Sunteți pe pagina 1din 175

TRAUMATISMELE

TORACICE SI ABDOMINALE

INTRODUCERE

Se pierd n via ani , iar la moarte cerim o clip! ( N. Iorga )

Politraumatismele reprezinta in momentul actual, la nivel mondial, una dintre principalele


trei cauze importante de mortalitate, mai ales in decadele de varsta tanara, una dintre principalele
cauze de morbiditate si, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate definitiva, implicand astfel
costuri sociale si economice imense.
Politraumatismele realizeaza un sindrom fiziopatologic complex, cu evolutie imprevizibila si
tendinta la autoagravare, care depaseste ca amploare suma modificarilor fiziopatologice induse de
leziunile fiecarui organ in parte.
In aceasta situatie, perfectionarea si ridicarea continua a
standardului de pregatire a echipelor de interventie implicate in aceste
tipuri de situatie, poate determina optimizarea continua a parametrilor
fizici si calitativi ai interventiei, cu impact atat pe sansa de supravietuire
a acestor pacienti, ci si pe limitarea efectelor la distanta ale traumei.

DEFINITII
Salvatorii trebuie sa poata diferentia o serie de entitati traumatice cum sunt:
politraumatismele, policontuzionatii sau polifracturatii.
Politraumatism: complex lezional generat de actiunea unuia sau mai multor agenti
vulneranti asupra corpului, generand leziuni post-traumatice in cel putin doua regiuni anatomice
diferite, dintre care cel putin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic si membre cu plaga
suflanta toracica.
Policontuzie: rezultat al actiunii asupra organismului a unui agent vulnerant care determina
leziuni in mai multe regiuni topografice, fara risc vital.
Polifracturat: pacient care prezinta in urma actiunii agentului vulnerant mai multe fracturi,
fara a fi implicat prognosticul vital.
Page | 1

In urma unei actiuni violente sau a unei caderi accidentale se pot inregistra traumatisme
inchise sau deschise violente. In mediul casnic intalnim, deseori, contuzia simpla a peretelui
toracic, ca urmare a unei lovituri accidentale, de cele mai multe ori trecuta cu vederea, intrucat
durerile sunt moderate, interesand regiunea respiratorie sub forma unei jene trecatoare.
Principalele circumstante etiologice sunt:
accidentele rutiere;
accidentele de munca;
agresiunile;
catastrofele naturale;
traumatologia de razboi.

In

afara

factorilor

traumatici

directi,

in

etiologia

politraumatismelor sunt implicati o serie de factori favorizanti ca


drogurile, medicamentele si consumul de alcool, acesta din urma
avand o contributie deosebit de importanta; astfel consumul de
alcool este implicat in 35% din accidentele rutiere, 50% din arsuri,
50% din agresiunile individuale si peste 25% din totalul
accidentelor de munca.
Page | 2

Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaiile i momentul interveniilor


chirurgicale, interpretarea variat a noiunii leziune necesit nu numai crearea unui sistem unic de
apreciere a gravitii traumatismului, ci i mai nti de toate, definirea noiunii traumatism asociat.
Cel mai reuit aceast noiune a fost prezentat de Eruhin (1994): Un rol deosebit conceptul bolii
traumatice i recomandrile derivate ulterior l prezint n tratamentul pacienilor cu traumatism
asociat, adic n cazul lezrii concomitente a organelor din cel puin dou sau mai multe regiuni
anatomice ale organismului.
n definiia sa G. buleak spune (1995): Traumatisme asociate sunt considerate leziunile
mecanice simultane a dou sau mai multe regiuni anatomice, inclusiv a extremitilor, remarc
importana traumatismelor locomotorului i subliniaz originea mecanic a traumei. n mod analogic
i Algower definete politraumatismul ca fiind leziuni ale uneia din cavitile corpului (cap, torace
sau abdomen), asociate cu una sau mai multe fracturi. Experiena rzboaielor din Angola, Vietnam,
Afganistan i a altor conflicte a determinat implementarea termenilor leziuni multiple,
politraumatisme, traumatisme asociate.

Catastrofele din transport, calamitile naturale, accidentele din producie etc., n rezultatul
crora majoritatea suferinzilor prezint leziuni multiple ale organelor, sistemelor i regiunilor
anatomice, impun o atitudine aparte i o revizuire a organizrii tratamentului acestui contingent de
politraumatizai, conducnd la apariia termenului de medicin a dezastrelor i situaiilor
extremale. Aceast ntrebare este interpretat controversat n literatura mondial de specialitate,
care descrie traumatismul mecanic asociat ca unul combinat.
Page | 3

n cazul cnd gravitatea traumatismului, conform sistemelor existente de apreciere a


severitii leziunilor, depete un anumit nivel de puncte, se utilizeaz termenul de
politraumatism. Acesta definete o stare acut sever, survenit n urma unui impact de natur
mecanic, termic, chimic sau electric, caracterizat prin prezena de leziuni multiple afectnd
organe, sisteme sau regiuni ale organismului.
Conform afirmaiilor lui Rieunau politraumatizatul este un rnit care are dou sau mai multe
leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe i care comport risc vital imediat sau
tardiv. Difereniind politraumatizatul de polilezat, Favre i Delacroix susin c politraumatizatul este
victima agresiunilor simultane i de origini diferite, iar polilezatul este victima unor agresiuni
simultane i de origine identic. Pentru unificarea atitudinii de organizare i celei tiinifice n
abordarea traumatismului asociat Abakumov i coautorii (2005) propun ca politraumatismul s fie
divizat n asociat cauzat de acelai agent vulnerant, i combinat - condiionat de aciunea diferitor
ageni: mecanic, termic, chimic, de radiaie etc. Beuran i coautorii (2007) utilizeaz definiia
politraumatismului acceptat actual: afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe,
n care cel puin o leziune sau combinaia mai multor leziuni este amenintoare de via, severitatea
lezional fiind >16 pe scara ISS (Injury Severity Score). Clasificarea clinico-anatomic a lui Sokolov
i coautorii (1990) este orientat n evidenierea traumatismului predominant i formularea
diagnosticului ntr-o succesivitate anumit. Leziunea predominant este considerat aceea, care fr
tratament este fatal, iar supus tratamentului - conduce la deces n mai mult de 10% cazuri.
n funcie de leziunea predominant autorii divizeaz traumatismul asociat n 7 grupe:
1) traumatism cranio-cerebral asociat;
2) traumatism vertebro-medular asociat;
3) traumatism toracic asociat;
4) traumatism asociat abdominal i al spaiului retroperitoneal;
5) traumatism asociat al locomotorului;
6) traumatism asociat u dou sau mai multe leziuni predominante;
7) trauma multipl i traumatism asociat nesever, cu pronostic favorabil imediat i la
distan.
Nu mai puin important este faptul, c dup caracterul agentului lezional traumatismul
asociat poate fi principial diversificat n: traumatism deschis provocat prin arm alb sau arm de foc
i traumatism nchis.
Page | 4

n funcie de caracterul predominant al traumatismului se disting:


politraumatisme cu predominan toracic;
politraumatisme cu predominan cranio-cerebral, medular i facial;
politraumatisme cu predominan abdominal;
politraumatisme cu predominan a traumatismelor extremitilor osoase, nervoase i
vasculare.
n funcie de gravitatea leziunilor n poltraumatisme se disting 3 categorii de pacieni:
1) politraumatizai, la care funciile vitale sunt alterate cu iminen de stop respirator i cu
hemodinamic instabil prin hemoragie sever. Msurile de urgen impun asigurarea permeabilitii
cilor respiratorii, nlturarea factorilor care mpiedic expansiunea pulmonar, ventilaia artificial,
resuscitarea cardiac i oprirea hemoragiei n primele 5-10 minute de spitalizare (toracotomie,
laparotomie);
2) politraumatizai ale cror leziuni nu impun msuri de extrem urgen i care permit 1-2
ore pentru investigaii, precizri de diagnostic;
3) politraumatizai la care leziunile permit timp suficient pentru precizarea de sediu,
diagnostic, gravitate i supraveghere pentru ore i chiar zile.
Aadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin concepie
anatomo-fiziologic i anatomic, ci avnd n vedere, n primul rnd, rspunsul fiziopatologic al
organismului fa de leziuni, care prin cercuri vicioase progreseaz geometric. Politraumatizatul
sintetizeaz sedii traumatice multiple cu o reacie imediat i tardiv, avnd n mare msur potenial
evolutiv spre sindromul de insuficien organic multipl.

CARACTERISTICILE GENERALE ALE POLITRAUMATISMELOR


1. Perturbarea functiilor vitale este constanta si definitorie, grade variate de insuficienta
respiratorie acuta si insuficienta cardio-circulatorie acuta fiind prezente in toate politraumatismele.
Mecanismele care produc alterarea functiilor vitale sunt:
actiunea directa a agentului vulnerant asupra suportului anatomic al functiilor vitale:
creier, maduva spinarii, torace;
socul traumatic prin hipovolemie;
complicatiile evolutive: embolia grasoasa si sanguina, factorul septic, MSOF.

Page | 5

2. Realizeaza sindroame complexe, cu mecanisme


fiziopatologice care se potenteaza-agraveaza reciproc.
3. Plurifocalitatea leziunilor genereaza interferente
ale sindroamelor clinice, cu implicatii in primul rand
diagnostice. Interferentele lezionale realizeaza:
- efecte de aditie (sumatie), care pot duce la
compromiterea functiilor vitale (exemplu: hipovolemia
grava la polifracturati, la care se pot pierde peste 2000
ml in fracturile de bazin si peste 1500 ml in cele de
femur), iar clinic la erori de diagnostic (falsa
contractura

musculara

hematoamelor

sau

retroperitoneale

ileusul
sau

asociate
leziunilor

medulare).
- efecte de sustragere: asocierea traumatismelor toracice si abdominale, in care tabloul clinic
dramatic al voletului costal poate masca o ruptura de diafragm cu leziuni ale viscerelor abdominale
(splina, viscere cavitare); absenta contracturii abdominale in traumatismele abdominale asociate cu
traumatisme craniene sau leziuni vertebro-medulare.
- efecte de amplificare (potentializare): o leziune traumatica poate agrava alte leziuni, realizand
un cerc vicios. Cel mai bun exemplu este socul, cu componentele sale traumatica, hipovolemica,
metabolica, septica, care se potenteaza si se intretin reciproc.
4. Diagnosticul lezional este dificil si se realizeaza in etape, bilantul lezional complet fiind
imbunatatit pe masura desfasurarii sindroamelor fiziopatologice.
5. Diagnosticul si tratamentul politraumatismelor trebuie sa fie rapid si sa se desfasoare
concomitent, de multe ori gesturile terapeutice care vizeaza restabilirea functiilor vitale avand
prioritate asupra celor practicate in scop diagnostic. Primele gesturi terapeutice efectuate la locul
accidentului si pe timpul transportului sunt de regula decisive pentru soarta politraumatizatului.
6. Asistenta de urgenta a politraumatismelor trebuie asigurata de o echipa complexa,
pluridisciplinara.
7. Sunt grevate de o mortalitate inca ridicata (15%-50%), fiind principala cauza de deces la
populatia sub 40 de ani si a treia cauza de deces la toate varstele.

Page | 6

CLASIFICAREA
Clasificarea politraumatismelor este dificila, pentru ca trebuie sa realizeze doua deziderate
majore: un bilant lezional complet si rapid, concomitent cu ierarhizarea leziunilor in functie de
gravitatea si riscul lor vital, care sa permita esalonarea gesturilor terapeutice. Acest fapt a determinat
aparitia in timp a mai multor incercari de clasificare, evolutia acestora reflectand modificarea
conceptuala a notiunii de asistenta integrata a politaumatismelor.
Clasificarea topografica, propusa de Spitalul de Urgenta Bucuresti, noteaza cele patru regiuni
anatomice principale ale corpului, in modul urmator:
C= extremitatea cefalica (craniu si fata);
T= torace;
A= abdomen;
L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).

In felul acesta, in functie de distributia topografica a leziunilor se pot realiza urmatoarele


tipuri de politraumatisme:
politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L., A.L.
politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.
politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.
Pentru o mai buna definire a politraumatismelor si a prioritatilor terapeutice legate de
gravitatea leziunilor, se pot nota cu litere mari leziunile
care pot influenta prognosticul vital si cu litere mici
leziunile fara gravitate deosebita (exemplu: c.T.a.l. sau
c.t.A.i.); in mod special pentru leziunile aparatului
locomotor se poate specifica mai precis daca leziunile
intereseaza membrele (L.m.), coloana vertebrala (L.v.)
sau bazinul (L.b.).
Criteriul

major

pentru

clasificarea

politraumatismelor este starea functiilor vitale, criteriu


care permite aprecierea cat mai exacta a gradului de
afectare a functiilor vitale si dicteaza atitudinea
terapeutica.
Page | 7

EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI


Evaluarea scenei accidentului reprezinta totdeauna prima actiune medicala de la locul unui
accident, prin trecerea foarte rapid in revista, 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, venind
totdeauna din fata, in timp ce restul echipei pregateste echipamentele de lucru specifice.
Elementele ce trebuie relevate de aceasta operatiune sunt:
tipul accidentului;
mecanismul principal de producere;
riscuri evolutive sau potentiale la locul scenei;
identificarea tuturor victimelor, adulti, copii;
aprecierea mecanicii principale, secundare si asociate accidentului;
suprafata de impact;
aprecierea etapelor de derulare si de combinare a acestor mecanisme care vor ghida echipa
spre evidentierea leziunilor mascate, leziuni care ignorate, pot deveni cauze de mari
infirmitati sau morti evitabile;
natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact, efecte speciale.

MECANICA TRAUMEI N ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER


Gravitatea leziunilor in accidentele de trafic depinde de intensitatea fenomenelor fizice
declansate odata cu coliziunea, care urmeaza in mod fidel legile fizice ale acesteia. Un vehicul ce-si
mareste viteza progresiv, dupa cum se stie din fizica, se afla intr-o stare de acceleratie pozitiva, iar
atunci cand isi micsoreaza progresiv viteza, se afla intr-o stare de acceleratie negativa sau
deceleratie. In momentul unei coliziuni, acceleratiile si deceleratiile se produc in mod brutal, la
lovirea din spate in cazul acceleratiei sau la izbiri de un obstacol in cazul deceleratiei.
Page | 8

Cu cat durata socului este mai scurta, cu atat acesta este mai brutal. Toti acesti factori
agresivi se aplica si ocupantilor, care se supun intru totul legilor cinetice ale vehiculului. Cu cat
viteza este mai mare si distanta de impact mai mica, cu atat energia cinetica declansata va fi mai
intensa si riscurile de vatamare mai grave.
In practica, frecventa coliziunilor anterioare, frontale
este de 55%, posterioare de 14%, dupa care vin cele laterale.
Coliziunile anterioare sunt si cele mai grave in efectele lor.
Mecanismele de vatamare, la pietoni, depind de
asemenea de viteza vehiculului si de unghiul sub care este
surprinsa victima in momentul impactului.
La viteze sub 20km/h, pietonul este lovit si proiectat,
pentru ca, la viteze de peste 20km/h, un adult lovit sub centrul de greutate al corpului sa fie intai
basculat pe capota si apoi proiectat, pe cand un adult lovit deasupra centrului de greutate al corpului
sau un copil, sa fie, de la inceput proiectat de catre vehiculul in miscare.

Page | 9

Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente att pe timp de pace ct i pe timp de


rzboi. n timp de pace reprezint ntre 6-l0% dintre leziunile tratate n spitale. n S.U.A.
traumatismele toracice sunt responsabile de cea 16000 de decese/an, reprezentnd aproximativ 20%
din totalul deceselor prin traumatisme, sau 8 decese la 100000 locuitori. Statisticile internaionale
indic o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme.
n cazul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea general este de apoximativ 9%.
Particularitile anatomo-fiziologice ale toracelui i organele pe care acesta le adpostete explic
gravitatea leziunilor traumatice toracice.

mpreun cu abdomenul, toracele reprezint partea cea mai expus a organismului uman la
aciunea agenilor vulnerani. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficien respiratorie
i/sau circulatorie acut, care reprezint a doua cauz de deces la bolnavii politraumatizai n
perioada prespital i n perioada imediat internrii, dup leziunile neurochirurgicale. De altfel, marea
majoritate a traumatismelor toracice apar n contextul politraumatismelor (80% dup Beeson i
Saegesser) i mai rar singular.
Cel mai afectat este sexul masculin ntr-un raport de 3:1
fa de cel feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice
specifice, majoritatea intereseaz peretele toracic (aproximativ
71% - Beeson .a.m.d). Morbiditatea prin traumatisme toracice
este de asemenea important, cu att mai mult cu ct acestea
afecteaz tineri, ducnd la un puternic impact social.
Page | 10

Aproximativ 15% dintre bolnavii cu traumatisme toracice necesit o intervenie chirurgical.


n general, pe plan mondial se face o estimare a traumatismelor toracice, epidemiologia acestora
fiind extrem de variat n raport cu ara i regiunea luate n discuie.
Distribuia n timp a mortalitii pacienilor traumatizai arat c jumatate din decese au loc n
primele momente de la producerea traumei (50% din decese), n timp ce restul deceselor au loc n
urmtoarele ore (30% din decese) / zile / sptmni (20% din decese). Rolul sistemelor de urgen
este de a reduce numrul de decese survenite n primele ore de la producerea traumei.

rnclele mecnme de roducere trumtmelor torcce unt:


ccelerre/decelerre (ccdente rutere cel m frecvent) - ete 70% dn tu (18, 24);
comreune (trvre);
mct drect (de eemplu lovtur drect cu un obect contondent);
lezun rn rme lbe (lg);
mctul cu roectle de mre vtez (rme de foc);
eloze (blt ndrom);
dvere (electrocue, rur, lezun cutce etc).
n czul ccdentelor rutere e roduce decelerre bruc rn mctul cu urfee dure
lezre drect eretelu torcc dr, e de lt rte, ner conduce l delre vcerelor n
zonele moble mulgere lor dn orunle fie rn forele de forfecre crete. e elc tfel
comlette lezonl dn cete tu.
n czul lovturlor drecte, lezunle rodue unt rooronle, n generl cu energ
trnfert (nu r forele de forfecre).
Page | 11

Mecnmul de comreune e noete frecvent de frctur cotle blterle. Dc


cet comreune ete mre e roduce dtnre celor do ulmon cu unere n tenune
rborelu trheobronc eventul rutur cetu.
Dc bolnvul ete cu glot nch, cretere reun erulu l nvel trheo-bronc ote
duce de emene l rutur trheo-bronc.
lgle rereznt un rocent vrbl dn totlul trumtmelor (et o mre vrbltte
regonl). lgle rn rme de foc unt deendente de m mul fctor: vtez m
roectlulu, tul cetu (cu frgmentre - mole u dur), rcoeul rn tngere unor eutur
de dent dferte n ecl oe. n czul roectlelor de vtez mc (tole, revolvere etc.)
lezunle ot fi etrem de vrte rn rcoeul frecvent rezent. n czul rmelor de foc de mre
vtez, n dtruc tulr ntervne fenomenul de cvte cre e roduce e o dtn de 30-40
de or m mre dect dmenunle roectlulu. dee, n lezunle rn rme de foc, r lezun
vrte rezultnd ocer dvere n ecl torco-bdomnle. roretle eltce le dverelor
eutur fnd dferte, lezunle rn rme de foc unt etrem de vrte n rort cu euturle
trbtute de roectl. Eltctte tegumentelor fce c mcorre orficlor de ntrre u ere
roectlelor nele cu rvre l dtruc rel (mult m mre) euturlor trbtute.
Elozle u c rezultt efecte rmre, ecundre terre ur vctmelor. Efectele
rmre unt rezulttul drect l unde de oc. cet fectez orgnele cre u comonen u
legtur cu tmofer (rt rertor, ureche mede trctul dgetv). cete lezun, n
ecl cele ur rtulu rertor, ot fi gnorte l emenul nl, dr u o grvtte
mre utnd conduce l dece tt medt ct l 12-24 de ore.
deeor deceul bolnvlor fect de eloz e roduce fr c ot mortem e
deceleze lezun cuztore de dece (tue recunocut nc dn rmul rzbo mondl).
Elc rezd ntr-un refle vo-vgl le cru elemente clnce crctertce unt
rerezentte de brdcrde, hotenune to rertor (cercetrle eermentle u
demontrt, l nmle, c econre vgulu cervcl rotejez n cete tu). Cel m
dee deceele e roduc, rn contuz u rutur ulmonre.
Efectele ecundre unt n rort de dtn l cre e fl vctm for eloze e
dtorez roectr vctme (mecnm de decelerre) tue n cre ote fi nteret rtul
rertor. Efectele terre unt rezultnt chjelor u frgmentelor cre lovec vctm. ote
cete ot determn lezun l nvel torcc.
Page | 12

CLASIFICAREA RUMMELOR ORCCE


e ote fce n rort cu m multe crter. Clfcre
morfotologc:
rumtme deche u lg (l nvelul tegumentelor et o
olue de contnutte) - rereznt romtv 8% dn totlul
trumtmelor torcce.
rumtme nche u contuz (ntegrtte tegumentelor ete
trt).
. Dn unct de vedere ntomo-lezonl:
lezun le eretelu torcc;
lezun leuro-ulmonre;
lezun trheo-bronce;
lezun le orgnelor medtnle (lezun le cordulu velor mr, le duetulu torcc,
eofgene);
lezun dfrgmtce;
ocer le lezunlor nterore.
b. Dn unctul de vedere l comlet:
ngulre;
n ocere cu lte lezun (oltrumtme) n ete 80% dn czur.

Traumatism toracic penetrant

n rort cu mrre regonl (toogrfc), ocerle lezonle


le trumtmelor torcce unt urmtorele:
torce-membre;
torce-c;
torce-colon vertebrl (u vertebro-medulr);

Page | 13

torce-membre-c;
torce-membre-bdomen;
torce-c-bdomen.
c. Dn unct de vedere fzotologc :
cu tulburr fizotologce le rere u crcultor (nuficen rertore
/u crcultore);
fr tulburr fizotologce emnfictve le funclor vtle.
cu lezun le cheletulu (frctur, djunc etc).
Lezun leuro-ulmonre.
Lezun le cordulu, velor mr le ltor orgne medtnle (trheo-bronce, eofgene,
le cnlulu torcc).
Lezun dfrgmtce unce u
octe.

FIZIOPATOLOGIA
TRAUMATISMELOR TORACICE

Orice

traumatism

toracic

dezvolt insuficiena respiratorie acut


(IRA) prin:
Tulburri ale ventilaiei cauzate
de depresiunea centrelor respiratorii prin hipoxie, edem glotic, obstrucia cilor aeriene cu
snge, corpi strini, pierderea rigidataii cutiei toracice datorit fracturilor.
Tulburri ale difuziunii i perfuziei pulmonare datorit edemului pulmonar, aspiraiei
traheobronsice, precum i scderii fluxului pulmonar secundar hemoragiilor grave,
emboliilor pulmonare sau hematomului pulmonar.
Transportul gazelor, precum i inspiraia tisular pot fi afectate secundar hemoragiei,
hipoxiei sau ca urmare a scderii activitii de pompa cardiac.
Insuficiena cardio-circulatorie acut ca urmare a modificrii masei de volum de snge
circulant, activitii cardiace, circulaiei sistemice i circulaiei pulmonare.

Page | 14

SINDROAMELE FIZIOLOGICE SPECIFICE TRAUMATISMELOR TORACICE


1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determin apariia IRA:
respiraie paradoxal;
aerul pendular;
balansul mediastinului;
2. Sindromul de compresiune:
hemotoraxul;
pneumotoraxul;
leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul);
leziunile cardio-pericardice;
chilotoraxul (acumularea limfei n torace);
leziunile diafragmului;
3. Sindromul de ncrcare i obstrucie traheo-bronsic realizeaz plamanul umed traumatic
caracterizat prin acumulare de secreii i snge n cile aeriene i n alveole, consecina fiind
hipoventilaia, atelectazia i acidoza respiratorie. Apariia plamanului umed traumatic se datoreaz:
inhibiiei mecanismelor de aprare bronhoalveolar (tuse, expectoraie);
acumularea de snge n bronsiole i parenchimul pulmonar;
aspiraia n cile aeriene a salivei sau coninutului gastric prin vrstur;
4. Plamanul de oc (ARDS Adalt respiratory distress syndrom) este un sindrom de IRA
grav, aprut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vascular cu hemoragii intraalveolare, embolii
gazoase i membrane hialine, cu consecine de hipoxie, hipercapnie i acidoza respiratorie.
5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic se instaleaz ca urmare a
pierderilor de snge, lichide i electrolii, hiper sau hipoventilaiei.
6. Sindromul toxico-infecios este prezent n toate traumatismele toracelui.
Page | 15

DIAGNOSTICUL RUMMELOR ORCCE


SEMIOLOGIA RUMMELOR ORCCE
TRAUMATISME TORACICE NCHISE CONTUZII TORACICE
A.

