ARGUMENT Abordarea acestei teme este motivat de faptul ca Boala Addison reprezint o boal endocrin rar,care afecteaz toate

grupurile de vrst in mod egal,const in deficiena hormonal care afecteaz 1 din 100.000 de persoane ,avnd un complex simptomatic. Afec iunile glandelor endocrine au o evolu ie lung, ma!oritatea lor fiind cu caracter cronic, care se preteaz tratamentului extraspitalicesc. "pitalizarea de obicei este un episod relativ scurt ,#n evolu ia lung a bolii $i are scopul de a stabili diagnosticul, de a institui tratamentul %pe care apoi bolnavul #l va continua la domiciliu& $i de a controla periodic starea bolii sau eficacitatea tratamentului. 'revenirea complicaiilor prelunge$te viata bolnavului %asigurarea unei cantitai mari de lichide,cntrirea zilnic,msurarea tensiunii arteriale,dieta hiposodat ,ndepartarea factorilor de stres,supraveghera si incura!area bolnavului,administrarea tratamentului prescris de medic&. (rganismul addisonian este deosebit de puin rezistent fata de aciunea celor mai diferite influiente."ituatii biologice pe care organismele normale le trec cu usurinta pot deveni dramatice in boala lui Addison.Bolile infectioase cele mai banale ,interveniile chirurgicale minore,oboseala,frigul sau caldura sunt cateva dintre impre!urarile care pot ameninta direct si rapid viata addisonianlui,daca actiunea lor este nociva nu este preintaminata sau oprita printr)un aport crescut de hormoni corticosteroizi. *n ceea ce prive$te managementul pe termen lung al bolii Addison, educa ia pacientului despre prevenirea $i managementul crizei adrenale este imperativ. 'acien ii cu insu+cien adrenal ar trebui s de in un card cu informa ii despre terapia curent $i recomandrile pentru tratamentul #n situa ii de urgen . 'urtarea unei br ri sau colier de avertizare este, de asemenea, necesar pentru anuntarea starii in caz de agravare . ,ecesul poate surveni datorit atrofiei glandelor suprarenale sifilisului sau a unei hemoragii intraglandulare. -n concluzie ,acest proiect a fost conceput n ideea de a pune in evidenta acceast boal care este destul de rar,dar cu numeroase manifestari care pot duce in eroare punerea diagnosticului si aplicarea tratamentului,unde asistenta medical are rolul de a derula demersul clinic si satisfacerea nevoilor fundamentale ale bolnavului. -n acest proiect am urmarit evidentierea bolii si rolul autonom si delegat al asistentei medicale care a!uta bolnavul atat fizic cat si psihic. 1 in urma nerespectarii tratamentului si a regimului de viaa,in urma unor interventii chirurgicale ,mai rar datorita aparitiei

I.ISTORIC
'atologia glandei suprarenale ocup un loc deosebit in istoria endocrinologiei clinice,datorita faptului ca prima descriere anatomo)clinica a unei boli endocrine a fost facut de .homas Addison in anul 1/00,urmat de un scurt interval de punere in evidenta a sindromului de insuficient suprarenal acut,prin extirparea lor bilateral facut de Bro1n)"e2uard in 1/03. 4u toate acestea au trecut aproape un secol pana la prepararea cortinei si a izolarii primilor hormoni corticosteroizi si aplicarea lor in tratamentul diverselor forme clinice de insuficient corticosuprarenal. 'ana in deceniul al 5)lea al secolului 66)lea au fost nsa individualizate ma!oritatea bolilor si sindroamelor de insuficient corical si medular. "e poate diferentia o perioada premergatoare,destul de indelungita ingloband aproape trei secole de cercetare.-n aceast perioad cunostiintele de endocrinologie se reduc la morfologia macroscopic a glandelor endocrine . 7ste impresionant faptul ca de)a lungul anilor s)au efectuat cercetari privind ramura endocrinologiei de catre mari cunoscatori . -n anul 1000 8eonardo da 9inci a desenat glandele suprarenale ,fara a le denumi. -n anul 103: Bartolomeo 7ustachius ;prima descriere anatomic a suprarenalelor sub denumirea < glandulae renis incumbents -n anul 1=13 Academia de "tiinde din Bordeaux a instituit un premiu pentru cine poate raspunde la intrebarea >4are este scopul glandelor suprarenale?. -n anul 1/5@ .homas Addison, medic englez celebru pentru cercetarile sale in domeniul tuberculozei si pleumioniei si a altor maladii. -n anul 1/5@ a fost primul care a oferit prima descriere a insuficientei suprarenale cronice,in lucrare se clasifica efectele constitutionale si locale . "e disting dupa ..Addison cinci manifestari ma!ore A anemie,astenie,hipotensiune,tulburari gastrice si hiperpigmentatie %melanodermie addisoniana&. -n anul 1/03 Bro1n "e2uard a definit rolul vital al glandelor suprarenale %suprarenalectomia la animale de experienta duce la moarte&. -n anul 1@:0 '.7."mith explica existenta axului hipo)corticosuprarenal. -n anul 1@:= von "teiger si ..Beichtein descoper deoxicorticosteronul si aduc proba naturi steroidiene a hormonilor corticosuprarenali. C

CAPITOLUL .I ANATOMIA SI FIZOLOGIA APARATULUI ENDOCRIN SI A GLANDELOR ENDOCRINE

I.Introducere
I.Dunctiile organismului uman sunt reglate prin intermediul a doua mari sisteme de control si coordonareA 1."istemul nervos Eprin intermediul caruia care loc o transmitere rapida a informatiilor si cu actiune restransa.localizataE C."istemul endocrinEprin intermediul caruia informatiile circula mai lent si au o actiune mai de durata si mai difuza,pe teritorii intinse. 4ele doua sisteme intergatoare sunt strans colerate si se completeaza ,in sensul ca actiunea nervoas este mediat sau prelungi ,prin intrarea in funtie a mecanismelor umane.F "istemul endocrin este un ansamblu format din urmatoarele componenteA A) Glandele endocrine %cu secretie interna & sau glandele fara canale excretoare ai caror produi de secreie%hormonii& se vars permanent ,direct n umorile organismului %sange ,limga& n vederea transportarii lor pe cale sanguin si influientarii in sens stimulator sau inhibitor a organelor tinta ,plasate de regula la distanta de teritoriul secretor. Aciunea hormonilor este lent si indelungat,iar impreun cu sistemul nervos,glandele endocrin coordoneaz si adapteaz ativitatea diverselor tesutri si organe la variatile mediului intern sau extern. Glandele endocrine ii au originea in toate trei foite embrionare . 1 .,eriv din ectodermA a& din celule sistemului nervos,epifiza,medulosuprarenala si lobul posterior al hipofizeiE b& din ectodermul stomodeal,lobul anterior si intermediar ai hipofizei%origine epiteliala&E C.,eriv din endodermul tubului digestiv primar Atiroida,paratiroidele,timus si pancreasul endocrinE :.,eriv din mezoderm Acorticosuprareala si gonadeleE

'rincipalele glande endocrine suntA Hipofiza 7pifiza .iroida 'aratiroidele Glandele suprarenalele .imusul Glandele genitale )Gonadele %ovarele si testiculele&

Fi .!.Glandele endocrine

")#or$onii care sunt substante chimice sintetizante produsi de celule specializate ale glandei endocrine ,care are rol mesager ,de purtator de informatii ,ce determin raspunsuri ale celulelor tina ,cand aceste informatii sunt >recumoscute si legate de receptori relativi specifici al acestor celule tintaE Hormonii au actiuni nu numai de tip stimulator ,ci si inhibator ,iar unii hormoni au actiune strict locala ,nu la distranta Hormonii corticosuprarenalei cortisol,hormon steroid,sintetizat . desoxicorticosteron ,steroid,sintetizat.

Hormonii medulosuprarenalei adrenalina ,aminoacid ,sintetizat. noradrenalina ,aminoacid,sintetizat.

C)Caile de tran%&ort ale 'or$onilor sunt reprezentate de circuitul sanguin si circuitul limfatic. D)Celulele inta ,sunt celule influientate de hormoni,celule ce contin receptori specifici ce primesc informatii transmise de hormoni intr)un anumit efect. Bolul fundamental al recepetorilor const in recunoasterea hormonului specific,dintre dintre toate care celelalte substante la care celula este espus. 'rocestul de recunoastere este realizat prin legarea hormonului la receptor si initierea,activarea seriei de fenomene biochimice prin care semnalul hormonal determin actiunea lui. "istemul endocrin regleaz diferitele functii ale organismului prin accelerarea sa incetinirea desfasurarii reactiilor celulare de!a existente. Beglarea intensitaii si vitezei de desfasurare a celulelor este posibil prin stimulare sau inhibarea activitati unor sisteme enzimatice. II.Funciile landelor endocrine 'articip la men inerea homeostaziei $i a echilibrului internE 'articip la regularea umoral a organismuluiE 'articip la procesele metabolice a organismuluiE "timularea cre$terii organismuluiE 'articip #n cadrul reproducerii % prin stimularea secre iei hormonilor sexuali& 0

II.NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A GLANDELOR SUPRARENALE (.!. Anato$ia landelor %u&rarenale

Glandele suprarenale sunt organe mici,perechi,situate deasupra polului superior al fiecarui rinichi ,la nivelul vertebrei a 6-- ;a toracice si sunt vascularizate de arterele suprsarenale medie si inferioara si superioara. -nervatia este asigurat de plexul celiac si plexul renal. Glandele secret hormoni care a!ut la reglarea glandei hidro)electrolitice ,a metabolismului si a secretiei endocrine a altor glande. 'rin secretarea hormonilor corticosteroizi catechoaminelor %inclusiv cortisolul si adrenalina &ele sunt responsabile cu reglarea starilor de stres,a rezistentei la infectii feminini&. Glanda suprarenala este o structur cu aspect pirapidal Alungime 5)3 cm,C): cm latime si 1 cm grosime& . Glandele prezinta o fata A anterioarE posterioarE renal E margine superioar si medialE si substante antigene ,a metabolismului si sexualitatii %echilibrul dintre hormonii androgeni sexuali masculini si extrogeni

Glandele suprarenale sunt fixate puternic prin pedunculi vasculovenosi si prin legauri cu muschiul diafragm si cu ficatul.Au raport posterior cu diafragma abdominala,ultimele dou coaste ,lantul simpatic toracoabdominal ,vena cav inferioar ,flexura superioar a duodenului,ficatul,slina,coada pancreasului ,fata posterioar a fundului stomacului. 9ascularizaria arterial este reprezentat de 11)1C ramuri care pleac de la nivelul aortei ,arterei aorte sau frenice .Arterele formeaz o retea subcapsular de capilare,care tranverseaz radical zona fascicular si formeaz o retea de sinusoide in zona reticular,dupa care se deschid in vena centrala a glandei. 3

-nervatia simpatric primeste ramuri de la simpaticul toraco)lombar ,iar inervatia parasimpatic este asigurat de ramuri vagale.

Fi .(.Glandele %u&rarenale

(.(.Structura landelor %u&rarenale

Glanda suprarenal este alcatuit dintr)un schelet con!unctiv %stroma& si din tesut glandular %parenchimul&. "cheletul con!unctiv se compune dintr)o capsula con!unctiva fibroas ,care inveleste glanda la exterior ,si dintr)o retea con!unctivovascular care se detaseaza din capsula si patrunde in interiorul glandei.,in aceasta retea se desprind fibre fine de reticulina ce alcatuiesc o retea fina dispusa in !urul celulelor glanduare. Iacroscopic, glanda prezint o capsul proprie, iar pe sec iune se diferen iazA !.. zona cortical %corticosuprarenala& (. zona medular %medulosuprarenala

Fi .).Structura landei %u&rarenale !. Zona cortical* +cortico%u&rarenala Cortico%u&rarenala reprezint o gland endocrina situat la polul superior al fiecarui dintre cei doi rinichi,secret un amestec hormonal,in permanent necesar organismului intr)o anumit cantitate.-m mixtura de hormoni corticosuprarenali predomin cortizolul si corticosteronul care reprezint in !urul a 30)=0J corticosteroizi circulanti. 8imfacitele formeaz plexuri situate subcapsular si medular.-nervatia corticosuprarenalei provine din ganglionul semilunar ,marele splanchnic si frenic. (. Zona $edulara,$edulo%u&rarenala Medulo%u&rarenala reprezint parenchimul medularei ocup miezul glandelor suprarenale este format din celule glandulare de form poligonal ,mai mici decat celulele corticalei .7le sunt dispuse in cordoane scurte care limiteaz capilare sinusoide venoase si capilare obisnuite %arteriale&. Iedulosuprarenala cantareste aproximativ 1g, reprezentand 10)10J din masa glandelor suprarenale cu mici variatii interindividuale. din productia glandei ,restul de :0)50J revenind celorlalti

Fi .-.Medulo%u&rarenala %i Cortico%u&rarenala /

!. Anato$ia %i .i/iolo ia

landei cortico%u&rarenale

!a)Anato$ia landei cortico%u&rarenale

Glanda corticosuprarenala este alctuit din trei pr i distincte ,numele fiecareia fiind dat de arhitectomia elementelor celulareA A.zona glomerulat, unde sunt t sintetiza i hormonii mineralocorticoiziE B.zona fasciculat, care sintetizeaz hormonii glucocorticoiziE 4.zona reticulat, care sintetizeaz hormonii sexosteroiziE

Fi .0.Seciunea ladei cortico%u&rarenale A.Zona lo$erulat* este patura cea mai externa si subtire ,formata din celule

mici,rotunde ,dispuse in gramezi. 4elule acestei zone secret hormoni numiti mineralocorticoizi%aldosteron si fluorcortizon &. ".Zona .a%cicular* este situat median ,este stratul cel mai reprezentativ al corticosuprarenalei ,format din celule mici ,poligoane ,cu nuclei sferici asezate in cordoane sau fascicule .4elulele acestei zone secreta homoni glucocorticozi %cortizol sau hidrocortizon si cortizon&,care intervin in metabolismul glucidic ,protidic si lipidic.

C.Zona reticular*,este cea mai profund,este format din celule mici situate in retea. 4elulele acestei zone secr

eta hormoni sexoizi %androgeni&

(a)Fi/iolo ia landei cortico%u&rarenale

4orticosuprarenalele secreta un numar mult mai mare de hormoni,care au fost impartiti in trei grupeA ) glucocorticoizi %cortizonul si hidrocortizonul&E )mineralocorticoizi %aldosteronul si dezoxicorticosteronul &E )sexuali %estrogeni,androgeni si progesterona&E

)a)Actiunea 'or$onilor cortico%u&rarenali

Hormonii produsi de corticosuprarenal sunt derivati dintr)o substant numit strerol,inrudit ca structur chimica cu colesterolul.,e aici si denumirea lor de hormoni corticosteroizi. #or$onii lucocorticoi/i,respectiv cortizonul si hidrocortizonul,intervin in metabolismul glucidic ,lipidic ,protidic si mineral. Actiunea principal a acestor hormoni ,de unde si denumirea lor de glucocorticoizi const in aceea ca ei produc o stimulare a gluconeogenezei hepatice si in acelasi timp o scadere a ritmului de degradare a glucozei la nivelul celulelor.4a urmare a acestor efecte,cantitatea de glucoza din sange creste %hiperglicemie&. Hormonii glucocorticoizi mobilizeaz lipidele de rezerv din depozite si stimuleaza catabolismul accestora."e produce o crestere a concentratiei acizilor grasi din sange,precum si a altor lipide. Hormonii glucocorticoizi stimuleaz catabolismul proteic si utilizarea aminoacizilor in procesul de glucogenez.4a urmare a catabolismului proteic crescut se produce un bilant azotat negativ. -n afara actiunilor metabolice amintite,hormonii glucocorticoizi mai au si alte efecte biologice,si anume stimulare secretiei de acid clorhidric ,pepsinogen si tripsinogen ,scaderea numarului limfocitelor si al euzinofilelor din sangele circulant ,stimularea eliminarii excesului de apa din organism . 10

Beglarea secretiei de glucocorticoizi este controlata de secretia de A4.H hipofizar.-n exces glucocorticoizii au urmatoarele consecinteAtopirea masei musculare ,astenie,osteoporoza ,sindrom hemoragipar,leucopenie si euzinopenie ,aparitia vergeturilo tegumentare. #or$onii $ineralocorticoi/i1si anume aldosteronul si reglarea metabolismului apei si a electrolitilor . 7i actioneaza prin intermediul rinichilor ,regland distribuia apei si a electrolitilor intre sectorul intra si cel extracelular.Atat aldosteronul,cat si corticosteronul retin sodiu si apa in organism si produc cresterea excretiei urinare de potasiu.-n raport cu dezoxicorticosteronul ,aldosteronul este de douazeci si cinci de ori mai activ in ce priveste retinerea sodiului si de cinci ori mai activ in privinta excretiei urinare de potasiu. "e stie c retinerea sodiului in organism este insotit intotdeauna de retinerea de apa si invers.'e aceast cale aldosteronul intervine in reglarea volumului sanguin. dezoxi)corticosteronul,intervin in

#or$onii %e2uali,respectiv extrogenii si progesteronii ,au o actiune asemanatoare cu cei secretati de gonade ,de unde si denumirea lor. 7i sunt secreati in cantitati foarte mici ,prin actiunea lor acesti hormoni contribuie alaturi de cei sexuali la aparitia si dezoltarea la pubertate a caracterelor sexuale secundare .7i stimuleaz anabolismul proteic ,contribuind la aparitia saltului de crestere in perioada pubertatii. Beglarea secretiei de hormoni sterozi se face printr)un mecanism cibernetic ,cu centrii situati in hipotalamus si in eta!ele superioare ale sistemului nervos central."timulii porniti de la acesti centrii se transmit in hipofiza prin intermediul unui neurohormon care stimuleaza secretia de A4.H . A4.H)ul ,la randul lui stimuleaza cresterea si eliberarea hormonilor glucocorticoizi ,sexuali si in mica masura ,pe cea de mineralocorticoizi. 4oncentraia glucocorticoizilor din sangele circulant si din lichidele interstiiale regleaza secreia de neurohormon ,pe care o inhiba sau o stimuleaz,dupa cum concentraia glucocorticoizilor este scazut sau crescut. Iecanismul de reglare a aldosteronului apare mult mai complicat .-n afara de sistemul hipotalamohipofizar ,in reglarea secretiei de aldosteron mai intervin si alti factori ,cum ar fi variatiile volumului sanguin si ale concentratiei potasiului din sange ,din lichidul interstitial. 11

Hipofunctia globala a corticosuprarenalei produce boala Addison ,caracterizat prin coloraia galben)murdar a pielii ,scaderea progresiv n greutate ,slabiciune fizica ,diaree,scaderea tensiunii arteriale prin pierderea excesiv ,prin urin a ionului sodiu. Hiperfunctia glandei corticosuprarenale provoac diferite tulburari in raport cu tipul de hormon secretat in exces.Astfel secretia din abudent a unora dintre hormoni provoac diferite boli endocrine.,upa tipul de hormon secretat in exces se disting trei tipuri de maladii suprarenale Amaladia lui 4ushing ,maladin lu 4onn si sindromul androgenital . Boala lui 4ushing este provocat de excesul de hormoni glucocorticoizi,se caracterizeaz in esent prin obezitate,depuneri de grasime in regiunea fetei,gatului,feselor,abdomenului,cresterea .A. Boala lui 4onn este provocat de cresterea secretiei de aldosteron,se caracterizeaz prin ridicarea .A datori cresterii consecutive a masei sangelui circulant. "indromul adrenogenital sau suprarenogenital este produs de excesul de hormoni sexuali.8a femeia adulta,excesul de androgeni produce >masculinizarea %ingrosarea vocii,cresterea masei musculare,modificari ale organelor genitale externe & si >defeminizarea %atrofia glandelor

ovariene,disparitia menstruatiei ,atrofierea uterului si labiilor mici&,iar la copil sindromul adrenogenital se manifest printre altele printr)o pubertate precoce si oprirea cresterii.

