Sunteți pe pagina 1din 67

Motto

Medicina este arta vindecrii,


care teoretic nu are nici o limit
PETREA TUTEA

Argument
n activitatea practic pe care am desfurat-o pe durata celor 3 ani de
practic am ntlnit multe cazuri de patologie endocrin. Am ales acest subiect
deoarece, dei bolnavul tiroidian este n cele mai multe cazuri uor de diagnosticat,
tratamentul este destul de dificil.
Bolile tiroidiene sunt cel mai adesea ntlnite la femei i au tendina de a
afecata toate planurile vieii: familia, cariera, spiritul i nu n ultimul rnd,
sntatea

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA TIROIDEI
1.1.GENERALITI
Glandele endocrine sau glandele cu secreie intern sunt glande care
sintetizeaz substane chimice, hormone, care sunt eliberate n snge sau n spa iul
intercellular, produc modificri de structur i funcie ale altor organe i esuturi.
Ansamblul format din glandele endocrine, hormoni, cile de transport ale
hormonilor i celulele care sunt influenate de hormone, alctuie te sistemul
endocrin.
Caracterul specific al hormonilor const n elaborarea lor de ctre anumite
celule cu structur chimic bine definit.
Reglarea funciilor endocrine se face pe cale nervoas i umoral.

Fig. 1. Sistemul endocrin

1.2. LOCALIZAREA I CONFIGURAIA EXTERN A GLANDEI


TIROIDE
Glanda tiroid este situat n regiunea cervical, n loja tiroidian. Este
aezat pe trahee, inferior cartilajului cricoid. Are forma literei H i const din 2
lobi, unii printr-un istm. Extremitatea inferioar a feei mediale a tiroidei vine n
raport cu nervul recurent (laringeu inferior), a crui seciune sau compresie
conduce la paralizia corzilor vocale i tulburri de fonaie.
Faa posterioar a tiroidei vine n raport cu mnunchiul vasculo-nervos al
gului (a. carotid, v. jugular, n. vag).
Glanda tiroid este nvelit de o fascie conjunctiv, care o fixeaz de
organele vecine.

Fig. 2. Glanda tiroid


Fig. 3. Forma glandei tiroide
1.3. STRUCTURA INTERN A GLANDEI TIROIDE
Structura glandei tiroide este reprezentat de foliculi sferici, delimita i de un
epiteliu care, n stare de hiperactivitate glandular, apare cilindric, n activitate,
cubic, iar n repaus, turtit. Cavitatea foliculului conine un coloid, care reprezint
forma de depozit a substanei premergtoare formrii hormonilor tiroidieni
tireoglobulina. Polul apical al celulelor secretoare, prezint viloziti care mresc
suprafaa dintre acestea i coloid. Pe marginea celulelor foliculare se gsesc un
numr mic de celule, parafoliculare.

Fig.4. Sectiune orizontal a glandei tiroide


1.4. VASCULARIZAIA I INERVAIA GLANDEI TIROIDE
Vascularizaia tiroidei este deosebit de abundent, ajungnd la 5 l de snge
pe or pentru ntreaga gland. Capilarele sanguine vin n contact direct cu polul
bazal al celulelor foliculare.
Glanda tiroid are o bogat inervaie vegetativ, cu efecte exclusiv
vasomotorii:
- Simpaticul diminu circulaia i captarea iodului.
- Parasimpaticul le intensific.

Fig. 5. Vascularizaia i inervaia glandei tiroide


1.5. ACIUNEA FIZIOLOGIC A HORMONILOR TIROIDIENI
1. Efectul calorigen, de intensificare a proceselor oxidative celulare, este caracteristic
pentru aciunea biologic a hormonilor tiroidieni. Aproximativ 40% din producia
de cldur a organismului este sub control tiroidian.
2. Hormonii tiroidieni influeneaz creterea organismului i diferenierea organelor.
Tiroidectomia n perioada de cretere, conduce la ncetinirea dezvoltrii, mai ales a
7

creierului (cretinism), a oaselor (nanism) i a organelor genitale (hipogonadism).


Hormonii tiroidieni stimuleaz creterea, dar nu i cnd sunt secretai n doze
excesive.
3. Hormonii tiroidieni influeneaz sistemul nervos astfel:
- insuficiena tiroidian aprut n cursul dezvoltrii sistemului nervos, are ca efect
reducerea mielinizrii, scderea numrului de neuroni i diminuarea procentului de
ap n SNC.
- o producie endogen exagerat sau o administrare exogen excesiv de hormoni
tiroidieni, conduce la creterea excitabilitii sistemului nervos, creterea
capacitii de ideaie, a emotivitii i hiperreflexie (tremor, team, nelinite).
Hiperexcitabilitatea SNV, intereseaz att simpaticul ct i parasimpaticul:
accelerarea pulsului, creterea debitului circulator, dilatarea pupilelor, secreie
sudoral, hipermotilitate i hipersecreie digestiv.
Activitatea tiroidei se afl sub control adenohipofizar: hormonul tireotrop
(TSH) stimuleaz producerea i secreia hormonilor tiroidieni. Scderea
hormonilor tiroidieni n snge, stimuleaz prin hipotalamus i mai puin prin
adenohipofiz, secreia de TSH; creterea lor inhib secreia de TSH.
La rndul ei, concentraia sanguin a TSH este n primul rnd dependent de
centrii hipotalamici, secretori de factor eliberator de tirotropin (TRF).
1.6. TULBURRI ALE FUNCIEI TIROIDIENE
Tulburrile funciei tiroidiene sunt:
- Mixedemul;
- Nanismul tiroidian;
- Hipertiroidismul.

CAPITOLUL II
NOIUNI DESPRE BOAL
HIPERTIROIDISM. BASEDOW GRAVES
2.1 ANATOMIE PATOGENIC
2.1.1 ETIOPATOGENIE
Pn n 1950, s-a crezut c secreia de TSH este responsabil de apariia
hipertiroidismului. Datorit metodelor RIA mbuntte de determinri
hormonale, s-a stabilit c nivelul de TSH nu este crescut n hipertiroidism, ci
dimpotriv, secreia sa este inhibat de excesul de hormoni tiroidieni.
n anul1956, Adams i Purves au evideniat prezena unei imunoglobuline n
sngele bolnavilor cu boala Basedow, cunoscut sub numele de LATS (long acting
thiroid stimulator). Boala este datorat unui proces autoimun, ce determin
producerea de imunoglobuline din clasa G, care au proprietetea de a stimula tiroida
(TSI). Ele cuprind: LATS, LATS-protector, TBIA (aciune inhibitorie de legare a
TSH-ului), HTSA (activitate de stimulare a tiroidei), TDA (activitate de stimulare a
TSH-ului) i ali anticorpi ndreptai impotriva antigenului situat n membrana
foliculului tiroidian.
Hipertiroidia reprezint hiperfuncia glandei tiroide. Boala Basedow este o
afeciune care se caracterizeaz prin 3 manifestri majore: hipertiroidia sau gua
difuz, dermopatie i oftalmopatie. Aceste manifestri majore nu apar ntotdeauna
mpreun.
9

Boala Basedow este o afeciune relativ frecvent care poate s apar la orice
vrst ns este mai frecvent n decadele 3 i 4 de via, frecvena ei fiind mai
crescut la femei. n zonele geografice unde gua nu este endemic raportul femeibrbai este de 7:1 fa de regiunile geografice cu gu endemic unde raportul este
mult mai mic.
Boala Basedow este o boal autoimun n cazul n care tiroida este
hiperactiv, producnd o cantitate excesiv de hormoni tiroidieni (un dezechilibru
metabolic grav cunoscut sub numele de hipertiroidism i tireotoxicoz). Acest
lucru este cauzat de anticorpi tiroidieni care activeaz TSH- receptorilor,
stimularea sintezei hormoniolor tiroidieni, prin urmare, i secreia, i creterea
tiroidei. Starea rezultat de hipertiroidism poate provoca o constelaie dramatic de
neuropsihologice semne i simptome fizice.
Boala Basedow este cea mai frecvent cauz de hipertiroidism i de obicei
se prezint n timpul mijlocului vieii, dar de asemenea apare la copii, adiolesceni,
vrstnici. Boala Basedow este ereditar n cele mai multe cazuri, ca multe alte boli
tiroidiene.
Alte cauze frecvente sunt:
nodulii tiroidieni - nodulii tiroidieni sunt formaiuni crescute n tiroid ce
produc hormon tiroidian n exces
tiroiditele - acestea apar cnd organismul produce anticorpi care afecteaz
glanda tiroid. O persoan poate face tiroidit de la un virus sau de la o
infecie bacterian. La nceputul bolii nivelul hormonilor tiroidieni crete pe
masur ce hormonul se vars din glanda tiroid distrus. Ulterior, nivelul
hormonal poate fi scazut (hipotiroidism) pn cnd glanda se vindec
spontan.
Aciunea TSI este similar cu cea a TSH-ului, respectiv de stimulare a
hormonogenezei tiroidiene, avnd drept consecin o secreie de T3 i T4,
hiperplazia glandei tiroide i infiltrarea ei limfocitar. TSI, spre deosebire de TSH,
are o aciune mai prelungit, stimuleaz hormogeneza i formarea picturilor de
coloid prin activarea cAMP,acionnd la nivelul receptorului de TSH. Se descriu
numeroi anticorpi fa de receptorul TSH, care stimuleaz funcia tiroidian, fiind
cunoscui ca imunoglobuline tirostimulatoare ( thyroid stimulating antibodies =
TSAb, TSH displacing imunoglobulins = TDI). Aceti anticorpi blocheaz
legarea TSH-ului pe receptorii specifici, substituindu-se aciunii acestuia. Se
descriu i anticorpi care ocup receptorul TSH, fr a stimula sinteza hormonilor
tiroidieni.
n boala Basedow, antigenul este localizat la nivelul membranei foliculului
toroidian. Celulele T activate de antigenul tiroidian, mpreun cu limfocitele B
extra sau intratiroidiene, determin producia de TSH. Apariia TSH-uluieste
determinat de factori genetici, printr-un defect imunologic de suprimare a funciei
limfocitelor T, cu activarea consecutiv a celulelor B, formatoare de anticorpi.
10

Defectul primar este la nivelul limfocitelor T supresoare (scderea numrului i/sau


funciei acestora).
Incidena hipertiroidismului este mai ridicat n regiunile cu gu endemic.
Numeroi factori pot determina apariia boli. Se cunosc mbolnviri provocate de
traume psihice. n astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglrilor hormonale nu
este tiroida, ci centri nervoi din creier care stimuleaz producia de hormon
hipofizar tireotrop i acasta, la rndul su, incit glanda tiroid s secrete cantiti
mari de hormoni tiroidieni, crend astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Boala Basedow apare la indivizi predispui genetic. Astfel, persoanele cu
genele HLA-B8 i HLA-DW3 prezint un risc de cinci ori mai mare de a face
boala, dect restul populaiei. Afeciunea se transmite autosomal recesiv, pe o baz
poligenic.
Originea autoimun a bolii Basedow este dovedit prin asocierea cu alte boli
autoimune ca: anemia pernicioas, boala Adisson, purpura trombocitopenic
idiopatic i altele.
Stresul reprezint un factor precipitant a bolii. Emoiile puternice au drept
consecin o descrcare de catecolamine ce accentueaz rata sintezei de hormoni
tiroidieni. Pe de alt parte, emoia joac un rol i n dereglarea sistemului
imunologic. S-a demonstratc stresul crete sensibilitatea fa de infecii i
neoplasme, reduce producia de anticorpi, favorizeaz apariia unor boli
auroimune, reduce secreia de interferon.
Boala Basedow este o boal autoimun n cazul n care tiroida este
hiperactiv, producnd o cantitate excesiv de hormoni tiroidieni (un dezechilibru
metabolic grav cunoscut sub numele de hipertiroidism i tireotoxicoz). Acest
lucru este cauzat de anticorpi tiroidieni care activeaz TSH- receptorilor,
stimularea sintezei hormoniolor tiroidieni, prin urmare, i secreia, i creterea
tiroidei. Starea rezultat de hipertiroidism poate provoca o constelaie dramatic de
neuropsihologice semne i simptome fizice.
Manifestrile clinice i paraclinice de hipertiroidie sunt:

tumefacia tiroidei

exoftalmie nsoit de diverse simptomatologii oculare

tulburri cardiovasculare (aritmii, tahicardie,eretism cardiac)

tremurturi digitale fine

scdere n greutate

diaree

termofobie

transpiraii profuze

astenie.
Metabolismul bazal este crescut - radioizotopul de iod are o fixare crescut
la nivelul tiroidei
11

Patogenia exoftalmiei n boala Basedow nu este pe deplin clarificat. Se


discut rolul unui factor exoftalmiant (EPS) secretat de hipofiza anterioar, o
subfraciune a TSH-ului. Exoftalmia pare a fi rezultatul unui proces autoimun, de
sensibilizare a limfocitelor, de ctre un antigen localizat la nivelul esutului
retroorbitar. Conflictul imunologic duce la infiltrarea limfoplasmocitar i cu
mucopolizaharide a esutului conjunctiv retrobulbar i a musculaturii globilor
oculari.

Fig. 6. Exoftalmia
Exoftalmia (oftalmopatia Basedow) reprezint protruzia anormal a globilor
oculari, numrndu-se printre cele trei manifestari clinice caracteristici bolii
Basedow, alaturi de gus (hipertrofia tiroidei) si tirotoxicoz.

Fig. 7.
Adenomul toxic tiroidian se caracterizeaz prin apariia unui nodul
fierbinte ce secret autonom hormoni tiroidieni n exces, restul esutului tiroidian
fiind inhibat funcional. Etiologia este reprezentat de mai multe mutaii
punctiforme ale genei receptorului TSH (mai frecvent n a treia bucl
transmembranar), care duc la activarea intrinsec a receptorului TSH n absena
TSH-ului. Este o form clinic de hipertiroidism caracterizat prin: fenomene de
tirotoxicoz, foarte intense sau paroxistice, cu evoluie rapid spre visceralizri de
tipul cardiotireozei i ale dereglrilor metabolice, cu pierdere mare n greutate,
pn la caexie.

