Sunteți pe pagina 1din 61

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “CAROL DAVILA”, TÂRGOVIŞTE

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENŢELOR PROFESIONALE

COORDONATOR:

Asistent: Matei Elena

DIRECTOR:

PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT:

Stoica Flavia

- 2015 –

1

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

2

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Motto:

Învinge greutăţile profesiunii tale, Stăpâneşte supărarea şi nerăbdarea ta. Gândeşte-te că cel suferind este dezarmat şi fără putere şi are nevoie de ajutorul şi îngrijirea ta. Masei

Argument

Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele clipe), prinin deplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut voinţa saucunostintele necesare şi să îndeplinească aceste funcţii astfel încât acesta să-şi recastige independenta cât mai repede posibil".

(Virginia Henderson). În această lucrare, doresc să scot în evidenţă rolul deosebit de important ce le revine cadrelor medii în supravegherea bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara; iar ca asistent medical să aprofundez cunoştinţele privind cauzele şi mecanismele de producere a hemoragie digestiva superioare si gravitatea acestei boli cu implicaţii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice si sociale; precum şi măsurile de urgenţă care trebuie luate şi tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor ce prezintă hemoragie digestiva superioara.

3

Cuprins

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Motto

Pag 3

Argment

Pag 3

Cuprins

Pag 4

Capitolul I Anatomia şi fiziologia aparatului digestiv

Pag 5

1.1 Tubul digestiv

Pag 6

1.1.1

Cavitatea bucală

Pag 6

1.1.2

Limba

Pag 7

1.1.3

Dintii

Pag 8

1.1.4

Glandele salivare

Pag 8

1.1.5

Faringele

Pag 9

1.1.6

Esofagul

Pag 9

1.1.7

Stomacul

Pag 10

1.1.8

Intestinul subţire

Pag 12

1.1.9

Intestinul gros

Pag 12

1.2 Glandele anexe ale tubului digestiv

Pag 13

1.2.1 Pancresul

Pag 13

1.2.2 Ficatul

Pag 13

Capitolul II – Noţiuni despre HDS

Pag 14

Capitolul III – Rolul asistentei în îngrijirea pacienţilor cu HDS

Pag 20

Capitolul IV – Prezentarea cazurilor

Pag 24

Caz I

Pag 25

Caz II

Pag 34

Caz III

Pag 44

Capitolul V – Prezentarea tehnicilor în îngrijirea pacienţilor cu HDS

Pag 50

5.1 Efctuarea injecţiei intramusculare

Pag 51

5.2 Îngrijiri acordate pacienţilor operaţi

Pag 53

5.3 Administrarea medicaţiei prin perfuziei endovenoase

Pag 55

5.4 Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale

Pag 58

 

Bibliografie

Pag 60

4

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Îngrijirea pacienţilor cu HDS CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV 5

5

Definitie :

Sistemul digestiv este alcătuit din :

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

1. Tubul digestiv care la rândul său este alcătuit din următoarele componente:

1.

Cavitatea bucală

2.

Faringele

3.

Esofagul

4.

Stomacul

5.

Intestinul subţire

6.

Colonul şi rectul

2. Glande anexe care sunt următoarele:

1. Ficatul

2. Pancreasul

1.1 TUBUL DIGESTIV

1.1.1 Cavitatea bucală reprezintă primul segment al tubului digestiv şi posedă următoarele funcţii: digestivă, respiratorie, fonaţie, intervine în mimică şi limbaj articulat. Localizare : ocupă etajul inferior al craniului visceral. Este cuprinsă între:

fosele nazale situate superior;

regiunea superioară a gâtului, situat inferior;

orificul bucal sau gura, prin care comunică cu exteriorul;

faringele cu care comunică prin istmul faringian. Când gura este închisă, cavitatea bucală este virtuală, ea devine reală când gura este deschisă sau când limba este aplicată pe planşeul bucal. Este formată din două compartimente separate prin arcadele alveolo-dentare:

a) Vestibulul bucal, care are un perete antero-lateral format din buze şi obraji şi un perete postero-medial, reprezentat de arcadele alveolo-dentare. b) Cavitatea bucală propriu-zisă este delimitată astfel:

superior→ bolta palatin, care o separa de fosele nazale;

inferior→ planşeul bucal , format în principal din muşchi; la acest nivel se găsesc glandele salivare sublinguale;

antero-lateral → arcadele alveolo-dentare;

posterior→ este reprezentat superior, de valul palatin şi inferior, de istmul faringian prin care continuă cu faringele.

6

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Cavitatea bucală este ocupată în mare parte de limbă, care este un organ musculo-membranos mobil situat pe planşeul bucal.

organ musculo-membranos mobil situat pe planşeul bucal. 1.1.2 Limba are rol în :  Masticatie 

1.1.2 Limba are rol în :

Masticatie

Deglutiţie

Supt (la sugari)

Limbaj

Limba are două porţiuni:

verticală = rădăcina limbii, fixată pe mandibulă şi osul hioid prin muşchi;

orizontală = corpul limbii care este mobil.

Faţa inferioară a corpului limbii se fixează pe planşeul bucal printr-o plică mediană mucoasă = frâul limbii.

7

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Pe faţa dorsală a limbii până la şanţul terminal, se găsesc papilele gustative, cu rol în recepţionarea senzaţiilor gustative şi tactile:

vârful limbii→ gustul acid şi dulce;

marginile limbii→ gustul acid, dulce şi sărat;

baza limbii→ gustul amar.

1.1.3 Dinţii sunt organe dure, de culoare alb, fixaţi în alveole şi situaţi în arcadele alveolo-dentare. Dinţii au rol mecanic în digestia bucală intervenind în sfaramitarea trituarea alimentelor. Împreună cu muşchii masticatori şi articulaţia temporomandibulara , alcătuiesc aparatul masticator. Au aspect şi forme diferite în funcţie de rolul pe care îl au în procesul de masticaţie, astefl încât:

Incisivii, situaţi pe central pe arcada dentară, taie alimentele;

Caninii, situaţi lateral de incisivi, au rolul de a sfâşia alimentele;

Premolarii, situaţi lateral de canini, au rolul de a strivi alimentele;

Molarii , situaţi postero-lareral de premolari, au acelaşi rol că şi premolarii.

Omul are două dentiţii:

Dentiţia temporară: dinţii sunt mai mici, iar la nstere sunt ascunşi în aleveoli sub mucoasă. Dinţii temporari care erup după 6 luni de la naştere sunt în număr de 20, câte 10 pe fiecare arcadă.

Dentiţia definitivă sau permanentă. Încă de la vârsta de 5 ani, dinţii permanenţi apar sub dinţii de lapte şi se apropie de alveole. Dinţii permanenţi care apar succesiv între 6 şi 13 ani sunt în număr de 32, câte 16 pe fiecare arcadă

1.1.4 Glandele salivare

Glandele salivare sunt glande anexe ale cavităţii bucale ce intervin în procesul digestiei prin produsul lor de secreţie care este saliva. Saliva are acţiune mecanică de îmbibare a bolului alimentar şi acţiune chimică , prin enzima pe care o conţine – amilaza salivară. Glandele salivare sunt glande tubulo-acinoase, al căror canal excretor se deschide la suprafaţa mucoasei bucale. a) Glanda parotidă este o glandă voluminoasă situată retromandibular, ocupand loja cu acelaşi nume. Secreţia acestei glande este de tip seros. b) Glanda submandibulară ocupă lojă cu acelaşi nume, delimitată de muşchi şi de faţa inferioară a mandibulei. Este o glandă cu secreţie de tip sero- mucos(mixt).

8

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

c) Glanda sublinguală se găseşte în planşeul bucal, de o parte şi de altă a

frâului limbii. Este o glandă exocrină cu secreţie tot de tip sero-mucos mixt.

1.1.5 Faringele

Este un organ musculo-membranos la nivelul căruia se intersectează calea respiratorie cu cea digestivă. Faringele este situat astfel:

anterior coloanei vertebrale;

posterior de: fosele nazale, cavitatea bucală şi laringe.

, corespunde orificiului superior al esofagului cu care se continuă.

iar

Limita

superioară

o

formează

baza

craniului

1.1.6 Esofagul

cea

inferioară

Este segmentul tubului digestiv cuprins între faringe şi stomac. Limita

superioară

este

reprezentată

de

planul care

trece

prin vertebră

C6.

limita

inferioară

se

găseşte

la

nivelul

orificiului

cardiei

prin

care

comunică

cu

stomacul. În funcţie de regiunile prin care trece, esofagului, i se descriu 3 porţiuni:

a) esofagul cervical – până la orificiul superior al toracelui;

b) esofagul toracal – până la diafragmă

c) esofagul abdominal– până la cardia.

Lungimea esofagului este cuprinsă între 25-32 de cm şi are un calibru care variază între 10 şi 22 mm.

la cardia. Lungimea esofagului este cuprinsă între 25 - 32 de cm şi are un calibru

9

1.1.7 Stomacul

Definitie :

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Stomacul este un organ abdominal al ubului digestiv, situat între esofag şi duoden. Este aşezat în etajul superior al cavităţii abdominale, între diafragm, ficat, colon transvers şi peretele abdominal, ocupând lojă gastrică.

