Sunteți pe pagina 1din 43

SAJ BRILA

DR.IUGA VIORICA
Medic Primar Medicina General
Medic Specialist Medicina de Urgen
Asistent medical NEGOTEI ELENA

Traumatismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz de deces la populaia


cu vrste de sub 40 de ani i este totodat cea mai frecvent cauz de handicap permanent la
cei care au supravieuit unui astfel de traumatism.
Politraumatismul: Sindromul rezultat n urma aciunii unei multitudini de ageni
vulnerani (mecanici, fizici i chimici) cu afectarea a minimum dou regiuni anatomice
dintre care cel puin o leziune este amenintoare de via, are drept consecin dereglarea
funcional sistemic, caracterizat de multiple tulburri fiziopatologice complexe (rspuns
endocrin, metabolic, imun, tulburri de coagulare, oc, insuficien i disfuncie
polivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i autoagravare.

Politraumatizatul: un rnit atins de cel puin dou leziuni traumatisme grave, ce


antreneaz o perturbare major a funciei respiratoare sau a funciei circulatoare.
Politraumatizatul are un ansamblu de dou sau mai multe leziuni traumatice simultane, care
intereseaz mai multe zone ale corpului i pun n pericol viaa pacientului.
Din definiia politraumatismului trebuie reinute dou elemente:
noiunea de leziuni traumatice asociate i simultane;
noiunea de risc vital primar.
n caz de leziuni traumatice asociate, de grade variabile, care nu amenin
ns viaa, nu se poate vorbi de politraumatism, cu toate c evoluia local a
leziunilor traumatice poate influena defavorabil prognosticul vital.

Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor


1) Accidente rutiere cu vehicule impact frontal, din spate,
lateral, rostogolire, decelerare.

2) Accidente rutiere cu motocicleta;


3) Accidente rutiere cu pietoni aduli i copii;
4) Cderi de la nlime aterizare pe cap, trunchi, ezut

sau n picioare.
5) Accidente sportive;
6) Leziuni de blast (explozie);
leziuni primare: unda de oc vizeaz organele care
conin gaze;
Leziuni secundare: victima se lovete de alte
obiecte sau sufer arsuri;
leziuni teriare: victima este proiectat de suflul
exploziei.
7) mpucare.

Traumatismul cranio-cerebral reprezint o


afectare cerebral non degenerativ i necongenital
care reprezint rezultatul aplicrii unei fore din partea
unui agent mecanic extern care poate conduce la
alterari ale strii de contien precum i alterri
temporare sau definitive ale funciilor afective,
cognitive, asociative.
Prin traumatism se nelege ansamblul
consecinelor locale i sistemice, care apar n urma
aciunii unui agent vulnerant asupra organismului. n
funcie de natura agentului vulnerant traumatismele pot
fi mecanice, termice, electrice, chimice etc.
Traumatologia cranio-cerebral reprezint o problem major de sntate. Aceasta este
dovedit de majoritatea datelor statistice din rile n care datele de epidemiologice sunt
publice. Majoritatea pacienilor care se prezint pentru aceast patologie sunt fie
adolesceni, aduli tineri i vrstnici (>75 de ani). n cadrul grupei de pacieni vrstnici
(peste 65 de ani) principala cauz este reprezentat de cderi, de la nivel sau de la nlime),
n timp ce pentru grupele de pacieni tineri principala cauz rmn accidentele de trafic.

O problem social important este reprezentat de repercusiunile n timp la cei


care supravieuiesc acestor TCC datorit sechelelor frecvente care vor determina
costuri importante ulterior pentru serviciile de sntate.

Clasificarea TCC dup intensitate Miller, 1986, mparte TCC n 3 grupe:


1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale uoare, cu GCS = 15-13. Cazurile cu deficite
neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene cu nfundare nu pot fi incluse n aceast
definiie. Au fost mprite dup gravitate n 3 grade cu modaliti diferite de tratament:
a. Grad 0 fr pierdere de contien - dureri locale, eventual tumefacie sau echimoz.
Pacientul este lsat la domiciliu, cu instruciuni privitoare la simptomele de alarm i
comportamentul adecvat n perioada imediat urmtoare.
Grad 0 cu risc alcoolismul, drogurile, vrstele extreme, terapie anticoagulant, epilepsia,
intervenie operatorie neurochirurgical n antecedente cu atenie special pentru pacienii
purttorii de drenaj (shunt) ventricular. Aceti pacieni necesit examen CT i spitalizare pentru 24
ore.
b. Grad 1 minim pierdere de contien i amnezie retrograd, cefalee persistent i
vomismente, plgi mari ale scalpului. Se indic examen CT n primele 6 ore de la traumatism,
spitalizare pentru 24 ore n eventualitatea unui examen CT negativ.

c. Grad 2 pacieni cu GCS = 14-13 pe o durat de 30 minute de la traumatism;


Somnoleni, dar fr semne
neurologice focale.
Se efectueaz examen CT i
spitalizare ntr-o unitate
neurochirurgical pn la
ameliorare.

