INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ

Dr. N. NISTOR
CLINICA I PEDIATRIE IAŞI
IHA (fulminantă)=deteriorarea rapidă a stării
generale cu instalarea icterului, a coagulupatiei şi
a encefalopatiei, cu comă hepatică, secundar
necrozei acute hepato-celulare, în decurs de max.
8 săpt. de la debutul simptomelor bolii hepatice (la
copil) sau în absenţa unei hepatopatii preexistente
(la adult).
Modul diferit de definire al ultimului criteriu la cele
două vârste se explică prin faptul că la copil,
există boli cronice, care se pot însoţi de IHA
(tirozinemie, b. Wilson)
 ETIOLOGIE
Hepatite acute
- hepatita virala B si C
- hepatita cu virusuri herpetice,
citomegalic, rubeoloc, adenovirus,
Coxackie, Ebstein-Barr
- leptospiroza, luesul congenital,
toxoplasmoza
 ETIOLOGIE(II)
Sdr.Reye
Intoxicatii:
- paracetamol
- ciuperci :Amanita phalloides
- etanol
- tetraclorura de carbon
- fosfor
 ETIOLOGIE(III)
Idiosincrazie medicamentoasa (rar):
- rifampicina
-halotan
Boli de metabolism:
-galactozemie
-intoleranta la fructoza
-tirosinemie
 PATOGENIA IHA
Nici în prezent nu este foarte clar de ce un
anume bolnav dezvoltă o hepatită
fulminantă, dată de un agent viral sau alţi
factori, agent etiologic care la alţi pacienţi
determină doar o boală benignă.
Evident, severitatea leziunilor hepatice
depinde de timpul de acţiune şi intensitatea
agentului etiologic, dar şi de susceptibili-
tatea gazdei.
S-a demonstrat totuşi că variabilitatea susceptibilităţii
individuale de a dezvolta o IHA ţine de:

Răspunsul imunologic la o infecţie

Factorii genetici care imprimă o
anumită capacitate de degradare a
medicamentelor
Activitatea protectoare a diferitor
procese intrahepatice
Capacitatea regenerativă a ficatului
În cazul infecţiilor, mutaţiile genomului
viral(ex. VHB) sau asocierile virale
cresc riscul apariţiei IHA fulminante.
FACTORII CARE DET. ALTER. FUNCŢIONALĂ A FICATULUI, DUPĂ O
EXPUNERE LA O AGRESIUNE ACUTĂ SUNT:

Extinderea alterării membranei

hepatocitare
Disfuncţia organitelor celulare
Modificarea circulaţiei hepatice
Capacitatea de regenerare a ficatului
 ALTERAREA MEMBRANEI HEPATOCITARE

Membrana hepatocitară menţine integritatea

funcţională a celulei prin reglarea fluxului de
lichide, ioni şi macromolecule,înspre şi înafara
hepatocitului.
Agresionarea mb. are loc fie prin acţ. unor mec.
imunol. iniţiate de virus sau medicamente, fie
printr-o acţ. directă a agenţilor toxici şi chimici.
Rezultatul: pierderea de electroliţi, enzime şi
coenzime din celulele hepatice şi intrarea ionilor
de Ca, ceea ce perturbă“ireversibil” mediul
biochimic intracelular, cauzând moartea celulară.
ALTERAREA ŞI DISFUNCŢIA ORGANITELOR CELULARE

Constituie leziunea majoră responsabilă de

IHA în special în bolile metabolice
(înăscute sau dobândite).
Trebuie reţinută în special alterarea
severă a sist. enzimatic microzomal
cu rol esenţial în metabolizarea
medicamentelor şi a unor agenţi
toxici, precum şi a reticulului endo-
plasmatic în cazul faloidinei, a mitocon-
driilor şi a nucleului celular.
 AFECTAREA CIRCULAŢIEI HEPATICE

Reduce fluxul de sânge efectiv

parenchimal, deprivând hepatocitele
de un aport adecvat de subst.
nutritive şi reducănd abilitatea ficatului
de a scăpa de toxinele circulante
 ULTIMUL FACTOR ÎN PATOGENEZA IHA ESTE
CAPACITATEA REGENERATIVĂ A FICATULUI

Trat. care se încearcă în IHA se bazează pe

premiza conform căreia structura şi funcţia
ficatului poate reveni la normal, tratamentul clasic
avînd scopul menţinerii în viată a pacientului,
cunoscut fiind potenţialul de regenerare hepatică.
Într-adevăr unii pacienţi ajung după o IHA la o
regenerare parenchimatoasă dovedită histologic
şi la o revenire funcţională.
Alţi pacienţi însă nu prezintă şansa regenerării şi
ajung la deces dacă nu beneficiază de măsuri
eroice de tip transplant hepatic.
PATOGENEZA COMEI HEPATICE

