FIZIOPATOLOGIE HEPATICA

Ionela Lcrmioara Serban, Dragomir N. Serban,

Cristina Opria, Mihai M. Hoga

BIBLIOGRAFIE B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, Springhouse 2001 L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine, Saunders 2012 C. J. Merkle: Handbook of Pathophysiology, LWW 2012

Hepatite non-virale - inflamaie a ficatului, fr o etiologie viral - de obicei datorit expunerii la anumite substane - majoritatea se vindec; - posibil hepatit fulminant sau ciroz - medicamente sau alte substane hepato-toxice (tetraclorur de carbon, acetaminofen, toxine din ciupercile otrvitoare, vinil-carbon, etc.) inflamaie i leziuni tisulare hepatice (inclusiv ca rspuns autoimun); necroza hepato-celular, hiperplazia celulelor Kupffer i inflitraii monocitare. Alcool, anorexie, afeciuni hepatice pre-existente efecte toxice Medicamente hepato-toxice iniial reacie de hipersensibilitate (puin probabil hepatit toxic) n cazul niacinei, halotanului, sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa, fenotiazinelor (hepatite induse de colestaz). Disfuncie hepatic oricnd n cursul administrrii sau dup; n mod obinuit dup 2-5 sptmni de terapie.

Fig. 1. Ciroza hepatic

Fig. 1. Ciroza hepatic

 boal cronic distrucie difuz + regenerare fibr. necroz fibroz afectare parenchim i vascularizaie insuficiena funcional b/f ~2; inciden: malnutritie, alcoolism cronic, vrste peste 50 tipuri clinice // etiologia divers Boala hepato-celular - ciroza postnecrotic 10-30% din hepatitele virale sau toxice - ciroza Laennec, (portal, alcoolic); esut fibros n aria portal, alterarea irigaiei - boli autoimune (sarcoidoza, boli inflamatorii intestinale)

Fig. 1. Ciroza hepatic

Boli colestatice Sunt incluse boli ale arborelui biliar (ciroza biliar apare ca urmare a ntreruperii fluxului biliar n boli ale canaliculelor biliare) i colangitelor sclerozante. Boli metabolice Sunt incluse boala Wilson, deficitul de 1- antitripsina, hemocromatoza. Alte tipuri de ciroz Sunt incluse sindromul BuddChiari (dureri epigastrice, hepatomegalie, ascit prin obstrucia venei hepatice), ciroza cardiac i ciroza criptogenic.

Fig. 1. Ciroza hepatic

 cicatrici sau fibroz hepatic

Fig. 1. Ciroza hepatic

ca urmare a dezvoltrii
componentelor matricei extracelulare (colagen,

proteoglicani, fibronectin i
acid hialuronic locul de depunere a

colagenului variaz n funcie

de etiologie contracia cel. ITO contribuie

la distrugerea arhitecturii
lobulare i la obstrucia fluxului sanguin i biliar

Fig. 2. Insuficiena hepatic

Insuficiena hepatic = etapa final a oricrei boli hepatice. Instalarea // apariia unui complex de sindroame ca urmare a afectrii funciilor hepatice (encefalopatia portal, sindromul hepato-renal) hepatite virale (A-E, Cytomegalovirus, Herpes simplex, Paramyxovirus, Epstein-Barr); forme fulminante n special la gravide substane medicamentoase: acetaminofen (Paracetamol) susceptibilitate mare hepatotoxicitate insuficien hepatic la alcoolici; antivirale, antidepresive , etc droguri; Fitoterapice Ginseng, Teucrium polium, etc. toxine: A. phalloides, B. cereus, Cyanobacterium, CCl4, fosfor af. vasculare: ischemie (ex: hipotensiune sever, embolizare de tumori hepatice), tromboza venei hepatice (sindr. Budd-Chiari), tromboza venei porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterial hepatic; afeciuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intolerana la fructoz, galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson; boli autoimune; tumori hepatice maligne

 Apariia: tulburrilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice), a tulburrilor acido-bazice i hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului, encefalopatiei portale, insuficienei organice multiple Encefalopatia portal = multiple tulburri SNC afectarea detoxifierii Disfuncia hepatic i circulaia colateral care unteaz trecerea sngelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului gastro intestinal s ajung n circulaia general i de aici la creier: NH3, acizi grai cu lan scurt, serotonina, triptofanul. Sindromul hepato-renal = insuficiena renal // afectarea hepatic - rinichi cu aspect normal // funcie puternic afectat - hipervolemie, acumulare H+, afectare a echilibrului hidro-electrolitic - acumulare substane vasoconstrictoare (rspuns compensator al hipertensiunii portale) cantonarea sngelui n sectorul splenic arteriole renale filtrare glomerular oligurie

Hipertensiunea portal normal 4-8 mm Hg. combinaie factori: rezistena traiect portal, debit arterial splahnic obstrucii: prehepatice (tromboza venei porte), posthepatice (insuficiena cardiac dreapt, percardit constrictiv), intrahepatice: - presinusoidale: hepatite cronice, ciroz biliar primar, tuberculoz, leucemie; - sinusoidale: hepatite acute, ciroz alcoolic, amiloidoz; - postsinusoidale ocluzii: vene hepatice (intra i extrahepatice), VCI