1. TCC moderate (medii) corespund unui GCS = 12-9. Acest grup


necesit o atenie deosebit ntrucat cuprinde bolnavii care
vorbesc i mor (talk and die). Starea lor se deterioreaz rapid
i mor ca rezultat al evoluiei unor leziuni care depistate precoce
pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie,
fracturi craniene depresive).
Se interneaz n serviciu de neurochirurgie i se efectueaz examen
CT. Dac starea bolnavului nu se amelioreaz dup 12 ore de la
traumatism se va repeta examenul CT.
2. TCC severe (grave) pacienii cu GCS < 8, respectiv n com.
Frecvena TCC grave este n medie de 10-15%.

Copiii sub 4 ani necesit spitalizare obligatorie, dup caz, la Pediatrie


(CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic).

TCC (traumatisme cranio-cerebrale) pot fi nchise sau deschise.


a. TCC deschise
TCC deschis direct - leziuni traumatice ale scalpului, osului cranian si a durei-mater cu realizearea
unei comunicari directe a mediul exterior cu spaiului endocranian, cu eliminarea de detritus cerebral
i/sau LCR.
TCC deschise indirecte - leziuni ale bazei craniului zona sinusului etmoidal i stnca
temporalului situate la distan de zona de impact cu dilacerarea durei adiacente i exteriorizarea de
LCR sau substan cerebral pe cale nazal i/sau otic.
O leziune deschis se observa prin hemoragia ce survine. Multe din leziunile deschise sunt severe
dar nu sunt ntotdeauna fatale. La evaluarea leziunilor capului se examineaz ntotdeauna nasul,
urechile i ochii pentru a se exclude prezena lichidului cefalo-rahidian (LCR) sau a sngelui. n
traume severe deschise ale capului se pot observa fragmente osoase sau chiar esut cerebral.
Plaga scalpului fr semne de afectare cerebral poate fi tratat per primam ntr-un spital general,
pe cnd TCC deschis necesit n mod obligatoriu ndrumarea ntr-un serviciu de neurochirurgie, dat
fiind ponderea crescut a complicaiilor septice endocraniene (9,5% dup Miller i Jannet, 1968).
b. TCC inchise
ntr-o leziune nchis, hemoragia i edematierea creierului din interiorul craniului
intact pot provoca creterea tensiunii intracraniene, ducnd uneori la leziuni ireversibile ale
creierului i chiar moarte dac nu se acioneaz la timp.
Din punct de vedere evolutiv, traumatismele cranio cerebrale se mpart n:
acute (pn la 48 ore),
subacute (2 3 sptmni).
cronice (peste 3 sptmni).

VALOAREA
SCALEI
6
5
4
3

SCORUL MOTOR

Execut comenzi
Localizeaz durerea
Se apr la durere
Reacie n flexie

Reacie n extensie

Fr rspuns

SCORUL
VERBAL
Orientat
Confuz
Rostete cuvinte
izolate
Sunete
neinteligibile
Fr rspuns

SCORUL OCULAR

Deschide ochii spontan


Deschide ochii la stimuli
verbali
Deschide ochii la stimuli
dureroi
Fr raspuns

Cuprinde 3 categorii de rspuns (deschiderea ochilor, rspuns


motor i rspuns verbal), a cror punctare sumat genereaz scorul
total (3-15), conform cruia se ncadreaz injuria cerebral ca fiind
uoar (minim 13), moderat (9-12) sau sever (cel mult 8).
Autorii au propus i o definiie pentru "com", creia i-au
atribuit 3 nivele de scor deschiderea ochilor absent (1), absena
rspunsului motor la comand (scor pentru rspuns motor maxim 5)
i rspuns verbal cu cuvinte nonrecognoscibile (scor pentru rspuns
verbal maxim 2).
Conform acestei definiii, autorii acceptau c diagnosticul de com ar corepunde tuturor
persoanelor cu scor mai mic sau egal cu 7 i unei jumti a celor cu scor de 8 sau mai mult. n
acord cu aceast observaie, diagnosticul de com corespunde unui nivel sub 7-8.

Are la baz asocierea GCS cu alte criterii de evaluare pentru a obine o valoare numeric ce
exprim gravitatea leziunilor la pacienii politraumatizai.
RTS asociaz GCS cu o serie de parametrii
fiziologici (frecvena respiraiei, presiunea arterial)
care permit o mai bun evaluare fiziologic. Acest
scor poate sta la baza triajului medical i permite
personalului medical s stabileasc care pacient s
primeasc ngrijiri medicale ntr-un centru traum.
Acest scor se ntocmete n mod obinuit la UPU.
IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS
Leziuni orbitale - Edem palpebral ce nu permite
deschiderea ochiului.
Leziuni ale membrelor - Fracturi ce mpiedic
micarea membrelor.
Copii care nu vorbesc.
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de
mai sus care pot modifica GCS.
Scala Glasgow nu poate fi utilizat singur
deoarece este incomplet pentru faptul c evalueaz
doar starea neurologic. Nu are inclui ali
parametrii fiziologici i anatomici, care s permit
evaluarea corect a leziunilor unui politraumatizat.

