Demersul ngrijirilor pacientului: Culegerea datelor

Date fixe: Numele: Prenumele: Data naterii: 1967.08.15. Vrsta: 45 de ani Naionalitatea: Romn Religia: Ortodox Date variabile: Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezint deficiene motorii (nu poart proteze nici instrumente ajuttoare). Domiciliu: Jud.: Suceava Loc.: Suceava Str.: Victoriei Nr.:32 Condiii de locuit: corespunztor Ocupaia: patron Loc de munc: la firma SC.Venus SRL.

Istoric
n antecedente pacientul Popescu Andrei prezint repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu cunoate ce tratament i s-a prescris. n anul 1969 a fost internat la Spitalul de Boli Contagioase Suceava cu diagnosticul de hepatit viral. A fost spitalizat timp de 3 sptmni, nu-i aduce aminte de tratamentul urmat. Se externeaz n stare ameliorat, urmnd un regim alimnetar de ase luni, care dup spusele sale a fost foarte greu de respectat. n anul 1990 a suferit un accident de munc, n urma cruia rezult fractura coloanei vertebrale i este internat n secia de Ortopedie a Spitalului Judeean Suceava, timp de 3 luni. n 1993 este internat la Spitalul Judean prezentnd slbiciune, astenie, adinamie. Nu cunoate diagnosticul i nici tratamentul din timpul spitalizrii.

Motivele internrii actuale

Din data de 7 martie 2012, pacientul prezint febr 390C, o tuse chinuitoare nsoit de expectoraie muco-purulent, junghi toracic, senzaie de sufocare, ameeli, greuri i stare general alterat, motiv pentru care se prezint la medicul de familie, unde este consultat i dirijat pentru internare la Spitalul Judeean. Se face internarea n data de 7 martie 2012, dup efectuarea unei radiografii i a examenului clinic care relev pneumonia.

Anamneza asistentei medicale

Din discuia purtat cu pacientul Popescu Andrei, reiese c junghiul toracic a aprut n urm cu aproximativ o sptmn, dar nu i-a dat importan. n ziua internrii prezint febr 39,70C, senzaie de sufocare tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie muco-purulent frisoane, transpiraie abundent, ameeli, cefalee, inapeten, greuri, insomnie, slbiciune. Din cauza junghiului toracic pacientul prezint greutate la respiraie, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza greurilor, nu se alimenteaz suficient, din cauza strii de adinamie st mai mult n pat; pezint discomfort din cauza transpiraiei care este generalizat, prezint sete permanent, stare general alterat, slbiciune marcat. Prezint o dependen de aproximativ 60%.

Prezentarea persoanei
Pacientul are statur potrivit, greutate de 65 kg, nlimea de 1,70 m, este brunet cu ochii albatrii. Are un aspect plcut, este o fire mai linitit. Pacientul nu fumeaz, nu consum alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoan comunicativ, se adapteaz uor la mediul spitalicesc, dar i este fric de orice investigaie, ce i se face.

Analiza i interpretarea datelor

Nevoia A respira Diagnosticul infirmier dispnee respiraie superficial Manifestri de dependen senzaie de sufocare accelerarea ritmului respirator tuse chiunuitoare inapeten Surse de dificultate durere scderea capacitii de expansiune pulmonar hiperemia durere,slbiciune greuri,vrsturi Durere

A mnca i a bea A elimina A menine temperatura corpului n limitele normale A se mica i a menine o postur adecvat A dormi i a se odihni A evita pericolele A se imbrca i dezbrca A-i pstra tegumnetele curate A nva i descoperi

alimentaie insuficient diaforez hipertermie

transpiraii abundente sete permanent Hipertermie diaforez Durere frisoane

stare de ru general durere n regiunea toracic Durere Dispnee depistarea cauzei junghi toracic Dispnee Durere

discordana micrilor insomnie dificultate de a dormi durere toracic moderat -anxietate dificultate n a se mrca i dezbrca dificultate n ai acorda ngrijiri de igien cunotine insuficiente despre boal

dificultate n a pstra o poziie adecvat dificultate n a dormi ore insuficiente de somn creterea ritmului respirator limitarea micrilor din cauza durerii dificultate n a se ngriji lipsa de informaii n legtur cu boala
4

lipsa de cunotine a mijloacelor ce se pot folosi pentru a-i menine sntatea

Diagnostic infirmier
Dipnee, tuse chinuitoare, febr, frisoane, inapeten, diaforez, insomnie, tendina la deschidratare, imobilitate, stare general alterat.