CONTUZII TORACICE PARIETALE SIMPLE


a. Compresia toracelui este o form particular de contuzie care survine dup aplicarea unei

fore puternice de scurt durat asupra toracelui (trecerea roilor unui vehicul peste cutia toracic,
strivirea toracelui ntre un vehicul i un zid).
Bolnavul nu prezint soluii de continuitate nici la nivelul cutii toracelui i nici ale viscerelor
toracice, dar apar semnele unei tulburri hemodinamice sub forma unei asfixieri traumatice, cu
cianoza prii superioare a toracelui, gtului, feei sub forma mtii echimotice a lui Morestin.

Masca echimotic se produce ca urmare a faptului c, n urma compresiunii, sngele este


mpins n sistemul cav superior, fenomen favorizat de lipsa valvelor, determinnd distensia i ruptura
venulelor cervico-faciale. Conjunctivele sunt injectate, de culoare roie-violacee ca i mucoasa bucofaringian; edemul i infiltraia sangvin a grsimii orbitare provoac exoftalmie; se pot produce
hemoragii retiniene i ale nervului optic, nsoite de tulburri de vedere.
Bolnavul mai poate prezenta, cnd fenomenele au rsunet cerebral, pierderea strii de
contien pentru scurt timp (sincope, lipotimii, uneori com), afazie, paralizii tranzitorii, respiraie
Cheyne-Stokes. De regul, fenomenele retrocedeaz spontan, dar s-au nregistrat cazuri de atrofie
optic, urmate de cecitate definitiv.

Page | 16

b. Contuziile toracice simple se manifest prin:


dureri declanate de micri sau la presiune, fr vreo marc a traumatismului;
echimoze sau hematoame;
revrsat traumatic Morel-Lavalle, realizat de alunecarea straturilor superficiale pe fascia de
nveli;
rupturi musculare (mai ales ale marelui pectoral).

c. Contuzii toracice cu fracturi costale sau de stern


Simptomatologia fracturilor costale: durerea, crepitaia osoas i mobilitatea anormal.
durerea este vie, n punct fix, declanat de schimbri de poziie, micri respiratorii,
presiune n focarul de fractur sau la distan (compresiunea antero-posterioar a toracelui,
manevr menit s modifice curbura coastei); ca urmare a durerilor, bolnavul are o respiraie
scurt i superficial, evit tusea i expectoraia;
crepitaia se deceleaz prin presiune la nivelul focarului de fractur. Este profund, rugoas,
deosebit de crepitaia din emfizemul subcutanat, care este superficial i fin;
micarea anormal la nivelul focarului de fractur se evideniaz prin presiunea n focar sau
cernd bolnavului s tueasc, n timp ce mna este aplicat pe torace.

Fracturi costale

Page | 17

Simptomatologia fracturilor de stern


Fracturile de stern se produc mai ales n traumatismele violente directe care acioneaz la
nivelul regiunii anterioare a toracelui sau indirect prin hiperflexia trunchiului.
durerea localizat, exagerat de respiraiile profunde; durerea poate fi provocat prin
presiunea n focar sau pe extremitile sternului;
echimoza - tardiv apare n fracturile prin mecanism indirect;
- precoce apare n traumatismul direct.
Deformaia local se observ numai n fracturile cu nclecare: sternul pare scurtat,
fragmentul inferior ridic tegumentele i deformeaz regiunea. Izolat, fractura de stern are o
evoluie spontan benign, dar se poate asocia cu leziuni grave ale cordului, aortei, leziuni ce
pot evolua n doi timpi.

B.

CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PARIETALE GRAVE: VOLETUL TORACIC


Funcional se caracterizeaz prin micri respiratorii paradoxale, cu

tulburri importante n gradientul presiunilor intratoracice. Aspectul clinic


constat un bolnav care imediat dup accident este sub stare de oc: palid,
anxios, cu puls slab, rapid, TA scazut. Dup cteva ore apar semnele
insuficienei respiratorii acute: tegumentele se cianozeaz, se acoper de
transpiraii reci, micrile respiratorii sunt frecvente i superficiale; bolnavul
ia o poziie antalgic, aplecat de partea bolnav.
La inspecie se constat micri anormale ale peretelui toracic: n timpul inspirului partea din
peretele toracic care corespunde zonei trumatizate se nfund, iar n timpul expirului,
reexpansioneaz; este respiraia paradoxal, ce constituie semnul patognomonic al voletului toracic.

Volet costal

- respiraie paradoxal
Page | 18

Page | 19

La

palpare

se

constat

crepitaii

profunde,

rugoase,

caracteristice fracturilor costale. Presiunea n focarele de fractur


trezete sau exacerbeaz durerea; se pot percepe i crepitaii fine,
superficiale datorit emfizemului subcutanat, voletul toracic fiind
asociat adesea cu leziuni pleuro-pulmonare. Ascultaia i percuia pot
pune n eviden revarsatele pleurale lichidiene sau aeriene.
Voletul toracic, cu ct este mai mobil i mai anterior (volet
sterno-costal sau antero-lateral), poate evolua spre insuficien
respiratorie acut i insuficien cardiac acut.
Aceste fenomene se datoreaz tulburrilor ventilatorii declanate de respiraia paradoxal ce
antreneaz respiraie pendular i balans mediastinal la care se pot aduga i hipovolemia prin
revrsatele lichidiene intrapleurale. De aceea, necesit blocarea voletului i respiraie asistat sau
controlat.

C.

CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PLEURO-PULMONARE

a. Hemotoraxul reprezint acumularea sngelui n cavitatea pleural.


Aspectul clinic este acela al unui bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regul,
prefer poziia semieznd. Pulsul este accelerat, iar TA este scazut.
Examenul fizic constat:
-

reducerea amplitudinii micrilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv;

matitatea hemitoracelui lezat;

murmurul vezicular abolit.

Hemotorax drept evolutiv

Page | 20

Right - sided traumatic hemothorax Traffic accident

Page | 21

Simptomele generale i locale sunt n funcie de cantitatea de snge revarsat n cavitatea


pleural:
hemotoraxul mic (150-350 ml) clinic i paraclinic abia se percepe (radiologic se constat
opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice);
hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) matitatea ajunge n dreptul omoplatului;
hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) matitatea depete mijlocul omoplatului; aspectul
clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele insuficienei circulatorie acute mai
mult dect cu insuficien respiratorie acut.

Cnd are origine pulmonar, hemoragia se oprete, de regul, spontan, datorit presiunii mai
sczute n circulaia pulmonar i prin reexpansionarea plmnului.
O hemoragie care continu este determinat, de cele mai multe ori, de o leziune a vaselor
hilului plmnului sau a vaselor sistemice: artera intercostal, mamar, aort, cav sau chiar cordul,
reclamnd toracotomia. Hemotoraxul mijlociu i masiv necesit evacuarea, dar sub protecia
refacerii volemice.
b. Pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului n cavitatea pleural.

Page | 22

Pneumotoraxul

Pneumotoraxul nchis const n acumularea de aer printr-o leziune bronho-pulmonar care sa nchis spontan. Simptomatologia este n raport cu mrimea pneumotoraxului. n pneumotoraxul
mijlociu i mare, cnd colabarea plmnilor este important sau respectiv total, apar tulburri
importante respiratorii i circulatori: dispnee, cianoz.
Examenul fizic al toracelui constat:
reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv;
lrgirea spaiilor intercostale;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
hipersonoritate la percuie;
abolirea sau diminuarea murmurului vezicular;
deplasarea matitii cardiace spre partea sntoas (n pneumotoraxul masiv, compresiv).

Pneumotoraxul deschis

Pneumotoraxul cu supap (sufocant) ia natere n contuzii prin formarea unei valve la nivelul
plmnului (cu supap intern) sau, n traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic
(cu supap extern). Aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir sau n cursul efortului de tuse, dar
nu poate iei, producndu-se o acumulare progresiv important de aer n cavitatea pleural.

Pneumotorace sufocant stng aspect radiologic

Page | 23

Page | 24

Pneumotorace sufocant drept imagine CT

Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuz mare sete de
aer i nu poate s inspire; are senzaie de asfixie, de moarte iminent.
Examenul fizic trebuie efectuat extrem de rapid i va constata:
hipersonoritate la percuie;
abolirea murmurului vezicular;
absena vibraiilor vocale;
deplasarea matitii cardiace i a ocului apexian;
turgescena jugularelor.
Evacuarea aerului prin toracocentez se impune de urgen!

c.

Contuzia

pulmonar

se

caracterizeaz

prin

inundaia

parenchimului pulmonar cu snge provenit din vasele sangvine lezate


la acest nivel. Sngerarea parenchimatoas dureaz 4-6 ore, dup care
urmeaz faza de coagulare i cea de resorbie.
Page | 25

Page | 26

Page | 27

Page | 28

Simptomatologia variaz n limite largi, de la absena total a suferinei clinice, n contuziile


usoare, pn la tulburri respiratorii evidente, n contuziile grave.
Semnele cele mai frecvent ntlnite sunt tusea i expectoraia mucoas cu striuri
sanguinolente sau hemoptizia. Cnd suprafaa interesat este important, chiar bilateral, polipneea i
tahicardia sunt frecvente. La ascultaie se percep raluri umede la bazele pulmonare.
Cile aeriene se ncarc i apar raluri bronhice; bolnavul devine progresiv cianotic,
insuficiena respiratorie se poate instala i agrava, necesitnd msuri energice de reanimare.
Radiografiile toracice sunt indispensabile pentru diagnostic.

Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar

d. Ruptura pulmonar apare n traumatismele puternice, cnd aerul coninut n plmn nu poate iei
din cauza glotei nchise i produce o hiperpresiune intrapulmonar, cu efracia parenchimului fie
central, fie, mai frecvent, periferic.
n tabloul clinic, semnul major l reprezint hemoptizia. n rupturile corticale, tabloul clinic
este dominat de hemopneumotorax. Rupturile centrale pot fi letale dac intereseaz vase importante;
dac teritoriile parenchimatoase sunt puin interesate, pot trece neobservate clinic.
Diagnosticul radiologic este greu de stabilit imediat dup traumatism datorit contuziei
pulmonare ce poate nsoi ruptura; se poate evidenia dup cteva zile de la traumatism.
TRAUMATISME TORACICE DESCHISE PLGI TORACICE
Lund n considerare criteriul cel mai important de
clasificare al plgilor, i anume profunzimea, se pot ntlni:
A. plgi superficiale care intereseaz pielea i esutul celular
subcutanat i nu prezint particulariti clinice sau evolutive.

Page | 29

B. plgi profunde, cu interesarea pleurei, plgi pleuro-pulmonare. Sunt de o gravitate deosebit


prin posibilitatea lezrii importante a parenchimului, bronhiilor, vaselor, antrennd hemo- sau/i
pneumotorax important. Leziunile vaselor mari pulmonare de la nivelul hilului sunt letale, datorit
hemoragiei fulgertoare pe care o provoac, n timp ce leziunile periferice se nsoesc de afectri
parenchimatoase i hemoragii mai puin importante.

Traumatisme toracice masive

Semnele clinice sunt:


hemoptizia prezent aproape n toate plgile pulmonare; rar poate fi dramatic i nsoit de
tabloul clinic al unei anemii acute;
dispneea important n plgile toracice mari;
tusea de obicei moderat, nsoit de expectoraii mari, sau hemoptizie.
Examenul fizic constat dou semne clinice majore: plaga i emfizemul subcutanat, la care se
pot aduga semnele hemo- sau pneumotoraxului.

Plaga constituie orificiul de intrare a agentului vulnerant; n condiiile plgilor transfixiante


se poate evidenia i al doilea orificiu, orificiul de ieire al agentului vulnerant. Uneori, plaga poate
avea dimensiuni importante, permind intrarea i ieirea aerului n cavitatea pleural n timpul
micrilor respiratorii.
Emfizemul subcutanat este unul din semnele clinice cele mai obiective, indicnd ntotdeauna
o leziune pulmonar (att n traumatismele deschise, ct i n traumatismele nchise).

Page | 30

Cnd emfizemul subcutanat apare i se dezvolt rapid, se poate presupune o plag bronhopulmonar ce produce un pneumotorax hipertensiv.

Emfizem subcutanat

Hemotoraxul nsoete plgile pulmonare; este n cantitate mai mare cnd vasele lezate au un
calibru mai important, mai mic, n plgile pulmonare periferice. Accidentaii cu hemotorax mare,
care depeste mijlocul omoplatului, sunt agitai, palizi, dispneici, cu dureri toracice vii i cu
lipotimii repetate; prezint tahicardie, iar cordul este frecvent deplasat spre partea sntoas; prefer
poziia semieznd, deoarece n aceast poziie sngele comprim mai mult diafragmul i mai puin
cordul i mediastinul. Hemotoraxul mediu este mai bine suportat, deplasarea cordului, compresiunea
venelor cave i colabarea plmnului fiind, n acest caz, mai mici.
Pneumotoraxul complic frecvent plgile pleuro-pulmonare. Majoritatea acestor rnii sunt
ocai, prezentnd insuficien cardio-respiratorie acut, datorit tulburrilor grave respiratorii i
circulatorii produse.

Examenul toracelui constat prezena plgii, a traumatopneei, a emfizemului subcutanat i


semnele clinice ale pneumotoraxului sau/i ale hemotoraxului. Reechilibrarea cardio-respiratorie
trebuie obinute imediat prin nchiderea orificiului de comunicare cu pleura, evacuarea revrsatelor
i respiraie asistat.
Page | 31

Traumatisme traheo-bronhice
Se pot produce n traumatismele nchise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel mai
frecvent se asociaz cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate global
important 30%; 50% vor deceda la locul accidentului). Obinuit evolueaz n dou faze:
faza imediat predomin fenomenele de insuficien respiratorie acut determinat de
fuga aerului din arborele traheo-bronhic n mediastin i n cavitatea pleural (de obicei se
rupe i pleura mediastinal); n funcie de mrimea breei apare un pneumomediastin i un
pneumotorax ce poate deveni compresiv; pneumomediastinul jeneaz ntoarcerea venoas i
umplerea cordului; pneumotoraxul duce la colabarea plmnului i deplasarea mediastinului.
faza secundar are drept caracteristic instalarea stenozei traheo-bronhice cu perturbri ale
funciei ventilatorii i cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii principale echivaleaz cu o
pneumonectomie). Cordul este suprasolicitat deoarece trebuie s asigure o circulaie mai
rapid prin singurul plmn funcional,
deci exist pericolul instalrii insuficienei
acute ventriculare drepte sau a cordului
pulmonar cronic.
n faza imediat, bolnavul este ntr-o stare
grav, dispneic, agitat, cianotic i dezvolt dou
sindroame.
a. Sindromul gazos pierderile aeriene
realizeaz triada gazoas: pneumotorax, pneumomediastin i emfizem subcutanat important.
Cnd pierderile sunt mici, semnele triadei gazoase sunt reduse ca intensitate. Cnd
pierderile sunt mari apar semnele:
pneumotoraxului sufocant;
pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea important a spaiului celular
mediastinal, apoi cervical, cu apariia emfizemului suprasternal, cervical, iar apoi apariia
emfizemului subcutanat extensiv, generalizat.
n general, sindromul gazos compresiv sugereaz o ruptur traheo-bronhic.
b. Sindromul hemoragic nregistrat n 25% din cazuri este reprezentat de hemoptizie care
poate fi abundent i persistent.
Page | 32

Page | 33

Simptomatologia rupturilor traheo-bronhice n faza secundar (6 sptmni - l an) este


determinat de instalarea stenozei traheale sau bronhice.
Stenoza traheal se manifest prin tulburri de ventilaie, mai mult sau mai puin importante,
n funcie de gradul stenozei; n cele strnse apare dispneea cu tahipnee, tahicardie care mpreun cu
cianoza se accentueaz la efort.
Stenoza bronhic antreneaz sindromul de excluzie bronho-pulmonar datorit atelectaziei
pulmonului neventilat, iar cnd stenoza este incomplet se asociaz o supuraie cronic sub forma
broniectaziei sau abcesului pulmonar.
Diagnosticul rupturilor traheo-bronhice se precizeaz prin radiografii, bronhoscopii.
Leziunile descoperite att n faza imediat, ct i n cea tardiv trebuie reparate chirurgical.
Traumatisme ale cordului i ale vaselor mari
A. Traumatisme nchise ale cordului i vaselor mari
Se produc prin lovituri puternice directe n regiunea
precordial, prin mecanisme de compresiune violent sau
decelerare brusc. Se descriu:
a. Contuzia miocardic (contuzia cordului) const n
distrucia arhitecturii miocardice i a reelei circulatorii
coronariene pe o zon de ntindere i profunzime variabile; nu
are o simptomatologie caracteristic, dar poate fi sugerat de:
durere toracic persistent, dac aceasta nu este justificat prin leziuni toracice parietale;
tulburri de ritm cardiac;
instabilitate tensional;
sindrom de debit cardiac sczut;
tulburri de conducere.
Hipotensiunea, cu tahicardie i turgescena jugularelor la un bolnav cu traumatism toracic
anterior poate sugera diagnosticul, iar dintre explorrile complementare, numai ECHOgrafia
cardiac poate aduce elemente de diagnostic pozitiv.
Bolnavii cu contuzie cardiac afirmat sau suspectat vor trebui supravegheai datorit
posibilitii apariiei unor complicaii: ischemie miocardic, embolii arteriale periferice, dischinezie
ventricular, anevrism ventricular (mai frecvent afectat este ventriculul stng).
Page | 34

b. Rupturile pericardice nsoesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot
antrena, i prin reacia inflamatorie concomitent, un revarsat intrapericardic important, cu apariia
fenomenelor de tamponad cardiac.
c. Rupturile cardiace parietale intereseaz mai adesea pereii ventriculari i, mai ales,
ventriculul drept; se asociaz cu rupturi pericardice i, n funcie de mrimea breei, pot antrena
semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal i important, cauzator de deces.

Tamponada cardiac evolueaz rapid i duce la oprirea inimii, ca o consecin a stnjenirii


umplerii diastolice a atriilor; limita critic de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml
snge.
Simptomatologia clasic a tamponadei cardiace este inclus n triada lui Beck: hipotensiune
arterial fr tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace i creterea presiunii
venoase, tradus clinic prin turgescena jugularelor.
Diagnosticul, la un politraumatizat, cu semnele ocului hemoragic i
traumatic, nu este tocmai uor.
Tamponad cardiac - necropsie

Tamponad cardiac

Page | 35

d. Leziunile traumatice ale valvelor


mai afectat este aparatul valvular mitral sau
tricuspidian, cu rupturi de cordaje ce se traduce
pin suflu sistolic caracteristic de insuficien
mitral sau tricuspidian pe fondul unei
instabiliti tensionale, cu tahicardie i dispnee.
ECHOgrafia cardiaca poate decela aceste
leziuni traumatice si permite repararea lor in timp util.
e. Rupturile de aort toracic se produc mai ales prin decelerare brusc (accidente de
automobil, cderi de la nlime etc.). Sediul cel mai frecvent este la nivelul istmului aortic. Dac
ruptura nu este imediat fatal, se formeaz un hematom care ocup mediastinul superior.
Simptomatologia antrenat de hematomul mediastinal este durerea retrosternal cu iradiere
interscapulo-vertebral sau la baza gtului, senzaie de constricie toracic, echimoz suprasternal,
staza jugularelor, tuse iritativ, voce rguit, suflu sistolic interscapulo-vertebral stng sau la baza
gtului, inegalitatea amplitudinii pulsului la membrele superioare i carotide, reducerea amplitudinii
pulsului la membrele inferioare (sindromul de fals coarctaie de aort).

Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea unui hemomediastin prin ruptura arcului aortic
(politraumatismele), dar angiografia este cea care certific diagnosticul i pune indicaia operatorie
de urgen.
Page | 36

B. Traumatisme deschise ale cordului i vaselor mari


a. Plgile cardio-pericardice sunt cu semnificaia cea mai dramatic prin gravitatea lor imediat. n
funcie de mrimea breei pericardice se descriu urmtoarele forme:
cu hemopericard cnd brea este mic, sngele poate fi reinut n cavitatea pericardic i
apare simptomatologia unei tamponade cardiace care ofer de foarte multe ori un interval de
timp ce permite instalarea unui tratament eficient, n ciuda aspectului grav al simptomelor;
cu hemotorax cnd hemotoraxul abundent i sngerarea important pot fi rapid fatale.
Tratamentul chirurgical de urgen se impune n ambele cazuri pentru practicarea cardiorafiei.

Corp ascuit penetrant n regiunea precordial

Page | 37

b. Plgile vaselor toracice mari pot fi interesate aorta cu ramurile


emergente, arterele pulmonare, venele cave sau pulmonare.
Simptomatologia variaz n raport cu gravitatea i localizarea
hemoragiei, putnd antrena sngerri intrapericardice, intrapleurale
sau intramediastinale, exteriorizate sau nu; dintre acestea, n special
cele cu hemotorax pot fi rapid mortale. Evoluia strii clinice impune
intervenia chirurgical

cu sau fr efectuarea

explorrilor

complementare necesare: radiografii, angiografii, ECHOgrafii etc.

Traumatisme ale esofagului


Semnele clinice sunt legate de evoluia mediastinitei, a crei simptomatologie realizeaz
triada Barrett: dispnee, emfizem subcutanat, durere epigastric.
Emfizemul subcutanat ce apare deasupra furculiei sternale este caracteristic. La aceste semne
se adaug febra ce ajunge rapid n jur de 40oC, durerile epigastrice sau retrosternale cu debut brutal
ce iradiaz n spate; bolnavul prezint i odinofagie, sialoree.
Examenul radiologic evideniaz pneumomediastinul
(ntins sau localizat este un semn particular), pneumotoraxul sau
piopneumotoraxul; esofagografia i esofagoscopia vor completa
diagnosticul.

Page | 38

Traumatisme ale canalului toracic (chilotoraxul)


Examenul clinic relev un revrsat pleural (prin puncie se elimin un lichid cu aspect lptos,
opalescent care se reface rapid dup evacuare). Evacurile repetate i pierderile abundente de lichid
limfatic duc la o denutriie progresiv datorit pierderilor proteice i lipidice.
Diagnosticul i sediul leziunii canalului limfatic pot fi precizate prin limfografie. Tratamentul
chirurgical este singurul n msur s opreasc scurgerile de limf n cavitatea pleural.

Traumatisme ale diafragmului


a. Rupturile diafragmului apar n traumatismele nchise ale toracelui, mai ales prin
compresiune, cnd ruptura se produce prin dilacerare; sediul cel mai frecvent este la nivelul foliolei
stngi, care este zona cea mai slab a diafragmului. Gravitatea acestor leziuni este legat de
producerea herniilor diafragmatice traumatice, deoarece brea diafragmatic nu are tendina la
vindecare spontan.
Simptomatologia clinic poate fi dominat de semne toracice: dispnee, dureri toracice,
cianoz sau de semne abdominale. Majoritatea bolnavilor cu rupturi ale diafragmului sunt, ns,
politraumatizai, putnd prezenta leziuni extrem de diverse responsabile de aceast simptomatologie.
Pentru o ruptur diafragmatic trebuie s atrag atenia o contuzie abdominal cu tulburri
respiratorii sau o contuzie grav toracic cu vrsturi i contractur abdominal.

Perforaie esofagian pneumomediastin


Ruptur diafragm stng cu migrarea intratoracic a stomacului

Page | 39

Semnele clinice proprii sunt:


existena

respiraiei

paradoxale

abdominale;

diafragmul rupt are micri paradoxale, determinnd


retracia cadranului superior al abdomenului n
inspiraie i destinderea lui n expiraie;
modificarea stetacusticii hemitoracelui respectiv:
matitate sau sonoritate crescut;

perceperea zgomotelor hidro-aerice de tip intestinal


la baza hemitoracelui respectiv, n locul murmurului
vezicular;
Traumatism cu volet costal, ruptura de diafragm si hernie diafragmatica posttraumatica

dispariia matitii hepatice.


Examenul radiologic este esenial, cu sau fr substan de contrast (poate evidenia prezena
viscerelor abdominale n torace). Intervenia chirurgical de urgen este recomandat att datorit
tulburrilor cardio-respiratorii antrenate de volumul viscerelor herniate, ct i datorit pericolului
trangulrii acestora.