RATA
RESPIRATORIE
EXPANSIUNEA
RESPIRATORIE

TA SISTOLIC
REUMPLERE
CAPILAR
GCS

10-24/min
25-34/min
35/min
1-9/min
Nu respir
Normal
Superficial sau
retractil
>90mmHg
70-89mmHg
50-69mmHg
0-49mmHg
Fr puls
Normal
ntrziat
Nu exist
14-15
11-13
8-10
5-7
3

4
3
2
1
0
1
0
4
3
2
1
0
2
1
0
5
4
3
2
1

Scorul RTS are o mare valoare prognostic.


Avantajul principal al scorului RTS este c ponderea
componentelor individuale subliniaz impactul semnificativ al
leziunilor cerebrale asupra rezultatului datorit importanei
traumatismului cranio-cerebral n determinarea rezultatului
traumei, permite evaluarea severitaii traumei.
Scorul RTS este recomandat de literatura de specialitate
dedicat politraumatismelor.
Un scor RTS de 11 sau mai mic recomand ca bolnavii s
primeasc ngrijiri de specialitate ntr-un centru traum de
nivel 2 care s aib faciliti chirurgicale i examene
imagistice permanente.
Un scor RTS 10 se coreleaz cu mortalitate de 30% iar
pacienii au nevoie de ngrijiri ntr-un centru de nivel 1.
Apreciind mai bine statusul pacientului d o mai mare
ncredere n ansa tratamentului precoce care ncepe de la
locul accidentului i continu n spital.
Evaluarea iniial nu rmne nemodificat pe parcursul evoluiei de la primirea n
UPU pn la internarea n terapie intensiv i pe durata internrii n terapie intensiv.

Traumatismele cranio cerebrale produc leziuni primare i secundare.


Leziunea cerebral primar apare imediat dup traum i este rezultatul forelor mecanice asupra
craniului i creierului n momentul impactului.
Leziunile de tip primar grupeaz:
a) Comoia cerebrala leziunea cerebral cauzat de un
traumatism la nivel cranian sau la nivelul ntregului corp. Este cea mai
uoar leziune cerebral primar aprut dup un traumatism i este
rezultatul forelor mecanice asupra craniului i creierului n momentul
impactului. Comoia poate determina pierderea temporar a strii de
contient sau ameeal, dar poate exista i fr manifestare clinic.
Dup repaus, majoritatea pacienilor se refac n totalitate n decurs de
cteva ore pn la cteva sptmni.
ngrijiri imediate: accidentatul va fi meninut culcat i va
beneficia de transport specializat, deoarece la toi traumatizaii craniocerebrali exist riscul instalrii unei come. Fenomenele sunt total
reversibile fr tratament, necesit doar repaus fizic i psihic. Dac
este vorba de un pacient labil psihic, se pot administra sedative sau
tranchilizante, timp de 2-3 zile, la indicaia medicului.
ATENIE asupra faptului c un accidentat considerat ca un simplu comoionat
cerebral poate s aib totui o leziune cranian neevident clinic i care se
poate manifesta clinic peste cteva ore sau zile. De aceea i se atrage atenia
asupra oricrui semn ca: cefalee persistent, vrsturi, vertij. n aceste cazuri
trebuie s se prezinte ntr-un serviciu neurochirurgical.

b) Contuzia cerebral se manifest prin pierderea strii de contient


pe durat variabil, fiind nsoit de semne neurologice i tulburri
vegetative.
Contuzia cerebral este cauzat prin lovitur direct sau prin
contralovitur, la fel ca i comoia, numai c n acest caz exist i
leziuni organice ale creierului. Poate s apar att n urma unui
traumatism nchis, ct i n urma unui traumatism deschis.

contuzie cerebral minor abolirea strii de contient pe o


durat de 20 pn la 30 de minute, dar care poate ajunge pn la 2
3 ore n unele cazuri.
Sindromul postcontuzional reprezint persistena unor simptome ca
cefaleea, ameelile i astenia dincolo de acest interval de 2 3
sptmni. n acest caz trebuie suspicionat i un eventual hematom
intracranian.
contuzie cerebral medie n acest caz creierul sufer leziuni de
amploare mai mare i care sunt parial reversibile i compensabile.
Manifestrile clinice care nsoesc contuzia cerebral medie sunt
reprezentate de abolirea strii de contient pe o durat de la 2 3
ore pn la 2 3 zile.

Contuzie hemoragica temporala dreapta


Hematom epicranian temporal drept

Contuzia medie: abolirea starii de


constienta de cateva ore-zile, semne
neurologice de focar, cu remisiunea
neurologica partiala, uneori apar
complicatii respiratorii sau digestive.

contuzia cerebral grav presupune leziuni cerebrale ireversibile i necompensabile sau doar
parial compensabile. Abolirea strii de contient poate dura de la momentul traumatismului pn
la 1 2 sptmni sau mai mult.
Apar alterri semnificative ale funciilor vegetative i vitale: tulburri respiratorii cu
ncrcare traheobronic - dispnee de tip CHEYNE-STOCKES, KUSSMAUL; hipertermie;
tahicardie; vrsturi; pusee de hipertensiune, uneori crize convulsive; rigiditate prin
decerebrare.

