Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica

Vodă” din Iași

PROIECT DE ABSOLVIRE

Examenul de certificare a calificării profesionale

a absolvenților învățământului postliceal sanitar
nivel 5

Calificarea profesională: asistent medical

generalist

Îngrijirea pacientului cu hemoragie digestivă

superioară

Îndrumător
Prof. Simion Gina Candidat
Dima Romeo Georgel

Iași 2022
1
 ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

2
 CUPRINS

ARGUMENT ...............................…………………………….....…….…….... 4
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
OBIECTIV 1: ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI
DIGESTIV ............................................................................................................
.................. 8
Anatomia aparatului digestiv ..…………………................................................. 8
Fiziologia aparatului digestiv ............................…………….............................. 9
OBIECTIV 2:PREZENTAREA GENERALĂ A HEMORAGIEI
DIGESTIVE SUPERIOARĂ …......................................……...…………… 10
Definiţie ………………….......………………………………………...............10
Clasificare ………………………………….......................................................12
Etiologie ............................................................................................................ 12
Simptomatologie …………...............……………………....………….............
14
Diagnostic ………..........................….....………........................………........... 14
Evoluţie și prognostic .....................……........................................................... 16
Tratament .............................................….......................................................... 15
Complicații ........................................................................................................ 16
OBIECTIV 3: ROLUL AUTONOM ȘI DELEGAT AL ASISTENTULUI
MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HDS ….….………….. 18
Fișa tehnică nr. 1: Măsurarea, notarea şi interpretarea tensiunii arteriale ......... 19
Fișa tehnică nr. 2: Măsurarea, notarea şi interpretarea valorilor de temperatură
…………………………………………………………………..……….……. 22
Fișa tehnică nr. 3: Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă (HLG)
…………………………………………………………….….………..……… 26
Fișa tehnică nr. 4: Transfuzia de sânge ………………………..……..………..
28
OBIECTIV 4: PROCESUL DE ÎNGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU
HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPRIOARĂ ................................................. 31
Culegerea datelor – interviu .............................................................................. 31
Identificarea nevoilor fundamentale afectate - enunțarea problemelor de
dependență/diagnostice de îngrijire la pacientul cu hds .................................... 35
Plan de îngrijire ................................................................................................. 36
OBIECTIV 5: EDUCAȚIA PENTRU SANATATE ALE UNUI PACIENT
CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ ........................…........... 39
3
BIBLIOGRAFIE ……………………………………….......……….……..... 40
ANEXE ............................................................................................................. 41

ARGUMENT

Asistentul medical generalist oferă tratament, asistență și servicii de

îngrijire pentru persoanele care au nevoie de îngrijire medicală ca urmare a
efectelor îmbătrânirii, rănirii, bolilor sau altor insuficiențe fizice ori mentale sau
eventualelor riscuri asupra sănătații. Aceștia își asumă responsabilitatea pentru
planificarea și gestionarea îngrijirii pacienților, inclusiv supravegherea altor
lucrători de îngrijire a sănătații, lucrând în mod autonom sau în echipe cu medici
și cu alte persoane în aplicarea măsurîlor preventive și curative.
Lucrarea de faţă tratează hemoragia digestivă superioară, deoarece
rămâne una dintre cele mai frecvente și importante urgențe ale
gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic şi din punct de
vedere al costurilor economice.
Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de HDS, tabloul
clinic care nu întotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacienţii cu
hemoragie să se şocheze relativ rapid şi nu în ultimul rând starea generală a
pacientului să se altereze rapid, hemoragia digestivă superioară reprezintă o
urgență medicală și orice minut bine folosit poate salva viata pacientului.
Obiectivele prezentului proiect sunt:
 Obiectiv 1 Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a aparatului
digestiv
 Obiectiv 2 Prezentarea generală a afecțiunîi
 Obiectiv 3 Rolul autonom și delegat al asistentului medical în
îngrijirea pacientului cu HDS
 Obiectiv 4 Procesul de îngrijire al unui pacient cu HDS
 Obiectiv 5 Educația pentru sănătate a pacientului cu HDS
Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază cunoştinţe și competențe
profesionale prevăzute în Directiva UE/55/2013, din care derivă cunoştinţele,
abilitățile și atitudinile asistentului medical generalist necesare în practicarea
profesiei.
Cunoştinţe, abilități, atitudini specifice Modulului Medicină Internă și
Nursing spcific (M I-II):

4
 Cunoştinţe:
21.1.1.Descrierea bolilor digestive
21.1.2.Evidențierea factorilor care influențează funcțiile digestive
21.1.3.Prezentarea procesului de nursing al pacienților cu afecțiuni
digestive
21.1.4.Descrierea principalelor metode de investigare și tratare a
bolnavului cu afecțiuni digestive
21.1.5.Cunoașterea relațiilor dintre starea de sănătate și mediul fizic și
social al ființei umane
21.1.6.Descrierea intervențiilor autonome și delegate ale asistentului
medical în procesul de îngrijire al pacientului cu boli digestive
21.1.7.Integrarea experienței clinice adecvate în activității de îngrijire a
pacienților cu afecțiuni digestive
21.1.8.Experiența colaborării cu alți profeșioniști din sectorul medical
Abilități:
21.2.1.Identificarea caracteristicilor bolilor digestive
21.2.2.Diferențierea semnelor și simptomelor specifice bolilor digestive
21.2.3.Selectarea datelor/ informaţiilor specifice afecțiunilor digestive
21.2.4.Identificarea problemelor de dependență la paienții cu boli
digestive
21.2.5.Diagnosticarea în mod independent a asistenței medicale necesare
și planificarea, organizarea și punerea în aplicare a asistenței medicale în tratarea
pacienților, în vederea îmbunătățirii practicii profesionale
21.2.6.Alegerea și aplicarea metodelor specifice de investigare și
tratament în afecțiuni digestive
21.2.7.Implicarea activă în îngrijirea pacientului cu afecțiuni digestive în
funcție de problemele de dependență, respectând indicaţia medicului

5
 21.2.8.Oferirea în mod îndependent de îndicații, consiliere și sprijin
persoanelor care necesită îngrijire și persoanelor apropiate
21.2.9.Elaborarea planului de îngrijire în funcție de priorități
21.2.10.Abilitatea de a aprecia și identifica punctele tari și punctele slabe,
evaluarea și asumarea riscurilor
21.2.11.Asigurarea în mod independent a calității îngrijirii medicale și
evaluarea acesteia
21.2.12.Capacitatea de a participa la formarea practică
21.2.13.Colaborare în mod eficient cu alți actori din sectorul sanitar
Atitudini:
21.3.1.Argumentarea realistă, creativă și îndependentă a propriilor opinii
cu privire la semnele și simptomele specifice întâlnite la pacienți cu afecțiuni
digestive
21.3.2.Asumarea responsabilității în fundamentarea și prioritizarea
obiectivelor de îngrijire în vederea satisfacerii nevoilor pacientului
21.3.3.Utîlizarea unei abordări obiective în rezolvarea problemelor
21.3.4.Colaborarea eficientă cu pacientul, familia și membrii echipei
medicale
21.3.5.Manifestarea înteresului de a părticipa activ în aplicarea metodelor
de investigare și tratament
21.3.6.Asumarea rolului și responsabilităților asistentului meical în cadrul
echipei de îngrijire
21.3.7.Demonstrarea capăcității de a îngriji pacienții cu afecțiuni digestive
21.3.8.Asumarea standardelor profesionale în aplicarea tehnicilor de
supraveghere, investigare și tratare a pacienților cu afecțiuni digestive
21.3.9.Manifestrea disponibilității în oferirea de informaţii persoanelor,
familiilor și grupurilor de persoane, care să le permită să aiba un stil de viață
sănătos, să se autoîngrijească
21.3.10.Asumarea responsabilității privind completarea documentelor
medicale

6
 21.3.11.Manifestarea capăcității de evaluare independentă a calității
îngrijirilor
21.3.12.Revizuirea judecăților și modificarea comportamentului în funcție
de noile evidențe
21.3.13.Argumentarea pertinentă a rezultatelor obținute în urma analizei
calității asistentei acordate în procesul de nursing
21.3.14.Analizarea calității asistenței acordate pentru a-și îmbunătăți
practica profesională de asistent medical generalist
Aplicarea procesului de îngrijire s-a finalizat prin analiza unui caz la un
pacient cu diagnosticul de hemoragie digestivă superioară – caz pentru care s-a
elaborat etapa de culegere a datelor, pe baza careia s-au evidențiat problemele de
dependență specifice cazului.
În final a fost elaborat planul de îngrijire al pacientului cu hemoragie
digestivă superioară, respectând obiectivele generale ale proiectului. Planul de
îngrijire al pacientului cu hemoragie digestivă superioară cuprinde problemele
de dependență identificate, obiectivele de îngrijire, intervențiile aplicate
(evidențiindu-se raționamentul pentru care s-au aplicat intervențiile), precum și
evaluarea intervențiilor și a pacientului, pentru identificarea problemelor de
colaborare ce ar putea să apară în evoluția clinică a afecțiunii pacientului.

