Sunteți pe pagina 1din 9

PLAN DE INGRIJIRE

CAUZE:

Ingestie excesiva de alcool/tutun


Lezare fizica: mecanice (varsaturi incoercibile), termice (arsuri)
Lezare vasculara: ischemie digestiva. Pacientii trebuie sa stie ca,
inclusiv formele farmaceutice precum supozitoare sau injectii pot produce
astfel de gastrite acute hemoragice. Acestea trebuie administrate conform
sfatului medical;
Stress/ soc
Lezare chimica: ingestie de acizi, baze (soda caustica)
Infectioasa: prin virusuri (mai ales din familia herpes virusurilor),
ciuperci (candida, in contextul abuzului de antibiotice), bacterii
(celebrul Helicobacter Pylori, responsabil mai ales de gastritele cronice), paraziti
(limbrici);
SIMPTOMATOLOGIE
Durere (arsura, apasare) epigastrica (in capul pieptului);
Greata
Voma
Balonare
Indigestie
Dispepsie
Disconfort digestiv sau intoleranta gastrica totala
Inapetenta

CULEGEREA DATELOR
Nume: Coman
Prenume: Ionut
Sex: M
Varsta: 43 ani
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorit
Religie: ortodox
Nivel de educatie: studii superioare
Ocupatie: director administrativ
Domiciliul: urban
Conditii de viata: locuieste impreuna cu sotia si copilul intr-o casa cu 5 camere,
salubra.
Obisnuinte de viata: Fumeaza 50 tigari/zi, consuma ocazional alcool, nu
consuma droguri, nu respecta orarul meselor si nici calitatea acestora. Lucreaza
in ture de noapte, nu se odihneste suficient.
Semne particulare: inaltime: 1,85 m, greutate: 80 kg, TA: 130/80 mmHg,
puls: 72 p/min, respiratie: 16r/min, temperatura 36,6C.

Antecedente personale: a suferit de bolile copilariei, constipatie, Hepatita tipB


(anul 1990).
Antecedente heredocolaterale: mama: gastrita cronica, tata: HTA.
Motivele internarii: Bolnavul Coman Ionut, in varsta de 43 de ani s-a
prezentat la sectia de urgenta acuzand:
- durere violenta in epigastru,arsuri, varsatura, greata, cefalee, stare generala
de rau, iritabilitate, insomnie.
- de asemeni a mentionat ca de cateva zile prezinta: dureri gastrice,
pirozis,deshidratare.
Istoricul bolii: in dimineata zilei de 21.01.2015, bolnavul a fost internat la sectia
de interne cu diagnosticul prezumtiv de: gastrita acuta.

Data si
NEVOIA AFECTATA
ora
21/01/
1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
2015
DN1: Durere:
ora 8 - durere violenta in epigastru
- cefalee
- senzatie de arsura
DN2: Vulnerabilitate fata de pericole
- iritabilitate
- greata
- varsatura
- pirozis
- risc de complicatii ale bolii
- risc de infectii nozocomiale
- TA: 160/90 mmHG
- puls: 87 p/min
- respiratie: 20 r/min
- temperatura: 38,2 C

- agitatie
- alimentatie(regim)
DN3: Anxietate
- insomnie
DN4: Alterarea integritatii fizice si psihice
- neincredere

OBIECTIVE

IMPLEMENTARI

EVALUARE

Bolnavul
sa
beneficieze de un
mediu de siguranta si
sa
fie
ferit
de
pericole;
Bolnavului sa-i fie
redusa sau suprimata
durerea;
Bolnavul
sa
isi
recapete si sa isi
mentina
functiile
vitale in parametri
fiziologici sau cat mai
aproape;