Dilacerare frontala stg., fractura temporoparietala dr.,


leziune difuza tip II
a.Contuzie fronto-parietal direct

b.Contuzii edemato-hemoragice frontal dreapt i temporal stng

IMPORTANT! Asistentul medical trebuie s tie s observe unele fenomene care apar pe parcursul
transportului: instalarea unei rigiditi, modificri ale tensiunii arteriale, pulsului, felul dispneei,
modificrile pupilei, pareze, pe care le transmite cu contiinciozitate medicului pentru interpretare:
tensiune arterial normal + bradicardie indic o compresiune
cerebral;
tensiune arterial + tahipnee + hipertermie indic leziune
cerebral profund;
tensiune arterial normal + stare de obnubilare + midriaz
unilateral + parez indic hematom extradural sau subdural;
dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un
hematom subdural sau extradural, care difuzeaz rapid (se impune
evacuare chirurgical de urgen).
Leziuni axonale difuze severe. Hemoragie in regiunea rostrala a
trunchiului cerebral (regiunea dorsolaterala a mezencefalului).

c) Dilacerarea cerebral presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral i const n


discontinuiti ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin
fragmentele din vecintate. Mecanismul indirect al dilacerrii presupune contactul distructiv dintre
structurile creierului i elementele osoase dure ale endocraniului.
Reprezinta un efect traumatic primar focal, produs prin mecanisme dinamice cu impact si/sau
inertiale, caracterizat prin prezenta unei arii hemoragice sau necrotice, ce intereseaza cortexul si
substanta alba subiacenta. Caracteristic este efractia leptomeningelui, cu hemoragie subarahnoidiana de
insotire. Dilacerarea cerebrala se manifesta clinic cu sau fara abolirea starii de constienta si cu semne
neurologice de focar. Dilacerarile cerebrale pot asocia hematoame eu diverse localizari si fistule LCR.
Fractura cu infundare frontala dreapta si
contuzie frontala dreapta subiacenta
focarului de fractura

d) Plgile scalpului sunt tiate,


nepate sau contuze i confer
caracterul de deschis
traumatismului n unele situaii prin
posibilitatea comunicrii ntre
mediul intracranian i mediul extern.

Fractur parieto-oocipital stng

Dilacerare parieto-occipital stng

Hemoragie intraventricular ventriculul

lateral stng

e) Plgile cranio cerebrale confer caracterul de deschis al


traumatismului i presupun leziuni ale scalpului, craniului osos,
meningelor, esutului cerebral i ventriculilor. Pentru a se ncadra n
criteriile de denumire ale plgilor cerebrale este suficient ns ca
leziunea s se ntind pn la nivelul durei mater.
Ele pot fi: tangeniale, oarbe, transfixiante i prin ricoare, avnd
fercven i gravitate mare, mai ales n timp de rzboi, cnd gloanele i
schijele realizeaz penetraia prin energia nmagazinat.
plgi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaz prtile moi i
oasele craniului, dar s-au oprit la dura mater);
plgi cranio-cerebrale penetrante i perforante (au depit dura
mater i ajung n profunzime, interesnd i creierul).

f) Fracturile craniului pot s apar att n urma traumatismelor deschise,


penetrante sau nepenetrante, ct i n cazul traumatismelor nchise. Apar n urma aplicrii
unor energii mari, care deformeaz osul dincolo de limita elastic a acestuia. Fracturile se
produc numai dac toleranta elastic a osului este depit. Pot avea ca rezultat formarea
de hematoame subdurale sau epidurale, producerea de leziuni ale nervilor cranieni.
Creeaz pori de intrare pentru bacterii n lichidul cefalorahidian, rezultnd meningite.

fracturi de bolt cranian se produc de obicei n regiunea frontal i parietal i


mai rar n regiunile temporale i occipitale.
fracturile de baz de craniu se asociaz des cu fracturile de bolt cranian, dar pot
s apar i n lipsa acestora ca urmare a energiilor care acioneaz asupra planeului fosei
craniene mijlocii sau a occiputului. Ele se localizeaz deseori n fosa mijlocie, paralel cu
osul pietros sau n lungul osului sfenoid, spre eaua turceasc, i mai rar n fosele
anterioar i posterioar. Sunt deseori nsoite de semne de hemotimpan (snge n spatele
membranei timpanice), echimoze cu apariie tardiv deasupra procesului mastoid
("semnul Battle") sau echimoze periorbitale ("semnul ratonului").

2. Leziunile de tip secundar


Apar n minute, ore, zile dup injuria iniial.
Reprezint o complicaie a leziunii primare prin
mecanisme diverse:
ischemie/reperfuzie;
edem cerebral;
hemoragie intracranian;
hipertensiune intracranian.
Aceste evenimente agraveaz leziunea
primar (extind distrucia neuronal) i/sau
mpiedic refacerea zonelor ce nu au fost iniial
Aspect CT de hematom intracerebral frontal
distruse complet. Factorii care agraveaz
drept ce asociaz un hematom extradural
leziunea primar sunt:
parieto-temporal stng i
hematom subdural fronto-temporal drept
Hipoxia;
Hipotensiunea;
Astfel, prevenirea i tratamentul precoce al
Anemia;
leziunilor secundare mbuntete prognosticul
Hipovolemia;
n trauma cranian. n agravarea leziunilor mai
Hiper/hipocapnia;
pot fi implicate i alte fenomene ca de exemplu:
Hiperglicemia.
convulsiile, infeciile, sepsisul ce trebuie de
asemenea prevenite i tratate prompt.

