Culegerea datelor

Informatii generale
Numele: P
Prenumele: A
Sex: Masculin
Data naşterii: 15.08.1967
Vărsta: 49 de ani
Naţionalitatea: Român
Domicilul stabil : Galati
Stare civila: Casatorit
Greutate : 105 kg
Inaltime: 1,70 m
Ocupatie : patron
Fara alergii, consumator ocazional de alcool.
ANAMNEZA
Antecedente herodo-colaterale : neimportante, parinti decedati.
Antecedente personale : Prezintă repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu
cunoaşte ce tratament i s-a prescris.

Motivele internării :
De cateva zile, pacientul prezinta o tuse chinuitoare însoţită de expectoraţie
muco-purulentă, constrictie toracica, senzaţie de sufocare, ameţeli şi stare
generală alterată, motiv pentru care se prezintă la medicul de familie, unde este
consultat şi dirijat pentru internare la Spitalul Judeţean.
Se face internarea în data de 7 martie 2016.
Diagnostic la internare : Bronho-pneumonie
Investigatii paraclinice :
A. S-a recoltat sânge pentru analize biochimice si examen hematologic
B. S-a recoltat urină pentru examen complet
C. Exudat faringian
D. Examenul sputei
E. Radiografie toracica
F. Spiromerie si Bronhoscopie

2
 Stabilirea priorităţilor

 Combaterea durerii
 Ameliorarea stării
 Să se odihnească
 Să cunoască reguli de îngrijire a sănătăţii
 Liniştirea pacientului
 Menţinerea tegumentelor curate.

3
 Plan de îngrijire

Problema Obiectivul Interveţii Evaluare

Autonome Delegate
Dispnee -observarea -aprecierea Miofilin -ora 10
pacientului,me ritmului Hemisurcinat de 35resp./min
nţinerea în respirator hidrocortizon -ora 12
stare optimă a Oxigenoterapie 22resp./min
funcţiei
respiratorii
-înlăturarea -aşezarea -respiraţia este
discomfortului pacientului în mai uşoară
printr-o mai poziţie
bună comodă
poziţionare
Durere toracică -calmarea -aşezarea Algocalmin -în curs de 30
de intensitate durerii în pacientului în minute durerea
moderată următoarele poziţie se atenuează
ore şi liniştirea comodă,
pacientului antalgică,stau
de vorbă cu el,
îl curajez şi-i
explic să aibă
răbdare că va
primi
tratament şi-şi
va reveni

4
Inapetenţă -menţinerea -îi servesc -după câteva zile
stării masa la pat, apetitul îi revine
nutriţională şi cât mai des, şi
prevenirea în cantităţi
scăderii în mici, ţin
greutate în seama în
următoarele limita
zile posibilităţilor
-stimularea de preferinţele
apetitului pacientului
dar nu
neglijez
regimul (supă
de carne, şi
salată, brănză,
lapte, ouă,
mezeluri)

Dificultate în -prevenirea -creez un -pacientul e

a-şi acorda complicaţiilor comfort curat şi îngrijit
îngrijiri ce pot apare corespunzător;
neacordând -ajut pacientul
îngrijirile de la efectuarea
bază toaletei
personale îl
ajut la
schimbarea
lenjeriei de
corp şi de pat
ori de câte ori
este nevoie
Cunoştinţe -informarea -îi spun -este interesat de
insuficiente corectă a noţiuni simple ceea ce îi spun şi
despre boală şi pacientului despre boală încearcă să se
asupra (prevenirea şi adapteze
măsurilor de tratarea ei) situaţiei
prevenire

5
Problema Obiectivul Intervenţii Evaluare
Autonome Delegate
Tuse umedă -calmarea -ajut pacientul Administrez -tusea scade
însoţită de tusei când are : -Codein în intensitate
expectoraţie accese de tusă, fosfat
muco- îl instruiesc
purulentă cum să
-colectarea elimine sputa
sputei pentru în recipientul
analiză pregătit
Diaforeza, -înlăturarea -şterg -tegumentele
transpiraţii discomfortului tegumentele se menţin
abundente provocat de cu un prosop intacte
transpiraţii uscat, moale,
-evitarea apoi frecţionez
modificării tegumentele
integrităţii cu alcool
tegumentelor mentolat
-îi schimb
lenjeria de
corp şi de pat
Insomnia - asigurarea -administrez -somn destul
datorită unui somn medicamentel de liniştit pe
senzatiei de odihnitor e prescrise, timpul nopţii
sufocare stau de vorbă
cu pacientul,
încerc să-l
liniştesc, îi dau
exemple de
pacienţi cu
aceeaşi boală
care sau
vindecat
complet.

6
 -încerc să-l
conving să
aibă răbdare,
că se va
vindeca în
urma
tratamentului
Dificultate -să-i acord -previn -pacientul
în a-şi îngrijiri complicaţiile este curat şi
acorda ce pot apare ingrijit
îngrijirile de neacordând
igienă îngrijirile
igienice de
bază
-schimb
lenjeria de
corp şi de pat,
ori de câte ori
este nevoie

A învăţa şi -cunoştinţe -cunoaşterea -este foarte

descoperii insuficiente insuficientă a atent la cea
despre boală măsurilor de ce îi spun
-explicaţii în prevenire a şi încearcă
legătură cu bolii şi să se
diagnosticul consecinţelor adapteze la
şi tratamentul ei situaţii

Evaluare finala :
Se externează cu stare generala ameliorata cu următoarele recomandări:
- repaus fizic şi psihic încă 13-14 zile
- evitarea frigului, umezelii şi stresului
- urmarea în continuare a tratamentului prescris
- control medical după 7 zile

7
8