-a)In3e%ti area .unctiei cortico%u&rarenala

7xplorarea glandelor corticosuprarenale se efectueaz prin numeroase examene de laborator care urmaresc dozarea hormonilor corticosuprarenali in sange si urin,deosebit de importante fiind probele funtionale hipotalamo)hipofizo)corticosuprarenale. Ietodele si mi!loacele de laborator urmaresc si modificarile in structura si functionarea unor organe influientate direct de patogenia suprarenal. Do/area 'or$onilor corticosuprarenali se efectueaz in plasma si urina ,dozarea se face prin metode colorimetrice si fluorimetrice. .ehnicile moderne au la baza metode competitive ,radioimunologice.4oncentraia plasmatic a cortizolului reprezint valoarea instantane a unui parametru fluctuant. -n cadrul ritmului circadian,se apreciaz existenta unei secretii episodice a cortizolului plasmatic .9alorile cortizolemiei prin metoda fluorimetrica la ora / suntA 11)13,0 gJml barbati si 1C.0)1@,0 gJ ml femei .8a ora C0.00 ele sunt aproximativ 1K: din secretia de dimineata.

1C

Do/area cortico%teroi/ilor in urin reprezint metaboliti gluco si sulfoco!ugati,numai 1J fiind in stare libera .Ietodele de dozare sunt colorimetrice si fluorimetrice.Lrina se strange pe C5 de ore intr)un recipient steril. 'acientul evit administrarea concomitent a medicamentelor si se face dozarea 1=)hidrocorticosteroizilor %'orter)"ilber&.'rodusele de metabolism derivate din cortizol sunt masurate ca 1= hidroxicorticosteroizi prin reactia colorimetrica 'orter)"ilber.Aceasta este dihidroxM)C0)cetona ,care se caracteristic moleculelor steroide cu C1 4 cu grupul 1=,C1 temperatura mediului /)1C ore iar produsul reaciei este galben)citrin. Do/area ACT# ,este un procedeu la indeman si este reprezentat de administrarea i.v a unui preparat de A4.H pe o perioad de C)5 zile . -nainte de prob si in ultima zi a probei se dozeaz 1=)4" si 1=)(H4" in urina de pe C5 de ore.-n mod normal influienta hormonului corticotrop ,valorile hormonilor steroizi cresc de :)0 ori .-n boala Addison,cresterea nu mai are loc sau este foarte mic. Te%tul de incarcare cu a&a %Bobinson)'o1er)Nepler& O4iecti3e5 obtinerea datelor privind starea morfofunctionala a aparatului renal si asupra altor imbolnaviriE cunoasterea volumului diurezeiE efectuarea unor determiri cantitativeE urmarirea bilanului circulatiei lichidelor in organismObilant lichidian)ingesta)excretaE

condenseaza cu fenilhidrozina in mediu sulfuric la 30 grade ,timp de :0 de minunte sau la

.estul de incarcare cu apa se baseaza pe diureza scazut a addisonienilor."e stie c , n mod normal,apa ingerat in exces se elinin in decurs de C5 de ore,in proportie de /0J .-n insuficienta corticosuprarenal eliminarea are loc in proportie de 00J . .estul se aplic in doua etapeAin prima bolnavul bea la ora / dimineata 1 litru de ap in C0 de minunte ,dupa ce in prealabil a urinatEse strange separat urina dupa C ore si dupa 5 ore si se noteaz cantitatea ,daca suma lor este mai mic de 00J exist posiblitatea unei insuficiene suprarenale Apentru mai mult precizie se trece la a doua etap ,care se efectueaz la fel ca prima numai ca inainte cu 5 ore de a bea ap ,deci la 5 dimineata ,bolnavul primete 00)100 mg 4ortizon acetat sau C0):0 mg 'rednison.,eci sub influiena predinisonului eliminarea apei i se face normal ,se poate afirma existena insuficientei corticosuprarenale. 1:

-n insuficientele corticosuprarenale cat si in sindroamele hiperfunctionale glicemia,sodiul ,clorul si potasiul din sange si urina pe C5 de ore.

se dozeaz

-n insuficienta corticosuprarenala valorile glicemiei sodiului si clorului pot fi scazute in sange ,iar a cele potasiului crescute .7lectrocardiograma a!uta diagnosticul. E2a$enul radiolo ic se practica frecvent in bolile corticosuprarenalelor,in suprarenalite fibrocazeoase pot aparea ,la examenul radiologic ,opacitai determinate de calcificarile din procesul bacilar.'rin insuficiena retroperitoneal combinat cu examene radiologice caA radiologii de fat si pozitii oblice toracolombare ,urografie ,ingestie baritat ,se pun in evident glandele suprarenale..umorile maligne transform imaginea triunghiular a glandelor suprarenale intr)una foarte marit,cu opacitatea crescut. -mbinarea metodelor de explorare hormonala%statice si dinamice& cu cele biochimice si radiologice sunt necesare pentru diagnosticarea bolilor corticosuprarenale.

(.Anato$ia %i .i/iolo ia landei $edulo%u&rarenale

(a)Anato$ia landei $edulare %au $edulo%u&rarenal*

'arenchimul medularei ocup miezul glandelor suprarenale este format din celule glandulare de form poligonala ,mai mici decat celulele corticalei.7le sunt dispuse in cordoane scurte care limiteaz capilare sinusoide venoase si capilare obisnuite %arteriale&. 4elulele vin in contact printr)un pol cu capilarul arterial si prin alt pod cu capilarul sinusoid venos,in care isi varsa produsii de secretie. Iedulosuprarenala cantarete aproximativ 1g, reprezentand 10)10J din masa glandelor suprarenale cu mici variatii interindividuale. 8a nivel macroscopic medulosuprarenala este alcatuit din celule cromafine sau feocromocite dispuse in cuiburi sau cordoane groase,anostomozate in !urul unei retele bine vascularizate.

)a)Fi/iolo ia $edulo%u&rarenalei
Iedulosuprarenala secret doi hormoni principaliAadrenalina si noradrenalina .7i sunt sistetizati din fenilalanina nu numai de celule medulosuprarenale ,ci si de unele terminatii nervoase. 15

Bolul fiziologic ale acestor hormoni este multiplu. 7i actioneaz asupra aparatului cardiovascular ,musculaturii netede ,sistemului nervos si asupra metabolismului. Atat adrenalina cat si nonadrenalina produc o crestere a excitabilitatii si a frecventei cardiace precum si o crestere a fortei de contractie a miocardului . 4a urmare,debitul cardiac creste.Ambii hormoni influienteaz contractilitatea musculaturii netede .Astfel,adrenalina produce contracia musculaturii netede din peretii vaselor %efect vasoconstricor&,a sfincterelor digestive,a muschilor erectori ai parului si a dilatatorului pupilar..ot adrenalina provoac relaxarea muschilor din peretii tubului digestiv ,ai bronhiilor,ai uterului si a cailor urinare. Adrenalina determin cresterea numarului de eritrocite si glanulocite din sangele circulant.Aceste efecte se datoresc, pe de o parte,contraciei splinei%actiune contractila asupra musculaturii splinei&,care arunca in circulatie un numar mare de elemente figurate ,iar pe de alta parte ,stimularii citodiabazei si a leucopoezei medulare.,e asemenea adrenalina produce,prin mecanisme necunoscute ,o scadere a eozinofilelor din sangele circulat. Anumite concentratii de andrenalina si nonadrenlina stimuleaz sistemul reticulat ascendent ,fenomen ce se esteriorizeaza printr)o stare de neliniste ,spaim si fric.Ambii hormoni au actiuni metabolice importante .Astfel ,ei determina intensificarea ritmului glicogenolizei hepatice si musculare ,ceea ce provoaca cresterea concentratiei glucozei din sange . ,e asemenea,ei intensifica lipoliza urmat de cresterea concentratiei acizilor grasi din sange.-n sfarsit,adrenalina si nonadrenalina cresc metabolismul bazal prin influientarea direct a activitatii celulelor. 'roducerea secretiei de hormoni de catre medulosuprarenala este declansat de factori care cer o adaptare rapid din partea organismului,cum ar fi frica ,frigul,gerul ,scaderea glucozei din sange. Acesti factori determin o hipersecreie de adrenalina si nonadrenalina care a!ut organismul sa se adapteze condiiilor schimbate ale mediului intern sau extern .Hipersecreia este comandat de centrii nervosi din lobul frontal ,talamus,hipotalamus si mezencefal.-mpulsurile nervoase a!ung pe cale simpatic la medulosuprarenale .Beamintim ca aceasta gland poate fi comparat cu un ganglion periferic simpatic . -n stare de repaus ,adrenalina se gaseste in sange in cantitai nensemnate. 4oncentraia ei ,asa cum s)a mai aratat ,este determinat de variaii brute de temperatur,de un efort fizic intens ,de spaim.

10

Bolul fiziologic al medulosuprarenalei este dificil de determinat ,deoarece este o surs relativ minora de catecholamie .,upa adrenalectomie bilaterala scade rapid cu /0J excretia urinar de adrenalin ,dar cea de noradrenalin ramane relativ neschimbata ,fiind produs n toate terminaiile nervoase simpatice.

-a)6a%culari/aia %i iner3aia landelei $edulo%u&rarenale

Arterele care vascularizeaz glada suprarenal provin din artera frenic inferioara ,aorta abdominal si artera renal.Aceasta formeaz un bogat plex arterial subcapsular din care pornesc arteriole scurte ,ce dau nastere capilarelor din cortical. .ot din acest plex mai pleac si arteriole lungi care se transform n capilare tipice la nivelul medularei.9ena central medular dreapt se vars in vena cav inferioar ,iar cea stang,in vena renal.8imfaticele din capsula si medulara parasesc organul printr)un canal colector situat alaturi de vena central,ce dreneaz limfa catre ganglionii limfatici lombari . Pervii corticosuprarenalei provin din sistemul nervos vegetativ simpatic,si anume din plexul celiac. Dibrele nervoase simpatice formeaz o retea bogat ce se termin in !urul vaselor.Iedulosuprarenala primeste si ea fibre simpatice din nervul splanhic. Dibrele nervoase se termin sub form de cosulee in !urul celulelor cromafine care alcatuiesc parenchimul medulosuprarenale.

0a)Metode de e2&lorare a $edulo%u&rarenalei

dozarea acid vanilmandelic urinar E dozare catecolamine in sange %normal pentru noradrenalinaA 10):00 picogrameKml, pentru adrenalinaAC0)30 picogrameKml& E masurarea tensiunii arteriale in mod repetat si constatarea raspunsului tensional la proba ortostatica ecografie, BIPE

13

Fi .7.Rinic'iul cu /ona $edulo%u&rarenala

CAPITOLUL II NOTIUNI DESPRE "OALA ADIDISON

A.DEFINITIE
-nsuficienta corticosuprarenal cronic si sever ,rezultat din lezarea anatomic intins bilateral a glandelor suprarenale ,boala a fost descris n 1/00 de catre Addison,este consecina carentei primitive,globale,cronice si progresive de hormoni corticosuprarenali. Boala Addison este mai frecvent intre C0 si :0 de ani care afecteaz 1 la 100.00 de persoane,predominand sexul masculin. Boala apare atunci cand glandele suprarenale nu mai produc suficient hormon cortizol,iar in unele cazuri nici aldosteron.,in aceste motive boala este numit insuficient corticosuprarenal cronic.

".ETIOLOGIE
Iobiditatea in boala Addison pare mai frecvent in arile cu climat cald si mai rar in tarile nordice , G.Iaranon a reuit sa adune 500 de observaii si 300 de cazuri ale aceste boli . -n institutul de endocrinologie au fost inregistrate in 10 ani aproximativ :00 de cazuri la circa C0.000 de internari. Boala este predomint la barbai si adult tanar cu o frecven maxim ntre C0 si 50 de ani,dar ea a fost descris de mai mult ori si la copii mici. -nsuficienta corticosuprarenal cronic are preponderent urmatoarele cauzeA Q leziune tuberculoasa fibrocazeoasa secundaraE Q leziune autoimunaE Q leziune iatogena%suprarenalectomie bilaterala&E .uberculoza da leziunile caracteristice fibro)cazeoase ,cu distrugerea glandei medulare si corticalei ,ultima interesat fiind zona glomerular.8eziunile variaz intre cele dou extremeA tipul proliferativ ,cu tuberculi care trasforma suprarenalele intr)o masa cazeoas ncon!urata de o coa! fibroas.Aceastea dou explica viteaz asa de diferit in constituirea si evoluia la diver i bolnavi. 8eziunea tuberculoas a suprarenalelor apare deobicei tarziu in cadrul procesului de infetie tuberculoasa.Antecedentul constant al acestor cazuri este pleurezia care este foarte frecventa. 1=

"e mai citeazaAhemoragii adrenale ,hemocromatoza,metastazele bilaterale,amiloidoza,neurofibromatoza,histoplasmoza,sifilisul,micoze. 4riza Addisoniana se caracterizeaza clinic prin tetradaA Q hiperpigmentatia tegumentelor si mucoaselorE Q astenia neuromuscularE Q hipotonia cardiovascularE Q tulburari gastrointestinaleE

neoplazice

Hormonologic ,se evidentiaz minusul tuturor produsilor steroizi suprarenali si ai metabolitilor lor,absena raspunsului sau raspuns minim la stimulare cu substane A4.H)lMRe si totodat modificari electrolitice si biochimice de carent gluco)si mineralocorticoidAhipoglicemie,hiponatriemie,hiperpotasemie. -ntensitatea manifestarilor clinice este proportional cu gradul insuficienei hormonale si aceasta,la randul ei.proportional cu cantitatea de parenchim distrusa. Dactorii de risc in boala Addison includ existenta anterioara sau prezenta urmatoarelor boliA Q tiroida cronicaE Q hipoparatiroidism E Q anamie pernicioasaE Q diabet zaharat de tip -E Anumite boli genetice pot provoca boala Addison.

C.MORFOLOGIE
-n suprarenalita tuberculoas,suprarenalele sunt marite,indurate,incon!urate de tesut aderential,iar pe sectiune apare o mas fibro)cazeoas compact. Iicroscopic se pot observa tuberculi cu celule epitelioide,celule gigante,fibroblasti,limfoide si bacili Noch..estul cortical indem apare la periferie,reprezentand abia 0)10J din parenchim.-n atrofia corticosuprarenal,procesul involutiv intereseaz doar coticala ,iar glandele apar extrem de mici ,incat cu greutate se pot izola.Grupurile mici de celule epiteliale sunt incon!urate de largi benzi hialine.

D.TA"LOU CLINIC
,ebutul bolii este insidios ,necaracteristic ,intins pe o lung perioad de timp ,uneori 15)10 ani, incepe brusc ,printr)o criz de insuficient corticosuprarenal acut in urma unei infectii ,interventii chirurgicale ,soc traumatic sau solicitari neobisnuite. 4el mai frecvent boala se dezvolt treptat iar simptomele se instaleaz lent. -n cazul unei distrugeri adrenergice in urma unei sangerari sau a unei traume simptomele se instaleaz rapid. Bareori ,debutul bolii este dramatic ,prin criz acut addisonian. Perioada de %tare

1/

-n perioada de stare ,semnele se contureaz,devin permanente ,manifeste si caracteristice .'entru stabilirea diagnosticului pozitiv este nevoie ca in multitudinea de semne ce vor fi descrise sa existe tetrada. )pigmentatie neuromuscularE )astenie neuromuscularE )hipotonia cardiovascularE )tulburari gastrointestinaleE Aspectul bolnavuluiAprezint un habitus astenic,cu minus potential uneori sever ,facies suferind ,expresiv,cu vorbire astenic ,Rinetica lenta)aspect de om obosit .

!.Pi $entarea te u$entelor 'igmentarea tegumentelor %melanodermia& este unul din simptomele cele mai constante si precoce,a carei intensitate este proportional cu gradul insuficientei corticosuprarenale,coloritul poate lua aspectul cafeniu,al co!ii de paine rumenit,ardeziu sau pamantiu.Dregvent pigmentarea incepe cu o bronzare mai intens a patilor expuse la soare. 'rezint o intensitate mai mare la nivelul coatelor,plicilor,axilei,areolei mamare,regiunii genito)anale,liniei albe abdominale,a patilor expuse frecarii ,la nivelul gulerului,centurii genunchilor.(dat cu agravarea bolii,melanodermia cuprinde intreaga suprafa a corpului.'igentarea mucoaselor are o valoare mare pentru diagostic, caracterizandu)se prin pete ardezii sau violacee ,situate la nivelul buzelor,gingiilor si mucoasei !ugale. 'igmentarea reprezint o crestere a activitatii melanocitelor,acest proces este accentuat de A4.H si I"H a caror concentraie este crescut in sange si urina adisonienilor.

1@

Fi .7.Pi $entarea te u$entelor %i a $ucoa%elor (.A%tenia neuro$u%culara%adinamie,oboseala precoce care nu cedeaz la odihn ,pierdere in greutate&. Astenia %senzaie de oboseal neuro)muscular&,este prezent la toti bolnavii ,iar intensitatea ei este un indiciu al gradului de insuficiena corticosuprarenal."e manifest printr)o diminuare global a fori musculare,da in special printr)o epuizare rapid la efort.Astenia se manifest si psihic prin dificultate in concentrare.Adinamia%greutate in miscari&este intotdeauana prezent la toi bolnavii cu insuficient corticosuprarenal decompensat.(rice efort fizic se execut cu greutate ,vorbirea este lent, gesturile sunt dificile de executat ,este de preferat ca bolnavul sa stea linitit in pat si sa evite orice efort fizic .Astenia si adinamia nu se amelioreaz dupa odihn ,oricat de prelungit ar fi ,dar dispare dup administrarea cortizonului cortizolului. ).Pierderea in reutate 7ste frevent in evoluia bolii.7le survin de obicei dimineaa la trezire sau :)5 ore dupa o mas bogat in glucide si se manifest prin astenie, cefalee ,anxietate ,transiparaii reci,tremuraturi,iar cand glicemia scade sub )30mgJapar tulburari de vedere ,diplopie ,dilatarea pupilelor,com. -.#i&oten%iune arteriala Hipotonia cardio)vascular este una dintre cele mai importante simptome si apare timpuriu in evoluia bolii.'resiunea sistolic variaz intre 100 si /0 mmHg,iar cea diastolic ntre 30)00 mmHgE .ensiunea arterial scade si mai mult atunci cand bolnavul din decubit in ortostatism sau depunde efort fizic.'ulsul este mic, depresibil,adesea rapid. instabil si uneori intrerupt de extrasistole . -nima este micsorat de volum,iar zgomotele sunt asurzite datorit scaderii volumului sanguin prin deshidratare. 7lectrocardiograma prezint microvolta!,alungirea segmentului ')B ,dispariia lui ', alungirea intervalului SB", tulburari de conducere A)9. Lnele modificari ale segmentului ". si in special unda . nalta. -n perioadele de criz adissonian ,tensiunea arterial se prabuete pana la stare de colaps.Apar ameeli ,inceoarea vederii ,senzaie de lesin , zgomote in urechi ,palpitaii i tahicardie. 0.#i&o lice$ia Hipoglicemia apare prin incetinirea gluconeogenezei,saracia in glucogen a depozitelor hepatice ,cresterea utilizarii glucozei de catre tesuturi prin scaderea absorbiei glucozei prin intestin si dispare dupa administrarea de glucocorticoiziE Adisonienii au o glicemie de baza de /0 mgJiar curba glicemiei dupa incarcare la glucoza are un aspect plat,cu o ripos accentuat pana la 50mgJ la :)5 ore ,atunci cnd clinic apare starea hipoglicemic sever. 7.Tul4urari di e%ti3e Anorexia este un simptom ce apare la /0J din cazuri si devine din ce in ce mai sever odat cu evoluia bolii,se caracterizeaz prin lipsa poftei de mancare cu repulsie fata de alimente insotita treptat de pierderea total a poftei de mancare. C0

Greata care este o senzatie neplacut insotita de varsaturi , reprezentand reactia unor receptori nervosi fata de difersi agenti ,impiedic alimentaia si epuizeaz bolnavul prin denutriie si deshidratare. 9arsaturile si diareea pot precipita o criz de insuficient corticosuprarenal acut prin pierderea de lichide si electroliti. .oate tulburatile digestive,prezente in boala Addison au ca substrat metabolic dezechilibrul hideoelectrolitic,prin insuficiena de hormoni glucocorticoizi. 8.Tul4urari ner3oa%e %i &%i'ice .ulburarile gonadice apar in stransa legatur cu severitatea bolii la ambele sexeA )barbatul poate prezenta o scadere a potentei sexuale insotit de o hipotrofie testicular si oligohipospermieE )femeia poate prezenta o scadere a impulsului sexual si hipomenoree,iar fertilitatea femeii adissoniene netrat este scazuta,iar apariia bolii in copilarie duce la o intarziere a pubertatiiE 9.Tul4urarile 'or$onale %i $eta4olice 1= (H4" si 1= 4" urinari sunt scazute in boala Addison ,la 1)C grameKC5 h in cazuri decompensate. "cade nivelul cortizolului ,iar nivelul A4.H si I"H seric creste din cauza scaderii cortzolemiei. Addisonienii au o glicemie de baza sub /0 mgJ ,iar curba glicemiei dupa incarcare cu glucoza are un aspect plat ,cu o riposa accentuata pana la 50 mgJ la :)5 h ,cand apare clinic starea hipoglicemic severa.