12

Este de menionat capecitatea hormonilor tiroidieni de a decupla fosforilarea


de oxidare la nivelul lanului respirator mitocondrial, nefiind clar dac hormonii
tiroidieni au capacitatea de a activa enzima de decuplare. esuturile cele mai
afectate sunt cel adipos i muscular, explicndu-se astfel scderea n greutate,
amiotrofia i miastenia, precum i termofobia, transpiraiile i subfebrilitile
bolnavilor cu hipertiroidism.
De asemenea, hormonii tiroidieni au capacitatea de a fi permisivi pentru
aciunea adrenalinei i noradrenalinei. Prin acest mecanism se explic cea mai
mare parte a modificrilor de tip adrenergic din hipertiroidism: cardiovasculare,
irascibilitate, tremurturi etc.
Manifestrile cardiovasculare se pot datora alterrii proteinelor contractile
sarcolematice (aciune inotrop pozitiv a hormonilor tiroidieni), modificrilor
receptorilor adrenergici (secundar inotrop pozitiv) i scderii rezistenei patului
capilar, prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Deschiderea acestor unturi
explic aspectul divergent al tensiunii arteriale de tip insuficien aortic.
Creterea motilitii gastrointestinale determin scderea absorbiei,
fenomen ce particip la scderea n greutate a bolnavilor. Creterea reactiviti
adrenergice, la care se adaug scderea diferenei arteriovenoase n oxigen, cu
toate c fluxul cerebral este crescut, explic modificrile neurologice frecvente din
hipertiroidism. Hormonii tiroidieni n exces mpiedic consumul de oxigen la
nivelul cerebral. Eliminarea crescut de potasiu i magneziu st la baza apariiei
miopaticiii a paraliziei periodice (mai ales la membrele inferioare).
Capacitatea hormonilor tiroidieni de a modifica nivelul hormonilor sexuali,
cuplat cu cea de eliminare a calciului, poate explica simptomatologia legat de
alopecie difuz, ginecomastie, de scderea libidoului i a potenei.
Demineralizarea osoas cu osteoporoz se explic prin pierderea proteinelor
matricei osoase i printr-o balan negativ a calciului.
2.1.2 FIZIOPATOGENIE
Afectarea ocular n boala Basedow este consecina unei afectri autoimune;
antigenul specific al acestei boli, receptorul pentru TSH, se regsete i la nivelul
esutului gras i fibroconjunctiv retrobulbar, devenind inta autoanticorpilor.
Rspunsul imun este declanat de ctre LT CD 4+/CD8+ a unor autoantigene
prezente n tiroid i esuturile peri-, retroorbitare;se asociaz cu creterea
nivelurilor TSH-R Ab cu efect stimulant, n contextul unor modificri complexe ale
cascadelor inflamatorii intracelulare la nivelul spaiului retroorbitar, ce determin
creterea diferenierii retroorbitare n preadipocite i a creterii produciei de
chemoatractani ai LT (ICAM-1, IL-1, IL-6, RANTES).
Rspunsul imun se traduce din punct de vedere histopatologic prin apariia
unui infiltrat limfoplasmocitar i mastocitar retrobulbar; inflamaia stimuleaz
depunerea de colagen i glucozaminoglicani la nivelul musculaturii eytrinseci a
13

globului ocular, ceea ce determin pseudohipertrofie muscular i fibroz cu


afectarea motilitii oculare.
Se asociaz de asemenea creterea lipogenezei prin stimularea fibroblastelor
i a preadipocitelor, cu depunere de esut adipos n orbit, care contribuie la
apariia exoftalmiei, a tulburrilor de motilitate ocular i n final a compresiei pe
nervul optic n traiectul su intraorbitar.
Dac glanda tiroid produce hormon tiroidian n exces persoana va prezenta
semne de hipertiroidism. La nceput hipertiroidismul se manifest prin senzatie de
caldur, tremuraturi ale minilor sau scadere n greutate. n evoluie, persoana are
tahicardie, este anxioas sau prezint flatulene. Poate simi c nu are energie
suficient ca de obicei.
n mod obinuit hipertiroidismul nu se vindec far intervenie medical.
Majoritatea oamenilor au nevoie de tratament pentru vindecarea hipertiroidismului.
Dupa tratament multe persoane dezvolt hipotiroidism.
n cazuri rare hipertiroidismul poate da complicaii amenintoare de viat
numite "furtuni tiroidiene", care apar cnd tiroida elibereaz cantitai mari de
hormoni tiroideni ntr-un interval foarte scurt de timp.
Cea mai serioas problem asociat hipertiroidismului este furtuna
tiroidian, o condiie ce amenin viata. Se recomand consultul de urgent daca o
persoan a fost diagnosticat cu hipertiroidism i asociaz:

irascibilitate

tensiune arterial foarte mare sau foarte mic (hipotensiunea arteriala)

senzaia de grea, vom sau diaree

bti cardiace rapide sau dureri toracice

febr

confuzie sau somnolen

dificulti de respiraie sau senzaie de oboseal care pot fi simptome ale


unei insuficiente cardiace.
Trebuie consultat medicul i n cazul n care:

persoana asociaz simptome de oftalmopatie Basedow ca exoftalmie


(proeminarea globului ocular n afara orbitei), nroirea ochilor

oboseal accentuat sau moleeal

scdere n greutate chiar dac persoana consuma o cantitate de alimente


normal sau chiar mai mare decat de obicei

gtul este umflat sau prezint dificulti la nghiire.


2.2 TABLOU CLINIC
Boala Basedow se caracterizeaz prin hipertrofia glandei tiroide (prezena
guei), prezena semnelor de exces al hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor i
organelor (tirotoxicoza) i a exoftalmiei.
14

Debutul bolii este insidios, dar uneori poate fi brusc pn la forma tirotoxic,
n cazul unui stres puternic, infecii, traume psihice sau fizice etc., care stimuleaz
producia de TSH implicate n patogenia bolii.
Simptomatologia este polimorf, datorit pluritropismului hormonilor
tiroidieni.
Persoanele cu boala Basedow prezint adesea simptome asociate cum ar fi:
gua, o tiroid marita, nedureroas i moale
unghiile groase care bombeaz patul unghial
mixedemul (tegumente roii, infiltrate, ngroate cu noduli pretibial i pe
fata superioar a plantelor)
hipocratism (degete cu terminaii bombate)
oftalmopatia lui Basedow ce const n ochi bulbucati (exoftalmie),
inroii pe lang alte simptome.
Simptomele exoftalmiei sunt:

fotofobie;

durere ocular;

vedere nceoat;

diplopie;

senzatia de corp strain;


Semnele exoftalmiei:

nroirea ochilor;

chemosis;

proptosis;

scaderea acuitii vizuale;


Complicaiile exoftalmiei sunt:
frecvent apare hipervascularizaia conjunctivelor i edemul conjunctival
(chemozis);
globii oculari nemaifiind acoperii corespunztor de pleoape, se pot
instala leziuni ulceroase ale corneei;
n cazuri foarte rare apare prolapsul globilor oculari, ajungndu-se pn
la panoftalmie;
n cel mai ru caz, nervul optic poate fi afectat, ajungndu-se la pierderea
vederii.
Oftolmopatia definete toate modificarile care apar la nivelul ochilor n
asociere cu Boala Basedow. Este cauzata de inflamatia tesuturilor din jurul globilor

15

oculari, inclusiv a muschilor care determina miscarile ochilor. Aceasta inflamatie


este produsa de anticorpii care apar in cadrul bolii si care provoaca si hipertiroidia.
Manifestarile sunt:
1. exoftalmia: protruzia (ieirea) globilor oculari cu aspect de ochi
bulbucati; privirea fix;
2. diplopia: vederea dubla; este cauzat de inflamaia muschilor
perioculari;
3. afectarea motilitii oculare: pacientul are dificulti s priveasc n
anumite direcii;
4. senzatia de corp strain in ochi;
5. lacrimaia n exces;
6. edeme periorbitare: umflturi n jurul ochilor, pot masca exoftalmia;
7. imposibilitatea de a nchide ochii n timpul nopii (datorit exoftalmiei
avansate); apare n formele severe i poate duce la infecii sau ulceratii pe
zona mucoasei expuse;
8. afectarea nervului optic este, de asemenea, caracteristic formelor severe
de boal, daca nu se trateaz poate duce la orbire.

Fig. 8.
Manifestrile neuropsihice sunt reprezentate prin: labilitate psihoafectiv,
lipsa de concentrare, fuga de idei, reducerea activitii intelectuale, insomnii,
tremurturi fine i frecvente ale extremitilor, huperkinezie. Micrile motorii fine
se fac cu dificultate, reflexele sunt accentuate, apare astenia muchilor proximali ai
membrelor. Uneori se instaleaz atrofia muscular progresiv (miopatia tirotoxic),
confirmat prin creatinina seric crescut, datorit unei proteolize musculare
excesive. n cazuri severe, apare paralizia periodic tirotoxic. Encefalopatia toxic
se manifest prin: confuzie, agitaie extrem, hipertermie, com i deces.
Disvegetoza se manifest prin hiperamfotonie (descris de Danielopolu), o
suferin att a sistemului vegetativ simpatic, ct si a celui parasimpatic.
Manifestri cardio-vascularese caracterizeaz prin circulaie de tip
hipekinetic (debit cardiac crescut, tahicardie), tulburri de ritm supraventriculare i
16

insuficien cardiac cu debit crescut. Cele mai frecvente tulburri de ritm sunt:
tahicardia sinisal, tahicardia paroxistic,fibrilaia atrial, extrasistolele
supraventriculare. Tahicardia se asociaz cu dispnee n timpul efortului fizic
obinuit. Datorit vasodilataiei periferice i a deschiderii unor anastomoze arteriovenoase, tensiunea arterial este divergent, cu creterea maximei (datorit
debitului sistolic) i scderii minimei. Creterea vitezei de circulaie a sngelui
duce la apariia suflurilor funcionale, ce dispar odat cu retrocedarea semnelor de
hiperfuncie tiroidian. Debitul cardiac este crescut, datorit amplificrii proprietii
contractile a miocardului ce duce la creterea rapotului volum/btaie, la scderea
rezistenei periferice i accelerarea ritmului inimii. n decursul bolii apare
visceralizarea cardiac (cardiotireoza). Miocardul este afectat att de excesul de
hormoni tiroidieni, ct i de catecolaminele care acioneaz sinergic stimulnd
cordul, crescnd neeconomic glicoliza, epuiznd rezervele energetice cardiace i
precipitnd astfel insuficiena cardiac (cu debit crescut).
Manifestrile digestive. Apetitul este crescut, dar nu duce la creterea n
greutate. Anorexia apare numai n formele severe de tirotoxicoz. Peristaltismul
intestinal accentuat datorit hipervagotoniei explic scaunele frecvente. Uneori
apar dureri abdominale i vrsturi. n cazurile de tirotoxicoz sever apare
alterarea morfofuncional a celulei hepatice. Apariia icterului agraveaz
prognosticul.
Manifestrile renale. Hipertiroidismul se caracterizeaz prin poliurie
moderat, datorit creterii fluxului sanguin renal i a filtratului glomerular. Crete
eliminarea urinar a magneziului, cu scderea lui seric.
Manifestrile respiratorii. Capacitatea vital pulmonar este sczut,
datorit asteniei muchilor respiratori. Dispneea este un simptom frecvent n
hipertiroidism, avnd o cauz pulmonar i/sau cardiac.
Funcia de reproducere. La sexul masculin apar tulburri de dinamic
sexual, iar la sexul feminin apar tulburri de ciclu menstrual, pn la amenoree.
Osteoporoza. Este frecvent n hipertiroidismul sever, mai ales la femeile n
vrst. Excesul de hormoni tiroidieni crete ritmul de primenire osos, dar cu un
deficit relativ n refacerea complet a structurii osoase. Generalizarea osteoporozei
este considerat un semn de visceralizare a hipertiroidiei.
Manifestrile oculare. Din punct de vedere clinic i patogenic, se descriu
dou forme distincte ale oftalmopatiei: forma retractilo-palpebral i forma
infiltrativ.
Forma retractilo-palpebral implic o retracie palpebral marcat a
pleoapei superioare, secundar hipersimpaticotoniei. Acesta intereseaz
musculatura extrinsec ocular. Fanta palpebral apare lrgit. La privirea n jos,
pleoapa superioar rmne n urma globului ocular. La nchiderea pleoapelor se
observ un tremor fin.

17

Forma infiltrativ se constat clinic la aproximativ 60% dintre cazuri. Este


interesat att musculatura extrinsec, ct i cea intrinsec ocular. Asociat se
constat hipertrofia esutului retrobulbar, bogat n mucopolizaharide i infiltrate cu
celule imunocomponente. Prin hipertrofia coninutului orbitar, globul ocular sufer
o protruzie, cu instalarea exoftalmiei.
Exoftalmia este bilateral, simetric sau predominant la un ochi. Bolnavii
acuz: fotofobie, lcrimare, senzaie de corp strin intraocular, durere sau arsur
retrobulbar,diplopie, manifestri ce sunt mai pronunate dimineaa.

