Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ABORD N URGEN
CUPRINS:
INTRODUCERE......
pag.2
pag.3
CAPITOLUL
ELEMENTE
DE
ANATOMIE
ALE
APARATULUI
CARDIOVASCULAR.
I.1 ANATOMIA INIMII. ..
I.2 ARBORELE VASCULAR..........
CAPITOLUL II FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA OCULUI..
II.A CONCEPTUL DE OC. .......
II.A.1 DEFINIIE....
II.A.2 ETIOLOGIA OCULUI ......
II.A.3 CLASIFICAREA OCULUI ......
II. B FIZIOPATOLOGIA OCULUI .....
II.B.1 FIZIOLOGIA OCULUI ..
II.B.2 METABOLISMUL HIDRO ELECTROLITIC......
II.B.3 MODIFICRI HEMODINAMICE N OC..
CAPITOLUL III OCUL HIPOVOLEMIC
III.1 DEFINIIE.....................................................................................................
III.2 ETIOLOGIA OCULUI HIPOVOLEMIC..................................................
III.3 TABLOU CLINIC N OCUL HIPOVOLEMIC..........................................
III.4 OCUL HIPOVOLEMIC N PEDIATRIE...................................................
CAPITOLUL IV OCUL HIPOVOLEMIC ABORD N URGEN....
IV.1 DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL OCULUI HIPOVOLEMIC.....
IV.2 CONDUITA DE URGEN N OCUL HIPOVOLEMIC.........
IV.3 PROGNOSTICUL N OCUL HIPOVOLEMIC.............
pag.4
pag.5
pag.6
pag.9
pag.9
pag.9
pag.10
pag.11
pag.14
pag.14
pag.18
pag.21
pag.25
pag.25
pag.25
pag.28
pag.31
pag.34
pag.34
pag.38
pag.53
INTRODUCERE
Cnd inima a fost rnit se produce o mare pierdere de snge, pulsul se stinge, paloarea
devine extrem, corpul este umezit brusc de o transpiraie rece i mirositoare, extremitile
devin reci imoartea apare repede
Aulus Cornelius Celsus
n urm cu jumtate de secol, Racine spunea c nu exist secrete pe care timpul s nu le
dezvluie. Astzi suntem cu adevrat copleii de imensitatea afluxului informaional i de
1/82
abundena celor mai suprinztoare dezvluiri n toate domeniile. De-a lungul timpului,
dezvluirile nu au contenit s apar, fiina uman nu a ncetat s gndeasc astfel nc suntem
contemporanii unor incredibile, dar adevarate realiti. Nscut din acest adevr tiina a evoluat
n decursul vremurilor, n msura n care mijloacele de investigaie s-au perfecionat. Toate
ramurile ei au conlucrat n vederea utilului. Medicina contemporan este rezultatul unei evoluii
progresive concretizat n remarcabile succese terapeutice datorate i dezvoltrii cunoaterii
patologiei bolilor.
Cercetarea apariiei ocului hipovolemic, a morii prin oc hipovolemic capt astzi
valene pluridisciplinare, de unde i numeroasele controverse din literatur n ceea ce privete
diagnosticul i tratamentul n urgen al pacienilor cu stri grave, de oc. ocul hipovolemic este
unul dintre capitolele mari ale medicinei n general. Este o tragedie prea frecvent care
nspimnt pe individ i pe medic deopotriv. Este att de frecvent, nct nu exist medic
indiferent de specialitate care s nu ntlneasc o astfel de situaie n practica sa.
Factorii de risc n moartea prin oc hipovolemic se suprapun peste cei privind
precocitatea diagnosticului, precum i a tratamentului medical aplicat n urgen. Un oc
hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie important (hemoragie digestiv
provocat de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acut a
sugarului, arsur grav). ocul hipovolemic impune o spitalizare de urgen cu aplicarea unei
perfuzii venoase pentru a compensa pierderile lichidiene i a restabili o presiune arterial eficace.
Din studiul literaturii de specialitate se observ o scdere a morii prin oc hipovolemic
cu ct diagnosticul este precizat mai repede, la scurt timp de la producerea leziunilor traumatice
(cel mult 30 60 minute) i, n consecin, tratamentul aplicat este precoce.
CAPITOLUL I
I. ELEMENTE DE ANATOMIE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Aparatul cardiovascular/circulator permite circularea sngelui i limfei n corp pentru
a transporta nutrieni, oxigen, dioxid de carbon etc. Acesta este compus din inim i vasele de
snge, arterele, venele i capilarele ce sunt rspndite ntr-o reea deas prin tot corpul. [1]
1 http://ro.wikipedia.org/wiki/Aparat_cardiovascular.
2/82
Sursa: http://www.furnissa.ro/detalii-produs/ro/planse-didactice-138/sistemul-circulator-3316
Sursa: http://anatomie.romedic.ro/inima-cordul
Din punct de vedere structural, inima este alctuit din trei tunici care, de la exterior spre
interior, sunt: epicardul, miocardul i endocardul.
1. Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper complet exteriorul inimii.
2. Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de
execuie i miocardul embrionar, de comand esut nodal. Morfologic, esutul nodal se
deosebete de cel de execuie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celul
la alta, formnd reele, i prin abundena sarcoplasmei, bogat n glicogen.
3. Endocardul cptuete ncperile inimii, trecnd fr ntrerupere de la atrii spre
ventricule.
4/82
Inima este irigat de cele dou artere coronare (stng i dreapt), cu originea n aorta
ascendent. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt de tip terminal, irignd
anumite teritorii din miocard, fr a se uni cu ramurile colaterale vecine. Sngele venos al inimii
este colectat de sinusul coronar, situat n anul atrioventricular stng i care se deschide n atriul
drept. Inervaia inimii este asigurat de nervii cardiaci, provenii din nervul vag (sistemul nervos
vegetativ parasimpatic) i de simpaticul cervical. [2]
2 Anatomie / Djamo Olga Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007, pag.102-104.
5/82
Sursa:
http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/USC/Lectia23_Aplicatii_Practice_Vasculare/11_
material_biblioteca/aplicatii_vasculare.html
Structura venelor
Tunicile nu sunt bine delimitate. Tunica extern este mai groas, cea medie mai subire,
cu esut muscular neted redus, iar cea intern continu endocardul atrial n venele cave i
pulmonare. n venele de sub nivelul inimii sunt prezente valvule venoase.
Structura capilarelor
Este perfect adaptat funciei lor: de calibru mic (5-15m); la exterior prezint un periteliu
din esut conjunctiv, iar la interior, un endoteliu dintr-un singur strat de celule turtite, aezat pe o
membran bazal. n ficat i n glandele endocrine exist capilare de tip special, numite
sinusoide; ele au calibru mai mare (10-30m), peretele ntrerupt din loc n loc, ceea ce favorizeaz
schimburile, i un lumen neregulat, prezentnd dilatri i strmtorri. n arborele vascular
sngele circul prin dou sectoare distincte, unite doar la nivelul inimii. Acestea constituie
circulaia sistemic (circulaia mare) i circulaia pulmonar (circulaia mic). [3]
Din inim pornesc dou artere mari: artera aort i artera pulmonar.
Artera aort pornete din ventriculul stng prin bulbul aortic sau marele sinus al aortei.
De la bulbul aortic, aorta se ndreapt n sus (aorta ascendent), apoi se curbeaz spre
stnga i n jos, formnd arcul aortic, i apoi coboar vertical pn n dreptul discului
intervertebral dintre vertebrele L4 i L5, unde se trifurca, dnd natere la cele dou artere iliace
comune i arterei sacrala medii.