Page | 40

b. Plgile diafragmului sunt practic plgi toraco-abdominale i sunt de o gravitate deosebit,


deoarece produc o comunicare ntre cele dou caviti, cu riscul infectrii reciproce i de ptrundere
a viscerelor abdominale n torace.
Semne clinice de certitudine ntr-o plag toraco-abdominal pot fi:
prezena unui organ abdominal, epiplon cel mai frecvent, sau de lichid de provenien
abdominal (bil, coninut gastric, intestinal) la nivelul orificiului toracic;
observarea printr-o plag larg toracic a viscerelor abdominale;
asocierea semnelor de plag penetrant toracic (emfizem subcutanat, traumatopnee) cu a
semnelor de leziune a viscerelor abdominale (sindrom peritonitic, hemoperitoneu).

Leziuni diafragmatice aspect radiologic i CT

Dat fiind dispoziia organelor abdomenului superior, prezena unei plgi toraco-abdominale
poate fi bnuit ori de cte ori exist o leziune situat sub nivelul coastei a IV-a anterior i sub coasta
a VII-a posterior.
Urmrirea atent a evoluiei clinice, explorrile complementare incluznd puncia
abdominal, lavajul peritoneal, explorrile radiologice, ECHOgrafia pot preciza diagnosticul i
impun intervenia chirurgical.

Page | 41

Leziuni hemidiafragm stng aspect radiologic

Ruptur de diafragm gastrotorax

Page | 42

Page | 43

EXAMENE PARACLINICE LA TRAUMATIZATUL TORACIC


1) Radiografia toracic. Exist ns o excepie de la regul: pacienii la care se impune
toracotomia n camera de urgen sau la cei cu pneumotorax n tensiune (drenaj pleural
imediat), la care nu exist timpul necesar pentru realizarea examenului radiologic.
2) Examen EKG;
3) Echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a tamponadei cardiace);
4) Examinri radiologice suplimentare (pe alte organe i sisteme);
5) Hemograma complet, analizele uzuale biochimice.
6) Examenul computer tomograf are o important deosebit, n special la pacienii
politraumatizai. El trebuie efectuat ori de cte ori este necesar. Frecvent evideniaz leziuni
ce nu au fost observate la examenul radiologic.
Emenele de lbortor vor evden obl erdere ngvn (neme). Gzele ngvne
e vor fce cu redlece n rort de dtele clnce le bolnvulu, cete ermnd evdenere
tblre grdulu nuficene rertor.
otodt, cete murtor reette ot determn recurgere l uortul ventle
mecnce n dvere vrnte (cu reune ertore oztv, rere tt etc).
Emenele rdologce clce nclud rdogrfi rdoco torcc. n contetul
bolnvulu oltrumtzt rdogrfi torcc ete oblgtore. cete evdenz frcturle
cotle, ternle, clvculre u le omoltulu, revrtele leurle (hemotorul), delre
medtnulu, neumo-medtnul, hemoercrdul, lrgre bze cordulu n lezunle velor
mr (tene: emfizemul ubcutnt cunde neumotorul l emenul rdologc!).
Page | 44

omogrf comuterzt e ote efectu dc bolnvul ete echlbrt hemodnmc.


Ete etrem de utl n evdenere contuzlor ulmonre u hemtomulu ulmonr, n
dgnotcul lezunlor dfrgmtce, dr ermte urmrre n dnmc lezunlor ulmonre.
omogrf comuterzt cu cner rl duce un lu de nforme de mre curtee n
trumtmele torcce vnd o vtez m mre de chze mgnlor. Ete o metod utlzt
cu redlece n oltrumtme.
Rezonn mgnetc nucler nu re, deocmdt, utltte deoebt n trumtmele
torcce.
Ultronogrf ote fi utl n detre revrtelor leurle ottrumtce (bne
eecutt ete chr m enbl dect rdogrf torcc). cet metod nvetgonl ete
dee folot n creenng-u\ oltrumtzlor. Metod re ndce m le n evlure
crdc (tmond ercrdc, contuze etc.)
Electrocrdogrm evdenz emnele de fectre mocrdc (contuze, nfrct
ottrumtc etc.) u de tmond crdc.
ngogrf e ndc tunc cnd et, de l debut ucune de lezun le velor mr
u l ntervl, cnd e contt lezun vculre ottrumtce evolutve (fitule rtero-venoe,
eudoevrme etc.) fnd obl o ntervene tereutc e cle ngogrfic (embolzre).

Toracoscopie videoasistat

orcoco ete o metod rectulzt n contetul dezvoltr tehnologce ctule.


lcbltte cete n trumtmele torcce ete n tudu, n czul utlzr ventle
erte celor do ulmon, metod ermte rezolvre unor lezun trumtce torcce u
comlclor cetor (ememul) fe n contet torcococ, fe c o vrnt vdeott.

Page | 45

Sindroame clinice si fiziopatologice cu risc vital


Examenul preoperator va trebui sa identifice o serie de leziuni ce pot dezvolta manifestari
fiziopatologice cu impact vital si care trebuie sa beneficieze de un bun management preoperator, dar
si pe timpul actului operator, precum si postoperator.
I.

Obstructia cailor aeriene pot fi obstruate atat caile aeriene superioare, cat si
inferioare.

II.

Sindromul de compresiune intratoracica. Poate fi produs prin: pneumotorax,


hemotorax, hemopneumotorax, chilotorax, hernierea viscerelor intraabdominale.
Consecinte

fiziopatologice:

colabarea

parenchimului

pulmonar,

deplasarea

mediastinului, cudarea venelor cave ce genereaza hipoxie; pierderea de sange intre


750 1500 ml produce fenomene de soc. Sindromul de compresiune are o evolutie
progresiva, fara vindecare spontana. Va fi identificata fiecare cauza si tratata
individual.
III.

Sindromul mediastinal produs de pneumomediastin sau hemomediastin. Consecintele


fiziopatologice sunt: scaderea volumului pulmonar, compresiune pe venele cave, atrii
si

artera

pulmonara,

putand

produce

tamponada mediastinului si soc hipovolemic.


IV.

Plagile toraco-abdominale penetrante pot leza


viscerele abdominale

parenchimatoase si

vasele (ficat, splina, pediculi vasculari) si sa


produca soc hemoragic. Lezarea viscerelor
cavitare poate produce peritonita si soc septic.
Page | 46

Managementul in situatii clinice particulare cu potential letal


Evaluarea generala a pacientilor cu traumatisme toracice
Evaluarea primara include abordarea sistematica propusa de colegiul american al chirurgilor
care au stabilit un protocol concretizat prin algoritmul Advanced trauma and life suport (ATLS).
Va trebui precizata cat mai rapid starea functionala a principalelor aparate si sisteme si instituirea
primelor masuri de resuscitare: asigurarea permeabilitatii cailor aeriene, asigurarea respiratiei,
evaluarea cardio-vasculara si controlul hemoragiilor, evaluarea neurologica, evaluarea complexa a
pacientilor.
Evaluarea secundara va fi efectuata de o echipa interdisciplinara si include pe langa
examinarea clinica riguroasa si investigatii paraclinice.

1. Obstructia cailor aeriene reprezinta o urgenta majora inca de la locul accidentului. Lezarea
laringelui, traheei produsa de traumatismul toracic poate duce la deces la locul accidentului daca
exista discontinuitati la nivelul cailor aeriene. Se recomanda protezarea caii aeriene inainte de
inceperea anesteziei. Intubatia cu fibra optica este mai recomandata decat laringoscopia directa, sub
anestezie locala.
2. Pneumotoraxul cu supapa diagnosticul poate fi pus clinic: hipersonoritate, absenta
murmurului pulmonar, absenta amplitudinii toracice, devierea traheei catre partea lezata, dispneea
severa etc. Conduita terapeutica de urgenta: decompresiunea toracelui prin introducerea unei branule
in spatiul doi intercostal pe linia medio-claviculara. Are loc decompresia toracelui si mediastinului,
care revine in pozitie normala. Tubul de dren in spatiul 4 5 intercostal pe linia axilara medie si
anterioara se recomanda, fiind mai eficient. Cand intraanestezic survine un pneumotorax cu supapa,
ventilatia pacientului se face cu dificultate. Decompresia cu ac este ineficienta si trebuie efectuata
toracotomia sau introdus tub de dren. Intraanestezic trebuie evitat N2 O si urmarita functionarea
tubului de dren.
3. Pneumotoraxul deschis duce la instalarea respiratiei paradoxale si la colaps pulmonar pe
partea afectata. Are loc o crestere a suntului intrapulmonar, scaderea returului venos, hipoxie si
hipercarbie progresiva. Se recomanda I.O.T. si ventilatia cu presiune pozitiva. In urgenta se
recomanda inchiderea leziunii, tub de dren toracic. Toracotomia este necesara doar daca exista o
mare discontinuitate toracica.

Page | 47

4. Voletul costal gravitatea tine de numarul de coaste fracturate. Respiratia devine paradoxala.
Se recomanda ca terapie: I.O.T. si ventilatie cu presiune pozitiva, care stabilizeaza voletul si
combaterea durerii. Voletele mari pot fi fixate pe cale operatorie. Insertia unui dren toracic
preoperator si evitarea N2 O sunt recomandate.
5. Hemotoraxul masiv survine prin lezarea vaselor intercostale, venelor si arterelor
pulmonare, vaselor mediastinale si prin traumatism cardiac penetrant. Intubatia cu sonda cu un
singur lumen poate fi utilizata initial, pentru asigurarea protezei respiratorii. Cand exista un bun
control, se poate face toracotomie si respiratia unui singur plaman cu sonda cu dublu lumen. Se vor
aborda vasele de la plica si se va efectua transfuzie, daca sangerarea este mare. Drenajul toracic
poate reduce compresiunea. Daca sangerarea este mare, toracotomia si hemostaza sunt indicate.
6. Tamponada cardiaca apare in cazul leziunilor toracice penetrante. Pe masura ce se
acumuleaza sange in pericard, se instaleaza insuficienta cardiaca hipodinamica. Semnele clinice din
triada lui Beck: creste presiunea la nivelul venelor jugulare, zgomote cardiace infundate si
hipotensiune. Pot sa apara si tulburari de ritm cardiac. Diagnosticul se pune pe baza analizei
mecanismului injuriei, scaderea debitului cardiac in absenta hipovolemiei si a pneumotoraxului cu
supapa. Diagnosticul de certitudine il pune ecocardiografia. Aspiratia sangelui din pericard
amelioreaza tabloul clinic. Daca se decide pericardiotomie se recomanda anestezie generala cu
I.O.T.
7. Leziunea penetranta cardiaca reprezinta o urgenta maxima deoarece poate conduce la soc
cardiogen. O toracotomie de urgenta poate controla hemoragia si repara leziunea. Intubatia se va
face in secventa rapida fara o medicatie de inductie, care
poate deprima functia cardiaca si asa in mare dificultate.
Ketamina si eventual asocierea cu opioide pot fi utilizate.
Controlul

sursei

hemoragiei,

corectia

rapida

hipovolemiei, uneori suport inotropic, defibrilare interna


si controlul tulburarilor de coagulare sunt necesare.
8. Ruptura de aorta dintre cei care ajung la spital se
pune problema controlului tensiunii arteriale si volemiei.
Anestezia este identica celei din toracotomie pentru
leziune cardiaca.
Traumatic aortic transection post stenting

Page | 48

9. Leziunile traheo-bronsice si alveolare survin in urma unui impact traumatic foarte violent,
astfel incat majoritatea victimelor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital evolueaza
dificil si au o mortalitate ridicata. Tabloul clinic este dominat de hemoptizie, emfizem subcutanat,
pneumotorax, fistula bronho-pleurala secundara insertiei tubului de dren.
Ca strategii terapeutice se recomanda ventilatia cu presiuni inspiratorii mari, timp de inspir
prelungit, PEEP crescut, hipercarbie permisiva. Uneori se indica tuburi de dren, ventilatie selectiva a
unui singur pulmon, bronhoscopie cu fibra optica pentru identificarea leziunilor.
10. Ruptura esofagiana cel mai frecvent survine dupa un traumatism suferit in abdomenul
superior. Poate conduce la mediastinita si pneumotorax. Interventia chirurgicala consta in
toracotomie sau abord toraco-abdominal, iar anestezia este generala cu I.O.T.
11. Ruptura diafragmului survine dupa traumatisme abdominale nepenetrante. Frecvent se
vizualizeaza prin radiografie sau tomografie stomacul si colonul in torace. Anestezia este similara
chirurgiei abdominale.
12. Leziunile pulmonare acute posttraumatice A.R.D.S. Plamanii sunt afectati in cadrul
traumatismelor toracice atat prin impactul direct, cand se produc diverse leziuni, dar si indirect prin
raspunsul inflamator sistemic mediat de numerosi mediatori. Diversele proceduri terapeutice aplicate
contribuie la agravarea leziunilor traumatice si la dezvoltarea leziunilor secundare. In acest sens
respiratia mecanica agreseaza plamanii prin distensia mare datorita volumelor tidal mari si
presiunilor mari, generand asa-zise leziuni de volutrauma si barotrauma.

Haemothorax, diaphragm & liver (Left to Right)

Traumatismul toracic reprezint o entitate frecvent ntlnit n cadrul traumei i este de


grevat de o morbiditate i mortalitate semnificative. Este evaluat faptul c aproximativ 20% din
decesele prin traum se datoreaz leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.

Page | 49

Mecanisme de producere ale politraumatismelor

Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaiile i momentul interveniilor


chirurgicale, interpretarea variat a noiunii leziune necesit nu numai crearea unui sistem unic de
apreciere a gravitii traumatismului, ci i mai nti de toate, definirea noiunii traumatism asociat.
Aadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie
privit nu numai prin concepie anatomo-fiziologic i
anatomic, ci avnd n vedere, n primul rnd, rspunsul
fiziopatologic al organismului fa de leziuni, care prin
cercuri vicioase progreseaz geometric. Politraumatizatul
sintetizeaz sedii traumatice multiple cu o reacie imediat i
tardiv, avnd n mare msur potenial evolutiv spre
sindromul de insuficien organic multipl.
Evaluarea primar a pacientului traumatizat toracic impune bilanul leziunilor concomitent cu
investigarea mecanismului de producere (contuzie, penetrare de mic i mare velocitate, suflu) nc
de la locul accidentului. Prin integrarea acestor date cu cele oferite ulterior de investigaiile clinice i
paraclinice se pot suspecta o serie de leziuni asociate traumei toracice ce pot genera ulterior mari
insuficiene de organ.
Este obligatorie parcurgerea n ordinea standard a etapelor protocolului de evaluare primar,
evitndu-se astfel diagnosticul unei leziuni mai puin grave naintea uneia care poate face ca
demersul diagnostic i terapeutic s nu mai aib subiect.
Primul pas n resuscitarea pacienilor cu traumatism toracic este reprezentat de asigurarea
cilor aeriene i a unei ventilaii adecvate. Pacienii cu traumatism toracic la care se dezvolt
insuficiena respiratorie sever au o rat mult mai mare de mortalitate. Asocierea oc-insuficien
respiratorie acut are un potenial imediat letal.
Page | 50

Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie


de tipul leziunii, astfel:
a) Faza primar de aciune (primul ajutor), const
din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete
costale; controlul respiraiei i a frecvenei cardiace,
scoaterea accidentatului din focar cu msuri de protecie a
coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la
spital. Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar mobilizarea se va face
cu maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebro-medular.
n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se evalueaz micrile
respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a msura presiunea
venoas central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se determin
grupa i Rh-ul sangvin.
b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) - se realizeaz: anamneza pacientului
referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil; se
efectueaz EKG-ul, radiografia toracic i ecografia, aceste examine urmrind evaluarea fracturilor
costale, leziunilor pulmonare i cardiace.
Ierarhizarea prioritilor
Prioritatea este dat de cele dou etape ale procesului diagnostic, evaluarea primar i
evaluarea secundar care mparte leziunile n:
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primar)
obstrucia cilor aeriene;
pneumotoracele sufocant;
pneumotoracele deschis;
hemotoracele masiv;
voletul costal;
tamponada cardiac.

Page | 51

TRAUMATISMELE TORACICE POTENIAL LETALE


Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundar)
ruptura de aort (disecia);
contuzia miocardic;
ruptura traheobronic;
ruptura (perforaia) esofagian;
contuzia pulmonar;
ruptura diafragmatic (hernia).

Traumatisme toracice prin strivire

TRAUMATISMELE TORACICE FR POTENIAL LETAL


Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal. Trebuie identificate la examinarea
secundar:
pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;
luxaia sternoclavicular;
fractura sternal;
fractura de clavicul;
fractura scapular;
asfixia traumatic;
fracturile costale simple;
contuzia de perete toracic.

Fracturi costale - tratament chirurgical

Page | 52

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:
-

scderii efortului respirator sau a frecvenei


respiratorii < 12/min;

cianozei;

retraciei intercostale / sternale / subcostale;

respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor);

agitaiei sau obnubilrii.

Tratament:
oxigen cu debit mare;
manevre de deschidere a cilor aeriene;
aspiraie;
cale aerian orofaringian sau nazofaringian;
manevre invazive: intubaie endotraheal, cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical.
Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare.
Prezumia celei mai grave leziuni
Suspiciunea clinic a unei leziuni cu risc vital impune iniierea imediat a msurilor
terapeutice adecvate i numai excluderea diagnostic a acesteia determin suspendarea atitudinii
terapeutice respective. Protocolul de evaluare primar a pacientului traumatizat toracic trebuie urmat
pas cu pas, acesta fiind astfel conceput nct identificarea leziunilor s fie fcut n ordinea
impactului lor vital, permind iniierea terapiei gradual, n funcie de gravitate.

Tratament concomitent cu diagnosticul


Iniierea gesturilor terapeutice nespecifice de resuscitare i reechilibrare este necesar pe
msur ce informaiile diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor pn la obinerea unui bilan
lezional complet documentat paraclinic avnd riscul ca ateptarea s fie nsoit de apariia unei
situaii ireversibile.

Page | 53

Pleurostomie

Examen sistematic
n circumstane traumatice prezena unei leziuni nu exclude concomitena altora i n acest
context evaluarea i reevaluarea sistematic, pe regiuni anatomice prevaleaz fa de investigarea
amnunit a primei leziuni depistate.
Reevaluare frecvent
Modificrile rapide n dinamica evoluiei funciilor vitale i a leziunilor de organ la pacientul
traumatizat toracic este un argument pentru verificarea frecvent a stabilitii acestora.
Monitorizare continu
Parametrii msurabili paraclinic pot da de asemenea informaii asupra evoluiei statusului
pacientului n sensul stabilizrii sau nu a leziunilor i a impactului lor asupra funciilor de organ i
homeostaziei.
Abordarea n echip organizat
Abordarea cazului se face n echip organizat, special antrenat n managementul traumei,
n care liderul echipei este responsabil att de respectarea protocoalelor ct i a rolului fiecrui
membru (culegerea de informaii, gesturi diagnostice, manevre terapeutice, investigaii).
n contextul traumatismului toracic exist proceduri de diagnostic adaptate acestei patologii,
ct i msuri terapeutice specifice (toracotomie, pleurostomie etc.) caracteristice diverselor forme
clinice, gravitii cazului, momentului i locului de abordare a pacientului.

Page | 54

Aceste tehnici trebuiesc nsuite att de medici de medicin de urgen, ct i de anestezitireanimatori, gesturile simple fiind cele care de multe ori asigur supravieuirea.
Algoritmul terapeutic n STI pe lng msurile nespecifice de terapie, caracteristice pacientului
critic are i o serie de elemente specifice traumatizatului toracic, un loc aparte ocupndu-l metodele
de analgezie. Ca tendin actual se observ creterea ponderii tehnicilor de analgezie locoregional.
b#

Fall from the height traffic accident (child 8 years)

Indicaiile toracotomiei n traumatisme


Toracotomia este o intervenie cu un risc relativ ridicat, de aceea indicaiile efecturii n
traumatismele toracice trebuie bine cunoscute. Se constat o proporie de 14% toracotomii la
bolnavii

cu

traumatisme

toracice

nchise,

respectiv

33%

la

cei

cu

plgi

toracice.

Indicaiile toracotomiei pot fi grupate n indicaii de urgen sau la interval.

Right - sided traumatic hemothorax Traffic accident

Page | 55

Indicaiile de urgen ale toracotomiei:


1) Stop cardiac n (poli) traumatisme.
2) Tamponad cardiac.
3) Leziuni ale vaselor mari.
4) Leziuni toracice cu pierdere de substan parietal (cu apariia traumatopneei).
5) Pierdere de aer important pe tubul de pleurostomie.
6) Leziune traheo-bronic documentat.
7) Leziuni ale esofagului toracic.
8) Hemotorax masiv (peste 1000 - l500 ml pe tubul de pleurostomie sau debit continuu
de cca 150-200 ml/h n primele 3-4 ore).
9) Leziune mediastinal (exemplu glon penetrant).
10) Embolie gazoas (aer).
11) Leziune diafrgmatic.

Indicaiile toracotomiei la interval


a) Hemotorax neevacuat.
b) Hernie diafragmatic nerecunoscut iniial.
c) Fals anevrism.
d) Fistul de duet toracic.
e) Empiem cronic.
f) Hematom infectat.
g) Leziune traheo-bronic nedescoperit iniial.
h) Fistul arterio-venoas traumatic.
i) Leziuni cardiace septale sau vallare post-traumatice.

Contraindicaiile toracotomiei
1. Glon intratoracic care nu a produs alte leziuni.
2. Hemotorax mic sau mediu.
3. Pneumomediastin n absena unor leziuni traheo-bronice.

Page | 56

n ara noastr i nu numai, toracenteza (puncia pleural) reprezint o tehnic medical


relativ frecvent folosit n unitile spitaliceti de profil, fiind accesibil, uor de efectuat de ctre un
medic de specialitate, n rare cazuri fiind urmat de complicaii minore.
Indicaiile toracentezei:
1. Pentru diminuarea dispneei n revrsate pleurale masive ce exercit compresiune asupra
plmnului i mediastinului;
2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea n spaiul pleural de
ageni sclerozani precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizrii
pleurale); de asemnenea, se pot introduce citostatice n pleureziile de natur neoplazic, iar
dup evacuarea unui empiem se pot introduce ageni trombolitici pentru a preveni simfizarea
celor dou foie pleurale;
3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax;
4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezena lichidului i diagnosticului etiologic =
etiologia pleureziei: infecioas, inflamatorie, tumoral, parazitar sau transudativ.

Puncia pleural

Obiectivele evalurii primare a pacienilor politraumatizai sunt: stabilizarea pacientului,


identificarea leziunilor care i pun viaa n pericol, iniierea protocolului de resuscitare i susinere
funciilor vitale i stabilirea atitudinii terapeutice definitive.
Evaluarea i gestionarea pacienilor politraumatizai va ncepe din locul unde s-a produs
traumatismul, o bun comunicare cu spitalul care va prelua pacientul fiind important pentru o bun
pregtire i coordonare. Acest prim pas trebuie fcut agresiv pregtindu-se astfel o spitalizare de
scurt durat i o recuperare rapid.
Page | 57

Exist posibilitatea ca echipa de urgen s vin la un timp ulterior i s completeze


evaluarea primar precar, lucru ce poate determina i modificarea atitudinii terapeutice.
ntrzierea evalurii primare a pacientului politraumatizat nu doar crete numrul zilelor de
spitalizare, dar poate sta la baza constituirii unui cerc vicios care duce la insuficien organic
multipl.
Att supravegherea primar ct i cea secundar sunt pri integrante ale evalurii i
management-ului iniial al pacientului politraumatizat.
Managementul iniial ncepe cu secvena evalurii primare (eliberarea cilor respiratorii,
respiraia spontan, controlul hemoragiilor, impotena funcional, timpul de expunere / mediul)
secvena efectuat n acelai timp cu resuscitarea. Monitorizarea este permanent iar rezumatul
evalurii primare poate suferi modificri de la un moment la altul. Dup modelul primei evaluri, se
efectueaz o evaluare secundar, mai amnunit de laA la Z.

n supravegherea secundar se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea este


recomandat ca examinarea clinic s fie refcut pentru a diminua ansele ca o afeciune s rmn
neobservat.
Supravegherea teriar are o importan deosebit n special n cazul pacienilor transferai
direct din sala de operaie din departamentul de urgen.
Dup evaluarea primar i secundar cu sau fr resuscitare concomitent fcut n
departamentul de urgen sau n sala de operaie, dac pacientul va trebui transferat fie la un alt spital
fie la o alt secie, fie ntr-o alt cldire din curtea spitalului, atunci transportul pacientului trebuie
efectuat n mod deliberat.

