Studiul de caz

Diagnostig medical: Cardiopatie ischemica cu angina instabila

CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE: Nume:K Prenume:L Vrsta: 67ani Sex: M; Stare civil: necasatorit Nr. copii: nu are Religie: ortodox; Naionalitate: romn; Lb. vorbit: romn; Ocupaia: pensionar Domiciliul: Brasov Data internari:11.11.2012 ALERGII:nu are INALTIMEA:1.80m OBICEIURI:fumeaza,bea cafea. ANTECEDENTE PERSONALE:HTA de 3 ani

DATE VARIABILE: . TA=200/90 mm Hg PULS=90 b/minut TEMPERATURA=36.8 C GREUTATEA=99kg RESPIRATIE=25 r/min

MANIFESTARILE DE DEPENDENTA: dispnee, durere precordiala dureaza 15-20min sub forma de geara ce iradiaza in umar, brat, maxilar, gat, spate, senzatie de disconfort epigastric,greturi, varsaturi.

Investgatii laborator Examinari paraclinice

DETERMINARE Hemoglobina Hematocrit Hematii Nr.leucocite VSH VALORII NORMALE Femei: 11-15 g% Brbai:13-16 g% Femei: 36-42% Brbai :40-48 % 4,2-5,5mil/mm 5000/-10000/ mm3 la 1 or = 1 -10 mm la 2 ore = 7 -15 mm 150000400000/mm3 75mg%-120 mg% 2 16U/l 2 - 20 U/l 11- 50 U/l 0,6 - 1 mg% 20mg% - 40 mg% 0,6 - 1,2 mg% 180 - 220 mg% 74 - 170 mg% 2 - 4 2 - 4 VALORII REALE 14,2 g% 41% 4,5 mil/mm3 8600/ mm3 la 1 or =12mm la 2 ore = 15 mm 286000/mm3 109.60 mg% 12 U/l 9U/l 30 U/l 0,7 mg% 30.8 mg% 1 mg% 420mg% 200 mg% 2 3

Trombocite Glicemie TGP TGO Gamma GT Bilirubina totala Uree Creatinin Colesterol Trigliceride TS TC
HDL colst. LDL colst Ionograma:Na. Indice de proptrobina K Sumar urina

46.4 40-60mg% 156.3 <130mg% 144 132-144 mmol/l 82% 80-120% 4.1 3,6-4,8 mmol/l D=1.015, pH=7. Albumine i glucoz absente, numeroase epitelii, rare leucocite.

EKG-arata modificari ischemice- subdenivelare ST, inverasea undei T, enzime cardiac normale Ecocardiografia- ecografic se pot decela sechele ale unui infarc miocardic, ca subiere cu akinozie a unuia dintre perei sau prezena unui anevrism ventricular. Ecografia evideniaz, de asemenea, cu precizie existena unei hipertrofii

ventriculare care, atunci cnd este excesiv, sugereaz prezena unui mecanism de ischemie prin disproporie, a circulaiei coronariene raportat la masa de miocard irigat. Explorarea ecografic a funcieie de pomp a ventriculului stng , ca i prezena dilatrilor cavitare sunt utile din punct de vedere terapeutic i pronostic.

NEVOIA FUNDAMENTAL 1. A respire i a avea o bun circulaie 2. A mnca i a bea

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN MANIFESTRI DE SURSE DE PROBLEME DE

DEPENDEN DIFICULTATE DEPENDEN

GRAD DE DEPENDEN Dependent Dependent

Dispnee HTA Senzatie de discomfort epigastric , greturi, varsaturi Pierderea echilibrului, ameteli Ore insuficiente de somn, anxietate Dificultate n a se mbrca i dezbrca. -

Angina pectoral Angina pectoral

Alterarea respiratiei Alterarea circulatiei Alimentare neadecvata Alterarea mobilitaii Alterarea somnului Nepuntinta de a se imbraca si dezbraca Alterarea mucoaselor i tegumentelor