3 http://sanatatesivindecare.blogspot.ro/2010/01/anatomia-si-fiziologia-aparatului.html.
6/82
Segmentul aortei cuprins ntre crja aortic i arterele iliace se numete aorta
descendenta. Ea este mprit ntr-o poriune toracal i o poriune abdominal.
Artera pulmonar pornete din ventriculul drept, trecnd prin orificiul arterial
pulmonar. Acest trunchi arterial voluminos conduce sngele de la inim la plmn. Artera
pulmonar pornete din ventriculul drept, de care este separat prin valvula pulmonar. Ea se
ndreapt n sus, apoi se separ sub arcul aortic n dou ramuri: artera pulmonar dreapt, mai
lung e mai mare (are trei ramuri lobare), i artera pulmonar stng (cu doua ramuri lobare).
n cadrul sistemului circulator, sngele este adus napoi, la inim, prin componenta
venoas. Sangele revine la cord de la esuturi prin capilare, prin venule, care unindu-se se
capteaz n vene. Vena cav superioar i vena cav inferioar, sunt canalele care colectnd tot
sngele venos al circulaiei mari, se deschid n atriul drept.
Factorii cei mai importani care asigur desfurarea optim a circulaiei venoase sunt:
respiraia, contraciile ventriculare, contraciile musculaturii scheletice ale membrelor inferioare
i pulsaiile arterelor.
Inspiraia pulmonar realizeaz o aspiraie a sngelui venos spre cord, mai ales n venele
mari, deoarece se creeaz o presiune intratoracic negativ. Totodat, inspiraia profund,
exercit o presiune asupra organelor abdominale, prin intermediul diafragmei, presiune care se
transmite venelor.
n funcie de dispoziia lor n organism, venele sunt: profunde i superficiale. Cele
profunde sunt dispuse n adncimea organismului i nsoesc arterele, iar cele superficiale sunt
aezate sub piele i nu nsoesc arterele. [4]
CAPITOLUL II
II. FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA OCULUI HIPOVOLEMIC
II. A CONCEPTUL DE OC
II.A.1 DEFINIIE
4 http://veritasvalentin.wordpress.com/page/5/.
7/82
5 Fiziologie normal i patologic / Gabriela Lilios. Constana : Ovidius University Press, 2006, pag.141.
6 Principiile chirurgiei/ Seymour I. Scwartz, G.Tom Shires, Frank C. Spencer., Ed.Teora, Bucureti 2005, vol.1,
pag.104.
8/82
manifeste ca disfuncie a diverselor organe (plmni, rinichi, tub digestiv, ficat, creier). Aceste
leziuni poart numele de leziuni secundare.
n lipsa tratamentului corespunztor secvena fiziopatologic declanat duce inevitabil la
moarte. Pentru a declana ocul, intensitatea agentului agresor trebuie s depeasc un anumit
nivel prag, care este variabil n funcie de starea organismului.
Agenii agresori acioneaz prin patru mecanisme:
hipovolemia absolut sau relativ (oc hipovolemic, oc neurogen, oc anafilactic);
scderea debitului cardiac (oc cardiogen);
inflamaie sistemic (ocul distributiv din SIRS i sepsis);
blocarea fosforilrii oxidative (oc citopatic).
ocul hipovolemic poate fi indus de: stri de deshidratare (vrsturi abundente i diaree),
alte pierderi masive de fluide (plasmoragii i plasmexodii n arsuri) sau de sngerri abundente i
rapide. O form mai rar de oc (citopatic) apare atunci cnd mitocondriile nu sunt capabile s
produc energia necesar susinerii funciilor celulare. Substane care interfer cu fosforilarea
oxidativ (cianuri, monoxid de carbon, rotenone) produc acest tip de oc.
n anumite situaii etiologia ocului este multifactorial: ocul arilor este att
hipovolemic ct i distributiv (SIRS, sepsis), ocul traumatic este un oc SIRS dar are frecvent
componente hipovolemice i/sau cardiace. [7]
ocul hipovolemic este forma clinic de oc cel mai frecvent ntlnit i care realizeaz
prototipul sindromului hemodinamic al ocului, n care hipoperfuzia tisular este consecina
reducerii relative sau absolute a volumului circulant, urmat de scderea ntoarcerii venoase i a
presarcinii. Situaiile clinice generatoare de oc hipovolemic sunt multiple i includ
traumatismul, hemoragia, arsura, ocluzia, pancreatita, deshidratarea prin diaree, vrsturi, fistule
sau pierderi lichidiene excesive pe cale renal.
n raport cu lichidele pierdute (snge, plasm, lichide digestive) se realizeaz una din variantele ocului hipovolemic: hemoragie, traumatic, combustional, ocluziv, prin deshidratare. [8]
n acest conflict dintre factorul ocogen i organism, ultimul poate fi distrus, sau poate
supravieui prin reechilibrarea spontan sau asistat a funciilor sale vitale. Cele dou alternative
7 Curs de chirurgie generala, vol.1, ef lucrri dr. OVIDIU DORIN BARDAC, Editura Universitii Lucian Blaga,
SIBIU 2004, pag. 80-81.
8 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
9/82
sunt condiionate de trei factori: agentul agresor generator de oc, organismul ocat cu toate
caracteristicile sale reactive i elementele de terapeutic. Agentul agresor produce o leziune
asupra organismului. Dac la nceput leziunea este localizat i are particularitatea agentului
etiologic, ulterior, prin rsunetul ei sistemic, specificitatea etiologic dispare, iar ntregul cortegiu
al modificrilor reacionale capt o coloratur nespecific.
Agenii etiologici au fost mprii de unii autori n 4 grupe:
Fizicomecanici: mecanici (traumatisme), termici (combustie, hipertermie), radiaii ionizante.
Chimici: droguri supradozate, diverse substane.
Biologici: bacterii, virusuri.
Psihici: stresul psihic.
II.A.3 CLASIFICAREA OCULUI
ocul se poate prezenta sub diverse aspecte ca urmare a reaciei nespecifice declanat de
agenii agresori.
n funcie de interesarea volumului sanguin circulant iniial (volemia la debutul ocului)
se descriu:
a) OC HIPOVOLEMIC (volemia iniial mai mic de 50 ml/kgcorp:)
oc hemoragic;
ocul din deshidratri;
ocul din plasmexodii.
b) OC NORMOVOLEMIC (volemia iniial este normal):
ocul neurogen,
ocul anafilactic.
10/82
11/82
12/82
[9]
9 Fiziologie normal i patologic / Gabriela Lilios. Constana : Ovidius University Press, 2006, pag.143-145.
10 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
13/82
Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/ANOMALIILE-ECHILIBRULUI-ACIDOB24995.php
Coma franc este rareori determinat numai de hemoragie, de obicei, ea este un semn al
leziunii cerebrale directe, concomitente sau ea coincide cu colapsul cardiovascular complex. Pe
msur ce se pierde volum intravascular, se produce o cretere a rezistenei vasculate periferice
pentru a menine presiunea sangvin, ca o compensare pentru scderea debitului cardiac.
Creterile difereniale ale rezistenei periferice n paturile arteriolare regionale, n special
la nivelul tegumentului, intestinului i rinichiului, menin suplimentar presiunea cu preul
scderii n continuare a fluxului de organ. Tegumentul palid i rece observat la examinare i
ischemierea intestinului cu scderea pulsului arterelor de la nivelul mezenterului sunt semne
macroscopice observate la patul pacientului i la laparatomie.