Configuraţia externă a stomacului Zona de protecţie a peretelui abdominal ocupă:

- o parte din epigastru;

- cea mai mare parte a hipocondrului stâng.

În ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are o formă de cârlig cu:

- o porţiune lungă verticală;

- o porţiune scurtă, orizontală orientată spre dreapta.

Stomacul are două fete, două margini şi două extremităţi:

Feţele stomacului sunt: una anterioară şi una superioară care sunt orientate în plan frontal.

Marginile stomacului sunt :

- dreapta sau mică curbură cu concavitatea spre dreapta şi superior;

- stânga sau marea curbură cu concavitatea spre stânga şi inferior.

Extremităţile stomacului:

- superioară = orificiul cardia

- inferioară = orificiul piloric

Anatomo-funcţional stomacul are două porţiuni:

- verticală sau digestivă

- orizontală sau de evacuare.

Structura stomacului

Cuprinde cele patru tunici întâlnite la tubul digestiv:

1. Tunica seroasă reprezentată de peritoneul visceral

2. Tunica musculară care este formată din fibre musculare

3. Tunica submucoasa care conţine vasculo-nervoasă

4. Tunica mucoasă care căptuşeşte faţa internă a organului.

10

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Mucoasă formează numeroasă cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate când stomacul este gol sau se contractă. Mucoasă este formată dintr- un epiteliu de înveliş cilindric simplu, un aparat glandular, un şi o musculatură a mucoasei.

Glandele gastrice se împart în:

1. Glande fundice – care secretă pepsinogenul , factorul Castle şi HCl

2. Glande cardiale – care secretă mucus

3. Glande pilorice – secretă to mucus

Vascularizaţia stomacului

1. Vascularizaţia arterială este dată de de ramurile trunchiului celiac din

care formează 2 arcade vasculare, una pt curbură mare şi alte pt curbură mică.

2. Vascularizaţia venoasă este tributară venei porte

Inervaţia stomacului

1. Parasimpatica pin nervul vag cu rol excitomotor şi secretor.

2. Simpatică prin plexul celiac cu rol inhibator

1. Parasimpatica pin nervul vag cu rol excitomotor şi secretor. 2. Simpatică prin plexul celiac cu

11

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

1.1.8 Intestinul subţire

Este cel mai lung segment al tubului digestiv şi organul cel mai important în procesul digestiei prin funcţia motorie, secretorie şi de absortie.

Localizare :

Se întinde de la sfincterul piloric până la valvulă ileocecala unde se continuă cu intestinul gros. Intestinul subţire prezintă două porţiuni:

1. Duodenul care este fixat de peretele posterior al abdomenului. Este

cuprins între sfincterul piloric şi unghiul duodeno-jejunal. Are o lungime de 25- 30 cm şi are formă unei potcoave.

2. Jejuno-ileonul reprezintă porţiunea mobilă a intestinului subţire. Este

cuprins între flexură ileocecala şi are lungimea de 6-8 m, din care cauza este cudat, formând ansele intestinale.

1.1.9 Intestinul gros

Este ultimul segment al tubului digesiv. Se întinde de la nivelul valvulei ileo-cecale până la orificiul anal. Intestinului gros i se descriu mai mule segmente:

1. Cecul sau apendicele cecal ce comunică cu ileonul.

2. Colonul ascendent se întinde până sub faţa inferioară a ficatului de

unde se cudeaza formând unghiul colic drept sau hepaic pt a se continuă cu colonul transvers.

3. Colonul transvers este situat între unghiul colic drept şi unghiul colic

stâng de unde se continuă cu colonul descendent.

4. Colonul descendent coboară pe peretele abdominal stâng până la

nivelul crestei iliace stângi de unde se continuă cu sigmoidul.

5. Sigmoidul sau colonul ileo-pelvin este un segment mobil şi ocupă fosa

iliacă stânga şi o parte din bazin.

6. Rectul este segmentul terminal al intestinului gros şi al tubului digestiv.

Rectul se termină la nivelul orificiului anal.

Intestinul gros are o lungime de 1,60 cm. Se deosebeşte de intestinul subţire prin:

- dimensiuni lungime şi calibru;

- fixaţie parţială la nivelul trunchiului;

- dispoziţia în cadru, în jurul anselor intestinale;

- configuraţia externă.

12

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

1.2 GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

1.2.1 Pancreasul este un organ retroperitoneal, dispus astfel:

- anterior coloanei lombare

- posterior stomacului

- între duoden şi splină Pancreasul are formă alungită, cu axul mare orizontal. Este o glandă cu secreţie mixtă exocrină şi endocrină. Pancreasul exocrin este o glandă acinoasă , ai cărui produs de secreţie sunt enzimele digestive (tripsină, chimotripsină etc). Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Largehans înconjurate de o reţea capilară sinusoidală în care se vărsa produşii de secreţie, hormonii, insulină şi glaucagonul care au rol în reglarea metabolismului glucidic.

1.2.2 Ficatul este o altă glandă anexă a tubului digestiv. Este aşezat

în

etajul abdominal superior, ocupand loja hepatică. Este delimitat astfel:

- superior de diafragm;

- inferior de colonul drept şi stomac.

Configuraţia ficatului Ficatul are două fete:

- inferioară

- superioară

Are două margini:

- -anterioară ascuţită în raport cu marginea costală

- -posterioară în raport cu diafragmul

Prezintă patru lobi:

- anterior

- posterior

- stâng

- drept

Vascularizaţia ficatului:

- nutritivă asigurată de arteră hepatică;

- funcţională- dată de venă portă.

13

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

CAPITOLUL II Noţiuni despre hemoragia digestivă superioară

Definiţie :

Hemoragia digestivă superioară este sângerarea care are loc în esofag, stomac , duoden şi jejunul proximal , exteriorizându-se , în special prin vărsături ( hematemeza ) şi/sau melena. Sângele eliminat din stomac este roşu , cu cheaguri sau brun închis asemănător zatului de cafea ( melanemeza ), eventual amestecat cu resturi alimentare. Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedată de greutate epigastrica , greaţă , ameţeli , slabiciune , transpiratii , anxietate. Sângele eliminat din intestin ( melena ) este negru şi lucios ca pacura , fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. Melena apare cand în intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange. Şocul şi moartea consecutive unei HDS abundente şi rapide pot surveni înainte de exteriorizarea sângerarii.

Clasificare:

- HDS mică dacă se pierd 250 ml sange;

- HDS moderată dacă se pierd 250 – 1000 ml;

- HDS mare dacă pierderea depaşeşte 1000 ml sânge, cu şoc şi hemoglobină 8 g%;

:

- esofag, ruptura varicelor esofagiene, sindrom de hipertensiune portală, ulceraţii esofagiene, tumori esofagiene hemoragice sau sindromul Mallory-

Weiss

- stomac, ulcer gastroduodenal, ulcere de stres, ulcer pepticgastrite acute hemoragicesau neoplasm gastric

- traumatisme ale cailor biliare

- boli sanguine (leucemia acuta, boli ale trombocitelor)

Etiologie

Tabloul clinic cuprinde elemente caracteristice:

- paloare

- nelinişte

- anxietate

- sete persistentă

- transpiraţii reci, extremităţi reci

14

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

- hipotensiune arterială , tahicardie. La acestea se adaugă exteriorizarea sângelui prin hematemeză, melenă sau ambele, relatate de bolnav sau aparţinători. Sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie neexteriorizata înca, în toate cazurile de stări sincopale cu paloare, transpiraţii reci, sete persistentă se va efectua tuşeul rectal, urmat la nevoie de clisma evacuatorie sau spălătura gastrică pe sondă.

HDS mica -tahicardie, slabiciue, transpiraţii reci, hipotensiune arterială, lipotemie;

HDS moderata - tahicardie, ameteli, hipotensiune arteriala, lipotemie;

HDS mare –soc hipovolemic, puls rapid si filiform, sete intensa, greturi, adinamie, pierderea conştiinţei;

Semne de gravitate în hemoragiile cirotice:

- şoc hipovolemic, tulburări de conştienţa

- icter, febra, fllaping tremor

- ascită, purpură;

Diagnostic:

Diagnosticul

pozitiv.

Diagnosticul

hemoragiei

digestive

superioare

comportă în primul rând corelarea datelor obţinute prin anamneză cu examenul clinic.

fi:

- hemoragi insidioase cronice, (mici si repetate, nu sunt evidentiate prin melena si hematemeza)

Diagnosticul

clinic

se

bazeaza

pe

forma

hemoragiei,

care

pot

- hemoragi masive, exteriorizate prin hematemeza si melena

Examenul clinic al unui pacient cu hemoragie digestiva superioare (HDS) relava tegumente palide, reci transpirate, tahicardie, puls filiform, scade tensiunea arteriala, creste frecventa pulsului cu peste 30 de batai / minut in hemoragi grave (la 1000 ml de sange pierdut). La examinarea clinică a abdomenului găsim: durere la palpare profunda în epigastru, splenomegalie, modificari hepatice la cei cu ciroza, ascita la palparea abdominala şi se poate evidenţia existenta circulatiei colaterale abdomina-le, tumori abdominale palpabile. Tuşeul rectal poate evidentia scaune melenice, in cazul hemoragiilor masive poate evidentia sange proaspat nedigerat. Cantitatea mare de sange revarsat in intestin produce accelerarea tranzitului si sangele nu ajunge sa fie digerat.