7
 OBIECTIV 1
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI

DIGESTIV

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv este alcătuit din urmatoarele segmente: cavitatea bucală,
faringe (cu dublă apartenență), esofag, stomac, intestinul subțire și intestinul
gros, organe la nivelul cărora se realizează digestia alimentelor și ulterior
absorția lor.
În același timp, la nivelul ultimului segment al tubului digestiv, rectul, se
realizează eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecației.
CAVITATEA BUCALĂ
Este primul segmentul inițial al tubului digestiv. La acest nivel are loc
introducerea alimentelor (prehensiunea), masticația, salivația şi deglutiția. În
cavitatea bucală se găsesc receptorii gustativi.
Pereții carcavității bucale sunt vascularizați de ramuri provenite din artera
carotidă externă. Sângele venos ajunge în vena jugulară internă. Inervația
senzitivă este asigurată de ramuri din nervul trigemen.

FARINGELE
Situat între cavitatea bucala şi esofag, faringele este o raspântie
aerodigestivă, de forma unui jgheab.
Vascularizația faringelui este realizată de ramuri din artera carotidă
externă. Sângele venos este drenat în vena jugulară internă. Limfaticele ajung în
ganglionii cervicali. Inervația senzitivă și motorie este asigurată de nervul
glosofaringian, dar și de nervul vag.

ESOFAGUL

8
 Esofagul este un conduct elastic şi suplu, lung de 23-26 cm, care continuǎ
laringofaringele, strǎbate diafragmul şi se deschide în stomac, la nivelul cardiei.
Vascularizația esofagului este săracă mai ales dacă o raportăm la cea a
altor segmente ale tubului digestiv. Arterele esofagului provin din arterele
tiroidiene, aorta, arterele diafragmatice și artera gastrică stangă. Sângele venos
al esofagului abdominal se varsă în vena portă a esofagului toracic.

STOMACUL
Stomacul este segment dilatat al tubului digestiv, interpus între esofag şi
duoden, de aspectul unui cimpoi când este umplut moderat, având o capacitate
medie de 1300 ml. Este situat în cavitatea abdominalǎ.
Vascularizația stomacului este asigurată de tote cele trei ramuriale ale
trunchiului celiac: artera hepatică, gastrică stangă și splenică.

INTESTINUL SUBTIRE
Intestinul subțire este portiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac și
intestinul gros. În funcție de mobilitatea sa, intestinul subțire are o primă
portiune fixă, numită douden si o a doua, mai lungă și mobilă numită jejuno-
ileon.
Doudenul este prima porțiune a intestinului subțire și are formă de
potcoavă, cu concavitatea în sus, în care se află capul pancreasului. Are o
lungime de 25 cm.
Vascularizația doudenului este dată de ramuri doudeno-pancreatice din
artera gastro-doudenala, ramură a arterei hepatice comune, și din artera
mezenterică superioară. Sângele venos ajunge în vena portă. Limfaticele ajung
în ganglionii hepatici și în ganglionii celiaci, situați în jurul trunchiului celiac.

Glandele anexe ale aparatului digestiv

În interiorul tractului digestiv, transformǎrile alimentelor în substanţe
nutritive se realizeazǎ şi cu ajutorul fermenţilor secretaţi de glandele anexe.
Aceste glande sunt:
- glande salivare,
-ficatul
- pancreasul.

FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

9
 Funcţiile apartamentului digestiv şi ale glandelor anexe constau în
transformarea alimentelor în aşa fel încât ele sǎ poatǎ fi absorbite şi apoi
utilizate de organism în procesul de asimilaţie.
Alimentele sunt substanţele pe care organismul le ia din mediul
înconjurǎtor, în vederea: producerii de energie necesarǎ funcţiilor sale, formǎrii
de celule şi ţesuturi noi, refacerii unor ţesuturi distruse.
Digestia reprezintǎ ansamblul proceselor de transformare la care sunt
supuse principiile alimentare în tubul digestiv pentru a fi absorbite.
Transformǎrile sunt de douǎ feluri: transformǎrile fizice, digestia fizicǎ
(înmuiere, mǎcinare, tǎiere, etc.), adicǎ modificarea stǎrii fizice a alimentului, în
vederea pregǎtirii acestuia pentru acţiunea chimicǎ ce o exercitǎ sucurile
digestive şi transaformǎrile chimice reprezenând desfacerea alimentelor în
compuşi din ce în ce mai simpli. Digestia chimicǎ se desfǎşoarǎ numai sub
acţiunea sucurilor digetive, la diferite etaje ale tubului digestiv.
În canvitatea bucalǎ, alimentele sunt triturate, fǎrâmiţate, înmuiate şi
transformate în bol alimentar. Aceste fenomene reprezintǎ digestia fizicǎ.
Digestia chimicǎ are loc sub acţiunea salivei.
Masticaţia este actul prin care mandibula, maxilarul superior, arcadele
dentare, articulaţia temporal-mandibularţ, muşchii masticatori, dinţii, intervin în
triturarea şi macerarea alimentelor, pregatindu-le astfel pentru digestia chimicǎ.
Digestia bucalǎ propriu-zisǎ este digestia chimicǎ ce are loc sub acţiunea
cataliticǎ a enzimelor, în special amilaza salivarǎ şi metaza care degradeazǎ
hidrocarbonatele în produşi mai simpli.
Saliva este un amestec al secreţiilor produse de toate cele trei grupe de
glande salivare. Saliva este formatǎ din 99.5 % apǎ şi 0.5% rezidu uscat.
Deglutiţia constǎ în totalitatea actelor (contracţii musculare etc.), care fac
ca bolul alimentar sǎ treacǎ din cavitatea bucalǎ, prin faringe, în stomac.
Deglutiţia se desfǎşoarǎ în trei timpi:
- timpul bucal,
-timpul faringian
-timpul esofagian.

Digestica gastricǎ are loc sub acţiunea comunǎ a produsului de secreţie-

sucul gastric şi musculaturii stomacului.
Motilitatea gastricǎ realizeazǎ prin contracţia muşchilor stomacului
mişcarea, frǎmântarea, amestecarea alimentelor cu sucul gastric şi evaluarea lor,
sub formǎ de chim prin piler în duoden.

10
 Sucul gastric este un lichid incolor, cu miros acid, având un PH situat
între 1,8-3,5 Densitatea sucului gastric este cuprinsǎ între 1,002 şi 1,009.
Cantitatea de suc gastric secretatǎ în condiţii normale timp de 24 ore este de
aproximativ 2I

Digestia chimicǎ gastricǎ

Digestia chimicǎ gastricǎ este ansamblul fenomenelor ce se petrec sub
acţiunea combinatǎ a motilitǎţii şi a secreţiei gastrice.

OBIECTIV 2
PREZENTAREA HEMORAGIEI DIGESTIVE
SUPERIOARĂ

DEFINIȚIE
Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care
provine din segmentele digestive situate intre joncţiunea faringo-esofagiană şi
cea duodeno-jejunală (delimitată prin ligamentul lui Treitz). Are loc in esofag,
stomac, duoden si jejunul proximal.
Hemoragia digestivă superioară se manifestă sub formă de hematemeză
și /sau melenă, hematochezie.
Hematemeza reprezintă eliminarea prin varsatură de sânge din stomac de
culoare roșu cu cheaguri sau brun închis asemanator ”zațului de cafea” eventual
amestecat cu resturi alimentare. Prezența de cheaguri reflectă o hemoragie
importantă în timp ce elimiminarea de sânge negru, digerat de catre sucul gastric
denotă o rată scazută de hemoragie cu transformarea sângelui in acid hematinic.
Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedată de greutate epigastrică,
greată, amețeli, slabiciune, transpirații, anxietate.
Melena reprezintă exteriorizarea transanală a sângelui sub formă de scaun
negru „ca păcura”, moale, lucios și foarte urât mirositor, ca urmare a
transformării hemoglobinei în hematină. Melena apare când în intestinul
superior patrund cel putin 50-80 ml de sânge.
Eliminarea unor scaune melenice continuă câteva zile, după oprirea
sângerării, mai ales dacă acesta a fost abundentă, iar hemoragiile oculte sunt
prezente încă 7-10 zile, uneori 3 săptămâni.

11
 Hematochezie - reprezintă exteriorizarea transanala a unei hemoragii
digestive superioare sub forma de sânge roșu sau cu cheaguri gelatinoase. Apare
în 15% din saâgerările prin HDS şi semnifică sângerare severă cu pierdere de cel
puţin 1000 ml sânge şi are prognostic extrem de grav.
Șocul și moartea consecutive unei HDS abundente și rapide pot surveni
înainte de exteriorizarea sângerarii.