De asemenea, o scdere a volumului sangvin circulant determin tahicardie ca rspuns la
scderea debitului sistolic prin presarcina inadecvat. Rspunsul tahicardic depinde de ritmul
hemoragiei i de poziia pacientului; testarea n ortostatism poate demasca instabilitate
cardiovascular cu tahicardie i hipotensiune la un pacient care apare stabil atunci cnd este
examinat n poziie de decubit dorsal.
Scderea semnificativ a tensiunii n ortostatism reflect o scdere cu 30% a volumului
sangvin circulant la pacienii tineri.
[11]
11 Principiile chirurgiei/ Seymour I. Scwartz, G.Tom Shires, Frank C. Spencer., Ed.Teora, Bucureti 2005, vol.1,
pag.104.
14/82
Sursa: http://htmlimg3.scribdassets.com/8pefzgfxz41vo4r2/images/172-f26e579a25.jpg.
Activarea sistemului nervos simpatic determin:
1) constricia arteriolar periferic (tegument, muchi, rinichi, teritoriul splanhnic) rezultnd
2)
3)
4)
5)
refac volumul lichidului extracelular, iar pe de alt parte stimuleaz secreia de ACTH care,
acionnd asupra corticosuprarenalei, determin hipersecretie de cortizol. Reacia ACTHcortizolic contribuie la reinerea de sodiu i ap i tinde s refac rezervele glucidice epuizate
sub aciunea catecolaminelor. [13]
Sursa: http://pathophysiology.umft.ro/data/media/ro/program/mg/cursul-10-socul.pdf.
Caracteristica pentru nceputul ocului este fie reducerea masei sanguine circulante, fie
reducerea debitului cardiac. Dar i ntr-un caz, i n altul, rezultatul este acelai scderea
tensiunii arteriale. Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstricie
generalizat, cu redistribuirea sngelui spre organele de importan vital (coronare, creier), i
tahicardie, cu meninerea tensiunii arteriale la un nivel care permite aprovizionarea creierului i a
inimii cu oxigen. Ct timp tensiunea arterial i aprovizionarea cu snge a creierului i a
coronarelor se menin n limitele normalului, ocul este compensat. Vasoconstricia din aceast
faz expresie a reaciei simpatico-adrenergice, cu eliberare de catecolamine explic
tegumentele umede i reci, hiperpneea, tahicardia, oliguria.
Cnd starea de oc se prelungete, mecanismele compensatoare devin insuficiente,
debitul cardiac i tensiunea arterial scad progresiv i apare anoxia generalizat. [14]
Hipoxia i acidoza produc tulburri grave ale activitii celulare i ale peretelui
microvasului. Datorit acumulrii de metabolii, rspunsul microcirculaiei la catecolaminele
13 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
14 http://www.ymed.ro/socul/.
16/82
15 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
16 http://www.ymed.ro/socul/.
17/82
apa extracelular 20% repartizat n: apa intravascular 4%; apa interstiial 16%;
lichidele transcelulare: lichid cefalorahidian, umori oculare, seroase, secreii glandulare;
apa din esutul conjuctiv dens, vase i cartilaje 10%.
A. Deshidratarea hiperton
Este caracterizat de pierderi hidrice superioare celor sodate numite pierderi hipotone. Cauze:
1. aport hidric insuficient prin: alterarea senzaiei de sete (comatoi, psihici);
incapacitatea exteriorizrii setei sugari; imposibilitatea ingestiei: trismus, turbare, disfagie,
stenoze, plgi maxilo-faciale.
2. pierderi de lichide hipotone: sudoraia abundent, efort fizic n mediu supranclzit,
ambian ncrcat de vapori de ap;
3. pierderi digestive: vrsturi, diaree, fistule, aspiraii. Determin i tulburri
acidobazice: cele din stomac alcaloz, cele din intestin acidoz;
4. pierderi renale n diurez osmotic prin: glicozurie din acidoza diabetic cnd este
suspendat aportul de ap i azotemii nsoite de alterarea senzaiei de sete; diabet insipid - deficit
ADH (se corecteaz prin aport); nefropatii cronice cu insuficien renal cronic compensat prin
poliurie; nefropatii dobndite: mielom, amiloidoz; depleia de K; hipercalcemie.
5. stri patologice caracterizate de hiperventilaie i febr;
6. greeli terapeutice cnd se administreaz soluii saline hipertone, soluii glucozate
hipertone care provoac diurez osmotic, administrarea pe sond de sare, K, glucoz.
Depleiile hidro-saline hipertone sunt caracterizate iniial prin hipovolemia i hipertonia
lichidelor extracelulare (hiperNa) care vor stimula secreia de aldosteron i ADH reducnd
eliminrile renale i sudorale. Apare senzaia de sete. Cnd nu este posibil aportul lichidian se
produc transferuri de ap din celule, tulburri ale metabolismului celular, cu descrcri de K care
vor scdea presiunea osmotic a lichidului celular i deshidratare global.
B. Deshidratarea izoton
Deshidratarea izoton este secundar pierderilor proporionale de ap i Na. Cauze:
hemoragii acute medii sau grave; pierderi plasmatice din pancreatite acute, peritonite, arsuri
ntinse, intoxicaii (somnifere, CO), oc caloric; pierderi digestive de lichide hipertonice;
evacuri repetate a lichidelor de ascit; administrarea de diuretice n cantitate mare; corectarea
18/82
depleiilor hipertone numai cu aport hidric. Depleiile izotone nu produc modificri ale
osmolaritii extracelulare, afecteaz doar volumul lichidelor extracelulare, volemia scade.
C. Deshidratrile hipotone
Sunt consecina pierderilor unui exces relativ de ap comparativ cu Na datorit
incapacitii rinichilor de a excreta apa i de a menine izotonicitatea lichidelor organismului.
Cauze :
1. pierderi de lichide hipertone prin: vome, diaree, fistule;
2. nefropatii cu pierdere de sare, afeciuni n care rinichii i-au pierdut capacitatea de a
reine sarea: insuficien renal cronic compensat prin poliurie; nefrit care pierde sare din
afectarea medularei renale din pielonefrit i rinichi polichistici; diabet zaharat decompensat;
transpiraii excesive.
3. greeli terapeutice prin corectarea pierderilor cu soluii glucozate care induc diurez
osmotic, abuz de diuretice (acetozolamid, mercuriale). Aceste depleii sunt caracterizate de
hipotonia lichidelor extracelulare; transfer de ap spre celule - sindrom complex caracterizat de
depleie extracelular (deshidratare grav extracelular) i retenie hidrosalin celular.
Manifestri clinice prin hipovolemie: hipotensiune, scderea debitului cardiac, colaps
hipovolemic, fr senzaie de sete.
Consecinele deshidratrilor
Deshidratarea hiperton: volum extracelular sczut; volum intracelular sczut,
osmolaritate crescut, clinic umoral: sete chinuitoare, ochi inflamai, mucoase uscate,
limb prjit, tulburri de deglutiie, febr, hTA, oliguria, confuzie, somnolen, agilitate,
halucinaii, proteine, Cl, Na, crescute.