15

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Diagnosticul diferential se face cu rectoragia. Se va aprecia aspectul lichidului esteriorizat prin sonda de aspiratie nazogastrica, lichidul cu aspect de zac de cafea indica o hemoragie mai mica. Se exclude existenta unor epistaxisuri, sangerari la nivelul cavitati bucale, faringiene, consumul unor medicamente.

Studii de laborator

- -hemoglobina, hematocrit, scor hematic- scad prin hemodiluţie dupa abia doua ore.

- grup de singe, Rh, timp Qick, timp Howell

- cersterea ureei sanguine, care apare la 48 de ore dupa melena

- teste de coagulare: timp de protrombina si tromboplastina

- functia hepatica: poate sugera boli de baza hepatice

- nivelul de Ca poate sugera hiperparatiroidism

- nivelul de gastrina in gastrinim si ulcere

- uree, creatinina, glicemie.

Studii imagistice

- Fibroendoscopia eso-gastro-duodenala este primul examen efectuat care determina cauza HDS in peste 90% din cazuri. Evidentiaza leziunile acute superficiale care nu pot fi vizualizate radiologic si precizeaza, in cazul leziunilor asociate, adevarata cauza a hemoragiilor. Poate aprecia daca hemoragia este continua sau este oprita in momentul explorarii. Daca cauza este evidenta, realizarea imediata a unui tranzit baritat este inutila in conditiile existentei indicatiei chirurgicale. Acest examen se poate face in al doilea timp la rece, daca nu se pune indicatia chirurgicala de urgenta. Daca endoscopia este negativa se va recurge la examenul radiologic cu index opac hidrosolubil sau/ si arteriografie selectiva.

- Radiografia toracica este importanta pentru a exclude aspiratia pulmonara, efuziunile si perforatia esofagiana, cea abdominala pentru a exclude ileusul si perforatia intestinala.

- Computer tomograful si echografia pot fi utile pentru a exclude bolile hepatice cu ciroza, colecistita cu hemoragie, pancreatita cu pseudochist si hemoragie, fistula aortoenterica.

- Angiografia poate fi folositoare în singerarile persistente şi dacă endoscopia nu determina locul sângerarii. Ca terapie de salvare se poate emboliza artera sediu.

- EKG este important pentru a exclude aritmiile si un posibil infarct miocardic cu hipotensiune.

16

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

- Lavajul naso-gastric este o procedură care poate confirma sângerarea recenta (sânge în zaţ de cafea), sângerarea activă (singe roşu în aspiraţie) sau sânge acumulat în stomac. Caracteristicile fluidului de aspiraţie şi a scaunului (roşu, negru, maro), poate indica severitatea hemoragiei. Sângele roşu şi scaunul roşu sunt asociate cu o rata crescuta a mortalitaţii comparate cu aspirat negativ şi scaun maro.

Examenul histologic arata necroza fibrinoida in cazul ulcerelor, pseudoane-vrisme ale vaselor la sediul perforatiilor. Se pot lua biopsii pentru a exclude carcinomul gastric. Se pot observa leziuni caracteristice infectiei cu H. Pylori in gastrita cronica activa. Aprecierea importantei pierderii de singe este dificila, singele exteriorizat nefiind decit o parte din cel pierdut de bolnav. Hematemeza franca probeaza o pierdere de 25% din masa globulara circulanta. Valorile tensiunii arteriale se vor interpreta in functie de valorile obisnuite ale pacientului. Masurarea masei sanguine reprezinta mijlocul ideal de apreciere a pierderilor hemoragice. Se pot utiliza izotopi radioactivi diluati in masa plasmatica (albumina marcata cu Iod 131 sau hematii marcate cu Cr 54) . Masurarea presiunii venoase centrale-PVC, ofera un mijloc suficient de bun pentru aprecierea gravitatii initiale a HDS.

Tratament :

Terapia medicala este de reechilibrare hemodinamica şi hemostază.

Pacientul este internat în terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiraţie gastrica, sonda urinară şi cateter de masurare a PVC. Se administrează perfuzii şi transfuzii pentru echilibrare hidroelectrolitica.

În cazul in care Ht <25% se transfuzeaza sânge izogrup, izoRh. Hemostaza este cea de-a doua masura a terapiei medicale. Se realizeaza prin administrarea de hemostatice:

- -vitamina K, venostat, etamsilat, Ca

- antifibrinolitice, administrare de lichide reci intragastrice

- intreruperea alimentatiei orale

- hemostaza prin compresiune cu balon.

17

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Terapia interventionala chirurgicala in HDS non-cirotice va fi dictata de localizarea si anatomia cauzala:

sutura

- -ulcerul

duodenal

–se

practica

in

ulcerele

mici

excizie

si

piloroplastica cu vagotomie

- ulcerul posterior duodenal- sutura hemostatica in fire in X, cu plioroplstaie si vagotomie tronculara

- ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala-rezectie gastrica si anastomoza Roux

- ulcerul gastric-rezectie 2/3 gastrice

- gastrita hemoragica este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se impune se face vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3

- tumori rezectie gastrica

- hernia hiatala cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.

Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau

coagulare prin laser. Terapia HDS cirotice include masuri de reanimare, administrarea de blocanti ai H2, aspiratie gastrica permanenta. Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea unei sonde Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si a celui esofagian.

La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentrua evita aparitia

escarelor pe esofag sau stomac. Rezultate favorabile se inregistreaza in 50% din cazuri.

O alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor

singerinde, care poate fi eficace in 80-90% din cazuri, se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina, somatostatina. Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular –TIPSS este introdus recent in practica. Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-

sistemice sunt rar indicate in urgenta. Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate: singerare prin ruptura de varice in antecedente, singerare care nu se opreste la nici o terapie, pacientii care au supravietuit unei hemoragii foarte grave, in cazurile fara encefalopatie sau ascita.

La pacientii care prezinta ulcere care au singerat sau singereaza activ,

hemostaza spontana intervine in 80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la cei mai invirsta de 60 de ani.

La pacientii cu HDS si boli asociate, comorbiditatile sunt cauza decesului

si nu hemoragia. Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii:

singerarile repetate, necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale,

18

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

persoane peste 50 de ani, comorbiditati severe, singerari active, hipotensiune, transfuzii mai mari de 6 unitati si coagulopatie severa. Prognostic:

Factori care influenteaza prognosticul sunt:

- Resangerarea

- Stadiul de evolutie al varicelor si al bolii hepatice de fond;

- Consumul de alcool (in cazul pacientilor cu hepatopatie cronica indusa de alcool);

- Aparitia complicatiilor (sindromul hepatorenal, encefalopatia portosistemica);

- Localizarea si numarul varicelor, precum si procentul implicat in hemoragie.

Complicaţii:

- cea mai importantă complicaţie a varicelor este reprezentată de hemoragie.

- dupa debutul hemoragiei, chiar daca aceasta este rezolvata corect din punct de vedere medical, riscul de aparitie a altor sangerari este foarte ridicat.

- aproximativ 70% din pacienti au un episod hemoragic recurent (majoritatea chiar in primul an de la sangerarea initala). Alte complicaţii sunt asociate hemoragiei în sine sau pot fi determinate de tratament:

- Colaps vascular, cardiomiopatie, aritmii

19

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR CU HDS

“Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare . Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si recistige independenta cit mai repede posibil . “ “ Virginia Handerson”

Cele patru responsabilitati ale asistentei medicale sunt:

- a promova pastrarea sanatatii ,

- a preveni imbolnavirile ,

- inlaturarea suferintei,

- restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale . Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea, virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social . Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri persoanelor care au nevoie in aceasta privinta. Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

Protocolul de investigare si tratament al pacientului cu HDS cuprinde urmatoarele :

Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

Etapa de tratament

20

- endoscopic

- medical

- chirurgical.

Urmarirea resangerarii.

evolutiei

post

terapeutice

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

si

eventual

tratamentul

În cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu diagnosticul si aprecierea gravitatii hemoragiei, exista etapa de reanimare:

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii); - se are in vedere protocolul clasic de resuscitare A/B/C

(Airways,Breath,Circulation) - asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei.

- se monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita

administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui catater central. La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare de catater Swan -Ganz. În mod obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. În principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda urinara. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. Administrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri. - montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea

sangerarii (dar studiile recente il considera doar la capitolul de istoria medicinii)

- se monteaza o sursa de oxigen.

- se urmareste diureza.

Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

21

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

În absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.

Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile. Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).

Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei. Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare. Prezenta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavantajul ca are valoare doar pe durata explorarii. În lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:

- clinice :

- stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

- puls accelerat

- TA scazuta

- necesar mare de transfuzie

- repetarea hematemezei

- scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

- prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu În ceea ce priveste AG se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc ); este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a

22

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este “zat de cafea” procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.