Fig. 10. Exoftalmia bilateral


Exoftalmia este mpreun cu gua i tireotoxicoza un simptom important
n boala Basedow. Exoftalmia poate evolua spre forma malign. Tulburrile
oculare se accentueaz i exist riscul de pierdere a vederii.
Oftalmopatia infiltrativ i poate continua evoluia autonom i dup
tratamentul hipertiroidiei, frecvena ei fiind mai mare dup tratamentul cu l131.
Werner clasific modificrile oculare din boala Basedow n urmtoarele
stadii:
1- nu apar semne/simptome oculare;
2- apar: retracia pleoapei superioare, privirea fix, lrgirea fantei
palpebrale, asinergismul de convergen i oculopalpebral;

18

3- semne i simptome ale esuturilor moi, secreia crescut lacrimal,


edemul palpebral, fotofobia, senzaia de nisip n ochi, edemul
conjunctival, protruzia globilor oculari pn la 21 mm;
4- protruzia globilor oculari peste 21 mm, asociat cu simptome din stadiul
1 i 2;
5- afectarea muchilor oculomotori prin edem muscular , cu tulburri n
micrile de lateralitate i n micrile sus-jos;
6- apariia leziunilor corneene, deoarece globii oculari nu sunt acoperii de
pleoape (lagoftalmie), protruzia globilor oculari ajungnd pn la 32 mm;
7- pierderea vederii datorit afectrii nervului optic.
Gua constituie una dintre cele mai caracteristice semne ale bolii Basedow.
Tiroida poate fi moale, difuz sau ferm, nodular, n funcie de vechimea guii. n
edemul toxic, gua nu se dezvolt prodgesiv i este format dintr-un singur nodul,
de consisten ferm, mai rar din mai muli noduli. La nceput, gua este
dependent de hormonul tireotrop, dar ulterior devine autonom, secretnd cantiti
apreciabile de hormoni tiroidieni. Se complic adesea cu insuficien cardiac i
fibrilaie atrial.

Fig. 11. Bolnav cu gu

2.3. EXAMENUL OBIECTIV


Examenul obiectiv al bolnavilor hipertiroidieni evideniaz tegumente
umede, calde, catifelate, datorit creterii fluxului sanguin cutanat i
metabolismului bazal exagerat, cu creterea produciei de cldur. Caracteristice
19

sunt transpiraiile profuze la peste 50% din bolnavi, datorit hipersimpaticotoniei.


Hiperpigmentaia tegumentelor apare trecvent n tirotoxicoz, datorit
hipercatabolismului proteic ce scade nivelul cortizolemiei, atrgnd prin mecanism
de feed-back o secreie n exces de ACTH i MSH, cu stimularea melanogenezei
la nivelul melanocitelor. n aceste cazuri apar i alte semne de hipocorticism, ca:
astenie, adinamie muscular pronunate, hipotensiune arterial etc.
Unghiile pacienilor prezint o accelerare a creterii, cu accentuarea
striaiilor longitudinale i aplatizarea suprafeei. n 10% din cazuri se constat
onicoliza, cu aspect de regenerare la baza unghiilor. Uneori apar deformri ale
unghiilor, care iau aspectul de sticl de ceasornic. Realizarea acestui hipocratism
digital poate mima osteopatia hipertrofiant pneumic i poart denumirea de
acropatie tiroidian.
ntr-o proporie de 5% pacienii cu boala Basedow prezint edem pretibial,
localizat pe faa anterioar a gambelor. Aceasta const din placarde roii, lucioase,
ce se lrgesc ajungnd la diametrul 10/2 cm, avnd o form rotund, ovalar sau
neregulat, nefiind dureroase. Edemul pretibial se datoreaz unui proces autoimun,
ce duce la infiltrarea cu mucopolizaharide a straturilor profunde din derm. Din
punct de vedere clinic este, de obicei, bilateral i debuteaz printr-un placard sau
nodul, pentru ca n final s se constitue o infiltraie dermo-epidermic, care este
localizat la jumtatea inferioar a gambelor, pretibial. Zona afectat este bine
delimitat de zonele sntoase i este tumefiat i mpstat, iar pielea are aspectul
de coaj de portocal, este hiperpigmentat, nedureroas i pruriginoas. Placardul
pretibial respect dosul piciorului, cu limita inferioar la nivelul articulaiei tibiotarsiene. La palpare, tegumentele sunt ngroate, dure, nu las godeu i se
mobilizeaz fa de planurile profunde. Rareori, infiltraia poate trece de articulaia
tibio-tarsian, ajungnd pn la haluce, dnd aspectul de elefantiazis.
Examenul clinic al glandei tiroide evideniaz un proces de hipertrofie, ce
cuprinde uniform lobii i istmul. Gua poate fi mic, mijlocie, voluminoassau
compresiv. Consistena n general este elastic nainte de tratament i ferm dup
aplicarea tratamentului prelungit cu antitiroidiene de sintez. Mai rar, gua poate fi
plurinodular. Datorit vascularizaiei abundente se percep sufluri la nivelul
tiroidei hipertrofiate, semn de agravare a bolii. Adenomul toxic tiroidian apare
mai frecvent la persoanele de peste 50 ani, cu o frecven crescut la sexul feminin.
Afeciunea apare dup 40 de ani. Adenomul toxic tiroidian poate suferi o necroz
central i hemoragie spontan, determinnd remiterea tirotoxicozei. Tabloul clinic
este dominat de manifestri cardiovasculare: fibrilaie atrial i insuficien
cardiac (cardiotireoz).
Examinarea pacientului:
1. manifestrile hipertiroidiei: agitaie, transpiraii, palpitaii, pierdere n
greutate, etc;
20

2. prezena exoftalmiei i a altor elemente ale oftalmopatiei din Boala


Basedow;
3. mrirea de volum a tiroidei: gua caracteristic pentru boala Basedow;

Fig. 12. Aspect tipic pentru boala Basedow:


sunt evidente exoftalmia i mrirea de volum a tiroidei.
Modificri metabolice
Dezechilibrul energetic se caracterizeaz printr-o stimulare a catabolismului,
creterea metabolismului bazal i a producerii de cldur, ce determin termofobia
pacienilor.
Att proteosinteza, ct i proteoliza sunt crescute, predominnd proteinoliza
cu balan azotat negativ, avnd ca urmare astenia i reducerea masei musculare.
Aciunea hiperglicemiant a hormonilor tiroidieni duce la o hiperstimulare
de durat a aparatului beta-insular, cu epuizare lui i, n final, la apariia diabetului
zaharat metatiroidian.
Diabetul zaharat preexistent este agravat de hipertiroidie.
Sinteza i degradarea trigliceridelor sunt crescute n hipertiroidism. Se
mobilizeaz acizii grai liberi, prin lipoliza crescut. Nivelul colesterolului i
trigliceridelor este sczut (prin catabolism crescut).
Nivelul seric al vitaminei A este sczut, aprnd manifestri de
hipovitaminoz, uneori cu diminuarea adaptrii la ntuneric (hemeralopie).
Metabolismul riboflavinei (B2) i conversiunea n coenzime active sunt accelerate
n hipertiroidism. Activarea vitaminelor B6 i E este redus.
Criza tirotoxic constituie o urgen n endocrinologie. Se ntlnete la
bolnavii cu boal Basedow sau adenom toxic netratat sau incomplet tratat. Factorii
21

favorizani sunt reprezentani de: infecii, intervenii chirurgicale, pregtire


preoperatorie incomplet, diabet zaharat, toxemie gravidic, nateri, traumatisme,
stri de stres etc.
Clinic se caracterizeaz prin agravarea rapid a simptomelor de tirotoxicoz:
accentuarea labilitii psihoafective i irascibilitii, apoi stare de prostraie, com,
febr pn la 41C, vrsturi, deshidratare, transpiraii profuze, tahicardie 140160/minut, prbuirea tensiunii arteriale, colaps, edem pulmonar acut. Este o
urgen endocrinologic ce necesit terapie intensiv.
2.4. DIAGNOSTICUL
Diagnosticul diferitelor forme de hipertiroidism se bazeaz pe semnele
clinice descrise i pe o serie de probe de laborator, de valoare inegal. Metodele de
investigare a funciei glandei tiroide cuprind: metabolismul bazal, iodemia,
iodocaptarea i scintigrama tiroidian.
Pn nu de mult, examinarea curent a funciei tiroidiene se fcea prin
determinarea metabolismului bazal. Aceast prob msoar consumul de oxigen n
condiii bazale. Hiperfuncia tiroidian intensific consumul de oxigen, crescnd
metabolismul bazal, pe cnd hipofuncia tiroidian diminu metabolismul bazal.
Pentru efectuarea acestui examen, bolnavul trebuie pregtit astfel: cu o sear
nainte s stea linitit i s nu consume proteine i grsimi. Metabolismul bazal se
face dimineaa pe nemncate. Metabolismul bazal arat valori crescute la
hipertiroidieni, dar i la nevrotici i anxioi. De accea se recomand ca la nevrotici
proba s fie fcut dup administrarea de sedative. O tehnic modern i mai
exact de explorare funcional a tiroidei se determinarea n plasm a iodului legat
de proteine (iodemia). Valorile normale sunt cuprinse ntre 4 i 8 mg/100 ml.
Personalul care recolteaz sngele bolnavului trebuie s tie c proba nu poate fi
efectuat n cazul n care, cu o lun nainte, bolnavul a luat substane coninnd iod
(Mexaform, Tiroid, Tiroton). Rezultatele pot fi influenate chiar de iodul coninut
de substanele de contrast, administrate cu ocazia unor examene radiologice
(urografie, colecistografie etc.), chia cu un an nainte. De asemenea, nu se va
ntrebuina iod pentru curarea seringilor sau la tampoanele pentru dezinfectarea
pielii. Iodocaptarea utilizeaz testul captrii de ctre tiroid a I 131 sau I132, substana
radioactiv fiind administrat pe cale oral. Exist mai multe variante ale acestui
test. Cea mai utilizat este testul la 2 ore (valori normale = 195%) i testul
iodocaptrii la 24 de ore (normal =45%). n hipertiroidism, valorile iodemiei i ale
iodocaptri sunt crescute. Ambele probe necesit o tehnic de lucru i o aparatur
mai compicat, fapt pentru care nu pot fi efectuate dect n uniti spitaliceti
special dotate. Una dintre cele mai utilizate investigaii n hipertiroidie este proba
dinamic a inhibiiei cu triiodotironin (proba Werner). Se dau 100 mg
triiodotironin/zi (preparatul Tiroton), timp de 5 zile sau, n alt variant timp de
10 zile. nainte i dup terminarea probei se msoar iodocaptarea. n mod normal,
ecesul de hormoni tiroidieni administrai trebuie s blocheze secreia de hormon
22

tireotrop i, prin urmare, s scad iodocaptarea. n boala Basedow, acest mecanism


este dereglat i Tirotonul nu reuete s inhibe centrii nervoi i hipofiza. n
consecin, iodocaptarea nu se modific.
Diagnosticul bolii Basedow
n boala Basedow sever diagnosticul se stabilete cu uurin. Afeciunea se
manifest prin slbiciune, scdere ponderal n pofida pastrarii apetitului,
instabilitate emoional, tremor, intoleran la caldur, transpiraii, palpitaii i
accelerarea tranzitului intestinal.
Investigaiile de laborator in acest caz relevun TSH nedetectabil si valori
ale hormonilor tiroidieni crescute T4, T3, Ft4, FT3.
n cazurile mai puin severe, in special atunci cnd lipsete oftalmopatia,
diagnosticul poate fi mai dificil pentru c simptomele sunt similare cu ale altor
afeciuni. Diagnosticul de hipertiroidie se stabilete n urma investigaiilor de
laborator care au o important mare n formele moderate ale bolii Basedow
coroborate cu examinarea clinic. La palpare tiroida este marit, nsa in cazurile n
care tiroida are dimensiuni reduse nu trebuie exclus diagnosticul de boal
Basedow.
La vrstnici tabloul clinic poate fi asociat mai frecvent cu apatie dect cu
hiperactivitatea caracteristic bolii iar creterea activitaii metabolice poate fi
redus. La aceti pacienti predomin manifestarile de miopatie, de asemenea
predominnd manifestarile cardiovasculare.
Toi pacienii cu insuficien cardiac far o cauz aparent sau cu aritmii
atriale trebuie investigai pentru prezenta tireotoxicozei.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul deferenial al hipertiroidismului se face cu:
disvegetoza hipersimpaticoton, ce se caracterizeaz prin astenie ,
palpitaii, insomnie, irascibilitate etc.; gua este absent, iar dozarea de
T4, T3 prezint valori normale;
feocromocitomul, n care apar irascibilitate, transpiraii, tahicardie,
hiperglicemie, glicozurie etc,; gua lipsete, valorile T4, T3 sunt normale,
iar adrenalina din ser i acidul vanilmandelic din urin sunt crescute;
n bronhopneumopatia cronic obstructiv, datorit reteniei de CO 2, se
constat extremiti calde, tremurturi i tahicardie;
diabetul zaharat decompensat, n care apar scdere n greutate, astenie,
adinamie, tulburri digestive, dar T4, T3 sunt n limite normale.
Exoftalmia unilateral se preteaz la diagnostic diferenial cu tumorile
intraorbitare, intracraniene i tromboza de sinus cavernos, iar n cazul exoftalmiei
23