Deshidratarea izoton: volum extracelular sczut; volum intracelular normal; osmolaritate
normal; clinic umoral: debit cardiac sczut, tahicardie, hTA, oboseal, apatie, senzaie
de sete. Deshidratarea hipoton: volum extracelular sczut; volum intracelular crescut,
osmolaritate sczut; clinic umoral: hTA, debit cardiac sczut. [17]
II.B.3 MODIFICRI HEMODINAMICE N OC
17 http://www.cursurimedicina.ro/files/fiziopatologie%20asistenti%20dr.minerva%20boitan_0.pdf, pag.72, 82-83).
19/82
Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/ANOMALIILE-ECHILIBRULUI-ACIDOB24995.php
Tulburri hidroelectrolitice
20/82
Figura 8 Deshidratarea
Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/ANOMALIILE-ECHILIBRULUI-ACIDOB24995.php
Dac survin concomitent pierderi lichidiene sub form de snge, plasm sau lichide
electrolitice (vrsturi, diaree), atunci cu toate c bilanul hidric tinde s fie pozitiv, volemia i
apa din interstiiu i din sectorul celular va diminua corespunztor pierderilor.
Electroliii prezint modificri importante n cele dou sectoare. Potasiul crete n
lichidele extracelulare i se va elimina prin urin n cantiti importante. n caz de insuficien
renal se poate ajunge uor la fenomene de hiperpotasemie (peste 5,5 mEq/l), pericolul major
fiind fibrilaia ventricular, care apare la o potasemie de peste 7 mEq/l.
Echilibrul acido-bazic
n condiiile unui metabolism predominant anaerob se produc cantiti mari de acizi
nevolatili, n special acid piruvic i acid lactic. Acidoza metabolic se complic ulterior i cu o
acidoz respiratorie, cnd eliminrile pulmonare vor fi diminuate (prin hipoventilaie).
Tulburri viscerale n oc
21/82
n evoluia ocului suferina anumitor organe se produce ntr-o anumit ordine, unele
organe fiind relativ protejate (organele vitale: creierul i inima) iar altele sunt rapid sacrificate
prin vasoconstricie (intestinul, ficatul, rinichiul, plmanul).
Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/ANOMALIILE-ECHILIBRULUI-ACIDOB24995.php
Tubul digestiv poate fi interesat direct sau leziunile sunt consecina hipoxiei accentuate.
Afectarea gastric se traduce prin ulcerul de stres, explicat prin: descrcri masive de
glucocorticoizi, scderea cantitativ i/sau calitativ a mucinei, hiperaciditate relativ, la care se
adaug fenomenele de coagulare intravascular diseminat. Afectarea intestinal se traduce prin
alterri ale mucoasei care devine permeabil pentru agenii toxici, toxinele bacteriilor gram
negative i pentru enzimele proteolitice.
Ficatul este suprasolicitat chiar din primele faze ale ocului. Datorit hipoxiei este
afectat activitatea metabolic i funcional de detoxifiere, fapt ce duce la acumularea de acizi
organici ce vor amplifica acidoza metabolic. Se produce glicogenoliz, hiperglicemie,
hiperpotasemie, apoi hipoglicemie, prin epuizarea glicogenului.
Rinichiul nu beneficiaz de circulaie preferenial n oc. Cnd presiunea arterial scade
sub 70 mmHg iar n microcirculaie exist vasoconstricie se produce o reducere important a
filtratului glomerular. Cu excepia ocului post-transfuzional i a sindromului de strivire, care
provoac leziuni directe intrarenale, celelalte forme de oc afecteaz rinichiul printr-un
mecanism de insuficien prerenal, consecutiv tulburrilor hemodinamice (scderea volemiei,
de exemplu n ocul hemoragic).
Plmanul de oc este caracterizat prin triada: oxigenare insuficient a sngelui, creterea
rezistenei pulmonare, edem interstiial pulmonar.
22/82
Inima, implicat primar n ocul cardiogen, este iniial relativ puin afectat n ocul
hipovolemic, dac hipotensiunea nu este marcat (nu a sczut sub 70-80 mmHg), fluxul
coronarian meninndu-se n limite acceptabile datorit autoreglrii circulaiei coronariene. Dac
hipotensiunea se menine o perioad mai ndelungat, apar din diverse zone substane toxice care
deprim contractilitatea miocardic, dar hipotensiunea sistemic, tahicardia, diminuarea
diastolei, determin cu timpul diminuarea fluxului coronarian, iar irigaia preferenial nceteaz.
Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/ANOMALIILE-ECHILIBRULUI-ACIDOB24995.php
n etapele finale ale ocului apare decompensarea hemodinamic n care coexist
insuficiena cardiac (debit cardiac sczut, presiune venoas central crescut), tulburri de ritm
(datorit hipoxiei miocardice), hipotensiune sever, distribuia vicioas a volumului i a fluxului
sanguin.
Creierul dispune de un sistem de autoreglare (zonele barosensibile ale crjei aortice i
sinusului carotidian) ce menine circulaia cerebral dac tensiunea arterial nu scade sub 50-60
mmHg. [18]
Sindromul de reperfuzie are mai multe sinonime: stres la oxigen, sindrom de
revascularizaie, edem de revascularizaie. El poate fi definit ca entitate clinic determinat de
reluarea perfuziei sanguine i implicit a aportului de oxigen ntr-un teritoriu supus anterior unei
perioade de ischemie. n oc ischemia este determinat de vasoconstricia intens din teritoriile
periferice. [19]
18 Fiziologie normal i patologic / Gabriela Lilios. Constana : Ovidius University Press, 2006,
pag.145,147-151.
19 Curs de chirurgie general, vol.1, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Editura Universitii Lucian Blaga
SIBIU 2004, pag.87.
23/82
CAPITOLUL III
OCUL HIPOVOLEMIC
III.1 DEFINIIE
ocul hipovolemic este produs de reducerea volumului sanguin circulant efectiv, care
determin scderea debitului cardiac, scderea fluxului sanguin periferic i deci reducerea
marcat a aportului de oxigen la nivel tisular.
25/82
Masa de snge pierdut trebuie s fie mai mare de 30% din masa total pentru a se instala
ocul.
Dac
hemoragia
este
foarte
rapid
nu
permite
instalarea
tuturor
mecanismelor compensatorii ocul hipovolemic se poate instala la o pierdere < de 30% din masa
sangvin.
2) Plasmoragii severe
a) Arsuri ntinse i profunde; la nivelul esuturilor afectate de arsur permeabilitatea
peretelui vascular crete foarte mult att prin leziuni produse de factori termici ct i de cantiti
crescute de mediatori activi (chinine, histamina etc), eliberai n zona ars. Astfel se produce o
plasmexodie ctre suprafeele arse .
b) Pancreatitele grave i necrotice - sunt deosebit de severe rezultnd inflamaia esutului
pancreatic pn la necroz. Se elibereaz mediatori vasoactivi i enzime (tripsina, chemotripsina)
rezultnd alterri, creterea permeabilitii care duce la plasmexodie, import care infiltreaz
tesuturile din jur.
c) Peritonitele - consecine frecvente ale unor perforaii de segmente digestive,
fenomenele inflamaiei fiind iniiate prin aciunea iritativ urmnd ca n scurt timp s devin
infecios. Rezult eliberarea mediatorilor vasoactivi.
d) Sindromul de strivire (sindromul Bywaters) - apare la persoanele prinse sub drmturi
rezultnd ischemia acut a masei musculare prinse. Se elibereaz mediatori vasoactivi rezultnd
creterea permeabilitii vasculare. Cnd persoana se ridic se produce plasmexodie.