E.CRIZA ADDISONIANA
T4riza addisonian este o urgenta medical potential letalUUUUUUUUUU -n criza addisonian A stare brusc alterat datorit durerii abdominale,a picioarelor si a spatelui ,tensiune arterial prabusit,colaps,com profund ,moarte. 'acientul nu se poate alimenta ,starea pacientului se poate agrava datorit eforturilor fizice si intelectuale,boli febrile,operatii,frig si caldura in exces,diaree exesiv ,slabiciune extrem si senzatie de lesin. comportament anormalAneliniste,confuzie,senzatie de fric nemotivat,febra inalt,delir. modificari ale nivelului de constiin ,dificultate in a pastra stare de veghe ,nu raspunde la anumiti stimului si isi pierde total contiina,paloare extrem cu buzele si lobul urechii cianotice de culoare rosu)violetE -nsuficiena masiv,brusc instalat a triadei hormonale a cortexului adrenal,in special al glucocorticoizilor si a mineralocorticoizilor,in raport cu necesarul metabolic la un moment dat,declanseaz insuficiena corticosuprarenal acut. Accidentul poate interveni in cursul evolutie ,tulburarile date de erorile enzimale ale procesului de biosintez a cortexului adrenal insoite de sindromul de pierdere de sare in cazulA in cursul unei maladii infectioase aparute cu manifestari acute,in special la sugariE hemoragii corticosuprarenale bilaterale in cursul tratamentelor de lung durat cu anticoagulanteE prin intreruperea brusc corticoterapiei substitutive sau imunosupresiveE C1

acutizari ale insuficientei corticosuprarenale a blocantilor biosintezrei adrenale E

4riza addisonian poate fi provocat de A Q suprasolicitari fizice si intelectualeE Q boli intercurenteE Q dezordini digestiveE Q modificari termice brusteE Q traumatisme accidentale sau chirurgicaleE Q tratamente intempensive)laxative,diureticeE Q intreruperea terapiei substitutiveE "e manifest prin accentuarea brusc pan la paroxism a sindroamelor caracteristiceA Q hiperpigmentaieE Q tulburari digestiveE Q hipotonia cardio)vascularE Qastenia fizico)psihic E Astenia fizico)psihic induce in final criza propriu)zisa,evidentiat prin semnale clasice ale colapsului vascular periferic A Q tulburarea constiintei pana la pierderea eiE Q adinamieE Q abulieE Q midriazE Q reflexe pupilare diminuate E Q tegumente palide si reciE Q hipotermieE Q puls filiform tahicardicE Q respiratie superficicialE

F.E6OLUTIE SI PROGNOSTIC
T7voluia bolii Addison poate fi schematic impartita in patru cazuri A 1. "tadiul incipient,cu pigmentaia ca unic simptom,stadiu care poate dura C)10 aniE C. "tadiul insuficienei compensate ,in care se adaoga astenia,hipotensiunea,scaderea capacitatii de munca,pierederea in greutate.7liminarile urinare de corticosteroizi sunt normale ,doar raspunsul de A4.H este deficitarE :. "tadiul insuficienei decompensate in care se accentueaz tulburarile energodinamice si apare scaderea corticosteroizilor urinari ,este stadiul in care frecvent apar aparent inexplicabil sau interpretate greit crize de varsturi si diaree,colaps circulatorE 5. 4riza addisonian ,caracterizat prin adinamie extrem,hipotensiune marcat cu valori mai mici de /0mmHg pentru maxim uneori scade la 0, varsaturi,diaree si apoi daca nu se intervine com sau chiar moartea bolnavului. 4riza addisonian apare in genereal la persoanale aflate in condiii de suprasolicitare fizica,morala,sau in boli intercurente %infectioase si digestive&.4riza poate fi accea care conduce pentru prima data bolnavul la spital ,ea este precedat de o accentuare a semnelor de!a existente, astenie,adinamie si hipotensiune ,pigmentatie a tegumentelor accentuata ,deseori apare si febra CC

inalta ,alteori apare si hipertermie..ensiunea arterial este foarte !oas , faciesul este subt,ochii intrai n orbite cu tegumentele reci si cianotice.. 7ste de observat ca pe baza acestor stadii evolutive ca,in unele cazuri trecerea de la stadiul incipient la stadiul compensat la criza este brusc Ain plin sanatate aparena ,bolnavul face criza grav de decompensare care necesit reanimarea. 7lementele prognosticului sunt A diagnosticul precoceE disponibilitatea mi!loacelor de reanimareE complicaiile %diabetul,.hipertiroidismul&E ,iagnosticul precoce permite aplicarea tratamentului etiologic si recuperarea tesutului nca nelezat de procesul patologic,diagnosticul precoce al crizei salveaz viata bolnavului. ( mentiune special apare n cazul ulcerul deoarece au fost semnalate cazuri de boala Addison cu agravarea ulcerului la tratamentul cu cortizon , chiar atunci cand acesta este administrat la doze de substiturie .-n aceste cazuri tratamentul trebuie incercat cu mineraloreglatori. -n criza Addisoniana ,hidrocortizonul trebuie perfuzat ,chiar cu riscul perforatiei,fiind preferabil chiar rezecia stomacului la un bolnav reanimat decat evolutia spre coma a crizei. 'rognosticul bolii a fost mult ameliorat odat cu introducerea corticosteroizilor in tratamentul de intretinere si de reanimare a insuficientei corticosuprarenale.

G. DIAGNOSTICUL
Boala Addison trebuie suspectat la toti bolnavii hipotensivi care se plang de oboseala,lipsa de pofta de mancare si pierdere in greutate. ,iagnosticul nostru precoce al bolii dupa ce o crestere a sanselor de supravietuire si vindecare. ,iagnosticul bolii este confirmat si de teste de laborator. "copul testelor este de a derermina daca exista o deficienta de cortizol din organism ,iar apoi de a se stabili cauza acestor deficiente. Anali/ele de la4orator e3identia/a hipomatremie%scaderea nivelului de sodiu din sange&E hiperRalcemie%cresterea nivelului de potasiu din sange&E acioza metabolic ce corespunde unei deficiente a eliminarii acizolor prin urina E hipoglicemie %diminuarea nivelului de glucoza din sange&E hematocritul este mrit E nivel crescut de uree in sangeE cantitatea de cortizol din sange este redus%sub 00mgKml& nivel de A4.H ridicatE

DIAGNOSTIC POZITI6 4ortizol plasmatic scazutE 1=(H4" scazuE Aldosteron plasmatic si urinar scazutE ,H7A" si androstendion scazutE 1= 4" scazutE C:

.estul de stimulare cu A4.H ; negativE -onograma serica si urinaraE Glicemie scazutE 7ozinofilieE 7NG A ' aplatizat, SB" largiE -,B la tuberculinE Bx lombar)calcificari in suprarenalit .B4E Anticorpi anticorticosuprarenalienE

Dia no%ticul di.erential

"e face diagnosticul diferential cu insuficiente suprarenale secundare prin insuficiena corticosuprarenal hipofizar ,realizat prin leziuni ale hipofizei sau centilor hipotalamici de reglare.-n forma clinic secundar lipseste melanodermia ,iar corticosuprarenala raspunde la stimularea cu A4.H exogen,dar nu exista A4.H endocrin %testul cu metopiron&.

#. IN6ESTIGATII
Boala Adiison poate fi suspicioas in urma unui control medical ,istoricul bolii, examinari fizice si cand analizele de sange arat nivel crescut de potasiu, scazut de sodiu, niveluri scazute din anumite tipuri de celule albe. -n cazul in care se suspecteaz boala Addison ,se fac analize pentru a doza nivelul cortizonului. Pivelul sanguin de cortizol nu este un indicator fidel de diagnosticare in Addison,nivelul cortizonului seric variaz mai mult,iar nivelul normal al acestuia nu exclude boala.

In3e%ti atii i$a i%tice

-nvestigatille imagistice se realizeaz cu tomograful computerizat sau BIP,ele sunt folosite pentru a verifica eventualele leziuni sau afectiuni ale glandelor suprarenale . -n caz de se pune diagnostic de Boala Addison ,este indicat sa se investigheze si functiile tiroidian%hipotiroidism,hipotiroidism&, si paratiroidiana ,ca si posibilitatea existentei unei anemii pernicioase. -nvestigaii radiologice ,radiografia seii turcesti unde imaginea poate fi modificat in insuficiena corticosuprarenal cronic de origine iatrogen E Badioscopia sau radiografia pulmonar evidentiaz frecvent scizurite, ingrosari pleurale, semne de etiologie bacilar iar mai rar procese bacilare active ,concomitenteE (rtodiagrama cordului aparata un cord micE Badiografia lombar pune in evidena calcifieri localizate suprarenal ,indiciu de leziune bacilar si pune in evident calcifieri 10J din cazuri,localizate suprarenal,indiciu de leziune bacilar. .este de stimulare sau inhibare a secreiei de hormoni pentru hipofiz, tiroid, paratiroide,reprarenale, gonade. C5

7xamene imagisticeA radiografia cranian $i ascheletului, tomografia computerizat, rezonanta nuclear, ecografia, probe cu izotopiradioactivi %scintigrama, radioiodocaptarea &. Alte examinriA examene oftalmologice%determinarea cmpului vizual $i a acuitatii vizuale.

In3e%ti atii de la4orator

-nvestigatii ale funciei mineralocorticoide si glucocorticoide E "emiologia de laborator se adreseaz celor trei zone ale corticosuprarenaleiE E2a$ene de la4orator5 recoltarea sngelui pentru dozri hormonaleE glicemieE dozarea calciuluiE fosforuluiE acizi gra$i liberiE colesterolE lipide sericeE uree, creatinin,ionogram, iodemieE Becoltarea urinei pentru calciurie, iodurie, ionogram,1=)4", dozarea catecolaminelor.:.1.C. .este de stimulare sau inhibare a secretiei de hormoni pentru hipofiz, tiroid, paratiroide,reprarenale, gonadeE

E2&lorarea .unctiei $ineralcorticoide

,ozarea aldosteronului plasmatic si urinar si a tetrahidroaldosteronului ,el relev niveluri mici ,aceste metode sunt costisitoare iar valorile obinute depind de metoda folosit si laboratorul respectivE ionogram%Pa,N si 4l& , in sange si urinE valorile sodiului scad in ser % PO1:5)15/m72Kl& si cresc in urin %PO5)0gKC5h&E valorile potasiului cresc in ser %PO1,0)C,1m72Kl& si scad in urina %POC)C,0gKC5h&E valorile clorului urmeaz aceleai variatii ca si cele a sodiului %PO@:)100m72&E raportul PaKN urinar si salivar %POC&,in insuficient corticosuprarenal raportu cresteE 'roba de incarcare cu apa Bobinson ;'o1er)Napler&,unde cantitatea de apa ingerat se elimin cu intarziere,datorit repartitiei ilegale in diversele compartimente precum si cresterii resorbtiei apei la nivelul tubilor renali prin exces de A,H.

E2&lorarea .unctiei lucocorticoide

,ozarea 1=)hidroxicorticosteroizilor %1=)(H prin metoda 'orter)"ilber&,in urina din C5h echivaleaz valori scazute ,deseori sub 1 mgE 4ortizolul plasmatic ,dozarea efectuata la ora / dimineata surprinde numai un instantaneu al secretiei,iar in insuficienta corticosuprarenal cronic ,valorile sunt scazute %valori normale 1)15 2gK100mlE C0

Pumarul eozinofilelor arat cifre scazute %hormonii glucocorticoizi scad numarul euzonofilelor&E Glicemia de baza scade sub 0,=0gJE Hiperglicemie provocatla 0 ore arata o pant ascendent lent ,de scurt durat dup care apare o faz mai lung unde apare pericolul de criz hipoglicemic&E 'roteinemia poate fi crescuta datorita hipovolemieiE 4olesterolemia si lipemia sunt scazuteE 9aloara diagnostic a semnelor clinice in boala Addison in funcie de frecvena lorA 4u frecven intre /0 si 100J astenieE pigmentarea pieliiE pierderea in greutateE inspentent cu scadere in greutateE 4u frecven intre C0)/0VJ hipotensiune arterialE great,varsarurE dimunuarea masei si forei musculareE mialgii,atralgii 4u frecven sub C0J tulburari ale libidouluiE diareeE

I.TRATAMENT
.ratamentul urmarete A prevenirea distrugerii corticosuprarenalelor %tratament preventiv&,iar daca distrugerea s)a produsA stopoarea extinderii produsului distructiv %tratament etiologic&E substituirea hormonilor 4B" insuficient seretati %tratament substitutiv&E

Trata$entul &re3eni3
-n funcie de cauzele determinate ale insuficienei corticosuprarenale primare ,se iau masuri eficiente,capabile sa evite lezarea corticosuprarenalei sau sa limiteze afectarea lor astfelA -n tuberculoza pulmonar sau extrapulmonar ,ca si in sifilis ,tratamentul specific trebuie efectuat in totalitate,trebuie sa fie de durat ,urmarindu)se vindecarea complet si definitiv ,stiut fiind ca afectarea 4B" este o localizare secundara ,cosecinta unui proces vechi,incomplet,rezolvatE -n cazul suprarenalitelor partiale combinate,insuficienta 4B" se poate evita asigurandu)se post)operator tratamentul subiectiv corespunzator.Acest tratament se va perpetua ,atata timp cat esururile funcionale si parenchimul adrenal restant nu se dovedesc satisfacatoare ,cu timpul datorita A4.H)ului endrogen apare hipertrofia bontului,care asigur necesatul de hormoni. C3

-n formele de insuficient adrenal tranzitorie ,ca o consecint a hipoplaziei unilaterale %prin excluderea tumorii hiperfuncionale cotrolateral& sau atrofia bilateal indus% prin corticoterapie&,se face tratament cu doze substitutive ce se reduc progresiv ,pentru deblocarea A4.H endogeen sau se administreaza pe durata limitata A4.H exogen pentru refacerea morfofunctional a corticosuprarenalelor . 4a preparate de A4.H se pot folosi extracte hipofizare de stimulator specific al 4B" ; corticotrofie,fie polipeptidici de sinteza cu efect asemanator)tetracoactide .7xtractele naturale au dezavanta!ul de a produce reactii alergiceEde accea se prefera preparatele de sinteza ,mai putin alergizate. ,in grupa corticotrofinelor amintim A Q A4.H ;retard ,flacoane de 00 L.-.din care se administreaz strict i.m. cate C0 L.- ,interval de C zile. Q 'rocortan forte, %B.,.G., in fiole de C0 L.-E se administreaz n interval de C): h,i.m. ,in categoria tetracosactidelor fac parteA Q4ortrosMn)depot %(rganon&,flacoane de C ml continand tetracosacrid 1 mgKml."e administreaz 1mg Ki.mKla intrerval de =)10 zile. Q "Mnacten)depot %4iba& ,flacoane continand 0,0mgKi.mKla interval de C zilleA 4ortrosMmul. ,eoarece in cazurile citate,prin administrarea de A4.H exogen se urmarete stimularea corticosuprarenalei,dozele folosite ca si durata administrarii depind de efectele obtinute ,efecte care este bine sa fie estimate prin dozari hormonale % corizol plasmatic,1=)(H4s&.

Trata$ent etiolo ic
.ratamentul etiologic are ca obiectiv anumarea factorului distructiv al 4B" si sistarea extinderii leziunii morfopatologice. 'osibilitatea de a institui tratament etiologic este in functie de factorul impolicat. Astfel in A "uprarenalita tuberculoas,tratamentul se aplica numai addisonienilor careA prezint leziuni schelare de tuberculoz %pahipleurita,aderente pleurale ,fibroza pulmonara& incplet tratati sau netratatatiE bolnavilor cu testul la tuberculina pozitivE bolnavilor care se dovedesc a nu avea inca rezerve functionale ale 4B" %raspund la testul de stimulare a 4B"&E Ietodele de tratament sunt cele clasice,aplicate in tuberculoza oculara%intoxicatia bacilara cronica&,si constau inA4himioterapia cu H-P ,singur sau in asociatii cu antibiotice in ture repetate ,tratament preferabil a fi aplicat de catre specialistii respectivi. "uprarenalita lueticaA )seroreactiile pentru sifilis sunt pozitiveE )rezervele functionale ale corticosuprarenalei sunt pastrateE .ratamentul const n administrarea de antibiotice in serviciile de specialitate.

Trata$entul &ato enic %i .i/io&atolo ic

.ratamentul patogenic si fiziologic are drept scop corectarea cauzelor care determina simptomatologia 4B". C=

a& insuficienta hormonilor 4B"E b& excesul de A4.HE a)In%u.icienta 'or$onilor CRS in boala Addison, insuficienta corticosuprarenal este globala."unt secretati in cantitai insuficiente necesitailor organismuluiAmineralocorticoizi,glucocorticoizi, si sexoizii 4"B. .ratamentul acestei insuficiente este subiectiv.4orectia se face prin aportul exogen al hormonilor.-n practic,in general,este insuficient administrarea exclusiv de mineralocorticoizi. 4arenta sexoizilor nu are semnificaie clinic ma!or Eei sunt ins administrai ca medicaie ad!uvant,pentru efectul lor anabolizant. 4)E2ce%ul de ACT# endo en %fantorul determinat al pigmentatiei caracteristice insuficienei 4B" primitve& este influienat de insui tratamentul cu glucocorticoizi, inhibatii fiziologici ai secreiei hipofizare de A4.H ,si aceasta cu atat mai mult in cazul folosirii fluorodervatilor iar substanta glucocorticoid este cea care asigur si supresia hipotalamo)hipofizara. ,in numeroase preparate comerciale le selectionam pe cele care stau la indemana si a caror eficienta a fost verificat. Deri3atii din corti/on 4ortizonul acetat este un glucocorticoid de sintez ,suspensie de solutie apoas in fiola care contine C0 mgE se administreaza i.mE ,oza zilnicaAin functie de starea clinica%C0)00mgKzi&Ese foloseste asociat alte preparate corticoide cum ar fi prednison in scopul de a se dobandi concentraii ceva mai prelungite %absorbie lenta& ,intensificate,dar cu durata limitat ,pe fondul unui tratament cronioc. 4ortizonul acetat se poate administra si pe cale oral sub form de 4ortizon % 4iba& ,tablete de C0 mg,dar ele au ca dezavanta! ca prezint o metabolizare rapid. Deri3ati de &redni%on 'rednisonul ,derivat cortizonie %dehidrocortizon& foarte activ, doza zilnica variaz ntre 0)C0 mg si se administreaz in tablete de 1)0 mg .-n general ,pentru mentinerea echilibrului clinic,in tratamentul bolii Adiison sunt eficiente =,0)C0 mg Kzi. 4a preparate dehidrocortizonice se mai pot folosiA )'rednison %Derrig& tab.a.0si 00 mgE )Lltracorten %4iba& tan.a.0 si 00 mgE Deri3atii de &redni%on )"upercortisol %prednison& in tabl de 0,0mg si in fiole de 0,0C0g. ),oza de intretinere este de 0)10 mgKziE )"cherisolan %"chering& in tableta de 0 mg KziE )Lrbason%Hoechs& ,derivat metilt de prednison ,in tab.de 5)13 si 5mgE Fluoroderi3ati )Dluoroderivatii sunt glucocorticoizi de sintez,care pastrandu)i aciunile glucocorticoide i)au intensificat efectul antiflogistic si de inhibaie a hipofizei.,in grupa lor fac parteA )"uperprednol este un metil)fluorohidrocortizan ,in tab.de 0.0 mg,ca efect glucocorticoid 1 mg de perprednol cuprinde 0 mg de 'rednisonE C/