bilaterale, cu miozit orbitar cronic, cu granulomatoza Wegener, cu limfoamele


maligne.
Diagnosticul diferenial al guei necesit eliminarea altor tiropatii guogene
care pot prezenta hipertiroidie pasager, ca tiroidita subacut i unele forme de
boal Hashimoto (hashitoxicoza).
Sindromul oftalmic poate s apar i n alte boli endocrine sau
nonendocrine.
Bolile endocrine n care apare exoftalmia sunt bolile tiroidiene ( n special
boala Basedow, dar i hipertiroidia, adenomul toxic tiroidian, insuficiena
tiroidian). Exoftalmia a fost consemnat ns i n acromegalie, feocromocitom,
hipercorticism, obezitate.
Cauzele nonendocrine de exoftalmie unulateral sunt reprezentate de
neoplaziile retrobubare, modificri de geometrie ocular posttraumatice sau ca
urmare a hematoamelor ce apar posttraumatic; exoftalmiile bilaterale pot s apr i
n ciroza hepatic, BPOC, uremie sau sindromul de ven cav superioar.
Forma cea mai caracteristic a exoftalmiilor endocrine este ns cea din
boala Basedow, n care este afectat att musculatura extrinsec a globului ocular,
ct i esutul lax retrobulbar.
Diagnostic precoce
Nu este foarte clar dac persoanele care nu prezint nici un factor de risc si
care nu au simptome de hipertiroidism au nevoie de testri regulate pentru
afectiuni tiroidiene. Asociaiile internaionale recomand adulilor, n special
femeilor, screening-ul pentru afectiuni tiroidiene o dat la 5 ani dup varsta de 35
de ani.
2.5. EXPLORRI PARACLINICE
Pentru precizarea diagnosticarea de hipertiroidism, a severitii afeciunii i
pentru aprecierea eficacitii terapiei este necesar determinarea funciei tiroidiene.
Dozarea nivelului T4, T3 circulant prin metoda RIA are cea mai mare valoare
clinic. n hipertiroidism valorile T4, T3 sunt crescute.
Captarea de ctre tiroid a I131 (RIC) este proporional cu gravitatea bolii. n
majoritatea cazurilor apare o curb de captare ascendent, cu valoare maximlla
24h; uneori, datorit unui ritm rapid de hormonogenez, valorile la 24h sunt mai
mici fa de cele de la 5h. Aspectul acestei curbe a RIC poart denumirea de pant
de fug, relevnd o form sever a bolii.
Scintigrama tiroidian cu I131 indic aria i intensitatea captrii. Aceast
matod este foarte util n diagnosticul adenomului toxic tiroidian sau n depistarea
nodulilor reci (necaptai) ntr-o gu multinodular.
Procedeele izotopice sunt frecvent supuse erorilor. Astfel, RIC tiroidian
poate fi blocat de administrarea unor preparate cu iod sau de alte medicamente
zise blocante ale fixrii de iod, cum sunt: L-T4, L-T3, sedativele, tranchilizantele,
24

tonicardiacele, unele antibiotice etc. Pe de alt parte, RIC poate fi crescut n


absena unui hipertiroidism, n cazul unei gui avide de iod. n aceste mprejurri
se efectueaz testul Werner, de inhibiie cu T3, care verific integritatea tirostatului.
Dup o RIC iniial cu valori crescute, se administreaz zilnic per oral cte 100g
(Tiroton 5 tb/zi) timp de 5-10 zile. Se repet RIC. Dac valorile RIC scad cu cel
puon 30% fa de valorile iniiale se infirm hopertiroidismul, fiind vorba despre o
gu avid de iod. n acest caz tirostatul este intact, fiind inhibat de T 3. n caz
contrar, se confirm hipertiroidismul, care se nsoete de dereglarea tireostatului
nonsupresibil prin administrarea de T3. Testul de inhibiie cu T3 se utilizeaz i
pentru aprecierea n timp a eficacitii terapiei cu tirostatice. O normalizare a
testului Werner semnific reluarea controlului hiofizar asupra tiroidei i este
indiciul esenial pentru ntreruperea terapiei. De astfel, RIC poate prezenta valori
crescute timp ndelungat sub administrarea de antitiroidiene de sintez, n absena
semnelor de hiperfuncie tiroidian, justificnd utilizarea acestui test cu T3.
Reflexograma achilian i-a pstrat valoarea. Timpul de relaxare este scurtat n
toate cazurile de hipertiroidism.
Electrocardiograma nregistreaz att tulburri de ritm supraventricular ct
i modificri de repolarizare n cadrul cardiomiopatiei dismetabolice.
Testele imunologice amnunite i examinrile imagistice: ecografia ocular,
CT i RMN de orbit sau scintigrafia cu octreotid cresc precizia diagnosticului
pozitiv i diferenial al exoftalmiei.
Exoftalmometria se face cu ajutorul exoftalmometrului Hentel (valorile
normale ale oftalmometriei sunt ntre 14-16 mm).
Prezena imunoglobulinelor G tiroidostimulente (TSI) n serul bolnavilor
susine diagnosticul de boal Basedow.
Creterea creatininei serice confirm miastenia tirotoxic.
n hipertiroidism, singura form etiopetogenetic ce are un aspect ecografic
specific este boala Basedow, n care, pe lng creterea n volum a glandei, se
constat o structur omogen, hipoecogen, fa de ecogenitatea normal a
esutului tiroidian. Gua hipertiroidizat realizeaz, uneori, un aspect de noduli izosau hiperecogeni pe un fond hipoecogen.
Investigaiile de specialitate pentru boala Basedow ncep cu detectarea
clar a hipertiroidiei, astfel c:
Medicul va pune ntrebri pentru a afla antecedentele medicale, va face
un examen obiectiv si alte teste paraclinice pentru a diagnostica
hipertiroidismului;
Test de stimulare a hormonului tiroidian (TSH);
Teste pentru msurarea hormonilor tiroidieni T3 si T4;
Un test pentru anticorpii antitiroidieni;
Teste de incarcare cu iod radioactiv sau un CT tiroidian;
25

Pacientului cu oftalmopatie Basedow i se poate recomanda un RMN sau


un CT pentru a verifica starea ochiului.
EVOLUIE
n cursul evoluiei hipertiroidiei se contureaz mai multe stadii:
1- neuro-hormonal
2- de visceralizare
3- caectic
n general evoluia bolii sub tratament este bun.
Apariia visceralizrii cardiace (cardiotireoza) este favorizat de vrst sau
eventualele leziuni cardiace preexistente. Apar fenomene de decompensare
cardiac i tulburri de ritm.
Visceralizarea hepatic (hepatotireoza) se caracterizeaz printr-o alterare
morfo-funcional a celulei hepatice.
Aciunea hiperglicemiant a hormonilor tiroidieni poate duce la apariia
diabetului zaharat metatiroidian, prin epuizarea aparatului beta-insular pancreatic.
O alt visceralizare important a hipertiroidiei este osteoporoza.
Ultima faz n evoluia hipertiroidismului este cea caectic, n prezent
foarte rar ntlnit, caracterizat printr-o scdere excesiv n greutate, topirea
musculaturii, demineralizarea foarte accentuat a scheletului, uneori cu fracturi
multiple.
Pacienii cu boal Basedow purttori ai genei HLA-DW3 prezint n
evoluie o mare frecven a recderilor.
2.6. TRATAMENT
Tratamentul hipertiroidismului se poate realiza prin trei metode:
medicamentos, chirurgical i I131.
Tratamentul trebuie nsoit de un regim igieno dietetic, n care evitarea
stresului, a cofeinei, renunarea la fumat i o diet care s exclud alimetele
guogene sunt importante. De asemenea ca i tratament simptomatic, se pot
administra beta blocante.
Terapia medicamentoas cu antitiroidiene de sintez este cea mai des
utilizat; se pot administra: metiltiouracil, carbimazol, tiamazol, tyrozol etc.
Tratamentul medical urmarete limitarea cantitaii de hormoni tiroidieni
produi de glanda.
Agenii antitiroidieni blocheaz chimic sinteza hormonilor, acest efect se
menine pe perioada administrrii medicamentului i poate de asemenea accelera
evoluia spre remisie prin efectul antiimun al acestor ageni.
Derivaii de tiouree (propiltiouracilul) inhib att sistemul enzomatic
hormonoformator (oxidarea I captat, ncorporarea lui n tirozine, cuplarea
iodotirozinelor), ct i conversie T4 n T3, prin inhibarea 1-5-deiodazei.
26

Derivaii de imidazol(carbimazol, tiamazol) inhib peroxidaza, enzima


cheie n hormonogenez.
Doza de atac pentru propiltiouracil este de 100-200 mg/zi, pentru
metiltiouracil este de 400-600 mg/zi, iar pentru carbimazol, tiamazol 40-60 mg/zi.
Tratamentul se ncepe cu doze mari, administrate timp de cteva sptmni.
Ulterior dozele se scad treptat, n funcie de tabloul clinic. Durata tratamentului
medicamentos este de 12-18 luni. La aproximativ 50%dintre cazurile de
hipertiroidie se obine o remisiune de durat.
Ca efect secundar al tratamentului cu antitiroidiene de sintez apare
creterea n volum a tiroidei (efect guogen), datorit scderii nivelului plasmatic
de hormoni tiroidieni, care prin mecanism feed-back duce la o hipersecreie de
TSH ce stimuleaz glanda tiroid. Tratementul de lung durat i supradozarea cu
antitiroidiene de sintez poate induce un hipotiroidism, reversibil la ntreruperea
terapiei. Avnd n vedere c tirostaticele sunt leucopenizante, se indic controlul
periodic al leucocitelor. Tabloul clinic al acestei complicaii terapeutice se
manifest prin: stomatit aftoas, faringit, febr, erupii cutanate, sngerri la
nivelul mucoaselor. Agranulocitoza este reversibil la ntreruperea terapiei.
La terapia cu antitiroidiene de sintez se sociaz betablocante (propranolol),
n doze de 80-160 mg/24h, ce determin prompt scderea frecvenei cardiace prin
blocarea receptorilor beta-adrenergici, cu blocarea de asemenea a efectului
permisiv exercitat de catecolamine asupra biosintezei hormonilor tiroidieni.
Repausul i sedativele sunt necesare refacerii metabolice i nervoase a
pacientului.
n formele cu hipocorticism este indicat asocierea terapiei cu
glucocorticoizi.
Tratamentul cu vitamine B, B2, B6, E i A se impune.
Tratamentul exoftalmiei este complex i va ine cont de starea de activitate a
bolii, gravitatea manifestrilor oculare i starea funciei tiroidiene.
Exoftalmia malign necesit, alturi de tirostatice, un tratament energic cu
doze mari de glucocorticoizi (30-40 mg/zi), n doze de 5-6 sptmni, repetate de
3-4 ori/an, ducnd la reducerea exoftalmiei prin diminuarea infiltraiei
retrobulbare, dezinfiltrarea musculaturii globilor oculari i ameliorarea motilitii
lor. n caz de leziuni corneene se indic blefarorafia, pentru a evita panoftalmia.
n exoftalmia malign se pot face infiltrri retrobulbare cu glucocorticoizi
sau radioterapie local retrobulbar antiinflamatorie n doze pn la 1500 R.
Corticoterapia sistemic ca atare sau n asociere cu radioterapia orbitar
constitue terapia de prim intenie a exoftalmiei uoare sau moderate, n timp ce n
formele severe sau comlicate se impun msuri terapeutice de tipul pulsterapiei cu
doze nalte de metilprednisolon sau analogi de somatostatin.

27

Tiroidectomia are indicaii majore n cazurile de adenom toxic tiroidian, gui


mari compresive, la copii i n boala Basedow care nu se remite dup 6-12 luni de
tratament corect cu antitiroidiene de sintez. n prealabil se face pregtire
preoperatorie cu Lugol (5-10 pic/zi), petru a micora vascularizaia tiroidei i a
preveni criza tirotoxic.
Tiroidectomia recunoate drept complicaii: hipotiroidismul postoperator
(prin exereza unui volum prea mare de gland), hipoparatiroidism (prin ablaia
accidental a paratiroidelor), lezarea nervului recurent, cicatrice cheloid.
Tratamentul cu I131 se administreaz numai la persoanele peste 40 ani,
prezentnd afeciuni asociate grave (cardiopatii, nefropatii etc.) ce cresc riscul
interveniei chirurgicale. Tratamentul cu I131 distruge o parte din celule tiroidiene,
reducnd astfel hormonosinteza tiroidian. Doza administrat se calculeaz n
funcie de volumul tiroidei i RIC.
n general, dozele aplicate se situeaz ntre 5000-7000 razi. Eficacitatea
terapiei cu I131 este mai mare dac se asociaz i doze moderate de antitiroidiene de
sintez, timp de 2-3 luni.
Terapia cu iod radioactiv, I131 este o opiune preferabil, mai ales pentru
pacienii nvrst.
Are ca indicaii:
Terapia medicamentoas esuat;
Chirurgia este contraindicat;
Contraindicaiile constau n:
Pacientul are varst mai mic de 20 de ani;
Femeia este nsarcinat sau dorete s rmn nsrcinat la 6 luni dup
nceperea tratamentului;
Alptatul;
Persoana are tiroidit sau alt tip de hipertiroidism care este adesea o
situaie temporar;
Oftalmopatie, pe care o agraveaz;
Dezavantajul major al acestei terapii este apariia hipotiroidiei, n 80% din
cazuri.
Cel mai mare dezavantaj al tratamentului cu I131 l reprezint dificultile de
dozare, cu inducerea hipotiroidei ntr-o mare majoritate a cazurilor. Frecvena mare
a hipotiroidei dup tratament cu I131 impune o selecionare riguroas a cazurilor.
Contraindicaiile relative se refer la grupul de pacieni cosiderat fertil.
De asemenea, se administreaz betablocante, glucocorticoizi, sedative,
antitermice. Se asociaz vitamine, n special din grupa B. Issuficiena cardiac va fi
tratat cu tonicardiace, diuretice.
28

Deosebit de important este atitudinea anturajului fa de aceti bolnavi. Cei


care-i ngrijesc trebuie s in seama c hipersensibilitatea i susceptibilitatea
crescute, la aceti bolnavi, sunt manifestri ale tireotoxicozei. De aceea ei trebuie
menajai, tratai cu blndee i rbdare i ferii de emoii puternice i de suprri.
Asigurarea condiiilor de linite i de odihn, mpreun cu un regim alimentar
adecvat constnd n mese uoare i dese completeaz cu succes tratamebtul
medical.

