FIȘĂ DE LUCRU

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

I . Prezentarea generală a pacientului ( clientului )

Numele şi prenumele ( iniţialele ) : C . N .

Vârsta : 30 ani Sex : Feminin Starea civilă : Căsătorită

Domiciliul : Comuna Mătăsari , Localitatea Mătăsari , Județul Gorj

Naţionalitatea : Română Limba vorbită : Română

Religia : Ortodoxă Cultura : Română

Ocupaţia : Croitoreasă

Mediul de lucru : Urban

Situaţia familială : Bună

Antecedente personale fiziologice :

Menarha : 16 ani Număr sarcini : Două Număr nașteri : Două

Alergii cunoscute: Nu prezintă

Motivele internarii : Febră , vărsături , dureri abdominale

Antecedente personale patologice : HTA – Hipertensiune Arterială

Antecedente heredo-colaterale : Nu prezintă

Diagnosticul medical : Colecistită Acută

Alte probleme legate de sănătate :

INVESTIGAȚII

- Analize de Laborator : Hematologie , Biochimie Serică

- Investigații Paraclinice Convenționale Electrocardiogramă ( EKG )
- Imagistică : Ecografie Doppler Arterial

TRATAMENT
- AMLESSA 4 mg / 5mg , 1 cp / zi

1
 - FUROSEMID 20 mg , 1 cp / zi
- CONCOR 2,5 mg , 1 cp / zi

II. CULEGEREA DE DATE

Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de Probleme de dependență .

Crt independență dependență dificultate Îngrijire

1. Nevoia de a Limbaj clar , Confuzie Anxietate Comunicare ineficientă .

comunica precis Singurătate Stres Asistenta liniștește pacienta cu
Privire Izolare socială Tulburări de privire la starea sa , explicându-i
semnificativă gândire scopul și natura intervențiilor .

2. Nevoia de a respira Respirație Lipsa de aer Alterarea Alterarea vocii . Asistenta

liniștită , Obstrucția mucoasei explorează deprinderile de
normală căilor nazale respirație ale pacientei și o învață
respiratorii Aerul poluat să facă exerciții de mers , de
relaxare .
3. Nevoia de a mânca Dentiție bună Dificultatea de Alterarea Alimentarea și hidratarea
și a bea Masticație a se alimenta și căilor biliare neadecvată . Asistenta cercetează
ușoară hidrata Abuz de gusturile și deprinderile
Digestie lentă Grețuri sau medicamente alimentare ale pacientei și alege
vărsături alimentele în funcțiede
preferințele sale .
4. Nevoia de a Aspectul urinei Lipsa urinei în Alterarea Eliminare urinară inadecvată .
elimina normal vezică mucoasei Asistenta cercetează deprinderile
Urinare normală Iritarea intestinale de eliminare ale pacientei și
mucoasei Spasme recomandă consumarea
vezicale vezicale alimentelor și a lichidelor ce
favorizează eliminarea .
5. Nevoia de a se Postura Dificultatea de Alterarea Edeme ale membrelor . Asistenta
mişca și a avea o adecvată a se ridica , a se centrilor planifică un program de exerciții
bună postură Mișcări așeza și a merge nervoși în funcție de cauza imobilizării și
adecvate Piedici ale capacitatea pacientei .
mișcării
6. Nevoia de a dormi Somn Insomnie Afecțiuni Oboseala . Asistenta învață
si a se odihni regenerator , Oboseală organice pacienta să practice tehnici de
calm , fără Incapacitatea de Perturbarea relaxare , exerciții respiratorii
coșmaruri a se odihni somnului câteva minute înainte de culcare .

7. Nevoia de a se Semnificația Apatie în a se Lezarea Dificultatea de a-și încheia

îmbrăca și veșintelor îmbrăca fizică nasturii . Asistenta educă
dezbrăca Alegerea Dificultatea de Diminuarea pacienta și o încurajază privind
personală a se încălța motricității importanța vestimentației în
membrelor indentificarea personalității .
superioare
8. Nevoia de a-și Temperatură Contracții Dereglări Apariția hipertermiei și