CLASIFICAREA HDS
Clasificarea clinica a hemoragiilor se face după cantitatea de sange
pierdut, gravitatea hemoragiei.
Există și pierderi digestive superioare oculte de sânge care duc pe
nesimțite la o stare de anemie cronică. Acestea iși au importanța lor diagnostică,
dar nu ridică probleme fiziopatologice cu semnificație de tratament intensiv.
În cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sânge este acuta.
Hemoragia digestivă superioară poate fi :
- Mică, dacă se pierd până la 250 ml sânge și nu apar efecte sistemice;
- Moderată, când cantitatea de sânge pierdută este între 250 și 1000 ml,
tensiunea arterială nu scade semnificativ, hemoglobina rămâne peste
10%;
- Mare sau masivă, când pierderea de sânge depășește 1000 ml,
sângerarea determină șoc, iar hemoglobina scade sub 8%.
Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sânge
pierdut, ci și de rapiditatea pierderii.
Pentru diagnosticul de localizare a HDS în prezența hematemezei și
melenei se vor exclude: hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale,
hemoragii digestive inferioare.
Diagnosticul de hemoragie digestivă, în cazul în care bolnavul nu are
hematemeză și/sau melenă se pune pe prezența semnelor clinice și de laborator
ale hemoragiilor interne și pe antecedentele digestive.

ETIOLOGIE
Stabilirea exactă a cauzei hemoragiei este de o importanță deosebită
pentru conducerea tratamentului.
12
 Hemoragia poate fi de cauza locală, digestivă (eso-gastro-duodenala) sau
extragastrică (stomacul fiind doar izvorul hemoragiei, în timp ce cauza
determinantă trebuie cautată în altă parte).
Cauze digestive
 Boli ale esofagului :
- varice esofagiene
- esofagite
- ulcer peptic esofagian
- tumorile benigne şi maligne
- sindromul Mallory- Weiss
- diverticuli esofagieni
- hernie gastrica transhiatala
 Boli ale stomacului și duodenului
- ulcerul gastric şi duodenal
- ulcerul acut de stress
- ulcerul peptic post operator
- ulcerul şi gastrita acutǎ medicamentoasǎ
- polipozǎ gastricǎ
- cancerul gastric
- varice gastrice
- traumatisme
 Boli ale intestinului subțire până la unghiul Treitz :
-tumori
-diverticuli
- ulceraţii
 La nivelul ficatului şi cǎilor biliare:
- hipotensiune portalǎ
- insuficienţǎ hepaticǎ
- tumori maligne
 La nivelul pancreasului:
- pancreatitǎ acutǎ
- tumori maligne
Cauze extradigestive:
 Hematologice:
- purpurǎ abdominalǎ
-hemofilia A şi B
-coagularea intravascularǎ diseminatǎ

13
 - sindroamele hemoragipare prin trombocitopenie
 Vasculare:
- anevrismul de aortǎ sau hepaticǎ
- hemangioane
 Generale:
-insuficienţǎ cardiacǎ
-insuficienţǎ renalǎ cronicǎ

SIMPTOMATOLOGIE
Există variaţii individuale considerabile în ceea ce priveşte cantitatea de
sânge pierdut necesară pentru a produce simptomatologia clinică, şoc sau
moartea, iar instalarea şocului depinde şi de numeroşi factori nelegaţi de
episodul hemoragic acut precum : vârsta, boala vasculară, anemia preexistentă,
tulburări ale lichidelor extracelulare.
În hemoragiile digestive mici semnele clinice în general sunt absente. Pot
apărea uneori: slăbiciune, transpirații reci, hipotensiune arterială, eventual
lipotimie.
În hemoragiile moderate se observă: tahicardie, amețeli, vedere ca prin
ceață, hipotensiune arterială, lipotimie. În clinostatism unele simptome pot lipsi.
În hemoragiile digestive masive apar uneori semne de șoc hipovolemic,
paloare intensă, exremități reci, polipnee, anxietate, puls rapid i filiform, sete
intensă, tendinșă de pierdere a cunoștinței.
În orice hemoragie digestivă internarea în spital este obligatorie într-un
serviciu chirurgial sau de terapie intensivă.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv a unui bolnav cu hemoragie digestivă superioară
cuprinde : anamneza , examenul obiectiv și examenele paraclinice.

Evoluție și prognostic
EVOLUTIE HDS
Fără tratament, hemoragiile mici se opresc spontan în majoritatea
cazurilor. Continuarea sângerării poate duce la tulburări hemodinamice şi
volemice importante care pot evolua progresiv până la colaps vascular, exitus.
14
 Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sângerarea,
hemoragiile se opresc într-un mare procent, ramânând însă şi cazuri care,
datorită bolii de bază şi complicațiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, în
hemoragiile mari, brutale şi în cazul celor a caror sursă nu poate fi stăpânită
(varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evoluția este nefavorabilă.

PROGNOSTICUL HDS
În evoluția și prognosticul HDS sunt incriminați o serie de factori care
conferă o particularitate fiecărui caz.
Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de
accidentul hemoragic.
Un alt factor cu implicații prognostice este constituit de caracteristicile
proprii ale hemoragiei: abundența sa, forma de exteriorizare, hematemeza
traducând o hemoragie mai abundentă decât melena, și de tendința de recidiva.
Recidiva se produce mai ales în hemoragia ulceroasă și în cea variceală cu
maximum de incidență în primele două zile după primul episod.
Vârsta constituie un factor esențial în evaluarea prognostică a unui bolnav
cu hemoragie digestivă superioară.
Intervenția chirurgicală la vârstnici este grevată de o mortalitate mare.
Se poate concluziona că prognosticul HDS nu depinde numai de
progresele
tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atât de complex, încat
modalitățile de organizare ale îngrijirilor medico-sanitare joacă un rol decisiv în
evoluția fiecărui caz.

TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR

DIGESTIVE SUPERIOARE

În fața unui bolnav cu hemoragie digestivă superioară sunt necesare

câteva gesturi terapeutice de urgență absolut obligatorii, indiferent de cauza
sângerarii, se realizeză două obiective: oprirea sangerarii și compensarea
pierderilor.
Repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă; în poziție Trendelemburg
in cazurile de hemoragii masive.
Interzicerea de orice efort fizic care poate accentua hemoragia.
Calmăm pacientul și familia (atât acasă, în drum spre spital cât și în
spital). Repausul la pat durează minim 3 zile după oprirea hemoragiei.

15
 Se va curăța gura pacientului, cu capul așezat într-o parte, fără să
deplasăm pacientul.
Aplicăm pungi cu gheață în regiunea epigastrică.
Se recomandă ca prima dată medicul să pună o perfuzie cu soluții
cristaloide, fie glucoză 5%, fie ser fiziologic. Mai târziu se va face ransfuzia de
sânge.
Bolnavul va fi internat în mod obligatoriu pentru a evita evoluția fatală în
caz de agravare a hemoragiei.
În hemoragiile masive supravegherea funcțiilor vitale se va face din oră în
oră.
Se recoltează sânge pentru hemoleucogramă. Se recoltează scaunul pentru
a-l trimite la laborator în vederea punerii în evidență a sângelui din materiile
fecale.
În cazuri severe se determină ionograma, rezerva alcalină, test de
coagulare, determinarea volumului sanguin cu metode izotopice.
Pretătim sânge izogrup, izoRh și instalăm transfuzia de sânge.
Administrăm medicație hemostatică (CaCl2, gluconat de calciu,
vitaminele K, C, venostat, trombină, adrenostazin). Punem perfuzii cu
substituenți de volum ; în lipsa lor punem ser fiziologic sau glocoză 5%. În
cazurile indicate administrăm sedative pentru calmarea stării de agitție.
Se recomandă aspirație gastrică pentru evacuarea sângelui, deoarece
hemoragia se oprește mai ușor dacă stomacul este colabat. Astfel oprim
grețurile, vărsăturile și punem în repaus stomacul favorizând hemostaza.
Pentru hemoragia dată de ruptura varicelor esofagiene se introduc sonde
tip Blackmore sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene.
În hemoragiile din ciroza hepatică se recomandă clisme și spălături
intestinale pentru prevenirea encefalopatiei portale.
În cazurile în care hemoragia nu cedează se recurge la intervenția
chirurgicală.

