Plan de ngrijire

CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: pacientul, foaia de observaie, echipa medical;
Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale,
colaborarea cu echipa de ngrijire;
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATI V STABI LE
Iniialele pacientului: M.P
Vrsta: 60
Sex: F
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Stare civil: Cstorita
Ocupaie: Pensionar
Grup sanguin: A
II
Rh: -
DATE VARI ABI LE
Domiciliul: Urban
Condiii de via i munc: Locuin salubr, locuiete mpreun cu soul, a lucrat n mediu toxic
Gusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, Neag consumul de buturi alcoolice
Mod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie, urmrete emisiuni tv
DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR
DATE ANTROPOMETRI CE
Greutate: 68kg
nalime: 1,60m
LI MI TE SENZORI ALE
Alergii: Algocalmin, No-Spa
Proteze: Dentar
Acuitate vizual: Poart ochelari ( de distan)
Acuitate auditiv: Medie
Somn: 6ore/noapte
Mobilitate: Bun
Alimentaie: Consum alimente sntoase, are 3 mese pe zi i 3 gustri , respect un regim fr
sare
Eliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- so aparent sntos
ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE:
PATOLOGICE:

INFORMAII LEGATE DE BOAL:
MOTIVELE INTERNRII:
- Vertij
- Cefalee
- Vrsturi bilioase

I STORI CUL BOLI I :
- Pacient n vrst de 60ani cu AVC n luna aVI
a
n teritoriul vertebro-bazilar, este
internat prin serviciul de urgen pentru vertij, grea, vrsturi alimentare i
bilioase.

DI AGNOSTI CUL LA I NTERNARE:
- Sindrom vertiginos, sechele AVC n teritoriul vertebro-bazilar

DATA INTERNRII:
- 12.07.2014
- Ora: 21
20


EXAMENUL CLI NI C PE APARATE:
Starea general: Modificat
Starea de contien: Pstrat
Tegumente: Normal colorate
Mucoase: aspect normal
Fanere: normale
esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: fr adenopatii superficiale
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular diminuat
Aparat cardio-vascular: AVC, oc apexian spaiul V intercostal stang, zgomote
cardiace ritmice ( AV: 50 b/min, T.A: 110/180 mmHg)
Aparat digestiv: Abdomen mobil cu micri respiratorii
Ficat, ci biliare, splina: ficatul i colecistul sunt uor crescute
Aparat uro-genital: miciuni spontane, Giordano absent, Diurez ~ (200mL/ 24h)
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant, ROT,RFM prezente
bilateral,OTS