3) Pierderea lichidelor electrolitice
a) pierderi mari pe cale digestiv (vrsturi, diaree).
b) pierderi hidrice mari pe cale renal poliurie (diabet zaharat, lipsa ADH); poliuriile foarte
mari, n contextul n care mecanismul setei nu mai funcioneaz (ex. coma diabetic
cetoacidotic), sau n cazul diabetului insipid.
c) Ocluzii intestinale - se produce deasupra ocluziei o acumulare de alimente, ap,
electrolii ce nu se absorb rezultnd hipovolemie; apare staza intestinal i gastric ce determin
vrsturi. Pe msur ce se dilat peretele intestinal deasupra obstruciei crete presiunea
intraparietal rezultnd fenomene compresive asupra vaselor din jur ceea ce determin ischemie,
leziuni hipoxice cu creterea permeabilitii vasculare i eliberare de mediatori.
26/82
B. Hipovolemii relative
Sunt produse prin sechestrri sangvine mari n diferite teritorii vasculare. Nu sunt pierderi
propriu-zise extravasculare. Scade volumul efectiv circulant, dar volemia totala rmne la valori
normale.
Pot apare n urmtoarele condiii:
o Secionarea mduvei spinrii (oc spinal) - abolete inervaia vascular n zona tisular
dependent de inervaia ce-i are originea n segmentele medulare. Sub seciune se produce o
staz sever sangvin rezultnd scderea volumului efectiv circulant.
o Abolirea tonusului muscular prin intoxicaii cu medicamente depresogene (barbiturice,
diazepam, fenotiazina etc) sau medicamente ce deprim activitatea ganglionilor nervoi
simpatici (ganglioplegice).
o oc anafilactic - datorit conflictului imunologic are loc eliberare de histamin din mastocite
perivasculare rezultnd vasodilataie extrem i staz vascular, scderea volumului
circulant; pot aprea fenomene de plasmexodie. [21]
deficit 10-20% = senzaie de frig, tegumente reci i palide, transpiraie, vene colabate,
urina concentrat, modificri ale TA i pulsului n ortostatism ( traduc perfuzia diminuat
a organelor care suport bine ischemia : piele, grsime, musculatur);
deficit 20 - 40% = sete, oligurie, modificari ale TA i pulsului n clinostatism (perfuzie
diminuat a organelor care suport prost ischemia: rinichi, pancreas, splin);
deficit peste 40% = anurie, modificri extreme ale TA i pulsului, aritmii, dispnee,
agitaie, confuzie, obnubilare (perfuzie diminuat a cordului i creierului). [22]
Sursa: http://ati2013.medical-congresses.ro/Files/Ghiduri-Protocoale/2007/Conferinte
%20ATI/Ghiduri%20de%20monitorizare%20hemodinamica%20in%20soc.pdf.
OCUL COMPENSAT
Prezint:
Semne ale stimulrii simpato-adrenergice.
tahicardie;
TA : normal sau uor sczut; este necesar o pierdere de minim 30% din volumul
circulant ca s se produc o scdere a TA.
22 Chirurgie vol. I, sub redacia Prof. Dr. A. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006, pag.104
(http://www.scribd.com/doc/26738499/Chirurgie-vol-I-sub-redac%C5%A3ia-Prof-Dr-A-Cucu-Dr-D-Grigorescu2006).
28/82
Scderea temperaturii.
Semne ale acidozei lactice.
Lactatul crete (de 4-5 ori valoarea normal); tratamentul eficient normalizeaz valorile n 612 ore (T1/2 = 6 ore).
Semne ale tulburrilor de deplasare a apei.
lipsa de rspuns la administrarea de volum NaCl 0,9% nu este expresia unui tratament
greit condus ci numai expresia unui deficit mare de ap extracelular;
OCUL DECOMPENSAT
Pacientul devine confuz, obnubilat, dezorientat temporo-spaial, rspunde numai la
ntrebri cu rspuns bine ntiprit n memorie (nume, vrst, etc). Tensiunea arterial este n
scdere, asociat cu creterea frecvenei cardiace, scderea pulsului periferic, i accentuarea
simptomelor. [23]
Hipotensiunea arterial se asociaz de tahicardie, polipnee, extremiti reci cianotice, cu
absena pulsului capilar, oligurie. Presiunea venoas central este sczut, indicnd reducerea
presarcinii. Creterea rezistenei vasculare periferice prin vaso-constricie este obiectivat de
valorile crescute ale gradientului de temperatur central/periferic.
Bolnavul n oc hipovolemic este hipotermic i acuz senzaie de frig. Marmorarea
tegumentelor poate apare precoce, mai ales la nivelul pielii care acoper genunchii. Suferina
visceral survine tardiv i intereseaz n principal funcia rinichiului. O vasoconstricie sever
sau prelungit determin instalarea insuficienei renale acute, prin reducerea filtrrii glomerulare
urmate de tubulonecroz.
Vasoconstricia mucoas prezent pe ntreg tubul digestiv crete susceptibilitatea mucoasei gastrice la agresiunea acid, astfel nct pot apare sngerri digestive prin eroziuni gastrice la
23 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/07/socul-hipovolemic-hemoragic.html.
29/82
stres. Suferina hepatic ischemic (prin scderea att a fluxului portal ct i a celui arterial
hepatic) se traduce n mod obinuit prin dezvoltarea unei hiperbilirubinemii directe reversibile i
printr-o cretere tranzitorie a enzimelor de citoliz. Starea de contient se altereaz progresiv.
Anxietatea, agitaia, teama caracterizeaz rspunsul precoce la hipovolemie. Apatia, somnolena
i coma se instaleaz trziu ca urmare a unei pierderi lichidiene masive. [24]
Salmonella,
Campylobacter. Deshidratarea
poate
apar
prin
pierderi
gastrointestinale crescute (diaree sau vrsturi) sau ca urmare a unui aport inadecvat de fluide, la
un pacient ale crui pierderi sunt aparent reduse. Factorii implicai n apariia episoadelor severe
de sindrom de deshidratare acut sunt: vrsta (sugarii sunt mai expui la sindromul de
deshidratare acut grav, mai ales sub 6 luni), greutatea mic la natere (prematuritatea i
dismaturitatea), pierderile crescute (mai mult de cinci scaune n 24 ore i/sau mai mult de 2
vrsturi), copii care nu au primit soluiile de rehidratare oral, copii malnutrii anterior
episodului de boal diareic acut.
Deshidratrile acute pot fi clasificate dup gradul de severitate sau dup impactul
acestora asupra osmolaritii.
24 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
30/82
Sursa: http://www.medica.ro/reviste_med/download/pediatrie/2013.1/Pedia_Nr-1_2013_Art6.pdf
Sursa: http://www.medica.ro/reviste_med/download/pediatrie/2013.1/Pedia_Nr-1_2013_Art6.pdf
Sursa: http://www.medica.ro/reviste_med/download/pediatrie/2013.1/Pedia_Nr-1_2013_Art6.pdf
n general pacienii cu deshidratare izo- sau hiperton arat clinic mai ru dect cei cu
o deshidratare hipoton (hiponatremic) echivalent ca magnitudine. Semnele clasice de
deshidratare (afectarea pliului cutanat, a turgorului, a umiditii diverselor mucoase, cu buzele i
limba prjite) sunt de intensitate mult mai mare la sugarii cu natremie crescut.
31/82
25 http://www.medica.ro/reviste_med/download/pediatrie/2013.1/Pedia_Nr-1_2013_Art-6.pdf.