Boli Dezechilibrul Durere precordiala Ameteli

Dependent Independent Dependent

3.A elimina 4. A se mica i a avea o bun postur 5. A dormi i a se odihni 6. A se mbrca i dezbrca 7. A menine temperaturile corpului n limite normale 8. A fi curat ngrijit a proteja tegumentele i mucoasele 9. A evita pericole

Dependent

Dependent

Independent

Tegumente palide, transpirati recii Durere precordiala care iradiaza in membrul superior sanga,tahicardie -

Angina pectoral

Dependent

Angina pectoral

Risc de complicaii -

Dependent

10.A comunica 11. A aciona conform propriilor convingeri i valori 12. A fi preocupat n vederea realizrii 13. A se recreea 14. A nva cum s i pstreze sntatea

Independent Independent

Cunotine insuficiente

Lipsa de informare

Deficit de cunotine despre boal

Independent Independent Dependent

PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Alterarea respiratiei din cauza anginei pectorale mainfestata prin dispnee OBIECTIVE Pacientul sa respire normal si sa aibe o circulatie buna Aducerea TA la valori normale INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Psihoterapie - am linistit Oxigenoterapia pacientul cu privire la boala Recoltarea probelor biologice sa. Am administrat medicatia -asigur repaus absolut la pat prescrisa de medic: perfizie in camera bine aerisita cu glucoza 5% 500ml -asigur repausul fizic si Miofilin iv psihic Enapril 1 tab/zi -monitorizez continu Preductal 2 cap/zi EKG,TA si a ritmului cardiac Clexan 0.4 UL -recoltez produse biologice administrarea de pentru examenul de nitroglicerin iv laborator(sange,urina) -pregatesc si monitorizez Efectuare EKG, ecografiei perfuzia pentru reechilibrarea cardiace, oscilometrie hidroelectrolitica -administrez medicatia prescrisa de medic; -explic pacientului eficiena renunri la fumat. EVALUARE 11.11.2012 TA=200/90mmHg P=90/min R=25r/min 12.11.2012 Dimineata: TA=180/80mmHg P=84/min R=21r/min Seara: TA=160/80mmHg P=82/min R=19r/min 13.11.2012 Dim TA=140/60mmHg P=82/min R=18r/min Seara Ta 135/65mmHG P 80b/min R=16r/min 14-15.11.2012 TA=130/60mmHg P=89/min

Alterarea circulatie din cauza anginei pectorale manifestata prin HTA, tahicardie usoara

R=15r/min 17.11.2012 Obiectiv realizat Pacientul respira normal si are o circulatie buna

Alimentare neadegvat din cauza boli manifestata prin senzatie de disconfort gastric, greturi varsaturi

Sa-si recastige treptat apetitul. Diminua reasenzatiei degreata si varsaturilor

-explic pacientului regimul Administrarea medicatiei alimentar: srac n grsimi Metoclopramid 1tb/zi animale, glucide concentrate, fara alcool si cafea. -monitorizez pacientul(varsaturi, greata) -se interzice fumatul -calculez bilantul hidric pe 24 de ore -administrez solutii perfuzabile pt reechilibrarea hidroelectrolitica

Senzatia de greata si varsaturi sau dinimuat. In urma ingrijirilor acordate pacientul urmeaza regimul alimentar adecvat.

Alterarea mobilitati din cauza dezechilibrului manifestata prin pierderea echilibrului ameteli Alterarea somnului din cauza dureri manifestat prin ore insuficiente de somn, anxietate

Cresterea gradului de dependenta

-ajutarea bolnavului s adopte o postur care s-i ofere o respiraie normal

Colaborarea cu familia.

