Plan de

ingrijire
Spitalul Judetean
de Urgenta,
Ploiesti
Sectia Gastroenterologie

1 | Page

Dobre Gabriela

Plan de ngrijire al pacientei G.E cu diagnosticul medical

Ciroza hepatica de etiologie toxica nutritionala

I.

CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor:

-directe:pacientul,
-indirecte:foaia de observaie, echipa medical;
Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale,
colaborarea cu echipa de ngrijire;

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE
Iniialele pacientului: G.E
Vrsta: 65
Sex: F
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Stare civil: Casatorita
Ocupaie: Pensionar
Grup sanguin: 0
Rh: -

DATE VARIABILE
Domiciliul: Rural
Condiii de via i munc: Locuin salubr
Gusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, rar a consumat alcool
Mod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie
2 | Page

Dobre Gabriela

DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 113kg
nalime: 1,70m

LIMITE SENZORIALE
Alergii: Neaga
Proteze: Dentar
Acuitate vizual: Poart ochelari ( de apropiere)
Acuitate auditiv: Medie
Somn: 3-4ore/noapte
Mobilitate: Moderata
Alimentaie: Consum alimente nesntoase, consum excesiv de sare
Eliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-parinti aparent sanatosi

ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE: Menarha: 14ani

PATOLOGICE:

Avort: 0
Nateri: 2 (natural)
Menopauz: 50ani

Ciroza hepatica toxica nutritionala

INFORMAII LEGATE DE BOAL:

3 | Page

Dobre Gabriela

MOTIVELE INTERNRII:
-

Marire de volum a abdomenului

Edeme periferice

ISTORICUL BOLII:
-

Bolnava in varsta de 86 de ani se prezinta in serviciul de gastroenterologie prezentand

ciroza hepatica toxica nutritionala, cresterea in volum a abdomenului, edeme periferice.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
DATA INTERNRII:
-

16.06.2015
Ora: 1820

EXAMENUL CLINIC PE APARATE:

Starea general: Modificat

Starea de contien: Pstrat
Tegumente: Normal colorate
Mucoase:
Fanere: normale
esut conjunctiv-adipos: exces reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: hipoton
Aparat respirator:
Aparat cardio-vascular: AV: 90 b/min, T.A: 130/90 mmHg
Aparat digestiv: abdomen marit de volum
Ficat, ci biliare, splina: dureroase
Aparat uro-genital:
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant

EXAMEN ONCOLOGIC:
Negativ oncologic

Nevoia
fundamental
1.A respira i a
avea o bun
circulaie

Manifestari de
independen
-ambele hemitorace prezinta
acceasi miscare de ridicare si

Manifestari
Surse de
de
dificultate
dependen
-T.A=
alterarea
130/90
muschiului

Problema

CIRCULATIE
INADECVATA

4 | Page

Dobre Gabriela

coborare in timpul inspiratiei

si expiratiei
-tegumentele prezinta
coloratie roz i sunt calde

mmHg;
-R=28
r/min;
-tahipnee

cardiac

2.A bea i a
mnca

-proteza dentara adaptata,

dentitie buna,mucoasa bucala
roz si umeda, limba roz
-reflux de deglutitie prezent
-apetit prezent
-hidratare corespunzatoare

-greseli in
prepararea
alimentelor
-consum
excesiv de
sare

supraincarcarea ALIMENTARE
organismului
HIDRATARE
INADECVATE

3.A elimina

-urina=1200mL/24ore;
-6 miciuni pe zi: 5 ziua i 1
noaptea;
-urina are culoare galbena;
-scaunul: 1/zi, 1/zile;

4.A se mica
i a avea o
bun postura

-TA si pulsul se modifica in

functie de efortul depus;
-postur adecvat n
ortostatism i clinostatism;
-micri adecvate de
abductie, adductie, flexie,
extensie, rotatie;
-somn fara cosmaruri

-durata
somnului:
4h/noapte;
-atipiri in
timpul zilei;
-neliniste;

constrangeri
fizice (crestere
in volum a
abdomenului)

INSOMNIE

-Veminte alese dup gust i

potrivite vrstei;
-Purtarea de bijuterii
semnificative: verighet;
-Capacitate fizic de a se
mbrca i dezbrca;