32/82
CAPITOLUL IV
OCUL HIPOVOLEMIC ABORD N URGEN
[27]
33/82
MONITORIZAREA HEMODINAMIC N OC
1. Indicatorii clinici ai hipoperfuziei
Cel mai frecvent utilizai sunt: hipotensiunea arterial, umplerea capilar i modificrile
de temperatur ale pielii sau extremitilor. Ei sunt evaluai n cadrul examenului fizic. Acesta
trebuie efectuat la orice pacient n oc i, dei are sensibilitate i specificitate mic cnd este
interpretat izolat, prezint riscuri mici i poate furniza informaii importante. Absena unor semne
clinice de oc nu exclude ns existena acestuia.
Aspectul tegumentelor sugestiv pentru oc (marmorat, cleios, cianotic) se poate observa
cel mai bine la nivelul extremitilor i al genunchilor.
Timpul de umplere capilar se poate msura cu un cronometru dup aplicarea unei
presiuni ferme timp de 15 secunde la nivelul falangei distale a indexului i observarea timpului
de recolorare care este normal < 2 secunde. El nu pare s aib o valoare diagnostic la aduli cu
hipovolemie i nu este predictibil pentru debitul cardiac sau saturaiei venoase n oxigen sczute.
El este ns sugestiv pentru hipoperfuzia datorat hipovolemiei la copii.
Frecvena cardiac (FC) este de obicei modificat n oc, adesea n sens tahicardic. Ea
este considerat un indicator fidel al perfuziei inadecvate dar studii efectuate pe pacieni
traumatizai au artat c pn la 35% dintre cei cu hipotensiune arterial pot s nu prezinte
tahicardie. Pacienii cu hipovolemie pot prezenta chiar o bradicardie relativ datorit creterii
paradoxale a tonusului parasimpatic, vrstei naintate sau medicaiei betablocante. Prezena
bradicardiei la un pacient n oc este un semn de gravitate care necesit intervenie rapid.
Presiunea arterial (PA) a fost ntotdeauna considerat un element de diagnostic al
ocului dei nu exist date suficiente care s susin un anumit nivel al presiunii arteriale ca fiind
patologic. Hipotensiunea arterial este arbitrar definit ca o valoare a presiunii arteriale sistolice
(PAS) mai mic de 90 mmHg, scderea cu 40-50 mmHg fa de valoarea de baz sau ca presiune
arterial medie (PAM) mai mic de 65mmHg. Este cunoscut faptul c la pacienii cu traum i
leziuni penetrante se recomand tolerarea hipotensiunii i evitarea resuscitrii volemice agresive
pn la oprirea chirugical a sngerrii. Absena hipotensiunii arteriale nu exclude diagnosticul
de oc. Aceste evidene medicale ale ultimilor ani explic absena hipotensiunii arteriale din
definiia modern a ocului: disfuncie circulatorie i celular datorat insuficienei aportului
i/sau utilizrii unor cantiti suficiente de oxigen, manifestat prin markeri de hipoperfuzie cu
sau fr hipotensiune arterial.
34/82
(SRATI),
30 Curs de chirurgie general, vol.1, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Editura Universitii Lucian Blaga
SIBIU 2004, pag.99-100.
37/82
Tratament ambulatoriu
Primul ajutor acordat n teritoriu bolnavului ocat se bazeaz pe scoaterea de sub influena
factorului cauzator traumatic, hemostaz, imobilizarea fracturilor i voletelor costale, nchiderea
32 http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/02/29/capitolul-ix-traumatismele-partilor-moi/
33 http://www.sfatulmedicului.ro/Prim-ajutor/primul-ajutor-in-caz-de-hemoragie_1732
39/82
plgilor penetrante toracice, evacuarea unui hemotorace sau a unui pneumotorace sufocant,
traheostomie, anelgezie, substituie volemic pe cale intravenoas, medicaie vasoactiv,
oxigenoterapie, transport rapid i comfortabil ntr-o unitate spitaliceasc. [34]
Sursa: http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/02/29/capitolul-ix-traumatismele-partilor-moi/
Intervenia rapid la domiciliu poate salva viaa unei persoane aflate n stare de oc. nainte
de a fi apelat serviciul de urgen se vor aplica urmtoarele msuri:
Dac pacientul nu are semne de lezare a capului, gtului, coloanei vertebrale, piciorului sau
respiraie forat, ea se plaseaz n poziia oc (n decubit dorsal cu extremitatea cefalic
plasat mai jos, cu picioarele ridicate deasupra planului corpului cu 30 cm sau mai mult;
dac exist o leziune traumatic la nivelul capului, gtului sau toracelui, capul va fi
meninut n acelai plan cu restul corpului; dac accidentatul vomit, i se aeaz capul pe o
parte, pentru a preveni aspiraia lichidelor de vrstur; mobilizarea gtului se face cu
grij, deoarece pot exista leziuni ale coloanei cervicale;
se vor verifica cu atenie prezena sngerrilor sau a fracturilor osoase;
este eseniala excluderea unei leziuni de coloana cervical; n cazul prezenei acesteia se
impune imobilizare (cu guler cervical dac este disponibil);
nclzirea bolnavului n cazul n care temperatura ambiant este scazut; dac n ncpere
este rece, accidentatul va fi aezat pe o ptur i va fi nvelit cu un cearceaf sau o ptur;
dac este cald se va ncerca s se scad temperatura ambiant;
pulsul va fi verificat la fiecare 5 minute;
se va discuta cu persoana aflat n oc, pentru a o linitii, a-i scdea anxietatea.
Primul ajutor n caz de hemoragie
Dac hemoragia este abundent i nu a fost controlat dup 15 minute, se va suna la
salvare sau se va transporta ocatul la camera de gard.
34 Chirurgie vol. I, sub redacia Prof. Dr. A. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006, pag.106-107.
40/82
dac rana se gsete la nivelul membrelor, se va ridica deasupra planului corpului, pentru
a fi limitat sngerarea;
se vor respecta msurile minime de igien: splarea pe mini cu ap i spun sau
folosirea mnuilor sterile;
curirea mecanic a plgii: se vor ndeprta impuritile solide din jurul plgii
sngernde;
se va ncerca realizarea hemostazei, prin presarea rnii sngernde cu un obiect
vestimentar sau cu cel mai curat material avut la ndemn; dac marginile rnii sunt
deschise, acestea se vor `ardio n contact una cu cealalt; n cazul n care exist un
obiect adnc, introdus la nivelul rnii, se va aplica presiune n jurul acestuia fr a se
ncerca scoaterea lui din ran;
presiunea va fi exercitat continuu, timp de 15 minute, fr a se verifica dup cteva
minute dac sngerarea s-a oprit; dac sngele a mbibat compresa realizat prin obiectul
de mbrcminte, se va aplica altul, fr ca cel plin de snge s fie ridicat de pe ran;
n cazul n care hemoragia a sczut n intensitate dup 15 minute de compresiune, sau
Degajare cu precauie.
35 http://www.sfatulmedicului.ro/Insuficienta-cardiaca/socul_917).
41/82
fiziologic, Ringer, Ringer lactat) 2000-3000 ml i soluii coloizi (Refortan 6%; 10% 1000-2000 ml sau Stabisol 6% - 1000-2000 ml) intravenos n perfuzie pn la stabilizare
hemodinamic.