Elementul esenţial constă în acumul.de subst. neuractive în

plasmă, datorită incapacit. de detoxifiere a ficatului:
Hiperamoniemia
Acţ. sinergică a unor neurotoxine (amoniu+mercapten+acizi
graşi cu lanţ scurt)
Falşi neurotransmiţători apăruţi din degradarea inadecvată
a acizilor aminaţi aromatici şi cu lanţ ramificat(fenilalanina,
tirozina, triptofan)
Acumulare excesivă de GABA în plasmă, fără posibilit. de
detoxifiere în ficat( în mod normal, GABA se sintetizează în
cantităţi adecvate în creier fiind un neurotransmiţător
inhibitor).
FACTORII CARE PRECIPITĂ SAU AGRAVEAZĂ
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

-exces de proteine -hipoTA

sau aminoacizi -sepsis
-hemor. g-int -proceduri chir
-constipaţie -sedative
-hipoglicemie -tranchilizante
-hipoNa -diuretice
-uremie -paracenteză
-hipoxie incorectă
 SIMPTOMATOLOGIA IHA

Această simptomatologie anticipează

encefalopatia hepatică şi coma:
anorexie persistentă şi foetor hepatic
persistenţa şi sau accent. hemolizei
rezistenţa la vit.K a prelungirii timpului
de protrombină
scăderea albuminelor serice şi a Fg
SIMPTOMATOLOGIA IHA(II)

creşteri f. mari ale transaminazelor

(>3000 ui/l) peste 2 săpt.
Bilirubină>20 mg%
apariţia ascitei
instalarea alcalozei şi hipocapniei în
urma hiperventilaţiei( semn constant)
modificări neuropsihice şi EEG
SIMPTOMATOLOGIA IHA(III)
Atenţia este în mod obişnuit atrasă
de apariţia semnelor neurologice în
funcţie de care sunt 4 stadii:
st.I mişcări din mâini în aripi de fluture
st. II confuzie mentală, agitaţie
st.III comă puţin profundă cu
hipertonie, semn Babinnski
st.IV comă profundă, abolirea
reflexelor,convulsii, pauze respiratorii.
SIMPTOMATOLOGIA IHA(IV)

hipoglicemie
creşterea uşoară a azotului, în
contrast cu hiperamoniemia( nivele f.
ridicate)
Leucocitoză( uneori leucopenie )şi
trombocitopenie
 COMPLICAŢIILE IHA
Edem cerebral
Coagulopatie şi hemoragie
Hipoglicemie
hipoTA
Infecţie
Anomalii ventilatorii
Disfuncţii cardiace
Insuficienţă medulară
Insuficienţă renală(75 % din total pacienţi)
 DIAGNOSTICUL IHA
Tablou clinic dominat de encefalo-
patie la un copil de obicei fără o
hepatopatie preexistentă( cu excepţia bolii
Wilson, deficitului de antitripsină,
tirozinemiei)
Teste bioumorale, dintre care creşterea
marcată a transaminazelor şi prel.
timpului de protrombină, necorectat de vit
K, adm.parenteral sunt cele mai
caracteristice
Teste cu specificitate etiologică
TRATAMENT CONSERVATOR
ALIMENTAŢIE PARENTERALĂ
COMB. DEZECHIL.ELECTROLITICE
MĂS.PTR.RED.CANT. DE AMONIAC
ŞI A ALTOR TOXINE GABA,
FORMATE ÎN INTESTIN
PROF ŞITRAT.SDR.HEMORAGIPAR
PREV.ŞI TRAT.ÎN ST.IV AL COMEI
VENTIL ASIST. SI ALTE MĂS.
 ALIM. PARENTERALĂ ŞI
CORECT. DEZECHIL.ELECTR

sol. glucoză 10%

aminoacizi
aport caloric de 30Kcal/kg/zi
clorură de Na şi K,prep. de Ca şi Mg
in fcţ. de ionogramă
REDUCEREA CANT. DE AMONIAC ŞI ALTOR TOXINE

Neomicină 50-100 mg/kg/zi sau

colistin 5-15 mg/kg/zi
şi lactuloză,sub formă de sirop în
doză de 1-2 ml/kg/doză de 4-6 ori/zi
PROFIL. ŞI TRAT. SDR. HEMORAGIPAR

Vit. K 5-10 mg/doză, cu repetarea

dozei după 24 de ore
Plasmă proaspătă congelată 10 ml/kg
Masă trombocitară ptr. menţ.nr. de
Tr peste 40000-/mm
PROFIL. ŞI TRAT. COMPLICAŢIILOR

Profil. şi trat. ulcerului de stress se

realizează cu ranitidină 1-2 mg/kg/
doză de 2-4 ori pe zi
Complic. renale beneficiază de sol.
de albumină sau plasmă şi eventual
dializă
Edemul cerebral: Manitol 0,5/1
g/kg/doză
ALTE MĂS. TERAPEUTICE

ATB. în caz de infecţie

Intubaţie cu ventilaţie asistată
Flumazenil în encefalopatia hepatică
Dializă hepatică (MARS)
TRANSPLANTUL HEPATIC
Este indicat în orice formă etiologică
de IHA cu prognostic rău (celule
hepatice sănătoase <15 % din vol.
hepatic sau şi factor V<20-30% din VN
CONTRAINDIC.
Comă gr V
Edem cerebral
Infecţie VHB (risc de recurenţă pe ficatul
transplantat)