Tratament ambulatoriu
Este important s se fac vizite periodice la medic astfel nct acesta s se
asigure c tratamentul recomandat funcioneaz, c pacientului i se administreaz
doza corespunzatoare de tratament i c nu are efecte secundare. Dac pacientul
primete medicamente antititoidiene este foarte important s se administreze la
aceeasi or n fiecare zi.
Daca prezinta oftalmopatia Basedow pacientul poate avea nevoie de picturi
pentru ochi i s foloseasc ochelari pentru protecia i umectarea ochilor.
2.7. PROGNOSTIC I RECUPERARE
Marea majoritate a pacienilor cu hipertiroidism care urmeaz un tratament
corect prezint remisiune definitiv, respectiv vindecare. Tratamentul corect al
oricrei forme clinice de hipertiroidism, pregtirea pentru intervenia chirurgical
sunt mijloacele mai sigure de prevenire a furtunii tiroidiene.
Mortalitatea n criza tirotoxic este de 20-60%. Prognosticul depinde de
gravitatea afectrii sistemului nervos central, al cordului, ficatului i rinichilor i de
vrsta naintat a pacientului.
Incapacitatea de munc este variabil, n funcie de gravitatea bolii; de
obicei, se recomand concedii medicale prelungite i chiar pensionarea temporar
pn la obinerea remisiunii clinice. Cazurile vindecate, ca i cele cu remisiuni de
durat, stabile, se pot rencadra n cmpul muncii.
Orice pacient cu hipertiroidism trebuie dispensarizat. Pentru formele de
hipertiroidism aprute pe fondul de distrofie tireopat, este necesar o continu
apreciere a incidenei i prevalenei endemiei, precum i realizarea profilaxiei
iodate, adecvat i corect.
Folosirea unuia dintre cele dou tratamente definitive (operatia sau iodul
radioactiv) rezolv hipertiroidismul, care, n acest afeciune, este de multe ori
sever. Dup aceea, pacientul trebuie urmarit periodic pentru a evalua eficiena
tratamentului de substituie. Oftalmopatia estede cele mai multe ori controlat cu
metodele expuse mai sus. De obicei este mai activ n primii ani de boal, ulterior
intrnd ntr-o faz cronic(stationar). Exist totui i forme severe (5-10%
29

dintotalul cazurilor) care sunt dificil de tratat i la care boala evolueaz n ciuda
tratamentelor aplicate.
Dac boala nu este tratat, hipertiroidismul se agraveaz cu risc crescut de
complicaii severe cardiace (fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca) sau osoase
(osteoporoza). n plus calitatea vieii pacientului netratat este de multe ori sczut.
Oftalmopatia poate i ea evolua cu ameninarea vederii n cazurile severe.
2.8 COMPLICAII
Principalul efect advers al medicamentelor antitiroidiene este leucopenia.
Mult mai rar poate fi prezent agranulocitoza care poate debuta brusc.
Nu s-au evideniat efecte carcinogene sau leucemogene ale iodului
radioactiv administrat la aduli n doze uzuale pentru hipertiroidie.
Riscurile tiroidectomiei subtotale includ complicaii imediate cum ar fi
accidentele anestezice, hemoragiile care produc uneori obstrucia cilor respiratorii
nsotite de afectarea nervului laringean recurent ce determina paralizia corzilor
vocale.
Complicaiile tardive sunt infectarea plagii, hemoragia, hipotiroidia si
hipoparatiroidia.
Oftalmopatia Basedow este o complicaie frecvent a hipertiroidismului.
Poate debuta nainte, n timpul sau dup apariia simptomelor specifice
hipertiroidismului. Persoanele cu oftalmopatie Basedow au probleme
oftalmologice ca sensibilitate la lumin, vedere nceoat sau dubl(diplopie).
Fumatorii au anse mai mari s dezvolte oftalmopatie Basedow. Daca o persoan
prezint oftalmopatie tratamentul asociat cu iod radioactiv o poate agrava. Pe de
alt parte se poate mbuntai dac se urmeaz tratament cu antitiroidiene.
Compliciile care pot surveni la exoftalmia netratat sunt:
- expunerea corneean;
- strabismul;
- presiunea pe nervul optic;

30

CAPITOLUL III
PREZENTAREA CAZURILOR CU BASEDOW GRAVES

Fig. 13.

31

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE


SECIA: ENDOCRINOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE 1
DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: R
PRENUME: F
VRST: 38
SEX: F
DOMICILIU: Targoviste
LOCALITATEA: Targoviste
STRADA: Calea Domneasca, nr 185
JUDEUL: Dambovita
DATE DESPRE SPITALIZARE
1.DATA INTERNRII: ANUL:2015 LUNA:1
ZIUA:8
ORA:14:00
2.DATA IEIRII:
ANUL:2015 LUNA: 1
ZIUA:10
ORA:11:37
3.MOTIVELE INTERNRII: tremuraturi ale mainilor, oboseala, transpiratie
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: hipertiroidism, Basedow Graves
SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE
SITUAIA FAMILIAL: casatorita
NR. COPII: 2
SITUAIA SOCIAL: buna
PROFESIA: agent vanzari
CONDIII DE LOCUIT: bune
NUME: R.O
NUME: M.I.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA


ADRESA: Targoviste
TELEFON:
ADRESA: Targoviste
TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:- neaga
PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarha la 14 ani, sarcini 2
-PATOLOGICE :FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:conditii bune de viata
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta in varsta de 38 de ani , s-a prezentat in ziua de 8.01.2015 la Spitalul
Judetean de Urgenta Targoviste cu urmatoarele probleme: tremuraturi ale mainilor,
oboseala, transpiratie, stare de nervozitate excesiva, intoleranta la caldura, tahipnee
32

si edeme periorbitare.
TEGUMENTE I MUCOASE- Palide si umede
ESUT CELULAR SUBCUTANAT- Eruptii cutanate
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- Ganglioni palpabili
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- Integru, mobilitate normal
SISTEMUL MUSCULAR- Integru
APARATUL RESPIRATOR- Prezinta torace normal, cu respiratii frecvente,
- Tahipnee
APARATUL CARDIO-VASCULAR- Tahicardie
- Fibrilatie atriala manifestata cu tulburari
de ritm
APARATUL DIGESTIV- Apetit crescut - Polifagie, tranzit accelerat
APARATUL UROGENITAL- In limite normale
S.N.C. i organe de sim- In limite normale
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT: Tyrozol 20 mg/zi
Calcivid 2cp/zi
Antidepresive
EXAMINRI (examene de laborator)
- Glicemie
- HLG
- VSH
- TSH, FT3, FT4
- Calcemie
REGIM: Regim hidric, regim bogat in proteine vegetale, fructe, legume, vitamine,
evitarea consumului de iod, cofeinei, alcoolului, tutunului
OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 1.63 m
GREUTATE: 65 kg
T.A.: 150/80 mm/Hg
PULS: 85 puls/min
TEMPERATUR: 36.4C
RESPIRAIE: 17 resp/min
VZ: bun
AUZ: bun

33

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: Dependent : Senzatie de sufocare - dispnee, tahipnee
2.A MNCA: Dependent: Tulburari de deglutitie - disfagie
3.A ELIMINA: Dependent: Eliminari excessive prin scaun
4.A SE MICA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent : Insomnie
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Edeme periorbitare
10.A COMUNICA: Independent
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Dependent: Stare generala alterata
13.A FI UTIL: Dependent: Stare generala alterata
14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: Cunostinte
insuficicente despre boala pe care o are
ALERGIC LA: Nu este alergic
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN: Pastrata
2.COMPORTAMENT: Nervozitate, iritabilitate, anxietate
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:
FAMILIA: X
ALII:
4.PARTICULARITI: Nu are

34

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA:SINGUR:
DE FAMILIE: X
MEDIUL (HABITAT):RURAL:
URBAN: X
OCUPAII, LOISIRURI: Agent vanzari
PARTICULARITI: Nu are
PROBLEME SOCIALE: Nu are

ALTUL:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- De a respira;
- De a manca;
- De a elimina;
- De a dormi;
- De a evita pericolele
- De a se recrea
- De a fi util
- De a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE: X
2.STABILIZARE, AMELIORARE:
3.AGRAVARE:
4.DECES:
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE: Pacientei sa-i fie satisfacute cele 14 nevoi
OBIECTIVE SPECIFICE:
- Internarea pacientului in salon curat, ingrijit
- Monitorizarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatie
- Efectuarea examenelor necesare
- Reducerea scaunelor diareice
- Redarea confortului
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Pacienta sa prezinte o stare psihica si fizica buna pentru a putea fi externata
in 3 zile

35

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII


Pacienta a colaborat cu personalul medical in ciuda faptului ca ii era frica
de spital si de intepaturile de ace.
EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE
Pacienta in varsta de 38 de ani , s-a prezentat in ziua de 8.01.2015 la
Spitalul Judetean de Urgenta Targoviste cu urmatoarele probleme: tremuraturi
ale mainilor, oboseala, transpiratii profuze, stare de nervozitate excesiva,
intoleranta la caldura, tahipnee si edeme periorbitare.
Pe baza celor mentionate mai sus este internata pe sectia de
endocrinologie cu diagnosticul de Basedow Graves.
In secia noastra i se efectueaz analize de laborator, de dozare a
hormonilor tiroidieni care confirma diagnosticul. De asemenea i se msoar
radioactivitatea glandei tiroide i i se relizeaz examen psihologic care deceleaz
faptul c boala s-a declanat n urma unei traume, a unui deces n familie. I se
administreaza tratament medicamentos cu Tyrozol 20 mg/zi si calcivid 2cp/zi.
In urma realizarii obiectivelor starea pacientei se amelioreaza aceasta
externndu-se in data de 10.01.2015 cu urmatoarele recomandari:
- Respectarea regimului alimentar si a tratamentului medicamentos
conform Rp
- Evitarea efortului fizic
- Protectia ochilor prin ochelari de soare
- Control medical periodic, la o lun, prin ambulatoriu de specialitate
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR:
CU FAMILIA: X
ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT:Propriu
SALVARE
Data

Problema
- Agitatie, diaree,
grea, colici
abdominali
- Anxietate
- Dureri la baza

Obiective
- S linitesc
pacienta

Intervenii
autonome
- cntresc pacienta
pentru c este supus
unor pierderi masive
n greutate

- S asigur
confortul fizic
si psihic, ntr- - ncurajez pacientul
un salon curat pentru recuperare
36

Intervenii
delegate
- recoltez snge
pentru examene de
laborator: HLG,
TSH, FT3, FT4,
VSH, glicemie,
calcemie.

gatului, disfagie
- Disconfort
8.01.2015 - Deshidratare
- Transpiraii
profuze
- Polifagie
- Oboseal
- Tahipnee
- Stare general
alterat

Data

Problema
- Curbatur
- Polifagie, scaune
moi, pierdere in
greutate
- Insomnie
- Tahipnee

9.01.2015 - Disfagie
- Polidipsie,
deshidratare

i aerisit
- S stopez
scaunele
diareice

- comunic cu pacienta
pentru a-i oferi un
confort psihic
- educ pacientul s
evite stresul

- S asigur un
regim
corespunztor - ntrerup regimul
i s hidratez alimentar obinuit i
pacienta
asigur regim hidric 24
h pentru combaterea
- S msor i diareei cu ceai de
s notez
ment, coada
funciile
oricelului, nendulcit.
vitale i
eliminrile

Obiective

Intervenii autonome

- s ameliorez - aerisesc salonul i


durerile
creez o ambian fr
musculare
prea mult lumin i
cldur, deoarece
- s reduc
pacienta este sensibil
scaunele
la lumin i cldur
diareice
- asigur regim
- s stopez
corespunztor: regim
scderea n
hidric, supe, ceaiuri de
greutate
plante
- s combat
febra
37

- asigur repaus la pat


n poziie semi-eznd

- msor i notez
funciile vitale n
FO i FT
- observ eliminrile,
aspectul scaunului
i notez in FT
- administrez
tratamentul conform
schemei propuse de
medic:
Tyrozol 20 mg/zi
Calcidiv 2 cp/zi
Antidepresive

Intervenii
delegate
- msor i notez
funciile vitale n
FO i FT
- observ eliminrile,
aspectul scaunului
i notez in FT
- pacientei i se
msoar
radioactivitatea
glandei tiroide
- conduc pacienta la
un consult

- Intoleran la
cldur
- Tremurturi ale
minilor

- s asigur
confort psihic
i fizic
pacientei i s
aerisesc
salonul

- Subfebrilitate
- Labilaie
emotional
Data

Problema
- Cefalee
- Polidipsie,
polifagie, disfagie
- Labilaie
emoional, stare
de nelinite
datorat externrii
- Dispnee

10.01.201
5

- Stare de
oboseal,
curbatur

-s efectuez
toaleta
pacientei
Obiective
- s combat
cefaleea
- s redau
confortul
psihic

-efectuez toaleta
pacientei

psihologic pentru a
depista cauzele de
declanare ale bolii

- educ pacienta s-i


- administrez
efectueze toaleta
medicaia prescris
regiunii perianale i s de medic.
poarte lenjerie de
bumbac

Intervenii autonome
- comunic cu pacienta
pentru a-i diminua
starea de nelinite i
pentru a-i reda
confortul psihic

Intervenii
delegate
- msor i notez
funciile vitale

- administrez
medicaia prescris
de medic:
- hidratez
Antialgice pentru
-s educ
corespunztor pacienta combaterea
pacientul s
cefaleei
consume mai - educ pacienta s
Antidepresive
multe lichide consume minim 2500 Antitiroidiene
pentru a nu
ml lichid/zi pentru a nu pentru a inhiba
mai simti sete mai simti sete acut
secretarea n exces
acut
a hormonilor
- aerisesc salonul i
tiroidieni
- s asigur
asigur repaus la pat n
repaus la pat poziie semi-eznd

38

39

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE


SECIA: ENDOCRINOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE 2
NUMELE:
P
VRST:
55
DOMICILIU: Nucet
STRADA:
Linia Mare
JUDEUL: Dmbovia