Etapa de diagnostic endoscopic. La ora actuala endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI, chirurgie. Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele 24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. În principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993); cele mai importante complicatii, peste 50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta. Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o hemoragie; Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in parte. Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.

23

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR

Îngrijirea pacienţilor cu HDS CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR 24

24

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: Chirurgie Generala DOSAR DE ÎNGRIJIRE 1

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: M

PRENUME: C

VÂRSTĂ: 45 ani

SEX: F

DOMICILIU: Targoviste

LOCALITATEA: Targoviste

STRADA: Avram Iancu

JUDEŢUL: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2015

LUNA:01

ZIUA:03

ORA:10:34

2.DATA IEŞIRII:

ANUL:2015

LUNA:01

ZIUA:06

ORA:15:45

3.MOTIVELE INTERNĂRII: - greata; varsaturi, astenie, scaun melenic, febra moderata (38,70C ), durerea.

4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE

SITUAŢIA FAMILIALĂ: Casatorita

NR. COPII: 2

SITUAŢIA SOCIALĂ: Buna

PROFESIA: Agent vanzari

CONDIŢII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME:M.L.

ADRESA: Targoviste

TELEFON:

NUME:R.M.

ADRESA: Targoviste

TELEFON:

ANTECEDENTE

HEREDO – COLATERALE:- neaga boli importante.

PERSONALE:- FIZIOLOGICE: - bolile copilariei -PATOLOGICE:- tatal cu ulcer duodenal

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: Conditii bune de viata

25

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaza pe sectia noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic. Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel cu fistula vasculara activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila.

TEGUMENTE ŞI MUCOASE- palide

ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- normal

SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglion nepalpabili

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- normal, articulatii nedureroase la miscare

SISTEMUL MUSCULAR- bine reprezentat

APARATUL RESPIRATOR- normal

APARATUL CARDIO-VASCULAR- in limite normale

APARATUL DIGESTIV- varsaturi, scaun melenic

APARATUL UROGENITAL- organe genitale externe cu aspect normal

S.N.C. şi organe de simţ- normale

PRESCRIPŢII MEDICALE

TRATAMENT:

-PEV Glucoza 10%-2000ml; -PEV Ser fiziolofic-1500ml; -Zantac f1 i.v.; -Gentamicina f2 i.v.; -Metroclopramid f3 i.v.; -Algocalmin f3 i.v.; -Fenobarbital f1 i.m

EXAMINĂRI (examene de laborator) -recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie. -uree= 240 mg %, creatinina=6,1 mg %, CPK=981 MG%, LDH=715 MG %

REGIM: hiposodat

26

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

OBSERVARE INIŢIALĂ

SITUAŢIA LA INTERNARE:

ÎNĂLŢIME: 1.56 m

 

GREUTATE: 76 kg

 

T.A.: 110/75 mm/Hg

 

PULS: 100 puls/min

 

TEMPERATURĂ: 38.7˚C

 

RESPIRAŢIE: 24 resp.min

 

VĂZ: bun

 

AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA: Independent

2.A MÂNCA: Dependent: varsatura, inapetenta

3.A ELIMINA: Dependent: scaun melenic

4.A SE MIŞCA: Independent

5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: insomnie

6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent

7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Dependent:

Febra 38.7˚C

8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent

9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: durere la nivelul etajului abdominal superior.

10.A COMUNICA: Independent

11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent

12.A SE RECREEA: Dependent: nu isi poate desfasura activitatile zilnice din cauza disconfortului abdominal

13.A FI UTIL: Independent

14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent

ALERGIC LA: Nu

ASPECTE PSIHOLOGICE

1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: pastrata

2.COMPORTAMENT: normal

3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X

FAMILIA:

ALŢII:

4.PARTICULARITĂŢI: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic

 

27

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAŢĂ:SINGUR:

DE FAMILIE: X

ALTUL:

MEDIUL (HABITAT):RURAL:

URBAN:X

OCUPAŢII, LOISIRURI: agent vanzari

 

PARTICULARITĂŢI: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic

PROBLEME SOCIALE: nu are

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFĂCUTE: a mânca, a elimina, a dormi, a se odihni, a-şi menţine temperatura în limite normale, a evita pericolele, a se recreea

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE

1.VINDECARE:

2.STABILIZARE, AMELIORARE: X

3.AGRAVARE:

4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE GLOBALE: Pacientei sa-i fie satisfacute cele 14 nevoi fundamentale. OBIECTIVE SPECIFICE:

- Calmarea durerilor pentru ca pacienta sa poata comunica si sa fie echilibrata psihic;

- Bolnava sa nu mai prezinte varsaturi;

- Echilibrarea hidroelectrolitica a pacientei.

- Monitorizare functiilor vitale

- Administrarea medicatiei prescrisa de medic

- Recoltarea de analize biologice pentru examenul de laborator

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pe toata perioadda internarii pacineta a colaborat cu personalul medical neexistand probleme.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

Interventia chirurgicala

28

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE

Bolnava internata pe data de 3.01.2005 in sectia de chirurgie , avind diagnosticul de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru tratament si investigatii , este supusa interventiei chirurgicale in data de 4.01.2015 ,avind o evolutie favorabila . Bolnava se externeaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si de a reveni la control peste 30de zile.

MOD DE EXTERNARE

MOD DE EXTERNARE: SINGUR:

MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu

CU FAMILIA: X SALVARE

ALTUL:

29

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

autonome

 

Vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si anxietatii prezenta -risc de complicatii, soc.

Disconfort

Calmarea durerilor pentru ca pacienta sa poata comunica si sa fie echilibrata psihic;

Asigur conditii optime de spitalizare (salon curat, aerisit, luminat, lenjeria patului curata). Linistesc pacienta prin comunciare si in acelasi timp ii ascult suferintele pentru a le evalua si ulterior ameliora. Imobilizez bolnava la pat

La indicatia medicului administrez: PEV:

Diminuarea anxietatii; Diminuarea durerilor, Temperatura salonului 20°C; Pozitie confortabila in pat; Pacienta respecta repausul digestiv si este echilibrat hidroelectrolitic; Durerile s-au diminuat; TA= 120/60 mmHg; P= 100 b/min

glucoza 5% 1000 ml; SF 1000ml. Algocalmin f 1 , Metoclopramid f 1, Vit K 2 f , Etamsilat 2f. La indicatia medicului ii fac pacientei o clisma pentu a vedea dac mai persista melena. La indicatia medicului montez bolnavei o sonda nazo-gastrica pentru colectarea continutului gastric Masor si notez in FO functiile vitale; Insotesc pacienta la examenul endoscopic

datorita sondei nazo-gastrica perfuziei endo-venoasa;

si

Bolnava sa nu mai prezinte varsaturi;

3.01.2015

 

Ziua

Bolnava sa-si satisfaca nevoile fiziologice la pat

internarii

Echilibrarea hidroelectrolitica a pacientei.

(repaus total fizic si digestiv); Explic bolnavei necesitatea repausului digestiv si importanta pastrarii sondei

nazo-

   

gastrice;

30

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

 

Evaluare

autonome

 
 

Vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si anxietatii prezenta risc decomplicatii, soc.

Pregatirea fizica

Explic pacientei necesitatea interventiei chirurgicale; Familiarizez pacienta cu manevrele ce vor fi efectuate; Supreveghez pozitia pacientei in pat, pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o parte;

Pregatesc tegumentele in zona in care se va face interventia

Rezultatul

si psihica

a

analizelor:

pacientei pentru interventia chirurgicala. Asigurarea unui climat favorabil postoperator; Evitarea aparitiei complicatiilor; Pacienta sa respire eficient si spontan dupa terminarea interventiei chirurgicale; Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic; Combaterea greturilor; Calmarea durerilor;

Ht = 41.4%;

chirurgicala;

Hb=8.6%;

Aspir secretiile buco-

L= 12000 mmc;

 

faringiene;

Glicemie=186

Risc potential de alterare a integritatii pielii.

La indicatia medicului administrez oxigen endo-nazal intermitent 4-6 l/h; Masor si notez in FO valorile functiilor

Amilaze=317uw

TA=120/60

mmHg;

4.01.2015

 

P

= 88 b/min;

Ineficienta respiratorie cauzata de secretiile buco-faringiene.