),examethson este tot metil)fluorohodrocortizon in tab de 0,0 mgE )4ortecortn tab.de 0,0)1,0 si 5 mgE )4elestone tab.de 0,0 si fiole de 5 mgE ),iprophos ,conne betamethzon in solutie,combinand un produs cu reazorbie rapid de C,se administreaz i.m ,administreareaz ,i.v. strict interzisaEprezinta avanta!ul de a asigur o singura administreare ,are un efect imediat ,urmat de un efect de durata,in!ectie la =)15 zile,in funcie de necesitatea clinicaE ),iprosone)depot este un produs asemanator ,iprophosuluiE )9olan % HeMden& ,trimcinolon in tab.de 1,5,/ si 10 mgE )Nenacort % "2uibb&,triamcinolon in tab.de 5 si / mgE )Nenacort A10 ,fiola de 10 mgE

Re uli de trata$ent
8a alegerea medicamentului se va ine cont deA 7chivalena dozelor,de exemplu la C0 mg 4ortizol corespund 0 mg 'rednison, 0 mg "upercostisol ,mg,.riamcinolon ,cc1mg "uperpreednolE 4apacitatea de retenie sodic A comparativ cu 4ortizol si 4ortizol,'rednisonul si 'rednisolonul au o capacitate de doua ori mai mic ,in timp ca .riamcinolonul ,"uperprednolul si ,iprophosul sunt,practic ,fara efect asupra retentiei de sodiuE 4apacitatea de a inhiba hipofiza corticotropA cel mai puternic efect il au "uperpredonul si ,iprophosul iar 'rednisonul,"upercortizolul si .riamcinolonul sunt comparativ de cca.10 ori mai slabe ,iar 4ortizonul si 4ortizolul de cca.:0 de ori mai slabeE ,ozele administrate sunt cele necesare pentru a se menine bolnavul in echilibru clinic.-n condiii de viat obinuite ,la adult se administreaz o doz de cortizon osciland intre C0 si 00 mg,echivalentul aproximativ al cortizonemiei normale. 4alea de administrare tratamentul fiind de natura nelimitat,calea preferabil de administrare este oral.Pumai necesitatea de a intensifica tratamentul si pentru perioade scurte de timp motiveaza asocierea cu administrarea parenterala. -n tratamentele cronice este !ustificat si calea parenteral ,dar numai pentru produsele repetate cu absorbie lent,forme care reclam administrari repetate ,la intervale mari. Britmul de aministrare Aeste preferabil sa se respecte sitmul circadian al cirtizolemiei normale %dimineataWseara&,iar administrarea in cazul prizelor orale sa se faca in timpul mesei,pentru a tampona hiperaciditatea produse de cortizolice, .ratamentul fiind substitutiv ,iar steroizii aministrat fiind metabolizati si eliminati,se impun administrari pe termen lung ,continu si discontinu ,in functie de efectul dobanditE 'ana la echilibrarea clinic a bolnavului,dozele sunt mai mari si ritmul de administrare mai susinut. 'e masura ameliorarii clinice,dozele se micsoreaz si frecventa la administrare eventul scade. ,oza eficient care se administreaz cronic , precum si ritmul,se stabilesc prin talonare si se modifica ori de cate ori este necesar. 7volutia in cronica a bolnavului Addisonian nu se produce modificari ale echilibrului hidromineral ,tratamentul cu hormoni mineralocorticosteroizi nu este necesar.Aceasta cu cat in cazul folosirii corticoizilor care au un usor efect de retentie a sodiului si ,mai ales in condi iile unui regim fara privare sodic sau chiar suprasolicitat voit sau de necesitate. C@

-n cazul folosirii de produsi fara efect asupra retentiei sodiului ,regimul hipersodat sau administrarea in casete a 0)10 g de sare sunt suficiente. -n conditiile unei iminente de decompensare 4B",pierdera sodiului face necesar i administrarea de mineralocorticoizi. "e impune evitarea sau inlaturarea factorilor care fac posibila decompensarea 4"BEintreruperea tratamentului cortizolic ,tratamentul energetic al infectiilor,atenuarea efectului socului operator,combaterea tulburarilor gastrointestinale capabile sa produca dezechilibrul hidromineral %diaree,varsaturi&

A%ocieri tera&eutice
4a medicaie ad!uvant coricoterapiei se folosesc A 9itamina 4 pentru actiunea ei de potentare a efectelor glucocorticoizilorE Hormoni sexoixi anabolizanti ,derivati ai hormonilor androgeni.7i sunt folosii pentru efectele lorr anabolizante asupra metabolismului proteinelor,metabolism mai puin influientat de glucocorticoiziE Paposim ,tab de 0,000 g ,metandrostenilon.se administreaza sublingual 1)5 comprimate KziE ,ecanofort ,fiole continand 0,0C0 si 0,000 g de canotat de nortestosteron ,compus cu actiune prelungit.

E.ectele tera&iei
.erapia eficienta si bine condus se confirm prin urmatoarele rezultateA tensiunea arterial revine si se mentine la valori normaleE starea de astenie dispare si prestarea unei activitai obisnuite decurge obinuit far dificultatiE apetitul revine,disconfortul digestiv dispare,bolnavul recupereaz pierderile pierdute in greutateE pigmentarea tegumentelor si a mucoaselor se atenueaz ,ele redobandindu)si culoarea normalaE orice abatere de la evolutia spre bine reclama reevaluarea dozelor.

Re i$ul i ieno,dietetic
Begimul de viata este preioas ale tratamentului medical. evitarea efortului fizicE evitarea expunerii la temperaturi scazute sau ridicateE repaus fizic prelungitE regim alimentarE :0

Begimul alimentarA regim hiposodat E evitarea alinentelor conservate sau semiconservate,fermentateE evitarea indigestiilor prin abuz alimentar sau alcoolicE

For$e &articulare de trata$ent

.ratamentul altor forme de insuficiena 4B" cronic prezint unele particularitai legate de complexitatea insuficienei 4B" sau de asiocierea cu alte boli. -nsuficien prin suprarenalectomie este forma cea mai grav si cu evoluia cea mai rapid . .ratamentul este susinut cu glucorticoizi si mineralocorticoizi. 4a mineralocorticoizi se pot folosiA Q Iincordit ;desoxicorticosteron 0,010gKml in fiole de 1 mlKi.mE Q Aldocorten ;%4-BA& Aldosteron 0,0 mg in fiole de 1 ml,ivE Q Dludrocortison %HeMden& tabl.de 0,1 mgE Iineralocorticoizii rein sodiul din ap.Administrearea lor se face sub strict supraveghere a tensiunii arteriale si a greutaii corporale,dozele zilnice si ritmul varind in funcie de ace ti parametri. ,In%u.icienta CSR autoi$un* este atat de grav ca si suprarenalectomia total si necesit tratament asemanator E ,In%u.icienta CSR 'i&o.i/ar* este o insuficient preponderent a fasciculatiei 4"B ,care beneficiaz permanant de tratamentul cu glucocorticoizi. ,ozele de echilibrare sunt relativ mici. -nsuficienta 4"B asociat cu tireotoxicoz .ireotoxicoza este capabil sa determine si insuficient 4"B,doza este capabil sa determine i insuficiea 4"B complex,mineralo)si glucocorticoid 8a inceput tratamentul const n administrarea ascociat cu mineralo)si glucocorticoiiE pe masura ce fenomenele de tireotoxicoza scad in intensitate datorit tratamentului specific,se suspend administrarea de mineralocorticoizi si se diminueaz treptat cea de glucocorticoizi. .ratamentul insuficientelor 4"B iatrogene ,ele survin in urma tratamentelor cu doze mici de cortizoni , care se aplica indeosebi in astm ,reumatisme,afectiuni neurologice. -n cazul insuficientei 4"B iatrogene ,se scad treptat dozele de glucocorticoizi si inainte de suspendarea lor,se incepe administratrea de A4.H,administrare care continu cateva saptamani .

Trata$entul cri/ei addi%oniene

.erapia insuficientei corticosuprarenale acute reprezint o urgent ma!or de a crei promtitudine deprid viata si viitorul bolnavului. 'rognosticul bolnavului cu insuficient corticosuprarenal cronic este direct proportional cu numarul de crize acute avute. 8a aplicarea terapiei se va ine seama de sindromul acut dominat de carena brusc de hormoni corticosuprarenali ,in special a cortisolului n special gluconeuropatie ,urmat de pierdera masiv de apa si sare din sectorul extracelular,ceea ce duce la hipovolemie important i la vasoconstricie reactional generalizat. :1

-nstituirea si mentinerea tratamentului au drept obiectiveA corectarea deshidratatii si a colapsuluiE reechilibrare electroliticaE combaterea hipoglicemieiE combaterea factorilor cauzaliE Aplicarea tratamentului este precedata de masurarea cortisolului ,plasmatic si a constantelor biochimie,dar nu este conditionata de aflarea rezultatelor. (biectivele enuntate se realizeaza prinA administrare intravenoasa ,in perfuzie lenta de solutie de glucoza 0)100J,in total in C5h se administreaza 10)C0 g de Pa4l ,cu scopul de a corecta deshidratarea,de a restabili volemia,de a creste glicemia si de a restabili echilibrul electrolitic.Bitmul de perfuzare a solutie glucosaline cca C0):0J din cantitatea totala de lichide.4antitatea de solutie salina si glucozata necesara se calculeaza in functe de varsta bolnavului si de intensitatea manifestarilor ,aproximativ 1C0 mlKin total C): litri in decurs de C5 ore. pentru echilibrarea electrolitica ,a hipoglicemiei ,se administreaza hidrocortizon hemisuccinat sau hidrocotizon sodium fosfat in doza totala de :00)500mgKzi si chiar mai mult 000)100 mgKzi .'rima priza de 100 mg se administreaza i.v.rapid la inceputul terapiei ,urmata ,la fiecare / ore ,de cate 100 mg in perfuzie continua lenta ,in ritm de 30)/0 de picaturi pe minut.

-n functie de gradul de gradul de ameliorare a simptomatologiei ,doza de supleere glucocorticoida se reduce zilnic cu 1K: din doza zilei precedente,a!ungandu)se in aproximativ 0)3 zile la doza subiectiva bazala cronica. Dolosirea cortizonului sau cortizonului acetat intramuscular nu)si are sensul in formele acute,datorita absorbtiei variabile ,ades intalnite ,la acesti bolnavi in stare de soc,dar admitere a 00) 100 mgKzi va avea un efect benefic in timp ,scazuand dozele administrate intravenos in zilele urmatoareE Qdoza substitutiva de atac de :00)500mg d hemicorticoizi ,motiv pentru care administrarea lor ,atunci cand ,se face intramuscular sau per os. 8a alegerea preparatului se va opta pentu compusii glucocorticoizilor sau eficienta mare,derivati de hidrocortizon,prednison ,a@)fluor)13)metil)derivati . ,intre preparatele deosebit de eficienta,se administreaza i.v .citimA Deri3ati cu 'idrocorti/o ,'e$i%uccinat QHidrocortizon hemisuccinat ,glucocorticoid de sinteza ,fiola de 0 ml,continand C0mg substanta activa. Q Dlebocortid %Bichter&,fiola a 100,C00,000 si 1000mgE Q "olu cortef %Lp!ohn&,fiola a 100,C00,000 si 1000mgE Q Hidrocortison%Lp!ohn&.fiole a 100,C00,000 si 1000 mgE Deri3ati de &redni%on QLltracorten H%4iba&,fiole a 10,C0,100 si C00 mgE QLrbason solubil %Hoechst&,fiola a C0 si 50mgE :C

Deri3ati 4eta$eta/olici Q 4elestan soluble%7sseM 'harme&,fiole a 5 si C0mgE Administratrea mineralocorticoizilor devine obligatorie cand doza de glucocorticoizi ;hemisuccinat de hidrocortizon a!unge la mai putin de 100mg s and activitata lor mineralreglatoare devine insuficienta . Ca $ineralocorticoi/i %e &ot .olo%i5 Deri3ati de de%o2icortico%teron)hormon cu efect mneralocorticoid relativ slab. QIincortid ,fiole a 1 mil ,continand in suspensie apoasa 10 mg acetat de desoxicorticosteron %,(4A&,si se administreaza i.mK10 mg pe zi la adultE Q'ercorten %4iba)GeigM&),(4A in forme variabileA )solutii uleioase in fiole a 1 mil ,cu C0 mh ,(4AE )hidrosolubil ,fiole a 0 ml cu 00 ml cu 00 mg ,(4A pentru administrari i.v.lente E Q8in2uette, a 0 mg ,(4A ,administrare sublingualaE Q,esoxicorticosteron)aceat ,4A,fiola a 1 ml continand 0 )10 mg ,(4A si fiola a C ml continand 00 mg ,oca in suspnsie de cristaleE Q,(4A %(rganon&sub forma deA )fiola a 10 mg a 0 mg.mlE ) flacoane a 0 mlKmgE )comprimate a 1 mg,administrare oromucosalaE )derivatide Aldostreron ,mineralocorticoidul fiziologic foarte activ,secretat in cantitate de cca 0,1C0 mgKzilnic %in conditii obisnuite&E Aldosteronul este comercializat sub formaA QAldosteron %(rganon&,fiola de 1 ml ,0,0mg substanta activa,se adm.i.m sau i.vE ,erivati fluorurati de cortison,produsi sinteticei cu puterice actiuni mineralocorticoideA QAstonim %IercR&,tab.a.0,1 mg fludrocortizon,se adm.C): tableteKziE QDludrocortizon %HeMden&,tab. a 0,1mgE Administrarea lichidelor si a electrolitilor in timpul crizei este tot atat de importanta ca si reechilibrarea hormonala..erapia cu mineralocorticoizi si solutii glucosaline se face sub controlul riguros ,repetat al tensiunii arteriale si al greutatii,pentru a se evita supradoza!ul. "olutia salina hiertonica nu este indicata decat in cazuri cnd sodiul a sczut sub limita critic. HiperRalcemia ,in general ,raspunde la creterea volumului circulant s in urma substitutiei gluco)si mineralocorticoide,motivand astfel absenta unei terapii specifice. Dolosirea vasopresinelor pentru combaterea colapsului vascular sau a solutiilor bicarbonattate,indicata in cazurile de acidoza,nu se face decat in cazurle extremeE

::

CAP.III.PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL I

I Cule erea datelor. PumeA A. 'renumeA G ,omiciliuA Gala i, 4omuna 4udalbi. 8oc de muncA casnic "tare civilA cstorit 9rstaA 5= de ani. Grup sanguinA A -- pozitiv. Alergii laA neag ,ata internriiA 11.01.C01: ,ata externriiA C0.01.C01: "pitalul 4linicA "pitalul < 4.D.B Gala i :5

"ec iaA 7ndocrinologie ,iagnostic la internareA -ntoxicatie alimentar ,iagnostic principal la externareA Boala Addison ,iagnostice secundare la externareA ,eshidratare acut medie, H.A Iotivele internriiA dureri abdominale, astenie, inapetenta, frisoane, scaune diareice, varsaturi repetate,pierdere ponderala ,fatigabilitate,paloare, ameteli, transpiratii profunde, stare generala influentata. II Ana$ne/a. a.& Antecedente heredocolateraleA neag b.& Antecedente personale fiziologiceA menarha la 1: ani, ciclu mensutrual regulat, flux moderat. Antecedente personale patologiceA H.A de 1C ani sub tratament. c.& 4ondi ii de via $i muncaA bune. d.& 4omportamentA activitate intens e.& Iedica ia de fond administrat #naintea internriiA nu poate preciza tratamentul de H.A -storicul boliiA'acienta , in varst de 5= de ani mentioneaz ca de cateva luni prezint fatigabilitate importanta, ameteli, inapetenta, piredere in greutate, uneori greturi si varsaturi. -n aceasta perioada a fost internata, dar investigatiile efectuate au fost normale, motiv pentru care a primit tratament simptomatic, in special pentru simptomatologia digestiva. ,e cate zile simptomele se accentueaz, motiv pentru care se prezint la spital pentru investigaii si tratament de specialitate mai amanuntit. I6 E2a$en clinic eneral. "tare generalA febril, .O:/,0 gradeE .alieA 1,0= cm.E greutatea 30 Rg "tare de nutri ieA influen at. "tare de con$tien A pstrat. Dacies, tegumente, mucoase, fanere, buze arse $i uscate, limba sabural, uscat. Xesut con!unctiv adiposA scazut. "istem ganglionarA nepalpabil. "istem muscularA normal reprezentat. "istem osteoarticularA dorsopatie lombara. Aparat respiratorA torace normal conformatE C0 respira iiKminut, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonara normala. Aparat cardiovascularA zgomote cardiace ritmice, ..A.O 130K@0 mm Hg, A9 O/5 pulKmin, soc apexian in spatiul 9 intercostal stangE Aparat digestivA tranzit intestinal modificat, crampe abdominale, scaune diareice, abdomen suplu dureros difuz Aparat urogenitalA lo!e renale libere, polaRiurie, oligurie, diurezaO1100mlKC5 ore "istem nervos, endocrin, organe de sim A reflexe osteotendinoase prezente, fara semne de iritatie meningeala. 6 In3e%ti a:ii &araclinice. 7xamene de laboratorA 11.01.C01:. ) examenul sanguin evidentiaza leucocitoza cu monocitoza, niveluri normale ale bilirubinei con!ugate si totale, absenta sindromului inflamator biologicE ) examenul sanguinA Hb O 1:,@gJ, Ht O ::,CJ, glicemie O @0mgJ, 9"H O 1/mmKh, proteine totale O @,1gKdl, .G( O :0uiKl, .G' O :0uiKl, leucocite O 1C000Kmm:, neutrofile O 3=,3J, limfocite O C/,@J, monocite O /,0J, reactia .hMmol O 0uI8, ureeO0/,:mgJ, creatininaOa,3mgJ, sodiu sericO10/mmolK8, potasiu sericO3,1mmolK8, clor sericO==mmolK8, ."HOC=,CL-Kml, prolactinaO01,=CngKmlE ) examenul urinar evidentiaza sodiul urinar crescut, porasiul urinar scazutE :0

valoarea A4.H)ului plasmaticOC000ugKml, valoarea cortizolului plasmaticY1ugKdlE

"tarea pacientei la internare este urmatoareaA ) stare de constienta prezentaE ) pupile normale, reactiveE ) greturi, varsaturiE ) cai respiratorii deschiseE ) frecventa respiratorieOC0respKminE ) pulsO/5batKminE ) .AO130K@0mmHgE ) "(CO@0JE ) 'uls periferic, prezent ritmicE ) tegumente calde cu extremitati reci , umede, palide.

:3

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. Pri$a /i de %&itali/are1 &ri$a /i de inter3en:ii.

Pevoia fundamental afectat 1. Pevoia de a elimina ,iagnostic de nursin 7liminare inadecvat pe cale digestiv datorit afectarii endocrine si metabolice manifestat prin varsaturi, scaune diareice, crampe abdominale, stare generala influentata. (biective 'acienta sa prezinte tranzit intestinal in limite fiziologice. "a se diminue crampele abdominale si sa se combat procesul inflamator existent. -nterven iile asistentei autonome $i delegate ) a$ez pacienta #n pozi ie decubit dorsal cat mai confortabil posibil, care sa)i diminue si din dureriE ) educ pacienta sa consume lichide1,0 ; ClKzi, informand)o despre rolul benefic pe care il are o diureza crescuta in combaterea procesului inflamator si in marirea eficientei tratamentului cu antibioticeE ) explorez preferin ele pacientei, lsndu)o s)$i aleag singur alimentele, dar s respecte regimul alimentar si lichidian impusE ) servesc pacienta cu solutie salina pe cale orala, in cantitate de C00mlKRgKcorpE ) urmaresc aspectul scaunelor , al varsaturilor, si de cate ori se repeta acesteaE ) recoltez analize de laborator la indica ia mediculuiA hemoleucogram, .G', .G(, dozarea A4.H)ului si cortizolului plasmatic, ionograma sanguinaE ) la indica ia medicului administrez medicatie 7valuare ,up interven iile realizate, pacienta prezint o stare general bun, dar simptomele persista in continuare,elimina inca scauned de consistenta moale, dar nu mai prezinta varsaturiE Bezultatele analizelor de laboratorA ) examenul sanguin evidentiaza leucocitoz cu monocitoz, niveluri normale ale bilirubinei con!ugate si totale, absenta sindromului inflamator biologicE ) examenul sanguinA Hb O 1:,@gJ, Ht O ::,CJ, glicemie O @0mgJ, 9"H O 1/mmKh, proteine totale O @,1gKdl, .G( O :0uiKl, .G' O :0uiKl, leucocite O 1C000Kmm:, neutrofile O 3=,3J, limfocite O C/,@J, monocite O /,0J, reactia .hMmol O 0uI8, ureeO0/,:mgJ, creatininaOa,3mgJ, sodiu sericO10/mmolK8, potasiu sericO3,1mmolK8, clor

:=

antibiotic si simptomaticA AmpicilinaO100mgKRgcorpKzi, per os, HH4 100mg in perfuzie, ser fiziologic 1000ml, Dludocortizon per os.

