II.

Partea specială
Procesul de ”Nursing”

Este o metodă organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri

individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la o
modificare reală sau potenţială de sănătate. Procesul de îngrijire cuprinde 5 etape:

1. Culegerea datelor
2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)
3. Planificarea îngrijirilor (obiective)
4. Realizarea intervenţiilor
5. Evaluare
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire uşurează
identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor
de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. Permite stabilirea intervenţiilor capabile să
reducă influemţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete
autonomia (pe cât posibil). Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa
unor necesităţi fiziologice şi aspiraţii ale fiinţei umane – numite nevoi fundamentale, care sunt:

1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a alimenta şi hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a mişca şi păstra o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a reacţiona după credinţele şi valorile sale
12. Nevoia de a realiza
13. Nevoia de a recrea
14. Nevoia de a învăţa
 ANAMNEZA ŞI APRECIEREA ”NURSINGULUI”

CAZUL NR. I.

SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ

CLINICA CHIRURGIE II TÂRGU-MUREŞ

Şeful clinicii: Prof. Dr. B. Ș.

Medic curant: Dr. B. S.

Asistent şef: As. Pr.B. R.

Date fundamentale:

NUMELE ŞI PRENUMELE: T. J.

DATA NAŞTERII: 03.01.1959

VÂRSTA: 55 ani

SEX: masulin

DOMICILIUL:Jud. Harghita, Loc. Dealu, Str. - nr. 396

BULETIN DE IDENTITATE: Seria H.R. Nr. 406649

COD NUMERIC PERSONAL: 1590103192484

NAŢIONALITATE: maghiar

STAREA CIVILĂ: căsătorit

STUDII: liceu

OCUPAŢIA: -

DATA INTERNĂRII: 10.02.2014

DATA EXTERNĂRII: 14.02.2014

NR. DE ÎNREGISTRARE: 4857

 Motivele internării:

 Durere membr. inf. dr.

 Vene dilatate și turgescente
 Edem
Diagnosticul medical:

 Varice membr. inf. dr.;

 Varicoflebită gambă
Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 55 ani se prezintă la secție cu următoarele acuze: durere de
membr. inf. dr. cu vene dilatate, turgescente. Se internează pentru investigații și tratament de
specialitate.

Medicaţie de fond administrată înaintea internării: -

Antecedente heredo-colaterale: -

Antecedente personale:

- nu-şi aminteşte dacă în familie ar fi fost cazuri de TBC, LUES și SIDA

- bolnavul nu-şi aminteşte de bolile copilăriei
Alergii:

Bolnavul nu este alergic la nici un fel de medicament, testul de iod negativ.

Funcţiile vitale:

TA: 110/75 mmHg

Puls: 67/min

Resp.: 15/min.

Temp.: 36,7 oC
Date antopometrice

- Înălţimea: 177 cm
- Greutatea: 70,5 kg
Alimentaţia:

Greutatea corporală în comparaţie cu înălţimea este la valoarea normală. Consumă cu plăcere

laptele şi produsele lactate. Nu prezintă dificultăţi de înghiţire nici obiectiv, nici subiectiv.
Obiectiv la dantură și gingie nu prezintă modificări patologice. Nu consumă alcool, cafea odată
pe zi.

Tegumente şi mucoase:

Obiectiv tegumentele și mucoasele sunt normal colorate , fără erupții cutanate. Prezintă o igienă
corporală corespunzătoare.

Țesut musculo-adipos:

Normal

Sistemul osteo-articular

Integru, mobil.

Articulații libere

Coloana vertebrală dreaptă

La percuție nedureroasă

Sistemul limfatic:

Nu se palpează ganglioni limfatici măriţi.

Aparat respirator

Respirații 15/min, fără tuse

Freamăt pectoral normal

Sonoritate pulmonară normală

Murmur vezicular normal

Mobilitate diafragmatică normală

Aparatul cardiovascular:

TA 110/75 mmHg

Puls radial

Puls central

Matitate cardiacă în limite normale

Zgomote cardiace ritmice

Sufluri patologice absente

Puls periferic: A. radială palpabil

A . tibială posterioară palpabil

A. Femurală palpabil
A. poplitee palpabil
Sistemul venos: varice membre inferioare dr.

Aparatul gastrointestinal şi urinar:

Subiectiv bolnavul nu acuză nicturie şi nici durere la micţiune. La inspecţie se observă un

abdomen adipos, la palpare este nedureros.

Aparatul locomotor:

Constituție normostatică

Poziție activă

Mers greoi din cauza varicelor şi a durerii

Sistemul nervos

Bolnavul este conștient, bine orientat în spațiu și timp a răspuns corect la întrebările puse.

Somnul și odihna: Pacientul relatează că se trezeşte de mai multe ori din cauza durerii,
somnul este superficial. În timpul zilei este obosit, concentrația fiind diminuată. Obiectiv se
observă ochi încercănați.