Page | 58

Ghidul ATLS a stabilit standardul internaional pentru evaluarea iniial a pacientului


politraumatizat i atitudinea terapeutic ulterioar. ATLS pune accent pe evaluarea iniial a
pacientului, stabilirea conduitei terapeutice i iniierea tratamentului pacientului politraumatizat.
Sistemele de scor-pe-teren sunt folosite pentru triajul pacienilor nainte ca acetia s
ajung la spital, micornd astfel timpul ntre momentul producerii traumei i atitudinea terapeutic
definitiv. n mod similar, medicii practicieni au sugerat c, folosind aceste sisteme de scor se poate
optimiza folosirea elicopterelor i transferul intra i interspitalicesc al pacienilor politraumatizai.
Un atribut de baz al oricrui centru de traumatologie este mbuntirea continu a conduitei
terapeutice.

Hemotorax

ARDS caused by left-sided pneumothorax. Right flail chest with right-sided pulmonary contusion. Chest radiograph
findings and chest CT

Lung contusion
Anterior right-sided flail chest. Mechanically ventilated patient (internal stabilization). Right sided flail chest
drainage and internal and external stabilization.

Page | 59

TIPURI DE TRAUMATISME TORACICE


A Lezun le eretelu torcc. Lezun contuzve fr fectre oo
unt frecvent rezulttul lovturlor cu obecte contondente u l ccdentelor de crcule
uore. rnferul de energe ete reltv mc. Dgnotcul e rjn e nmnez, cre relev
dtele mecnmele de roducere le ccdentulu e emenul clnc cre evdenz
echmoze, hemtome l nvelul mctulu u rutur muculre etc.
O tue rtculr ete ce eromulu Morrel-Lvlee, cre re dtort forfecr
lnurlor fcle n ecl rn mecnmul de comreune.
e roduce o cumulre ero-lmftc, uneor forte mre. rtmentul mune
unconre evcure eromulu cu lcre unu nment comrev.

CONTUZIILE TORACELUI
unt rezulttul ccdentelor rutere (mecnm de
decelerre), lovturlor drecte u comreun (trvre).
unt m frecvente dect lgle, dr nu necet
ntotdeun nterven chrurgcl. n cdrul contuzlor
torcce e ot ntln dvere lezun octe u
ngulre le orgnelor ntrtorcce, dr le unor
vcere ntrertonele. n czul contuzlor torcce ot re:
Lezun le eretelu torcc cre ot f:
- fr lezun cheletce (echmoze, ecor, contuz, hemtome, erome de t
Morell-Lvlee);
- cu lezun le cheletulu (frctur, djunc etc).
Lezun leuro-ulmonre.
Lezun le cordulu, velor mr le ltor orgne medtnle (trheo-bronce,
eofgene, le cnlulu torcc).
Lezun dfrgmtce unce u octe.
n cdrul dgnotculu contuzlor torcce, emenul clnc rereznt che de bolt
dgnotculu.

Page | 60

Mur de urgen
n cdrul lgortmulu de reuctre n trumtme gurre ermeblt clor
rertor mune evcure ecrelor cvt bucle o gurre rere n rort de
rezen u ben cetor (rere gur-l-gur u ntube ventle cu blon Ruben).

Traheostomie

e eecut de urgen trheotom n obtrucle de c erene uerore (de eemplu


frctur de lrnge, cor trn, frctur de mv fcl), leurotom entru neumotor u
hemotor cu montorzre drenjulu leurl (n neumotorul ufocnt nerre unu c gro
n ul 3 ntercotl e ln medoclvculr jut l dgnotc - erul ee ub reune - re
efect tereutc n l relzre leurotome, ercrdocentez n ucune de tmond
crdc, reectv tblzre temorr o defintv voletulu cotl (etern u
neumtc ntern rn ntube). n czul lglor torcce deche cu trumtonee ete
lvtore coerre cetor. Emfizemul ubcutnt nu necet un trtment rte, c
rezolvre lezunlor de orgne.

B Lezun le eretelu torcc


Lezun contuzve cu fectre oo
B.1 FRACTURILE COSTALE
unt cele m frecvente lezun torcce. r m frecvent l dul
vrtnc, l co find m rre dtort eltct cotle. ot f unce u
multle. L nvel condro-cotl u condro-ternl e numec djunc (nu ot fi evdente e
rdogrfi). Grvtte frcturlor cotle ete vrbl n rort cu toogrfi numrul lor, dr
cu terenul bologc l bolnvulu (grvtte crecut l vrtnc, crdc, bolnv cu fecun
rertor, obez). e vor ntern oblgtoru bolnv cu multle frctur cotle, bolnv cu tre
octe, vrtnc chr dc u un ngur focr de frctur.
Page | 61

Fracturi costale - aspect radiologic

Mjortte frcturlor cotle e roduc l nvelul rcurlor lterle le cotelor 4-8 (unt
m eue). M rr ot fi comnutve.
Durere volent, m le n frcturle multle, ote conduce l cercul vco Coumnd,
n cre rer uerficl nuficen mecnmelor de evcure ecrelor bronce
mrec ho hercrb rn telectz e cre o determn cre, l rndul lor conduc l
vodlte n tertorul ulmonr cu herecree lveolr grvre n contnure
nuficene rertor.
Perderle ngvne dn frcturle cotle ot f mr (o frctur cotl rene romtv
150 ml nge), cee ce mune tene l ttuul hemodnmc l bolnvlor cu multle focre de
frctur cotle.
Frcturle cotle multle unt ntotdeun note n grde vrte de contuze ulmonr.
Rcul contuze ulmonre n frcturle cotle ete cu tt m mre cu ct mctul trumtc
fot m mre (mlct, cu ct numrul frcturlor cotle ete m mre).

Fracturi costale - aspect radiologic i CT

Remntm c frcturle cotle rmn nerecunocute rdologe (m le cele nterore)


ntr-un rocent de romtv 30-35% cee ce oblg l un emen clnc tent. Evolu re
vndecre rn formre de clu e fce n ntervl de 20-25 de zle.

Page | 62

Fracturi costale - aspect CT

rtment
Frcturle cotle mle nu e moblzez (bndjele torcce medc rer
norml determnnd uerficlzre cete , totodt, eunnd l comlc de t
telectze, bronhoneumone etc).
e combte durere cu ntlgce neoode rn nfiltr ntercotle (n ecl cnd
et multle focre de frctur).
n ultmul cz e foloete frecvent buvcn 0,5- 1%, 2 ml (lterntv ldocn 1% 5-6
ml) e nfiltrez ntotdeun le ur- ubicente focrulu de frctur (dtort
uruner nerve ntercotle). njectre e fce rvertebrl entru f eficent (ne cont
de ntom nervlor ntercotl n ecl de orgne rmurlor cetor).
Gmntc tolet rertore unt mur etrem de eficente n tere e efectuez
n erod de cune nlgeze ntercotle.
netez contnu erdurl c netez ntrleurl unt oun utle n ter
durer dn frcturle cotle.

Fracturi costale - aspect radiologic i CT

Page | 63

Frctur cotle cre un robleme ecle


numte loclzr u tur de frctur creez rcur m mr. tfel, frctur cote 1
re un otenl lezonl vculr mre, cre trebue bne evlut ncluv rterogrfic (du un
utor n mod oblgtoru). romtv 5% dntre bolnv cu frctur cote 1 reznt
rterogrfi conderte oztve (Rchrdon ..). cete frctur unt n rre.

Fractur de coast 1

Frcturle cotelor 1 2, m le cnd unt octe cu frctur clvcule u


omoltulu, denot un mct etrem de uternc, rdcnd ucune de lezun ntrtorcce
mortnte.

Fractura coastei 1

Djuncle condro-cotle u condro-ternle nu trebue gnorte; emenul clnc rmne


eenl, cete neutnd fi dentficte rdologc.
deeor noec lte frctur , uneor, chr voletul cotl.

Page | 64

B.2 FRACTURILE STERNULUI


unt frecvent rezulttul ccdentelor rutere u c mecnm de roducere mctul drect
cu centur de gurn, dr m frecvent cu volnul u bordul mn. Cele cu delre unt m
grve rn obltte roducer de lezun crdce (contuze mocrdc u chr rutur de
ort) u bronhoulmonre r m frecvent l nvelul joncun mnubro-ternle u
corulu. e ot oc lezun vertebrle (mecnm de comreune).

Fractur de stern

Clnc e gete durere l nvel ternl, rezen unu hemtom reternl, dereune l
lre crete oo u chr enze de declc". Rdogrf torcc de rofil ete utl
n dgnotc. e vor cut clnc rclnc (rdologe, ECG) emne de fectre crdc
concomtent.

Fractur de stern aspect RMN

Conoldre une frctur ternle mle, fr delre e fce n romtv 30-40 de


zle. Evolu re eudortroz ete obl n ecl n czul frcturlor cu delre
nerezolvte. Frcturle de tern fr delre fr lte lezun octe ot fi dor urveghete,
dr ete de refert reducere tblzre lor e cle chrurgcl.
Cele cu delre vor fi redue tblzte oertor. e vor trt eventulele lezun
crdo-ercrdce octe.
Page | 65

Page | 66

B.3 VOLETUL COSTAL


Cnd et o ngur lne de frctur e ln lr nteror u medo-clvculr,
egmentele cotle frcturte ot bcul n jurul crtljelor cotle relznd hemvoletul (volet
n blm"). Voletul cotl re cu o frecven de
romtv

10-20%

dn

totlul

trumtmelor,

mortltte oct ote junge n l 50% chr m


mult l bolnv ete 60 de n.
L co voletul ete rr dtort fleblt cute
torcce.
Dn unct de vedere toogrfic voletele cotle e
mrt n:
nterore (frctur de o rte lt ternulu);
ntero-lterle;

oterore.
Voletul cotl

Cele nterore cele ntero-lterle unt cele m grve (cele oterore unt ngrente
de mucultur dorl mult m bne dezvoltt). dee, evolu bolnvulu cu volet dende de
lezunle octe (contuz ulmonr) m un de volet c tre.
O tue rtculr ete rerezentt de voletul rn zdrobre torcelu (tr), relznd
tu etrem de grv torcelu mole".

Page | 67

n voletul cotl ete crctertc mcre rdol torcelu, n nr reune


negtv ntrtorcc determn retrc voletulu, fenomenul fnd nver n er.
tz e conder c nuficen rertore ce re l cet ctegore de bolnv ete
determnt m le de contuz ulmonr ubcent.

Et tu cnd voletul cotl ote f nl ngrent, dezngrenndu-e ulteror n


contetul mnevrelor de reuctre u de moblzre bolnvulu. Grdul de tolern ete n
etrem de vrbl n funce de loclzre m un de dmenunle voletulu.
n ben trtmentulu voletul cotl ote conduce l nuficen rertore cut
dece. Dn cet motv voletul rereznt un dn mrle urgene trumtce.

Voletul cotl aspect radiologic

rtment
n teren e ote moblz mnul, dr temorr
voletul, fie eznd bolnvul e rte cu voletul (cnd
lezunle octe o ermt!), fe folond benz de leucolt;
cete metode unt n utle dor temorr nu unt forte
eficente.

Page | 68

e recurge l ntub ventl n teren dc ttuul rertor l bolnvulu o mune.


rtmentul voletulu cotl beneficz de urmtorele metode:
Reducere tblzre chrurgcl n czurle n cre dn dvere conderente e recurge l
torcotome.
Ftor etern (de eemplu lme, ftorul Contntnecu, ftorul Comn, ftorul
Mrnecu etc.). Prncul tuturor cetor fitore ete oldrzre rn ntermedul unu
doztv fi voletulu l retul cute torcce, medcnd n cet fel mcre rdol
voletulu. e utlzez m un z, m le n condle etene ventle mecnce
erformnte.
tblzre ntern rn ventle mecnc cu reune oztv ntrodu de ver (1955).
leurotom entru lezun octe ete necer l ete 50% dn czurle cu volet cotl.
Oblgtoru e trtez contuz ulmonr (rctc ntotdeun rezent, dr de grvtte
vrbl) c celelte lezun concomtente. rezen contuze ulmonre mune retrngere
dmntrr de crtloz u coloz, recum o evlure erodc rdologc. n rort cu
evolu e ote junge l torcotome.
nlgez rereznt o necette (nfltr ntercotle, neteze erdurl, nlgetce) c
tolet gmntc rertore (n tule cu tblzre relzt).
n czul cenlor nconten, l ce cre necet neteze generl, n oc u cnd
ttuul rertor e grvez, e recurge l ventl rtficl.
tblzre ntern (ntub ventl mecnc)
cde durere mbuntete chmburle rertor.
e recurge l cet n tule cnd CO2 ete ub
50 mmHg, /u O2 ete 60 mmHg (romtv 1/3 dn
trumtz cu volet cotl).

Page | 69

C Lezun trumtce leuro-ulmonre


ot re de ne tttor n trumtmele torcce u octe lezunlor de erete
torcc.

III.C.1 HEMOTORAXUL
e crcterzez rn ndromul de comreune leuro-ulmonr cre ete n rort cu
cnttte de nge cumult ntrleurl (nge necogulbl).

Hemotor - aspect radiologic i CT

re neme mrct nufcen crcultore n rort cu cnttte de nge erdut.


n tule cu mr cumulr leurle e roduce o erturbre evdent crcule venoe de
ntorcere.

Hemotorax mecanisme de producere

Page | 70

Hemotorul mnor e ote reorb. n l trtmentulu decvt evolu ete


nefvorbl merge re nfectre cu r ememulu leurl u orgnzre fbro
cetu cu fibrotor nuficen rertore retrctv.

Hemotorax drenat - pleurostomie

rtment
n hemotorul mc (volre rdologc num nuulu coto-dfrgmtc) e recurge
dor l urveghere. Ultronogrf ote f fbl n detre hemotorulu.
n hemotorul medu u mre trtmentul cont n efecture de urgen une
leurotom de evcure cre e dtez l un drenj
nch ub , evtndu-e nfec.
cet ermte reenonre ulmonulu
urveghere ngerr ntrleurle cre ote contnu.
orcotom de urgen cu rezolvre lezunlor e
eecut tunc cnd e contt hemotor mv (ete
1000 ml nge u erten hemorge e tubul de
leurotome cu un debt de ete 150- 200 ml/or, tm de
2-3 ore).
Page | 71

C.2 PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC


Rereznt cumulre ntrleurl de er c urmre unu trumtm torcc. Etolog
trumtc l dferenz de cel ontn u ecundr unor fecun dvere (de eemplu C). e
ocz frecvent cu hemotorul.

Tipuri de pneumotorax

n contuzle torcce neumotorul nch ete rezulttul frcturlor cotle cre determn
lezun leuro-ulmonre. ot nu ete lezun cotle n unele tu (rre) cnd
neumotorul e roduce rn tolog oct n combne cu contuz (de eemplu o bul de
emfizem cre e rue l mct), u cnd -u cret condle une herreun ulmonre
(forre ere cu glot nch).
neumotorul ote f rl u totl, unlterl u blterl.

Pneumotorax drept aspect radiologic

Page | 72

Pneumotorax aspect CT

Pneumotorax aspect radiologic

Clfcre fzotologc neumotorulu e fce n:


neumotor nch - cet ete deeor rl, rutur
ulmonr fnd mc.
neumotor dech n cre lcer reonbl de
cumulre erulu n cvtte leurl ete ermebl,
ducnd l ectul comrev.

b#% l!^+

Respiraie paradoxal
a?

neumotor ufocnt u comrev (cu u") - erul trunde n cvtte leurl n


nr, dr nu m ote e n er dtort lezun cre determn ectul de vlv
undreconl (etrem de grv) nuficen rertore rd rogrev.

neumotor ufocnt exuflare si drenaj

Page | 73

rocesul respiraiei n pneumotor

evertte momtologe dende de dmenunle neumotorulu de ttuul


rertor reetent l bolnvulu.
Rdologc e contt hertrnren ulmonr coreunztore lmnulu colbt,
recum delre medtnulu.
neumotorul ocult ete evdent l emenul tomogrfic, dr nu e rdogrfile
clce torcce, rnd l 2- 12% dntre cen cu contuz torco-bdomnle.

Pneumotorax aspect radiologic

L oltrumtz, n contetul urgene e elez l unc leurl cre evcuez


er ub reune cee ce re efect tereutc.

Page | 74

Plag mpuat puncie pleural

Prim ajutor n pneumotor

rtment
Cont n leurotome de urgen; n neumotorul ufocnt e ote recurge l ner
tubulu de leurotome n ul 2 u 3 ntercotl e ln medoclvculr, u chr l dubl
leurotome (leurotome n le 5 2 ntercotle) tunc cnd nu e dune de re
ctv. n contetul bolnvulu oltrumtzt e refer leurotom n ul 5 evtndu-e
rcul lezr unor orgne ubdfrgmtce.

temele de drenj leurl nch utlzez r ctv. n czul neumotorulu


mlu e ote recurge l culre tubulu de leurotome l o vlv Hemlch (undreconl).
Page | 75

unt rre tule n cre neumotorul ete mnml e ote dot o ttudne
conervtore n, n cet cz urmrre clnc rdologc tent unt oblgtor.

Drenarea pneumotoraxului

erten neumotorulu ete 10 zle n contetul unu drenj leurl corect mune
torcotom cu rezolvre lezun n tule n cre tre generl bolnvulu nu e
melorez, r erdere de er ub reune e mv, fnd obl o lezune trheo-bronc.
orcoco u torcoco vdeott unt utlzte n unele centre n czul
ertene erderlor erce mortnte.

Page | 76

C.3 CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC


Rereznt cumulre ntrleurl
de lmf c urmre lezr duetulu torcc
u l unu fluent mjor l cetu l
cen

trumtz.

ote

trumtmele

torcce

comreune

torcelu,

re

nche

(rn

hereten

colone vertebrle) u n lezun de t


dech (lg).
Lezre duetulu torcc ote f rl u totl . ote f blterl. Ruturle
cnlulu torcc duc l r unu chlotor dret cu ntlre unu ndrom de comreune
endotorcc cu grvre rogev. Duetul torcc conne o cnttte crecut de grm
rotene, recum lmfocte ntcor, ft cre elc r unu defict nutronl
munologc cu lterre rd tr generle n ben trtmentulu decvt. Chlotorul nu
e nfectez dect eceonl.
Clnc, centul reznt dnee rogrev (n czurle de cumulre lent) u
nuficen rertore cut (n cumulrle rde).

Chilotorax stng evacuat, persist o cantitate redus de lichid chilos


Chilotorax stng dup evacuarea complet se pune n eviden fistula mediastinal.
Dei acumularea de limf este n spaiul pleural stng, rezolvarea corect este ligatura ductului toracic
supradiafragmatic drept

rtment
Chlotorul trumtc ote f trtt nl conervtor, murle generle fnd
rerezentte de: reu l t; nutre renterl totl dmntrre er o de trglcerde cu
ln medu; drenj leurl cu re contnu ntle de medce mfiznt.

Page | 77

ndc chrurgcl e tblete cnd debtul lmftc ete > 1 500 ml/z - o tmn u
500 ml/z - dou tmn. e ndc lgtur duetulu torcc urdfrgmtc.
entru evdenere lezun e v nject reoertor 1,5 ml lbtru Evn n vele
lmftce de e f dorl corulu.
lte oblt chrurgcle:
unt leuro-erjtonel cu vlv Denver;
leurectome /u lc locle de bure de fbrn;
mlntre ctulu dtl n ven zgo;
utur termno-termnl duelulu torcc, ultmele dou vrnte unt rr oble.

C.4 CONTUZIA PULMONAR


Ete o lezune trumtc ulmonr dficl de dgnotct, fnd ere unu trnfer
mortnt de energe. e ccet z c ubtrtul morfologc l contuze ulmonre ete
rerezentt de lcer ulmonre nfiltrre ngvn zone cu fectre hemtoze
ulmonre. e ote oc u nu cu lezun le eretelu torcc re o mre grvtte rn
nuficen rertore e cre o roduce.

Contuzia pulmonar - opacifiere difuza hemitorace drept

tfel, obeztte re f un fctor de rotece n czul bolnvlor cu contuze ulmonr


zolt. n lu, n czul tnerlor cu erete torcc mult m eltc, r lezun de erete m un
grve note n de contuze ulmonr ever.
L btrn n chmb, de eretele torcc ete mult m fectt, lezune renchmto
ete n generl m un grv. Reechlbrre volemc grev, frecvent necer l bolnv
oltrumtz determn ecerbre telectze edemulu n lmnul contuzont.
n lu, e dezvolt un edem rogrev n lmnul ndemn.

Page | 78

Contuz ulmonr ever reznt dou crctertc mortnte: fectez o zon


lmtt lmnulu (n RD roceul ete dfuz) n cet zon ete erdut electvtte
norml membrne clre entru rotene.

rtment
re c obectv mennere norml ventle mune nurng rertor (gmntc
rertore, tue rovoct, fizotere), nfiltr ntercotle u nlgeze erdurl contnu
(n frcturle cotle octe) entru cure durer mbuntre ttuulu rertor,
ventle tt tunc cnd unt ntrunte condle cre mun cet mnevr (O2 ub 60
mmHg, CO2 ete 50 mmHg etc).

Page | 79

C.5 HEMATOMUL PULMONAR


cet lezune re c ubtrt cumulre de nge n renchmul ulmonr.
re deoebre de contuz ulmonr hemtomul ulmonr rereznt o colece ngvn
nu un nfltrt. rtt corect dre n romtv 10-14 zle. Determn fectre comlne
ulmonre e ote nfect. e roduce n ecl l nvelul zone dorle loblor ulmonr
nferor.
nmneza une n evden un trumtm torcc forte. Clnc ete emntore cele dn
contuz ulmonr cu cre e ocz. Rdologc, m le cu jutorul tomogrfie
comuterzte, e ote certfic dgnotcul conttndue o octte ulmonr mrec
delmtt nl, cre e evdenz m bne ulteror.
Comlc
nfectre hemtomulu ulmonr ote conduce l r bceulu ulmonr. bceul
ulmonr greft e un hemtom ulmonr re m frecvent du torcotome, du mennere
ndelungt tubulu de leurotome u l bolnv cu uort ventltor mennut entru o
erod ndelungt.

b#% l!^+a?

Hemtom ulmonr

rtment
Ete conervtor n czurle cu evertte mc u mede. n czurle grve (hemtome
mr, oc hemorgc rezent u ocere rutur ulmonre) e recurge l torcotome cu
rezolvre lezunlor. Cnd trtmentul ntbotc lrg murle octe nu rezolv hemtomul
ulmonr, r cet evoluez re bce e mune torcotom.
Page | 80

D Traumatismele mediastinale
D.1 LEZIUNILE TRAHEO-BRONSICE
Se produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau n cazul
traumatismelor prin strivire.

Leziuni traheo-bronice

n cazul plgilor toracice leziunile apar mai ales n regiunea cervical.


Majoritatea pacienilor decedeaz la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezint
dispnee, tuse, hemoptizie, respiraie stridoroas, emfizem subcutanat. Radiologic - pneumotorace,
pneumomediastin, aer n esutul celular subcutanat.

Tratament - dac leziunea intereseaz mai puin de 1/3 din circumferina traheei sau
broniei este suficient toracostomia aspirativ i reexpansionarea plmnului.
Dac leziunea este mai important este necesar de-obicei intervenia chirurgical reparatorie
pentru a asigura reexpansionarea plmnului i a preveni stenoza bronic.

Page | 81

Laceratie traheobronsica

D.2 LEZIUNILE AORTEI


Jumtate din pacieni mor la locul accidentului.
Dintre

supravieuitori

90%

decedeaz

urmtoarele

sptmni prin complicaii ale traumatismului toracic. Gravitatea


extrem a acestor leziuni rezid n apariia lor n contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate
la nivelul craniului, abdomenului, extremitilor. Leziunile poriunii ascendente i crosei aortei sunt
de regul mortale. Leziunile poriunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism.

Ruptura traumatica de aorta

Page | 82

Pacienii prezint dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau


claviculare, asimetria pulsului ntre membrele superioare i inferioare.
Diagnosticul clinic se confirm prin angiografie sau ecocardiografie
transesofagian. Intervenia chirurgical se execut n regim de extrem urgen
- leziunile se sutureaz direct sau prin interpoziii de grefe vasculare.

Page | 83

D.3 LEZIUNILE ESOFAGULUI


Apar de regul n contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confer o gravitate
deosebit. Pacientul acuz durere toracic i disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidroaerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febr, stare de oc. Radiologic - se
evideniaz pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stng. Radiografia cu substan de contrast
hidrosolubil pune n eviden leziunea esofagian. Endoscopia esofagian este contraindicat.