C. Pevoia de a)si mentine temperatura corpului in limite normale

Hipertermie datorit procesului inflamator, manifestata prin febra moderat :/,0 grade, frisoane, paloare tegumentar, transpiratii, paliditate.

'acienta sa prezinte o temperatura in limite normale, cu tegumente si mucoase curate si integre. 'acienta sa aib o stare de bine fizica si psihica

) sftuiesc pacienta s consume lichide suficiente, diminea a un ceai cldu E ) s consume alimente de tipA branz de vaci, banane, carne slab fiarta, pentru refacerea tranzitului intestinalE ) ofer pacientei o imbracaminte cat mai le!eraE ) masor temperatura corporala a pacientei la intervale regulate de timp, de regula din or in orE ) in caz de frisoane invelesc pacienta cu una sau mai multe paturiE ) asigur o igien corespunzatoare, prin schimbarea len!eriei de pat se de corp ori de cate ori este nevoieE ) urmresc $i notez evoluia pacientei in foaia de observa ie ) la indica ia medicului am administrat medicatie antibiotic si antitermicaA Ampicilina

sericO==mmolK8, ."HOC=,CL-Kml, prolactinaO01,=CngKmlE ) examenul urinar evidentiaza sodiul urinar crescut, porasiul urinar scazutE ) valoarea A4.H)ului plasmaticOC000ugKml, valoarea cortizolului plasmaticY1ugKdlE 'acienta a #n eles sfaturile date de mine, men ionnd c le va respecta. -n urma ingri!irilor acordate, temperatura corporala a pacientei este de :=,Cgrade.

:/

:. Pevoia de a dormi $i a se odihni.

-nsomnie, datorit crampelor abdominale si a starii generale influentate, manifestat prin insomnie, anxietate, ameteli, stare de oboseala marcata, treziri repetate.

'acienta s prezinte un somn corespunztor din punct de vedere cantitativ $i calitativ. 'acienta sa fie odihnita cu tonus fizic si psihic bun.

100mgKRgKcorp, 'aracetamol ; Ccp, Algocalmin O 1f. ) am urmarit posibilele efecte secundare in urma administrarii medicatieiE ) educ pacienta s efectueze #nainte de culcare cteva minute tehnici $i exerci ii de relaxareE ) creez un climat de incredere si incura!ez pacienta pentru a)si recapata echilibrul psihicE ) educ pacienta s evite activitaile stresante #nainte de culcareE ) s efectueze o baie caldE ) observ $i notez orarul somnului, calitatea $i gradul de satisfacere a celorlalte nevoiE ) a!ut $i sus in pacienta #n satisfacerea celorlalte nevoiE ) supraveghez pacienta $i identific cauzele insomniei, comunicndu)le mediculuiE ) administrez medica ia prescris de medicA ,iazepam ; 1tb. "eara inainte de culcareE ) supraveghez efectul medicamentelor $i comunic medicului eventualele reac ii adverse ale medicamentelor.

'acienta respect instruc iunile ce i)au fost date de catre mine, iar dupa efectuarea acestora pacienta prezint o ameliorare a insomniei.

:@

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. A doua /i de %&itali/are1 a doua /i de inter3en:ii .

Pevoia fundamental ,iagnostic de nursin afectat 1. Pevoia de a bea $i a Alimenta ie mnca. inadecvat prin deficit, datorit dezechilibrului endocrin asupra organismului , manifestat prin gre uri, vrsturi repetate, slabiciune generala, inapeten. (biective 'acienta s aib o stare de bine, fr gre uri $i vrsturi. 'acienta s fie echilibrat hidroelectrolitic $i nutri ional. -nterven iile asistentei autonome $i delegate ) asigur un microclimat adecvat alimentarii pacientei, cu temperatura optima si fara zgomote care sa)i distraga atentiaE ) urmaresc apetitul pacientei si comportamentul in timpul alimentariiE ) a!ut $i spri!in pacienta #n timpul vrsturilor si o #nv s inspire profund pentru atenuarea senzatiei de greataE ) calculez necesarul zilnic de calorii corespunzator varstei pacienteiE ) repartizez ratia alimentara in mese reduse catitativ si deseE ) urmaresc zilnic tranzitul intestinal si diurezaE ) rehidratez pacienta treptat cu lichide reci in cantitati miciE ) monitorizez bilantul lichidelor eliminate si ingerateE ) aplic tratamentul medicametos la indica ia mediculuiA ) 7metiral 1 tb. de :Kzi, administrate pe cale oralaE ) perfuzie intravenoas cu solutie de ser fiziologic 1000mlE ) dup #ncetarea vrsturilor, 7valuare 'acienta prezint o stare de ameliorare general, cu gre uri, dar fr vrstur. 'acienta ingera circa 1000ml, pe cale orala si parenterala si elimina circa 1500ml prin urina, scaun si transpiratie. ,up alimentare cu respectarea regimului $i administrarea medica iei pacienta prezint o ameliorare a dezechilibrului hidroelectrolitic $i nutri ional.

50

C. Pevoia de a evita pericolele.

-mposibilitatea desf$urrii activit ii zilnice, din cauza starii generale influentate, manifestat prin verti!, oboseal, tremuraturi ale extremitatilor.

'acienta s nu mai prezinte verti! $i s)$i poat desf$ura activit ile zilnice. 'acienta sa aib un tonus muscular si forta musculara pastrat.

rehidratez pacienta treptat cu lichide in cantit i mici, cu linguri aE ) explorez obiceiurile $i gusturile alimentare ale pacienteiE ) explorez pacienta asupra alimetelor permise $i interziseE ) servesc pacienta cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulateE ) las pacienta s aleag alimentele preferate, respectnd contraindica iile regimuluiE ) lini$tesc pacienta, explicndu)i cauzele slabiciunii marcate, pe care o areE ) sftuiesc pacienta s se ridice #ncet din pat, iar dac ame e$te s stea culcat pn #$i revineE ) sftuiesc pacienta s se odihneasc suficient. ) invat pacienta sa utilizeze diferite mi!loace de sustinere in desfasurarea activitatilor zilniceE ) linistesc pacienta in legatura cu starea sa si o a!ut in satisfacerea nevoilor zilniceE ) la indica ia medicului administrez vitamine A vitamina B1 1f, vitamina B3 1f, vitamina B1C 1fE

'acienta a #n eles cauza slabiciunii sale, men ionnd c va respecta sfaturile $i v urma tratamentul prescris de medic. 'acienta este sub supraveghere medicala permanent.

51

:. Pevoia de a respira $i a avea o bun circula ie.

4irculate inadecvat, datorit afectarii endocrine si H.A manifestat prin valori tensionale mari, senzatie de sufocare, astenie, stare generala alterata.

'acienta s prezinte o circulatie adecvat, #n limite fiziologice. 'acienta sa fie echilibrata psihic cu functii vitale in limite normale

) monitorizez pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, temperatura si orice variatie a acestor functii vitale, o anunt mediculuiE ) asigur pacientei o pozitie care sa)i favorizeze circulaia si sa)i asigure un confort fizic bunE ) efectuez tehnici de favorizare a circulatie prin masa!e si exercitii fizice active si pasiveE ) urmaresc coloratia tegumentelor la extremitati si perioronazalaE ) urmresc efectul medicamentelor. ) administrez la indicatia medicului oxigen umidificat prin narine nazale cu un debit de :)0lKminE ) administrez la indicatia medicului 4apropril CcpKziE

'acienta prezint o ameliorare a simptomatologiei cardiace, dupa respectarea regimului si a oxigenului administrat. .AO150K=0mmHg 'O/CpulKmin BOC0respKmin

5C

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. A treia /i de %&itali/are1 a treia /i de inter3en:ii.

Pevoia fundamental ,iagnostic de afectat nursing 1. Pevoia de a bea $i a ,eficit de volum mnca. lichidian datorat unei alimentatii si hidratari inadecvate, manifestat prin oligurie, paloare,scaune moi, fatigabilitate, consum redus de lichide, stare generala afectata. (biective 'acienta s fie echilibrat hidroelectrolitic $i nutri ional, fr gre uri $i vrsturi, cu eliminari urinare si intestinale in limite fiziologice. -nterven iile asistentei autonome si delegate ) asigur un climat cald, confortabilE ) aerisesc salonulE ) explic pacientei cauzele care au dus la asemenea manifestari asigurndu)o c acestea pot fi combtuteE ) educ pacienta s evite mi$crile bru$te si factorii negativi care ar putea sa)i influenteze starea actualaE ) servesc pacienta cu alimetele preferate si o cantaresc zilnicE ) #ncura!ez pacienta pentru continuarea tratamentului. ) aplic tratamentul prescris de medicA perfuzii cu ser fiziologic 1000mlE ) urmaresc efectul perfuziilor asupra starii pacientei. ) asigur un mediu adecvat cu inlaturarea factorilor negativiE ) asigur repausul pacientei, intr) o pozitie care sa)i mentina un confort optimE ) asigur $i efectuez igiena corporal riguroasE 7valuare ,up aplicarea interven iilor $i a tratamentului prescris de medic, pacienta este echilibrat hidroelectrolitic, nutri ional, fr gre uri $i vrsturi,diureza este de 1500mlKC5ore, iar scaunele devin de aspect semiconsistent, si numarul lor este in scadere.

C.Pevoia de a elimina. Bisc de complicatii, datorita nerespectarii indicatiilor date, manifestat prin risc de dezechilibru hidroelectrolitic si acido)bazic, scadere

'acienta s fie echilibrat hidroelectrolitic $i acidobazic, fr complica ii. 'acienta sa fie in afara oricarui pericol 5:

'acienta este echilibrat hidroelectrolitic $i acidobazic, diureza este in limite fiziologice datorit interven iilor $i a tratamentului aplicat la indica ia medicului.

ponderala, stare de slabiciune marcata

:. Pevoia de a evita Anxietate datorit pericolele neadaptarii la stadiul de bolnava, manifestat prin ingri!orare , neliniste, insomnie, iritabilitate, agitatie.

'acienta s beneficieze de siguranta psihologica pentru inlaturarea starii de anxietate .

) urmaresc coloratia si aspectul tegumentelor in special la extremitati si peri)oro)nazaleE ) schimb len!eria de pat $i de corp ori de cte ori este nevoie, asigur o atmosfer cald, corespunztoare #n salonE ) incura!ez $i sus in pacienta pentru exprimarea problemelor de dependen E ) a!ut pacienta #n satisfacerea celorlalte nevoi fundamentale. ) aplic tratamentul prescris de medicA corectarea dezechilibrului cu perfuzii. ) favorizez adaptarea pacientei la noul mediuE ) identific impreuna cu pacienta cauza anxietatii si factorii declansatoriE ) furnizez explicatii clare asupra tuturor ingri!irilor programateE ) invat pacienta tehnici de relaxare si modul de aplicare al acestoraE ) observ $i notez zilnic schimbarile survenite in comportamentul pacienteiE ) raspund prompt la intrebarile pacientei pentru a)i castiga increderea si a)i insufla un sentiment de sigurant. ) administrez medica ia prescris de medicA sedative ,iazepam 1tb seara, inainte de

Pu exista riscul de aparitie a vreunei complicatii.

'acienta prezinta o stare relativ buna fizica si psihica si este constienta de implicatiile bolii asupra organismului sau.

55

culcare.

50

E&icri/*5 'acienta #n vrst de 5= de ani se interneaz pentru dureri abdominale, astenie, inapetenta, frisoane, scaune diareice, varsaturi repetate,pierdere ponderala ,fatigabilitate,paloare, ameteli, transpiratii profunde, stare generala influentata. 'acienta a fost internata de repetate ori, dar investigatiile au iesit normale, fiind tratata numai pentru simptomatologia digestiva. ,eoarece simptomele se accentueaza, de cateva zile, revine la spital pentru niste investigatii mai amanuntite si tratament de specialitate. 7ste preluat de ctre personalul medical de gard pentru investiga ii amnun ite $i tratarea simptomelor. ,up repaus, aplicarea interven iilor $i tratamentului de reechilibrare hidroelectrolitica si acido)bazica, tratament simptomatic,cortizonic si antibiotic, simptomatologia se amelioreaza treptat spre vindecare. "e externeaz cu stare general bun, afebril, fara varsaturi,cu functii vitale in limite normale si cu recomandarile urmatoare A ) control permanent la medicul de familieE ) regim alimentar strictE ) efectuarea controalelor clinico)biologice periodiceE ) igien general riguroasE ) administrare de Dludocortizon per os sau ,exametazonaE ) respectarea tratamentului conform retetei medicale $i a sfaturilor primite.

53

CAZUL II
I Cule erea datelor. PumeA I 'renumeA I. ,omiciliuA Gala i 8oc de muncA studenta "tare civilAnecstorit. 9rstaA C0 ani. Grup sanguinA A -- pozitiv. ,ata internriiA /.0C.C01: ,ata externriiA 10.0C.C01: "pitalul 4linicA "pitalul de urgenta < "f. Apostol Andrei <Gala i "ec iaA 7ndocrinologie ,iagnostic la internareA -ntoxicatie alimentara ,iagnostic principal la externareA Boala Addison Iotivele internriiA frisoane, febra :/,0 grade, paliditate, :)5 scaune moi, 5)0 varsaturi, dureri abdominale, stare generala alterata, transpiratii profunde, hiperpigmentare tegumentara la nivelul genunchilor si extremitatilor. II Ana$ne/a. a.& Antecedente heredocolateraleA neag b.& Antecedente personale fiziologiceA menarha la 15 ani, ciclu mensutrual regulat, flux moderat. Antecedente personale patologiceA neag .B4, "ifilis, Hepatit, H-9. c.& 4ondi ii de via $i muncA bune. d.& 4omportamentA activitate intensa e.& Iedica ia de fond administrat #naintea internriiA 'aracetamol, Durazolidon. -storicul boliiA Boala a debutat in urma cu cateva saptamani, cu dureri abdominale,varsaturi , scaune moi, tegumente calde, umede. A urmat tratament cu 'aracetamol si Durazolidon, dar durerile, scaunele moi si varsaturile nu au disparut. ,e C zile, simptomele s)au accentuat, a aparut febra si frisoanele, hiperpigmentarea tegumentara. "e interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate. I6 E2a$en clinic eneral. "tare generalA febrilE .alieA 1,30 cm.E greutatea la internare 5C Rg. "tare de nutri ieA influen at. "tare de con$tien A pstrat. Dacies, tegumente, mucoase palide, acoperite de transpiratii reci. Xesut con!unctiv adiposA normal reprezentat "istem ganglionarA nepalpabil. "istem muscularA normal reprezentat. "istem osteoarticularA mobil, integru. Aparat respiratorA torace normal conformatE 1@ respira iiKminut, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezentE Aparat cardiovascularA zgomote cardiace ritmice, ..A. 1C0K30 mm Hg, A9O=/pulKmin, matitate cardiaca normalaE Aparat digestivA tranzit intestinal modificat, abdomen sensibil la palpare in flancuri. Dicat, ci biliare, splin #n limite normale. Aparat urogenitalA lo!e renale libere, diureza O 1500mlKC5 ore, mictiuni fiziologice. 5=

"istem nervos, endocrin, organe de sim A reflexe osteotendinoase prezente, fara semne de iritatie meningeana. 6 In3e%ti a:ii &araclinice. 7xamene de laboratorA /.0C.C01:. ) examenul sanguin evidentiaza leucocitoza cu monocitoza, niveluri normale ale bilirubinei con!ugate si totale, absenta sindromului inflamator biologicE ) examenul clinc evidentiazastare generala influentata, dureri abdominale difuze, paliditate tegumentara. ) examenul urinar evidentiaza sodiul urinar crescut, porasiul urinar scazutE ) valoarea A4.H)ului plasmaticOC000ugKml, valoarea cortizolului plasmaticY1ugKdlE ) examenul sanguinA Hb O @,0gJ, Ht O C@,CJ, glicemie O /1mgJ, 9"H O :CmmKh, ptoteine totale O @,1gKdl, calciu ionic O /,=mgKdl, .G( O C=uiKl, .G' O C0uiKl, leucocite O 1C000Kmm:, neutrofile O 3/J, limfocite O 1=J, monocite O :CJ, reactia .hMmol O :uI8, ureeO00,:mgJ, creatininaO0,@mgJ, sodiu sericO11/mmolK8, potasiu sericO3,5mmolK8, clor sericO=CmmolK8, ."HOC@,CL-Kml, prolactinaO0C,@CngKmlE "tarea pacientei la internare este urmatoareaA ) stare de constienta prezentaE ) pupile normale, reactiveE ) greturi, varsaturiE ) cai respiratorii deschiseE ) frecventa respiratorieO1@respKminE ) pulsO=/batKminE ) .AO1C0K30mmHgE ) "(CO@@JE ) 'uls periferic, prezent ritmicE ) tegumente calde , umede, palide.

5/

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. Pri$a /i de %&itali/are1 &ri$a /i de inter3en:ii.

Pevoia fundamental afectat 1. Pevoia de a elimina. ,iagnostic de nursing Alterarea eliminrilor din punct de vedere cantitativ datorit procesului inflamator endocrin, manifestat prin scaune moi nespecifice, greturi, varsaturi, stare general influentata, transpiraii profunde. (biective 'acienta s prezinte eliminare intestinal #n limite fiziologice. "a se reduc scaunele moi si varsaturile. -nterven iile asistentei autonome $i delegate ) asigur un mediu ambiant corespunzator, linistit, lipsit de )am facut bilan ul ingesta excreta, pentru a calcula aportul de lichide necesar pacienteiKC5 hE ) cntresc pacienta si monitorizez valorile obtinute zilnicE )am sftuit pacienta s respecte regimul alimentar si bogat in lichideE ) asigur o igien corporal riguroasE ) schimb len!eria de pat $i de corp ori de cte ori este nevoieE ) urmaresc eliminarile intestinale, frecventa si aspectul scaunelor, si le comunic mediculuiE ) asigur o atmosfer optim, calda pentru ca pacienta sa)si exprima temerile in legatura cu starea sa actualaE ) #ncura!ez $i sus in pacienta pentru satisfacerea celorlalte nevoi. ) la indica ia medicului am administrat perfuzie cu ser fiziologic 1000 ml. ) msor functiile vitale, ori de cte ori este nevoieE ) supraveghez pacienta, comunicnd medicului orice schimbare aparutE 5@ 7valuare Greutate corporal ) 5CNg. ,iureza 1:00 ml. -ngestia lichidelor este de 1000ml, iar excretia lichidelor este de 1000ml. 'acienta este sub supraveghere pentru a preveni apariia complicatiilor. 'acienta elimin : scauneKzi, dar cu aspect semiconsistent.

C. Pevoia de a respira $i a avea o bun circula ie.

Alterarea func iei respiratorii datorit dezechilibrului endocrin manifestat prin dispnee, senzatie

'acienta s prezinte o respiratie #n limite fiziologice, cu cai respiratorii

(ra1CA.AO1C0K30mmHg BO1@respKmin A9O =/pulKmin .O :/,/grade "tarea general a pacientei s)

de sufocare, ameteli, stare generala influentat.

permeabile. 'acienta sa prezinte funii vitale in limite normale.