Examene paraclinice:
Glucoză: 100,00 mg/dL
Uree: 40 mg/dL
Creatinină: 0,75 mg/dL
AST: 16,00 U/L
ALT: 25,00 U/L
PT: 10,30 sec.
INR: 0,99
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Motivele internării Nevoile fundamentale Diagnosticul nursing

1.Nevoia de a se mişca şi a avea o
bună postură:
Este o necesitate a fiinţei vii, care
constă în a fi în mişcare de a-şi
mobiliza toate părţile corpului prin
- Dificultate de
- Durere memb. mişcări coordonate, de a păstra
deplasare din cauza
inf. dr. diferitele părţi ale corpului într-o
durerii
poziţie care să permită eficacitatea
funcţiilor organismului.
Circulaţia sângelui este favorizată de
mişcările şi activităţile fizice.

2. Nevoia de a bea şi a mânca:

Oricărui organism îi este necesar să
îngereze şi să absoarbă alimente de
- Vene dilatate şi - Inapetenţă din cauza
bună calitate şi în cantitate suficientă,
turgescente anesteziei
pentru a-şi asigura dezvoltarea.

3. Nevoia de a dormi şi de a se
odihni:
Este o necesitate a fiecărei fiinţe - Somn superficial din
umane de a dormi şi a se odihni în cauza durerii
- edem bune condiţii, timp suficient astfel - Ochi încercănaţi din
încât să permită organismului să cauza somnului
obţină randamentul maxim. insuficient

4. Nevoia de a elimina: - Greţuri, vărsături din

Este o necesitate pe care o are cauza anesteziei
organizmul de a se debarasa de - După administrarea
substanţele dăunătoare şi inutile diureticelor pacientul
rezultate din metabolism. elimină o cantitate mai
mare de urină.
5.Nevoia de a fi curat, îngrijit şi a
- Miros corporal
proteja tegumentele şi mucoasele:
neplăcut de transpiraţie
Este o necesitate pentru a-şi menţine o
din cauza anesteziei
ţinută decentă şi pielea sănătoasă, aşa
- Pijama murdară cu
încât acesta să-şi poată îndeplini
pete de vomă cauzată
funcţiile.
de anestezie
 Stare patologică Obiective Intervenţii

Administrarea tratamentului
Pacientul să prezinte mobilitate medicamentos prescris de medic
Dificultate de deplasare normală Folosirea mijloacelor ajutătoare (cârje,
Durere Pacientul sa-şi menţină cadru)
integritatea fizică Supravegherea pacientului pentru a nu se
răni

Inapetenţă Pacientul să primească mâncare

Administrarea unor perfuzii cu glucoză şi
uşor de masticat şi ingerat
vitamine pentru a recăpăta apetitul.
Aerisirea salonului
Administrarea unor somnifere la nevoie la
Somn superficial Pacientul să aibă un somn
recomandarea medicului.
Ochi înceţoşaţi liniştit, fără să se trezească des.
Asigurarea unui mediu adecvat şi liniştit.

Administrarea medicamentelor
Pacientul să prezinte diminuarea
antiemetice.
Greaţă senzaţiei de greaţă.
Administrarea perfuziilor cu glucoză şi
Vomă Pacientul să fie menajat fizic şi
vitamin pentru îmbunătăţirea apetitului
psihic în timpul vărsăturilor.

Pregătirea materialelor pentru baie sau duş

Asigurarea temperaturii camerei
Conştientizarea pacientului în legătură cu
Pacientul să prezinte tegumente
importanţa menţinerii curate a
Transpiraţie şi mucoase curate.
tegumentelor pentru prevenirea
Schimbarea lenjeriei
îmbolnăvirilor
Aerisirea camerei pentru îndepărtarea
mirosului
 Funcţiile vitale Eliminări Examene paraclinice

TA/ Puls/ Resp/ Temp/ U/ml/24

Data S V T
mmHg min min oC h

110/75 67 15 36,7
10.02. 800 1 - -
125/80 70 15 36,5 Glucoză:100,00 mg/dL
125/75 75 18 36,4 Uree: 40 mg/dL
11.02. 850 - 1 - Creatinină: 0,75 mg/dL
130/75 75 20 36,5
AST: 16,00 U/L
130/80 68 18 36,8
12.02. 900 1 1 - ALT: 25,00 U/L
135/80 70 17 36,4 PT: 10,30 sec.