2
 menţine normală musculare hormonale hipotermiei . Asistenta aerisește
temperatura Transpirație puternice încăperea pacientei și îi
corpului în limite minimă administrează medicația indicată
normale de medic : antibiotice ,
antitermice .
9. Nevoia de a fi Deprinderi Igienă Durere Carențe de igienă . Asistenta
curat, îngrijit și a- igienice neadecvată Slăbiciune asigură temperatura camerei ( 20-
și proteja Toaleta Neglijență în Puncte de 22 grade ) și a apei ( 37-38
tegumentele adecvată măsurile de presiune grade ) . Ajută pacienta în funcție
igienă de starea generală , să-și facă duș
sau îi face toaleta pe regiuni .
10. Nevoia de a evita Măsuri de Deficit Afectare Afectarea fizică și psihică .
pericolele prevenire a senzorial fizică Asistenta asigură condițiile de
accidentelor , Lipsă de Durere mediu adecvate pentru a evuta
infecțiilor , sensibilitate pericolele de accidentare .
bolilor Amplasează pacienta în salon în
Mediu ambiant funcție de starea , afecțiunea și
receptivitatea sa .
11. Nevoia de a se Integritatea Deznădejdea Diminuarea Dificultatea de a se realiza .
ocupa de propria fizică și psihică Neputința unei funcții a Asistenta ascultă activ pacienta
realizare Stările de Eșec profesinal organismului pentru a-i permite să-și exprime
satisfacție , Conflict Stres sentimentele privind dificultatea
mulțumire , profesional Situație de de a se realiza și îl ajută să
bucurie criză identifice motivele
comportamentului său .
12. Nevoia de a Convingeri Amărăciune Supraîncărca Dezechilibre . Asistenta
acţiona conform personale ale Autoacuzare re , tulburări încurajază pacienta șă-și exprime
credinţelor și individului față Pierdere de gândire sentimentele în legătură cu
valorilor sale de realitate Separare problema sa și acționează pentru
recâștigarea stimei de sine .
13. Nevoia de a se Destinderea Lipsa de interes Lezarea Neplăcerea de a efectua activități
recrea Satisfacția față de integrității recreative . Asistenta explorează
Plăcerea activitățile fizice ce activități recreative îi produc
Amuzamentul curente ale Neadaptarea plăcere pacientei și stabilește
vieții la rolul de dacă acestea sunt în concordanță
bolva și de cu starea fizică și psihică .
boală
14. Nevoia de a învăța Învățarea Cunoștințe Pierderea Dificultatea de a învăța .
să-și păstreze Deprinderea insuficiente unei persoane Asistenta explorează nivelul de
sănătatea Acumularea de Nesiguranța și dragi cunoștințe al bolnavei privind
cunoștințe frica de Afectarea boala , modul de manifestare ,
Dorința , necunoscut stării de măsurile preventive și curative ,
interesul în Lipsa conștiență modul de participare la
acumularea interesului de a intervenții și la recuperare .
cunoștințelor învăța Stimulează dorința de cunoaștere.

III. Analizarea informaţiilor obținute și evidenţierea manifestărilor de dependenţă

3
Nevoi prioritar perturbate

1. Insomnii pe timpul nopții

2. Edeme ale membrelor
3. Grețuri și vărsături
4. Comunicare ineficientă
5. Lipsa de aer

Diagnostic de ingrijire

1. Pertubarea somnului
2. Piedici ale mișcării
3. Alterarea căilor biliare
4. Tulburări de gândire
5. Senzația de sufocare

IV. Elaborarea planului de ingrijire

 
Formularea obiectivelor de îngrijire

1. Pacienta să aibă un somn liniștit .

2. Pacienta să se poată mișca normal .
3. Pacienta să se hrănească corespunzător .
4. Pacienta să comunice adecvat cu cei din jur .
5. Pacienta să aibă respirația normală .

Stabilirea intervenţiilor proprii şi delegate

INTERVENȚII PROPRII

1. Asigurarea condițiilor de mediu

2. Asigurarea toaletei plăgii operatorii
3. Supravegherea pacientei
4. Monitorizarea funcțiilor și notarea în FOAIA DE OBSERVAȚIE
5. Educarea și sfătuirea pacientei
6. Asigurarea alimentației și hidratării corespunzătoare
7. Încurajarea și susținerea psihică a pacientei
8. Informarea pacientei cu privire la intervenția ce urmează a fi efectuată și tratamentul pe
care îl va urma

INTERVENȚII DELEGATE

1. Însoțirea pacientei la investigațiile paraclinice

2. Recoltarea probelor biologice
3. Administrarea tratamentului indicat de medic
4. Însoțirea pacientei până la blocul operator

Ierarhizarea priorităţilor de ingrijire

4
 1. Colectarea datelor , analiza și interpretarea lor
2. Stabilirea diagnosticului
3. Panificarea intervențiilor
4. Completarea planului
5. Evaluarea rezultatelor

V. Aplicarea intervenţiilor proprii şi delegate

Asistenta îi explică pacientei tot ceea ce trebuie să știe cu privire la intervenția pe care o va efctua
și tratamentul pe care îl va urma . O sfătuiește cum să se pregătească înainte de a intra în sala de
operații și o educă să fie relaxată pentru că nu va păți absolut nimic .

VI. Evaluarea rezultatelor îngrijirilor aplicate

În urma intervenției de îndepărtare a colecistului – colecistectomie laparoscopică , pacienta

prezintă o evoluție favorabilă și se externează cu următoarele recomandări :

- Evitarea efortului fizic

- Menținerea regimului alimentar
- Tratament cu NUROFEN la nevoie
- Scoaterea firelor la 21 de zile postoperator