DATE DE IDENTIFICARE
PRENUME:
E
SEX: F
LOCALITATEA: Nucet

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNRII: ANUL: 2015 LUNA: 02 ZIUA: 06 ORA: 08:15
2.DATA IEIRII:
ANUL: 2015 LUNA: 02 ZIUA: 10 ORA: 15:30
3.MOTIVELE INTERNRII: apariia unei gue la baza gtului, nervozitate,
oftalmopatie, exoftalmie
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: hipertiroidism boala Basedow Graves

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE


SITUAIA FAMILIAL: cstorit NR. COPII: 4
SITUAIA SOCIAL:
bun
PROFESIA: asistent social
CONDIII DE LOCUIT: locuin personal la stat
NUME: P G
NUME: N A

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA


ADRESA: Nucet
TELEFON:
ADRESA: Trgovite
TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:- soul a avut TBC
PERSONALE:- FIZIOLOGICE menarh la 16 ani, menopauz la 47 ani
-PATOLOGICE bolile copilriei, sarcini 4, avorturi - 1
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: Nu este fumtoare,
consum moderat de cafea

40

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Bolnava relateaz faptul c n urm cu 6 ani a nceput s creasc n volum glanda
tiroid, ns nu a venit la medic pentru c a crezut c este ceva trector i c va
stopa. De aproximativ 14 zile prezint vedere nceoat, stare de nervozitate,
oboseal permanent precedat de crampe musculare agresive, insomnie, polifagie,
disfagie, scaune diareice, grea i vrsturi, pierderi masive n greutate.
TEGUMENTE I MUCOASE- roii acoperite de transpiraii profuze
ESUT CELULAR SUBCUTANAT- atrofiat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- palpabil
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobilitate normal
SISTEMUL MUSCULAR- integru
APARATUL RESPIRATOR- torace normal, dispnee, tahipnee
APARATUL CARDIO-VASCULAR- puls aritmic, tahicardie, palpitaii, hiperTA
APARATUL DIGESTIV- polifagie, pierderi n greutate
APARATUL UROGENITAL- loje renale nedureroase, 4-5 miciuni pe zi
S.N.C. i organe de sim- stare de contien
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
- Tyrozol 20 mg/zi
- Iod reactiv 6-10 mCI n 1-3 reprize
- Anxiar 1 cp/zi seara
- Glucocorticoizi Prednison 3 cp/zi
- Calciu gluconic 1f iv
- Antidepresive
- Antialgice Algocalmin 3f/zi iv
- Antispastice No-spa 2 f/zi iv
EXAMINRI (examene de laborator)
- HLG, Hematocrit
- VSH
- Fibrinogen
- Iodemie
- TSH, FT3, FT4
- Electroforez
41

REGIM: regim hidric, diet hipercaloric echilibrat cu supliment de vitamine


OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.60 m
GREUTATE: 52 kg
T.A.: 160/60 mm Hg
PULS: 90 P/min
TEMPERATUR: 37 C
RESPIRAIE: 20 R/min
VZ: degradat, poart ochelari de vedere
AUZ: degradat
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: Dependent dipnee, tahipnee
2.A MNCA: Dependent polifagie, difagie
3.A ELIMINA: Dependent scaune diareice
4.A SE MICA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent - Insomnie
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Dependent prurit, piele
uscat la nivelul coatelor i genunchilor
9.A EVITA PERICOLELE: Independent
10.A COMUNICA: Dependent comunic greu datorit proeminenei gtului
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
42

13.A FI UTIL: Independent


14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent deficit de
cunotine n legtur cu evoluia bolii i a tratamentului
ALERGIC LA: Nu este
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN: pacienta este contient
2.COMPORTAMENT: agitat, anxioas
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:
FAMILIA: Da
ALII:
4.PARTICULARITI: nu sunt
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA:SINGUR:
DE FAMILIE: Da
MEDIUL (HABITAT):RURAL:
Da
URBAN:
OCUPAII, LOISIRURI: asistent social
PARTICULARITI: nu sunt
PROBLEME SOCIALE: nu sunt
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- De a respira
- De a mnca
- De a elimina
- De a dormi, a se odihni
- De a fi curat, a-si proteja tegumentele
- De a comunica
- De a nva s-i menin sntatea
POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE: Da
2.STABILIZARE, AMELIORARE:
3.AGRAVARE:
4.DECES:
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:
- Pacientei s i fie satisfcute toate cele 14 nevoi fundamentale
- Asigurarea unui confort psihic i fizic
43

ALTUL:

OBIECTIVE SPECIFICE:
- Internarea n salon curat i aerisit
- Msurarea i notarea funciilor vitale i a eliminrilor
- Efectuarea corespunztoare a examenelor de laborator
- Efectuarea examenelor paraclinice: EKG, Ecografie tiroidian
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Pacienta sa prezinte o stare psihica si fizica buna pentru a putea fi externata
in 4-5 zile
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII
Pacienta a cooperat cu personalul medical nc din momentul internrii.
Pacienta prezint tema de ace i de operaia chirurgical la care urmeaz a fi
supus tiroidectomie.
Pacienta este nerabdtoare s se ntoarc acas
EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE
Pacienta in varsta de 55 de ani , s-a prezentat in ziua de 6.02.2015 la
Spitalul Judetean de Urgenta Targoviste cu urmatoarele probleme:vedere
nceoat, stare de nervozitate, oboseal permanent precedat de crampe
musculare agresive, insomnie, polifagie, disfagie, scaune diareice, grea i
vrsturi, pierderi masive n greutate. De asemenea se remarc apariia unei gue
la baza gtului, oftalmopatie i exoftalmie.
Pe baza celor mentionate mai sus este internata pe sectia de
endocrinologie cu diagnosticul de Basedow Graves.
In secia noastra i se efectueaz analize de laborator, de dozare a
hormonilor tiroidieni care confirma diagnosticul. Pacienta este supus unei
ecografii tiroidiene care deceleaz o cretere n volum a glandei tiroide. n secia
noastr i se practic o tiroidectomie parial.
I se administreaza tratament medicamentos cu Tyrozol 20 mg/zi, Prednison 3
cp/zi, antialgice, antispastice, antidepresive. Se realizeaz zilnic pansamentul
plgii.
In urma realizarii obiectivelor starea pacientei se amelioreaza aceasta
externndu-se in data de 10.02.2015 cu urmatoarele recomandari:
- Respectarea regimului alimentar si a tratamentului medicamentos
44

conform Rp
- Evitarea efortului fizic
- Purtarea ochelarilor cu lentile de culoare nchis pentru a proteja
ochii
- Revine la control n 7 zile, dup care va merge pentru control lunar n
ambulatoriu de specialitate

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR:
CU FAMILIA:
Da ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu
SALVARE
Data
Problema
Obiective
Intervenii
Intervenii
autonome
delegate
- stare de nervozitate
- s asigur un
- aerisesc salonul
- msor i notez
6.02.2015
confort fizic i
pentru a oferi
funciile vitale i
- oboseal
psihic
pacientei un confort
eliminrile
fizic
- crampe musculare
-s monitorizez
- recoltez snge
agresive
funciile vitale
- comnic cu pacienta pentru analize de
pentru a reduce
laborator: - HLG,
- insomnie
- s observ i s
nervozitatea
Hematocrit, VSH,
notez elminirile
Fibrinogen,
- polifagie
- hidratez pacienta
Iodemie, TSH,
- s reduc
corespunztor
FT3, FT4,
- disfagie
scaunele diareice
Electroforez
i pierderea n
- cantresc pacienta
- scaune diareice
greutate
pentru a observa
- conduc pacienta
pierderile n greutate la echograf pentru
- grea i vrsturi
- s asigur regim
realizarea unei
corespunztor
- efectuez toaleta
ecografii tiroidiene
- pierderi masive n
pacientei
greutate
-s efectuez
- administrez
pregtirea
- efectuez pregtire
tratamentul
- transpiraii profuze
preoperatorie
preoperatorie prin
prescris de medic:
- s administrez
ndepartarea
- Tyrozol 20 mg/zi
- exoftalmie,
corect tratamentul pilozitii la nivelul
- Iod reactiv 6-10
45

oftamopatie

prescirs de medic

gtului

mCI n 1-3 reprize


- No-spa 2 f/zi iv
- Prednison 3 cp/zi

Intervenii
autonome
- comnic cu pacienta
pentru a reduce
nervozitatea

Intervenii
delegate
- msor i notez
funciile vitale n
FO i FT

- hidratez pacienta
corespunztor
asigurnd totodat
regim adecvat,
hipercaloric
suplimentat de
vitamine

- efectuez
pansamentul plgii

- dispnee
Data

Problema

- nervozitate, agitaie
7.02.2015 - insomnie
- disfagie
- grea i vrsturi
- transpiraii profuze
- exoftalmie,
oftamopatie
- dispnee
-hiperTA
- disconfort la nivelul
plagii
- cefalee

Data

Problema
- curbatur

8.02.2015
- polifagie, polidipsie

Obiective
-s monitorizez
funciile vitale
- s asigur regim
corespunztor
- s administrez
corect tratamentul
prescirs de medic
- s efectuez
pansamentul
plgii

Obiective

- efectuez toaleta
pacientei i schimb
lenjeria de pat i de
corp
- conduc pacienta n
sala de pansamente

Intervenii
autonome
- s ameliorez
- hidratez
durerile musculare corespunztor
pacienta
46

- administrez
tratamentul
conform schemei
realizate de medic:
- Tyrozol 20 mg/zi
- Anxiar 1 cp/zi
seara
- Calciu gluconic
1f iv
- Algocalmin 3f/zi
iv
- No-spa 1 f/zi iv
- Prednison 3 cp/zi

Intervenii
delegate
- msor i notez
funciile vitale

- s combat febra
- dureri moderate la
nivelul plgii
- subfebrilitate
- hiper TA
- exoftalmie,
oftamopatie

Data

Problema

-s educ pacientul
s consume mai
multe lichide
- s asigur repaus
la pat
- s efectuez
pansamentul
plagii

Obiective

- tremurturi ale
minilor

- S linitesc
pacienta

- agitaie

- S asigur
confortul fizic si
psihic, ntr-un
salon curat i
aerisit

9.02.2015

- exoftalmie,
oftamopatie
- disfonie
- disconfort uor la

- s msor
funciile vitale
47

- efectuez
pansamentul plgii

- educ pacienta s
consume minim 2500
ml lichid/zi pentru a
- administrez
nu mai simti sete
tratamentul
acut
prescris de medic:
- Tyrozol 20 mg/zi
- aerisesc salonul i
- Anxiar 1 cp/zi
asigur repaus la pat n seara
poziie semi-eznd
- Calciu gluconic
1f iv
- observ pansamentul - Algocalmin 3f/zi
iv
- educ pacienta sa
- No-spa 1 f/zi iv
poarte lentile inchise - Prednison 3 cp/zi
la culoare
- vitaminoterapie

Intervenii
Intervenii
autonome
delegate
- comunic cu pacienta - msor funciile
vitale si le
- hidratez pacienta
consemnez n FO
i FT
- corectez poziia
pacientei
- efectuez
pansamentul plgii
- educ pacientul s
evite stresul
- administrez
medicaia prescris
de medic:

nivelul plgii
- Labilaie emoional
- intoleran la cldur

- s hidratez
pacienta
- s administrez
corect medicaia

-polidipsie, deshiratare
- disfagie

Data

Problema

10.02.2015 - nelinite cauzat de


externare
- disconfort uor la
nivelul plgii precedat
de disfonie
- intoleran la cldur

- sa efectuez
pansamentul
plgii

Obiective

- educ pacienta s
poarte ochelari cu
lentil inchis la
culoare pentru a
proteja ochii

Intervenii
autonome

-s masor funciile - aerisesc salonul


vitale
oferind pacientei o
stare de bine
- s efectuez
pansamentul
- efectuez educaie
plgii
pentru sntate
- s asigur un
climat plcut

- polifagie, polidipsie
- tahicardie

- educ pacienta s
consume minim 2500
ml lichid/zi pentru a
nu mai simti sete
acut

- s hidratez
pacienta
- s efectuez
educaie pentru
sntate

48

- educ pacienta s se
hidrateze
corespunztor

- Tyrozol 20 mg/zi
- Anxiar 1 cp/zi
seara
- Calciu gluconic
1f iv
- Algocalmin 3f/zi
iv
- Prednison 3 cp/zi
- vitaminoterapie

Intervenii
delegate
- msor i notez
funciile vitale

- administrez
tratamentul
prescris de medic:
- Tyrozol 20 mg/zi
- Algocalmin 3f/zi
iv
- Prednison 3 cp/zi

- comunic cu pacienta - efectuez


pansamentul plgii

49

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE


SECIA: ENDOCRINOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE 3
DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE:
M
PRENUME: A
VRST:
25
SEX: F
DOMICILIU:
Pucioasa
LOCALITATEA: Pucioasa
STRADA:
Principal
JUDEUL: Dmbovia
DATE DESPRE SPITALIZARE
1.DATA INTERNRII: ANUL: 2015 LUNA: 02
ZIUA: 15
ORA: 6:20
2.DATA IEIRII:
ANUL: 2015 LUNA:02
ZIUA: 19
ORA: 14:40
3.MOTIVELE INTERNRII: insomnie, labilaie emoional, umflturi la baza
gtului
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Basedow Graves
SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE
SITUAIA FAMILIAL: necstorit
NR. COPII: 0
SITUAIA SOCIAL: bun
PROFESIA: contabil
CONDIII DE LOCUIT: apartament, cu prinii
PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA
NUME: M. S.
ADRESA: Pucioasa
TELEFON: 0725....
NUME: M. T.
ADRESA: Pucioasa
TELEFON:0768...
ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:- neag SIDA, Sifilis
PERSONALE:- FIZIOLOGICE- statur conform vrstei, supraponderal, menarh
la 13 ani
-PATOLOGICE bolile copilriei
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: consum de tutun

50

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Pacienta in varsta de 25 de ani , s-a prezentat in ziua de 15.02.2015 la Spitalul
Judetean de Urgenta Targoviste cu urmatoarele probleme: tremuraturi ale mainilor,
oboseala, transpiratie, stare de nervozitate excesiva, depresie, tahicardie, tahipnee,
edeme periorbitare, umflturi la baza gtului, labilaie emoional.
TEGUMENTE I MUCOASE- umede, roiatice
ESUT CELULAR SUBCUTANAT- atrofiat cu piele brzdat de vergeturi
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru
SISTEMUL MUSCULAR- integru
APARATUL RESPIRATOR- torace normal, tahipnee
APARATUL CARDIO-VASCULAR- tahicardie, palpitaii
APARATUL DIGESTIV- polifagie, tranzit accelerat, scaune moi
APARATUL UROGENITAL- poliurie
S.N.C. i organe de sim- stare de contien
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
- Tyrozol 20 mg/zi
- Penicilin 1.000.000 UI 6f/zi
- Algocalmin 3f/zi
- Anxiar 1 cp/zi seara
- Gluconat de Ca 1 f/zi
- Hidrocortizonul hemisuccinat 25 mg iv
- Vitaminoterapie
EXAMINRI (examene de laborator):
- HLG
- Calcemie
- TSH
- Colesterolemie
- FT4
-VSH
- Fibrinogen
REGIM: Regim hidric, bogat n supe, legume i fructe. Se evit consumul de iod,
de alcool i de tutun.