5.A dormi i a
se odihni

6.A se
mbrca i
dezbrca

5 | Page

Dobre Gabriela

7.A-i menine
temperatura
corpului n
limite normale

-tegumente integre, roz;

-T= 36,20C,
-piele de culoare roz,
-transpiratii minime

8.A fi curat i
de a proteja
tegumentele i
mucoasele

-parul are lungime adecvata;

-cavitate bucala umeda si roz;
-deprinderi igienice: dusuri
frecvente, spalarea dintilor;
-urechile sunt curate,
-securitate sociologic:
salubritatea mediului, fr
poluare fonic, chimic
-apartenenta la o religie;
-respectarea ritualurilor
(nastere,botez,inmormantare)
;
-valori: adevarul, binele;
-libertatea de a actiona
conform propriilor dorinte;

-edeme ale
membrelor
inferioare

-lezare fizica

ALTERAREA
TGUMENTEL
MUCOASELO

-integritate psihica;
-manifestari de bucurie si
fericire;
-luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;
-ambitia;
-motivatia;
- amuzamentul:
divertismentul;
-destinderea: starea de
relaxare, de incetare a unei
tensiuni nervoase;
-sentiment de multumire,
placere
-pacienta este constienta de
necesitatea formarii de
atitudini si deprinderi corecte

9.A evita
pericolele
10. A aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, a
practica
religia
11.A fi
preocupat n
vederea
realizrii

12.A se recrea

13.A nvaa
cum sa i
pstreze

6 | Page

Dobre Gabriela

sntatea

pentru a obtine o stare de

bine;
-dorina de acumulare de
cunostinte;

14.A
comunica

-debit verbal: uor, concis,

clar;
-micri i mimic bune;
-finee gustativ;
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Probleme de dependen:
Circulatie inadecvata
Alimentare si hidratare inadecvate
Insomnie
Dificultate in deplasare
Alterarea tegumentelor si mucoaselor
Stabilirea gradului de dependen:
18 (nivelul 2) => dependen moderat
Diagnostice de nursing:
Circulatie inadecvata din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin
tahipnee.
Alimentare i hidratare inadecvata datorita supraincarcarii organismului
manifestata prin consum de sare excesiv.
Insomnie din cauza maririi de volum a abdomenului manifestata prin somn
perturbat si atipiri in timpul zilei.
Alterarea tegumentelor si mucoaselor din cauza lezarii fizice manifestata prin
edeme ale membrelor inferioare.

III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

7 | Page

Dobre Gabriela

OBIECTIVE

INTERVENII

1.Pacienta sa prezinte circulatie adecvata pe -invat pacienta sa aiba o alimentatie

perioada spitalizarii.
sanatoasa, bogata in fructe si legume, sa
reduca grasimile si clorura de sodiu din
alimente;
-informez pacienta cu privire la stadiul
bolii, cu privire la gradul de efort pe care
are voie sa il depuna si importanta
continuarii tratamentului;
-se administreaza medicatia prescrisa;
-se urmareste efectul medicamentelor;
-se aplica tehnici de favorizare a circulatiei,
exercitii active si pasive, masaj.
2.Pacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 -servesc pacienta cu alimente la temperatura
ore.
moderata, la ore regulate;
-explorez preferintele pacientei;
-o invat despre categoriile de alimente
permise si interzise si echivalentele
calitative si cantitative;
-ii aduc la cunostinta importanta regimului
alimentar in vederea mentinerii sanatatii;
-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.
3.Pacienta sa beneficieze de somn
- se identifica cauza insomniei;
corespunzator din punct de vedere cantitativ -educ pacienta sa practice tehnici de
si calitativ in 24 de ore.
relaxare si exercitii respiratorii inainte de
culcare;
-observ si notez calitatea somnului, orarul
somnului ;
-se intocmeste un program de odihna
corespunzator organismului;
-se administreaza tratamentul si se observa
efectul acestuia asupra organismului;
4.Pacienta sa fie echilibrata nutritional
pentru favorizarea cicatrizarii leziunilor
cutanate

- indrum pacienta sa consume alimente

neiritante;
-controlez alimentele provenite de la
8 | Page

Dobre Gabriela

apartinatorii;
-constientizez pacienta si familia in legatura
cu rolul nociv al alcoolului, al cafelei, al
condimentelor, al alimentelor prajite, al
conservelor si afumaturilor.