) linistesc pacienta si o informez asupra tehnicilor ce urmeaza a fi efectuateE ) repaus la pat pe toata perioada in care pacienta se simte ametitaE ) urmresc efectul medicamentelor $i comunic medicului eventualele reac ii adverse. ) recoltez snge pentru examene de laborator la indica ia mediculuiA H8G, .G', .G(, ionograma sanguina,determinarea A4.H)ului si cortizolului plasmaticE ) administrez la indica ia medicului tratamentul prescrisA) penicilinaG )1300000uiKzi in 5 prize, 7metiral Z tb de :Kzi, "mecta 1 plic de :Kzi, Purofen )1cp la 3 ore.

a men inut constant timp de cateva ore, dup administrarea medica iei starea acesteia s)a #mbunt it. 8a investigatiile de laboratorA ) examenul sanguin evidentiaz leucocitoz cu monocitoza, niveluri normale ale bilirubinei con!ugate si totale, absenta sindromului inflamator biologicE ) examenul urinar evidentiaza sodiul urinar crescut, porasiul urinar scazutE ) valoarea A4.H)ului plasmaticOC000ugKml, valoarea cortizolului plasmaticY1ugKdlE ) examenul sanguinA Hb O @,0gJ, Ht O C@,CJ, glicemie O /1mgJ, 9"H O :CmmKh, ptoteine totale O @,1gKdl, calciu ionic O /,=mgKdl, .G( O C=uiKl, .G' O C0uiKl, leucocite O 1C000Kmm:, neutrofile O 3/J, limfocite O 1=J, monocite O :CJ, reactia .hMmol O :uI8, ureeO00,:mgJ, creatininaO0,@mgJ, sodiu sericO11/mmolK8, potasiu

00

sericO3,5mmolK8, clor sericO=CmmolK8, ."HOC@,CL-Kml, prolactinaO0C,@CngKmlE :. Pevoia de a evita pericolele. Alterarea integrit ii fizice $i psihice, datorita starii de slabiciune marcata, manifestat prin cefalee sever, verti!, lipotimii. 'acienta s prezinte o stare de bine, cu diminuarea cefaleei. 'acienta sa beneficieze de ingri!iri pentru a fi in afara oricarui pericol. ) lini$tesc pacienta $i #i explic c aceste simptome sunt temporare $i pot fi combtuteE ) #i recomand s se odihneasc,s evite activit ile care o obosescE ) #i asigur o atmosfer de lini$te #n salonE ) linistesc pacienta si o incura!ez, explicandu)- toate tehnicile la care va fi supusaE ) aplic comprese reci pe frunte $i supraveghez pacienta pn la diminuarea simptomelor. ) administrez la indica ia mediculuiA analgezice, perfuzie. ) Algocalmin 1fiol CKzi, administrat i.m. ) 'erfuzie intravenoas cu "er fiziologic, 1000 mlKzi ) urmaresc efectul tratamentului administratE ) sftuiesc pacienta s consume lichide suficiente, diminea a un ceai cldu E ) s consume alimente bogate #n fibre, fructe $i legumeE ) ofer pacientei o imbracaminte cat mai le!eraE ) masor temperatura corporal a pacientei la intervale regulate de 01 *n urma interven iilor $i tratamentului aplicat, pacienta prezint o diminuare a cefaleei si a ametelilor, avand o evolutie favorabila a starii sale.

5. Pevoia de a)si mentine temperatura corpului in limite normale

Hipertermie datorit procesului inflamator, manifestat prin febra :/,/ grade, frisoane, paloare tegumentar, transpiratii.

'acienta sa prezinte o temperatura in limite normale, cu tegumente si mucoase curate si integre. 'acienta sa aiba o stare de bine fizica

'acienta a #n eles sfaturile date de mine, men ionnd c le va respecta. -n urma ingri!irilor acordate, temperatura corporala a pacientei este de :=grade.

si psihica

timp, de regula din ora in oraE ) in caz de frisoane invelesc pacienta cu una sau mai multe paturiE ) folosesc metode nefarmacologice de scadere a temperaturii corporale, si anume impachetari reciE ) asigur o igiena corespunzatoare, prin schimbarea len!eriei de pat se de corp ori de cate ori este nevoieE ) urmresc $i notez evolutia pacientei in foaia de observa ie ) la indica ia medicului am administrat medicatie antibiotica si antitermicaE 'enicilina G O 1,3 milioane LKzi, la 3 ore interval, 'aracetamol ; Ccp, Algocalmin O 1f. ) am urmarit posibilele efecte secundare in urma administrarii medicatieiE

0C

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. A doua /i de %&itali/are1 a doua /i de inter3en:ii.

Pevoia fundamental ,iagnostic de afectat nursing 1. Pevoia de a bea $i a Alimenta ie mnca. inadecvat prin deficit, datorit dezechilibrului endocrin, manifestat prin greturi si varsaturi, scadere in greutate, inapetenta, fatigabilitate marcata. -nterven iile asistentei autonome $i delegate 'acienta s aib o ) explorez gusturile pacientei la greutate corporal diferite categorii de alimenteE #n func ie de ) las pacienta s)$i aleag singur #nl ime, vrst, alimentele preferate, dar cu sex si sa fie respectarea regimuluiE echilibrat ) educ pacienta s consume nutritional. alimente bogate in vitamine $i mineraleE ) #nv pacienta valoarea energetic a alimentelor $i necesarul #n func ie de activit ile fizice $i vrstE ) servesc pacienta cu alimente la o temperatur adecvat la pat dac aceasta nu se poate deplasaE ) asigur un climat cald, confortabil. ) la indica ia medicului alctuiesc un regim alimentar normocaloricE ) urmresc pacienta s consume numai alimente cuprinse #n regimE ) urmresc periodic greutatea corporal. 'acienta s prezinte ) asigur repausul la pat al pacientei o stare de bine cu intr)o pozitie cat mai comodaE diminuarea ) planific un program de exercitii durerilor si sa)si usoare, in functie de capacitatea poata efectua organismului pacientei activitatile zilnice ) explic necesitatea respectrii necesare. regimului, spunandu)i ca acesta are un rol important in evolutia bolii saleE 0: (biective 7valuare 'acienta a #n eles sfaturile primite $i va urma regimul prescris de medic pentru a avea o greutate corporal #n func ie de vrst, #nl ime $i sex. Greutate corporal ; 51 Ng

C.Pevoia de a se misca si a avea o buna postura

Iobilizare inadecvata datorita starii generale afectate, manifestat prin dureri abdominale, tremuraturi ale extremitatilor, slabiciune

Greutate corporal 51 Ng *n urma interven iilor realizate $i a medica iei primite, pacienta prezint o diminuare a durerilor abdominale si se mobilizeaza adecvat.

:. Pevoia de a evita pericolele.

) cntresc pacientaE ) recomand pacientei eliminarea grsimilor din alimenta ieE ) consumarea de alimente ct mai naturale, bogate #n vitamine $i proteineE ) sftuiesc pacienta s poarte #mbrcminte $i #ncl minte len!er. ) administrez medicamentele recomandate de medicA penicilinaG )1300000uiKzi in 5 prize, 7metiral Z tb de :Kzi, "mecta 1 plic de :Kzi, Purofen )1cp la 3 ore. "tare de disconfort 'acienta s prezinte ) asigur conditii adecvate, cu abdominal datorit o stare de bine, fara inlaturarea factorilor negativi care procesului inflamator dureri si sa se ar putea influenta starea pacienteiE endocrin, manifestat previna aparitia ) lini$tesc pacienta $i #i explic c prin dureri complicatiilor. aceste simptome sunt temporare $i abdominale, frisoane, pot fi combtuteE paliditate, facies tras, ) #i recomand s se odihneasc,s stare generala evite activit ile care o obosescE alterara. ) asez pacienta intr)o pozitie care sa)- calmeze durerileE ) aplic msuri de prevenire a complica iilorE ) supraveghez pacienta pn la diminuarea simptomelor. ) administrez la indica ia mediculuiA analgezice, perfuzie. ) Algocalmin 1 fiolKzi, la nevoie, administrat i.m. ) 'erfuzie cu ser fiziologic, 1000 mlKzi. 05

*n urma administrrii medica iei, pacienta prezint o stare de bine. "tarea de disconfort s)a redus mult in urma scaderii in intensitate a durerilor.

00

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. A treia /i de %&itali/are1 a treia /i de inter3en:ii.

Pevoia fundamental ,iagnostic de nursing afectat 1. Pevoia de a 7liminare inadecvat elimina datorita dezechilibrului endocrin, manifestat prin scaune semiconsistente, greturi, polaRiurie, slabiciune, hiperpigmentare tegumentar. (biective 'acienta s prezinte un tranzit intestinal si urinar normal, cu o stare de bine fizic si psihic. -nterven iile asistentei autonome $i delegate ) cantaresc pacienta si monitorizez valorile greutatii corporaleE ) hidratez pacienta cu supe limpezi de legume si ceai indulcit cu zaharinaE ) asigur un aport de vitamine si saruri minerale necesar organismului pacienteiE ) observ si notez frecvena si aspectul scaunelorE ) observ orice modificare aparuta in starea pacientei si o anun imediat mediculuiE ) administrez la indicaia mediculuiA Durazolidon 1tb la 3 ore si "mecta 1 plic de : oriKziE ) urmaresc efectul medicamentelor asupra starii pacienteiE ) identific impreun cu pacienta cauzele si motivatia preocuparii pentru aspectul fizic si ingri!irile igieniceE ) supraveghez starea pacientei si comunic permanent cu acesta, explicandu)i necesitatea acordarii ingri!irilor igieniceE ) schimb len!eria de pat si de corp a pacientei ori de cate ori este 7valuare -n urma medicatiei administrate si a interventiilor acordate, pacienta prezinta 1 scaun cu aspect normal, fara modificari patologice. 'acienta este supusa in continuare tratamentului medicamentos si regimului alimentar.

C. Pevoia de a fi curat #ngri!it, de a prote!a tegumentele $i mucoasele.

,ezinteres fata de masurile de igiena datorita neadaptarii la stadiul de bolnava, manifestat prin aspect neingri!it,hiperpigmentare tegumentara transpiratii, lipsa de interes pentru orice lucru.

'acienta s prezinte o stare de bine cu igiena corespunzatoare. 'acienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si integre.

*n urma interven iilor realizate starea pacientei este bun si aceasta ii efectueaza ingri!irile igienice partial autonom.

03

nevoieE ) constientizez pacienta in legatur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea apariiei altor complicaiiE ) incerc sa conving pacienta cu tact si blandete sa accepte ingri!irileE ) informez medicul cu privire la starea actuala a pacientei.

0=

:. Pevoaia de a #nv a cum s) i pstrezi sntatea.

,eficit de cuno$tin e #n legtur cu factorii de risc $i severitatea bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente cu privire la tratament, la dieta si regimul de viata pe care trebuie sa)l respecte.

'acienta s acumuleze noi cuno$tin e. 'acienta sa fie informata cu privire la tratamnentul medicamentos si investigatiile specifice.

) explorez nivelul de cuno$tin e al pacientei privind boala, modul de manifestare, msurile profilactice $i curativeE ) identific manifestrile de dependen , sursele de dificultate, interac iunile acestora cu celelalte nevoiE ) stimulez pacientei dorin a de cunoa$tereE ) con$tientizez pacienta asupra propriei responsabilit i privind sntateaE ) motivez importan a acumulrii de noi cuno$tin eE ) verific dac pacienta a #n eles mesa!ul transmis. ) identific obiceiurile $i deprinderile gre$ite ale pacienteiE ) corectez deprinderile duntoare snt iiE ) #ncura!ez $i a!ut pacienta pentru a dobndi noi deprinderiE ) educ pacienta #n vederea formrii deprinderilor igienice, alimentare, mod de via echilibrat.

*n urma discu iilor cu pacienta aceasta a afirmat c a #n eles ce i)am explicat $i c a #nv at cuno$tinte noi despre boal. -nterven iile aplicate au fost folositoare, pacienta a dobndit noi deprinderi $i aptitudini.

0/

E&icri/*5 'acienta #n vrst de C0 de ani se prezint la spital, acuzndA frisoane, febra :/,0 grade, paliditate, :)5 scaune diareice, 5)0 varsaturi, dureri abdominale, stare generala alterata, transpiratii profunde, hiperpigmentare tegumentara la nivelul genunchilor si extremitatilor. 'acienta afirma ca face tratament contra simptomelor digestive, ele se remit pentru o perioada de timp, dar revin cu o manifestare mai acuta. ,eoarece observa si o scadere in greutate destul de accentuata se prezinta la spital pentru investigatii mai amanuntite si tratament de specialitate. 7ste preluat de ctre personalul medical de gard pentru investiga ii amnun ite $i tratarea simptomelor.-n urma acestora se pune diagnosticul de Boala Addison, motiv pentru care este transferata in sectia de endocrinologie. ,up repaus, aplicarea interven iilor $i tratamentului antialgic, antibiotic, cortizonic si de reechilibrare hidroelectrolitica, simptomatologia se amelioreaza treptat spre vindecare. "e externeaz cu stare general bun, afebril,fara scaune moi si varsaturi, fara dureri, valori normale ale functiilor vitale, greutate corporala constanta. BecomandriA ) control permanent la medicul de familie E ) igien general riguroasE ) evitarea efortului,frigului $i umezeliiE ) administrare de Dludocortizon sau ,exametazona in caz de criza addisonianaE ) respectarea tratamentului medicamentos, a regimului alimentar si de viata prescrise.

0@

CAZUL III
I Cule erea datelor. PumeA 4. 'renumeA B. ,omiciliuA Gala i. 8oc de muncA contabila "tare civilA cstorit. 9rstaA :3 ani. Grup sanguinA A -- pozitiv. Alergic laA neag. ,ata internriiA 5.0C.C01: ,ata externriiA 10.0C.C01: "pitalul 4linicA "pitalul < 4.D.B Gala i "ec iaA 7ndocrinologie ,iagnostic la internareA -ntoxicatie alimentara nespecifica ,iagnostic principal la externareA Baola Addison Iotivele internriiAinapetenta, :)5 scaune diareice,greturi si varsaturi, febra moderata, dureri musculare,fatigabilitate, transpiratii profunde, stare generala influentata. II Ana$ne/a. a.& Antecedente heredocolateraleAfara importanta. b.& Antecedente personale fiziologiceA menarha la 1: ani, ciclu mensutrual regulat, flux moderat. Antecedente personale patologiceA apendicectomia la 10 ani. c.& 4ondi ii de via $i muncA bune. d.& Iedica ia de fond administrat #naintea internriiA 'aracetamol, Algocalmin, Purofen -storicul boliiA 'acientase prezinta la spital pentruAstare general alterat, inapetenta, :)5 scaune diareice,greturi si varsaturi, meteorism abdominal, transpiratii profunde, oboseala marcata.Ientioneaza ca simptomele au aparut de cateva saptamani, le)a tratat doar simptomatic cu 'aracetamol, Algocalmin, dar s)au accentuat in ultimele C zile, motiv pentru care vine la spital pentru investigatii amanuntite si tratament de specialitate. -6 E2a$en clinic eneral. "tare generalA febril .O:/,3gradeE .alieA 1,=0 cm.E greutatea la internare 5= Rg. "tare de nutri ieA influen at. "tare de con$tien A pstrat. Dacies, tegumente, mucoase, fanere palide, umede. Xesut con!unctiv adiposA normal reprezentat "istem ganglionarA nepalpabil. "istem muscularA normal reprezentat. "istem osteoarticularA mobil, integru. Aparat respiratorA torace normal conformatE 1= respira iiKminut, raluri crepitante, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonara normala. Aparat cardiovascularA zgomote cardiace ritmice, ..A. 100K30 mm Hg,A9O=/pulKmin, soc apexian in spatiul 9 intercostal stang. Aparat digestivA tranzit intestinal modificat, abdomen sensibil la palpare in flancuri, :)5 scaune diareice, greturi si varsaturi. Dicat, ci biliare, splin #n limite normale. Aparat urogenitalA lo!e renale libere, mictiuni fiziologice prezente. 30

"istem nervos, endocrin, organe de sim A reflexe osteotendinoase prezente, fara semne de iritatie meningeala.. 6 In3e%ti a:ii &araclinice. 7xamene de laboratorA 5.0C.C01:. ) radiografieA cord cu soc apexian in spatiul 9 intercostal stang, pulmon fara modificari specificeE ) valoarea A4.H)ului plasmaticOC000ugKml, valoarea cortizolului plasmaticY1ugKdlE ) ) examenul sanguinA Hb O @,0gJ, Ht O :@,CJ, glicemie O @0mgJ, 9"H O :CmmKh, proteine totale O /,1gKdl, calciu ionic O @,=mgKdl, .G( O C0uiKl, .G' O C0uiKl, leucocite O1C000Kmm:,neutrofileO30J, limfociteO1@J, monociteO:CJ, ureeO0/,:mgJ, creatininaO0,/0mgJ, sodiu sericO110mmolK8, potasiu sericO=,5mmolK8, clor sericO=0mmolK8, ."HOC/,0L-Kml, prolactinaO0:,@ngKmlE "tarea pacientei la internare este urmatoareaA ) stare de constienta prezentaE ) pupile normale, reactiveE ) greturi, varsaturiE ) cai respiratorii deschiseE ) frecventa respiratorieO1=respKminE ) pulsO//batKminE ) .AO100K30mmHgE ) "(CO@@JE ) 'uls periferic, prezent ritmicE ) tegumente calde , umede, palide.

31

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. Pri$a /i de %&itali/are1 &ri$a /i de inter3en:ii.

Pevoia fundametal afectat 1. Pevoia de a evita pericolele. ,iagnostic de nursing ,isconfort abdominal datorit afectarii metabolismului endocrin, manifestat prin dureri abdominale si musculare, greturi si varsaturi, stare generala influentata. (biectve 'acienta s prezinte o diminuare a durerilor, si sa beneficieze de ingri!iri adecvate pe timpul spitalizarii. -nterven iile asistentei autonome $i delegate ) supraveghez atent pacienta la intervale regulate tensiunea arterial, pulsul, temperatura, durerile, daca sunt agravate sau calmate de anumiti factoriE ) lini$tesc pacienta, #ncercnd s ob in #ncrederea #n mine $i #n restul personalului medicalE ) asigur un mediu de protec ie psihic adecvat strii de boalE ) #ncerc s)i explic necesitatea de a avea #ncredere #n for ele proprii, pentru a putea dep$i momentul respectiv. ) la indica ia medicului administrez A Biseptol 10mgKRgKcorpKzi, 'aracetamol) :cpKzi, ,HH4)C00mgKzi, Ietoclopramid 1tb de :oriKziE ) educ pacienta pentru a avea o igiena riguroas a mainilor, si a alimentelor pe care le consumaE ) mentin repausul la pat al pacientei pe toata durata evolutiei acute a boliiE ) invat pacienta sa respire profund pentru atenuarea senzatiei de greataE ) captez scaunele si monitorizez aspectul si frecventaE 7valuare *n urma medicamentelor administrate se observ o diminuare a durerilor si varsaturilor . 'acienta este sub supraveghere medicala continua.

C. Pevoia de a elimina

'erturbarea eliminarilor datorita procesului inflamator endocrin, manifestata prin scaune diareice,greturi si varsaturi, slabiciune marcata, apatie.

'acienta sa prezinte eliminari intestinale fiziologice. 'acienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si acido)bazic. 3C

"caunele diareice se mentin, numarul lor se reduce la CKzi, dar starea generala a pacientei se imbunatatesteE 'acienta suporta bine interventiile acordate. -nvestigatiile de laborator arata ) radiografieA cord cu soc

) mentin o igiena riguroasa a regiunii perianaleE ) recoltez materiile fecale pentru examenul de coproculturaE ) apreciez apetitul pacientei si o cantaresc zilnicE ) asigur o hidratare orala prin administrare de solutie salina 0ml la 0 minute interval, cu liguritaE ) recoltez la indicatia medicului produse biologice si patologice, in vederea examinarilor de laborator.

:. Pevoia de a comunica.

4omunicare ineficace la nivel senzorial $i motor, datorit starii generale afectate, manifestat prin anxietate, nelini$te, apatie, izolare.

'acienta s fie echilibrat psihic $i s foloseasc mi!loace de comunicare adecvate strii sale.

