Studiu de caz

Brazdau Bianca
Date privind identificarea pacientului
 Date fixe
Nume si prenume: B.C.
Varsta: 12 ani
Sex: masculin
Religie: ortodox
Nationalitate: roman
Stare civila:---
Ocupatie: elev
 Date variabile
Domiciuliu: Breaza, strada Campului nr 4
Conditii de viata si munca: ----
Gusturi personale:-----
Mod de petrecere a timpului liber: bicicleta si fotbalul
 Starea de sanatate anterioara
2.a. Date antropometrice:
Greutate: 35 kg
Inaltimea: 1,05 m
Grup sanguin
2.b. Limite senzoriala:bune
Alergii: nu este alergic
Proteze: nu
Acuitate vizuala si auditiva: bune
Somn: insomnii
Mobilitate: buna
Alimentatie: buna
2.c. Antecedente heredo-colaterale: nu

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: bune

 Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii:Mucoasa nasofaringiana infectioasa

3.b. Istoricul bolii: Pacientul se prezinta insotzit de parintzi la sectia de pediatrie avand un proces
inflamator infectios de etiologie virala localizat primitiv la nivelul mucoasei nasofaringiene
3.c. Diagnosticul la intrare: Mucoasa nasofaringiana infectioasa
3.d. Data internarii:

3.e. Examenul pe aparate

Tegumente şi mucoase normale
Stare de conştienţă este cooperantă şi conştientă
Stare de nutriţie normoponderală
Aparat respirator: inflamat

Aparat cardiovascular:
-TA=buna
-AV=bun
-ritm cardiac regulat
Sistem urinar:
-micţiuni fiziologice
-1400 ml/24h
Sistem nervos:
-răspunsul la stimuli este prezent
-orientarea temporo-spaţială normală
Aparat digestiv:
-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu mişcări respiratorii
-tranzit prezent
 II. Analiza si interpretarea datelor
MANIFESTARI DE
NEVOIA ETIOLOGIA (SURSA PUNCTAJ
PROBLEMA DEPENDENTA (SEMN,
FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE) ACORDAT
SIMPTOM)
Nevoia de a respira si a Tulburari respiratorii Mucoasa nasofaringiana Dureri In piept 8
acuta
avea o buna circulatie
Nevoia de a dormi si a se Insomnii Mucoasa nasofaringiana Dureri are corpului, in special 7
odihni acuta ale gatului. Cefalee

Nevoia de a se alimenta si Alimentatie necorespunzatoare Mucoasa nasofaringiana Dureri de gat, greata, 8

acuta varsaturi
hidrata
Nevoia de a comunica Difcultate in comunicare Mucoasa nasofaringiana Raguseala, dureri de gat 7
acuta
III. Planificarea Ingrijrilor
Obiective:
 Pe termen lung (O.T.L.)
Umidificarea aerului
Administrarea de aerosoli

 Pe termen scurt (O.T.S.)

Ii administrez medicamentatzia

 Pe termen mediu (O.T.M.)


Probleme de dependenta
Dispnee
Alterarea somnului
Alimentatia si hidratare
necorespunzatoare prin deficit avea o alimentatie
Comunicare ineficienta din
cauza raguselii si a durerilor
IV. Aplicarea ingrijirilor
Interventii
Obiective Evaluare
Autonome Delegate
Combaterea dispneei si Recoltam sange pentru analizeze de laborator Administrez Pacientul nu mai prezinta
ajutarea pacientului sa Ajutam pacientul sa respire cu ajutorul mastii de medicatia la dispnee
respire normal oxigen indemnul medicului
Masor si supraveghez respiratia
Umezesc aerul din incapere
Educ pacientul sa foloseasca batista indivudala de
unica folosinta
Combaterea insomniei si Pacientul trebuie sa doarma 8 ore pe noapte Pacientul nu mai prezinta
Administram
ajutarea pacientului de a Pregatim camera corespunzator pentru ca pacientul insomnii
medicatia la
avea un somn calitativ si sa nu fie deranjat de factorii externi in timpul
indemnul medicului
cantitativ somnului
Ajutarea pacientului de a Pacientul sa aiba la fiecare masa o alimentatie care Administram Pacientul prezinta o dieta
sa contina necesarul de calorii recomandat medicatia la echilibrata fara greata si
corespunzatoare fara Diminuarea greturilor si a varsaturilor prin servirea indemnul medicului fara varsaturi
greata si varsaturi de mese usoare
Supraveghez mesele acestuia, avand grija ca
acesta sa nu vomite ceea ce a mancat
Ajutarea pacientului sa Servim pacientul ceaiuri caldute si supa pentru
Administram
comunice dimunuarea durerilor si a inflamatiei gatului Pacientul reuseste sa
medicamente la
Recomandam repauz vocal comunice
Ajutam pacientul cu exercitii de vorbire indicatia medicului
Raguseala
 V. Examen de laborator

Nr. Examen de
Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta
crt laborator
1 WBC S-a recoltat din sange prin punctie venoasa 4-10 11
2 LYM in vacutainer 1,2-3,4 1,5
3 Hgb 12-18 15
4 Plt 150-450 300
5
6
 VI. Tratament

Nr. Denumirea Mod de

Forma de prezentare Actiune Doza zilnica
crt medicamentului administrare
1 Paracetamol comprimat Cale orala 2c/zi
2 Panadol comprimat Cale orala 2 c/zi
3 Ampicilina fiole antibiotic i.v 2f/zi
4
5
VII. Externarea
Data externarii:15.04.2020
Starea la externare:buna
Bilantul autonomiei:
P = 60
T = 36,3 C
T.A. = 130/80

Recomandari la externare: repaus la pat o saptamana, fara sucuri acidulate, continuarea

tratamentului de acasa, regim alimentar