IV. APLICAREA NGRIJIRILOR

Problema
Circulatie
inadecvata

Obiective
Pacienta sa
prezinte
circulatie
adecvata pe
perioada
spitalizarii.
Se va face
zilnic
evaluarea.

Intrventii autonome

Interventii
delegate

-asigur pozitia cea mai

favorabila circulatiei si
respiratiei prin modificarea
geometriei patului (pozitie
semisezand);
-asigur si supraveghez regimul
alimentar hiposodat si
administrarea de alimente in 5
mese;
-pregatesc materialele
necesare pentru paracenteza
de necesitate;

16.06-22.06
-se administreaza
medicamentul
prescris de
medic:
Arginina fl I
Novogast tb II
Spironolactona
tb VIII
Furosemid fl II
Normix tbII
Haloperidol
20pic

Evaluare

-se practica
paracenteza de
necesitate in data
de 16.06
-usoara
ameliorare a
starii generale.
17.06
T.A=
120/70mmHg
G= 110,7 kg
18.06
T.A=
110/70mmHg
9 | Page

Dobre Gabriela

16.06. Ora 1900

T.A =
130/90mmHg;
Pacienta este de
acord cu
paracenteza
abdominala.
Nu s-a extras
lichid de ascita.

G= 110 kg
19.06
T.A=
120/70mmHg
G= 109,4 kg
20.06
T.A=
120/70mmHg
G= 107,7 kg
21.06
T.A=
120/70mmHg
G= 105,5 kg
22.06
T.A=
130/70mmHg
G= 103,7 kg

Insomnie

Pacienta sa
beneficieze de
somn
corespunzator
din punct de
vedere
cantitativ si
calitativ in 24
de ore.

- se identifica cauza
insomniei;
-educ pacienta sa practice
tehnici de relaxare si exercitii
respiratorii inainte de culcare;
-observ si notez calitatea
somnului, orarul somnului ;
-se intocmeste un program de
odihna corespunzator
organismului;

16.06-17.06
-pacienta este
nelinistita, dar
cooperanta cu
echipa de
ingrijire
-adoarme greu,
se trezeste
obosita
18.06-22.06
-calitatea
somnului s-a
imbunatatit
semnificativ

10 | P a g e

Dobre Gabriela

Alimentare si Pacienta sa fie

echilibrata
hidratare
nutritional in
inadecvate
24 ore.

Alterarea
tegumentelor
si
mucoaselor

Pacienta sa
aiba
tegumente
curate si
intacte pe
perioada
spitalizarii.

-servesc pacienta cu alimente

la temperatura moderata, la
ore regulate;
-explorez preferintele
pacientei;
-o invat despre categoriile de
alimente permise si interzise si
echivalentele calitative si
cantitative;
-ii aduc la cunostinta
importanta regimului
alimentar in vederea
mentinerii sanatatii;
-se efectueaza bilantul ingestaexcreta.
- se asigura igiena corporala
generala si locala;
-efectuez de doua ori pe zi
masaje si tamponament cu
pudra de talc;
-sterg cu prosop curat
tegumentele de cate ori este
necesar dupa transpiratie;
-comprese locale antiseptice;
-schimb pozitia cat mai des
pentru a evita aparitia
escarelor

16.06-22.06
- pacienta se
conformeaza cu
regimul impus de
catre medic

-administrez
antibioterapia
prescrisa;
-pansament steril
la locul
paracentezei;
-supraveghez
tegumentele din
zona abordului;

16.06-22.06
-pacienta nu a
dezvoltat escare
-fara semne
inflamatorii la
locul
paracentezei;

BILANTUL AUTONOMIEI
1)Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
-mucoasa respiratorie umeda, fara secretii;
-respiratie ritmica;
- T.A = 130/70 mmHg, AV= 80 b/min, R= 18 r/min;
2) Nevoia de a bea si a manca:
-hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare;
11 | P a g e

Dobre Gabriela

-apetit prezent;
-alimentatie corespunzatoare;
3)Nevoia de a dormi si de a se odihni:
-pacienta doarme 6h/noapte fara treziri;
-foloseste tehnici de relaxare si odihna ( consuma ceai de tei, citeste);
-are un somn odihnitor;
4)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele:
-aplica masurile de igiena corespunzatoare;
-isi poate face toaleta singura, fara ajutor;

12 | P a g e