COMPLICAȚIILE HEMORAGIILOR DIGESTIVE

SUPERIOARE
Anemia posthemoragică și coagulopatia de consum: de natură
hemodinamică, cu tot cortegiul de consecințe date de ischemia prin hipoperfuzia
organelor vitale:
Tulburarile pulmonare: constau în edem, extravazări sanguine, pneumonie
și adelectozie și sunt datorate, cel puțin în parte, scăderii presiunii parțiale a

16
oxigenului din sângele arterial. Insuficiența respiratorie odata instalată este
severă și de prost augur.
Tulburările cardiace: sunt reprezentate de modificări electrocardiografice
minore (modificări de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei
miocardice. La subiecții în vârstă sau cu ateroscleroză coronariană, hemoragia
digestivă mare precipită infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O
sângerare a tubului digestiv aparută la un pacient cu cord la limita
decompensării determină instalarea insuficientei cardiace congestive.
Tulburările neuropsihice: sunt consecinta hipoxiei cerebrale și apar mai
intens la cei cu ateroscleroza cerebrala: neliniște, insomnie, anxietate și mai
târziu apatie, somnolență, confuzie și dezorientare până la delir.
Delirul poate avea drept cauză și deshidratarea, alcaloza, insuficiența
hepatică sau renală.
Tulburari vizuale: hemoragiile digestive severe pot determina exudate,
edem papilar, orbite unilaterală tranzitorie sau chiar persistentă, la batranii cu
anemie preexistentă și hemoragie recidivantă.
Coma hepatică: se instalează la pacienții cu ciroză hepatică și hemoragie
digestivă de orice cauză. Ea se datorește atât efectului șocului asupra ficatului,
cât și absorbției produselor azotați rezultați din sângele din intestin.

17
 OBIECTIV 3
ROLUL AUTONOM ȘI DELEGAT AL ASISTENTULUI
MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HDS

Asistenta medicală ocupă un rol important în procesul de ingrijire al unui

bolnav cu HDS ținând cont de faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar
gradul de dependență în satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.
Asistenta medicală supraveghează bolnavul de la internare pana la
externare reprezentând legatura dintre pacient şi medic.
Rolul autonom al asistentului medical este de a:
-participă la examenul general al pacientului ajutând medicul;
-planificarea şi promovarea măsurilor de menţinere a igienei personale a
pacientului;
-monitorizează şi notează în foaia de observaţie a funcţiilor vitale:
temperatura, pulsul, tensiunea arterială şi respiraţia pacientei;
-asigurarea confortului fizic şi psihic atunci când pacienta nu îşi poate
îndeplini independent anumite funcţii;
-stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu familia acesteia;
-asculta pacientul şi îl susţine;
-recomandă să nu ia medicamente fără recomandarea medicului;
-pregătirea fizică şi psihică a pacientei;
-comunică permanent cu pacienta în scopul menţinerii unui moral ridicat;
-asigură igiena tegumentelor şi mucoaselor;

18
 -trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii
pacientei: cum trebuie să folosească: lenjeria de corp, lenjeria de pat, obiectele
personale de toaletă, bazinetele.
-se explică pacientei importanţa fiecărui medicament, orarul de
administrare şi efectele medicamentului respective precum şi pericolul
transmiterii lor de la un pacient la altul sau a celor introduse în mod fraudulos de
aparţinători;
-se va explica cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice
eliminate;
-alimentaţia se va face la ore regulate cu mese mici fracţionate, ultima
masă va fi luată cu 2 ore înainte de culcare.

Rolul delegat este o activitate efectuată la indicaţia medicului.

Cum ar fi:
-pregăteşte şi administrează medicamente la indicaţia medicului;
-observă la pacientă modificările provocate de tratament şi le transmite
medicului;
-la indicaţiile medicului aplică metodele de observaţie, de tratament sau
de readaptare;
-pregătirea pacientului pentru investigaţii;
-pregătirea materialelor necesare;
-recoltarea de produse biologice sau patologice pentru analize de
laborator;
-aplicarea priorităţilor de îngrijire;
-pregătirea preoperatorie;
-anunţă medicul când descoperă modificări patologice sau când starea
generală a pacientului se înrăutăţeşte;
-însoţeşte pacientul la electroencefalografie;
-recoltarea sângelui pentru examinări hematologice, examinări
biochimice, urinii şi materiilor fecale;
-aduce rezultatele de la laboratoare şi notarea lor în foaia de observaţie;

Fișa tehnică numarul 1:

Măsurarea, notarea şi interpretarea tensiunii arteriale
Definiție - Tensiunea arterială este presiunea exercitată de către sânge asupra
pereţilor arterelor atunci când inima bate (tensiune arterială sistolică) şi atunci

19
când inima se odihneşte (tensiune arterială diastolică). Se măsoară în milimetri
coloană de mercur (mmHg).
Scop - evaluarea funcţiei cardio-vasculare (forţa de contracţie a inimii,
rezistenţa determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor)
Obiectivele procedurii
 Determinarea presiunii sistolice și diastolice la internare pentru a compara
starea curentă cu valorile normale
 Evaluare stării pacientului în ce privește volumul de sânge, randamentul
inimii și sistemul vascular
 Aprecierea răspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/și
medicamente
Materiale necesare :
- Stetoscop biauricular;
- Tensiometru cu manşeta adaptată vârstei
- Comprese cu alcool medicinal;
- Culoare roșie ( pix, cariocă, creion);
- Foaie de temperatură (F.T), carnet de adnotări personale
Pregatirea pacientului:
a) psihică:
- Explicaţi pacientului procedura pentru a obține complianța și consimțământul;
- Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare întrucât
emoţiile influenţează presiunea sângelui;
b) fizică: aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă de decubit dorsal ori
semişezând sau în ortostatism conform indicaţiei medicale.
Condiții de măsurare corectă a TA
 Măsurarea tensiunii arteriale se va face dimineata pe nemâncate sau la 3 ore
după masă și după asigurarea unui repaus fizic și psihic de 5-10 min
 Să se utilizeze același aparat care să aibă manșeta adaptată vârstei pacientului
 Se vor face 3 determinări în cazul determinării tensiunii arteriale în
ambulatoriu
 Se recomandă pacientului să nu consume cafea și să nu fumeze înainte
Pe foaia de temperatură TA se poate nota cifric în rubrica rezervată acestui scop
sau grafic prin hașurarea cu creion roșu între valoarea maximă (sistolică) și cea
minimă (diastolică) – un pătrațel = o unitate.
Efectuarea procedurii:
 Se şterg olivele şi părţile metalice ale stetoscopului dacă este necesar, cu
comprese cu dezinfectant și se alege braţul potrivit pentru aplicarea manşetei,

20
permitand pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul întins,
dezbrăcat şi palma îndreptată în sus;
 Amânaţi măsurarea T. A. dacă pacientul este tulburat emoţional sau are
dureri, dacă a făcut exerciţii de mişcare, sau măsurarea TA nu este o urgenţă;
 Descoperiţi braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii, fie prin dezbrăcare
dacă mâneca este prea strâmtă pentru a nu creşte presiunea deasupra locului de
aplicare a manşetei;
 Verificaţi dacă manşeta conţine aer și scoateţi aerul din manşetă, la nevoie,
deschizând ventilul de siguranţă şi comprimând manşeta în palme
 Închideţi ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta și aplicaţi-o,
circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului şi
fixaţi-o.
 Palpaţi artera brahială sau radială exercitând o presiune uşoară cu degetele;
 Aşezaţi membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi introduceţi
olivele în urechi;
 Umflaţi manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ce
priviţi acul manometrului, până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra
punctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud bătăi în urechi);
 Decomprimaţi manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă; înregistraţi
mental cifra indicată de acul manometrului în oscilaţie în momentul în care, în
urechi, auziţi prima bătaie clara (lup-dup); această cifră reprezintă presiunea
(tensiunea) sistolică sau maximă;
 Înregistraţi numărul care corespunde bătăii de final în timp ce continuaţi
decomprimarea manşetei; acesta reprezintă T.A. diastolică sau minimă;
 Îndepărtaţi manşeta, curăţaţi şi dezinfectaţi olivele stetoscopului și înregistraţi
valorile măsurate în documentele medicale ( ex: T.A. = 130/70 mmHg sau
T.A.= 13/7 cmHg).
Reprezentarea grafică T A.
 Socotiţi pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură, 10 mmHg sau
1 cmHg.
 Reprezentaţi grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare rosie,
aşezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezintă
T.S. (tensiunea sistolică) iar latura de jos a dreptunghiului reprezintă T.D.
(tensiunea diastolică)
Rezultate aşteptate/dorite:
- T.A. a pacientului este în limitele normale corespunzătoare vârstei; pacientul
nu acuză cefalee, tulburări de echilibru
21
Rezultate nedorite
 Presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţă de rata
normală a persoanelor de aceeaşi vârstă; sunetele obţinute nu sunt audibile sau
suficient de distincte pentru o apreciere exactă a T.A.