Tratament - chirurgical de urgen pentru repararea leziunii esofagiene. Dup cteva ore de
evoluie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat: 1 - esofagostomie cervical, ligatura
jonciunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentaie, drenaj mediastinal larg; 2 - reconstrucia
esofagian dup vindecarea mediastinitei.

Page | 84

E. TRAUMATISMELE TORACICE COMPLICAII I SECHELE


Complicaii i sechele parietale
Viciile de consolidare apar n fracturile izolate sau multiple costale,
sternale i n voletele toracice. Se descriu mai multe entiti: ntrzierea
consolidrii,

sinostozele

intercostale,

pseudartroz

costal,

calusul

hipertrofic, voletul nfundat. Unele necesit intervenie chirurgical i excizia zonei afectate.
Supuraiile parietale sunt mai frecvente n plgile toracice. Se descriu condritele i osteomielitele
costale, dar i sternale. Tratamentul chirurgical const n rezecii largi n esut sntos ce impun
uneori reconstrucii parietale toracice. Distruciile parietale extinse apar n traumatismele complexe
i necesit debridri seriate pentru nlturarea osului devitalizat i a esutului necrotic. Reconstrucia
parietal toracic se va face cu lambouri musculocutanate, nu cu materiale sintetice.
Complicaii i sechele pleurale
Hemotoraxul organizat rezult cel mai frecvent din tratamentul
incorect al unui hemotorax. Uneori, sub tratament medical, sau n lipsa
tratamentului, poate conduce la apariia unei pahipleurite.Tratamentul
const n vidarea hemotoraxului prin chirurgie toracoscopic sau
toracotomie precoce (n primele 2-3 sptmni de la traumatism) sau
decorticare pleuropulmonar (la distan). Empiemul posttraumatic rezult din infectarea unui hemo
sau hemopneumotorax, din leziuni nerecunoscute esofagiene, sau ca o complicaie a drenajului
pleural. Necesit tratament energic prin drenaj pleural + splturi, chirurgie toracic video-asistat,
sau toracotomie cu decorticare pleuropulmonar. Pahipleurita post-traumatic necesit uneori
decorticare pleuro-pulmonar.
Complicaii i sechelele pulmonare
Hematomul intrapulmonar n mod normal se resoarbe n 2 sptmni - 3 luni. Uneori
persist ca imagine sechelar, iar imaginea radiologic este polimorf ridicnd probleme de
diagnostic diferenial. Rar se impune rezecia pulmonar.
Pneumatocelul posttraumatic se dezvolta n cavitatea unui hematom excavat. Poate apare
prin barotraum. Se poate infecta (abces pulmonar) sau se poate sparge n pleur (pneumotorax).

Page | 85

Supuraia predominant parenhimatoas realizeaz aspectele de: abces pulmonar cronic,


pioscleroz pulmonar, i n final se ajunge la aspectul de plmn distrus supurativ. Necesit rezecii
pulmonare reglate.
Complicaii i sechele traheobronice. Traheomalacia posttraumatic apare prin distrucia unor
cartilaje traheale (necroz prin sonda de intubaie). Pereii traheali devin moi i se dilat, respectiv se
colabeaz n funcie de fazele respiraiei, rezultnd dispnee sever, pn la sufocare. Tratamentul
este chirurgical: excizia segmentului afectat + traheoplastie. Fistulele traheale pot fi traheoarteriale
(rapid mortale) sau traheoesofagiene. Evoluia ultimelor este progresiv, fr tendin la cicatrizare.
Abordul chirurgical variaz de la caz la caz. Stenozele traheale i bronhice.
Complicaii i sechele diafragmatice. Cea mai important este hernia diafragmatic n faz
cronic. Faza latent poate fi asimptomatic, sau s apar semnele clinice date de tulburrile
digestive secundare viscerului herniat. Se pot asocia durerile precordiale i dispneea. n faza de
complicare (trangulare) sunt prezente dureri abdominale colicative, cu iradiere spre torace,
vrsturile i absena tranzitului intestinal. Herniile cronice au indicaie chirurgical absolut,
datorit complicaiilor grave ce pot apare. Calea de abord recomandat este cea transtoracic, iar
obiectivele interveniei sunt reintegrarea viscerelor, refacerea diafragmului prin frenorafie simpl,
refacere hiatus sau frenoplastie.
Complicaii i sechele esofagiene. Fistulele eso-bronice i eso-traheale sunt produse de plgi
penetrante i traumatisme toracice nchise. Simptomele constau n tuse iritativ dup deglutiie,
expectoraie cu alimente, sindromul de fistul eso-bronic (broniectazii, abcese pulmonare,
atelectazie pulmonar). Bronhoscopia, bronhografia, esofagoscopia i esofagografia cu lipiodol
reprezint investigaii de baz. Tratamentul n formele precoce (primele 6- 48 h) const n nchiderea
separat a celor 2 orificii i interpunea de pleur, sau esut conjunctiv. Tratamentul tardiv (zile,
sptmni) const n punerea n repaus a esofagului (gastrostom, esofagostomie cervical),
traheostomie n fistula cu debit mare, pleurotomie (empiemul pleural). Dup 3 luni, cnd fenomenele
septice sunt stpnite i bolnavul este echilibrat se poate trece la efectuarea tratamentului chirurgical
specific.

Page | 86

Traumatismele abdominale reprezint leziuni ale viscerelor abdominale sau ale


pereilor abdominali produse de ageni traumatici.
Evaluarea iniial i managementul pacienilor grav rnii este o sarcin dificil i necesit o
abordare rapid i sistematic. Aceast abordare sistematic poate fi folosit pentru a crete viteza i
acurateea procesului de evaluare, dar este de asemenea necesar i o bun evaluare clinic.
Situatia topografica a viscerelor abdominale are doua caracteristici: pe de o parte, unele
viscere se afla in zone anatomice protejate de pereti ososi - torace inferior si bazin - iar pe de alta,
acestea se proiecteaza in zone topografice ce depasesc limitele anatomice ale abdomenului, fiind
expuse si traumatismelor toracice si de bazin.

Particularitati fiziologice ale abdomenului


Presiunea intraperitoneala este pozitiva si depinde de: presiunea atmosferica, tonicitatea
musculaturii, plenitudinea organelor cavitare. Peritoneul are o capacitate de secretie si rezorbtie ce
poate creste de pana la 30 de ori fata de normal, in conditii patologice. n iritatia
peritoneului, exudatul inflamator are un bogat continut leucocitar si de fibrina, cu proprietati
bactericide. Marele epiploon, prin mobilitatea, plasticitatea si capacitatea de aderare pe suprafetele
lezate, poate modifica tabloul clinic al unui traumatizat cu leziuni viscerale.
Traumatismele abdominale pot fi:
a) contuzii, cnd tegumentul rmne intact;
b) plgi, cnd tegumentul este rupt. Plgile pot fi:
- nepenetrante, cnd nu ptrund n cavitatea peritoneal;
- penetrante, cnd agentul vulnerabil a ptruns n cavitatea peritoneal.
Page | 87

Acestea pot fi:


fr leziuni viscerale;
cu leziuni viscerale, cnd sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan
osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere.
Plgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Plgile produse de
arme albe se caracterizeaz prin seciuni relative regulate ale esuturilor, apar de regul n urma unor
lovituri din fa, sunt plasate pe partea stng a corpului i sunt frecvent situate n partea superioar a
abdomenului. Plgile produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt
pluriviscerale i sunt de obicei diferite.
Managementul pacienilor cu traumatisme abdominale a suferit schimbri majore de atitudine
i concepie n ultimii ani. Aceti pacieni, victime ale unei adevrate epidemii traumatice, sunt de
obicei persoane active, cu vrsta cuprins ntre 15-50 de ani. Probabilitatea de deces prin
traumatisme abdominale la acest grup populaional este de trei ori mare dect riscul de deces prin
alte cauze. Dei incidena traumatisme abdominale este relativ redus n cadrul traumelor, variind
ntre 8-10%, ele sunt frecvent asociate cu alte leziuni n cadrul unor politraumatisme. Dac
mortalitatea n cazul traumatisme abdominale simple variaz ntre 6-9%, ea poate atinge 30-50% n
cazul politraumatismelor grave.

Traumatismele abdominale nchise (contuziile), sunt cele mai frecvente, reprezentnd 6079% din traumatisme abdominale, majoritatea (59-73%) fiind cauzate de accidente rutiere. Cel de-al
doilea tip de traumatisme abdominale, cele deschise (plgile), variaz larg ca frecven n diferite
ri, de la 0,05% n Japonia la 14,24% n SUA, ct i ca mecanism de producere plgi prin arme
albe sau prin proiectile.

Page | 88

i mortalitatea n traumatisme abdominale nchise variaz larg ntre 10,6 - 25%, n SUA
plgile abdominale mpucate fiind a cincisprezecea cauz de deces.
Epoca modern, prin condiiile de via i activitile care-i sunt specifice, ofer tabloul unei
adevrate epidemii traumatice. Trauma este principala problem de sntate n orice ar,
indiferent de gradul de dezvoltare socio-economic.
Chiar fcnd abstracie de operaiunile militare, traumatismele depesc toate celelalte cauze
de deces nsumate la grupa de vrst 5-35 de ani, constituie principala cauz de deces sub vrsta de
45 de ani i a treia cauz a mortalitii generale (dup bolile cardiovasculare i cancer).

La aceasta se adaug dizabilitile sechelare (dublu sau triplu fa de numrul deceselor).


Dintre multiplele circumstane, accidentele de circulaie rutier poart responsabilitatea principal,
dar nu trebuie omis expansiunea violenei. Evoluia societii romneti din ultimii ani aduce n
prim-plan tot mai mult agresiunile, inclusiv prin arme de foc. Doi factori de gravitate trebuie
subliniai:
asocierile lezionale, ce cresc dificultile de diagnostic i tratament i ntunec prognosticul;
multiplicitatea victimelor (accidente de transport n comun, catastrofe naturale i, mai recent,
acte teroriste), cu riscul colmatrii serviciilor medicale.
Dei traumatismele abdominale nu se afl pe primele locuri n clasamentul incidenei, ele
constituie totui o problem major, prin numrul mare de organe coninute n acest segment al
organismului, bine vascularizate, cu coninut intens iritant (suc gastric, duodenal, pancreatic, bil)
sau hiperseptic, precum i o provocare pentru echipele medicale (manifestri atipice frecvente,
evoluie n doi timpi, interferen cu alte leziuni). Incidena real a traumatismelor abdominale este
imposibil de stabilit, ntruct multe dintre cele uoare fie nu se prezint la medic, fie sunt ignorate la
pacientul cu alte leziuni severe i fr marc traumatic abdominal.

Page | 89

Dubii pot surveni chiar i dup necropsia pacienilor decedai nainte de a fi laparotomizai,
precum i la cei cu suspiciune clinico-paraclinic, tratai conservativ, n condiii de anamnez
imposibil. Se apreciaz c traumatismele abdominale pure reprezint circa 10%, n rest situndu-se
n context polilezional, decelabile n 10-14% dintre cazuri.

Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdominal are urmtoarele etape:


- investigaie asupra funciilor vitale (puls, respiraie TA);
- se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalitii de producere a
accidentului i a agentului traumatic;
- se face inspecia abdomenului: echimoze, escoriaii sau plgi.
- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu bombri, tumefacie,
contractur muscular;
- ascultaia abdominal poate indica prezena sau absena peristaltismului intestinal;
- tueu rectal i vaginal pentru a sesiza sngerri.

Examenul local al abdomenului trebuie sa constate:


aspectul de ansamblu; mobilitatea sau imobilitatea cu respiratia; retractia sau
distensia;
prezenta unor modificari tegumentare: escoriatii, echimoze - marca traumatica;
bombare circumscrisa - hematom, revarsat serohematic;
deformarea asimetrica.
Palparea
Primele informatii obtinute se refera la temperatura, elasticitatea si umiditatea tegumentelor:
tegumentele stidorate reci, coroborate cu paloarea constatata la inspectie: bolnav socat;
impastare fixa, ferma, dureroasa - hematom intraparietal;
Page | 90

colectie

subtegumentara

fluctuenta,

circumscrisa

revarsat

serohematic;

tumefactie intr-o zona herniara, moale, cel mai frecvent reductibila

- hernie

posttraumatica;
tumefactie moale pe flancuri (contuzia s-a produs prin strivire ): eventratie posttraumatica.
Semnele cele mai importante sunt insa modificarile de tonicitate a musculaturii abdominale:
apararea musculara - cresterea tonusului musculaturii declansata de durere pe o zona circumscrisa si contractura musculara - permanenta, generalizata, in afara autocontrolului.
Acestea releva iritatia peritoneala cauzata de leziunea unui organ cavitar (stomac, vezicula
biliara, ansa intestinala) sau a unui organ parenchimatos (ficat, splina). Intensitatea contracturii si
momentul instalarii sunt parametrii ce depind de organul cavitar lezat si de prezenta singelui in
leziunile mixte.
Aceste semne pot fi constatate la internarea bolnavului sau pot sa apara si sa se contureze in
urmatoarele ore. Interpretarea lor se face cu discernamant, in contextul clinic - coroborate cu
simptomele subiective si datele obtinute prin inspectie - stiut fiind ca pot fi prezente si in falsul
abdomen acut traumatic prin leziuni parietale - rupturi musculare -sau hematom retroperitoneal, cat
si prin leziuni la distanta: iritatia radacinilor sau nervilor D2 -D12 sau pneumonie bazala.
Contractura musculara poate lipsi chiar si in prezenta unor leziuni viscerale la traumatizatii
socati, varstnici tarati si in etilismul acut. Un alt element foarte important de care trebuie tinut cont
este medicatia administrata traumatizatului inainte de examinare si care poate modifica, prin
atenuare, majoritatea semnelor si simptomelor.
Alt semn important ce arata iritatia peritoneala - semnul Blumberg - este durerea si apararea
musculara la decompresiunea brusca dupa palpare - apasare progresiva.

Percutia
Este valoroasa in trei situatii:
este

dureroasa

- semnul

clopotelului

MandeV - iritatie peritoneala;


disparitia matitatii hepatice - leziune de
organ cavitar;
matitate deplasabila pe flancuri - revarsat
peritoneal.
Page | 91

Plagile prin schije, datorita formei neregulate, vitezei mari cat si caldurii degajate de acestea
sunt foarte grave: delabrante, cu lipsa mare de substanta, acompaniate de evisceratie importanta.
Traumatizatul intra rapid in stare de soc.
O mentiune aparte este necesara pentru plagile leterale si posterioare, care, chiar daca nu sunt
penetrante, pot interesa vase sau organe cu dezvoltarea unui hematom retroperitoneal, ori organe
cavitare, pe fata extraperitoneala (colon ascendent), cu aparitia unei supuratii grave in spatiul
retroperitoneal.
Explorarea plagii cu un instrument (pensa) se efectueaza cu blandete, dupa anestezie locala
si aseptizare. Urmarirea traiectului plagii se face fara forta pentru a nu creea o cale falsa.
Evaluarea iniial a unui pacient critic cu politraumatism este o sarcin dificil i fiecare
minut poate face diferena dintre via i moarte. De aceea resuscitarea pacientului traumatizat ar
trebui s fie efectuat folosind ghidul ATLS (Advanced Trauma Life Support) elaborat de Colegiul
American al Chirurgilor (American College of Surgeons). Leziunile organelor solide provoac de
obicei simptome prin pierderea de snge.
Pacienii dezvolt hipotensiune, tahicardie, modificri cutanate (paloare, transpiraii) i
confuzie mental, toate aceste semne fiind caracteristice ocului hemoragic. Pacienii tineri, ns, pot
pierde pn la 50 60% din volumul sanguin, rmnnd asimptomatici. De aceea presupunerea c
un pacient stabil nu are leziuni intraabdominale este periculoas.
n funcie de statusul hemodinamic, atitudinea diagnostic n trumatismul abdominal poate
varia de la invazivitatea din explorarea imediat, laparoscopic, explorarea local a plgilor
penetrante sau lavajul peritoneal diagnostic (LPD), la ecografia abdominal bazat pe traumatism
(FAST), scanarea CT, care pune diagnosticul de leziune abdominal specific de organ.
Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante
examinarea efectuat. Ea const n:
recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb
i Ht, glicemie, uree, creatinin, ionograma (Na+, K+, Cl-);
radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a absenei pneumoperitoneului
prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale,
fracturi de bazin;

Page | 92

radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur de
splin) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat);
puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului
extras n scopul stabilirii prezenei sau a absenei sngelui n abdomen;
ecografia abdominal evideniaz leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale
sau pancreatice;
se completeaz cu investigaii CT;
arteriografie selectiv;
urografie.

ALTE METODE DIAGNOSTICE


Dac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la:
Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior - suspiciune de perforaie
intestinal, suspiciune de ruptur de diaphragm, posibil hematom duodenal.
Pielografie iv - suspiciune de leziune de tract urogenital - nu are acuratee la fel de mare ca
examinarea CT pentru traumatismele renale.
Page | 93

n diagnosticul de leziune a unui organ parenchimatos abdominal, metodele imagistice au


un rol esenial. Literatura confer tomografiei computerizate statutul de standard de aur n
diagnosticul traumatismelor organelor parenchimatoase abdominale. Ecografia este o metod de
examinare imagistic n timp real, care a ctigat n ultima perioad mult teren n diagnosticul
traumatismelor

abdominale,

datorit

att

perfecionrii aparaturii,

dar

tehnicilor

de examinare, standardizrii seciunilor i nu n ultimul rnd, pregtirii clinicienilor, astfel nct


examinarea ecografic devine o prelungire fireasc a examenului clinic.

Sondajul gastric este o manevra simpla care are avantajul ca poate preciza aspectul
continutului stomacului (sange ?), pe de o parte si evacueaza staza gastrica, pe de alta.
Cateterismul vezical este necesar pentru ca: ne asigura de permeabilitatea uretrei, ne arata
aspectul urinii, iar la traumatizatii socati permite urmarirea diurezei.
Punctia abdominala, cu sau fara spalarea cavitatii peritoneale, este o investigatie usor de
efectuat, introdusa ca metoda diagnostica in 1960 la bolnavi comatosi, cu contuzie abdominala.
Este valoroasa atunci cand este pozitiva. Punctia negativa nu exclude o leziune viscerala, persistenta
si accentuarea semnelor clinice de anemie acuta impunand repetarea ei.
Tehnica este simpla: se patrunde perpendicular cu acul in perete, zona de electie fiind fosa
iliaca stanga, dar se poate efectua in orice cadran al abdomenului, la distanta de proiectia arterelor
epigastrice sau de cicatrici postoperatorii.
Page | 94

Valoarea punctiei poate fi imbunatatita prin lavaj peritoneal: introducerea de ser fiziologic
care dilueaza sangele in cantitate mica. La femei punctia peritoneala se poate efectua transvaginal, in
fundul de sac Douglas, aducand aceleasi informatii.
Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat in SUA, pentru acuratetea sa, avand o
sensibilitate de 95%. Tehnic este mai laborios decat punctia simpla, pentru ca presupune o
incizie subombilicala de 3 cm, prin care se introduce un cateter pe care se administreaza un litru
de ser fiziologic. Se aspira, dupa dilutie, in toate cadranele abdomenului, produsul recoltat intro eprubeta fiind folosit ca un ecran pentru citirea unui inscris. Daca citirea este imposibila:
hemoperitoneu.

La traumatizaii abdominali cu interesare visceral, de regul, apar manifestri clinice prin:


sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal)

manifestat prin

hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii reci, cu sau fr pierderea contiinei. Apare n


leziunile sngernde;
sindrom de iritaie peritoneal, apare n momentul n care un organ cavitar s-a rupt n
cavitatea peritoneal i a deversat coninutul n aceasta. Clinic se manifest prin aprare i
contracie muscular, durere intens;
sindrom mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de hemoragie intern cu cele de
peritonit;
sindromul complex, n cazul cointeresrii traumatice i a altor segmente ale corpului ce
poteneaz i amplific simptomatologia abdominal.
Page | 95

Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice


trzii. Acestea sunt:
Hemoragie intern n doi timpi:
1. se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;
2. se rupe hematomul provocnd hemoragie intern.
Peritonit n doi timpi:
1- necroz peritoneal;
2- deversarea lichidului.

Alte complicatii
Ruperea sau dezinseria mezenteriului, care conduce la necroz, perforare i peritonit n doi
timpi;
Ocluzie intestinal n doi timpi, care const n ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei
interstiiale, trangulare, ocluzie intestinal prin eventraia posttraumatic sau herniere intern;
Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic, suprainfectare, abces subfrenic
a fundului de sac Douglas (febr, durere);
Pancreatita acut posttraumatic, cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare
n bar, grea, vrsturi, aprare muscular, creterea amilazelor din snge i urin.
Cauza determinanta a traumatismelor contuzive abdominale este reprezentata de forta
traumatica rezultata in diverse circumstante accidentale la contactul organismului cu agentul
traumatizant.
Page | 96

Agentul traumatizant poate fi cinetic (este cazul loviturilor) sau poate fi static, cand
organismul in miscare este proiectat pe un corp fix.
Exista o serie de cauze sau factori favorizanti care intervin in conditionarea gravitatii
traumatismelor:
locul de aplicare al loviturii ( loviturile anterioare sunt mai grave decat cele posterolaterale);
factori care tin de agentul contondent (viteza, forta si directia de aplicare a fortei cinetice);
factori care tin de protectia viscerala naturala ( rebordurile costale si flancurile au un efect
protector, ca si pozitia de aparare in flexie, caracteristica speciei umane sau contractura
musculara, abdominala reflexa, in momentul traumatismului);
modificari patologice preexistente ale organelor parenchimatoase, care in aceste conditii
devin mai fragile.
Fiziopatologia traumatismelor abdominale este dominata de fenomenele de acceleratie si
deceleratie brusca. Gravitatea accidentului, atunci cand un organism stationar este lovit de un agent
traumatic cinetic, este conditionata de forta aplicarii agentului traumatic, respectiv de acceleratia si
greutatea sa. In cazul in care organismul uman este in miscare, detine deci o energie cinetica si este
proiectat impotriva unui obiect fix (este cazul caderilor) sau in miscare (cum se intampla in
accidentele de circulatie), se dezvolta o forta de deceleratie. In functie de greutatea viscerului si
viteza la care este brusc oprit organismul, se produc cresteri aparente ale greutatii organelor
intraabdominale parenchimatoase, in virtutea inertiei care intervine la stoparea brusca a
organismului; se creeaza posibilitatea smulgerii organelor din pediculii lor vasculari, ruperea si
sfasierea viscerelor.
Mecanismele de producere pot fi:
1. Directe - in care energia cinetica a agentului traumatizant in miscare este transmisa de
forta maxima la locul de impact.
a) Contuziile abdominale se pot produce prin:
percutie directa (lovirea cu un corp in miscare);
percutie indirecta (abdomen proiectat asupra unui corp fix);
mecanisme de presiune (organismul este prins intre doua corpuri, unul fix si celalalt in miscare);
mecanisme de tasare (tamponare - cand organismul este prins intre doua corpuri in miscare);
mecanism de strivire (in cazul daramaturilor).

Page | 97

b) Plagile abdominale prin mecanism direct se produc prin arme albe, in care atingerea
viscerala este conditionata de lungimea si forma armei, de forta si directia de aplicare a loviturilor si
prin arme de foc. Leziunile provocate se incadreaza in laceratie, zdrobire si cavitatie, care se pot
intinde pe un spatiu adiacent mare, ceea ce, alaturi de infectia plagii, justifica necesitatea executarii
unor debridari largi.
2. Indirecte ( sau de contralovitura ) sunt consecinta actiunii opuse a energiei cinetice
a corpului uman in miscare si a rezistentei oferite de un obstacol. Prin acest mecanism se pot
produce leziuni viscerale grave, fara ca manifestarea clinica obiectiva parietala sa fie evidenta.

