatat,beneficiaz de un mediu familial clduros,soia i copii fiindu-i aproape. Pacientul are o situaie material bun. 18. Antecedente: - patologice : ulcer duodenal, pneumonie-2010 - heredo-colaterale: f a r a i m p o r t a n t a 19. Istoricul bolii: Bolnavul cunoscut clinicii din 2010 cu diagnosticul de ciroz hepatic decompensat mixt, a fost internat in secia Interne I a Spitalului Municipal Oneti pentru investigatii si tratament. 20. Starea la intenare - greutate: 99 kg - inaltime: 1,80 m

T.A: 130\ 80 mmhg Temperatura: 36,7 grade C Respiratie: 28\min Puls: 75 b\min

21. Semne subiective si obiective: - dispnee - inapetenta - dureri abdominale - insomnie - anxietate - greturi - ascita II. Analiza datelor Nr. Crt. 1 2 3 Nevoia fundamentala perturbata Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a se hidrata i a se alimenta Nevoia de a se mica si a avea o bun postur 4 Diagnosticul de nursing PES Alterarea respiratiei cauzata de durere manifestat prin dispnee Alterarea starii de nutritie din cauza anxietatii manifestata prin inapetenta Diminuarea capacitatii de a se misca din cauza boala de fond manifestat prin dureri abdominale Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei de a se simi curat, datorat bolii manifestat prin prurit care nsoete icterul Alterarea comunicarii cauzate de starea de boala manifestata prin anxietate Deficit de cunostine din cauza dezinteresului manifestat prin lipsa de cunostinte despre cum sa-si pastreze sanatatea

Nevoia de a fi curat i de a-i pstra tegumentele i mucoasele integre

6 7

Nevoia de a comunica Nevoia de a inva cum s-i pstrezi sntatea

III. PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

Problema de dependenta Alterarea respiratiei

Obiective Pacientul s respire corespunztor

Interveniile asistentei medicale autonome i delegate Monitorizez funciile vitale, Asez pacientul semisezind pentru a putea respira mai bine Administrez oxigen la indicatia medicului Conduc pacientul pentru efectuarea spirometriei, Monitorizez saturaia oxigenului La indicatia medicului administrez perfuzie cu glucoz 5 %, iv

Evaluare Pacientul respira corespunzator Ts= 36.9 C TA= 120/70 mmhg P=78 b/min R=18/min

- ajutarea pacientei s aib o Diminuarea capacitii de a se mica Ameliorarea durerilor Diminuarea oboselii bun postur n pat i s efectueze micrile care-i sunt necesare administrarea i

Durerile s-au ameliorat i capacitatea de efort s-a ameliorat uor

P= 67b\min TA=130\70 mmm hg R=19\min

supravegherea medicaiei prescrise de medic

echilibrare hidric,

T=36,8grade C

nutritiv i acido-bazic pe cale parenteral Alterarea strii de nutriie Ameliorarea strii de nutriie administrarea de Curba ponderal staionar
P= 67b\min TA=120\65 mmm hg R=18\min T=36,7 grade C

analgezice - regim de cruare hepatic ncurajeaz pacienta s se alimenteze i o informeaz asupra regimului alimentar pe care trebuie s-l adopte cntrete zilnic alimenteaz pacienta bolnava parenteral instituind perfuzii cu glucoz 5%,vitamine i electrolii dup indicaiile medicului hidrateaz pacienta parenteral conform indicaiilor

medicului administrarea tratamentului recomandat de ctre medic.

Alterarea integritii tegumentelor i a senzaiei de a se simi curat, Hidratare. Ameliorarea intensitii icterului i combaterea pruritului i se va explica pacientei s Pacienta este hidratat. Pruritul a fost diminuat. evite gratajul (scrpinatul) pentru a evita suprainfecia i se va explica necesitatea unei bune hidratri - recoltarea de snge pentru determinarea nivelului de bilirubin administrarea medicaiei recomandate de ctre medic, inclusiv antipruriginoase Alterarea comunicarii hidratare parenteral

Pacienta sa fie comunicativa Diminuarea anxietatii

-am asigurat un climat de linite i securitate -am ncurajat pacientul s-i exprime temerile -am facilitat contactul cu familia

-pacienta prezinta o stare generala buna -a disparut anxietatea -functii vitale: P=76 pulsatii/min
T.A.=110/60mm Hg

-la indicatia medicului am administrat un anxiolitic Xanax 0,25 mg /zi

Deficit de cunostinte Contientizarea cu privire la gravitatea bolii.

R=19 respiraii/minut T=36,8C

informarea cu privire la Pacienta i-a nsuit cunotinele nocivitatea consumului de alcool necesare. asupra ficatului informarea cu privire la diagnostic i gravitatea sa - informarea cu privire la investigaii i tratamente