Îngrijirea pacientului
Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenţă:
 intoleranţă la activitate și alterarea menţinerii sănătăţii
 alterarea randamentului inimii;
 exces de volum lichidian
 deficit de cunoştinţe;
 alterarea nutriţiei;

Educarea pacientului
 Sfătuiţi pacienţii adulţi să-şi măsoare T.A. cel puţin o dată pe an;
 Informaţi pacienţii despre utilitatea automăsurării TA., la domiciliu, prin
echipament digital; deşi costisitor este mult mai uşor să citeşti valorile.
 Instruiţi pacientul să se prezinte cu promptitudine la medic dacă valorile T.A.
sunt oscilante; dacă are hipertensiune arterială (HTA) să-şi ia medicamentele în
mod regulat, să reducă consumul de sare, să-şi verifice greutatea şi să înveţe
tehnici de managementul stressului;
 Informaţi pacientul/familia care sunt valorile în funcţie de vârstă; oferiţi,
eventual, un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos.
Vârsta Valori normale ale Limite superioare
T.A: ale normalului
1 an 95/65 mmHg nedeterminate
6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg
10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg
14-17 ani 110/70 mmHg 134.89 mmHg
18 – adult 110/70 mmHg 139.89 mmHg

Fișa tehnică numarul 2:

Măsurarea, notarea şi interpretarea valorilor de temperatură

Definiție. Menţinerea temperaturii în limite normale este necesitatea

organismului, necesara pentru a-şi menţine starea de bine ( necesara desfasurarii

22
metabolismului la homeoterme). Aceasta se realizeaza pe baza principiului
termostatului. (termogeneza/termoliza)
Temperatura corpului este rezultanta procesului de termogeneză ( producere de
căldura ) și termoliză ( pierdere de caldură ), proces reglat de centri termoreglarii
( situați în hipotalamus )
Scop –- evaluarea funcţiei de termoreglarea şi termogeneză.
Obiectivele procedurii
- Determinarea nivelului curent al caldurii corpului
- Aprecierea evoluției unei boli
- Determinarea răspunsului pacientului la măsurile inițiate în caz de creștere sau
scădere a temperaturii corpului
- Evaluarea refacerii pacientului după boală

Locuri de măsurare: - axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin

Uzual temperatura se măsoară la orele 7 si 18 ; la nevoie pacientul poate fi
termometrizat si la 30 -60-120 minute sau se poate monitoriza continuu
temperatura
Tipuri de termometre
 cu mercur, termometru instataneu
 digital, termometru oral tip suzeta
 cu infraroșu făra atingere, termometru pentru ureche(timpanic)

Factori care influențează măsuratoarea

* Fumatul – eroare +/- 0,2 grade C daca pacientul a fumat, in cazul determinarii
orale
* Ingestia de alimente/lichide reci/ fierbinti tot in cazul determinarii orale
* Clisma – in determinarea rectala
* Transpiratia /impachetarile reci – in determinarile axilare

Materiale necesare în functie de calea aleasă pentru măsurare se va pregati pe o

tava
 termometrul maximal sau oricare alt termometru avut la dispozitie
 tampoane îmbibate cu alcool medicinal, comprese uscate
 recipent cu soluţie dezinfectantă -cloramina 1%, lubrifiant dacă se foloseste
calea rectala;
 tavita renală, ceas

23
 mănuși de unica folosință
 foaie de temperatură, creion albastru/negru
Pregătirea pacientului
a) psihică – se explică procedura pentru a obține complianța și consimțământul
b) fizică se așează pacientul în poziția cea mai adecvată căii utilizate
- Decubit dorsal – pentru măsurarea în cavitatea bucală și axilară
- Decubit lateral- pentru masurarea în cavitatea rectală
Efectuarea procedurii - Metoda axilară
 Se spală mâinile și se pun mănușile
 Se șterge termometrul electronic cu alcool
 Se ridică brațul pacientului și se șterge axila cu prosopul prin tamponare
 Se plasează termometrul cu bulbul în axilă paralel cu toracele
 Se apropie brațul de trunchi și se flectează antebrațul pe torace
 Dacă pacientul este slăbit, agitat brațul este susținut în această poziție de către
asistent
 Se menține termometrul în axilă timpul necesar, cel electronic se menține
până se aude un semnal sonor
 Se îndepărtează apoi termometrul și se citește gradația/displaiul
termometrului, valoarea se notează în foaia de temperatură grafic și cifric
 Se spală, se clătește și se șterge cu un tampon cu alcool

Alte determinări în funcție de tipul termometrului utilizat

 În cazul termometrului electronic timpanic, se introduce captatorul acestuia
adaptat la un capișon de unică utilizare, în urechea pacientului, trăgându-se cu
mâna liberă ușor de lobul urechi (pentru copilul mai mic de 1 an se trage de lob
în spate și în sus)
o Această mișcare va permite canalului urechii să se închidă perfect. Din
momentul în care termometrul este poziționat corect se apasă butonul de pornire.
Se citește temperatura după 3-4 secunde
 Termometrul de tip suzetă, care este ușor de utilizat la copii, pentru
determinarea valorii temperaturii, emite, de asemenea, un semnal sonor când se
înregistrează valoarea maximă (necesită 3 minute)
 În cazul termometrului cu infraroșu pentru determinarea temperaturii la
nivelul frunții: se realizează o înregistrare rapidă (câteva secunde); prin apăsarea
butonului termometrului și se citește apoi valoarea temperaturii ce apare pe
ecranul lui

24
Metoda rectală
 se asigura intimitatea pacientului
 se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie,
 se lubrefiază termometrul si se introduce bulbul termometrului în rect, prin
mişcări de rotaţie şi înaintare( 3,8 cm la adult; 2,5 cm la copil; 1,25 cm la sugar
 termometrul va fi menţinut 3-5 minute dupa care acesta se scoate, se şterge cu
o compresă
 se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul termometrului
 se spală termometrul, se scutură
 se introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă (sol. Cloramină 1%)
 se notează valoarea gasită

Reprezentarea grafică a temperaturii

 Se socotește pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură câte două
diviziuni de grad
 Se notează grafic valoarea înregistrată, printr-un punct de culoare albastră
așezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineață
(D) sau seară (S) pentru cifrele cu soț (pare); exemplu: 36,2; 37,4; 38,6; etc.
 Se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră
așezat în mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (D sau S) dacă cifrele
sunt fără soț (impare), exemplu: 36,1: 36,5; 37,3; etc
 Se unesc astfel punctele obținute și se obține curba febrilă
 Se unește primul punct cu rubrica pentru temperatură aflată în partea dreaptă
a sistemului de coordonate din foaia de temperatură

Evaluarea procedurii
- rezultate asteptate /dorite – temperature obtinuta releva starea de sanatate a
pacientuluiiar
tegumentele sunt intacte fara iritatii sau transpiratie
- rezultate nedorite- pacientul prezinta disconfort, frisoane, tegument
congestionat, iritat, transpirat sau palid, rece
- temperatura inregistrata impune masuri adecvate

25
Modificări în situațiile selectate
- evitati masurarea temperaturii în cavitățile bucală și rectală în caz de leziuni
- amânatți măsurarea temperaturii în axială dacă pacientul a făcut recent baie ,
- asteptati 15-30 minute inainte de măsurarea în cavitatea bucala dacă pacientul
a băut lichide calde sau reci
- evitati măsurarea temperaturii rectal la pacientul care a avut atac de cord
întrucât

termometrul poate să stimuleze nervul vag și să reducă activitatea inimii la un

nivel periculos
Retineți
 Informaţi pacientul că termometrul este un instrument indispensabil pentru
aprecierea stării generale, la domiciliu;
 Explicaţi pacientului/familiei să spele termometrul cu apă călduţă şi să-l
introducă, uscat şi scuturat, în containerul protectiv între utilizări;
 Oferiţi pacientului un tabel cu valori termice orientative în funcţie de calea
folosită pentru măsurare; ca în exemplu de mai jos:

Calea de măsurare Scala Celsus

Orală 37ºC ± 0,3-0,6
Rectală 37,5ºC ± 0,3-0,6
Axilară 36,5ºC ± 0,3-0,6
 temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, fiind cu 4-5
zecimi de grad mai joasă decât cea centrală
 măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii,
pacienţii agitaţi, sau cei cu afecţiuni ale cavităţii bucale;
 temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-
0,5°
 pentru măsurarea rectală, copiii mici sunt aşezaţi în decubit dorsal, cu
picioarele ridicate, sau în decubit ventral
 măsurarea temperaturii în vagin urmăreşte aceleaşi etape ca la măsurarea
rectală, introducându-se termometrul în vagin; este contraindicată în bolile
aparatului genital feminin; valoarea ei este mai mare cu 0,5° decât cea axilară

Fișa tehnică numarul 3:

Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă (HLG)

26
Hemoleucograma completă (HLG) este o analiză care măsoară următorii
parametri din sânge
 Numărul de globule roşii din sânge - eritrocite ( RBC )
 Numărul de globule albe din sânge - leucocite ( WBC )
 Cantitatea totală de hemoglobina din sânge ( HGB )
 Procentul de globule roşii ( hematocrit ) ( HCT )
 Media volumului globulelor ( MCV ) - mărime globulelor rosii
 Media globulara a hemoglobinei ( MCH )
 Concentratia medie a hemoglobinei ( MCHC )
 Numărul de trombocite ( PLT )

Scop - furnizează informaţii despre numărul tutoror tipurilor de cellule, cât şi

despre mărime, formă, şi alte caracteristici fizice
- furnizarea diagnosticelor pentru anumite boli
- determinarea stării de sănătate a unui individ
- monitorizarea unor afecţiuni: anemia.
Pregătirea materialelor
 Holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc
 Flacon cu EDTA sau vacutainer cu EDTA (cu capac mov )
 Soluţie dezinfectantă (alcool)
 Tampon de vată, garou, tăviță renală
 Mănuși de unică folosință

Pregătirea pacientului
a) psihică: informaţi şi explicaţi pacientului procedura şi obţineţi
consimţământul informat
b) fizică: - atenţionaţi pacientul să nu mănânce cel puţin 12 ore şi să stea în
repaus fizic la pat
- poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu mâna sprijinită ca pentru puncţie
venoasă şi alegeţi vena cea mai proeminentă
Efectuarea procedurii – vezi puncția venoasă
 Se verifică identitatea pacientului
 Se spală mâinile și se pun mănușile de unică utilizare
 Se montează acul dublu la holder prin înșurubare
27
 Se aplică garoul și se puncționează vena cu acul dublu
 Se introduce tubul vacutainer destinat recoltării HLG în holder şi se
recoltează cantitatea de sânge recomandată
 Se retrage vacutainerul și se desface garoul şi se retrage acul după aplicarea
tamponului cu dezinfectant timp de 2- 5 minute
 Se răstoarnă ușor vacutainerul de câteva ori
 Se aplică un plasture la locul puncției
 Se colectează selectiv deșeurile în recipientele speciale
 Se îndepărtează mănușile /se spală mâinile cu apă şi săpun
 Se etichetează vacutainerul, aplicând codul de batre
 Se transportă la laborator
 Se aşază pacientul în poziţie comodă, observâd faciesul, tegumentele,
comportamentul pacientului

Evaluarea eficacităţii procedurii

Rezultate aşteptate/dorite:
- Puncţia se desfăşoară fără incidente, pacientul exprimă stare de confort iar
sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează, nu apare hematom
Rezultate nedorite ( probleme potenţiale) / Ce faceţi?
- Perforarea venei şi apariţia hematomului, pacientul poate prezenta ameţeli,
paloare, lipotimie
- Se produce coagularea, hemolizarea sângelui sau nu s-a respectat raportul
sânge/anticoagulant

Fișa tehnică numarul 4:

Transfuzia de sânge

Definiţie.Transfuzia reprezintă o metodă terapeutică care constă în introducerea

de sânge izo-grup, izo-Rh sau de derivate de sânge în sistemul circulator al
bolnavului.
Scop: terapeutic
28
- refacerea volumului intravascular(atunci când au avut loc pierderi mari de
sânge, deşi resusitarea volemică de urgenţă se realizează cu soluţii
cristaloide/coloide),
- corectarea hemoglobinei (cu masă eritrocitară), a numărului de leucocite (cu
masă leucocitară), a numărului de trombocite/a factorilor de coagulare 8 cu
plasmă proaspătă congelată sau concentrat trombocitar)

Materialelor necesare
 Tava medicală sau cărucior pentru tratamente
 Seringi/ace, mănuşi sterile adecvate
 Punga sau flaconul de sânge izo-grup, izo-Rh şi trusa de transfuzie (perfuzor
cu filtru)
 Branulă/flexulă, soluţie dezinfectantă, tampoane, etichetă
 Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică
 Muşama, stativ, recipiente de colectare a deşeurilor

Pregătirea pacientului
a) psihică: - Informaţi şi explicaţi procedura pacientului şi obţineţi
consimţământul informat în scris

b) fizică: - pacientul nu va mânca cu cel puţin 2 ore înainte sau după terminarea
transfuziei ; poziţia pacientului - va fi de decubit dorsal; se va alege locul pentru
puncţia i.v
Efectuarea procedurii:
 verificaţi indicaţia de transfuzie şi cantitatea de sânge , identitatea pacientului
integritatea pungii de sânge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al
sângelui
 spălaţi mâinile, puneţi mănuşile sterile
 recoltaţi 2-4 ml de sânge pentru proba de compatibilitate Jeanbreau
 încălziţi sângele la temperatura corpului,
 deschideţi trusa de transfuzat şi inseraţi acul transfuzorului în punga sau
flaconul cu singe, eliminând aerul din acesta; ulterior închideţi clema/prestubul
 se realizează puncţia venoasă, fie utilizând branula/fluturaş sau direct pe ac, si
se fixează cu leucoplast
 deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul sângelui să curgă
 efectuaţi proba biologică Oelecker

29
 se reglează ritmul transfuziei- 40 picături/minut în mod obişnuit şi se aplică o
etichetă pe flacon/pungă de sânge cu ora la care a început transfuzia
 după terminarea transfuziei se închide prestubul, se retrage acul şi aplică un
tampon c u alcool
 punga sau flaconul în care trebuie să rămână aprox. 5-6 ml de sânge se
pastrează , în eventualitatea unor verificari în caz de accidente
posttransfuzionale tardive

Îngrijirea pacientului
 Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă şi verificaţi semnele vitale la fiecare
15', în prima jumătate de oră după începerea transfuziei, şi la fiecare jumătate de
oră sau la o oră după transfuzie.
 Informaţi pacientul/familia să anunţe în caz de mâncărime, dispnee, ameţeli,
dureri în spate sau în piept, deoarece acestea pot fi reacţii ale transfuziei

Reorganizarea locului
 Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU
 Îndepărtaţi mănuşile, spălaţi mâinile, notaţi în foaia de observaţie
administrarea transfuziei, numărul scris pe punga sau flaconul de sânge, ora la
care a început transfuzia, ora la care s-a terminat şi eventualele reacţii ale
pacientului.

Accidente /incidente :
 Embolia pulmonară - manifestată prin agitaţie, cianoză, dureri toracice, tuse
chinuitoare, hemoptizie
 Hemoliza intravasculară cu blocaj renal, şoc posttransfuzional, acidoza
metabolică, stop cardiac prin hipotermie
 Şocul hemolitic

Observaţii
 Nu încălziţi sângele în apă caldă, sau deasupra surselor de căldură, evitaţi
agitarea pungii/flaconului
 Respectaţi asepsia si nu umpleţi camera perfuzorului cu sânge - nu se mai
poate urmări ritmul de curgere

30
 OBIECTIV 4
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU
HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPRIOARĂ

Culegerea datelor – interviu

Informații generale:
Nume și pronume: A.E. ,sex: F ;
Vârsta: 40 ani;
Domiciliul: Rânzești, jud. Vaslui
Ocupația: fără ocupație
Diagnosticul de internare: Hemoragie digestivǎ superioarǎ – hematemeză
și melenă; varice esofagiene; oligofrenie gr. III; ciroză hepatică compensată.
Data internării: 4.03.2022, Spitalul Clinic Județean de Urgenţe “Sf.
Spiridon” Iași, secţia gastroenterologie.