51

OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 1.58
GREUTATE: 85
T.A.: 170/60 mmHg
PULS: 120 P/min
TEMPERATUR: 36,5C
RESPIRAIE: 24 R/min
VZ: alterat
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: Dependent - tahipnee
2.A MNCA: Dependent - disfagie
3.A ELIMINA: Dependent eliminri excesive, poliurie, scaune moi
4.A SE MICA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent insomnie, agitaie, oboseal
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Dependent din cauza obezitii
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
9.A EVITA PERICOLELE: Dependent prezint numeroase edeme periorbitare
10.A COMUNICA: Independent
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Dependent stare general alterat
13.A FI UTIL: Dependent
52

14.A NVA S-I MENIN SNTATEA:Dependent cunotine


insuficiente despre boal
ALERGIC LA: Paracetamol
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN: Da
2.COMPORTAMENT: Agitat
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:
FAMILIA: Da
ALII:
4.PARTICULARITI: Nu sunt
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA:SINGUR:
DE FAMILIE: Da
MEDIUL (HABITAT):RURAL:
URBAN: Da
OCUPAII, LOISIRURI: contabil
PARTICULARITI: nu sunt
PROBLEME SOCIALE: nu sunt
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE
- De a respira
- De a manca, a bea
- De a elimina
- De a dormi, a se odihni
- De a se mbrca, a se dezbrca
- De a evita pericolele
- De a se recreea
- De a fi util
- De a nva s-i menin sntatea
POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE: Da
2.STABILIZARE, AMELIORARE:
3.AGRAVARE:
4.DECES:
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:
- Pacientei s i fie satisfcute toate cele 14 nevoi fundamentale
53

ALTUL:

- Asigurarea unui confort psihic i fizic


- Asigurarea unui regim corespunztor
- Efectuarea educaiei pentru sntate
OBIECTIVE SPECIFICE:
- Internarea n salon curat i aerisit
- Msurarea i notarea funciilor vitale i a eliminrilor
- Efectuarea corespunztoare a examenelor de laborator
- Efectuarea examenelor paraclinice: EKG, Ecografie tiroidian, consult psihologic
de specialitate
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Pacienta sa prezinte o stare psihica si fizica buna pentru a putea fi externata in 4-5
zile
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII
Internarea este agitat, nefiind cooperant cu personalul medical
Efectuarea examenelor de laborator si a examenelor paraclinice se teme de ace
Intervenia chirurgicala este necesar tiroidectomie total
Externarea este nerbddoare s se ntoarc acas.
EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE
Pacienta in varsta de 25 de ani , s-a prezentat in ziua de 15.02.2015 la
Spitalul Judetean de Urgenta Targoviste cu urmatoarele probleme: tremuraturi
ale mainilor, oboseala, transpiratie, stare de nervozitate excesiva, depresie,
tahicardie, tahipnee, edeme periorbitare, umflturi la baza gtului, labilaie
emoional.
Avnd n vedere cele mentionate mai sus este internata pe sectia de
endocrinologie cu diagnosticul de Basedow Graves.
In secia noastra i se efectueaz analize de laborator, analize ce reflecta
dozarea hormonilor tiroidieni care confirma diagnosticul. Pacienta este supus
unei ecografii tiroidiene care deceleaz o cretere n volum a glandei tiroide i
unui control psihologic care reflecta faptul c boala a fost declanat pe fondul
unei traume psihice. n secia noastr i se practic o tiroidectomie total.
I se administreaza tratament medicamentos cu - Tyrozol 20 mg/zi
54

- Penicilin 1.000.000 UI 6f/zi


- Algocalmin 3f/zi
- Anxiar 1 cp/zi seara
- Gluconat de Ca 1 f/zi
- Hidrocortizonul hemisuccinat 25 mg iv
- Vitaminoterapie.
Se realizeaz zilnic pansamentul plgii.
In urma realizarii obiectivelor starea pacientei se amelioreaza aceasta
externndu-se in data de 19.02.2015 cu urmatoarele recomandari:
- Respectarea regimului alimentar si a tratamentului medicamentos
conform Rp
- Evitarea efortului fizic i psihic
- Revine la control n 7 zile.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR:
CU FAMILIA:
Da
ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu
SALVARE
Data
Problema
Obiective
Intervenii
Intervenii delega
autonome
- tremuraturi ale
- S linitesc - ncurajez pacientul
- monitorizez
mainilor
pacienta
pentru recuperare
funciile vitale i
diureza
- oboseal
- S asigur
- comunic cu pacienta
confortul fizic pentru a-i oferi un
- conduc pacienta l
- transpiratie
si psihic, ntr- confort psihic
ecograf n vederea
- stare de
un salon curat
realizrii unei
nervozitate
i aerisit
- educ pacientul s
ecografi tiroidiene
excesiva
evite stresul
- S asigur un
-Recoltez snge
- depresie
regim
- ntrerup regimul
pentru examene de
corespunztor alimentar obinuit i
laborator: HLG,
15.02.201 - tahicardie
i s hidratez asigur regim hidric 24 TSH,VSH, FT3,
5
pacienta
h pentru combaterea
FT4, Fibrinogen,
- tahipnee
scaunelor moi, cu
Calcemie,
- S msor i ceai de ment, coada Fibrinogen
55

- edeme
periorbitare
- umflturi la baza
gtului
- labilaie
emoional
- scaune moi
- poliurie

s notez
funciile
vitale i
eliminrile

oricelului, nendulcit
- efectuez EKG
- ajut pacienta s i
efectueze toaleta

- s administrez - aez pacienta n


corect
poziie semi-eznd
tratamentul
prescris de
medic

- polifagie, disfagie

56

- administrez
tratamentul prescri
de medic: Tyrozol
20 mg/zi
- Algocalmin 3f/zi
- HHC 25 mg iv
- Anxiar 1 cp/zi

Data

16.02.201
5

Data

Problema
- oboseal
- transpiratie
- stare de
nervozitate
- depresie
- tahicardie
- tahipnee
- edeme periorbitare
- umflturi la baza
gtului
- labilaie
emoional
- poliurie
- polifagie, disfagie

Problema
- oboseal
- disconfort la

Obiective
- s asigur
pacientei un
climat
corespunztor
pentru odihn
- s asigur
regim adecvat
- s msor
funciile
vitale
- s pregtesc
pacienta
pentru
intervenia
chirugical
- s ncurajez
pacienta

Obiective
- s diminuez
disconfortul
57

Intervenii autonome Intervenii deleg


- asigur repaus la pat - nsoesc pacienta
n poziie semi-eznd controlul psiholog
de specialitate pen
- efectuez toaleta
a depista natura bo
pacientei i schimb
lenjeria de pat i de
- msor funciile
corp
vitale
- asigur regim
corespunztor bogat
in legume i fructe

- urmresc diureza
pe 24 h

- administrez
- realizez pregtirea
medicaia: - Tyroz
preoperatorie prin
20 mg/zi
ndeprtarea pilozitii - Penicilin
de la nivelul gtului
1.000.000 UI 6 f/z
- Algocalmin 3f/zi
- comunic cu pacienta - Anxiar 1 cp/zi
pentru a-i reda
seara
ncrederea n sine
- Gluconat de Ca 1
f/zi
- Hidrocortizonul
hemisuccinat 25 m
iv

Intervenii
Intervenii deleg
autonome
- aerisesc salonul i
- msor funciile
asigur repaus la pat n vitale i diureza p

17.02.201
5

nivelul plgii
- cefalee
- depresie
- tahicardie
- tahipnee
- edeme periorbitare
- poliurie
- disfagie

la nivelul
plgii
- s combat
cefaleea
- s comunic
cu pacienta
- s
administrez
corect
tratamentul

Data

18.02.201
5

Problema
- disfonie
- disconfort la
nivelul plgii
- cefalee
- anxietate
- tahicardie
- tahipnee
- edeme periorbitare
- stri de grea
- disfagie

Obiective
- s reduc
strile de
grea
- s asigur
condiii
pentru odihn
- s efectuez
educaie
pentru
58

poziie semi-eznd

24h

- observ pansamentul

- efectuez
pansamentul plg

- ofer pacientei
informaii privind
boala i regimul pe
care trebuie s l
urmeze
- ajut pacienta s-i
efectueze toaleta

- administrez
tratamentul prescr
- Tyrozol 20 mg/z
- Penicilin
1.000.000 UI 6f/z
- Algocalmin 3f/z
- Anxiar 1 cp/zi se
- Gluconat de Ca
f/zi

Intervenii autonome Intervenii deleg


- aerisesc salonul i
- msor funciile
schimb lenjeria de pat vitale i diureza
notez n FO i FT
- ajut pacienta s i
efectueze toaleta i s- - realizez
i schimbe lenjeria de pansamentul plg
corp
- administrez
- conduc pacienta n
tratamentul presc
sala de pansamente
- Tyrozol 20 mg/z
- Penicilin

sntate
- s msor
funciile
vitale i
diureza pe
24h

- alimentez
1.000.000 UI 6f.z
corespuntor pacienta - Algocalmin 3f/z
- Anxiar 1 cp/zi s
- comunic cu pacienta - Gluconat de Ca
pentru a nltura
f/zi
starea de anxietate

- s efectuez
panasamentul
plgii
-s
administrez
corect
tratamentul
Data

Problema
- dureri uoare la
nivelul plgii
- dureri moderate
- stare de agitaie
- disfonie
- disfagie

19.02.201
5

- tahipnee

Obiective
Intervenii autonome
- s diminuez - comunic cu pacienta
disconfortul i
durerile
- educ pacientul s
evite stresul
- s reduc
starea de
- aerisesc salonul i
agitaie
asigur repaus la pat n
poziie semi-eznd
- s msor
funciile
- observ pansamentul
vitale
- alimentez pacienta
- s efectuez
conform regimului
pansamentul
stabilit de medic
plgii

59

Intervenii deleg
- msor funciile
vitale

- efectuez
pansamentul plg

- administrez
medicaia prescri
de medic:
- Tyrozol 20 mg/z
- Penicilin
1.000.000 UI 6f/z
- Algocalmin 3f/z
- Vitaminoterapie

- s comunic
cu pacienta
- s
administrez
tratamentul
conform
schemei
CAPITOLUL IV
TEHNICI FOLOSITE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU BASEDOW
GRAVES
4.1PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU ELECTROCARDIOGRAMA

Fig. 14. Electrocardiograma


Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a rezultantei
fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. Ea reprezint o metod de
investigaie extrem de preioas n diagnosticul unei cardiopatii, n general, n
suferinele miocardului i este o metod care recunoate o boal de inim cu
evoluie lent atunci cnd EKG se efectueaz la efort. nregistrarea
electrocardiogramei se face cu ajutorul unor aparate speciale numite
electrocardiograme de tipuri diferite. Bolnavul este racordat la aparat printr-un
60

cablu cablu bolnav; la extremitatea distala a cablului sunt ataate nite plcute
metalice numite electrozi n numr de 10, necesare pentru a nregistra 4 derivaii
standard i unipolare i 6 derivaii precordiale notate cu V1-V6.
Etapele de execuie:
Pregtirea bolnavului
v asistenta pregtete bolnavul din punct de vedere psihic pentru a
nltura factorii emoionali;
v se transporta bolnavul n sala de nregistrare, de obicei cu cruciorul,
cu 10-15 minute nainte de a nregistrare;
v bolnavul va fi dezbrcat n partea superioar a corpului i la nivelul
membrelor inferioare;
v va fi culcat pe canapea i rugat s-i relaxeze musculatura.
Montarea electrozilor
Plcile electrozilor se monteaz pe prile moi, sub plac de metal a
electrozilor se aeaz o pnz nmuiat ntr-o soluie de electrolit( o lingur sare
la un pahar de ap) , iar la aparatele noi se folosete o past special. Cei 10
electrozi( 4- pentru membre i 6- pectorali) se fixeaz pe bolnav n felul urmtor:
v Montarea electrozilor pe membre:

rosu-mana stnga

galben-mana dreapta

verde-picior stng

negru-picior drept
v La nivel precordial derivaiile precordiale se noteaz cu V1-V2;V3V4;V5-V6.
V1- n spaiul 4 intercostal pe marginea dreapt a sternului (rou);
V2- spaiul 4 intercostal pe marginea stng a sternului(galben);
V3- intreV2-V4(verde);
V4- spaiul 5 intercostal stng pe linia medioclaviculara(maro);
V5- intersecia de la orizontal dus din V4 i linia anterioar axilara
stnga(negru);
V6- intersecia dintre orizontal dus din V4 i linia axilara mijlocie
stnga(verde).
O electrocardiogram normal cuprinde undele numite convenional
P,Q,R,S,T,U; segmentele - distana dintre dou unde(PQ i ST), iar intervalele
sunt poriuni de traseu care cuprind unde i segmente P-Q i Q-T. n practic,
electrocardiograma este foarte util pentru diagnosticul tulburrilor de ritm,
61

tulburrilor de conducere, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicaii cu


unele droguri ( Chinidina, Digital).