Este un sindrom clinic ce apare atunci cnd tensiunea din interiorul cutiei craniene
depete valorile normale pentru vrst: 1-4 mm Hg la nou-nscut, 1,5-6 mm Hg la sugar,
3-8 mm Hg la copilul 1-6 ani, 5-10 mm Hg la copilul 6-12 ani, 10-15 mm Hg la adolescent
i adult.
Creterea presiunii intracraniene peste 200 ml coloan de ap indic o situaie de
alarm, iar o cretere a presiunii peste 400 ml coloan de ap poate pune n pericol viaa
bolnavului prin scderea perfuziei cerebrale (presiunea intracranian egalizeaz presiunea
sangvin din craniu) i prin comprimarea structurilor nervoase de la nivelul trunchiului
cerebral.
HIC reprezint o urgen medicoDiagnosticul este precizat de o serie de
chirurgical, putnd evolua
examene paraclinice: examenul oftalmologic,
spre compresiunea trunchiului
radiografia cranian simpl (modificarea eii
cerebral i deces.
turceti, amprente digitale, dehiscena suturilor,
calcifieri intratumorale), Electroencefalografia
(pune n eviden leziunea i uneori o
localizeaz).
Ventriculografia (insuflarea ventricular cu aer
prin guri de trepan), practicat preoperator,
precizeaz diagnosticul topografic. Angiografia
cerebral (injectarea cu substane de contrast a
vaselor cerebrale) evideniaz i tumorile
cerebrale.

1. Hipertensiunea intracranian compensat


Cefalee: frontal, occipital sau difuz; frecvent apare n a doua parte a nopii sau
matinal; accentuat de efort i poziia decliv a capului; iniial ameliorat de antialgice,
n evoluie rebel la medicaie.
Vrsturi: n jet, amelioreaz cefaleea, frecvent matinale.
Tulburri de vedere: n stadii avansate apar vedere neclar, scotoame, diplopie,
hemianopsie, strabism convergent.
Alte semne i simptome: tulburri de comportament, deficite neurologice, semne i
simptome ale bolii de baz.

2. Hipertensiunea intracranian decompensat


Cefalee permanent i de intensitate mare.
Vrsturi frecvente, eventual conducnd la deshidratare.
Tulburri ale strii de contien: obnubilare, torpoare,
com (cu tulburri respiratorii i cardiace consecutive).
Semne de angajare:
compresia pedunculului cerebral: somnolen com; dilatare pupilar homolateral
midriaza areactiva homolaterala; hemipareza contralaterala hemiplegie
contralateral; n final poziie de decerebrare;
compresia diencefalului: dispariia reflexelor trunchiului cerebral, com, tulburri
respiratorii apnee, n final midriaz bilateral areactiv;
compresia amigdalelor cerebeloase n gaura occipital: redoare de ceaf,
crize tonice posterioare, tulburri respiratorii i cardiace, com.

TRATAMENTUL HIC

n sectorul prespitalicesc obiectivele sunt: meninerea funciilor vitale,

oxigenoterapie la nevoie, meninerea unei poziii adecvate pe timpul transportului,


asigurarea confortului termic i combaterea convulsiilor.
Cazurile cu HIC compensate depistate vor fi internate pentru explorri diagnostice i
stabilirea abordrii terapeutice pe termen lung. Cazurile cu HIC decompensat, n special
cele cu edem cerebral constituit rapid i cele cu angajare cerebral (com, convulsii,
tulburri cardio-respiratorii) vor fi internate direct n secia de terapie intensiv.

n spital: orice pacient avnd un traumatism cranian grav, o meningit purulent cu

com sau o encefalit viral nsoit de com trebuie considerat ca avnd probabil o HIC
instalat.

Criterii de internare n serviciu de Neurochirurgie

Alterarea strii de contien;


Deficite neurologice posttraumatice;
Plgi cranio-cerebrale;
Fracturi craniene;
Fistule LCR;
Examen CT pozitiv;
n caz de dubiu (traumatism i/sau toxice).

Indicaii operatorii
procese expansive intracraniene posttraumatice;
fracturi cu nfundare deschise;
fracturi cu nfundare nchise, cu efect de mas,
leziuni fronto-bazale sau latero-bazale (fistule
LCR persistente, meningite posttraumatice,
pneumocefalie hipertensiv, dezorganizarea
structural posttraumatic a regiunii frontobazale).

Criterii pentru examenul CT


o Com;
o Confuzie, deteriorarea strii
de contien;
o Deteriorare i/sau deficite
neurologice, crize epileptice;
o Plgi craniene complexe sau
penetrante (cranio-cerebrale)
confirmate
clinic
sau
suspectate ca atare;
o Fractur cranian confirmat
radiografic;
o Fistul LCR suspectat sau
confirmat;
o Bolnav politraumatizat cu
component cranio-cerebral
cu indicaie special atunci
cnd acesta este ventilat;
o Dubii privind existena TCC.