31
 Obișnuințe de viață: Pacientă instituționalizată în Centrul de îngrijire și
asistați Rânzești;
Nu declară alergii;
Probleme de sănătate:
Antecedente medicale personale: nu poate preciza.
Antecedente heredo-colaterale: nu poate preciza;
Motivul internării: hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin
hematemeză si melenă;
Istoricul bolii: pacientă în vârstă de 40 de ani, cu afecțiuni
gastroenterologice (ciroză hepatică compensată) și psihiatrice (oligofrenie gr.
III), se prezintă pentru hemoragie digestivă superioră exteriorizată prin
hematemeză și melenă.
Tegumentele si mucoasele: sunt normal colorate și hidratate.
Pacientul prezinta:- greutate: 63 kg
-inaltime: 1,61m
-TA 115/70 mm Hg
-FC 126 b/min
-R 22/min
-T 36,4C
Aparat respirator - Pacienta are un torace normal conformat, excursii
costale simetric bilteral, murmur vezicular fiziologic.
Ţesut celular subcutanat – normal reprezentat
Sistem ganglionar şi limfatic este superficial nepalpabil.
Aparatul loco-motor (țesut muscuar) este normokinetic, normoton și
normotrof.
Pacienta pezintă articulații mobile cu ușoare dureri lombare.
Aparat cardio-vascular - aria precordială este normal conformată,
zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate, tahicardie, artere periferice
pulsatile bilateral.
Aparat digestiv - abdomen simetric, mobil cu mișcările respiratorii,
depresibil, nedureros, fără semne de iritație.
Ficat, splină nepalpabile.
Aparat uro-genital - loje renale nedureroase. Diureză păstrată, micțiuni
fiziologice.
Sistem nervos şi organe de simţ - examenul neurologic poate fi revelator
pentru o suferință intracraniană; fără semne de iritație meningiană.
Tușeu rectal: canal anal permeabil, ampula rectală cu pereți supli, materii
fecale cu semne melenice.
32
 Paraclinic:
- examen de laborator:
Hematologie
Test Rezultat Valoare de referință
Nr. total leucocite 17,57 4,0-10,0 / *10³ µl
Nr. total eritrocite 96 3,8-5,2 / *100³ µl
Hemoglobină 6,1 2,0-15,5 / gr/dl
Hematocrit 18,7 35,0-49,0 / %
Volum eritrocitar mediu (VEM) 95,4 78,0-96,0 / fl
Hemoglobină eritrocitară medie 31,1 27-34 / pg
(HEM)
Conc. de hemoglobina eritrocitară 32,6 32,0-36,0 / gr/dl
medie (CHEM)
Nr. total trombocite 120 150-400 / 10³ µl
Procent de limfocite 5 20,0-45,0 / %
Procent de monocite 8 0,0-12,0 / %
Procent de neutrofile 85,2 45,0-80,0 / %
Procent de eozinofile 1,6 0,0-5,0 / %
Procent de bazofile 0,2 0,0-2,0 / %
Număr limfocite 0,87 1,0-4,0 / 10³ µl
Număr monocite 1,4 0,0-1,0 / 10³ µl
Număr neutrofile 14,98 2,0-8,0 / 10³ µl
Număr eozinofile 0,28 0,0-0,5 / 10³ µl
Număr bazofile 0,04 0,0-0,2 / 10³ µl
Lungimea curbei de distribuție 65,9 33,0-49,0 / fl
eritrocitară – SD
Lungimea curbei de distribuție 19,5 10,0-18,0 / %
eritrocitară – CV
Lungimea curbei de distribuție 13 10,0-18,0 / fl
trombocitară
Volumul mediu trombocitar 11,2 8,5-12,0 / fl
Procent de macrotrombocite 36,3 14,3-44,0 / %
Trombocitocrit 0,14 0,12-0,4 / %
Număr granulocite imature 0,16 0,01-0,04 / *100³ µl
Procent granulocite imature 0,9 0,16-0,62 / %
Număr eritroblaști 0,01 0,000-0,015 / *10³ µl
Procent eritroblaști 0,1 0,000-0,030 / %
33
Coagulare
Test Rezultat Valoare de referință
Fibrinogen-C 394 200-450 / mg/dl
Timp de protrombină 21,40 10-14 / sec
AP (%) Activitate Protrombină 46
INR 1,92 0,8-1,25 / INR
APTT secunde 43,50 24-36 / sec
APTT Rație 1,61 0,89-1,33 /

Biochimie
Test Rezultat Valoare de referință
CRP 17,84 0-0,50 / mg/dl
Feritină 121 15-160 / mg/dl
Sodiu 142 136-145 / mmol/l
Potasiu 3,9 3,5-5,1 / mmol/l
Clor 112 98-107 / mmol/l
Bicarbonat seric 20 22-29 / mmol/l
Glucoza 106 70-105 / mg/dl
Uree 66 13-43 / mg/dl
Creatinină 0,56 0,50-1,00 / mg/cl
TGP 35 2-55 / u/l
TGO 26 5-34 / u/l
GGT 36 9-36 / u/l
Fosfataza alcalină 128 40-150 / u/l
Bilirubină totală 1,36 0,20-1,20 / mg/cl
Bilirubină directă 0,74 0,00-0,50 / mg/cl
Proteine totale 5,53 6,0-8,3 / g/dl
Colesterol 92 120-200 / mg/dl
Trigliceride 76 35-150 / mg/dl
Colesterol HDL 8 40-60 / mg/dl
Fier 13 50-170 / µg/dl
Albumină 2,83 3,5-5,2 / g/dl
Colesterol LDL 43 10-130 / mg/dl
ex. radiologic: cord mediastin în limite normale; fără leziuni active în
pleura pulmonară.

34
 ex. Endoscopic: începând din esofagul inferior, cel puțin 2 cordoane cu
white ripple; reflux biliar în cantitate mică; fără sânge proaspăt digerat în
lumenul examinat.
Ecografie abdominală: examinare dificilă. Ficat cu structură modificată,
nodulară, neomogenă, margini boselate. Colecist fără calculi cu pereți îngroșați.
Pancreas dificil de vizualizat (aerocolită) aparent omogen, nedilatat. Rinichi
drept, rinichi stâng fără dilatație pielo-caliceală. Lichid de ascită perihepatic
aproximativ 14 mm, hipogastric, maxim 50 mm. Vezica urinară prezintă contur
parietal regulat.
S-au montat 5 inele de ligatură, cu aparentă hemostază.
Tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitică: terlipresină
2mg bolus, apoi 1 mg/6 ore; controloc 2 flacoane/24 ore; ceftriaxonă 1g/24 ore;
metoclopramid 2 fiole/24 ore; lactuloză 20 ml/24 ore; normix 2 capsule/3 ori pe
zi; diurex 50/20 mg 1 capsula/zi; glucoză 10% 500 ml cu vitaminele B, B6, B12,
de 2 ori pe zi; ringer 500 ml 1 flacon pe zi; aspatofort 1 fiolă de 3 ori pe zi;
actovegin 1 fiolă e 3 ori pe zi.
Susţinerea diagnosticului şi tratamentul.
Clinic: hematemeză, melenă, frisoane, stare alterată, hipotensiune,
tegumente palide, reci.
Pacienta este conștientă dar necooperantă (oligofrenie), afebrilă, stabilă
hemodinamic și respirator (SaO2 92% cu oxigenoterapie pe canulă nazală 2,5
l/min).
Pacienta a primit o transfuzie sanguină cu 500 ml sânge integral izogrup,
izoRh.
Pacienta a fost suprvegheată permanent pe toată perioada de spitalizare; a
primit medicația prescrisă de medic la orele stabilite; a fost prelevat zilnic sânge
pentru analize de laborator.
La externare pacienta nu mai prezenta melenă și hematemeză. Analizele
de laborator au arătat o creștere a hemoglobinei în urma transfuziei sanguine. Se
recomandă tratament cu suplimente de fier pentru corectarea anemiei secundare
hemoragiei digestive superioare.
Se recomandă revenirea pentru investigații paraclinice la o lună după
externare.
Se întocmește scrisoarea medicală pentru medicul de familie în vederea
urmării evoluției cirozei hepatice.

35
 Identificarea nevoilor fundamentale afectate - enunțarea
problemelor de dependență/diagnostice de îngrijire la pacienta cu
hemoragie digestivă superioară
Nevoia fundamentala:
1.Nevoia de a elimina
2.Nevoia de a respira şi de a avea o bunǎ circulaţie
3. Nevoia de a bea şi a mânca
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni
5. Nevoia de a invata cum să-și păstreze sănătatea
6. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
7. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostice de îngrijire:
-diminuarea debitului cardiac cauzate de hipovolemie manifestată prin tahicardie
-alterarea eliminării intestinale cauzată de melenă manifestată prin scaun cu
sânge digerat, cu miros și culoare specifice
-anxietate cauzată de schimbarea mediului (internare în spital) manifestată prin
spaimă, agitație locomotorie
-perturbarea somnului cauzată de anxietate manifestată prin insomnie
-alterarea potențială a funcției respiratorii cauzată de hematemeză manifestată
prin tuse.
-alterarea alimentării per os cauzată de hematemeză manifestată prin
incapacitatea de a se alimenta.
-alterarea mobilității cauzată de intervenția chirurgicală manifestată prin
imobilizarea la pat