R

= 18 r/min;

Ziua

Pacienta respira

interventiei

vitale;

eficient;

chirurgicale

Administrez medicatia prescrisa de medic -PEV G5%- 1500 ml;

Se diminueaza durerilr in urma

Disconfort major datorita mictiuni fiziologice deficitare, aspiratiei nazo-gastrica si imobilizarii la pat;

 

calmantelor;

-PEV SF-lOOOml; -Metroclopramid f i.v.; -Algocalmin f i.v.; -Lansoprazol 30mg/zi

iv

Pacienta prezinta un somn

eficient;

 

-Mialgin 30 mg divizat i.v.;

31

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

autonome

 

Comunicare deficitara datorita anxietate si agitatie;

Ameliorarea disconfortului prin reducerea crizelor de

Asiguram pacientei repaus fizic si psihic la pat; Explic pacientei necesitatea tuburilor de dren si refacerea pansamentului zilnic; Explic pacientei importanta repausului digestiv pana la reluarea tranzitului Creez un climat de incredere incurajand pacienta si favorizand odihna, Explic pacientei evolutia favorabila a operatiei; Facilitez vizita familiei;

Masor si notez functiile vitale; Efectuez toaleta plagii operatorii si a tuburilor de dren; Comunic medicului eventualele valori perturbate pentru functii vitale, dezechilibru hidroelectrolitic; La indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, uree; Administrez medicatia prescrisa de medic

Durerea ameliorat; Pacienta afiseaza incredere fata de personal; Pansamentul plagii operatorii nu este imbibat; TA= 120/60 mmhg; P=88 b/min; R= 18 r/min; Pacienta si-a reluat functia de termoreglare:

s-a

durere

si

a

Vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si anxietatii prezenta risc decomplicatii, soc.

anxietatii

Combaterea

socului

hemoragic.

 

Prevenirea

5.01.2015

 

complicatiilor

Prima zi

Risc de soc, hemoragie prin pierdere de sange datorata interventiei chirurgicale.

pulmonare;

postoperator

Hidratarea

si

mineralizarea

organismului;

Restabilirea

 

functiilor

 

-PEv'sG10%-2000ml;

T= 36°C pacienta nu prezinta incarcare pulmonara, semne de atrofie musculara Pacienta mictioneaza spontan la pat;

Posibilitata aparitiei complicatii

respiratorii;

-PEVSF-1500ml;

Calmarea

 

-Zantac f i.v.; -Gentamicina f i.v.; -Rocephine gl i.v.; -Metroclopramid f i.v.; Algocalmin f i.v.; -Fenobarbital f i.m.; - supraveghez PEV;

pulmonare

in

durerilor;

urma

Pacienta

sa

interventiei

isi satisfaca

chirurgicale,

nevoile

fiziologice la

pat

32

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

Obiective

Intervenții

autonome

Intervenții delegate

Evaluare

Mobilizare deficitara cauzata de prezenta tuburilor de dren si a

durerii. Repaus digestiv cauzat de conduita postoperatorie

6.01.2015

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectroliti c prin regim cu lichide Pacienta sa inceapa realimentarea (supa, ceai, compot) si reluarea tranzitului pentru gaze, Pacienta sa-si efectueze singur igiena Pacienta sa fie echilibrata psihic si sa comunice cu echipa de ingrijire

Explic pacientei importanta regimului alimentar; Ajut pacienta sa se ridice din pat si sa faca plimbari scurte in salon Explic pacientei importanta renuntarii la vicii (fumat, cafea, alcool);

Efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; Masor functiile vitale si le notez in FO; Administez medicatia prescrisa de medic -PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile; -PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 zile; -Algocalmin f i.v. pentru 4 zile; -Zantac f pentru 4 zile; -Gentamicina f i.v. pentru 4 zile; -Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;

Plaga operatorie este curata fara supuratie; Functiile vitale sunt normale:

-TA= 120/60 mmHg; -P= 80 b/min; -R=18 r/min; Pacienta respecta regimul alimentar, Pacienta elimina spontan si singura; -D= 1500 ml/zi; -S= 1 n/zi; Pacienta se mobilizeaza singura Pacienta comunica cu echipa de ingrijiri

33

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: Chirurgie Generala DOSAR DE ÎNGRIJIRE 2

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: S

PRENUME: A

VÂRSTĂ: 63 ani

SEX: M

DOMICILIU: Targoviste

LOCALITATEA: Targoviste

STRADA: Calea Domneasca

JUDEŢUL: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2015

LUNA:01

ZIUA:04

ORA:11:48

2.DATA IEŞIRII:

ANUL:2015

LUNA:01

ZIUA:08

ORA:12:23

3.MOTIVELE INTERNĂRII: - anemie acuta severa, astenie, scaune melenice multiple, durerea.

4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE

SITUAŢIA FAMILIALĂ: Buna

NR. COPII: 1

SITUAŢIA SOCIALĂ: Buna

PROFESIA: Pensionar

CONDIŢII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME:S.N

ADRESA: Targoviste

TELEFON:

NUME:S.U

ADRESA: Targoviste

TELEFON:

ANTECEDENTE

HEREDO – COLATERALE:- neaga boli importante.

PERSONALE:- FIZIOLOGICE: bolile copilariei -PATOLOGICE: pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta postoperatorie, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular)

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: Conditii bune de viata

34

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate. Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte. Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.

TEGUMENTE ŞI MUCOASE- intergre

ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- normal

SISTEM LIMFOGANGLIONAR- normal

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru

SISTEMUL MUSCULAR- normal

APARATUL RESPIRATOR- murmur vezicular prezent

APARATUL CARDIO-VASCULAR- in limite normale

APARATUL DIGESTIV- varsatura, scaune melenice

APARATUL UROGENITAL- normal

S.N.C. şi organe de simţ- normal

PRESCRIPŢII MEDICALE

TRATAMENT:

-PEV Glucoza 5 %- 1500 ml -PEV Ser Fiziologic -l000ml; -Hemacel 500ml; -Vt K 2f; -Etamsilat 2f; -Algocalmin 2f; -Losec 3fl/24h.

EXAMINĂRI (examene de laborator)

- Recoltarea probelor biologice

- Endoscopie

- Interventia chirurgicala

35

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

OBSERVARE INIŢIALĂ

SITUAŢIA LA INTERNARE:

ÎNĂLŢIME: 1.70 m

 

GREUTATE: 63 kg

 

T.A.: 80/50 mm/Hg

 

PULS: 130 puls/min

 

TEMPERATURĂ: 37.5˚C

 

RESPIRAŢIE: 24 resp/min

 

VĂZ: bun

 

AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA: Independent

2.A MÂNCA: Dependent: varsaturi

3.A ELIMINA: Dependent: scaune cu melena

4.A SE MIŞCA: Independent

5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: insomnie

6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent

7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent

8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent

9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: durere la nivelul etajului abdominal superior.

10.A COMUNICA: Independent

11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent

12.A SE RECREEA: Independent

13.A FI UTIL: Independent

14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent

ALERGIC LA: Nu

ASPECTE PSIHOLOGICE

1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: normal

2.COMPORTAMENT: normal

3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X

FAMILIA:

ALŢII:

4.PARTICULARITĂŢI: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent

36

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAŢĂ:SINGUR:

DE FAMILIE: X

ALTUL:

MEDIUL (HABITAT):RURAL:

URBAN:X

OCUPAŢII, LOISIRURI: pensionar

 

PARTICULARITĂŢI: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent

PROBLEME SOCIALE: nu are

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFĂCUTE: a manca, a elimina, a dormi

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE

1.VINDECARE:

2.STABILIZARE, AMELIORARE: X

3.AGRAVARE:

4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE GLOBALE: Pacientului sa-i fie satisfacute cele 14 nevoi fundamentale OBIECTIVE SPECIFICE:

- Pacientul sa fie imobilizat imediat la pat(Hg=7g%);

- Bolnavul

- Reducerea anxietatii;

- Diminuarea scaunelor melenice;

- Calmarea durerilor pentru ca bolnavul sa poata comunica si sa fie echilibrat psihic;

- Calmarea durerilor si restabilirea functiilor vitale;

- Asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;

sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pe toata durata spitalizarii pacientul a prezentat un comportament normal

37

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digera

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE

Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate. Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte. Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent:

ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular. Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari

2. control peste 3 saptamani.

MOD DE EXTERNARE

MOD DE EXTERNARE: SINGUR:

MIJLOC DE TRANSPORT:

CU FAMILIA: X SALVARE: X

ALTUL:

38

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

autonome

 

HDS cu scaune melenice successive;

Bolnavul

sa fie

Explic bolnavului necesitatea internarii si eficacitatea tratamentului; Pregatesc bolnavul fizic si psihic; Repaus strict la pat in pozitie culcata cu punga de gheata pe abdomen. Efortul fizic va fi interzis (poate accentua hemoragia sau agrava tabloul clinic); Explic bolnavului tratamentul intravenos si eficacitatea lui;

Prelevarea de sange pentru explorare hematologica si umoral biochimica (HLG, uree, electroliti, teste functionale hepatice,grup sanguin, Rh, timp de protrombina); La indicatia medicului montez pacientului o sonda nazo-gastrica; Explic pacientului necesitatea repausului digestiv si importanta sondei nazo-gastrice; Administrez medicatia prescrisa de medic -PEV SG 5 %- 1500 ml, PEV SF-l000ml; -Hemacel 500ml;

-Vt K 2f; Etamsilat 2f;

Diminuarea anxietatii; Pacientul respecta repausul digestiv si este echilibrat hidroelectrolitic; Colaboreaza cu personalul medical si accepta interventia chirurgicala ; Prezinta semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, cu o valoare a TA = 80/50mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate

echilibrat

hidroelectrolitic;

 

Reducerea

 

Alterarea starii de sanatate;

anxietatii;

Diminuarea

 

scaunelor

Anxietatea cu

melenice;

privire la

Calmarea durerilor pentru

iminenta unei

4.01.2015

interventii

ca

bolnavul sa

Prima zi a internarii

chirurgicale;

poata comunica

Risc de soc hemoragic

sa echilibrat psihic; Calmarea durerilor si restabilirea functiilor vitale; Asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;

si

fie

 
 

- Algocalmin 2f;

 
 

- Losec 3fl/24h.