4.2 MSURAREA I NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE(TA)

Fig. 15. Tensiometru cu manometru i stetoscop biauricular


SCOP-evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimii
determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).
62

Tensiunea arteriala = presiunea exercitata de sangele circulant asupra


peretilor arteriali, determinata de 4 factori:
1)debitul cardiac
2)forta de contractie a inimii
3)elasticitatea si calibrul vaselor de sange
4)vascozitatea sangelui
ELEMENTE DE APRECIAT:
-tensiunea arterial sistolic(maxima)
-tensiunea arterial diastolic(minima)
MATERIALELE NECESARE:
-aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru
-stetoscop biauricular
-tampon de vat
-tavita renala
-alcool
-creion rou sau pix cu min roie
-foaia de temperatura/carnetel individual
INTERVENIILE ASISTENTEI:
-pregtirea psihic a bolnavului;
-asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute;
-splarea pe mini;
-se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului,sprijinit i n extensie;
-se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu
tampoane cu alcool (inclusiv membrana stetoscopului)
-se pompeaz aer n maneta pneumatic,cu ajutorul pompei de cauciuc
pn la dispariia zgomotelor pulsatile;
-se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei,
pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii
maxime);
-se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;
-se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;
-se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care
zgomotele dispar,aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;
-se noteaz n foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal
de culoare roie,socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de
mercur;
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.
VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE:
1-3 ani
75-90/50-60 mmHg
63

4-11 ani
12-15 ani
Adult
Varstnic

90-110/60-65 mmHg
100-120/60-75 mmHg
120-140/75-90 mmHg
>150/>90 mmHg

4.3 EFECTUAREA PUNCIEI VENOASE

Fig. 16. Efectuarea punciei venoase


Puncia venoas: reprezint creearea unei ci de acces ntr-o ven prin
intermediul unui act de puncie.
Scop: - explorator- recoltarea sngelui pentru examene de laborator:
biochimice, hematologice, serologice i bacteriologice.
-terapeutic: - administrarea unor medicamente sub forma unor
injecii i perfuzii intravenoase; recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale,
executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui, sngerare 300-500 ml
n edemul pulmonar acut,HTA.
Locul punciei: venele de la plica cotului(basilica i ceflica) unde se
formeaz un M venos prin anastomozarea lor, venele antebraului, venele de
pe faa dorsal a minii, venele subclaviculare, venele femurale, venele
maleolare interne,venle jugulare i epicraniene (mai ales la sugar i copilul mic).
Materiale necesare: tava medical acoperit de un cmp steril, alcool,
tampoane de vat fixat pe portampon, garou de cauciuc sau band Esmarch,
casoleta cu comprese sterile, leucoplast, muama, pern elastic pentru
sprijinirea braului, recipieni de recoltare: eprubete i flacoane sterilizate, ace de
25-30 mm, seringi de 10 ml.
Pregtirea psihic i fizic a bolnavului:
- Se anun bolnavul i se explic necesitatea tehnicii.
- Se aeaz bolnavul n poziia necesar n funcie de locul punciei.

64

- Se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu


mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului.
- Se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim.
- Executarea punciei.
- Se aplic garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie
a braului,cu 10-15 cm deasupra locului ales pentru puncie.
- Cu indexul minii stngi se palpeaz locul pentru puncie.
- Se dezinfecteaz locul punciei cu un tampon mbibat n alcool sau
tinctur de iod.
- Se cere bolnavului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori i s
rmn cu el nchis.
- Avnd seringa n mna dreapt ntre police i celelalte degete cu indexul
se fixeaz amboul acului ataat.
- Cu indexul minii stngi se palpeaz locul pentru puncie iar cu policele
se fixeaz vena la 4-5 cm sub locul punciei i se exercit o compresiune i o
traciune n jos asupra esuturilor vecine. Dac vena nu se evideniaeaz se
tamponeaz de cteva ori.
- Se introduce acul n mijlocul venei,n direcia axului longitudinal al
venei cu amboul n sus.
- Nu abordai vena din lateral.
- Nu introducei acul cu bizoul orientat n jos.
- Se mpinge acul de-a lungul venei la o adncime de 1-1,5 cm.
- Cu mna stng se trage ncet pistonul aspirnd(sngele trebuie s apar
n sering).
- Se continu aspirarea sngelui n sering pn se extrage cantitatea de
snge necesar(dac scopul punciei este recoltarea de snge).
- Se desface nodul garoului i bolnavul deschide pumnul.
- Se aplic un tampon de vat uscat peste locul unde este acul i se
retrage acul printr-o micare rapid.
- Se dezinfecteaz locul punciei cu un tampon cu alcool sau tinctur de
iod care va fi meninut de bolnav timp de 10-15 min pentru hemostaz,poziia
braului fiind n extensie.
- Se scoate acul de la sering i sngele recoltat se retrage n recipientul
pregtit.
- Splarea pe mini cu ap curent i spun.
ngrijirea bolnavului dup tehnic
- Se efectueaz toaleta local a tegumentului.
- Se ndeprteaz perna elastic i muamaua.
- Se schimb lenjeria dac este murdar.
- Se asigur o poziie comod n pat,se supravegheaz pacientul.
65

Reorganizarea locului de munc


- Se adun instrumentele utilizate i se arunc la container pentru a fi duse
la crematoriu.
Pregtirea sngelui recoltat pentru laborator
- Se amestec sngele cu substane anticoagulante,n funcie de felul
analizei(nu se amestec dac se fac analize serologice).
- Se eticheteaz flaconul cu datele personale ale bolnavului,data,salonul i
analiza cerut,nr F.O.,secia
- Se completeaz buletinul de analize i se duc probele la laborator.
Accidente i intervenii
A) Hematom (prin internarea sngelui n esutul pervenos) - se retrage i
se comprim locul punciei 1-3 min.
B) Strpungerea venei (perforarea peretelui opus) - se retrage acul n
lumenul venei.
C) Ameeli, paloare, lipotimie - se ntrerupe puncia,pacientul se aeaz n
decubit dorsal fr pern,se anun medicul.

EDUCAIA PENTRU SNTATE


In procesul educaional asistenta medical exploreaz cunotiintele,
priceperile,deprinderile pacientului faa de sntate i ofer material informativ
atractiv ce-l explic peinelesul pacientului.
Organizeaz aciuni educative pentru meninerea sntii: discuii
interactive, cursuri,demonstraii practice, filme, etc.
Motiveaz pacientul s respecte in continuare masurile igienice i
profilactice.
66

Asistenta medical identific modul in care pacientul definete sntatea


i evalueazcapacitatea lui de a-i promova propria sntate.
Determin starea de sntate a pacientului i identifica factorii de risc.
Incearc s-i creasc pacientului stima de sine permiandu-i s-i asume
responsabilitimai mari faa de propria-i sntate.
Asistenta medical trebuie s aleag momentul potrivit in procesul
educaional ( lainternare, la externare, pe timpul spitalizrii) cand pacientul este
dispus s invee. Ea va utiliza limbajul pacientului putand recurge la analogii
simple respectand principiile educative.Trebuie s sesizeze orice comportament
care indica o scdere a interesului sau a ateniei i s stabileasc impreuna cu
pacientul obiectivele educaionale.Va trebui s observe progresele pacientului in
autoingrijire i s rman la dispoziia lui pentru a-l ajuta.
Asistenta medical trebuie s incerce integrarea educaiei in procesul de
ingrijire( de exemplu educaia sanitar in timpul efecturii ingrijirilor igienice
sau in timpul efecturii unui pansament).
Poate s utilizeze i metode de educaie in grup, care permit schimbul de
idei iparticipanii inva unii de la alii.
Persoanele cu hipotiroidism funcional vor consuma produse bogate n
iod, precum sarea marin, algele de tip macrobiotic, pete i gutui (cel mai bun
mod de a le mnca este la cuptor, dar fiind un fruct de sezon se va putea
consuma i zaharisit, dac nu exist o alt contraindicaie).
n caz de hipertiroidism, cnd se iau medicamente antitiroidiene, problema
se pune exact invers i vor trebui evitate alimentele de mai sus. n acest caz se
recomand alimente din familia cruciferelor, cum sunt varza, conopida, varza de
Bruxelles, napi precum imutar, care are o aciune antitiroidian moderat.
n toate cazurile, este important s se consume alimentele ct mai naturale.

CONCLUZIE
Bolile tiroidiene sunt cel mai adesea ntlnite la femei i au tendina de a
afecata toate planurile vieii: familia, cariera, spiritul i nu n ultimul rnd,
sntatea
Sistemul endocrin cuprinde totalitatea glandelor cu secreie intern din
organism. Glandele endocrine au n structura lor epitelii secretorii ale cror
67

celule i vars produii, numii hormoni, direct n snge. Glanda tiroid este cea
mai mare gland a sistemului endocrin uman, fiind bogat vascularizat i
inervat. Hiperfuncia tiroidian determin boala lui Basedow, frecvent mai ales
la femei i caracterizat prin:
creterea metabolismului bazal;
exoftalmie (bulbucarea ochilor);
tulburri circulatorii (tahicardie, hipertensiune);
iritabilitate crescut;
hiperfagie (consum crescut de alimente) cu scdere n greutate;
creterea n dimensiuni a glandei (gu).
Boala Basedow este o boal autoimun n cazul n care tiroida este
hiperactiv, producnd o cantitate excesiv de hormoni tiroidieni (un
dezechilibru metabolic grav cunoscut sub numele de hipertiroidism i
tireotoxicoz). Acest lucru este cauzat de anticorpi tiroidieni care activeaz TSHreceptorilor, stimularea sintezei hormoniolor tiroidieni, prin urmare, i secreia,
i creterea tiroidei. Starea rezultat de hipertiroidism poate provoca o
constelaie dramatic de neuropsihologice semne i simptome fizice.
Boala Basedow este cea mai frecvent cauz de hipertiroidism i de
obicei se prezint n timpul mijlocului vieii, dar de asemenea apare la copii,
adiolesceni, vrstnici. Boala Basedow este ereditar n cele mai multe cazuri, ca
multe alte boli tiroidiene.

Cauzele frecvente sunt:

nodulii tiroidieni - nodulii tiroidieni sunt formaiuni crescute n tiroid ce


produc hormon tiroidian n exces

tiroiditele - acestea apar cnd organismul produce anticorpi care afecteaz


glanda tiroid. O persoan poate face tiroidit de la un virus sau de la o infecie
bacterian. La nceputul bolii nivelul hormonilor tiroidieni crete pe msur ce
hormonul se vars din glanda tiroid distrus. Ulterior, nivelul hormonal poate fi
sczut (hipotiroidism) pn cnd glanda se vindec spontan.
Manifestrile clinice i paraclinice de hipertiroidie sunt:

tumefacia tiroidei

exoftalmie nsoit de diverse simptomatologii oculare

tulburri cardiovasculare (aritmii, tahicardie,eretism cardiac)

tremurturi digitale fine

scdere n greutate

diaree
68


termofobie

transpiraii profuze

astenie.
Persoanele cu boala Basedow prezint adesea simptome asociate cum ar

fi:
gua, o tiroid mrit, nedureroas i moale
unghiile groase care bombeaz patul unghial
mixedemul (tegumente roii, infiltrate, ngroate cu noduli pretibial i
pe fata superioar a plantelor)
hipocratism (degete cu terminaii bombate)
oftalmopatia lui Basedow ce const n ochi bulbucai (exoftalmie),
nroii pe lng alte simptome.
n boal Basedow sever diagnosticul se stabilete cu uurin.
Afeciunea se manifest prin slbiciune, scdere ponderal n pofida pstrrii
apetitului, instabilitate emoional, tremor, intoleran la cldur, transpiraii,
palpitaii i accelerarea tranzitului intestinal.
Investigaiile de laborator n acest caz relev un TSH nedetectabil i
valori ale hormonilor tiroidieni crescute T4, T3, Ft4, FT3.
Tratamentul hipertiroidismului se poate realiza prin trei metode:
medicamentos, chirurgical i I131.
Tratamentul trebuie nsoit de un regim igieno dietetic, n care evitarea
stresului, a cofeinei, renunarea la fumat i o diet care s exclud alimetele
guogene sunt importante. De asemenea ca i tratament simptomatic, se pot
administra beta blocante.
Oftalmopatia Basedow este o complicaie frecvent a
hipertiroidismului. Poate debuta nainte, n timpul sau dup apariia simptomelor
specifice hipertiroidismului. Persoanele cu oftalmopatie Basedow au probleme
oftalmologice ca sensibilitate la lumin, vedere nceoat sau dubl(diplopie).
Fumtorii au anse mai mari s dezvolte oftalmopatie Basedow. Dac o persoan
prezint oftalmopatie tratamentul asociat cu iod radioactiv o poate agrava. Pe de
alt parte se poate mbunti dac se urmeaz tratament cu antitiroidiene.

69

BIBLIOGRAFIE

Borundel Corneliu - Manual de medicin intern pentru cadre medii


Ed. ALL, Bucureti, 1995
Mincu Mioara, Albu Roxana Maria, Bistriceanu Valeriu Anatomia i
fiziologia omului, Ed. Universul, Bucureti, 2011
Titirc Lucreia - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii
medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2003
Titirc Lucreia - Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medical,
Bucureti, 1998
Titirca Lucreia -Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate
bolnavului, Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2008

70