36
 Plan de îngrijire
Nr. Probleme de Obiective Evaluare
Crt. dependență/ de îngrijire Intervenţii
diagnostice de (delegate și autonome)
îngrijire identificate
1. diminuarea debitului Pacienta sǎ -s-a pregǎtit salonul pentru internarea bolnavului: Pacienta
cardiac, alterarea prezinte o salon aerisit, liniştit, cu o temperaturǎ prezintă o
potențială a funcției respirație şi corespunzǎtoare (18-20°C), aerul umidificat bună
respiratorii circulație -aşez bolnava în decubit dorsal, poziția circulaţie şi
normală şi Trendelenburg pentru a menţine o circulaţie o bună
eficientă în cerebralǎ respiraţie
termen de 2 -măsoară temperatura, T.A., respiraţia, pulsul, la
zile intervale de timp egale si le notez in FO
- aplica punga cu gheata în regiunea epigastrică
-la indicația medicului cateterizarea 1-2 vene
periferice ,
-recoltează sânge pentru examene de laborator
hemogramei
-instalez perfuzie cu soluții macromoleculare, în
lipsă se poate perfuza soluții cristaloide
-pregateste sânge izogrup, izoRh instalează
transfuzia de sânge
-administrează medicație hemostatică
-oxigenoterapie
37
2. P: alterarea eliminării Pacienta să -ajut și protejez pacienta în timpul vărsăturilor, Pacienta nu
intestinale aibă tranzit curăț gura bolnavului, îi ofer apă pentru a-și clăti mai prezintă
intestinal gura, vărsături,
normal în -deservesc pacienta la pat cu plosca diureză și
termen 3 - urmarește şi noteaza în FO consistența, culoarea și scaun cu
zile frecvența vărsăturilor, a scaunelor şi a urinei aspect normal.
-montez sondǎ nasogastricǎ si sonda vezicală,
-recoltez urina pentru examenul de urocultura
-recolteaz scaun pentru a-l trimite la laborator în
vederea punerii în evidență a sângelui din materiile
fecale ( reactia Alder )

3. alterarea alimentării Pacienta să -am suprimat alimentarea per os, pacienta primeşte Pacienta se
per os, anxietate se poată numai lichide reci cu bucǎţele de gheaţǎ scop alimenteazǎ
alimenta hemostat administrate cu linguriţa în prize dese: şi se
corect lapte rece, ceai 20-30 ml, din oră în oră, hidrateazǎ
-în funcție de evoluția bolii asigur dieta de activ dupa 3
protecție gastrică individualizată, repartizată în 5-7 zile
mese/zi
-alimentarea şi hidratarea se fac parenteral

38
 - la indicaţia medicului i-am administrat medicaţie
antiemeticǎ IV Metocopramid , vitamina B
complex și preparate de fier injectabile

4. alterarea mobilității Dupa 48 de -explic pacientei necesitatea reapusului fizic cât şi Dupa 48 de
ore pacienta repausul psihic. ore pacienta
sa fie - îi explic factorii declanşatori ai hemoragiei face singură
mobilizată -asigur igiena tegumentelor şi a lenjeriei câțiva pași
în poziția - vizite scurte
șezând la -la indicația medicului după oprirea hemoragiei
marginea mobilizare de scurtǎ duratǎ sub supraveghere
patului și
ajutată să
facă câțiva
pași
5. anxietate, Pacienta să -asigur condiții de microclimat După 48 h,
perturbarea somnului beneficieze -port discuții liniștitoare cu pacienta pacienta
de somn -întocmesc un program de odihnă corespunzător beneficiază
corespunzăt organismului. observ şi notez calitatea și orarul de un somn
or cantitativ somnului, corespunzăto
şi calitativ -administrez la indicaţia medicului somnifere și r cantitativ şi
in 24 h antialgice calitativ.

39
 OBIECTIV 5
EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE A UNUI PACIENT CU
HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Educația pentru sănătate în afecțiunile aparatului digestiv se referă la

măsurile de profilaxie: primară, secundară și terțiară.
Măsuri de profilaxie primară: vizează reducerea numarului de cazuri noi de
îmbolnăviri. Ele constau în:
- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de îmbolnăvire, a persoanelor
cu teren ulceros (descendenții din familii în care unul sau ambii părinți au ulcer
gastro-duodenal)
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boală
-educarea populației în ceea ce privește igiena buco-dentară, igiena
alimentară
-alimentație echilibrată calitativ și cantitativ
- pregatirea alimentelor (fără excese de condimente, sare, alimente reci sau
fierbinți)
-igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiții de relaxare nervoasă,
-educarea populației privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare ce
favorizează apariția bolilor stomacului, ficatului (fumat, alcool, consum excesiv de
cafea).
Măsuri de profilaxie secundară:
Urmăresc ca în evoluția bolilor deja existente să nu apară complicații grave.
Ele se realizează prin dispensarizarea bolnavilor cu afecțiuni digestive (ulcer
gastric, duodenal, hepatită cronică, etc). Educația pacienților să respecte normele
igieno-dietetice și tratamentul prescris de medic.
Măsuri de profilaxie terțiară: cuprind totalitatea acțiunilor destinate
diminuării incapacităților cronice de reeducare a invalidităților funcționale ale
bolnavilor (gastrectomie, anus, iliac, etc.) și reintegrarea socio-profesională.

40
 BIBLIOGRAFIE

1.Compendiu . Anatomia si fiziologia omului

Dr.Bogdan Voiculescu, Radu Carmaciu, Cezar Th. Niculescu
Bucuresti,2009 CORINT
2. Medicina internă pentru cadre medii
Dr: Corneliu Borundel Bucureşti: BIC ALL, 2000
3. Urgente medico-chirurgicale
Lucreţia Titircă Editura. Medicală Bucuresti, 2010
4.Hemoragiile digestive superioare,
George Ionescu, Iudith Szabo, Emil Cardan, Editura. Dacia 1988.
5.Manual de endoscopie,
Anca Trifan, Ed. Junimea 2002 Iasi.
6.Manual de anestezie si terapie intensive vol.2
Nicolae Radu Editura Medicală Bucuresti, 1988
7. Ingrijiri special acordate pacientilor de catre asistentii medicali
Lucretia Titirca, Editira Viata medicală romaneasca 2008
8.Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali
Lucretia Titirca, Editira Viata medicală romaneasca 2008
9.Ghidul examenului de absolvire 2022, Calificarea profesională Asistent
medical generalist, ediția a XII-a
10.Standard de pregătire profesională și curriculum, Calificarea
profesională Asistent medical generalist
11.Tehnici de îngrijire medicală atașate nevoilor fundamentale umane,
Mihaela Bucătaru, editura Studis, 2012

41
 ANEXE

Clasificarea FORREST a HDS la examenul endoscopic

I. Leziune prezentă cu hemoragie activă.
-I.A sângerare în jet, arterial Fig.II. 1

Hemoragie arterială în jet

Ulcer - gastrectomizat subtotal în urmă cu 10 ani –

cu hemoragie acută în partea jejunală a anastomozei.
Fotografia arată o sângerare în jet. Această
hemoragie arterială nu a răspuns la terapia endoscopică,
necesitând interventie chirurgicală .

FI.B sângerare laminară (scurgere lentă, nepulsatilă), venoasă Fig. II.2

Gastrită care sângerează
HDS care endoscopia relevă multiple
eroziuni lineare caren sângerează în antru
gastric

HDS exteriorizată prin hematemeză

Imaginea endoscopică arată eroziuni
proeminente inflamatorii în corpul gastric
(stânga) si hemoragie difuză cu inflamatie
în fundul gastric, văzute peretroflexie
(dreapta)
II. Leziune prezentă cu stigmate de hemoragie recent
42
-II .A vase vizibile; Fig II.3
HDS exteriorizată prin hematemeză.
Stânga: mic ulcer în care proemină
un vas vizibil. Dreapta: locul după
eradicarea vasului folosind electrodul cald
(heater probe).

HDS după consum de AINS. Endoscopia

arată un ulcer antral în care proemină un
vas vizibil; pilorul este prezent în fundal

HDS exteriorizată prin hematemeză acută.

La endoscopie se găseste un ulcer (situat în
dreptul orei 9) în care se observă mai albă
baza fibroasă si
mai întunecat un vas vizibilproeminent; risc
de resângerare

-II.B cheaguri aderente ; Fig II.4.

HDS exteriorizată prin melenă.
Stânga: endoscopia arată un ulcer
cu un cheag mare aderent în bulbul
duodenal.
Dreapta: după îndepărtarea
cheagului se evidentiază un mic ulcer cu
vas vizibil.

Endoscopia arată un mare

cheag"santinelă"găsit într-un ulcer
duodenal; HDS cu hematemeză

43
-II.C membrane hematice ; Fig. II.5
Endoscopia superioară arată un ulcer gastric
benign, dar destul de mare, în partea inferioară a
corpului gastric, pe mica curbură. Pe suprafata ulcerată
se observă un punct neted acoperit de o membrană
hematică. Conform clasificării Forrest aceasta este o
leziune de tip Forrest IIC, care are un risc de resângerare
între 0-13%.

FIII. Leziune prezentă fără stigmate sau leziunea lipseste ;Fig. II.6

Endoscopia arată un ulcer gastric pe mica curbură,

cu baza fibroasă curată, si înconjurat de inflamatie

44