Locul compresiei
Compresia se efectueaza ntotdeauna n amonte de sensul curgerii sngelui, astfel:
plgi ale arterelor antebraului: compresia se aplic la nivelul braului (artera brahial);
plgi ale braului: compresia n axil (artera axilar);
plgi ale umrului: se comprim cu degetele n fosa supraclavicular, n spatele claviculei
(artera subclavie);
plgi ale gambei i piciorului: compresie n fosa poplitee - n spatele genunchiului;
plgi ale coapsei: compresia ntr-o zona numit triunghiul lui Scarpa, apsnd cu
degetele mari de la mini suprapuse n timp ce cu palmele se nconjoar coapsa;
36 http://old.ms.md/_files/4708-Anexa%252055.pdf.
42/82
plgi faciale: compresia la nivelul mandibulei n cazul leziunii n teritoriul arterei faciale,
sau compresie pe carotida comun (nu se face compresia carotidian n ambele pri
simultan) n plgi faciale i ale scalpului.
Pansamentul compresiv este cel mai simplu mod de a realiza hemostaza; se acoper rana cu
mai multe comprese sterile sau n lipsa lor cu buci de pnz curat (batiste, haine etc.) care se
comprim cu podul palmei sau cu fa.
Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un pansament compresiv sunt:
s comprime suficient esuturile pentru a asigura hemostaza;
s fie fcut n condiii de asepsie pentru a preveni infecia;
s nu stnjeneasc circulaia de dedesubt (risc de leziuni ischemice);
s fie fcut n aa fel nct s poat fi meninut 48 de ore.
Aplicarea garoului este o masur extrem, care se aplic numai n caz de hemoragii
arteriale masive, atunci, cnd nu este posibil realizarea hemostazei prin alte metode.
n absena unui garou, se poate folosi: un fular, cordon, curea, cravat, nur, elastic etc.
Deoarece, prin aplicarea garoului, se ntrerupe att scurgerea sngelui din vasul lezat ct i
circulaia ntregii poriuni situate distal de garou, ceea ce poate determina leziuni grave pn la
necroze, garoul rmne o soluie de rezerv. [37]
Totdeauna la montarea unui garou trebuie ataat un bilet, care nsoete bolnavul, i pe
care se noteaz obligatoriu urmtoarele date: nume, prenume, ora exact a aplicrii garoului. Din
15 15 minute se slbete puin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru
subiacent. Locul aplicrii garoului difer dup tipul hemoragiei:
venoas, sngele curgnd de la periferie spre inim, acesta se plaseaz distal, sub nivelul
plgii (dac sngerarea continu, nseamn c a fost afectat o arter);
arterial, garoul se plaseaz proximal (deasupra plgii), sngele curgnd de la inima spre
periferie.
Garoul se aplic acolo unde vasul este mai la suprafa i trece peste un plan osos:
37 http://www.sfatulmedicului.ro/Prim-ajutor/primul-ajutor-in-caz-de-hemoragie_1732
43/82
Sursa: http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/02/29/capitolul-ix-traumatismele-partilor-moi/
Dac plaga este produs de un corp contondent, care se afla nc n plag, se las acolo,
pacientul va fi imobilizat n poziia gsit i se transport de urgen la spital.
Dac obiectul nfipt este mic i nu iese mult din ran:
- se acoper rana i obiectul cu o compres;
- se face un bandaj inelar ce nconjoar rana i obiectul;
- se nfoar cu o fa fr a presa.
n cazul unui segment amputat parial :
- se menine partea amputat parial ct mai aproape de poziia anatomic;
- se acoper zona cu pansamente i se sprijin segmentul.
Organele genitale au o vascularizaie important, att la sexul feminin ct i la cel
masculin. Traumatismele genitale sunt frecvent asociate cu hemoragie sever. Presiunea direct
oprete de obicei hemoragia. [38]
38 http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/02/29/capitolul-ix-traumatismele-partilor-moi/
44/82
Hemoragiile acute reprezint cauza cea mai frecvent a ocului n obstetric. Intensitatea
hemoragiei, rapiditatea cu care s-a pierdut sngele, durata pn la reechilibrare sunt factorii de
care depinde instalarea ocului hemoragic.
Hemoragiile de peste 30% din volumul sangvin total produse rapid i necorectate
determin oc hemoragic, deoarece fluxul sangvin tisular scade sub nivelul minim necesar
desfurrii normale a metabolismului celular. Scderea volemiei duce la diminuarea debitului
circulator i a presiunii arteriale sistemice. [39]
Hemoragiile obstetricale reprezint una din cauzele principale ale mortalitii materne,
nregistrnd 20-25% n general, 42% n calitate de cauz concurent i pn la 72% n calitate de
cauz de fundal. Multiparitatea reprezint un factor de risc pentru hipotonia uterine.
Prin incidena ridicat i constant, etiopatogenia extrem de variat, aspectele clinice
multiple i potenialul ridicat al complicaiilor, dificultile de diagnostic i multitudinea
metodelor terapeutice, hemoragiile din obstetric i ginecologie constituie un capitol de patologie
de interes att pentru specialiti ct i pentru sntatea public. [40]
n spital bolnavul va fi plasat de preferin n serviciul de terapie intensiv, unde va fi
atent monitorizat prin asigurarea de:
- confort termic, termometrizare;
- cel puin dou linii venoase, dintre care una central, cu msurarea presiunii venoase
centrale;
- controlul TA;
- oximetrie periferic;
- cateterizare vezical;
- sond nazo-gastric;
- traseu EKG;
- dozri repetate din lichidele biologice (inclusiv gaze sanguine,echilibru acido-bazic,
ionogram);
- calculul eliminrilor lichidiene;
39 http://gineco.pulsmedia.ro/system/revista/3/146-149.pdf
40 http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/rezumat%20HARABOR
%20ANAMARIA.pdf
45/82
46/82
n prezent se consider c mai nti se atribuie soluiile coloide pentru refacerea volemiei,
fiind asociate cu soluii cristaloide pentru refacerea apei celulare i a celei interstiiale.
Soluiile coloidale utilizate sunt: sngele, soluia stabil de proteine plasmatice, plasma
proaspt congelat, Dextranul, gelatinele (Haemacel). [44]
Se utilizeaz urmtoarele tipuri de soluii:
a. Soluii cristaloide:
soluiile saline izotone (ser fiziologic, soluie Ringer, soluie Hartman): reprezint
soluiile de prim intenie n cazul pierderilor lichidiene acute; nlocuiesc i deficitul
interstiial, realizeaz o reechilibrare rapid intra- i extravascular; se administreaz 3:1
fa de volumul de snge pierdut;
sau hipertone (Na CI 5,85%): soluia hiperton de NaCl ofer avantajul unui volum
redus de perfuzie pentru o refacere volemic satisfctoare, are efect inotrop pozitiv i
vasodilatator periferic; prezint pericol de hipernatremie i deshidratare cerebral.
Soluiile cristaloide prsesc rapid patul circulator (n 14-20 minute), de aceea este
necesar un volum de 3-4 ori mai mare dect deficitul intravascular pentru a reface volemia.
Nu se poate practica refacerea volumului sanguin cu glucoz 5%, deoarece aceasta
produce o scdere a osmolaritii n spaiul extracelular i determin migrarea apei intracelular i
agravarea implicit a perturbrilor de la acest nivel. Soluiile ce conin glucoz sunt
contraindicate n faza iniial (rapid) de corecie a volemiei.
n cazul pacientului cu traumatism craniocerebral asociat, poate fi utilizat i soluia de
3% de NaCl, sub monitorizarea atent a natremiei.
b. Soluii coloidale - soluii macromoleculare nlocuitoare de plasm.
