Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DATELOR:
NUME:M
PRENUME:P
DOMICILIU: Moca, Judeul Iai
VRSTA: 80
SEX: M
DATA INTERNRII: 13.05.2014
DATA EXTERNRII:29.05.2014
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ocluzie intestinal prin volvulus ileal pe brid
MOTIVELE INTRNRII: - constipaie
- tranzit intestinal apsent
- dureri abdominale intense
- greuri, vrsturi
ANAMNEZA:
a).Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
b). Antecedente personale: hepatit cronic toxic
c). Condiii de via i de munc: bune
d). Comportamente: nefumtor
ISTORICUL BOLII:
Pacientul M.P evideniat cu hepatit cronic, se interneaz pentru dureri n hipocondrul
drept, grea, vrsturi, constipaie.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXAMENUL OBIECTIV:
Stare general: afebril
Stare de nutriie: bun
Talie 181 m, greutate 76 kg
Tegumente, mucoase, fanere facies: normale
esut conjunctiv-adipos: normal
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul muscular: hipoton
Sistemul osteoarticular: aparent integru, mobil
EXAMENUL PE APARATE
Aparatul respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, murmur
vezicular bilateral prezent
Ap cardiovascular: ocul apexian n spaiul V intercostal stng, zgomotele cardiace
ritmice, tensiunea arterial 110/80 mmHg
Aparatul digestiv: abdoment mrit de volum, dureros la palpare
Ficat normal, splenomegalie grad I, ci biliare nepalpabile, tranzit intestinal apsent
Aparatul urogenital: loje renale nedureroase, miciuni fiziologice
59
EPICRIZA
Pacient internat de urgen n spital, acuz dureri abdominale colicative, manifestri
digestive ( greuri, vrsturi, constipaie ), tranzit intestinal apsent, a efectuat paraclinic
ecografie abdominal i radiografie abdominal simpl ( imagini hidroaerice multiple ),
stabilesc diagnosticul de Ocluzie intestinal prin volvulus ideal pe brid.
Evoluia postoperatorie este lent favorabil, se externeaz cu recomandrile:
- evitarea eforturilor fizice mari 6 luni
- regim igienodietetic, alimentaie hiposodat, normocaloric, hipolipidic
- evitarea alimentelor care constip
- suprimare fire peste 5 zile
Se practic laparotomie .
60
61
NEVOIA
DIAGNOSTIC DE
MANIFESTRI DE
FUNDAMENTAL NURSING
DEPENDEN
1. A RESPIRA I A Alterarea respiraiei Respiraie
AVEA O BUN
datorit
superficial
CIRCULAIE
2. A BEA I A
MNCA
anxietii,durerii
Alimentaie
inadecvat
3. A ELIMINA
Alterarea
eliminrilor
intestinale
4. A SE MICA I
A AVEA O BUN
POSTUR
Diminuarea
mobilitii
SURSA DE DIFICULTATE
-anxietate
-durere
Greuri,Vrsturi
Inapeten
-lipsa poftei de
mncare datorit dependent
vrsturilor
Absena scaunelor i -sindrom ocluziv
a gazelor intestinale -mobilitate
de mai multe zile;
redus
dependent
Constipaie
Stare general
alterat
5. A DORMI I A
SE ODIHNI
-durere
-slbiciune
Tulburri ale
Anxietate
somnului manifestate
prin insomnie
6. A SE MBRCA Dificultate n a se
Durere abdominal
A SE DEZBRCA mbrca i dezbrca intens
singur
-anxietate
-stres
-durere
-slbiciune
-durere
7. A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT,
NGRIJIT
9. A EVITA
PERICOLE
10. A COMUNICA
11. A ACIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A SE REALIZA
13. A SE
RECREEA
14. A NVA
CUM S-I
PSTREZE
SNTATEA
dependent
dependent
dependent
dependent
independent
Dificultatea de a-i
acorda ngrijiri de
igien
Disconfort
Anxietate,
fatigabilitate
Tegumente i
-diminuarea
mucoase nengrijite mobilitii,
durere, oboseal,
edere
ndelungat la
pat
-durere n
Iritabilitate,nelinite,
regiunea
stres
abdominal
dependent
dependent
idependent
independent
independent
Incapacitatea de a se
recrea
Deficit de cunoatere
legat de boal
Neparticiparea la
activiti recreative
Cunotine
insuficiente
62
-anxietate
-durere
Educaia
insuficient,
dezinteres
dependent
dependent
ANALIZA DATELOR
n urma culegerii datelor am stabilit perturbarea urmtoarelor nevoie fundamentale:
1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie
2.Nevoia de a bea i de a mnca
3 Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
5.Nevoia de a dormi i de a se odihnii
6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca
7.Nevoia de a fi curat i ngrijit
8.Nevoia de a evita pericolele
9.Nevoia de a se recrea
10.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.