Conduc bolnavul in salon il instalez in pat in decubit


dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea
patului;
Izolez bolnavul de restul salonului cu paravan, fixez
musamaua si aleza sub capul bolnavului.
Cand apare varsatura tin tavita renala sub gura si
barbie iar cu cealalta sustin fruntea bolnavului.
Asigur conditii de microclimat (20C si 60 %
umiditate) si aerisesc salonul;
Discut cu bolnavul, explorez gradul de intelegere al
acestuia, ii explic diagnosticul si importanta tehnicilor
ce urmeaza a-i fi efectuate;
Masor si notez functiile vitale in F.T;
Recoltez in conditii de asepsie si corect conform F.O.
-sange pentru: HLG, VSH, TGO, TGP, glicemie,
colesterol, trigliceride, etc.
- urina: examen sumar de urina.
Etichetez si trimit la laborator probele;
Ma asigur de linistea si confortul bolnavului;
Observ continuu faciesul si aspectul tegumentelor
Administrez conform F.O:
- Emeset: 1 tableta per os
- No spa: 1 fiola 40mg i.m
- Dicarbocalm: 1 tableta per os
- Vitamina C200: 1 tableta per os
- Metoclopramid: 1 fiola 10 mg i.m
- Diazepam: 1 fiola 10 mg i.m
Administrez bolnavului:
- Metoclopramid: 1 fiola 10 mg i.m
- No spa: 1 fiola 40mg i.m
- Diazepam: 1 fiola 10 mg i.m
Urmaresc efectul medicamentelor;
Aduc rezultatele analizelor de laborator si le prezint
medicului si notez in F.O;
Evaluez din punct de vedere calitativ si cantitativ
odihna bolnavului;
Efectuez toate tehnicile corect si la timp in conditii
de asepsie si antisepsie.

ora 10:
Bolnavul prezinta:
TA: 130/80 mmHg
Puls: 72 p/min
Respiratia: 16 r/min
Temperatura: 36,6 C
prezinta cefalee si
dureri, agitatie;
bolnavul coopereaza
cu echipa de ingrijire.
greata diminuata,
varsatura absenta
ora 12:
Bolnavul prezinta:
TA: 140/85 mmHg
Puls: 70 p/min
Respiratia: 17 r/min
Temperatura: 36,5 C
cefalee usoara;
bolnavul
prezinta
greata diminuata
a dormit 30 min somn
intrerupt de durere;
anxietate diminuata;
ora 16:
Bolnavul prezinta:
TA: 120/70 mmHg
Puls: 76 p/min
Respiratia: 16 r/min
Temperatura: 36,5C

Bolnavul
intelege
importanata
si
necesitatea procesului de
ingrijire,
coopereaza,
prezinta
confort
si
incredere;
Intelege aspectele bolii
sale.

Data si
ora

NEVOIA AFECTATA

OBIECTIVE

IMPLEMENTARI

EVALUARE

Data si
ora

NEVOIA AFECTATA
3.NEVOIA DE A ELIMINA
DN1: Deshidratare
- Varsatura

4.NEVOIA

DE A DORMI SI A SE

ODIHNI

DN1: Oboseala
- somn perturbat
- neliniste
- iritabilitate
- semne de oboseala

5.NEVOIA DE A COMUNICA
DN1: Comunicare inadecvata la nivel
afectiv
- nozofobia
- iritabilitate
- disconfort
- dificultate in comunicare

6.NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT


SI DE A-SI MENTINE TEGUMENTE SI
MUCOASELE INTEGRE SI CURATE
DN1: Prevenirea alterarii tegumentelor si
mucoaselor

OBIECTIVE

IMPLEMENTARI

EVALUARE

Bolnavul
sa
nu
prezinte semne de
deshidratare
Bolnavul sa prezinte
eliminari in limite
fiziologice

Evaluez starea tegumentelor si a mucoaselor


Evaluez eliminarile d.p.d.v cantitativ si calitativ si le
notez in F.T
Corectez tulburarile electrolitice si rezerva alcalina
Incep rehidratarea orala incet, in cantitati mici de
lichide, reci si le administrez cu lingurita
Fac bilantul ingesta-excreta
Monitorizez functiile vitale si vegetative
Evaluez gradul de satisfacere al nevoii
Identific sursele cauzatoare de stress, anxietate si
incerc sa le inlatur
Recomand repaus fizic si psihic
Rog ceilalti bolnavi sa pastreze linistea
Ofer o cana cu ceai de tei
Administrez conform F.O
- 1 fiola de Diazepam 10 mg i.m
Supraveghez bolnavul in timpul somnului
Evaluez cantitatea si calitatea odihnei si a somnului
Evaluez gradul de intelegere al bolnavului
Discut cu bolnavul explicandu-i necesitatea si
importanta procesului de ingrijire si recuperare
Stimulez bolnavul sa-si exprime temerile
Facilitez comunicarea cu apartinatorii si colegii de
salon
Ma asigur de confortul bolnavului

ora 16:
Bolnavul a eliminat
500 ml de urina in doua
mictiuni.
Bolnavul nu prezinta
semne de deshidratare