Pentru refacerea volemiei se utilizeaz n prezent derivaii de GELATIN i
HIDROXIETILAMIDONUL.
au remanen intravascular mare, se pot folosi volume mici pentru resuscitare volemic
adecvat, menin presiunea coloidosmotic intravascular, sunt utile n insuficiena cardiac
i renal;
sunt reprezentate de albumin, dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, Gelofusin, plasm;
44 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
47/82
45 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/07/conduita-de-urgenta-in-soculhipovolemic.html).
46
http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
48/82
http://sanatate.flu.ro/boli-si-afectiuni/socul-hipovolemic-terapia-cu-lichide/
49/82
Plasma proaspat congelat conine toi factorii coagularii i este util cnd hipovolemia
se asociaz cu alterarea coagulrii. La bolnavii care necesit transfuzie masiv (nlocuirea
volumului circulant n 24 ore) este preferabil s se administreze masa eritrocitar i plasma
proaspat congelat n locul sngelui integral conservat. Prezint dezavantajul c expune
bolnavii la riscul transmiterii virusului hepatitei i HIV. [51]
Medicaia hemodinamic
a. Medicaia receptorilor adrenergici. Drogurile -mimetice cresc TA cu preul
accenturii vasoconstriciei n microcirculaie i suprasolicitrii cordului. De aceea utilizarea lor
este strict limitat la:
hipotensiuni amenintoare, pn cnd se poate institui terapia volemic;
ocul anafilactic sau prin blocare a receptorilor vasculari, uneori ocul cardiogen.
o Drogurile -mimetice produc deschiderea sfincterelor precapilare, cresc randamentul cardiac,
dau bronhodilataie i stimuleaz metabolismul celular, fiind larg folosite. Datorit aciunii
vasodilatatoare necesit asociere cu soluii volemice.
o Medicamentele -blocante constituie un ctig important n terapia ocului prin faptul c
deschid microcirculaia (inclusiv sfinterele postcapilare). Se asociaz obligatoriu cu lichide
perfuzabile n cantitate mare.
o Medicamentele -blocante se utilizeaz mai rar, pentru reducerea travaliului cardiac n IMA
i pentru deschiderea patului vascular pulmonar n ocul toxico-septic.
o Adrenalina, etilefrina i efedrina au efecte mixte, i , dar cu predominan .
o Noradrenalina i mtaraminolul dein tot efecte mixte, dar cu predominan . Efecte pure
au fenilefrina i methoxamina, iar pure au isopropilnoradrenalina, mephentermina,
dobutamina, glucagonul i orciprenalina.
o Dopamina stimuleaz la doze mici receptorii , iar la doze mari pe cei . Prin receptorii
dopaminergici determin vasodilataie digestiv i renal (tot la doze mici). Se contraindic
n tahiaritmii i feocromocitom.
50 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/07/conduita-de-urgenta-in-soculhipovolemic.html).
51
http://sanatate.flu.ro/boli-si-afectiuni/socul-hipovolemic-terapia-cu-lichide/
50/82
51/82
diverse,
necesitnd
dispensarizare
msuri
igieno-dietetice
eventual
medicamentoase pe termen lung. [54] Reuita corectrii volemice i a cauzei face ca prognosticul
52 Chirurgie vol. I, sub redacia Prof. Dr. A. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006, pag.110-113.
53 http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013_07_01_archive.html
54 Chirurgie vol. I, sub redacia Prof. Dr. A. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006, pag.110-113.
52/82
s fie bun, acesta depinznd de cauza, severitatea i durata strii de oc, vrsta i bolile asociate.
[55]
amplitudinii leziunii primare care este incompatibil cu viaa. Evoluia spontan a ocului este
spre deces fie prin decompensare hemodinamic grav fie prin instalarea organelor de oc.
Situaii considerate n trecut ca incurabile astzi pot fi tratate ca urmare a noilor metode
terapeutice i a posibilitilor de protezare temporar a funciei diverselor organe. [56]
CONCLUZII
Tratamentul
trebuie
vizeze refacerea
53/82
BIBLIOGRAFIE:
1) http://ro.wikipedia.org/wiki/Aparat_cardiovascular
2) Anatomie / Djamo Olga Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007.
3) http://sanatatesivindecare.blogspot.ro/2010/01/anatomia-si-fiziologia-aparatului.html
4) http://veritasvalentin.wordpress.com/page/5/
5) Fiziologie normal i patologic / Gabriela Lilios. Constana : Ovidius University Press,
2006.
6) Principiile chirurgiei/ Seymour I. Scwartz, G.Tom Shires, Frank C. Spencer., Ed.Teora,
Bucureti 2005, vol.1
7) Curs de chirurgie generala, vol.1, ef lucrri dr. OVIDIU DORIN BARDAC, Editura
Universitii Lucian Blaga, SIBIU 2004.
8) http://www.cursurimedicina.ro/files/fiziopatologie%20asistenti%20dr.minerva
%20boitan_0.pdf
9) http://www.ymed.ro/socul/.
10) http://ati.md/wp-content/uploads/2012/02/Socul_doc.pdf
11) http://www.esanatos.com/ghid-medical/neurologie/Socul-starile-de-soc-soculhip44492.php.
12) http://www.scritube.com/medicina/Etiologia-socului-hipovolemic218231418.php.
13) Chirurgie vol. I, sub redacia Prof. Dr. A. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006.
(http://www.scribd.com/doc/26738499/Chirurgie-vol-I-sub-redac%C5%A3ia-Prof-Dr-ACucu-Dr-D-Grigorescu-2006).
14) http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/07/socul-hipovolemic-hemoragic.html
54/82
6.pdf)
16) http://www.scrigroup.com/sanatate/SOCUL-CARDIOGEN-Principii-de-t22748.php
17) http://www.scribd.com/doc/215654791/Soc-Cardiogen-Toretic.
18) TINTINALLI - Medicina de urgen : ghid pentru studiu comprehensiv / ed.: C.P.S.S. Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate. - Buzu : Alpha MDN, 2008.
19) Cursul Naional de Ghiduri i Protocoale n ATI.
(http://www.atitimisoara.ro/_files/documents/files/2004/Socul%20cardiogen.pdf)
20) OCUL IN PRACTICA MEDICO-LEGAL SI REVERBERAII JURIDICE,
COORDONATOR TIINIFIC: Prof. univ. dr.Vasile ASTRSTOAE, DOCTORAND
Dr. Irina Smaranda Manoilescu, IAI-2012
(http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/Rezumat
%20MANOILESCU%20IRINA%20SMARANDA.pdf)
21) Monitorizarea hemodinamica in soc, Daniela Filipescu, Dana Tomescu, Gabriela Droc,
Ioana Grigoras, Natalia Hagau si Dan Tulbure, Recomandri Societatea Romn de ATI
(SRATI) 2009, (http://www.ms.ro/documente/VIII.Monitorizare%20hemodinamica%20in
%20soc_8816_6800.pdf)
22) http://www.sfatulmedicului.ro/Insuficienta-cardiaca/socul_917
23) http://old.ms.md/_files/4708-Anexa%252055.pdf
24) http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/07/conduita-de-urgenta-in-soculhipovolemic.html.
25) http://www.obstetrica-ginecologie.com/hemoragii-la-nastere.html
26) http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/rezumat
%20HARABOR%20ANAMARIA.pdf
27) http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/02/29/capitolul-ix-traumatismele-partilor-moi/
%
55/82