63
Diagnostic de ngrijire
Nevoia de a
respira i de a
avea o bun
circulaie
Respiraie superficial
datorit anxietii
Nevoia de a
bea i de a
mnca
Grea, vrsturi,
inapeten datorit ocluziei
intestinale
Nevoia de a
elimina
Obiective
Autonome
Pacientul s
Aeriserea salonului,
respire normal monitorizare funcii
i s prezinte
vitale; aezarea
funcii vitale
pacientului n
n limite
poziie favotabil
normale
respiraiei;
practicarea de
exerciii respiratorii
Combaterea
Hidratare pacient
greurilor i
cu cantiti mici de
vrsturilor
lichide, support
fizic i psihic pe
timpul vrsturii;
monitorizare
eliminri, bilan
hidric
Combaterea
Asigurarea
stazei,
repaosului fizic i
refacerea
alimentar;
volemiei
calcularea
bilanului ingestaexcreta, notarea n
F.O
64
Delegate
Oxigenoterapie
Administare Anxiar 1
comp, Haloperidol 10
picturi pentru
combaterea anxietii i
linitirea pacientului
Evaluare
Pacientul respir mai
uor, este linitit
AdministrareMetoclopr
amid 3f pe zi,Glucoz
10% 1000ml
Dup administarea
medicaiei pacientul
nu a mai prezentat
greuri i a tolerat
lichidele per os
Dup administrarea
medicaiei starea
general a
pacientului s-a
ameliorat, a fost
echilibrat
hidroelectrolitic
Nevoia de a se
mica i de
avea o bun
postur
Imobilizare datorit
durerilor abdominale
intense n hipocondrul
drept
Ameliorarea
durerii
Nevoia de a
dormi i de a
se odihni
Tulburri de somn
manifestate prin insomnie,
fric, stres
Pacientul s
prezinte un
somn calitativ
i cantitativ
Nevoia de a se
mbrca i
dezbrca
Dificultatea n a se mbrca
cauzat de durerile
abdominale
Pacientul s
fie capabil s
se ngrijieasc
singur
Nevoia de a fi
curat i
ngrijit
Pacientul s
prezinte
mucoase i
tegumente
curate, integre
65
Nevoia de a
evita
pericolele
Anxietate, fric de
intervenia chirurgical
Nevoia de a se
recrea
Imposibilitatea de a se
recrea datorit oboselii,
stresului, durerii
Nevoia de
nva cum si pstreze
sntatea
Pacientul s
fie nafara
oricrui
pericol,
accident,
complicaii
Pacientul s
participle la
ieiri n aer
liber,
plimbri,
activiti
Pacientul s
fie informat
cu privire la
boala sa,
evoluie,
tratament
escarelor, efectuare
de masaj relaxant
Linitirea
bolnavului ,
asigurarea unui
mediu de securitate,
protejarea patului
cu bare de protecie
Ajutarea
pacientului s
participle la
activitile
preferate
Pacientul este
educat i informaz
cum s-i pstreze
sntatea, cum s
previn
complicaiile bolii,
cum i va prelua
alimentaia,
tratamentul
66
Pacientul este
protejat i echilibrat
psihic.