ALGORITMUL DE CONDUIT PENTRU PACIENTUL CU TCC

Respiraia:
Administrarea de oxigen
Evitarea i combaterea aspiraiei i
obstruciei cilor respiratorii
Intubaia orotrahial i ventilaia la bolnavi
G.C.S.8

La locul accidentului, prin personal medical calificat:


asigurarea funciilor vitale (respiraie i circulaie)
- evaluarea strii de contien i a leziunilor craniocerebrale;
- protecia i imobilizarea provizorie a rahisului cervical;
- primul ajutor n leziunile extracraniene: ngrijirea plgilor scalpului,
hemostaza provizorie + pansament

Transportul
Se prefer mijlocul cel mai rapid
Poziia capului 10-15 ridicat (cu excepia celor ocai)
Imobilizarea rahisului cervical
Imobilizarea fracturilor membrelor
Iventarierea leziunilor extracerebrale
Meninerea normotermiei
Continuarea evalurii neurologice

Circulaia:

T.C.C. GRAV
GCS8

Tratamentul n centrul spitalicesc nespecializat:


Se va continua monitorizarea evoluiei neurologice
Grup sanguin, sond vizical, lavaj peritonial, meninerea TA
max. 90mmHg
Radiografie craniu, coloan cervical, torace, bazin,
ecografia organelor interne
Se vor rezolva leziunile asociate care necesit un tratament
neurochirurgical de urgen
Se va asigura transportul adecvat ctre centrul specializat
Tratamentul n centrul spitalicesc specializat:
Monitorizarea evoluiei neurologice
Examen CT craniocerebral
Precizarea diagnosticului lezional

Cateter IV periferic
Reechilibrarea volemic
Vasopresoarele
Sedare
Manitol i.v. 0,5-1,5 g/Kcorp (n come, anizocorie)

Intubaie traheal
Hiperventilaie (PaCO2 30-35 mmHg)
Manitol
Sedare
Relaxante
Secie terapie intensiv

Leziune
operatorie

Sal operaie

Sedare
Relaxare
Poziie ridicat 30 a capului
Menine PaO2 la 100mmHg
Menine PaCO2 la 30-35mmHg
Menine normotermia
Menine nivel electrolii
normalMenine glicemia normal

Monitorizare PIC

Tratament HIC

TVM sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaz cu lezarea mduvei


spinrii. Leziunea medular reprezint rezultatul unei agresiuni asupra mduvei spinrii,
care compromite total sau parial funciile acesteia (motorie, senzitiv, vegetativ,
reflex).
Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, att prin complexitatea lor
ct i prin complicaiile neurologice asociate ce apar la 40% n leziunile cervicale i 1520% n fracturile toraco-lombare. Cauze ale traumatismelor coloanei:
45% accidente de trafic rutier;
20% accidente de munc;
15,9% accidente de sport;
15% traumatisme directe prin arme de foc.
Impactul asupra pacientului
TVM se soldeaza n 15% din cazuri cu decesul victimei nainte de ajungerea la spital.
Majoritatea leziunilor medulare sunt provocate de fracturi sau dislocri la nivelul
coloanei. Regiunea toracic a coloanei este frecvent afectat n cderi prin tasarea
vertebrelor, combinat cu flexia anterioar a corpului. Coloana cervical este afectat des
n cazul accidentelor auto, prin hiperflexia sau hiperextensia gtului.
n funcie de segmentul afectat, persoana traumatizat poate prezenta ulterior
paraplegie (paralizia picioarelor), tetraplegie (paralizia tuturor membrelor), absena
senzaiilor n regiunile afectate, tulburri sfincteriene (incontinen urinar sau
fecal ori retenie), tulburri vegetative.

Manifestri clinice n funcie de topografia leziunii


A. n cazul traumatismelor la nivelul C1-C2 se produc luxaii i fracturi ale atlasului, ale
corpului axisului i ale apofizei odontoide. Aceste elemente determin o alunecare a
extremitii cefalice spre anterior, rezultnd o apsare a bulbului de ctre apofiza odontoid.
n situaia afectrii bulbare, leziunea este mortal, ducnd la exitus prin stop cardiorespirator. Dac bulbul nu este afectat, apare o tetraplegie cu anestezie de la C2 n jos i
tulburri respiratorii. Cnd fracturile nu intereseaz structural mduva sau bulbul, sau
intereseaz ntr-o foarte mic msur, atunci pacientul i revine complet din punct de vedere
neurologic. La unii indivizi se ntlnete o scdere a forei musculare n membrele superioare.
Dup cteva luni ns, uneori poate s apar un sindrom tetraparetic dat de un proces de
arahnoidit local.
B. Fracturile la nivel C3-C5 determin tulburri respiratorii prin afectarea nervului frenic.
Apar paralizii la nivelul deltoidului i la nivelul muchilor supraspinos i subspinos.
C. Fracturile la C5 si C6 conduc la paralizii ai bicepilor.
D. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor minii i a muchilor pronatori
ai antebraului.
E. Leziunile la nivelul T1 i mai jos conduc la paraplegie, nsoit de: dureri radiculare,
tulburri de sensibilitate n regiunea genital, pe faa posterioar a membrelor inferioare i
faa anteroextern a gambelor i picioarelor, cu abolirea reflexului ahilean i paralizia
membrelor inferioare. Se ntlnesc i tulburri sfincteriene.
F. Fracturile cele mai frecvente se produc n regiunea dintre vertebrele T11-L2.
Afectarea regiunii toracice inferioare a coloanei poate s produc un sindrom de con
medular sau de coad de cal, caracterizat prin paralizie flasc areflexiv, tulburri de
sensibilitate i afectare vegetativ digestiv i urinar.