39

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

 

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

 

autonome

 

Alterarea starii de sanatate; Anxietate preoperarorie ; -disconfortul datorat multiplelor scaune melenice; -comunicare deficitara datorita anxietatii, agitatiei si durerii; -vulnerabilitate fata de pericole ;

Calmarea durerilor si restabilirea functiilor vitale; Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Pacientul sa respire normal si eficient; Pregatirea fizica

Explic pacientului necesitatea interventiei chirurgicale si eficacitatea ei; Facilitez vizita familiei; Captez increderea in echipa de ingrijire (medic si asistent); Explic familiei faptul ca se va intervenii chirurgical; Asigur un microclimat favorabil in salon (aerisesc salonul, schimb lenjeria, incalzesc salonul);

Masor functiile vitale si le notez in F.O., Aplic o compresa umeda pe buzele uscate ale bolnavului si efectuez aspiratie nazo- gastrica, La indicatia medicului administrez pentru 24 h:

Pacientul accepta interventia chirurgicala si are increder in echipa medicala; Postoperator bolnavul prezinta urmatoarele valori ale functiilor vitale:

5.01.2015

-TA= 120/60 mmHg -P= 88 b/min; -R= 14 r/min; Pacinetul prezinta facies normal colorat si pansamentul plagii este curat; Durerile au fost diminuate; Pacientul se odihneste eficient. Pacientul nu prezinta semne de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor.

Ziua

si

psihica a

-PEV SG 10%- 1500 ml; -PEV SF-1000 ml; -Losec 3fl/24h;

-Algocalmin3f/24h

interventiei

pacientului pentru interventia chirurgicala. Pacientul sa fie

echilibrata psihic

chirurgicale

-Metroclopramid 1 f; -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.; -Axetin 750mgx3/zi; - Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +(s-a administrat intraoperator), Se administreaza plasma proaspata.

si sa

comunice cu

 

echipa de

ingrijire;

 

40

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

autonome

 

Risc potential

Asigurarea unui climat favorabil postoperator; Evitarea aparitiei complicatiilor; Pacientul sa respire eficient si spontan. Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Combaterea greturilor si a durerii; Pacientul sa prezinte un somn cantitativ si calitativ; Prevenirea complicatiilor pulmonare; Deficit in mersul la toaleta

Explic pacientului evolutia favorabila operatiei; Educ pacientului

 

Administrez medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare:

Pacientul nu prezinta semne de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor; Plaga este curata ca si pansamentul; Durerile au fost diminuate; Pacientul se odihneste eficient. Pacientul respecta repausul digestiv; Pacientul respira eficient pe nas;

-TA=130/60

de

alterare a

integritatii pielii prin tegumente umede si reci; Vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si anxietatii prezenta, -risc de complicatii, soc ; Ineficienta respiratorie cauzata de secretiile

buco-

pentru

respectarea

pozitiei de repaus si odihna, Ajut pacientul aseze in decubitul lateral drept; Comunicam medicului eventualele valori perturbate pentru functii vitale, dezechilibru

sa

se

-PEV SG5%- 1500 ml; -PEV SF-lOOOml; -Losec 3fl/24h;

-Algocalmin3f/24h

6.01.2015

-Metroclopramid 1 f; -Mialgin 30 mg x 3/zi -Axetin 750mgx3/zi; La indicatia medicului recoltez: Ht, Hb L, bilirubina, uree;

Prima zi

postoperatorie

hidroelectrolitic

 

mmHg; -P=88 b/min; -R= 17 r/min; Durerile au scazut in intensitate; Pacientul comunica eficient cu echipa de ingrijire;

faringiene.

Deficit de

alimentatie.

41

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

autonome

 

Incapacitate

Pacientul sa comunice eficient cu echipa de ingrijire; Pacientul sa fie

Reluarea alimentatiei complete pan la externare (branza de vaci, ou moale, carne de pui fiarta sau la gratar, supa de zarzavat); -aerisesc salonul; -explic bolnavului evolutia favorabila a operatiei;

Efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; Masor functiile vitale si le notez in FO; Ajut medicul la scoaterea tuburilor de

Pacientul este echilibrat psihic si are incredere in echipa de ingriji Plaga operatorie este curata fara supuratie; Functiile vitale sunt normale:

de

a

se

misca datorita

tuburilor de

dren si

 

durerilor de

efort;

 

echilibrat

 

7.01.2015

Comunicare

hidroelectrolitic;

A II-a zi postoperatorie

deficitara

se poata mobiliza in pat; Pacientul sa prezinte

Pacientul sa

-TA= 120/60 mmHg; -P= 80 b/min; -R=18 r/min;re; Pacientulrespecta regimul alimentar,

datorita

 
 

agitatiei si

anxietate.

 

tegumente

si

 

mucoase curate;

42

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

autonome

 

Disconfort digestiv cauzat de regimul alimentar lichide apoi de

cu

Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic

Ajut pacinetul sa se ridice din pat si sa faca plimbari scurte in salon in primele doua zile; Ajut pacientul sa se plimbe si in afara salonului Explic pacientului importanta renuntarii la vicii (fumat, cafea, alcool); Explic pacientululi necesitatea igienei zilnice si cum se efectueaza; Explic pacientului respectarea regimului alimentar; Discut zilnic cu bolnavul; Anunt familia pentru externare si efectuez manevrele necesare pentru externare;

Masor functiile vitale La indicatia medicului scot firele de la operatie La indicatia medicului administrez medicatia prescrisa.

Pacientul elimina spontan si singur; -D= 1500 ml/zi; -S= 1 n/zi; Pacientul este curat si ingrijit; Pacientul se mobilizeaza singur; Pacientul este cooperant, a inteles si a acumulat cunostinte noi; Pacientul comunica eficient cu echipa de ingrijiri

prin regim

cu

lichide

realimentare si reluarea tranzitului pentru gaze; Alterarea confortului datorita

Pacientul sa

inceapa

realimentarea

-Algocalmin3f/24h

(supa, ceai,

-Metroclopramid 1 f; -Mialgin 30 mg x 3/zi

compot)

si

8.01.2015

reluarea tranzitului pentru gaze, Pacientul sa elimine singur si spontan;

 

Externarea

anxietatii

si

diaforezei

(transpiratie

abundenta)

 

Pacientul sa fie curat; Pacientul sa-si

efectueze

singur

igiena; Pacientul sa se miste singur in urmatoarele zile;

43

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: Chirurgie Generala DOSAR DE ÎNGRIJIRE 3

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: O

PRENUME: A

VÂRSTĂ: 78 ani

SEX: F

DOMICILIU:Suta Olteni

LOCALITATEA: Suta Olteni

STRADA: Principala

JUDEŢUL: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2015

LUNA:01

ZIUA:10

ORA:03:22

2.DATA IEŞIRII:

ANUL:2015

LUNA:01

ZIUA:11

ORA:16:44

3.MOTIVELE INTERNĂRII: : dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen meteorizat.

4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie digestiva superioara cu soc hemoragic secundar ;

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE

SITUAŢIA FAMILIALĂ: Vaduva

NR. COPII: 2

SITUAŢIA SOCIALĂ: Buna

PROFESIA: pensionara

CONDIŢII DE LOCUIT: Salubre

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME:O.I.

ADRESA:Targoviste

TELEFON:

NUME:O.E

ADRESA:Targoviste

TELEFON:

ANTECEDENTE

HEREDO – COLATERALE:- nu se cunosc

PERSONALE:- FIZIOLOGICE: fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus. -PATOLOGICE

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Conditii salubre de viata

44

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta se interneaza pentru dureri abdominale intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta.

TEGUMENTE ŞI MUCOASE- palide si reci

ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- slab reprezentat

SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglion nepalpabili

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru

SISTEMUL MUSCULAR- normal

APARATUL RESPIRATOR- administrare de urmgenta O 2

APARATUL CARDIO-VASCULAR- T.A.-85/50 mm’Hg

APARATUL DIGESTIV- abdomen marit

APARATUL UROGENITAL- normal

S.N.C. şi organe de simţ- necomunicativa, absenta

PRESCRIPŢII MEDICALE

TRATAMENT:

- PEV SG 10%- 1500 ml -PEV SF-l000ml;

-Algocalmin 3 f i.v.;

- Amoxicilina 3g/zi ;

- Losec 3fl/zi,

EXAMINĂRI (examene de laborator) Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita candidozica .