Diagnostic medical
Bronho-pneumonie

Stabilirea prioritilor
Combaterea durerii Ameliorarea strii S se odihneasc S cunoasc reguli de ngrijire a sntii Linitirea pacientului Meninerea tegumentelor curate. Reducerea febrei

Plan de ngrijire la internare

10 martie 2012 Proble Obiectivul ma Dispne -observarea e pacientului,me uoar ninerea n stare optim a funciei respiratorii -nlturarea discomfortului printr-o mai bun poziionare Durere -calmarea toracic durerii n de urmtoarele intensit ore i linitirea ate pacientului modera t Interveii Autonome Delegate -aprecierea ritmului respirator Evaluare -ora 10 20resp./min -ora 12 19resp./min -respiraia este mai uoar

-aezarea pacientului n poziie comod -aezarea pacientului n poziie comod, antalgic,stau de vorb cu el, l curajez i-i explic s aib rbdare c va primi tratament i-i va reveni -msor temperatura dimineaa i seara schimb lenjeria ori de cte ori e nevoie -i pun comprese reci -schimb lenjeria de pat

-administrez -n curs de 30 Algocalmin minute durerea 1 fiol se atenueaz -Penicilin 2x2.000.000.U.I. -Kanamicin 2x1/2 gr/zi i.m.

Hipere mie, frisoan e

-meninerea temperaturii corpului n limitele normale

-Paracetamol 3x1 tb.

-t0=39.70C -febra se menine

Diafore -asigurarea z confortului

-evitarea modificrii integritii tegumentelor

Inapete -meninerea n strii nutriional i prevenirea scderii n greutate n urmtoarele zile -stimularea apetitului

Insomn ia, ore insufici ente de somn

-asigurarea condiiilor necesare odihnei

Imobili -se acord tate din ajutor, s l cauza ncurajez dureril or

i de corp ori de cte ori este nevoie,i terg suprafaa tegumentelor cu prosop moale i uscat i l frecionez uor cu alcool mentolat -i servesc masa la pat, ct mai des, i n cantiti mici, in seama n limita posibilitilor de preferinele pacientului dar nu neglijez regimul (sup de carne, i salat, brnz, lapte, ou, mezeluri) -ncerc s-l determin s se acomodeze cu spitalul, stau de vorb cu el, ncerc s fac linite n salon. -ajut pacientul s se ridice din pat, fac cteva plimbri prin salon, stau de vorb cu el i i explic
7

tegumentele se menin uscate de aspect normal

-dup cteva zile apetitul i revine

-Diazepam 1fiol i.m. -Diclofenac supozitor 2x1/zi

-somn destul de linitit pe timpul nopii

-dup 3-4 zile pacientul ncearc s se deplaseze singur

Dificul tate n a-i acorda ngrijiri

-prevenirea complicaiilor ce pot apare neacordnd ngrijirile de baz

Cunot -informarea ine corect a insufici pacientului ente despre boal i asupra msuril or de preveni re

importana mobilizrii -creez un comfort corespunztor; -ajut pacientul la efectuarea toaletei personale l ajut la schimbarea lenjeriei de corp i de pat ori de cte ori este nevoie -i spun noiuni simple despre boal (prevenirea i tratarea ei)

-pacientul e curat i ngrijit

-este interesat de ceea ce i spun i ncearc s se adapteze situaiei

Plan de ngrijire pentru urmtoarele zile

12-14 martie 2012 Problema Obiectivul Intervenii Autonome Delegate Tuse umed -calmarea -ajut pacientul Administrez nsoit de tusei n cnd are : -Codein expectoraie continuare accese de tus, fosfat 2x1 mucol instruiesc tb./zi purulent cum s -Brofimen elimine sputa flacon I. -colectarea 3x1/zi sputei pentru n recipientul pregtit analiz Junghi -calmarea -aez pacientul -Algocalmin toracic durerii n poziie fiole la intens din toracice antalgic, nevoie cauza decubit dorsal, procesului i administrez inflamator. medicaia Hipertermie, -meninerea -msor zilnic frisoane temperaturii temperatura Paracetamol corpului n dimineaa i 3x1tb./zi limitele seara i notez normale i valorile n asigurarea F.O. confortului. -i aplic comprese reci n jurul toracelui Diaforeza, -nlturarea -terg transpiraii discomfortului tegumentele abundente provocat de cu un prosop transpiraii uscat, moale, -evitarea apoi frecionez modificrii tegumentele integritii cu alcool tegumentelor mentolat -i schimb lenjeria de corp i de pat
9

Evaluare -tusea scade n intensitate

-dup administrarea calmantului scade intensitatea junghiului -febra scade n cteva zile

-tegumentele se menin intacte

Insomnia datorit durerii i spitalizrii

-calmarea durerii i asigurarea unui somn odihnitor

Dificultate -s-i acord n a-i ngrijiri acorda ngrijirile de igien

-administrez -Diazepam medicamentel 1 fiol/zi e prescrise, stau de vorb cu pacientul, ncerc s-l linitesc, i dau exemple de pacieni cu aceeai boal care sau vindecat complet. -ncerc s-l conving s aib rbdare, c se va vindeca n urma tratamentului -previn complicaiile ce pot apare neacordnd ngrijirile igienice de baz -schimb lenjeria de corp i de pat, ori de cte ori este nevoie

-somn destul de linitit pe timpul nopii

-pacientul este curat i ingrijit

10

14-16 martie 2012 Junghii toracic din cauza procesului inflamator Tus cu expectoraie mucopurulent -calmarea dureri -administrez medicaia prescris -administrez Algocalmin fiole la nevoie -Codein fosfat 2x1 tb./zi -Brofimen sirop 3x1/zi -durerea ncet- ncet cedeaz -tusea se linitete, devine mai puin chinuitoare