) lini$tesc pacienta cu privire la starea sa, explicndu)i scopul interven iilorE ) asigur un mediu lini$titE ) cercetez posibilit ile de comunicare ale pacienteiE ) furnizez mi!loace de comunicareE ) educ pacienta pentru a folosi mi!loace de comunicare adecvate posibilit ii sale. ) incura!ez pacienta in ceea ce priveste respectarea stricta a

apexian in spatiul 9 intercostal stang, pulmon fara modificari specificeE ) valoarea A4.H)ului plasmaticOC000ugKml, valoarea cortizolului plasmaticY1ugKdlE ) examenul sanguinA Hb O @,0gJ, Ht O :@,CJ, glicemie O @0mgJ, 9"H O :CmmKh, proteine totale O /,1gKdl, calciu ionic O @,=mgKdl, .G( O C0uiKl, .G' O C0uiKl, leucocite O1C000Kmm:,neutrofileO30J, limfociteO1@J, monociteO:CJ, ureeO0/,:mg J, creatininaO0,/0mgJ, sodiu sericO110mmolK8, potasiu sericO=,5mmolK8, clor sericO=0mmolK8, ."HOC/,0L-Kml, prolactinaO0:,@ngKmlE 'acienta se simte mai bine,dar au aprut dificult i de comunicare la nivel afectiv, care se men in.

3:

5. Pevoia de a fi curat, #ngri!it, de a prote!a tegumentele $i mucoasele.

,ificultatea de a)$i acorda #ngri!iri de igien, datorit starii generale afectate, manifestat prin miros dezagreabil, tegumente murdare, aspect ne#ngri!it.

'acienta s prezinte o igien corespunztoare starii sale de sanatate. 'acienta sa aiba o stare de bine fizica si psihica.

schemei de tratamentE ) constientizez pacienta asupra propriei responsabilitati privind sanatateaE ) asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente, ceea ce ;i insufla un sentiment de liniste si sigurantaE ) a!ut pacienta s #$i fac baie sau du$, sau efectuez toaleta pe regiuniE ) asigur intimitatea pacientei prin amplasarea unui paravanE ) creez un mediu ambiant #n salon, aerisesc salonulE ) pregtesc cada $i materiale pentru baieE ) schimb len!eria de corp $i de pat de cte ori este nevoieE ) asigur o temperatur a camerei de C0)CC04 $i a apei de :=):/04E ) a!ut pacienta s se #mbrace $i s se pieptene, s)$i efectueze toaleta cavit ii bucale, s)$i taie unghiileE ) a!ut pacienta sa)si schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si fata de ingri!irile igieniceE

,atorit slabiciunii marcate, pacienta se deplaseaz dificil, acest lucru #ngreunandu)i posibilitatea de a)$i efectua igiena. 'e parcursul $ederii #n spital am sus inut)o #n efectuarea toaletei.

35

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. A doua /i de %&itali/are1 a doua /i de inter3en:ii

Pevoia fundamenta$ afectat 1. Pevoia de a bea $i a mnca. ,iagnostic de nursing ,ificultate de a se alimenta din punct de vedere cantitativ $i calitativ datorit starii generale influentate, manifestat prin gre uri $i vrsturi, inapetenta, risc de scadere ponderala. -nterven iile asistentei autonome $i delegate 'acienta s aib o ) sus in pacienta #n timpul stare de bine, fr vrsturilor $i colectez pentru gre uri $i vrsturi. examen macroscopic efectuat de 'acienta s fie medicE echilibrat ) monitorizez func iile vitaleE hidrolectrolitic si ) #i recomand s evite mi$crile nutritional. bru$teE )o #nv s respire profund, aerisesc salonulE ) #i ofer un pahar cu ap pentru a)$i clti gura dup vrsturiE ) am redus aportul de lichide $i alimenteE ) rehidratez pacienta oral cu lichide reci cu linguri a. ) am administrat la indica ia medicului medica iaA ) Gesol 1 plic de :oriKziE ) .orecan 1 fiolKzi, administrat i.m. ) perfuzie cu glucoz 0J, 1000mlKzi. Alterarea functiei 'acienta s respire ) asigur o pozitie care sa respiratorii, datorit bine pe nas $i s nu permita o respiratie adecvata si procesului inflamator devin surs de sa favorizezeza expansiunea endocrin, infec ie. pulmonaraE manifestat prin 'acienta sa prezinte ) #ndeprtez secre iile de la respira ie dificil pe o respiratie cat mai nivelul nasuluiE nas, senzatie de eficienta. ) umezesc aerul din #ncpereE sufocare. ) asigur un aport suficient de lichide pe C5 de oreE 30 (biective 7valuare Bespira ia 1=rKmin. 'ulsul /CpKmin. ..A. 100K30 mmHg .emperatura :=,504 ,up interven iie realizate pacientei, starea de grea $i vom se men ine timp de cateva ore, dup care starea acesteia se #mbunt e$te simtitor.

C. Pevoia de a respira $i a avea o bun circula ie.

(ra1/A.AO100K30mmHg ) respiratiaO1=respKmin ) 'ulsul ) /C bKmin. ,up administrarea medica iei $i repausul la pat, respira ia s)a imbunta it, iar pacienta prezinta o stare de bine fizica si psihica.

:. Pevoia de a dormi $i a se odihni.

,ificultate de a dormi $i de a se odihni, datorit necunoa$terii evolu iei bolii sale manifestat prin insomnie, neliniste, slabiciune.

'acienta s prezinte un somn corespunztor din punct de vedere calitativ $i cantitativ.

) educ pacienta s foloseasc batist individual de unic folosin E ) educ pacineta pentru a evita #mpr$tierea secre iilor nazaleE ) aplic tehnici de favorizare a circula ieiA exerci ii u$oare active $i pasive, masa!e. ) la indica ia medicului administrez oxigen prin sondE oxigenoterapie prin sond nasofaringian, C): lKmin. ) creez un mediu ambiant lini$titor, am aerisit salonulE ) solicit familiei s o incura!eze pe plan moralE ) #nv pacienta tehnici de relaxare ,inspira ii adnci inainte de culcare #n fa a geamului deschisE ) am urmrit raportul #ntre starea de veghe $i somnE ) constientizez pacienta cu privire la odihna pe care trebuie sa o respecte, pentru o imbunatatire a starii sale generale. ) la indica ia medicului am administrat sedativeA fenobarbital 1tb seara, inainte de culcare.

'acienta prezint o stare agitatie pn la instalarea somnului, dar dupa aceea doarme un somn neintreupt timp de / ore.

33

;n ri<irea &acientei cu 4oala Addi%on. A treia /i de %&itali/are1 a treia /i de inter3en:ii.

Pevoia fundamental afectat 1. Pevoia de a evita pericolele. ,iagnostic de nursing Alterarea confortului datorita neadaptarii la stadiul de bolnava, manifestat prin cefalee intens, slabiciune, stare generala influentata,dispnee, senzatie de sufocare.. (biective 'acienta s prezinte o diminuare a cefaleei si sa beneficieze de confort fizic si psihic, cu evitarea aparitiei complicatiilor. -nterven iile asistentei autonome $i delegate ) lini$tesc pacienta $i ii explic toate interventiile la care va fi supusa pe timpul spitalizariiE ) #i recomand s se odihneasc, s evite activit ile care o obosescE ) #i asigur o atmosfer de lini$te #n salonE )aerisesc salonulE ) a!ut pacienta in satisfacerea nevoilor funadmentale ori de cate ori are nevoieE ) supraveghez starea pacientei si orice modificare aparuta o anunt medicului. ) la indica ia medicului administrez A Biseptol 10mgKRgKcorpKzi, Algocalmin C fioleKzi, administrate i.m. ) educ pacienta s consume o cantitate suficient de lichideE ) asigur un aport de vitamine si saruri minerale necesare organismuluiE )efectuez bilantul lichidelor eliminate si ingerateE ) explic pacientei c datorita 7valuare *n urma administrrii medica iei, cefaleea a cedat, iar starea generala a pacientei s)a imbunatatit considerabil. 'acienta beneficiaza de ingri!iri, fiind in afara oricarui pericol.

C. Pevoia de a elimina.

,eficit de volum lichidian datorit alimentarii si hidratarii ineficiente, manifestat prin scaune diareice, dureri abdominale,

4ombaterea diareei 'acienta s aib tranzit intestinal #n limite fiziologice.

*n urma administrrii de medicatie specifica pacienta a eliminat scaun de consisten normal. 'acienta a in eles sfaturile date de mine spunnd c le va respecta. Bilantul lichidian indicaA

3=

meteorism.

:. Pevoia de a comunica.

4omunicare ineficient la nivel afectiv, datorit bolii, manifestat prin perceperea inadecvat de sine, izolare, mutism.

'acienta s se poat afirma, s aib o percep ie pozitiv de sine. 'acienta sa poata comunica adecvat cu persoanele din !urul sau.

unui consum insuficient de lichide si a unei alimentatii neadecvate diareea este frecvent, ) sftuiesc pacienta s respecte un regim alimentar adecvat, cu eliminare alimentelor de tipA ciocolata, sucuri carbogazose, pra!iruri, bomboane, alimente grase. ) la indica ia medicului am administrat A ) Gesol 1 plic de :oriKziE ) .orecan 1 fiolKzi, administrat i.m. ) perfuzie cu glucoz 0J, 1000mlKzi. ) am stabilit #mpreun cu pacienta un program de eliminareE ) am urmrit frecven a scaunelor $i le)am notat in D.(. ) supraveghez #n permane pacientaE ) antrenez pacienta #n diferite activit i care s)i dea sentimentul de utilitateE ) pun #n valoare capacit ile, talentele $i realizrile anterioareE ) dau posibilitatea pacientei s ia singur deciziiE ) ofer pacientei posibilitatea de a)$i exprima gandurile, sentimentele.

ingerariOC000ml si eliminariOC100ml.

Potez schimbrile survenite #n dispozi ia pacientei, #n expresia verbal, nonverbal, #n stabilirea legturilor cu apar intorii.

3/

5. Pevoia de a se recrea.

,ezinteres de a efectua activit i recreative din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestat prin triste e, anxietate, suparare, apatie

'acienta s desf$oare activit i recreative adaptate activit ii sale.

) administrez medica ia prescris de medicA ) Denobarbital 1 tb administrata seara, inainte de culcare. ) am explorat preferin ele pacientei #n ceea ce prive$te activit ile recreative $i am planificat #mpreun cu ea activit i care s nu o solicite prea mult, $i s nu o oboseascE ) sfatuiesc pacienta s se plimbe #n aer liberE ) furnizez explicatii clare si deschise asupra tuturor ingri!irilor programateE ) invat pacienta tehnici de relaxare si modul de aplicare al acestoraE ) am urmrit orice schimbare #n comportamentul pacientei.

'acienta este dezinteresat de activit i recreative timp de cateva ore dup care cere a!utorul personalului pentru a efectua activit i diverse.

3@

E&icri/*5 'acienta #n vrst de :3 de ani se prezinta la spital pentru urmatoarele simptomeA inapetenta, :)5 scaune diareice,greturi si varsaturi, febra moderata, dureri musculare,fatigabilitate, transpiratii profunde, stare generala influentata. 'acienta mentioneaza ca simptomele au aparut de cateva saptamani, le)a tratat doar simptomatic cu 'aracetamol, Algocalmin, dar s)au accentuat in ultimele C zile, motiv pentru care vine la spital pentru investigatii amanuntite si tratament de specialitate. 7ste preluat de ctre personalul medical de gard pentru investiga ii amnun ite $i tratarea simptomelor. ,up repaus, aplicarea interven iilor $i a tratamentului de specialitate, simptomatologia se amelioreaza treptat spre vindecare, iar pacienta poate reveni la control la datele stabilite de medicul specialist. "e externeaz cu stare general bun, afebril, durerile abdominale, scaunele diareice, varsaturile si senzatia de slabiciune s)au remis, functiile vitale sunt in limite fiziologice. BecomandriA ) control permanent la medicul de familie $i medicul specialistE ) la apari ia primelor simptome endocrine sa se prezinte de urgenta la medicE ) evitarea efortului,frigului $i umezeliiE ) administrare de Dludocortizon sau ,exametazonaE ) respectarea tratamentului $i a sfaturilor primite.

=0

CAPITOLUL I6.
TE#NICI EFECTUATE

Te'nica I. Punctia 3enoa%a a) De.ini:ie

'unc ia venoas reprezint crearea unei ci de acces #ntr)o ven prin intermediul unui ac de punc ie.

4) Sco&
!.e2&lorator5 ) recoltarea sngelui pentru examene de laborator biochimiceE hematologiceE serologiceE bacteriologice.

(. tera&eutic5 ) administrarea unor medicamente sub forma in!ec iei $i perfuziei intravenoaseE ) recoltarea sngelui #n vederea transfuzrii saleE ) executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngeluiE ) sngerare :00)000 ml #n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial.

c) Locul &unc:iei
) venele de la plica cotului % bazilica $i cefalica &, unde se formeaz un <I venos prin anastomoza lorE ) venele antebra uluiE ) venele de pe fata dorsal a miniiE ) venele subclaviculareE ) venele femuraleE ) venele maleolare interneE ) venele !ugulare $i epicraniene % mai ales la sugar $i copilul mic &.

d)Pre *tirea &unc:iei

!. Materiale5 =1

de protec ieA ) perna elastic pentru spri!inirea bra uluiE ) ) mu$amaE aleza.

Iateriale pentru dezinfec ia tegumentului tip - . instrumentar $i materiale sterileA ) ace de C0):0 mm, diametru 3K10, =K10, 10K10E ) ) ) ) seringi de capacitate% #n func ie de scop &E penseE mnu$i chirurgicaleE tampoane de vat sterile.

alte materialeA ) garou sau banda 7smarchE ) ) ) ) ) eprubete uscate $i etichetateE cilindru gradatE fiole cu solu ii medicamentoaseE solu ii perfuzabileE tvi a renal.

(.Pacientul pregtire psihicA se informeaz pacientul asupra scopului punc iei, ob inem consim mntul $i colaborarea s. pregtire fizicA

) pentru punc ia la venele bra ului, antebra uluiA ) se aeaz #ntr)o pozi ie confortabil att pentru pacient, ct $i pentru persoana care execut punc ia% decubit dorsal &E ) se examineaz calitatea $i starea venelor avnd gri! ca hainele san u #mpiedice circula ia de #ntoarcere la nivelul bra uluiE ) se a$eaz bra ul pe perni a $i mu$ama #n abduc ie $i extensie maximE ) se dezinfecteaz tegumenteleE ) se aplic garoul la o distan de =)/ cm deasupra locului punc iei, strangadu)l astfel #nct s opreasc circula ia venoas fr a comprima arteraE ) se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind turgescente.

=C

e) E2ecu:ia &unc:iei
asistenta #mbraca mnu$i sterile $i se a$eaz vizavi de bolnavE se fixeaz vena cu policele minii stngi la 5)0 cm sub locul punc iei, exercitnd o u$oar compresiune $i trac iune #n !os asupra esuturilor venoaseE se fixeaz sering, grada iile fiind #n sus, acul ata$at cu bizoul #n sus, #n mna dreapt, #ntre police $i restul degetelorE se ptrunde cu acul traversnd, #n ordine, tegumentul ) #n direc ie oblic% unghi de :0 de grade&, apoi peretele venos ; #mpingndu)se o rezisten elastic, pn cnd acul #nainteaz #n golE se schimb direc ia acului 1) C cm #n lumenul veneiE se controleaz ptrunderea acului #n vena prin aspira ie cu seringaE se continua tehnic #n func ie de scopul punc iei venoase, in!ectarea medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzieE #n caz de sngerare, se prelunge$te acul de punc ie cu un tub de polietilena care se introduce #n vasul colector, garoul rmnnd legat pe bra E se #ndeprteaz staz venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului $i a pumnuluiE se aplic tamponul #mbibat #n solu ie dezinfectant la locul de ptrundere a acului $i se retrage brusc aculE se comprim locul punc iei 1) : minute, bra ul fiind #n pozi ie vertical.

7. ;n ri<irea ulterioar* a &acientului ) se face toaleta local a tegumentuluiE ) se schimb len!eria dac este murdarE ) se asigura o pozi ie comod #n patE ) se supravegheaz pacientul. 8. Pre *tirea %=n elui &entru tri$iterea la la4orator =:

) se face imediatE ) se eticheteaz eprubetele cu numele pacientului, sec ia $i salonulE ) se completeaz formularele de trimitereE 9. Reor ani/area locului de $unc* ) materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal $i se pregtesc pentru o nou sterilizareE ) de$eurile se #ndeprteaz conform protocolului de depozitare a de$eurilor.

Te'nica II
MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE> TA )

a) De.initie
.A reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pere ilor arteriali. "copA evaluarea fc iei cardiovasculare %for a de contrac ie a inimii, rezisten a determinat de elasticitatea $i calibrul vaselor&. "e msoar tensiunea arterial sistolic%maxim& $i cea diastolic%minim& O elemente de evaluat. 7xista si anumite elemente de evaluat de care se tine contA ) ) tensiunea arteriala sistolica% maxima &E tensiunea arteriala diastolica% minima &

4) Materiale
'entru masurarea tensiunii arteriale este nevoie de anumite materiale necesareA aparat pentru masurarea ..A care cuprindeA manometruE stetoscop biauricularE tampon de vataE alcoolE creion rosu sau pix cu mina rosie. a& Ietode de determinare a tensiunii arteriale. ) ) ) metoda ascultatorieE metoda palpatorieE metoda oscilometrica.

!. Metoda a%cultatorie pregtire psihic repaus timp de 0 minute =5

se aplic man$eta pneumatic pe bra ul pacientuluiE bra ul fiind #n extensiese fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioar a man$eteiE se introduc olivele stetoscopului #n urechi se pompeaz aer #n man$eta pneumatic cu a!utorul perei de cauciuc pn la dispari ia zgomotelor pulsatileE se decomprim progresiv aerul din man$et prin deschiderea supapei pn cnd se aude primul zgomot%acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime&E se re ine valoarea indicat continundu)se decomprimarea pn cnd zgomotele dispar%tensiunea arterial minim&.

(.Metoda &al&atorie determinarea se face prin palparea arterei radialeE etapele fiind identice metodei auscultatoriiE nu se foloseste stetoscopul biauricularE are dezavanta!ul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare. 9aloarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formulaA .AminO.AmaxKC [ 1 sau C diferen a dintre .Amax $i .amin. .ensiunea diferen ial nu are voie s fie mai mic de :0mmHg are dezavanta!ul ob inerii unor valori mai mici dect #n realitate . ). Metoda o%cilo$etrica metoda prin care se eviden iaz amplitudinea pulsa iilor peretelui arterial cu a!utorul oscilometrului 'achonE aparatul este alctuitA ) dintr)un cadran gradat #n unit iE ) ) o man$et pneumaticE par de cauciuc. man$eta aparatului se fixeaz pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde pulsa iile se transmit la manometruE

d) Pre *tirea 4olna3ului

=0

4amera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor Bolnavul este culcat #n repaus cu cel pu in 10min #nainte de msurare "e descoper membrele superioare sau inferioare "e aplic man$eta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat metoda oscilometric.

e) Te'nica
"e pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic. "e cite$te amplitudinea oscila iilor pe cadranul manometrului . "e scade presiunea cu 10 mmHg $i se citesc din nou oscila iile arteriale. "e scade apoi presiunea din 10 #n 10 cu citiri succesive pn se gse$te valoarea maxim a amplitudinii care se noteaza indicele oscilometric. 9alorile normale sunt apreciate #n limite foarte lungi $i foarte variabile. Pu are importan valoarea ob inut, ci important este diferen a dintre C regiuni simetrice care nu trebuie s dep$easc CmmHg.

.) 6alori nor$ale TA $a2i$a ) 1): ani =0)@0 mmHg ) 5)11 ani @0)110 mmHg ) 1C)10 ani 100)1C0 mmHg ) adult 110)150 mmHg ) vrstnic W100mmHg ) Modi.ic*ri ale TA 1. H.A O cre$terea .A peste valorile normale C. h.A O scderea .A sub valorile normale :. modificri ale .Adiferen iale O varia iile .Amax $i .Amin nu se fac paralel 5. .A diferit la segmente simetrice %bra ul stang, drept&. ') Notarea ten%iunii arteriale )se noteaz pe foaia de temperatur valorile ob inute cu o linie orizontal de culoare ro$ie, socotindu)se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur )se unesc liniile orizontale cu linii verticale $i se ha$ureaz spa iul rezultat )#n alte documente medicale se noteaz cifric

=3

Te'nica III
Te%tul de ?ncarcare cu a&* >Ro4in%on,Po@er,Ae&ler) a)De.initie
Te%tul de incarcare cu a&a %Bobinson)'o1er)Nepler& se baseaza pe diureza scazut a addisonienilor."e stie c ,n mod normal,apa ingerat in exces se elinin in decurs de C5 de ore,in proporte de /0J .-n insuficiena corticosuprarenal eliminarea are loc in proporie de 00J .