REGIM: -

45

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

OBSERVARE INIŢIALĂ

SITUAŢIA LA INTERNARE:

ÎNĂLŢIME: 1.76vm

 

GREUTATE: 46 kg

 

T.A.: 85/50 mm/Hg

 

PULS: 120 puls/min

 

TEMPERATURĂ: 38.5˚C

 

RESPIRAŢIE: 12 resp/min

 

VĂZ: bun

 

AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA: Dependent

2.A MÂNCA: Dependent

3.A ELIMINA: Dependent

4.A SE MIŞCA:Independent

5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent

6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Dependent

7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Dependent

8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Dependent

9.A EVITA PERICOLELE: Dependent

10.A COMUNICA: Dependent

11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent

12.A SE RECREEA: Independent

13.A FI UTIL: Independent

14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent

ALERGIC LA: -

ASPECTE PSIHOLOGICE

1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: absenta

2.COMPORTAMENT: agitatie

3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X

FAMILIA:

ALŢII:

4.PARTICULARITĂŢI: fumeaza 2 pachete de tigari

 

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: X

DE FAMILIE:

ALTUL:

MEDIUL (HABITAT):RURAL: X

URBAN:

OCUPAŢII, LOISIRURI: Pensionar

PARTICULARITĂŢI: -

PROBLEME SOCIALE: -

46

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFĂCUTE: a comunica, a evita pericolele, a-şi menţine temperatura în limite normale, a fi curat,a se îmbrăca, a se dezbrăca, a dormi a elimina, a mânca, a respira

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE

1.VINDECARE:

2.STABILIZARE, AMELIORARE:

3.AGRAVARE:

4.DECES: X

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE GLOBALE: Pacienta sa-i fie satisfacute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE:

- Calmarea durerilor pentru ca bolnava sa poata comunica si sa fie echilibrata psihic;

- Calmarea durerilor si restabilirea functiilor vitale

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

-

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament antiviral specific

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE

Pacienta se interneaza pentru dureri abdominale intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta. In urma interventiilor cadrelor medicale si a medicatiei administrate, pacienta a decedat.

MOD DE EXTERNARE

MOD DE EXTERNARE: SINGUR:

MIJLOC DE TRANSPORT:

CU FAMILIA:

SALVARE

ALTUL:

47

Data

Problema

 

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

 

autonome

 

HDS cu scaune melenice successive; Alterarea starii de sanatate; Comunicare deficitara datorita anxietatii, agitatiei si durerii, Ineficienta

respiratorie cauzata de bradipnee Incapacitate de a se deplasa; Anxietatea

Calmarea

 

Ridic bolnava cu toracele mai sus, cu perna sub umeri; Explic bolnavei necesitatea imobilizarii la pat si satisfacerea nevoilor fiziologice la pat; Asist si ajut la efectuarea endoscopiei ; Datorita socului hemoragic masiv se decide intubarea pacientei , pacienta fiind sedata si monitorizata continiu ,

Transport bolnava in salonul de ATI; La indicatia medicului montez o

Transfuzia a 2 unitati CER in primele 24 ore de la debutul HD;

durerilor pentru

ca

bolnava

sa

poata comunica

si

sa fie

 

10.01.2015

echilibrata psihic; Calmarea durerilor si restabilirea functiilor vitale;

sonda NG (care are scopuri diagnostice,

urmareste evolutia si permite lavajul gastric inaintea explorarii ) si efectuez o clisma Administrez O2 pe sonda endo-nazala

Starea pacientei se degradeaza progresiv;

TA=85/50

mm/Hg

AV=120b/min

Administrez

Hg=7g/dl;

 

medicatia prescrisa

instalindu-se socul hemoragic - pacinta este intubata; Se fac eforturi sustinute

de medic

-PEV SG 10%- 1500

ml

-PEV SF-l000ml; -Algocalmin 3 f i.v.; -Amoxicilina 3g/zi ;

 

- Losec 3fl/zi,

pentru oprirea

- -masor si notez in

hemoragiei si istituiurea tratamentului adecvat.

FO functiile vitale

48

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Data

Problema

Obiective

Intervenții

Intervenții delegate

Evaluare

autonome

 

Ventilatia,inabilitatea unei respiratii spontane Tulburari ale respiratiei la intreruperea ventilatorului . Alterarea starii de

Calmarea durerilor si restabilirea functiilor vitale; Sa se monteaze 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. Prevenirea complicatiilor pulmonare;

.

Administrez

Prezenta hipotensiunii persistente si a tahicardiei este echivalenta cu termenul de HDS insotita de soc hipovolemic si este

- se urmareste diureza

medicatia prescrisa de medic respectand

dozele prescrise, modul si orarul de

Bolnava este resuscitata, TA= 50/30 mmHg, AV= 65/minut, dar apare o cianoza generalizata, se realizeaza conduita de terapie intensiva,

administare pe 24h:

-PEV SG 10%- 1500

ml

11.01.2015

sanatate .

-PEV SF-l000ml; -Hemacel – 1000ml;

-Algocalmin 3 f i.v.;

- Amoxicilina 3g/zi ;

considerata

- Losec 3fl/zi,

semn de

 

- Dopamina pe

severitate

dar cu evoluþie nefavorabila

injectomat

Starea pacientei este foarte proasta functiile vitale fiind sustinute doar de aparate . Intervine stopul cardio- respirator – exitus.

49

CAPITOLUL V PREZENTAREA TEHNICILOR IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU HDS

CAPITOLUL V PREZENTAREA TEHNICILOR IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU HDS 50

50

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

5.1 Efectuarea injecţiei intramusculare

cu HDS 5.1 Efectuarea injecţiei intramusculare Injecţia intramusculară: constituie introd ucerea unor

Injecţia intramusculară:constituie introducerea unor soluţii izotonice uleioase sau a unei substanţe coloidale,în stratul muscular. Scop:introducerea în organism a unor substanţe medicamentoase. Locurile de elecţie:regiunea supero-externă a fesei,deasupra marelui trohanter,faţa externă a coapsei în treimea mijlocie,faţa externă a braţului în muşchiul deltoid. Materiale necesare: tava medicală,seringi sterile,alcool de 90°,tăviţe renale. Pregătirea materialelor şi instrumentelor -Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii. -Se aşează bolnavul în decubit ventral,lateral,poziţie şezând sau în picioare. -Pentru injecţia în regiunea fesieră se reperează următoarele :

•Punctul smirnof,la un lat de deget deasupra marelui trohanter şi înapoia

lui.

•Punctul Barthelemz,la unirea treimii externe cu cele două treimi interne ale liniei care uneşte spina iliacă anterosuperioară cu extremitatea superioară a şanţului interfesier. •Zona care uneşte spina iliacă posterioară cu marele trohanter. •Pentru poziţia şezând,injecţia se efectuează în toată regiunea fesieră deasupra punctului de sprijin. Efectuarea injecţiei -Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun. -Dezinfectarea mâinilor cu alcool.

51

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

-Se încarcă seringa cu substanţa de injectat după verificarea fiolei,se elimină bulele de aer. -Se schimbă acul,îndepărtându-l pe cel cu care a fost aspirate substanţa şi se adaptează un ac potrivit pentru efectuarea injecţiei. -Se degresează locul injecţiei cu un tampon de vată cu eter şi se dezinfectează cu un alt tampon cu alcool. -Se invită bolnavul să-şi relaxeze musculatura şi să stea liniştit. -Se întinde pielea între policele şi indexul sau în mediul mâinii stângi. -Se înţeapă perpendicular pielea pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate şi siguranţă cu acul montat la seringă. -Se verifică poziţia acului prin aspirare. -Se injectează lent lichidul. -După injectare se scoate dintr-o dată acul cu seringa,acoperind locul cu un tampon cu alcool. -Se masează locul cu u tampon cu alcool pentru a disocia planurile ţesuturilor străpunse,activând circulaţia pentru a favoriza absorbţia. -Se aşează bolnavul în poziţie comodă unde va sta în repaus 5-10 min. -Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun.

Reorganizarea locului de muncă -Se aruncă la coş deşeurile de la injecţie. Incidente,accidente şi intervenţii -Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale- retragerea acului efectuarea injecţiei în alte zone. -Paralizia prin lezarea nervului sciatic-se evită prin respectarea zonelor de elecţie a injecţiei. -Hematom prin lezarea unui vas. -Ruperea acului-extragerea manuală sau chirurgicală. -Supuraţie septică-se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a pătrunde în masa musculară. -Embolie,prin injectarea accidentală într-un vas a soluţiilor uleioase-se provine prin verificarea poziţiei acului.