Pacientul prezinta o postura buna dupa ingrijirile acordate

Pacientul sa prezinte un somn linistitor, odihnitor Combaterea anxietati

-linistirea pacientului. -inv pacientul tehnici de relaxare , exerciii de respiraie. -urmresc pacientul sa aiba un somn limistit, combat durerea si alte simptome care-i provoac disconfort

Administrarea medicamentelor: diazepam 1 tab seara Algocalmin 1 f

11 -12.11.2012 Pacientul se trezeste de 4-5 ori pe noapte, nu prezinta un somn adegvat 13.11.2012 Pacientul se odihneste 5 ore 14.11.2012 In urma ingrijirilor si tratamentului administrat pacientul are un somn corespunzator 15.11.2012 Obiectiv realizat

Nepuntinta de a se imbraca si dezbraca din cauza ametelilor si a boli manifestata prin dificultate n a se mbrca i dezbrca Alterarea mucoaselor i tegumentelor din cauza bolii manifestat prin tegumente palide, transpiratii recii

Pacientul sa prezinte haine curate si ingrijite. Cresterea gradului de dependenta

-izolez pacientul in timpul Colaborare cu familia si imbracarii si dezbracarii infirmiera. -ajut la schimbarea lenjerie de pat si de corp ori de cate ori este nevoie

Pacientul prezinta haine curate si ingrijite.

Pacientu sa prezinte tegumente uscate , curate si ingrijite

-efectuare zilnica a toaletei -ajut pacientul in efectuarea igienei si in sfatuiesc sa-si mentina o igiena corespunzatoare

Colaboarea cu familia

In urma ingrijirilor acordate pacientul prezinta mucoase si tegumente curate, uscate si ingrijite

Risc de complicatie din cauza boli manifestata prin durere precaordiala care iradiaza in membrul superior sanga,tahicardie

Asigurarea confortului prin dininuarea dureri Pacientul sa se linisteasaca si sa nu mai prezinte durere

Dozarea efortului fizic. Educ pacientul: -regimul alimentar srac n grsimi animale, glucide concentrate, fr alcool i cafea. -renunarea la fumat, alcool, i cafea.

Administrarea mesicamentelor: Codril 5-10mg sublingual administrarea in 2-3 prize/zi Propanolul Isodinit 1 comp 20-40mg la 12 ore Administrarea de heparina solida in primele 3 zile dupa aceea trombostop

Bolnavul este echilibrat fizic si psihic In urma ingrijirilor acordate, pacientul nu mai prezinta dureri

Deficit de cunostinte despre boala din cauza lipsei de informare manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala

-pacientul sa acumuleze noi cunoastinte -pacientlu sa fie bine informat

-explicarea pacientului Colaborarea cu familia evolutia si complicatiile bolii -educ pacientulc sa continue tratamentul conform indicatiilor medicului,sa revina la control clinic si bacteriologic -stimulez dorinta de cunoastere -sa-si reia activitatea progresiv.

Pacientul sa asimileze informatiile primite

EVALUARE FINAL Pacientul n vrst de 67 ani de urgent cu urmtoarele manifestri de dependen: dispnee, durere precordiala sub forma de geara ce iradiaza in umar, brax, maxilar, gat, spate, senzatie de disconfort epigastric,greturi, varsaturi. I s-au facut examene paraclinice pe perioada internarii (EKG, ecografiecardiaca) si i s-a recoltat sange pentru hemoleucograma si urina pentru examensumar de urina. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de cardiopatie ischemica cu angina instabila. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propiu i delegat i a tratamentului medicamentos obiectivele propuse pentru dependen au fost realizate. Asfel pacinetul prezint stare general bun, micare i postur adecvat,somn fiziologic odihnitor. Se externeaza cu stare generala ameliorata in urmatratamentului efectuat in spital, cu urmatoarele recomandari: -respectarea tratamentului medicamentos; -renuntarea la fumat; -respectarea regimului dietetic si a masurilor prin evitarea eforturilor fizice, a frigului, a umezeli; repaos la pat atunci cand crizele anginoase devin mai frecvente, prelungite, intense, si raspund slab la nitroglicerina, evitarea supraalimentatiei cureducerea aportului caloric si de grasimi animale, evitarea stresului; -control periodic la medicul cardiolog