-calmarea tusei

A nva i descoperii

-administrez medicaia prescris -facilitarea -sftuiesc eliminrii pacientul s secreiei elimine ct bronice mai mult sput posibil -cunotine -cunoaterea insuficiente insuficient a despre boal msurilor de -explicaii n prevenire a legtur cu bolii i diagnosticul consecinelor i tratamentul ei

-este foarte atent la cea ce i spun i ncearc s se adapteze la situaii

Investigaii paraclinice
10 martie 2012 A. S-a recoltat snge pentru analize biochimice: - Tymol: 2 u - Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l - Creatinin: 1,15 mg% - Colesterol: 4,79 nmol/l - Lipide: 4,00 gr/l - Ionograma sanguin: - Na: 134 nmol/l - K: 4,3 nmol/l - Ca: 2,53 nmol/l
11

B. S-a recoltat snge pentru examen hematologic: - Hematocrit: 40% - Leucocite: 6.500/mm3 - VSH: 75-142 mm/h - Glicemie: 5,26 nmol/l C. S-a recoltat urin pentru examen complet cu sedimente: - Albumin: negativ - Puroi: negativ - Zahr: negativ - UBG i pigmeni: uor crescut - Sediment: 3-4 leucocite i hematii, cilindri D. Exudat faringian: - flor microbian mixt E. Examenul sputei: - nu are germeni 13 martie 2012 Examen de urin: - Albumin: negativ - Puroi: negativ - Zahr: negativ - UBG: urme 18 martie 2012 Rx.toracic: - opacitate triunghiular lobar a plmnului stng.

12

Tratamentul
10-13 martie 2012 - Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m. - Kanamicin: 2x1/2 gr/zi -i.m. - Paracetamol 3x1 tb./zi - Diclofenac: supozitor 2x1/zi - Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi - Diltiazem 60mg: 2x1cp./zi

14-16 martie 2012

Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m.

- Kanamicin: 1 gr/zi -i.m. - Nitrazepam: tablete 2x1/zi - Codein fosfat: 2x1tb/zi - Algocalmin: fiole la nevoie - Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi - Paracetamol 3x1 tb./zi - Diclofenac: supozitor 2x1/zi - Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi - Nifedipin: tablete 2x1/zi - Diazepam: 1 fiol/zi- i.m.

13

17-19 martie 2012

- Penicilin: 2x2.000.000 U.I.- i.m. - Kanamicin: 1 gr/zi -i.m. - Nitrazepam: tablete 2x1/zi - Codein fosfat: 2x1tb/zi - Algocalmin: fiole la nevoie - Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi - Paracetamol 3x1 tb./zi - Diclofenac: supozitor 2x1/zi - Vitamina C,B1,B6 : 1 fiol/zi - diltiazem: tablete 2x1/zi - Diazepam: 1 fiol/zi- i.m. - Lanatosid C: tablete II - Nitropector: 3x1tb/zi

14

Evaluare final

Pacientul Popescu Andrei, n vrst de 45 de ani se interneaz n secia Interne a Spitalului Judeean Suceava, cu urmtoarele simptome: febr 41,50C, frison, junghi toracic intens, tuse chinuitoare cu expectoraie muco-purulent, tranpiraii generalizate, stare general alterat, astenie, adinamie. Rmne spitalizat 16 zile, perioad n care primete tratament cu antibiotice, antipiretice, tonice generale, vitamine, sedative. n data de 26 martie 2012 se externeaz cu urmtoarele recomandri: - repaus fizic i psihic nc 13-14 zile - evitarea frigului, umezelii i stresului - urmarea n continuare a tratamentului prescris - control medical dup 7 zile

15

Interventii constante asigurarea unui climat corespunzator si confortabil in salon monitorizarea functiilor vitale si vegetative zilnic asigurarea unui igiene riguroase administrarea tratamentului prescris de medic asigurarea unui regim adecvat asigurarea bilantului ingesto-excreta pregatirea fizica si psihica a pacientei pentru investigatii Evaluarea interventiilor constante Am asigurat conditii de microclimat in salon :T=23C, aerisit, luminat, fara zgomot. Am explicat pacientei importanta unei igiene riguroase pentru a preveni complicatiile si supra infectiile. -am asigurat pacientului lenjerie de pat curata, fara cute pentru a nu produce escare de decubit; -am asigurat o alimentatie adecvata afectiunii sale: regim hidric 2-3 litri pe zi compus din supe, ceaiuri, compoturi, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic. -Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice. -am calculat bilantul ingesta-excreta; -am cantarit zilnic pacienta; -am facilitat vizitele apartinatorilor; -am incurajat pacienta la activitati recreactive; -am monitorizat functiile vitale si vegetative; -am pregatit fizic si psihic pacienta pentru interventii si explorari. Externarea In urma investigatiilor si a tratamentulului si a interventiilor autonome efectuate, la externare este refacuta complet. Bilantul functiilor vitale la externare P=80 pulsatii pe minut T=36.5C T.A.=115/60 mm Hg R=19 respiratii/minut

16