- gradientul de presiune venoas hepatic (GPVH) >8 mm Hg apariia ascitei hipoalbuminemia presiunea oncotic a plasmei sinteza de albumin - GPVH >12 mmHg varice esofagiene hemoragii

- dezvoltarea circulaiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi, colaterale periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea varicelor esofagiene cu trombocitopenie i deficit de producere de factori de coagulare determin un risc major de sngerri masive ce pun viaa pacientului n pericol
- splenomegalia, care apare n cazurile de hipertensiune portal sever; duce la creterea presiunii n venele splenice - eliberarea de substane vasodilatatoare (glucagon, VIP, substana P, prostaciclinele, oxidul nitric) n circulaia general determin la o scdere accentuat a presiunii arteriale sistemice care, va determina creterea debitului cardiac i o hiperperfuzie a organelor abdominale

Fig. 4. Tipuri de icter

bilirubin plasmatic normal 17 mol/l (1 mg/dl) > 30 mol/l icter

Hb Bilirubina (~230 mg/zi) hepatocite + 1 sau 2 glucuronid conjugat hidrosolubil secretat biliar 85% eliminat prin fecale restul de 15% din bilirubina conjugat reabsorbit intestinal din nou la ficat prin circuitul hepato-entero-hepatic

a. prehepatic = producie bilirubin datorit - hemolizei exagerate (anemie hemolitic) - eritropoezei neadecvate (anemie megaloblastic) - transfuziei masive - hematoamelor mari bilirubin neconjugat

Fig. 4. Tipuri de icter

b. intrahepatic = defect al - prelurii de ctre hepatocite (sindom Gilbert) - conjugrii (icter neo-natal, sindrom Crigler-Najjar) - secreiei n canaliculii biliari (sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor) bilirubin conjugat sau neconjugat, funcie de mecanism c. posthepatic = blocare canale biliare extrahepatice (de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite bilirubin conjugat

blocarea fluxului biliar prin: - ocluzie canal extrahepatic, fibroza chistic, granulomatoz - efecte secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida), concentraii mari de estrogen (sarcin, contraceptive orale)

canalicule biliare lrgite, Fig. 5. Mecanismele i consecinele colestazei permeabilitatea membranei celulare canaliculare este redus, marginea n perie a celulelor epiteliale canaliculare este deformat sau absent n totalitate; funcia citoscheletului i motilitatea canalicular sunt compromise. retenie bilirubin icter; retenie colesterol depunere: piele, tendoane, rinichi, hepatocite, renale, eritrocitare; retenie sruri biliare prurit Absena bilei n intestin malabsorbie i steatoree

Fig. 6. Raportul anormal colesterol / sruri biliare

Litiaza biliar ~75% pacieni - calculi de natur colesterolici (mai frecvent la femei) ~25% pacieni - calculi pigmentari care conin bilirubin neconjugat ambii puin solubili n ap; normal colesterolul nu precipit deoarece realizeaz miceliil cu srurile biliare i fosfatidilcolina colesterol soluie micelar suprasaturat n colesterol, cu formare de cristale de colesterol = precursorii pentru calculi Creterea rap. colesterol/sruri biliare + fosfatidilcolin se datoreaz: colesterol (ca urmare a sintezei crescute de colesterol sau a inhibrii procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de ctre progesteron n cursul sarcinii, ca urmare a inhibrii acetil -CoAcolesterol acetil transferaza - ACAT) produciei de sruri biliare: boala Crohn, rezecii intestinale, alimentaie parenteral reducerii secreiei de fosfatidilcolin: n alimentaia vegetarian.

Fig. 7. Cauzele de producere a calculilor pigmentari

Calculi pigmentari = bilirubinat de calciu negru-maroniu bilirubin neconjugat anemia hemolitic, capacitatea redus de conjugare a ficatului (ciroza hepatic), tulburri de conjugare (non)enzimatic

Fig. 8. Rolul veziculei biliare n litiaza biliar

 Rabsorbia apei concentrarea bilei rol important n formare calculi Tulburrile de golire ale veziculei biliare se datoreaz: - eliberrii unei cantiti insuficiente de CCK contractilitatea musculaturii netede din pereii veziculei biliare este redus - vagotomiei neselective absena ACh (mediator stimul contracie) - progesteron n ultimul trimestru de sarcin Absena golirii, golirea ocazional sau incomplet staioneaz mai mult n vezicul, precipitarea cristalelor i formarea calculilor secreie de mucus (prin PG) nr. nuclei cristalizare calculi

Fig. 9. Consecinele litiazei biliare

a. colica biliar datorat blocrii tranzitorii de ctre un calcul a canalului cistic sau hepatic comun; creterea presiunii i a peristaltismului n canaliculele biliare b. colecistita acut ca urmare a traumatizrii epiteliului biliar de ctre calculi; febr i leucocitoz

c. colangita microbian cnd fluxul biliar este oprit datorit litiazei biliare; are loc o cretere a presiunii n canaliculele biliare i dilatarea acestora; evoluie ctre colestaz posthepatic i pancreatit biliar d. cancer al veziculei biliare, rar