135/75 69 20 36,8 INR: 0,99

13.02 800 1 1 -
130/70 75 19 36,5

140/80 70 17 36,7
14.02 850 1 - -
135/70 75 19 36,6

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie

Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac
de puncţie

Scop

• explorator
- recoltarea sângelui pentru examene de laborator: biochimice, hematologice, serologice,
şi bacteriologice
• terapeutic
- administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase
- recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale
- executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui
- sângerare 300-500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială
Locul puncţiei
- venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică), unde se formează un „M" venos prin
anastomozarea lor
- venele antebraţului
- venele de pe faţa dorsală a mâinii
- venele subclaviculare
- venele femurale
- venele maleolare interne
- venele jugulare şi epicraniene (mai ales la sugar şi copilul mic
Pregătirea puncţiei
 materiale
- de protecţie - pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză
- pentru dezinfecţia tegumentului tip I
- instrumentar şi materiale sterile – ace de 25-30 mm, diametrul 6/10. 7/10. 10/10 mm
(în funcţie de scop) seringi de capacitate (în funcţie de scop), pense, mănuşi
chirurgicale, tampoane
- alte materiale - garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate şi etichetate, cilindru
gradat, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală (materialele
se vor pregăti în funcţie de scopul puncţiei)
 pacientul
- pregătirea psihică - se informează asupra scopului puncţiei
- pregătirea fizică - pentru puncţia la venele braţului, antebraţului:
- se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru
persoana care execută puncţia (decubit dorsal)
- se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele şi nu
împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului
- se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă
- se dezinfectează tegumentele
- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei,
strângându-l astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima
artera
- se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente
Execuţia puncţiei
Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de bolnav:
- se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei, exercitând o
uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine
- se fixează seringă, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă,
intre police şi restul degetelor
- se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul - în direcţie oblică (unghi de 30 de
grade), apoi peretele venos - învingându-se o rezistenţă elastică, până când acul
înaintează în gol
- se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei
- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa
- se continuă tehnică în funcţie de scopul puncţiei venoase: injectarea medicamentelor,
recoltarea sângelui, perfuzie
 - în caz de sângerare, se prelungeşte acul de puncţie cu un tub din polietilenă care se
introduce în vasul colector, garoul rămânând legat pe braţ
- se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului şi a
pumnului
- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a acului şi se
retrage brusc acul
- se comprimă locul puncţiei 1-3 minute braţul fiind în poziţie verticală

Îngrijirea ulterioară a pacientului

- se face toaleta locală a tegumentului
- se schimbă lenjeria dacă este murdară
- se asigură o poziţie comodă în pat
- se supraveghează pacientul [7]

Intervenţii Intervenţii
Regim alimentar Medicaţia
planificate neplanificate

Bolnavul are prescris un Tratament postoperator:

regim alimentar
normocaloric: Algifen: 3X1 f i.m.
Ketorol: sol. inj.2X 30 mg/ml i.v.
Micul dejun: ora 8:00 Fragmin: 2500 UI s.c.
- pâine Glucoză: 5% 1000 ml i.v.
- unt Arnetin: 2X 50 mg p.o.
- 4 felii de salam
- brânză
- 300 ml ceai
Gustare: ora 10:00
- un iaurt
Nu a intervenit
Prânz: ora 14:00 nicio intervenţie
Da
- ciorbă de burtă
neplanificată
- pireu de cartofi cu carne
de vită
- brânzoaică

Gustare: ora 17:00

- o banană
- un pachet de biscuiţi

Cina: ora 19:00

- pâine
- margarină
- gem
- 300 ml ceai
Educaţia sanitară Religia Evaluare
Am atras atenţia Este de religie Prin administrarea ștrampilor
bolnavului asupra reformat, crede în elastici, și după operația reușită
următoarelor: Dumnezeu, dacă pacientul nu mai are așa de umflat
- respectarea regimului poate merge în piciorul.
alimentar este foarte fiecare duminică După 3 zile de alimentaţie
important în menţinerea la biserică. hipocalorică greutatea bolnavului
greutăţii corporale scade.
corespunzătoare şi în În același timp, datorită
menţinerea sănătăţii informaţiilor primite pacientul a
- somnul odihnitor este acumulat cunoştinţe despre
necesar în menţinerea valoarea nutritivă şi importanţa
stării generale foarte alimentaţiei sănătoase.
bune Prin asigurarea unui mediu
- este important să se adecvat, alimentație hiposodată,
prezinte la control fructe și legume şi a diureticelor
medical periodic. simptomatic, după 2 zile picioarele
- să facă dușuri reci umflate dispar.
pentru a preveni apariția Prin aerisirea salonului înainte de
varicelor. culcare şi prin administrarea
- să utilizeze creme, tratamentului medicamentos
geluri cu care să se bolnavul se trezeşte mai odihnit şi
maseze local. doarme cu 2-3 ore mai mult în
fiecare noapte.
După 2 zile, datorită exerciţiilor de
relaxare înainte de culcare
bolnavul adoarme fără somnifer.
Datorită şedinţelor informative,
după câteva zile bolnavul a
acumulat informaţii suficiente
despre boala actuală. Datorită
încurajărilor repetate, după 2 zile
bolnavul a învăţat să-şi exprime
nevoile şi a reuşit să se adapteze în
mediul înconjurător.