Contuziile abdominale
Se definesc:
a) dupa modul de actiune al agentului vulnerant contuziile pot apare prin lovire directa simpla
(suprafata de impact boanta), lovire direca sprijinita (strivire), lovire indirecta
(contralovitura), lovire prin efect exploziv (blast injury), leziuni prin loviri combinate.
b) dupa cum actiunea agentului vulnerant se limiteaza la perete sau intereseaza viscerele din
cavitatea abdominala, contuziile se impart in doua categorii anatomo-clinice importante:
- contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;
- contuzii cu leziuni viscerale.
Page | 98

Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale


Sunt destul de frecvente dar, in 56% din cazuri traumatismul parietal este insotit si de leziuni
viscerale. Acesta este motivul pentru care trebuie sa consideram orice traumatizat abdominal, cel
putin pana la proba contrarie, ca pe un posibil agresionat visceral si, in consecinta, examenul clinicoparaclinic al acestor bolnavi va fi efectuat cu maximum de minutiozitate si la nevoie repetat. Ele se
prezinta sub mai multe forme.
a) Revarsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle (hematomul supra-aponevrotic al
peretelui abdominal) apare de obicei dupa impactul tangential al agentului traumatic cu
peretele abdominal profund de pe suprafata rezistenta a aponevrozei de invelis a muschilor
abdominali.
Clinic se constata bombarea mai mult sau mai putin intinsa a tegumentelor, fluctuenta si
echimoze cutanate. Daca intinderea decolarii este mare, tegumentele supraiacente devin prin
ischemie reci, cianotice, insensibile si mai tarziu se pot necroza.

Tratamentul revarsatelor sero-hematice mici consta in punctia evacuatorie cu un ac gros in zona


decliva, urmata de evacuare, eventual introducere de antibiotice si pansament compresiv local, sau
sac de nisip mentinut cel putin 48 ore dupa punctie. Daca lichidul se reface de mai multe ori/sau se
infecteaza se procedeaza la incizie si drenaj.
b) Hematomul subaponevrotic apare de obicei prin actiunea perpendiculara a agentului
traumatic pe planul muscular si se datoreaza rupturilor musculare (complete sau incomplete)
cu sangerare difuza sau leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau
musculo-frenice. Localizarea cea mai frecventa a hematomului subaponevrotic este in teaca
muschilor drepti abdominali.

Page | 99

Tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaza discret, echimozele cutanate aparand
la 6-l2 ore de la traumatism, cand s-a rupt lama anterioara a tecii dreptului abdominal sau tardiv, la
3-4 zile, cand teaca este intacta. Durerea spontana, accentuata de contractia peretelui abdominal,
durerea la palpare, impastarea subaponevrotica de dimensiuni diferite, cu limitarea laterala variabila,
dar care nu depaseste inauntru linia mediana, sugereaza diagnosticul. Cand bolnavul isi contracta
peretele abdominal, masa palpabila persista, se fixeaza si face corp comun cu peretele. Tumora
palpabila nu poate fi mobilizata nici in sens vertical si nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru
diagnostic se practica ecografia si punctia exploratorie care are valoare numai cand e pozitiva.
In evolutia sa revarsatul hematic poate cobori pe fata dorsala a muschiului, sub arcada
Douglas, disecand peritoneul pana in pelvis, fiind insotit de fals sindrom peritoneal sau chiar de fals
sindrom ocluziv prin ileus reflex.

Tratamentul hematomului de dimensiuni reduse, cand au fost excluse cu certitudine leziunile


viscerale, este conservator; punctie evacuatorie, punga cu gheata, prisnite locale cu rivanol 1%o.
Cand hematomul este extensiv si nu se pot exclude leziunile viscerale se impune lapartomia
exploratorie, ocazie cu care se va evacua si hematomul realizandu-se o hemostaza locala ingrijita.
c) Hematomul properitoneal apare dupa contuzii violente care intereseaza musculatura
peretelui

abdominal,

determinand

rupturi

musculare

incomplete

si

hematoame

subaponevrotice care, extinzandu-se n profunzime, decoleaza peritoneul de pe structurile


supraiacente. Localizarea extraperitoneala a colectiei hematice realizeaza deseori, prin
mecanism iritativ asupra terminatiilor nervoase parietale, peritoneale si viscerale, un fals
tablou de iritatie peritoneala (sindromul Reily) cu durere vie si persistenta, sensibilitate
exagerata la palpare, contractura musculara sau pseudosindrom de ocluzie intestinala
paralitica. n aceste cazuri, destul de rare de alfel, interventia chirurgicala nu este o greseala
chiar daca nu descopera o leziune intraperitoneala, caci se va evacua un hematom important
care evolueaza, frecvent, spre supuratie.
Page | 100

d) Herniile si eventratiile postcontuzionale apar prin actiunea directa si puternica a agentului


vulnerant care rupe toate structurile parietale cu exceptia tegumentului si peritoneului. n
afara distrugerilor tisulare primare, un rol important joaca si hematoamele parietale care
largesc spartura primara, atat prin disociere cat si prin distructie secundara, daca se
infecteaza.
Clinic, la nivelul zonei contuzionate se descopera o tumefactie dureroasa, cu echimoze tegumentare, mobila si reductibila la manevrele de taxis. Suspiciunea de hernie traumatica contraindica
punctia exploratorie, preferandu-se ecografia. La percutie, tumora poate sa fie sonora, ca argument al
continutului sau intestinal. Alteori formatiunea apare sub tensiune, de consistenta renitenta si nu se
mai reduce in cavitate; la semnele locale de strangulare se adauga semnele generale ale unei ocluzii.
O forma rara de eventratie post-traumatica este cea intercostala, rezultatul unei leziuni asociate a
periferiei diafragmului si a spatiului intercostal vecin (Moreaux), fiind o eventratie dubla, in acelasi
timp diafragmatica si intercostala.

Suspiciune de leziuni ale organelor cavitare

Lichid intraperitoneal n absen a leziunilor de organ parenchimatos

Tratamentul herniei si eventratiei postcontuzionale, cu sau fara strangulare este prin


excelenta chirurgical si consta in laparotomie cu explorarea minutioasa, descoperirea si rezolvarea
eventualelor leziuni viscerale si refacerea peretelui in straturi anatomice (Maydl), prin sutura in bloc
a marginilor orificului de eventratie cu fire nerezorbabile sau, in cazul defectelor parietale mari, prin
utilizarea diverselor tipuri de plase sintetice.
Page | 101

e) Evisceratia postcontuzionala este o entitate patologica rara, putand fi completa (libera sau
blocata), sau incompleta cand tegumentele sunt integre. Agentul vulnerant de mare
intensitate actioneaza in aceste cazuri direct pe musculatura abdominala contractata, in
punctele de slaba rezistenta (intersectia liniei Spiegel cu arcada Douglas, ariile lombare
laterale) si deseori in conditiie favorizante patologice (ciroza hepatica, neoplasme, boala aderentiala etc). Intestinul subtire, epiploonul si uneori colonul sunt viscerele care se
exteriorizeaza cel mai frecvent. Durerea, contractura musculara si starea de soc traumatic
tipic, se instaleaza uneori rapid. Ulterior daca nu se intervine imediat se instaleaza ocluzia
intestinala.

Suspiciune de leziune diafragmatic

Hemoperitoneu determinat de leziuni de organ parenchimatos sau mezenter: hemostaz spontan?

f) Leziunile osoase asociate celor parietale abdominale sunt frecvente: fracturi costale
inferioare, fracturi de bazin, fracturi parcelare de rahis etc. Acestea reprezinta factori de
gravitate, putand determina leziuni suplimentare viscerale (ficat, splina, rinichi, vezica
urinara etc.) si complicand tabloul clinic cu false contracturi parietale, pareze gastrointestinale, atonie vezicala si diminuarea miscarilor respiratorii prin contractura antalgica a
diafragmului.

Page | 102

Contuziile abdominale cu leziuni viscerale


Mecanismul de producere a leziunilor viscerale este diferit pentru organele parenchimatoase
fata de cele cavitare.
a) in leziunile viscerelor parenchimatoase se intalnesc mai frecvent:

strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloana, rinichiul este strivit de coaste
etc);

mecanismul direct (lezare directa a splinei si ficatului);

mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralotura, leziuni mediate


de fragmente osoase, de cresterea presiunii intraabdominale si strirea pe diafragm);

b) in leziunile viscerale catare predomina in ordine:


strivirea (anselor intestinale - mai ales unghiul duodenojejunal si prima ansa jejunala pe coloana);
explozia (mai frecventa pe stomac si vezica urinara cand organele sunt pline cu continut
fiziologic);
mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari si
dezinsertia mezourilor, in special cand organele sunt pline
cu continut, in cursul caderii si opririi bruste.
Suspiciune de leziune de mezenter cu posibil necroza intestinal

De cele mai multe ori, mecanismele, ca si leziunile pe care le produc sunt intricate,
determinand si asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicatii majore: socul traumatic,
sindromul de hemoragie interna si sindromul peritoneal.
Diagnosticul va fi pus dupa incercarea si mai ales reusita de a scoate bolnavul din soc printro terapie corespunzatoare: raspunsul durabil la reanimare poate insemna de regula soc fara leziuni
viscerale, iar lipsa de raspuns, sau raspunsul insil, hemoragie interna sau perforatie digestiva.
Dificultati mari de diagnostic apar in sindromul mixt (prezenta concomitenta a semnelor de
hemoragie interna si cele de peritonita) mai ales in sindromul complex in
care sunt cointeresate traumatic si alte segmente ale corpului, traume care
se potenteaza reciproc.
Suspiciune leziune organ cavitar/solid la politraumatizai care necesit
IOT pentru intervenii extraabdominale

Page | 103

a) Sindromul de hemoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala) se instaleaza rapid sau


treptat in functie de debitul sangerarii.
Semnele clinice ale socului hemoragie se manifesta prin tendinta la colaps, sete, tegumente si
mucoase palide, oligoanurie, abdomen balonat cu matitate decliva, deplasabila, Douglas sensibil sau
dureros la presiune si mai ales modificarile pulsului, tensiunii arteriale si PVC. Frecventa pulsului
creste, amplitudinea sa scade si valorile TA diminuna. n cazurile in care instalarea sindromului de
hemoragie interna se face lent, momentele de ezitare pot fi depasite prin examenele complementare
(hematocrit si hemoglobina in dinamica, oscilatiile Ta si PVC, punctia abdominala, lavajul
peritoneal, ultrasonografia si tomografia computerizata).

b) Sindromul peritoneal se manifesta clinic prin semnele clasice de iritatie: abdomen excavat cu
contractura sau aparare musculara, matitate hepatica absenta. La examenul radiologic apare pneumoperitoneu in caz de perforatie de organ cavitar. In cazurile de concomitenta - perforatie si hemoragie
intraperitoneala - aceasta din urma poate atenua sau chiar impiedica aparitia contracturii musculare
prin tamponarea efectului iriativ al revarsatului peritoneal de catre sangele acumulat, ori prin
instalarea, socului hipovolemic.

c) Forme clinice tardive. Leziunile viscerelor abdominale pot genera manifestari clinice tardive
dintre care amintim:

hemoragia intraperitoneala in doi si trei timpi prin traumatizarea unui organ parenchimatos
(splina, ficat, rinichi);

peritonita prin translocatie bacteriana din lumenul digestiv, favorizata de socul hemoragic;

peritonita secundara eliminarii de escara parietala (duoden, intestin subtire, colon);

peritonita prin necroza tarzie de ansa ca urmare a rupturii sau dezinsertiei de mezou;

ocluzie intestinala prin strangularea anselor intr-o bresa mezenterica ce nu a interesat vase
mari;

pancreatita acuta post-traumatica;

abcese intraperitoneale si louri de peritonite localizate


dupa perforatii traumatice mici, acoperite de epiploon
sau organe catare.

Page | 104

Distensia abdomenului

Plagile abdominale se definesc prin existenta unui solutii de continuitate la nivelul


tegumentelor. Din punct de vedere etiopatogenic plagile abdominale se impart in:

plagi abdominale penetrante, in care peritoneul comunica cu exteriorul;

plagi abdominale nepenetrante, care nu intereseaza peritoneul.

Plagile nepenetrante pot fi simple (fara leziuni viscerale), caz in care nu se deosebesc de plagile
partilor moi cu alta localizare si in seton cand plaga parietala are un orificiu de intrare si unul de
iesire al agentului vulnerant (de obicei leziune prin arma de foc).
Plagile nepenetrante cu leziuni viscerale presupun interesarea viscerelor situate in intregime sau
partial intraperitoneal: agentul vulnerant actioneaza dinspre peretele dorsal al abdomenului.

Page | 105

Plagile penetrante pot fi:


simple cand deschid peritoneul, dar nu intereseaza nici un viscer abdominal;
cu leziuni viscerale, cand pot interesa atat organele parenchimatoase, cat si cele cavitare (uni
sau pluriviscerale);
cu leziuni complexe cand agentul vulnerant strabate zone anatomice vecine: plagi toracoabdominale, abdomino-pelvine sau toraco-abdomino-pelvine.
Alaturi de factorii de gravitate intalniti in contuzii se adauga intotdeauna factorul septic exogen,
toate plagile fiind considerate infectate.
Etiopatologie
A. Plagile prin arma alba sunt mai frecvent uni-viscerale, dar pot fi si pluriviscerale. Inventarul
lezional trebuie sa tina seama de dimensiunile armei albe, directia din care a actionat, sediul
plagii si proiectia parietala a organelor intraabdominale. Leziunile sunt mai grave cand
agentului

vulnerant

se

imprima

miscare

de

rasucire

si

traumatismul

este repetat, realizand leziuni multiple, cu sedii si directii diferite.


B. Plagile prin arma de foc determina frecvent leziuni pluriviscerale. n afara de directia de
actiune si sediul acesteia, aspectul si gravitatea mai depind de:
natura proiectilului (glont, schija);
consistenta, forma si dimensiunile proiectilelor;
numarul si caracterul exploziv al proiectilelor (bombe cu fragmentatie);
distanta la care a actionat arma de foc;
viteza proiectilului.
Unda de soc lezeaza nu numai organul sau organele traversate ci si pe cele invecinate, care
nu au fost interesate direct de traiectoria proiectilului. In etiologia plagilor abdominale trebuie sa
amintim si ranile provocate prin alte corpuri taioase decat armele albe (furca, coasa, ferastrau, lama,
corn de bou etc.) si cele determinate de corpuri dure in miscare, in afara proiectilelor (span, piatra,
bucati de sticla etc).
Frecventa leziunilor viscerale si marea lor diversitate ingreuneaza statisticile, dar pentru
organele cavitare conuratia preponderanta este urmatoarea:
jejun, ileon - 50%;
duoden - 3-4%;
stomac - 8-l0%;
Page | 106

colon - 20-25%;
cai biliare - 1-2%;
aparat genito-urinar - 4-5%.
Pentru organele parenchimatoase frecventele lezionale preponderente sunt:
ficat - 20%;
rinichi - 41%;
pancreas - 9-l0%;
splina - 8-9%;
mezenter + epiploon - 14-l5%.
Relatia intre numarul de organe lezate si mortalitate este bine precizata. Daca pentru un
organ lazat mortalitatea este 6,5%, pentru doua organe 13-l4%, pentru trei organe 25% pentru patru
sau mai multe organe este peste 80%. Desigur ca, dincolo de aspectul general, nu se poate exclude
caracterul de gravitate variabila, specifica fiecarui organ. De exemplu asocierea ficat + colon, cu o
mortalitate de 32%, este mai grava decat asocierea leziunii hepatice cu cea a unui alt organ: 26%.

Traumatismele abdominale deschise


Agentii vulneranti responsabili pentru acest tip de leziuni abdominale sunt variati: cutit,
arme, cioburi de sticla, foarfec etc.
Ficatul si intestinul subtire sunt de obicei cele mai afectate in leziunile prin injunghiere. In
leziunile prin impuscare, ordinea, in functie de frecventa, a organelor lezate este: intestin subtire,
colon, ficat. Majoritatea leziunilor abdominale prin injunghiere sunt localizate la nivelul cadranelor
superioare, in cadranul stang mai frecvent decat in cel drept. Sunt multiple in 20% din cazuri si
implica si toracele in 10% din cazuri.
O mare parte din aceste traumatisme nu sunt insotite si de leziuni intraperitoneale si incidenta
variaza proportional cu directia de intrare in cavitatea peritoneala.
Page | 107

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI PARIETALE


Revarsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle, apare dupa un impact tangential al
agentului traumatic asupra tegumentului dezinserandu-1 de pe fascie, rupand limfaticele si vasele
sanguine cu acumulare de limfa si sange.
Clinic: tumefactie fluctuenta, centrata de o marca traumatica (echimoza, escoriatie). Daca
suprafata decolata este mare tegumentul supraiacent devine prin ischemie rece, cianotic si, tardiv, se
necrozeaza.
Hematomul subaponevrotic apare prin actiunea perpendiculara a agentului vulnerant asupra
planului muscular pe o suprafata redusa. Se produc rupturi musculare, complete sau incomplete, cu
sangerare difuza, sau leziuni ale arterei epigastrice cu dezvoltarea unui hematom in teaca muschiului
drept abdominal.
Clinic: tegumentele pot bomba, echimoza aparand tardiv de la 6-12 ore pana la 4 zile.
Durerea este accentuata de palpare iar contractia musculaturii ficseaza tumefactia. Aceasta nu poate
fi mobilizata in nici un sens (semnul Bouchacourt). Pentru confirmarea hematomului: punctie,
echografie si, nu obligatoriu, CT.

Hematom de flanc

Hematomul

properitoneal apare

dupa

contuzii

de

intensitate

mare

ce

produc

rupturi musculare si hematom subaponevrotic care se extinde in profunzime pe structurile


subiacente. Extensia acestuia irita terminatiile nervoase parietale, peritoneale si viscerale,
determinand un toblou de iritatie peritoneala (sindrom Reily): durere vie la palpare, contractura
musculara sau pseudosindrom de ocluzie intestinala.
Herniile si eventratiile postcontuzionale apar dupa agresiunea perpendiculara violenta a unui
agent traumatic care desira (rupe) structurile parietale cu exceptia tegumentului si peritoneului.

Page | 108

Clinic: la nivelul zonei de impact se palpeaza o tumefactie dureroasa, moale, cel mai frecvent
reductibila, care la percutie poate fi sonora (intestin) sau mata (epiploon). Daca nu se reduce pot
exista semne de ocluzie intestinala. O forma rara de eventratie posttraumatica este cea intercostala,
fiind rezultatul unor leziuni asociate a periferiei diafragmului si a spatiului intercostal vecin
(Moreaux).
Evisceratia postcontuzionala este rara, incompleta sau completa, dupa cum tegumentul este
intact sau nu si se produce dupa agresiuni directe in punctele de minima rezistenta si in conditii
favorizante (ciroza, aderente).

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI VISCERALE


Sindromul de hemoragie interna
Semnele clinice si biologice ale instalarii sindromului de hemoragie interna pot aparea rapid
sau treptat, in functie de debitul si ritmul pierderilor, socul hemoragie caracterizandu-se prin
fenomene de hipovolemie si anemie acuta.

Sindromul de iritatie peritoneala


Tabloul clinic clasic al traumatizatului cu leziune de organ cavitar prezinta:
bolnav imobilizat in pozitie antalgica cocos de pusca,
abdomen

plat

sau

escavat,

imobil,

nu

participa

la

miscarile

respiratorii,

respiratie frecventa superficiala,


palparea evidentiaza contractura si durere generalizata,
percutia este dureroasa si constata disparitia matitatii hepatice,
TR: fundul de sac Douglas bombeaza si este dureros,
radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul.
Page | 109

Acest tablou clinic poate prezenta nuante in functie de violenta traumatismului, organul
interesat, timpul scurs de la impact pana la examinare. Semnele generale - puls, tensiune arteriala initial nemodificate pot suferi variatii in concordanta cu alte semne care caracterizeaza sindromul
pritoneal: ascensiune febrila, tegumente teroase, ochi infundati, limba uscata, oligurie, polipnee, etc,
semne care domina tabloul clinic tardiv, odata cu diminuarea valorii semiologice a semnelor locale:
aparitia distensiei abdominale, absenta tranzitului, hipersonoritate la percutie si varsaturi de staza.

Sindromul mixt
Apare in cazurile de concomitenta: perforatie si hemoragie intraperitoneala, cand, datorita
socului hipovolemic si a efectului de tampon al sangelui alcalin, semnele de iritatie peritoneala sunt
diminuate, lipsind contractura.

FORME CLINICE TARDIVE


Hemoperitoneu in doi timpi.
Traumatismul organelor parenchimatoase (ficat, splina) poate determina formarea
initiala a unui hematom subcapsular. Daca hemoragia continua, capsula se rupe si se
organizeaza un hematom periorganic, barat de aderente si organele vecine; daca barajul este
depasit sangele se raspandeste in cavitatea peritoneala.

Hematom subcapsular splenic

Contuzia organelor cavitare (duoden, intestin subtire, colon) cu formarea unui


hematom intraparietal, care poate determina necroza parietala tardiva, urmata de
desprinderea escarei si peritonita.
Dezinsertia mezenterului cu necroza tarzie a segmentului devascularizat si peritonita,
care, in general, este precedata fie de semne de hemoragie intraperitoneala moderata, fie de
meteorism si oprirea tranzitului prin pareza reflexa a ansei devitalizate.
Page | 110

Ruptura intinsa de mezenter cu strangularea unei anse intestinale in bresa mezenterica.


Daca tabloul clinic nu este dominat de sindromul hemoragie in primele ore, dupa
24 de ore se instaleaza tabloul de ocluzie intestinala.
Pancreatita acuta posttraumatica.

Atitudinea terapeutic n cazul traumatismelor abdominale a prezentat, astfel, o abordare


variat de-a lungul timpului, terapia non-operatorie (conservatoare) i chirurgia de control lezional
(damage control surgery) limitnd interveniile clasice eroice. Aceast atitudine, corelat cu
dezvoltarea tehnologic a dus la o cretere a ratei de supravieuire de peste 50% n cazul
traumatismelor abdominale majore.
Dac n cadrul traumatismelor abdominale cu afectare uniorganic cuantificarea riscului de
succes terapeutic este mai facil, nu acelai lucru se poate spune i despre traumatisme abdominale
ce asociaz leziuni pluriorganice sau ale altor regiuni anatomice la care mortalitatea poate sa
depeasc 50%.
Nevoia cuantificrii leziunilor i a anselor de reuit a dus la dezvoltarea unor sisteme de
scoruri Glasgow Coma Scale (GCS), Injury Severity Scale (ISS), New Injury Severity Scale
(NISS) etc, iar pentru standardizarea descrierilor afectrii organelor au fost stabilite sisteme de grade
lezionale.
Scopul terapiei vasoactive este de a restabili perfuzia
tisular n strile de oc. ocul circulator se produce atunci cnd
sistemul cardiovascular nu reuete s menin o perfuzie
adecvat tisular pentru nevoia de oxigen i alte substane
nutritive, care duce la disfuncii celulare ulterioare i de organe.

Page | 111

Exist dou prezentri principale prin care este clasificat ocul: una este caracterizat prin
scderea debitului cardiac, a tensiunii arteriale i vasoconstricie profund, iar cealalt prin
distribuia modificat a fluxului sanguin, vasodilataie, tensiune arterial diminuat fa de normal i
creterea sau scderea debitului cardiac. ocul vasodilatator este calea final comun pentru ocul
prelungit i sever de orice cauz.
Managementul hemodinamic n oc are ca scop meninerea oxigenrii tisulare peste pragul
critic i creterea presiunii arteriale medii (MAP) la un nivel care s permit distribuirea debitului
cardiac pentru o perfuzie adecvat de organ. Substanele vasopresoare cresc MAP, care va crete
presiunea de perfuzie n organe i va menine o distribuie adecvat a debitului cardiac n organe.
Meninerea unei presiuni arteriale medii adecvate este esenial pentru o perfuzie tisular adecvat.
Terapia vasoconstrictoare ar trebui nceput atunci cnd ocul circulator nu mai rspunde la
resuscitare volemic.
Tratamentul non-operator reprezint actual regula n condiiile stabilitii hemodinamice i a
absenei unor plgi penetrante profunde sau a semnelor de iritaie peritoneal. Interveniile
chirurgicale reprezint n continuare modalitatea de rezolvare a traumatismelor abdominale grave,
variind de la chirurgia de control lezional la intervenii ample cu viz radical.
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR
DE ORGANE PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dac:
pacientul este stabil hemodinamic;
vrsta < 50 ani;
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv;
exist snge i sal de operaie disponibile n orice moment;
se efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit.

Morfopatologia traumatismelor organelor parenchimatoase abdominale


1. Splina
Leziunile sunt in functie de natura, intensitatea si modul de actiune ale agentului vulnerant
care poate duce la aparitia de rupturi, hematoame subcapsulare, leziuni ale capsulei si parenchimului
sau chiar leziuni explozive.
Page | 112

Rupturile traumatice de splina pot fi partiale sau totale, longitudinale sau transversale, cu sau
fara interesarea vaselor din hil. In cavitatea peritoneala se colecteaza o cantitate mare de sange intrun timp scurt deoarece rupturile splenice nu fac hemostaza spontana. Rupturile complete (cand este
sectionat intregul parenchim), pot duce la detasarea unor portiuni mai mici sau mai mari din
parenchimul splenic, ducand uneori la desprinderea intregului organ de pediculul sau vascular.
Ruptura splenica subcapsulara determina aparitia unui hematom intrasplenic care, prin
dezvoltarea sa, poate duce la fisura capsulei si extravazarea sangelui cu realizarea unui hematom
perisplenic. Splinele patologice se rup usor deoarece hipertrofia si aderentele reduc mobilitatea
organului si fac friabila pulpa splenica.