Pacientul a facut
plimbri n aer liber
Pacientul prezint
cunotine minime
Diagnostic
de
ngrijire
Risc de
instabilitate
Nevoi
fundamentale hemodinamic,
dezechilibru
acido-bazic i
hidroelectrolitic
Obiective
Evoluie
favorabil
postoperator
67
Delegate
Administare iv soluii
cristaloide Glucoz
10% 1000ml, Ringer
1000ml,
SF 500 ml
Ketonal 2f/zi,
Evaluare
Dureri la nivelul
plgii
postoperatorii
Ameliorarea
durerii
Risc de
complicaii
postoperatorii
Prevenirea
complicaiilor
Toaleta parial
pacient;
Supraveghere dren
Alimentaie hidric
Aezarea pacientului
ntr-o poziie ct mai
confortabil
Respectarea regulilor
de asepsie, administare
tratament, igien,
condiii de mediu
Supraveghere plag,
schimbarea
pansamentului ori de
cte ori este nevoie
Fraxiparin sc
0,4mlx2/zi
Vit B1, B6 2f
Administare de
antialgice Tramadol
2f, Algocalmin 2f pe
zi iv
Papaverin 2f im
Daca apar infecii se
administreaz
antibiotice per os
conform
antibiogramei i
sensibilitii la
antibiotic a
pacientului
Augumentin 3fl ,
Controloc 2comp pe
zi
n data de 17.06.2014 se transfer pe secia de chirurgie unde continu tratamentul timp de 3 zile cu:
- Glucoz 10% 1000 ml; SF 500 ml, Ringer 500 ml
- Algocalmin 2f pe zi iv, Mialgin 2f im, Lactuloz 20ml
- Fraxiparin 0,4ml pe zi sc
- Se suprim de medic tubul de dren
Interveniile autonome ale asistentei medicale sunt:
-monitorizare funcii vitale
68
-monitorizare eliminri
-mobilizare pacient
ANEXE
SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE
Data
TA
110/85 mmHg
13.04.2014
Diurez/24 h
Scaun
75b/min
18r/min
37,5*C
550 ml
Lips
76b/min
17r/min
36,4*C
650 ml
Lips
120/80 mmHg
14.04.2014
15.04.2014
110/70 mmHg
66b/min
18r/min
36,8*C
730 ml
Scaune moi
16.04.2014
110/85 mmHg
72b/min
16r/min
36,6*C
750 ml
Scaun normal
17.04.2014
120/80 mmHg
74b/min
18r/min
37,3*C
830 ml
Scaun normal
ALIMENTAIA BOLNAVULUI
Perioada
Calea
administrrii
Alimente permise
Alimente nepermise
69
13.04.2014
oral
14.04.2014
parenteral
15.04.2014
oral, parenteral
16.04.2014
oral
17.04.2014
oral
EXAMENE PARACLINICE
Data
13.05.201
4
Examene cerute
Ecografie abdominal
70
Radiografie abdominal
pe gol
foaia de observaie.
- Nivele hidoaerice
de dimensiuni medii
EXAMENE DE LABORATOR
HLC:
Nr. leucocite
Limfocite
Monocite
Neutrofile
Limfocite
Nr.eritrocite
Hemoglobina
Trombocite
Vol. mediu trombocitar
Valori normale
Rezultat
4.00-10.00
20.00-55.00
0.0-24.00
45.00-80.00
1.00-4.00
4.20-5.60
13.10-17.20
150-400.00
7.00-11.00
5,4 x10^3/dL
32,5%
3,2%
53,3%
2,6 x10^3u/L
3,60 x10^6/uL
15,0 g/dL
310 x10^3/uL
6.9 fL
71
Plachetocrit
VSH (viteza de sedimentare a
hematiilor)
Hematocrit
TS (timp de sngerare)
TC(timp de coagulare)
Bilirubina: total
Fibrinogen
Glicemie
Uree
Creatinin: seric
Proteinograma: albumine
Proteine totale
Ionograma sangvin
la 1 or = 1 -10
la 2 ore = 7 -15
35.00-50.00
12-16
4-6
0,6 -1
200-400
80-120
20-50
0.8-1,5
40 - 50
0.08 L
la 1 or = 12 mm
la 2 ore = 9 mm
38,6%
15 sec
3,1 min
0,8 mg %
359 mg%
115 mg%
57 mg%
0,51 mg/dL
48%
0.3-8.2
Na+ = 137-150
K+ = 3,8-5,4
Cl = 94-11m
4,70 g/dL
Na+ = 143 mEq/l
K+ = 6,8 mEq/l
Cl = 88 mEq/l
72