52

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

5.2 ÎNGRIJIRILE ACORDATE BOLNAVILOR OPERAŢI

cu HDS 5.2 ÎNGRIJIRILE ACORDATE BOLNAVILOR OPERAŢI Primele zile post-operatorii sunt cele mai dificile pentru

Primele zile post-operatorii sunt cele mai dificile pentru bolnav şi datorită faptului că îngrijirile sunt foarte numeroase.Aceste îngrijiri sunt de ordin general şi de ordin local:

a. Poziţia bolnavului în pat este de regulă în decubit dorsal. După anumite intervenţii poziţia trebuie să fie insă modificată : decubit ventral (intervenţie pe coloana vertebrală), decubit lateral (intervenţii pe rinichi favorizează drenajul), poziţia Trendelenburg (circulaţie cerebrală deficitară), poziţia Flower (drenaje pleurale, insuficienţă respiratorie).

b. Calmarea durerii postoperatorii intensitatea durerii postoperatorii

urmează o curbă ascendentă cu maximum în noaptea ce urmează operaţia, pentru

ca apoi să diminueze progresiv, la 48 ore postoperatoriu. Analgeticele pe bază de opiacee se folosesc cu prudenţă pentru că deprimă respiraţia, accentuează pareza postoperatorie şi maschează eventualele complicaţii peritoneale. -lupta împotriva durerii:-asupra organelor interne,durerile pot fi superficiale,de origine parietală,sau profunde,de origine viscerală.

c. Mobilizarea bolnavului trebuie iniţiată cât mai precoce, pentru

operaţiile mici şi mijlocii chiar în ziua operaţiei, pentru cele de amploare în funcţie de starea generală a bolnavului. Se previn astfel complicaţiile ca:

tromboflebite, bronhopneumonii, escare. -lupta împotriva stazei venoase.-se va efectua prin mişcări active şi contracţii musculare statice ale membrelor inferioare,alternate cu perioade de repaus,flexia şi extensia degetelor de la picioare,flexia şi extensia genunchilor,mişcări de pedalare în pat,antrenând şi articulaţia şoldului. -ridicarea din pat precoce reprezintă metoda cea mai eficace pentru

53

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

prevenirea stazei venoase,dar acesta nu trebuie făcut decât în prezenţa asistentei medicale şi după ce a fost verificat că nu prezintă edeme ale membrelor inferioare şi se măsoară TA culcat şi apoi în ortostatism. -ridicarea se face treptat:-mai întâi la marginea patului,îşi balansează gambele,face un pic de gimnastică respiratorie,cu braţele ridicate în inspiraţie şi coborâte în expiraţie. -nu trebuie să meargă singur,decât sprijinit de asistenta medicală,şi să nu exagereze de prima dată. -existenţa complicaţiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea,acolo unde este posibil. d. Reluarea alimentaţiei - se va face cât mai precoce, în funcţie de timpul intervenţiei . Se permite bolnavului să bea lichide (apă, ceai puţin îndulcit), la început cantităţi mici, apoi din ce în ce mai mari. Ulterior se prescriu : supă de zarzavat strecurată şi sărată normal, iaurt, lapte, carne fiartă sau friptă în funcţie de reluarea tranzitului. -rehidratarea:După intervenţii chirurgicale ,în mod special pe tubul digestiv,alimentaţia normală se reia după o perioadă relativ lungă. e. Reluarea tranzitului intestinal este un alt parametru al unei evoluţii postoperatorii favorabile. În mod normal la 48-72 ore de la operaţie pareza postoperatorie dispare şi bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea parezei se folosesc amestec alfa-blocant + colinagonist (Blegomazin + Minstin), ulei de ricin sau parafină administrat per os sau pe sondă nazogastrică , clisme uşoare, supozitoare emoliente. Reapariţia parezei intestinale sau menţinerea ei cu toate măsurile de combatere alături de alte semne indică de regulă o complicaţie inflamatorie peritoneală . f. Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:

- complicaţii pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice. - complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizarea precoce dar supravegheată anticoagulantă; - complicaţiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaţie de stimulare a micţiunii (alfa şi betablocante).

54

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

5.3 Administrarea medicamentelor prin perfuzie(PEV)

)
)

Definiţie: prin perfuzie se înţelege introducerea pe cale parenterală, picătură cu picătură a soluţiilor pentru reechilibrare hidroelectrolitică, hidroionică şi volemică a organismului. Scopul:hidratarea şi mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungit,depurativ-diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici,completarea proteinelor sau a altor componente sanguine, alimentaţia pe cale parenterală. Materiale necesare:tava medicală acoperită cu un câmp steril,trusa pentru perfuzat,soluţii ambalate steril,soluţii hidratante în sticle sau pungi riguros sterilizate şi încălzite la temperatura corpului,garou,tăviţă renală,stativ

55

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

pentru fixarea flacoanelor,1-2 seringi de 5-10 cm cu ace pentru injecţii intramusculare şi intravenoase,o pernă tare,muşama,o pensă hemostatică,tampon cu alcool,romplast. Pregătirea materialelor,instrumentelor şi aparatului de perfuzie -Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare. -Se scoate celofanul steril de pe flacon,se desprinde parafina de pe suprafaţa dopului,care se dezinfectează cu alcool. -Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu ei prin dop în flacon. -Se închide cu pensa hemostatică,imediat sub ac,tubul de aer,se îndepărtează teaca protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc,fără să se atingă trocarul. -Se suspendă flaconul de suport. -Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast,având grijă să depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase. -Se îndepărtează teaca protectoare de pe capacul port ac al tubului,se ridică deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor prestubul,lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie,fără ca picurătorul să se umple cu lichid. -Se coboară progresiv portacul,până când tubul se umple cu lichid,fiind eliminate complet bulele de aer. -Se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul,aparatul rămânând atârnat de stativ.

Pregătirea fizică şi psihică a pacientului -Se anunţă pacientul,convingându-l de importanţa tehnicii. -Se aşează pacientul în pat,în decubit dorsal,cât mai comod,cu antebraţul în extensie. -Sub braţul ales se aşează o pernă tare acoperită cu muşama.

Efectuarea perfuziei -Spălarea pe mâini cu apă şi săpun. -Asistenta îmbracă mănuşi pentru evitarea contaminării cu sânge. -Se examinează calitatea şi starea venelor. -Se aplică garoul la nivelul braţului. -Se dezinfectează plica cotului cu alcool. -Se cere pacientului să strângă pumnul şi se efectuează puncţia venei

alese.

-De preferinţă se începe cât mai periferic. -Se verifică poziţia acului în venă,se îndepărtează garoul şi se adapteaază

56

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

amboul aparatului de perfuzie la ac. -Se deschide imediat prestubul,pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere cu ajutorul prestubului la 60 pic./min sau în funcţie de necesităţi. -Se fixează cu benzi de romplast amboul acului şi porţiunea tubului în vecinătate cu acesta,de pielea pacientului. -Înainte ca flaconul să se golească complet,se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon,dacă este necesar. -După terminarea perfuziei se exercită o presiune asupra venei puncţionate cu un tampon cu alcool şi printr-o mişcare,bruscă în direcţia axului vasului,se extrage acul din venă.

Reorganizarea locului de muncă -Se aruncă la coş deşeurile materialelor folosite. -Se notează în foaia de temperatură data şi cantitatea de lichid perfuzat.

Accidente -Hiperhidratarea prin perfuzie în exces,la cardiaci,poate determina edem pulmonar acut,manifestat prin:tuse,expectoraţie,polipnee,creşterea T.A. -Embolia gazoasă prin pătrunderea aerului în curentul circulant.

57

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

5.4 Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale(TA)

cu HDS 5.4 Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale(TA) SCOP- evaluarea funcţiei cardio - vasculare(forţa de

SCOP-evaluarea funcţiei cardio-vasculare(forţa de contracţie a inimii determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor). Tensiunea arteriala=presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali,determinata de 4 factori:

1)debitul cardiac 2)forta de contractie a inimii 3)elasticitatea si calibrul vaselor de sange 4)vascozitatea sangelui ELEMENTE DE APRECIAT:

-tensiunea arterială sistolică(maxima) -tensiunea arterială diastolică(minima) MATERIALELE NECESARE:

-aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale cu manometru -stetoscop biauricular -tampon de vată -tavita renala -alcool -creion roşu sau pix cu mină roşie -foaia de temperatura/carnetel individual INTERVENŢIILE ASISTENTEI:

-pregătirea psihică a bolnavului; -asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute; -spălarea pe mâini; -se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului,sprijinit şi în extensie;

58

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

-se introduc olivele stetoscopului în urechi dupa ce se dezinfecteaza cu tampoane cu alcool(inclusiv membrana stetoscopului) -se pompează aer în manşeta pneumatică,cu ajutorul pompei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsatile; -se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei,până când se percepe primul zgomot arterial(care reprezintă valoarea tensiunii maxime); -se reţine valoarea indicată de acul manometrului pentru a fi consemnată; -se continuă decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese; -se reţine valoarea indicată de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar,aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă; -se notează în foia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie,socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur; -se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat.

VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE:

1-3 ani

75-90/50-60 mmHg

4-11 ani

90-110/60-65 mmHg

12-15 ani 100-120/60-75 mmHg

Adult

120-140/75-90 mmHg

Varstnic

>150/>90 mmHg

59

Bibliografie

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

1. Borundel Corneliu - Manual de medicină internă pentru cadre medii Ed. ALL, Bucureşti 1995

2 Titircă

Lucreţia - Îngrijiri speciale

acordate pacienţilor de către

asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2003

3

Titircă

Lucreţia

-

Medicală, Bucureşti 1998

Urgenţele

medico-chirurgicale.

Sinteze,

Ed.

4 Titirca Lucreţia -Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului,Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca.Bucuresti 2008

60

Îngrijirea pacienţilor cu HDS

Îngrijirea pacienţilor cu HDS 61

61