Traumatism abdominal inchis. Leziune de splina

Un fenomen morfopatologic aparte, secundar rupturilor splenice il constituie splenoza insamantarea sau autotransplantarea de fragmente din splina rupta de seroasa peritoneala. Aceste
leziuni pot ramane asimptomatice, dar pot genera in timp aderente care vor duce la ocluzie
intestinala. La inspectie gasim echimoze si escoriatii tegumentare situate in regiunea splinei care au
mare semnificatie in aceste conditii.

Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanat

Traumatism splenic gradul III

Page | 113

Starea de soc care urmeaza de obicei traumatismului nu este caracteristica rupturii de splina,
ci contuziei abdominale. Tratarea starii de soc permite sa se aprecieze daca socului traumatic i s-a
asociat si un soc hemoragie si sa se interpreteze corect simptomele prezentate de pacient.
Daca socul persista cu tot tratamentul efectuat, se poate afirma existenta unei hemoragii prin
leziune viscerala. Durerea, localizata in flancul si hipocondrul stang, este importanta daca persista atat ca durere spontana, cat si ca durere provocata - mai ales daca tensiunea ei creste, o data cu
trecerea timpului. Durerea iradiata in umarul stang, fara sa fie obligatorie, atunci cand exista, este
patognomonica pentru ruptura de splina.

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic - sangerare activa (sageata)

Sindromul de iritatie peritoneala devine prezent: durere si contractura in flancul si


hipocondrul stang, durerea fiind persistenta si iradiind adesea in umarul sting (semnul Kehr).
Matitatea depinde de cantitatea de sange revarsat: daca este doar in loja splenica ea mareste
suprafata matitatii acesteia; daca este in cantitate mare si a depasit loja splenica, se prezinta ca
matitate decliva.
Contractura peretelui abdominal nu este obligatorie. Poate fi localizata in hipocondrul stang
sau, uneori, numai la nivelul muschiului drept abdominal de partea stanga si orienteaza diagnosticul
spre o ruptura de splina. Matitatea depinde de cantitatea de sange de la nivelul lojei splenice sau din
abdomen; in prima ipoteza, ea mareste intinderea matitatii splenice; in cea de-a doua, se gaseste ca
matitate deplasabila.
Varsaturile, intalnite la copii aproape in toate contuziile abdominale, constituie un semn de
iritatie peritoneala, fara sa fie caracteristice pentru ruptura de splina. Sincopa tardiva poate indica o
hemoragie in doi timpi - accident posibil din cauza detasarii unui cheag care initial oprise hemoragia.
Examinarile complementare sunt importante. Punctia abdominala este pozitiva in 2/3 din
cazuri. Ecografia este indispensabila, ea evidentiind sediul rupturii, hematomul si o eventuala
colectie, putandu-se repeta de cite ori este nevoie.
Page | 114

Radiografia arata marirea umbrei splenice si deplasarea unghiului splenic al colonului si a


marii curburi gastrice. Examenul de laborator arata scaderea numarului de hematii, a hemoglobinei
si hematocritului, insotite adesea de cresterea numarului de leucocite.
Metode terapeutice
Monitorizare clinica, biologica si imagistica.
Coagulare.
Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon, Surgicel,
Tachocomb).
Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice).
Aplicare de colagen.
Laceratie splenica aspect CT

Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia intr-o plasa.


Splenorafie.
Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei.
Splenectomie partial.
Splenectomie, autotransplant de tesut splenic.
n cadrul traumatismelor abdominale nchise, splina este organul cel mai frecvent interesat.
Pn n anii 1980, splenectomia total era tratamentul de referint al rupturilor traumatice de splin
la adult. Conservarea unei spline rupte a devenit un obiectiv bine definit, ca urmare a observatiilor
fcute de King si Schumacker n 1952 asupra riscului infectiilor sistemice severe aprute dup
splenectomie, denumite Overwhelming Post Splenectomy Infections (O.P.S.I.).
Dup 1984, o atitudine conservatoare de principiu a fost adoptat de promotorii celor dou
modalitti de conservare splenic, chirurgical sau nechirurgical, chiar dac controversele privind
alegera celei mai sigure metode au persistat mai mult timp. Ecografia si mai ales tomografia
computerizat abdominal au contribuit la succesul tratamentului conservator al traumatismelor de
splin, atingnd n prezent o rat de succes cuprins ntre 50 si 70% din cazuri.
Evolutia criteriilor de selectie spre lrgirea indicatiilor, precum si asocierea tehnicilor de
embolizare prin arteriografie, complementare tomodensitometriei au dus n ultimii 10 ani la
inversarea raportului dintre tratamentul non operator si chirurgia splenic conservatoare n favoarea
primului. Ponderea splenectomiei totale n aceast perioad a prezentat valori constante, interesnd
aproximativ 30% din totalul traumatismelor de splin.
Page | 115

2. Ficat
Ficatul este cel mai frecvent interesat n plgile penetrante i contuzii abdominale. Foarte
grave prin evoluie, leziunile traumatice ale ficatului dau un procent de mortalitate de 10-14%,
ajungnd n cazul interesrii marilor vase aferente sau eferente ficatului (leziuni de gradul V i VI).
Traumatismele hepatice se clasific n :
Grad I - hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din suprafa; plag hepatic
superficial, adncime sub 1 cm n parenchim.
Grad II

- hematom subcapsular ce intereseaz 10-50% din suprafa; hematom

intraparenchimatos cu diametru sub 10 cm; plag hepatic cu adncime de maximum 3 cm i


lungime maxim de 10 cm.
Grad III - hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafa; hematom
intraparenchimatos cu diametru de peste 10 cm; plag cu adncime mai mare de 3 cm.
Grad IV - ruptur de parenchim ce intereseaz 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintrun lob.
Grad V - rupturi de parenchim ce intereseaz mai mult de 75% dintr-un lob, sau peste 3
segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu risc letal - artera hepatic, vena port, vene
hepatice, vena cav superioar.
Grad VI - explozia de parenchim, avulsia hepatic.

Contuziile hepatice, unice sau multiple, pot fi localizate pe orice suprafata a organului, fiind
diverse ca intindere, profunzime si gravitate. O leziune hepatica are gravitate mai mica atunci cand
este situata la periferia ficatului si are o gravitate mai mare cand este centrala sau bilobara.
Page | 116

Traumatism abdominal nchis. Leziune hepatic intraparenchimatoas. Aspect CT Leziune de lob drept hepatic

Leziunile superficiale sunt produse de forte contondente mai putin importante, ducand la
aparitia de fisuri ale capsulei Glisson sau leziuni parenchimatoase care duc la formarea unor
hematoame subcapsulare. Acesea se pot rupe si evacua in peritoneu sau se pot deschide in caile
biliare intrahepatice. De asemenea ele pot determina compresiune pe capsula sau pe elementele
vasculo-biliare intrahepatice ducand la necrozarea acestora.
Plagile contuze hepatice care intereseaza capsula Glisson pot imbraca si aspectul unor
rupturi capsulare si parenchimatoase, lineare sau neregulate, zdrobiri, dilacerari parenchimatoase,
rupturi explozive uneori cu detasari de parenchim hepatic.
Leziunile elementelor vasculo-biliare ale pediculului hepatic sunt rare dar de o gravitate
deosebita, deoarece hemo-bilio-peritoneul are un rasunet mult mai grav prin efectul toxic al bilei
resorbite in peritoneu.

Leziune hepatica prin impuscare

Orificiu de intrare

Orificiu de iesire

Ficatul este al doilea viscer abdominal interesat ca frecven n cursul traumatismelor


abdominale, dar n acelai timp reprezint i principala cauz de mortalitate prin acest tip de leziuni.
Mai mult, leziunile hepatice se asociaz n proporie de pn la 74% cu alte leziuni toracice sau
diafragmatice. Dintre acestea, cele mai frecvente asocieri sunt leziuni ficat-splin (45% din cazuri),
leziuni costale n asociere (33% din cazuri), n timp ce leziuni ale duodenului sau pancreasului apar
mai frecvent asociate cu traumatismele ficatului stng.

Page | 117

Prin urmare, explorarea CT apare obligatorie la toi pacienii cu traumatisme abdominale i


suspectai de leziuni hepatice, mai puin la cazurile simptomatice la care este posibil temporizarea
acestora. Pacienii instabili hemodinamic vor necesita o intervenie chirurgical imediat, dar i n
aceste situaii, studiile actuale recomand intervenii limitate, cu un impact operator ct mai redus.
Managementul nonoperativ al pacienilor traumatizai hepatic stabili hemodinamic a devenit astzi
un standard al conduitei n serviciile de traumatologie.
Gravitatea leziunilor hepatice este mult sporita de incidenta mare a leziunilor asociate, in
peste 50% din cazuri, contextul fiind plurilezional. Raporturile intinse intre fata convexa a ficatului,
peretele toracic si diafragm explica frecventa asociere a leziunilor lobului drept hepatic
cu contuziile toracice inferioare drepte, cu sau fara fracturi costale. Leziunile asociate
intraabdominale cele mai frecvente sunt hematomul retroperitoneal, leziunile splinei si rinichiului.
Particulare, pentru diagnostic si maniera terapeutica, sunt plagile toraco-freno-hepatice
posterioare care intereseaza succesiv cavitatea toracica, diafragmul si ficatul. Clinica este dominata
de sindromul de hemoragie interna.

Ruptur hepatic gradul III aspect intraoperator stnga - dilacerare parenchimatoas cu profunzime peste 3 cm, la
limita ntre lobul stng i drept cu hemoperitoneu; dreapta - hemostaz pe tran, sutur cu fir resorbabil

Trei forme clinice se asociaza semnelor de hemoragie interna.


a) Hemoragia cataclismica, prin leziuni ale vaselor juxtahepatice sau explozia de parenchim,
in general deasupra resurselor terapeutice;
b) Hemoragia masiva insotita de soc hipovolemic. n afara semnelor de soc, la examenul
local al abdomenului se pot constata: sensibilitate mai accentuata in hipocondrul drept si baza
hemitoracelui drept iradiate in umarul drept, semne de revarsat intraperitoneal, contractura
abdominala (efectul iritant al bilei in peritoneu), asociate cu varsaturi, ileus paralitic, icter si subicter.
Durerea are insa frecvent un caracter difuz.
c) Hemoragia intarziata, in doi timpi (ruptura in doi timpi).
Page | 118

Tratamentul chirurgical trebuie inceput printr-o abordare rapida a organului, calea de acces
fiind de obicei laparotomia mediana, care poate fi marita in ambele sensuri si eventual bransata si
transformata in toraco-freno-laparotomie. Dupa aspirarea hemoperitoneului se apreciaza exact
leziunile prin inspectie, palpare si eventual ecografie intraoperatorie.
Cand hemoragia este abundenta este necesara hemostaza provizorie. Aceasta se realizeaza
prin manevra Pringle, care consta in clampajul digital sau cu un lat al pedicului hepatic sau prin
aplicarea unei pense clampe nestrivitoare pe artera hepatica comuna si vena porta; manevra nu
trebuie sa depaseasca 15 minute in conditii de normotermie si 30 minute in conditii de hipotermie
locala cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemica.

Traumatism hepatic ecografie hepatic a. La nivelul segmentelor VI-VII formaiune predominant lichidian
neomogen de 4/5 cm cu septuri (hematom) 10 zile posttraumatic; b. La nivelul segmentului VII formaiune
lichidian neomogen de 40/45 mm cu septuri n interior (hematom); c. La nivelul segmentului V-VI-VII formaiune
lichidian voluminoas neomogen cu septuri n interior de 120/70 mm (hematom) 20 zile posttraumatic; d. La
nivelul segmentului VII formaiune hipoecogen de 30/20 mm (contuzie hepatic) 2 zile posttraumatic.

Hemostaza in cazul leziunilor hepatice sangerande, se poate realiza prin vizualizarea vaselor
si canaliculelor biliare care sunt ligaturate sau clipate cu hemoclipuri adecvate. Electrocauterizarea
clasica sau cu electrocauterul cu argon si agenti hemostatici topici locali (gelul de fibrina, trombina
uscata etc.) pot constitui agenti adjuvanti in realizarea hemostazei si bilistazei, dar nu se pot substitui
ligaturii directe a vaselor care sangereaza.
Page | 119

Leziunile hepatice superficiale, cu sangerare oprita in momentul laparotomiei pot beneficia


de drenaj simplu numai dupa ce s-a explorat adancimea lor. Plagile superficiale simple vor fi
suturate cu catgut gros prin fire in "U\". Plagile profunde, suturate la suprafata pot antrena ulterior
dezvoltarea de hematoame disecante, complicate cu hemobilie, abcese si hemoragii secundare. De
aceea plagile anfractuoase si profunde beneficiaza de debridare, excizie, sutura si drenaj.
Debridarea se executa instrumental sau prin digitoclazie si realizeaza indepartarea intregii
cantitati de tesut hepatic detalizat care este sursa fibrinolizei, infectiei, hemobiliei si hemoragiei
secundare. Debridarea se transforma uneori, pentru leziunile situate marginal, intr-o rezectie hepatica
atipica. Sutura se executa in profunzime cu catgut gros, cu ac atraumatic mare, suplu si curb, la 2 cm
lateral de marginile plagii, interesand versantii in intregime, pentru a nu realiza o cavitate inchisa. La
nevoie ligatura se poate sprijini pe fasii de aponevroza, epiploon sau mese absorbabile de Dexon.

Examen TC abdominal a. Hipodensitate cu margini neregulate localizat la nivelul segmentului VI


aspect sugestiv pentru dilacerare hepatic; b. Hematom hepatic

O noua tehnica de realizare a hemostazei, prin compresia unui lob, care este in intregime
infasurat intr-o mesa sau folie absorbabila din acid poliglycolic sau poliglactina, a fost inspirata de
tratamentul leziunilor splenice. Tehnica presupune infasurarea compresiva a unui lob, folosind
ligamentul falciform ca zona de insertie a invelitorii (wrap). Se adreseaza leziunilor complexe de
parenchim ale unui lob dar fara interesarea vaselor mari perihepatice. Rata mortalitatii la bolnavii
tratati prin aceasta tehnica (mesh wrapping) este insa foarte ridicata intre 25% si 37%.
In leziunile hepatice severe (gradul IV si V) cu leziuni ale pediculilor vasculo-biliari
glissonieni principali si fracturi de lob hepatic se executa rezectia hepatica reglata, care inseamna
indepartarea unei portiuni tisulare tridimensionale, bine delimitata morfofunctional (lob-sector,
segment). In cazul leziunilor grave de vene hepatice si vena cava juxtahepatica care ajung sa fie
depistate si operate (marea amjoritate avand o evolutie cataclismica) se preconizeaza tehnica
suntului Schrock atrio-cav, combinat cu manevra Pringle.
Page | 120

Realizarea suntului atriocav necesita sternotomie mediana, frenotomie, izolarea venei cave
superior la nivelul pericardului atriului drept si inferior in zona venelor renale. In acest fel, oprirea
fluxului sangvin inspre si dinspre ficat, ofera conditiile de expunere si reparatie a venelor hepatice si
venei cave in sectorul juxtahepatic, mortalitatea in aceste cazuri depaseste 50%.
Drenajul biliar extern este un gest chirurgical unanim admis pentru plagile hepatice mai
adanci de 3 cm, pentru leziunile juxtahilare si pentru marea majoritate a plagilor cailor biliare
extrahepatice.

Leziunile venei porte, desi rare (0,07% din totalul traumatismelor abdominale) sunt deosebit
de grave cu o mortalitate ce variaza intre 50% si 64%. Leziunile portei sunt de obicei asociate cu
cele de artera hepatica si canalul biliar principal, dar si cu leziuni hepatice duodenale, pancreatice
etc. Vena porta asigura 80% din totalul fluxului sangvin spre ficat, aducand 50% din necesarul de
oxigen hepatic. n plagile laterale si dilacerarile partiale, venorafia laterala cu fire de polypropylena
5-0 este preferabila daca e posibila. Pentru plagile circumferentiale si dilacerarile mari se pot
practica: ligatura portei, rezectia cu anastomoza termino-terminala, interpozitia de grefon si suntul
porto-sistemic. Desi ligatura portei este rareori compatibila cu supravietuirea poate constitui o
manevra salvatoare, daca operatia reparatorie este impracticabila imediat. Se poate reinterveni la 24
ore cand se pot interpune grefe autogene din vena jugulara sau splenica sau o proteza Goretex.

Page | 121

Mortalitatea in cazurile cu ligatura in urgenta a venei porte urmata de reinterventie


reparatorie ajunge la 90%. Daca agentul traumatic a interesat si o ramura a arterei hepatice aceasta
poate fi ligaturata dar, interesarea arterei hepatice proprii necesita arteriografie.
Leziunile cailor biliare extrahepatice, recunoscute prin prezenta bilei in peritoneu sau prin
colangiografia intraoperatorie, se rezolva astfel:
plagile sau dilacerarile colecistului se rezolva prin colecistectomie cu mentiunea ca, in
leziunile asociate ale CBP, colecistul poate servi ca material de plastie sau drept cale
derivativa in anastomozele bilio-digestive;
leziunile C.B.P.: in rupturile partiale se executa, sutura tutorizata pe tub Kehr; in rupturile
totale se executa cand nu exista pierdere de substanta, sutura cap la cap pe tub Kehr
tutore cu fire separate, cand exista pierdere de substanta, ce nu permite refacerea
anatomica a CBP, se recurge la anastomoza coledoco-duodenala (de obicei pe tutore din
cauza calibrului redus al CBP), anastomoza hepatico-jejunala sau diferite anastomoze
colecisto-digestive.

Active bleeding. Active contrast extravasation (arrow) in patient with severe hepatic trauma.
Perihepatic free fluid (haemoperitoneum). Splenic infarction

Complicatiile traumatismelor hepatice


Se impart in complicatii locale (hemoragia, hemobilia, biliragia, necroza septica sau aseptica
a ficatului traumatizat, abcesul hepatic etc.) si complicatii generale (insuficienta hepato-renala,
coagulopatie de consum, hipotermia etc).
- Hemoragia precoce poate apare imediat post-operator, tradand un control insuficient al
hemostazei chirurgicale, mai ales dupa tamponament, mesh wrapping sau ignorarea unor leziuni.
Page | 122

- Hemoragia secundara survine dupa demesare, mobilizarea tuburilor de dren, de obicei la 23 zile, fiind consecinta necrozei hepatice si a infectiei. Ea poate fi favorizata de tulburarile de
coagulare netratate in timp optim.
- Hemobilia posttraumatica reprezinta inundarea arborelui biliar cu sange (mai frecvent
arterial) care se exteriorizeaza prin tubul digestiv. Complicatia are trei semne clinice clasice:
icter de tip mecanic datorita obstructiei CBP prin cheaguri;
dureri in hipocondrul drept de tip colicativ determinate de distensia VB si migrarea cheagurilor
prin CBP;
hemoragii digestive exteriorizate prin melena sau hematemeza.
La triada simptomatica se pot adauga: stare febrila, distensie abdominala si hepatomegalia
dureroasa. La acesti bolnavi anamneza depisteaza un traumatism hepatic (tratat chirurgical sau nu)
cu saptamani, luni sau chiar ani in urma. Trebuie eliminate alte cauze mai rare de hemobilie (cancer,
litiaza, hemangiom, colangita etc). Colangiografia intraoperatorie, endoscopica retrograda sau pe
tuburile de drenaj biliar, ecografia, scintigrama hepatica, TC si mai ales arteriografia selectiva a
arterei hepatice sunt edificatoare pentru diagnostic.
Tratamentul urmareste realizarea hemostazei definitive si drenajul biliar extern temporar de
decompresiune; la acestea se adauga drenajul peritoneal si antibioterapia cu spectru larg. Drenajul si
mesajul hematomului intraparenchimatos au un indice de solutionare de doar 50%. Sutura partiala a
cavitatii necrotice si drenajul ei, hepatectomia reglata, ligaturile arteriale sau obstructia intralumenala pe cateter cu balonas sau prin embolizare a arterei fistulizate sunt prezente in inventarul
terapeutic.
Tratamentul complicatiilor biliare:
- fistulele biliare externe; de obicei se vindeca spontan daca nu exista un obstacol pe caile
biliare (control prin colangiografie endoscopica retrograda);
- peritonita biliara necesita reinterventia de urgenta, fiind deosebit de grava prin toxicitatea
bilei (in special a sarurilor biliare) si prin exsudatia masiva intraperitoneala provocata de bila
hipertona;
- pseudochisturi post-traumatice cu continut biliar sau biliohematic cu evolutie latenta de
obicei spre abcese intraperitoneale.
Complicatiile infectioase sunt variate si redutabile: abcesul hepatic intr-o cavitate restanta,
necroza septica a ficatului, peritonitele localizate sau difuze, socul toxico-septic etc.
Page | 123

3. Pancreas

Leziunile traumatice ale pancreasului sint rare. Se produc in urmatoarele conditii:


a) leziuni prin plagi abdominale;
b) leziuni prin contuzii abdominale;
c) leziuni traumatice intraoperatorii.
Mecanismul de producere a leziunilor pancreatice este variat si amintim:
strivirea glandei pe coloana vertebrala prin impact puternic in regiunea epigastrica;
plagile penetrante abdominale;
traumatismele intraoperatorii in cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante si a cailor
biliare;
traumatismele exploratorii in cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante si a cailor
biliare;
traumatismele exploratorii in cursul colangiografiei intraoperatorii sau endoscopice retrograde;
endoscopia virsungiana.
Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatica este urmata de
aparitia pancreatitei acute si, ca urmare, fiecare traumatism pancreatic trebuie considerat si tratat ca o
pancreatita acuta potentiala.

Page | 124

n traumatismele pancreasului cu leziuni abdominale asociate clinica este de abdomen acut,


cu stare generala grava, soc, sugerand sindromul de hemoragie interna si/sau peritonita, situatie care
impune laparotomia exploratorie de urgenta.
Intraoperator diagnosticul leziunilor semnificative pancreatice poate fi dificil. Manevra
Kocher trebuie completata cu mobilizarea flexurii hepatice si portiunii a treia a duodenului pana la
vasele mezenterice superioare. Este indicata inspectia portiunii retroperitoneale a duodenului si fetei
posterioare a capului pancreatic. Inspectia continua cu examinarea aspectului suprafetei anterioare a
duodenului, pancreasului, incluzand marginile - superioara si inferioara ale acestuia. Cand sunt
suspectate leziuni posterioare corporeo-caudale, mobilizarea splinei permite explorarea adecvata.
Peste 95% din leziunile pancreatice pot fi diagnosticate printr-o inspectie minutioasa si o
expunere adecvata. n 5% din cazuri sunt necesare instigatii mai complexe mai ales pentru decelarea
leziunilor ductale.

Ecografia intraoperatorie si mai ales pancreatografia endoscopica retrograda trebuie


practicate cand este suspectata leziunea ductala pancreatica, de a carei rezolvare depinde decisiv.
In traumatismele pancreatice izolate, evolutia poate fi mai trenanta, inselatoare, in trei timpi:
stare initiala de soc cu suferinta abdominala mai putin grava si fara alte indicatii de laparotomie;
interval liber cu remisiunea neta a semnelor clinice si apoi tablou dramatic de pancreatita acuta sau,
dimpotriva, evolutie torpida cu aparitia tardiva a unui pseudochist postnecrotic.
Starea initiala de soc cu colaps este determinata de formarea hematomului pancreatic care
irita terminatiile plexului celiac si declanseaza importante tulburari vasomotorii intretinute apoi de
efectul kininelor plasmatice activate prin actiunea enzimelor pancreatice. Acesta stare de soc - colaps
dureaza variabil, 3-l2 ore, in functie de reactivitatea organismului si terapia intensiva aplicata.