Se face pe baza criteriilor clinice i imagistice, n prezena contextului traumatic. n


condiiile unui traumatism sever, mai ales n cazul politraumatismelor, manevrele
diagnostice speciale, cum sunt stabilirea sediului exact al leziunii sau explorrile
imagistice, trebuie temporizate pn la stabilizarea funciilor vitale. Ele se rezum la
constatarea semnelor unei posibile leziuni vertebrale i, eventual, medulare i a poriunii
afectate, pentru a se putea face imobilizarea coloanei pe parcursul efecturii manevrelor de
urgen i a transportului.
Durerea local la nivelul coloanei vertebrale, contractura paravertebral (care se
poate manifesta sub forma de torticolis la nivel cervical), impotena funcional la nivelul
coloanei vertebrale, precum i plgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt
indicatori ai traumatismului vertebro-medular. Trebuie inut cont de faptul c o leziune a
elementelor vertebrale poate s nu se asocieze cu leziuni medulare, dar c poate produce
acest tip de leziuni n mod secundar, prin mobilizarea incorect a unei coloane vertebrale
instabile.
Investigarea imagistic trebuie iniiat numai dup stabilizarea funciilor vitale.
Printre metodele imagistice care ofer date valoroase n diagnosticul TVM se numr
radiografia simpl, computer tomografia, rezonana magnetic i mielografia.

Metodele moderne sunt:


angiografia digitalizat,
mielografie cu substan de contrast
instilat n spaiul subarahnoidian spinal,

rezonana magnetic nuclear,


tomografia prin emisie de pozitroni,
reconstrucii 3D dup CT.

Ca i n cazul leziunilor cerebrale, se poate face puin pentru a repara leziunile


neurologice cauzate de traumatismul iniial, n acest caz traumatismul vertebro-medular
(TVM), astfel nct obiectivele majore ale tratamentului sunt legate de prevenirea evoluiei
leziunilor medulare nspre agravare i de complicaiile care decurg din afectarea
neurologic. n plus, sunt obligatorii msurile terapeutice iniiale, care trebuie adoptate n
faza acut a TVM.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
Prevenirea agravrii leziunilor medulare.
Reducerea i stabilizarea leziunilor osoase i disco-ligamentare.
Prevenirea complicaiilor care rezult de pe urma traumatismului medular.
Reabilitarea.
n ultim instan, scopul final al tratamentului TVM este acela de a transforma un
individ afectat de un grav handicap fizic, psihic i social, ntr-un individ ct mai
independent, cu capacitate de munc, apt de a fi reinserat n societate.
Atenie la agravarea leziunilor deja existente!
n prezena unui traumatism sever, primele msuri luate trebuie s vizeze
ndeprtarea factorilor cu risc vital i stabilizarea funciilor vitale. innd cont de
principiul care susine c orice traumatizat are o leziune vertebral pn la
proba contrarie, aceste msuri ar fi necesare n toate situaiile.
Imobilizarea specific pentru fiecare leziune n parte. Tratamentul ncepe de la
locul accidentului.

Primul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesit
o maxim pruden n descarcerarea, poziionarea i ridicarea victimei de la locul
accidentului. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s se fac cu maxim atenie pentru a
evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitat. Trebuie de asemenea
aplicat un guler cervical, evitndu-se astfel rotaia i extensia gtului i torsiunea sau
rotaia coloanei toracale. Dac este necesar, pacientul se intubeaz, dar se evit manevra de
extensie a gtului.
Traumatismele coloanei cervicale produc de multe ori episoade de hipotensiune i
bradicardie prin afectarea prin tulburri ale sistemului nervos simpatic. De aceea este util
s se administreze o perfuzie cu soluii cristaloide sau coloide. Studii recente au
demonstrat c administrarea de doze mari de glucocorticoizi ct mai repede de la accident
amelioreaz prognosticul funcional.
Trebuie acordat o atenie deosebit temperaturii corporale pacientul cu TVM este
poichiloterm i va tinde s ating temperatura mediului ambiant. Este nevoie de
introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu vrsturile
datorate stazei gastrice i ileusului paralitic. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a
evita retenia urinei, dei ulterior cateterizarea intermitent poate deveni preferabil.
Profilaxia trobozei venoase profunde i a emboliei pulmonare subsecvente trebuie
iniiat ct mai repede posibil folosind doze mici de heparin.

Accidentatul trebuie transportat de urgen ntr-o secie de neurochirurgie.


n serviciul de specialitate tratamentul urmrete reanimarea bolnavului prin
scoaterea sa din starea de oc.

