Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva
superuioara. Ciroza hepatica. Ulcer duodenal
NUME, PRENUME: A.C.
SEX: masculin
VARSTA: 56 ani;
DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini;
MOTIVUL INTERNRII: hematemeza aspect zat de cafea, melena,
astenie, stari lipotemice.
ANAMNEZA:
f) Antecedente heredo-colaterale: fr importan;
g) Antecedente personale fizice i patologice: ulcer duodenal
(diagnosticat endoscopic in 2005), Ciroza hepatica.
h) Condiii de via i munc: satisfactoare;
i) Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool;
j) Medicaie de fond administrat naintea internrii: Eurovita,
Spironolactona
ISTORICUL BOLII : Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica i
Ulcer duodenal in antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgenta
pentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate
muco-tegumentara severa. Starea generala agravarta.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterat;
Stare de nutriie: afectata;
Talie: 1,75 m;
Greutate: 60 kg;
Tegumente: palide, purpura generalizata;
esut conjunctivo-adipos: normal repartizat;
Sistem ganglionr: nu se palpeaz;
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicular
prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;
Aparat cardio-vascular: matitate cardiac in limite normale, oc
apexian sp. V intercostal stang pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,
AV 97b/min. tahicardie
Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrile
respiratorii, jena la palpare in epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula
rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina
hematurica; pe sonda naso-gastrica sange cu aspect de zat de cafea;
83
Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm,
consistenta de organ;
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: orientat temporo-spaial.
fiziologice ;
- sa fie menajat fizic i psihic in timpul varsaturilor ;
- sa asigure o igiena bucala adecvata;
- emisie de urina normal 1200 ml/24 h;
- culoarea urinei sa se normalizeze;
- sa aiba mucoase perianale curate i integre;
Intervenii
- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia
medicului;
- se asigur aportul de lichide adecvat, in funcie de bilanul hidric
ingestie/excreie;
- daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i
capul;
- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;
93
- linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele in
legatura cu problema sa;
- urmareste i noteaza in FO consistenta, culoarea i frecventa
varsaturilor, a scaunelor i a urinei;
Evaluare: pacientul prezint melena, hematurie macroscopica; Grad de
dependen: 3
4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
Problema: alterarea mobilitii;
Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa;
Surs de dificultate: anemie, ameteala;
terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;
Obiective
- s stea aezat in poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul
secretiilor bronsice;
- pacientul sa nu prezinte escare de decubit;
- s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;
Intervenii
- se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila;
- i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;
- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;
- asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei;
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune.
Grad de dependen : 2
5) Nevoia de dormi i a se odihni
Problema: dificultate in a se odihni i a dormi;
Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune;
Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate in a-i stpani stresul;
Obiective
- s-i fac sieste de doua ori pe zi;
- s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau;
Grad de dependen: 2
13) Nevoia de a se recrea
Problema: dificultate in a indeplini activiti recreative;
Manifestri de dependen: tristete, indispoziie;
Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;
Obiective
- pacientul s prezinte stare de buna dispoziie;
- s beneficieze de somn linistitor;
- s-i recapete increderea in fortele proprii;
Intervenii
- incurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele;
- catiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele
dificile;
- asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative;
- administreaza antidepresive la indicaia medicului;
Evaluare: pacientul prezint dezinteres in a indeplini activiti
recreative.
Grad de dependen: 2
14) Nevoia de a inva cum s-i pastreze sntatea
Problema: refuzul de a inva;
98
Manifestri de dependen: ignoranta;
Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi);
Obiective
- s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;
- s-i exprime inelegerea informaiilor primite;
Intervenii
- exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,
modul de manifestare, msuri preventive i curative;
- stimuleza dorinta de cunoatere;
- determina pacientul s constientizeze propriile
responsabilitati privind sntatea;
- identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei;
- tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie
rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor
tratamente.
Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte
Grad de dependen: 2
26.09.2007 - la externare
1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie.
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul prezint o buna circulaie i o buna respiraie;
Grad de dependen: 1
2) Nevoia de a bea i a manca.
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul este apetent i este echilibrat hidric;
Grad de dependen: 1
3) Nevoia de a elimina
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul prezint diureza i scaune in limite normale;
Grad de dependen: 1
4) Nevoia de a se mica i de a avea o buna postura.
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul se mica fr dificultate;
Grad de dependen: 1
5) Nevoia de dormi i a se odihni
99
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul se odihneste i doarme bine;
Grad de dependen: 1
6) Nevoia de a se imbraca i dezbraca
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul prezint interes pentru tinuta vestimentara;
Grad de dependen: 1
7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului in limite normale
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi
Evaluare: pacientul este afebril;
Grad de dependen: 1
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele i
mucoasele
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi
Evaluare: pacientul e constient de riscurile nerespectarii msurilor de
igiena;
Grad de dependen: 1
9) Nevoia de a evita pericole
Problema: intoleranta la efort fizic;
Manifestri de dependen: anemie;
Surs de dificultate: oboseala;
Obiective
- s-i diminueze oboseala;
- s beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizic
exagerat, a accidentelor casnice i intemperiilor;
Intervenii
- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;
Evaluare: pacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a
preveni o eventuala recidiva;
Grad de dependen: 1
10) Nevoia de a comunica cu semenii
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul comunica,cu alte persoane in mod eficace;
Grad de dependen: 1
11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de
a practica religia
100
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori;
Grad de dependen: 1
12) Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi
Evaluare: pacientul isi reia activitatea;
Grad de dependen: 1
13) Nevoia de a se recrea
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul prezint interes pentru activitile recreative;
Grad de dependen: 1
14) Nevoia de a inva cum s-ipastreze sntatea
Pacientul nu prezint probleme in satisfacerea acestei nevoi.
Evaluare: pacientul isi exprima dorinta de a primi noi informaii de a-i
pastra sntatea;