Evaluez starea tegumentelor si a mucoaselor


Asigur conditii de microclimat (20C si 60 %
umiditate) si aerisesc salonul;
Ajut bolnavul in functie de starea generala sa isi faca
baie sau dus, sau ii efectuez toaleta pe regiuni la pat
Ofer bolnavului lenjerie de corp din bumbac
Schimb lenjeria de pat ori de cate ori este nevoie
Constientizez bolnavul in legatura cu importanta
mentinerii tegumentelor curate, pentru prevenirea
imbolnavirilor

ora 16:
Bolnavul prezinta
tegumente si mucoase
integre si curate

Bolnavul
sa
beneficieze de un
somn linistit si de
odihna
adecvata
nevoilor sale
Bolnavul
sa
beneficieze de un
numar de ore de
somn corespunzator
varstei
Bolnavul
sa
comunice
si
sa
colaboreze eficient cu
echipa de ingrijire si
sa-si
exprime
temerile
Bolnavul
sa-si
mentina tegumentele
si mucoasele integre
si curate
Linistesc bolnavul si
ii creez o stare de
confort

ora 16:
Bolnavul intelege si
coopereaza cu echipa de
ingrijire
Bolnavul doarme 1 h
somn intrerupt de
durere si prezinta semne
ale oboselii diminuate
ora 16:
Bolnavul intelege si
coopereaza cu echipa de
ingrijire, isi exprima
temerile si prezinta
confort

7.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA


O BUNA POSTURA
DN1: Imobilitate:
- repaus fizic impus
- durere
- disconfort

8.NEVOIA

DE A INVATA SA ISI
PASTREZE SANATATEA
DN1: Cunostinte insuficiente :
- lipsa informatiilor

Bolnavul sa ocupe
pozitii
anatomice
favorabile starii sale,
sa prezinte confort si
sa
se
mobilizeze
conform
posibilitatilor sale
Bolnavul
sa
inteleaga si sa invete
aspecte despre boala
sa
Bolnavul sa aibe o
conduita corecta fata
de boala sa

Asez bolnavul in pat intr-o pozitie conforabila


Explic bolnavul importanta repaosului fizic dar si a
mobilizarii
Ma asigur de confortul si linistea bolnavului, ii
recomand sa faca miscari in pat pentru a evita
complicatiile cutanate hipostatice

ora 16:
Bolnavul ocupa pozitii
confortabile si prezinta
disconfort diminuat

Discut cu bolnavul si o informez cu privire la boala sa


Ofer pliante, documente, materiale despre afectiunea
pe care o are
Invat bolnavul sa respecte un regim de viata starii
sale
Invat bolnavul cum sa prepare alimente permise si sa
le evite pe cele nepermise.
Explic
bolnavului
importanta
respectarii
tratamentului prescris si o informez cu privire la
controalele periodice si respectarea medicatiei si dupa
externare

ora 16:
Bolnavul a inteles,
comunica eficient cu
personalul medical si
respecta
prescriptiile
medicale

Predare de tura
Bolnavul Coman Ionut in varsta de 43 de ani internat in Sectia de interne, salon 1, pat 1, prezinta:
Functii vitale: ora 16:

TA: 120/70 mmHg


Puls: 76 p/min
Respiratia: 16 r/min
Temperatura: 36,5C
De administrat: - Emeset : 1 tableta 2 mg per os
- Dicarbocalm 1 tableta per os
- Metoclopramid 1 fiola 10 mg i.m
De oferit: cina - peste fript + broccoli + o cana cu ceai
De urmarit functiile vitale
De urmarit efectele tratamentului medicamentos
De schimbat lenjeria de corp si de pat

Am predat As. med,


C.M

Am primit As. med,


B.F