Agravarea deficitului neurologic este o indicaie absolut care necesit intervenie de


urgen dac o leziune compresiv este demonstrat de investigaiile RMN sau CT.
Pacienii care au o leziune neurologic parial, cu conservarea distal a unor funcii
neurologice. O leziune deschis, prin njunghiere sau mpucare, trebuie explorat pentru a
extrage corpii strini i fragmentele osoase i pentru a repara dura mater, dac este posibil.
Cea mai frecvent indicaie pentru intervenia chirurgical este necesitatea stabilizrii
coloanei vertebrale.
se recomand tratament ortopedic n cazul fracturilor cu mic deplasare sau
cu deplasare mai important, dar fr compresiuni medulare, precum i n fracturile cu
dislocaii cervicale.
se recomand intervenii chirurgicale n cazul compresiunilor medulare
evidente. De asemenea, se intervine chirurgical n situaia dislocaiilor mari cu instabilitate
a coloanei i la accidentaii crora n cursul tratamentului ortopedic li se accentueaz
paraplegia.

Complicaii imediate apanajul leziunilor instabile: cele mai redutabile


Complicaii tardive
sunt cele neurologice;
apanajul calusurilor sau
leziunile viscerale;
pseudartrozelor rar. Cel mai
leziuni vasculare;
frecvent cifoscolioz traumatic,
leziunile musculaturii paravertebrale;
ncadrat la noiunea de calus
vicios.
hematomul retroperitoneal, ileusul paralitic;
fractura deschis.

Prevenirea accidentelor este posibil numai dac sunt cunoscute cauzele care le determin. n
studiile privind incidena i expunerile la accidentri, precum i mecanismele accidentrilor, se arat
c trei sferturi din totalul accidentelor sunt probabil evitabile. Studiile fcute asupra acestei probleme
au pus n eviden un numr mare de cauze care favorizeaz sau declaneaz accidentele. Ele intervin
n mod diferit n funcie de particularitile mediului, disciplinei sportive, terenurilor, aparatelor i
instalaiilor, vrstei, sexului,
abinei-v de la deplasri nocturne n locuri insuficient iluminate, pe strzi neprelucrate cu
material antiderapant;
traversai strada doar n locuri special amenajate i inei de mini copiii n
timpul trecerii strzii;
utilizai centurile de siguran din dotarea autovehiculelor;
nu permitei aezarea copiilor pe bancheta din fa a mainii n timpul deplasrii;
evitai pe ct posibil trecerea pe sub streinile caselor i altor edificii;
nu lsai fr supraveghere n apa lacurilor, bazinelor de not, inclusiv baie sau cad a copiilor i
persoanelor cu probleme de sntate;
evitai jocurile pe ap i scldatul n lacuri care nu sunt amenajate n acest scop;
nu utilizai instalaii de defecte sau improvizate;
respectai indicatoarele instalate n locurile autorizate pentru parcare, scldat;
pentru activiti turistice, utilizai traseie special amenajate n acest scop.

Pietonii reprezint 11% din decesele prin accidente rutiere.


Aproximativ 60% din pietoni sunt lovii n momentul
traversrii strzii, mai ales cnd acest lucru se face ntre
Spitalizri pentru
traumatisme severe 2,5
intersecii.
milioane
Numrul agresiunilor umane a crescut pe parcursul timpului
Pacieni tratai n
departamentele de
de la 527 la 559/100000. n majoritatea deceselor (77%)
urgen 40,4 milioane
secundare violenei interpersonale sunt implicai brbaii.
Pacieni tratai de
Categoria de vrst cu riscul cel mai mare de a suferi
medicul de medicin de
familie 89,9 milioane
traumatisme prin agresiune sunt brbaii cu vrsta ntre 15
29 ani i cei ntre 30 44 ani.
ntre 20 40% din pacienii consultai n departamentele de urgen prezint probleme cu alcoolul i
aproximativ 50% din decesele datorate consumului de alcool apar secundare unui traumatism.
DECESE -148209

Pe glob, peste 90% din decesele prin accidente de trafic survin n rile cu venit sczut i mediu, cu
toate c aceste ri dein doar 48% din numrul total de vehicule. Dei pe parcursul anilor au fost
introduse multiple metode de protecie a participanilor la trafic, o analiz OMS a artat c doar 15%
din ri au un sistem de legi suficient de cuprinztor privind reglementarea siguranei n trafic.
Casca de protecie pentru motocicliti este purtat de 90% din conductori i 65% din pasageri.
Centura de siguran a autovehiculelor este purtat de 80% din pasagerii din fa i de 20% din cei
aezai n spate. Folosit corespunztor, centura, reduce riscul de deces al pasagerilor din fa cu
45% i riscul unei leziuni medii severe cu 50%.
Limita de 50 Km/h este important n localiti pentru a scdea rata accidentelor, dar o lege
care s reglementeze acest lucru se gsete doar ntr-o treime din rile globului.
n 2007, n Romnia au fost raportate 2.712 de decese (86% brbai i 14% femei) i
29.832 de traumatisme non-fatale prin accidente rutiere, cu o tendin de cretere
fa de anii precedeni.