4)Sco&
,eterminarea cantitaii de urin pe C5 h pentru masurarea diurezei pentru obinerea datelor privind starea morfuncional ,a aparatului renal si a glandelor suprarenale i cunoasterea volumului diurezei si efectuarea unor determinari calitative %analize biochimice&din cantitatea de urin emis.

c) Pre atirea Materialelor

%terile

==

)vas cilindric cu gt larg sau alt vas in care se poate colecta urin in condiii de igiena maxim, )apa distilatE ne%terile

)musama si alezE )materiale pentru toaleta organelor genitale externeE "e pregatesc recipientele splate i clatite cu ap distilat%pentru a nu schimba compoziia urinii&,se poate utiliza orice recipient steril de C)5 litri pe care)l vom grada . 4olectarea incepe dimineaa ,la o anumit or ,i se termin n ziua urmatoare ,la acceiai or.

d)Pre atirea &acientului

"e informeaz pacientul asupra necesitaii colectrii procedeului i necesitaii accestei tehnici. "e informeaz asupra toaletei ce urmeaz a fi efectuat naintea tehnicii,si rolul ei . "e informeaza asupra respectarii programului colectarii de urina. corecte a urinei i asupra

d)E.ectuarea te'nicii
.estul se aplica in doua etapeA in prima bolnavul bea la ora / dimineata 1 litru de ap in C0 de minunte ,dupa ce in prealabil a urinatEse strange separat urina dupa C ore si dupa 5 ore si se noteaz cantitatea ,daca suma lor este mai mic de 00J exista posiblitatea unei insuficiene suprarenale Apentru mai mult precizie se trece la a doua etap a doua etap se efectueaz la fel ca prima numai ca inainte cu 5 ore de a bea apa ,deci la 5 dimineaa ,bolnavul primeste 00)100 mg 4ortizon acetat sau C0) :0 mg 'rednison.,eci sub influienta predinisonului eliminarea apei se face normal ,se poate afirma existena insuficienei corticosuprarenale. -n insuficientele corticosuprarenale cat si in sindroamele hiperfunc ionale se dozeaz glicemia,sodiul ,clorul si potasiul din sange si urina pe C5 de ore.

=/

MEDICAMENTIE ADMINISTRATA IN "OALA ADDISON

!.PREDNISONUM
Pre/entarea .ar$aceutica A'B7,P-"(P ;antiinflamator glucocorticoid de sinteza )comprimat de 1 mg si 0 mgE Actiune .ar$aceutica devine cortizonic antiinflamator,antialergic,cu actiune intensaE creste catabolismul proteicE creste glicemiaE stimuleaza sistemul nervos centralE inhiba functia corticosuprarenaleiE actiune slaba de favorizare a reactiei hidrosalineE efectul se dezvolta dupa C):h si se mentine 1C):3h dupa administrare oralaE Indicatii toate bolile reumatice si colagenozeleE fenomenele alergiceE necroza hepatica subacuta ,hepatita cronica activa,hepatita alcoolica acuta ,afectiuni hepaticeE boala 4rohnE colita ulceroasaE afectiuni coloniceE glomerulonefritaE nefrozaE sarcoidozaE fibroza pulmonaraE anemie hemoliticaE leucemie limfaticaE limfosarcomE stari infectioase si toxice graveE boli de piele ,dermatite,eczemeE oftalmologiceAafectiuni inflamatorii si alergiceE Mod de ad$ini%trare Adulti)doza de atacA:0)100mgKzi ,scade treptat pana la doza de intretinere 0)10mgKziE 4opii)doza de atacA1): mgKRgKzi ,scade treptat E doza de intretinereA0,C0)0,0mgKRgKziE ,oza de intretinere se administreaza intr)o singura priza ,dimineata sau schema alternativa %cantitate alternativa,o data la C zile&E -n caz de interventii chirurgicale ,traumatisme,infecii sau alte infectii intercurente,este necesara cresterea dozei. Contraindicatii substanta dopanta%interzisa la sportivi&E ulcer gastric sau duodenalE =@

osteoporozaE sindrom 4usingE prudenta sau se evita in sarcina,alaptare,diabet zaharat%se controleaza glicemia,se creste doza de insulina sau antidiabetice orale&,insuficienta renalaE prudenta in boli covulsiveE miastenia gravisE insuficienta cardiacaE hipertensiviE tendinta de tromboza vascularaE prudenta in boli infectioase ,unde este obligatorie asocierea chimioterapiei sau antibioterapiei specificeE in tuberculoza se foloseste numai ca ad!uvant al chimioterapeieiE

Reactii ad3er%e pirozisE epigastralgiiE activarea sau agravarea ulcerului gastroduodenalE insomnie ,agitatie ,tulburari psihiceE glaucomE cresterea catabolismului proteicE intarzierea cresterii la copiiE intarzierea vindecarii plagilorE necroza osoasa aseptica%cap femural,humeral&E vasculitaE dozele mari si tratamentul prelungit determina fenomene de hipercorticism exogen %facies in luna plina,adipozitate& si hipercorticism endogen %datorita inhibarii functiei ,chiar atrofiei suprarenale&,evidentiate la intreruperea brusca a tratamentului sau la cresterea necesitatii de hormon si se manifesta prin exacerbarea simptomelor bolii tratate,reumatism steroidian sau simptome de insuficienta suprarenaliana%tratamentul trebuie inrerupt treptat&E dozele mari administrate la sfarsitu gravitatii pot determina hiposuprarenalism la nou) nascutiE intreruperea brusca cu prednison poate fi cauzata de cresterea tensiunii arteriale.

(.#IDROCORTIZON
Pre/entare .ar$aceutica AH-,B(4(B.-\(P)cutii de 100 de fiole de 0 mlA00 de fiole %sticla transparenta&,cu principiu activ %"olutia A& si 00 de fiole %sticla bruna&cu solvent%"olutia B&. Co$&o/ite A o fiola de 0 ml ,contine 0,0C0 g hidrocortizon ,in concentratie de 0,0C0J. Indicatii A medicatie de urgenta in diferite stari infectioase grave rezistente la tratament cu colaps sau cu interesarea altor organeAmeningita tuberculoasa sau pneumococica,endocardita bacteriana,hepatita virotica,encefalopatii,stari grave ,infarct /0

miocardic,colaps sau traumatisme ,interventiin chirurgicale ,arsuri intinsem,rau asmatic,soc alergic grav,coma hepatica,laringita,edem pulmonart toxic,colaps prin traumatisme,insuficientan suprarenala acuta %criza addisoniana& sau dupa suprarenalectomie,criza hipertiroidiana. Actiune .ar$acolo ica5 Glucocorticoid de biosinteza cu actiune antiinflamatoare) antialergica ,utilizat in terapia de urgenta. Reactii ad3er%e A dupa administrarea indelungata a unor doze mari si de lunga durata este posibila aparitia semnelor de epuizare corticosuprarenala si antihipofizara. Mod de ad$ini%trare5 dozele uzuale variaza ,in fuctie de gravitatea cazului ,intre 0,100 si 0,000g Ein starile foarte grave se administreaza 1 gramde preparat in decurs de cateva minute si apoi cate 0,000 g la 3)/ h ,timp de :)0 zile daca este nevoie. 8a copii se utilizeaza doze mai mici ,in nici un caz doze mai mici de 0,C0 g KC5h. Conditii de &a%trareA la adapost ,ferite de razele soarelui

). DEBAMETRAZONA
Pre/entare .ar$aceutic* ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile Diecare fiola de C ml contine / mg fosfat de dexametazona %sare disodica&. Actiune tera&eutica , ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile ,exametazona este un steroid %derivat corticosteroid& utilizat in cadrul corticoterapiei tulburarilor acute sau cronice ce raspund la acest tip de tratament ) antiinflamator si imunosupresor. /1

Indicatii ) ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile Administrare sistemica in insuficienta corticosuprarenala %asociat cu mineralocorticoizi&, alergie, urticarie, soc anafilactic, soc toxicoseptic, soc cardiogen, boli de colagen, nefropatii autoimune, purpura trombocitopenica idiopatica, anemii hemolitice autoimune, traumatisme craniocerebrale, edem cerebral acutE asociat chimioterapiei antineoplazice ca antiemetic. Administrare locala in inflamatii articulare, abarticulare, ale tesuturilor moi, afectiuni oculare. Mod de ad$ini%trare ) ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile Dunctie de gravitatea bolii, doza initiala va fi de la 0,0 mg la C0 mgE doza zilnica nu trebuie sa depaseasca /0 mgKzi chiar si in cazurile cele mai severe. Contraindicatii , ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile -nfectii sistemice cu fungi, boli virale %herpes, varicela, zoster etc.&. Precautii ) ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile In.ectii %i%te$ice %ex. septicemie&, tuberculozaE diabetE ulcer gastric si duodenal. Sarcina %i ala&tare ) ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile Administrarea in cursul sarcinii si alaptarii se va face numai daca tratamentul este absolut necesar, iar in acest caz se impune o stricta supraveghere medicala, intreruperea alaptarii. Reactii ad3er%e ) ,examethasone sodium ph, flacoane in!ectabile 4reste riscul reactivarii ulcerului gastric siKsau duodenal. Hiperglicemie, retentie hidro) electrolitica, cresterea catabolismului proteic, osteoporoza, atrofie musculara, imunodeficienta, corticodependenta la utilizare indelungata.

CAPITOLIUL 6 Rolul A%i%tentei Medicale in acordarea in ri<irilor n C"oala Addi%onD

/C

Asistenta medical este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinar , cu responsabilit i #n pstrarea $i restaurarea sant ii , prevenirii #mbolnvirilor, #nlturarea suferin ei. -ngri!irea vizeaz totalitatea fenomenelor care intervin n starea pacientului,ingri!irea pacienului cu Boala Addison necesit o supravechere si o atenie deosebit pentru a depista rapid complicaiile de criz addisonian ,pentru a anuna rapid medicul in caz de agravare a starii de santate a pacientului. ,e asemenea asistenul medical trebuie s aiba cunotiinte vaste despre meseria pe care o desfsoar. Ln rol important n ngri!irea pacientului este de a ndruma familia i a face tot posibilul ca un pacientul sa fie vazut ca o persoan normal n faa celorlali oameni santoi. Bolnavii se amplaseaz n saloane aerisite,prevzute cu pat ,camere bine aerisite i luminate,temperatura optim fiind de 1@)C0 grade 4. Asistenta medical are responsabilitatea de a plasa pacientul intr)un pat curat,cu len!erie curata pentru a crea o stare de bine psihic i fizic. Asistenta medical se ngri!ete de starea bolnavului ,ea va a!uta la efectuarea toaletei pacientului ,iar daca pacientul este intr)o stare general bun ea doar va asigura conditii optime n vederea efeturii nevoilor pacientului. Asistenta medicala va recolta produse biologice i pentru diferite examene de laborator Ain cazul bolii Addison va recolta sange pentru examene ale sangelui cum ar fi A E2a$ene de la4oratorA recoltarea sngelui pentru dozri hormonale, glicemie, dozarea calciului, fosforului,acizi gra$i liberi, colesterol, lipide serice, uree, creatinin,ionogram, iodemie . Recoltarea urinei pentru calciurie, iodurie, ionogram,1=)4", dozarea catecolaminelor.:.1.C. Te%te de %ti$ulare sau inhibare a secre]iei dehormoni pentru hipofiz, tiroid, paratiroide,reprarenale, gonade. 7xamene imagisticeA radiografia cranian $i ascheletului, tomografia computerizat, rezonan]amagnetic nuclear, ecografia, probe cu izotopiradioactivi %scintigrama, radioiodocaptarea & Alte e2a$in*riA examene oftalmologice%determinarea cmpului vizual $i a acuittii vizuale. Asistenta monitorizez pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, temperatura si orice variatie a acestor functii vitale, o anunt medicului 'acienta s fie echilibrat hidroelectrolitic $i nutri ional, fr gre uri $i vrsturi, cu eliminari urinare si intestinale in limite fiziologice,iar asistenta medical servete pacienta cu alimetele preferate si o cantaresc zilnicE Asistenta medical ncura!ez pacienta pentru continuarea tratamentului,ea trebuie sa fie atent la modul cum administreaz,calea de administrare,doza!ul si orarul . 8a administrearea tratamentului se va ine cont seama i de reaciile adverse care pot aprea. -n privina alimentaiei ,bolnavii addisoniei trebuie sa aib n vedere regimul hiposodat ,care se datoreaz tratamentului cu glucocorticoizi. .rtamentul va fi administrat cu o deosebit atenie ,de evitat administrarile rapide,in!eciile efectuate fra asigurarea riguroas a asepsiei.

Di%cuii %i conclu/ii
-nsuficiena adrenal primar sau Boala Addison,este o boala rar,care trecut cu vederea poate fi amenintatoare pentru viata .-ntarzierile in punerea diagnosticului sunt /:

frecvente avand in vedere simptomele principale %pigmentarea tegumentelor,anorexie,greata si varsaturi,diaree,astenie&. ,up stabilirea diagnosticului, terapia de substitu ie glucocorticoid $i mineralocorticoid poate ameliora simptomatologia $i poate + salvatoare de via . Becunoa$terea bolii de ctre medic este de importan vital, #n vederea asigurrii unui diagnostic $i tratament prompt.Lnele studii sugereaz faptul c insu+cien a adrenal primar #n popula ia pediatric este cel mai frecvent atribuit hiperplaziei adrenale congenitale, care se #ntlne$te cu o frecven de aproximativ 1 la 10.000 de na$teri . Atunci cnd a fost descris pentru prima dat, de ctre Addison, tuberculoza era de departe cauz cea mai comun a insu+cien ei adrenale primare. *n prezent, tuber culoza rmne o cauz ma!or de insu+ cien suprarenal #n rile #n curs de dezvoltare, implicarea supra renalei aprnd #n 0J dintre pacien ii cu tuberculoz activ. 4u toate acestea, #n rile industria lizate, distruc ia autoimun a glandei suprarenale se #n tlne$te #n /0)@0J dintre cazurile de insu +cien adrenal primar . Boala Addison autoimun este frecvent asociat altor boli autoimune, cel mai frecvent bolilor tiroidiene autoimune, anemia per nicioas $i diabetul zaharat. ,e fapt, #n aproximativ 30J dintre cazuri boala Addison apare ca parte a unor sindroame poliendocrine, cu o prepon deren la femei %0&. "indromul poliendocrin de tip -- este cel mai frecvent sindrom poliendocrin $i cu prindeA insu+ cien a adrenal autoimun %100J& $i boala tiroidian autoimun %3@J&. ,iabetul zaharat tip 1 %0CJ& insu+cien a gonadal primar %5J&, vitiligo %0J& $i gastrita autoimun pot + , de asemenea, #ntlnite #n sindromul poliendocrin de tip --. Alte cauze de insu+cien adrenal primar sunt rare #n rile dezvoltate $i includ diverse infec ii, boli genetice, hemoragie adrenal bilateral, boli in + ltrative sau metastaze, sau boal indus medicamentos. *n cazul nostru, dac #ntr)o prim etap ne)am + putut gndi, avnd #n vedere valorile crescute ale ."H $i prolactin, la o insu+cien adrenal primar #n cadrul unui sindrom poliendocrin, normalizarea valorilor imediat dup #nceperea tratamentului de substitu ie cu glucocorticoid $i mineralocorticoid au exclus diagnosticul. 7xceptnd cazul #n care un pacient se a^ #n criz adrenal, diagnosticul de insu+ cien adrenal este #n general #ntrziat. 4ea mai frecvent problem #n ratarea diagnosticului este lipsa de suspiciune clinic, datorat #n principal semnelor $i simptomelor nespeci+ce.*n unele studii, mai mult de 00J din pacien i au semne $i simptome ale bolii Addison, cu debutul la mai mult de un an #naintea diagnos ticrii Iai mult, aproximativ 30J din pacien ii cu boala Addison au solicitat #ngri!ire medical de la doi sau mai mul i medici #nainte ca diagnosticul corect s + e stabilit *n ceea ce prive$te caracteristicile clinice ale bolii Addison, cel mai evident semn este reprezentat de pigmentarea pielii. Hiperpigmentarea este observat pe zonele expuse la soare, cicatrice recente, axile, cute palmare, puncte de presiune $i mucoase %bucal, vaginal, vulvar, anal&. "impto mele prezente #n boalaAddison sunt reprezentate deA slbiciune, oboseal %100J&, simptome gastro)intestinale %@CJ&A grea , vrsturi, constipa ie, du reri abdominale, diaree, poft de sare %13J&, am eal postural %1CJ&, dureri articulare sau mus culare %3) 1:J&. "emnele clinice observate #n boala Addison sunt reprezentate deA scderea #n greutate %100J&, hiperpigmentare %@5J&, hipo ten siune %//)@5J&, vitiligo %10)C0J& $i calci+ cri auriculare %0J&. 8a pacien ii cu insu+cien adranal primar sunt comune modi+ cri ale datelor de laborator. Hiponatremia %//J&, hiperpotasemia %35J&, hipercalcemia %3J&, azotemia %00J&, ane mia %50J& $i eozino+lia %1=J& sunt tipice. ,iagnosticul de insu+cien adrenal primar este sus inut prin msurarea, diminea a devreme %#ntre / $i @ a.m.&, a nivelurilor de cortisol seric %sczut& $i A4.H %crescut&. /5

Boala Addison poate >mima< frecvent o afec iune gastrointestinal %cu crampe abdominale, grea persistent $i vrsturi, sau diaree& sau o boala psihiatric. 'acien ii sunt uneori diagnostica i gre$it ca avnd depresie sau anorexie nervoas. 4omplica iile bolii Addison includ criza adrenal%cu hipotensiune care poate merge pn la $oc $i chiar moarte& $i efectele adverse ale medica iei glucocorticoide $i mineralocorticoide. *n ceea ce prive$te managementul pe termen lung al bolii Addison, educa ia pacientului despre prevenirea $i managementul crizei adrenale este imperativ. 'acien ii cu insu+cien adrenal ar trebui s de in un card cu informa ii despre terapia curent $i recomandrile pentru tratamentul #n situa ii de urgen . 'urtarea unei br ri sau colier de avertizare este, de asemenea, necesar. 'acien ii trebuie s #$i dublezeKtripleze doza de prednison #n caz de febr, infec ii sau diaree. *n caz de vrsturi, hipotensiune arterial, interven ii chirurgicale, se va administra HH4 100 mg iv bolus, apoi 100 mg la / ore, ser + ziologic si glucoz 0J. *n concluzie, boala Addison este o boal u$or de diagnosticat $i de tratat dac ne gndim la ea, #ns nerecunoscut $i netratata poate duce la exitus.

/0

"I"LIOGRAFIE

1. 4onstantin ,umitrache >7ndocrinologie,7ditura Iedical Pational,4lu! C00C C. 4ornel Iozes >-ngri!irea special a bolnavilor,7ditura ,idactic si 'edagicic,1@@= :. Georgeta Balta >Ghid de diagnostic si tratament n bolile endocrine edi ia ---,7ditura 'olirom 5. Gheorghe Iogo >4ompediu de anatomie i fiziologie,7ditura "tiinific 1@@1 0. I.Iilcu .ratat de endocrinologie clinic 9olumul -,7ditura Academia Boman ,Bucuresti ,1@@0 3. 8ucreia .itirc >Breviar de explorri funcionale i ngri!iri acordate bolnavilor,7ditura Iedical Bomaneasc,1@@5 =. 8ucreia .itirc >.ehnici de evaluare i ngri!iri acordate de asistenii medicali,7ditura 9iaa Iedical Bomaneasc,Bucureti 1@@= /. "tefan Iilcu 7ndocrinologie clinic,7ditura ,idactic i 'edagogic Bucureti 1@=3 @. "urse informative legate de planuri "p."f.Apostol Andrei,Galati 10. "urs internet
httpAKKro.scribd.comKdocK5/00=00KG8AP,787)"L'BAB7PA87 httpAKKro.scribd.comKdocK@10:0=:=KGlandele)suprarenale httpAKKro.scribd.comKdocK/::3=153KG8AP,A)"L'BAB7PA8A

/3

/=