Page | 125

Urmeaza intervalul liber, ce poate dura de la cateva ore pana la 24 ore, in care se redreseaza
starea generala, tulburarile vasomotorii si durerile abdominale locale diminua, dupa care se
instaleaza tabloul pancreatitei acute posttraumatice cu socul enzimatic. Mai rar evolutia este torpida,
cu dureri moderate epigastrice, sindrom febril si fenomene dispeptice. ntr-un interval variabil, de la
10 zile la cateva luni se dezvolta pseudochistul pancreatic individualizat la palpare ca o formatiune
epigastrica sub tensiune, mai rar fluctuenta, putin mobilizabila palpator si imobila cu miscarile
respiratorii.
Explorarea bolnavilor cu posibile leziuni pancreatice este complexa. Nivelul amilazei serice
este nespecific fiind crescut in doar 61% din cazurile cu traumatisme pancreatice. Cresterea
persistenta a amilazemiei in contextul simptomelor abdominale persistente constituie insa o indicatie
pentru

explorarea

chirurgicala.

Pasajul

baritat

digestiv,

ecografia

abdominala

si tomografia computerizata pot aduce elemente decisive in diagnosticul leziunilor pancreatice.

Clasificarea traumatismelor pancreatice


Tipul I: contuzia pancreatica simpla cu integritatea capsulei si hematom subcapsular, fara leziuni
ductale.
Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) partiale sau complete cu leziuni ductale.
Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalo-corporeale) partiale sau complete cu leziuni
ductale.
Tipul IV: traumatisme grave cu dilacerari pancreatico-duodenale, leziuni ampulare si ductale.
Tratamentul este adaptat fazei evolutive a traumatismului pancreatic si este un tratament
complex, medico-chirurgical. Dupa tratamentul initial in terapie intensiva urmeaza interventia
chirurgicala care are ca obiectiv: controlul hemoragiei, debridarea tesutului pancreatic devitalizat,
prevenirea infectiei, drenajul adecvat si pastrarea a cat mai mult tesut pancreatic functional.
Toate leziunile pancreasului se insotesc de un proces mai mult sau mai putin marcat de
pancreatita acuta. Leziunea cea mai simpla este contuzia glandei. Capsula ramane intacta, dar
traumatismul este urmat de edem local si aproape intotdeauna de dezvoltarea unui hematom
subcapsular. In traumatismele mai grave capsula si parenchimul pot fi rupte. Spasmul sfincterului
Oddi genereaza o scurgere retrograda de suc pancreatic coroziv prin plaga traumatica; aceasta
impreuna cu necroza glandulara de diferite proportii genereaza leziuni secundare: pancreatita
necrotico-hemoragica, fistule pancreatice, pseudochiste pancreatice.
Page | 126

Tratamentul este chirurgical, sustinut de mijloace medicale. Tehnica chirurgicala va fi


adaptata fiecarui caz in parte. In contuziile simple ale pancreasului se face o infiltratie periglandulara
cu procaina si se lasa un tub de contact in zona contuzionata. Postoperator, se instituie un tratament
preventiv al pancreatitei acute.

Zdrobirile si dilacerarile glandei fara leziunea canalului Wirsung impun o toaleta a plagii,
hemostaza ingrijita urmata de sutura pancreasului, dupa care masuri medicale de prevenire sau
tratare a pancreatitei acute posttraumatice.
Leziunea sau ruptura pancreasului cu interesarea canalului Wirsung are rezolvari diverse.
Astfel, in sectiunea prin arma alba se poate tenta refacerea prin sutura a glandei si a canalului
excretor dupa cateterismul celor doua capete ale canalului sectionat. Tubul de cateterism va fi
exteriorizat fie prin duoden, fie prin coada pancreasului. Tehnica de refacere este mai greu de
realizat.
In caz de contuzii pancreatice sau plagi impuscate cu interesarea canalului se practica o sutura a
transei proximale cu ligatura canalului, iar portiunea distala se imteaza intr-o ansa jejunala
exclusa in Y sau ansa continua in omega. Se pot imta ambele bonturi in ansa jejunala si, de
asemenea, s-au realizat anastomoze pancreatogastrice.

Traumatism abdominal inchis. Leziune pancreatica

Page | 127

Tipul I lezional, care este prezent in 80% din cazuri, se rezolva in general prin hemostaza,
infiltratii cu xilina si drenaj de vecinatate.
Tipul II lezional, se trateaza optim prin pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie.
Tipul III, se poate trata prin pancreatectomie distala fata de leziunea ductala, ajungandu-se la
o pancreatectomie subtotala. O alta optiune poate fi dubla pancreatico-jejunostomie pe ansa
in Y a transelor de ruptura.
Tipul IV lezional, constituie o problema majora de decizie. Lezarea grava a blocului
duodeno-pancreatic impune duodeno-pancreatectomia.
Pentru luarea deciziei optime este de multe ori necesara efectuarea intraoperatorie a
colangiografiei, pancreatografiei si evaluarea ampulei. Selectarea tratamentului optim depinde de
integritatea canalului biliar principal, a ampulei si de severitatea leziunilor duodenale asociate.
Rata complicatiilor majore cum sunt abcesele, hemoragiile, fistulele si pseudo-chisturile
variaza intre 30% si 40% la bolnavii care supravietuiesc socului initial. Mortalitatea in traumatismele
pancreatice variaza dupa diversi autori intre 10% si 25%.

4. Traumatismele colonului
Colonul este mai rar interesat in traumatismele abdominale, cu o frecventa de 3-5% din
totalul acestora, dar leziunile sale sunt foarte grave, dand o mortalitate de 12-20%.

Caracterul de mare gravitate al leziunilor colonice este dat de septicitatea deosebita a


continutului intestinului gros, complicatiile infectioase severe and o frecventa de 25%.

Page | 128

Cauze: in mod curent, colonul poate fi lezat in cadrul contuziilor sau al plagilor penetrante
abdominale dar se adauga cu o frecventa destul de mare leziunile pe cale endolumenala (explorari
endoscopice, corpi straini inghititi sau introdusi prin anus etc).
Anatomie patologica:
Contuzia simpla minora - reuneste distrugeri tisulare mici cu revarsate hematice (hematoame ale
peretelui colic), cu evolutie ulterioara posibila spre necroze partiale.
Rupturile incomplete - intereseaza de obicei seroasa si o parte din musculatura; ele pot evolua
ulterior catre perforatie secundara.
Rupturile complete - pot fi sectoriale (transversale sau logitudinale) sau rupturi complete circumferentiale. n functie de segmentul colonic interesat pot fi intraperitoneale sau
extraperitoneale (portiunile fixe) cu retroperitonita difuza severa, rapid progresiva. Celulita cu
crepitatii gazoase se poate transforma intr-un flegmon piostercoral cu tumefactie si durere
lombara. Perforatia pe marginea mezostenica, intre foitele mezocolonului, poate determina
formarea de abces paracolic.
Exploziile colonului - desi rare, datorita lumenului mare, determina insa leziuni complexe,
multiple parietale si mezocolonice. Acest mecanism lezional afecteaza cadrul colonic in
compresiile pe coloana provocate de centurile de securitate auto.
Hematoamele si rupturile mezocolonului transvers sau sigmoid pot interesa trunchiuri vasculare
principale, arcada marginala sau vasele drepte. Leziunile arcadei paracolonice sau ale vaselor
drepte antreneaza ischemia parietala, generand o necroza intestinala secundara (detasarea de
escara);
Infarctele entero-mezenterice prin tromboza venoasa, arteriala sau mobilizare de aterom sunt
eventualitati mai rare, dar posibile post-traumatic.

Page | 129

Clinic - leziunile intraperitoneale determina instalarea cu rapiditate a peritonitei acute


generalizate si a socului toxico-septic. Pneumoperitoneul apare mai ales in leziunile colonice (70%
din cazuri) decat in cele jejuno-ileale (10% din cazuri).
Leziunile retroperitoneale, in primele ore, pot sa nu fie insotite de nici un semn revelator
clinic. Instalarea ulterioara a tumefactiei locale dureroase, a parezei intestinale reflexe, a febrei si
alterarea starii generale orienteaza diagnosticul. Punctia facuta in zona de tumefactie si in afara
zonei de sonoritate colica poate extrage lichid hiperseptic fetid, sau puroi. Plagile penetrante cu
localizare posterioara si in flancuri impun explorare chirurgicala sau, dupa cum sugereaza alti
autori, tomografie computerizata cu administrare de substanta de contrast orala si/sau rectala.

Leziune de intestin subtire prin impuscare

Diagnosticul precoce (la cel mult 2 ore de la reducerea leziunii) si tratamentul adecvat reduc
semnificativ complicatiile infectioase. De aceea, un management mai agresiv, cu laparotomie
exploratorie de urgenta la traumatizatii abdominali cu posibile leziuni intestinale si administrarea
preoperatorie de antibiotice cu spectru larg, poate avea un efect decisiv in evolutia sepsisului intra si
retroperitoneal.

Page | 130

Tratament
Desi controversele intre adeptii reparatiei primare si cei ai colostomiei primare pareau
rezolvate, in favoarea celor din urma, in ultimele doua decenii, multiple rapoarte din centrele de
traumatologie din Statele Unite demonstreaza cresterea incidentei reparatiei primare fata de colostomie. Atitudinea ramane insa electiva, inchiderea primara a colonului fara colostomie proximala
de protectie trebuie adoptata selectiv, urmarind cateva criterii care pot orienta pentru fiecare bolnav
tipul de tratament optim cazului tratat.
Aceste criterii sunt:
interventia chirurgicala in primele 4-6 ore de la producerea leziunii;
utilizarea a mai putin de 6 unitati de sange in transfuzii;
evolutia bolnavului fara instabilitate hemodinamica sau soc prelungit;
contaminare minima a cavitatii peritoneale cu continut fecaloid;
leziune unica a colonului, fara asociere de leziune vasculara mezocolonica;
perete abdominal integru care nu necesita refacere cu proteze sintetice.

In alegerea atitudinii chirurgicale se tine seama de asocierea altor leziuni intraabdominale si


afectarea renala sau pancreatica impun de obicei o atitudine mai prudenta cu efectuarea colostomiei
de protectie. Se utilizeaza 4 tehnici curente: reparatia primara, rezectia cu anastomoza primara,
exteriorizarea zonei de anastomoza suturate si colostomia. De obicei laparotomia mediana supra si
subombilicala ofera accesul larg necesar. Toaleta primara a cavitatii peritoneale prin spalare cu ser
fiziologic este urmata de controlul hemoragiei si urmareste limitarea contaminarii peritoneului si
plagii operatorii.
Explorarea minutioasa, blanda, urmareste un prim bilant lezional general dupa care se trece
la controlul colonului, sistematic de la cec catre sigmoid. Explorarea portiunilor fixe, prin decolare
colo-parietala se impune cand in aceste zone se constata crepitatii gazoase sau infiltrate hemoragice.

Page | 131

Plagile cecale si ale colonului drept. Leziunile colonice se debrideaza si se sutureaza in doua
straturi per-primam, daca atenta examinare a spatiului retroperitoneal a aratat ca nu este necesara
cecostomia sau ileostomia. In leziunile intinse si multiple ale portiunilor fixe se poate practica
hemicolecomia dreapta.
Plagile colonice din portiunile fixe se pot rezolva si prin fistulizare dirijata pe tub Pezzer (impusa
uneori de starea grava a bolnavului si leziunile asociate). Drenajul simplu retroperitoneal poate fi
urmat de constituirea unei fistule pentru care este necesara executarea unei colostomii proximale;
alteori sunt oportune scurtcircuitari interne (ileo-transverso-anastomoza).
Plagile colonului transvers si ale colonului stang se pot rezolva prin sutura si efectuarea colostomiei temporare si/sau exteriorizarea zonei lezate sau a zonei in care s-a practicat sutura
primara pe punte cutanata sau pe bagheta. Pentru leziunile intinse se practica, pe segmentele
mobile ale colonului, rezectii segmentare, resilirea continuitatii fiind protejata de o colostomie
temporara. Alteori, dupa rezectie, se poate practica operatia Hartman, exteriorizandu-se
segmentul proximal si infundandu-se segmentul distal care este abandonat.
Pe colonul transvers si sigmoid se pot exterioriza temporar ambele capete colice ("in teaca de
pusca").
Complicatiile chirurgiei colonice executate in urgenta, pe colon nepregatit sunt dominate de
pericolul dezunirii suturilor. Fistula odata aparuta se dreneaza corect si eficient, asteptand reluarea
tranzitului intestinal si imbunatatirea starii generale a bolnavului.
Reinterventia poate consta intr-o exteriorizare a anastomozei dezunite, transformand-o intr-o
colostomie sau protejarea suturii dezunite printr-o colostomie proximala.
Pentru suturile executate pe colonul stang poate fi introdus transanal un tub multiperforat,
proximal de zona suturata. Dilatatia anala si aspiratia digestiva sunt adjuvante utile ale tratamentului
chirurgical.

Incidenta leziunilor intestinului subtire ocupa primul loc, aparand in 50% din cazurile cu plagi
penetrante abdominale, intestinul subtire fiind lezat de 10 ori mai frecvent decat intestinul gros.
Cele mai frecvente si variate leziuni intestinale apar insa dupa contuzii abdominale (70%),
cand se asociaza si cu leziuni ale mezenterului, a treia cauza de hemoperitoneu dupa traumatismele
splinei si ficatului.

Page | 132

Trei mecanisme actioneaza asupra intestinului in cursul contuziilor abdominale:


strivirea acestuia intre vertebre si peretele anterior abdominal;
cresterea brusca a presiunii intralumenale;
dezinsertii la nivelul jonctiunilor dintre segmentele fixe si mobile intestinale.
La acestea se mai adauga torsiuni ale mezoului si actiunea directa a agentului vulnerant pe
continutul sacului herniar la purtatorii de hernii voluminoase. Plagile abdominale penetrante sunt
insotite intotdeauna de dilema unei leziuni intestinale, care este greu de evaluat, mai ales in ranile
intepate si taiate. Este preferabila interventia imediata, chiar cu riscul nedepistarii unei perforatii
intestinale, decat lasarea unui interval de 10-l2 ore pana la aparitia unei peritonite generalizate.

Leziunile se pot prezenta sub urmatoarele varietati:


hematomul peretelui intestinal de grade diferite, de la micul hematom subseros, fara interes
chirurgical pana la cel voluminos care proemina in lumen (cauza de ocluzie intestinala).
Evolutia extensiva a hematomului, de-a lungul marginii mezenterice, poate determina o
necroza secundara a peretelui intestinal (ruptura in doi timpi);
escara parietala, apare fie prin devitalizarea datorata interesarii mezoului, fie prin contuzia ei
la 3-5 zile de la traumatism, determina o perforatie intarziata ("leziune in doi timpi\");
rupturile incomplete pot interesa mucoasa si musculara, cand produc o sangerare in lumen,
sau seroasa si musculara. Nerecunoscute la timp, se pot complica ulterior prin actiunea
conjugata a distensiei intestinale, ischemiei locale si contractiei peretelui abdominal,
realizand un lou clinic de leziuni in doi timpi;
rupturile complete, care intereseaza toate straturile pot fi partiale sau totale. Rupturile
partiale, produse de o contuzie abdominala, sunt cel mai frecvent longitudinale, situate pe
marginea antimezenterica;
Page | 133

hematomul mezenterului, se poate localiza pe toata intinderea acestuia, de la radacina la


marginea intestinului. Localizarea in dreptul radacinii mezoului este grava prin interesarea
ramurilor mari mezenterice la originea lor. Hematomul mezenterului poate fi fuzat secundar
de la un hematom retroperitoneal, sau poate fuza printre cele doua foite seroase catre spatiul
retroperitoneal. O modalitate severa de evolutie este comprimarea retelei vasculare
mezenteriale, in special a venelor, generand necroza intestinala secundara;
rupturile mezenterului sunt mai putin severe cand sunt proiectate radiar si nu compromit
circulatia arciforma a arcadelor vasculare.

Rupturile situate aproape de intestin, care intereseaza arcadele marginale si vasele drepte pe o
intindere mai mare de 3 cm, compromit viabilitatea peretelui intestinal in segmentul respectiv. Cele
situate aproape de radacina mezenterului pot intrerupe vase importante, existand riscul devitalizarii
unor portiuni intinse de intestin. ntr-o ruptura mezenterica situata intr-o arie vasculara, suficient de
mare, se poate angaja o ansa, ceea ce poate determina o ocluzie intestinala;
tromboza mezenterica sau portala, eventualitate de maxima gravitate, poate fi urmarea unui
traumatism abdominal produs la un interval variabil;
stenoza intestinala tardiva este consecinta cicatrizarii prin fibroza a unei rupturi incomplete
sau a unui hematom parietal.
Clinic - in primele momente dupa traumatismul abdominal poate predomina starea de soc care
insa, uneori poate lipsi.
Socul traumatic, abdominal, rezultat al actiunii brutale a agentului vulnerant asupra vastului
camp receptor care este peritoneal, poate aparea chiar fara leziuni viscerale, prin iritarea
plexurilor vago-simpatice. De obicei socul intalnit este mixt traumatic, hemoragic si/sau
peritonitic.
Page | 134

Sindromul de hemoragie interna se caracterizeaza prin aparitia semnelor de anemie acuta, iar
abdomenul este dureros difuz, usor balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabila
percutor - TR si/sau TV este dureros. Punctia abdominala este considerata pozitiva atunci
cand la aspiratie se extrag cel putin 1-2 ml de sange, bila, continut intestinal cu sau fara gaze.
Sindromul de perforatie in leziunile intestinale este uneori dificil de diagnosticat inaintea
semnelor nete de peritonita cu agravarea starii bolnavului. Durerea locala persistenta care se
mareste in timpul miscarilor respiratorii, imobilitatea diafragmului tradusa prin respiratie de
tip costal superior urmata de semnele de mare fidelitate, contractura peretelui abdominal si
disparitia matitatii hepatice impun diagnosticul.

Forma mixta, in care se asociaza perforatie si hemoragie, prin bogatia simptomatologiei,


impune mai rapid interventia chirurgicala.
Formele fruste sau latente sunt cauzate de hemoragie discreta printr-o plaga mica
mezenterica sau cu perforatii punctiforme acoperite, cu reactii peritoneale minime.
Formele tardive sau in mai multi timpi (hemoragia in doi timpi, eliminarea la 3-5 zile a
escarei, perforatia mica initial acoperita, sfacelarea intestinului dupa o devascularizare
mezenterica mai mare de 3-4 cm etc.) pot fi surprinse numai prin supraveghere atenta cu
examinari repetate si sistematice.
n categoria formelor tardive intra si ocluziile intestinale produse prin angajari de anse prin
brese mezenterice, prin hematom intraparietal obstructiv sau prin devitalizare lenta a unui
segment intestinal.

Page | 135

La intervale variabile de timp dupa leziune pot apare stenozele intestinale care genereaza
subocluzie-ocluzie si trombozele porto-mezenterice post-traumatice care se manifesta cu semne de
infarct intestinal sau hemoragie digestiva.
Contuziile herniare pot expune bolnavii purtatori de hernie la leziuni intestinale grave. Orice
hernie care ramane dureroasa dupa traumatism trebuie operata.

Tratamentul este chirurgical, imbinat cu masurile complete de desocare.


Hemostaza este primul gest util pentru stoparea pierderii volemice, cat si pentru a permite o
buna explorare. Leziunile multiple se repereaza cu fire trecute atraumatic, imediat ce sunt depistate,
pentru a nu fi omise ulterior. Se exploreaza obligatoriu marginea antimezostenica, sediu frecvent al
leziunilor intestinale "ascunse" dar foarte grave. Hematomul subseros se evacueaza si apoi se
sutureaza marginile plagii incomplete cu fire separate nerezorbabile Lembert.
Plagile punctiforme sau mici vor fi tratate printr-o simpla infundare in bursa. Plagile nu prea
mari limitate la marginea anti-mezo-stenica a intestinului se vor rezeca longitudinal sau in romb, iar
sutura se executa transversal in unul sau doua straturi pentru a evita stenoza lumenului.
Plagile mari sau multiple si leziunile intinse ale
mezenterului vor fi rezolte prin enterectomie. n plagile
mezenterului se evacueaza cheagurile, se ligatureaza
vasele intrerupte si se urmareste viabilitatea anselor
tributare. Ruptura mezenterului se inchide cu fire
separate pe ambele foite ale seroasei.
Aspiratia digestiva, mai ales cu tuburi lungi
trecute intraoperator dincolo de unghiul duodenojejunal, este utila pana la reluarea peristaltismului.
Page | 136

MVA with Pneumothorax and Suspected Colon Injury with Rectal Contrast

Rectul este cel mai frecvent traumatizat in cursul caderii cu regiunea anala sau perianala pe un
obiect ascutit si in contuziile hipogastrice sau ale bazinului soldate cu fracturi.
Alte cauze de traumatisme rectale sunt clismele cu canule metalice, rectosigmoidoscopia
si biopsia efectuate pe un rect patologic precum si unele interventii chirurgicale (epiziotomia,
histerectomia tip Wertheim, prostatectomia, electrorezectia tumorilor ano-rectale etc). La psihopati
se intalnesc leziuni cauzate de introducerea de corpi straini in rect.

Se deosebesc doua mari categorii de leziuni: ale rectului intraperitoneal si ale rectului
subperitoneal. Deosebit de grave sunt leziunile combinate. Ruptura completa a peretelui rectal se
asociaza frecvent cu leziuni ale caii urinare, uretrei, organelor genitale interne la femeie, perineului,
bazinului osos si uneori ale intestinului subtire. Rectul fiind in cea mai mare parte neprotejat de
peritoneu, plagile sale duc rapid la infectia spatiilor perirectale. Spatiul pelvi-subperitoneal este
limitat de stricturi rigide, ceea ce face ca extensia colectiilor purulente sa se faca superior in spatiul
retroperitoneal, agravand evolutia prin complicatii septice, care dau o mortalitate de pana la 22%.
Page | 137

Hemoragia interna sau peritonita sunt consecintele logice ale leziunilor rectului
intraperitoneal. Exceptional, prin solutia de continuitate din acest segment al organului pot hernia in
lumen anse intestinale. n leziunile subperitoneale se dezvolta rapid celulita pelvina, manifestata prin
durere, impastare suprapubiana cu extensie spre regiunile inghinale, febra si alterarea starii generale.
Pierderile de sange prin rect - semn comun si caracteristic in ambele localizari - nu sunt
observate in mod constant. Leziunile uretrale trebuie suspectate cand exista hemoragie uretrala,
hematom perineal si retentie de urina.
Sunt prohibite tentativele de sondaj vezical. Leziunile canalului anal, de obicei asociate cu
plagile perineale, atrag atentia la inspectie.
Tactul rectal, anuscopia, explorarea instrumentala a traiectului plagii sub controlul TR,
injectarea pe traiectul plagilor a unor substante de contrast radioopace in vederea radiografierii sau
simpla introducere a unei solutii de albastru de metilen sunt mijloacele obisnuit folosite pentru
diagnostic.
La tactul rectal se poate evidentia o solutie de continuitate a peretelui, uneori fragmente
detasate din bazinul osos care inteapa rectul, sau un emfizem perirectal caracteristic leziunilor
extraperitoneale.
Pierderea de urina prin rect sau de materii fecale si gaze odata cu urina atesta o comunicare
cu caile urinare inferioare. Abdomenul poate prezenta, in special in etajul inferior, sensibilitate,
aparare musculara sau contractura.

Rectoscopia, sau rectosigmoidoscopia, poate sa nu aduca date foarte clare asupra leziunii, din
cauza materiilor fecale si sangelui care umplu lumenul sau a fugii aerului insuflat prin ruptura
parietala. Cand se banuieste ruptura vezicala si s-a putut efectua in conditii de securitate sondajul
vezical, cistografia retrograda este utila pentru precizarea diagnosticului.

Page | 138

Irigarea precoce a ampulei rectale cu solutii de perdone-iodine permite o evacuare a


cheagurilor si materiilor fecale, o reexaminare in conditii mai bune, dar scade si incidenta sepsisului
si abceselor pelvine. Ecografia cu sonda endorectala si tomografia computerizata pot aduce date
pretioase in precizarea diagnosticului.

Axial CT image demonstrates rectal perforation after blunt abdominal trauma

Tratament. Preoperator, combaterea starii de soc de obicei consecinta traumatismului si


antibioterapia cu spectru larg sunt esentiale

pentru evolutia ulterioara a bolnavului.

Tratamentul chirurgical este diversificat in functie de sediul leziunii.


Cand exista semne locale certe de perforatie rectala fara manifestari abdominale, interventia
chirurgicala se poate executa numai pe cale perineala. Prezenta sensibilitatii si/sau a contracturii
abdominale, ca si a semnelor de ruptura vezicala, impun efectuarea interventiei pe cale abdominala
sau pe cale combinata, abdomino-perineala.

Abdominal computed tomography scan showing leakage of rectal contrast and air (arrow)
from the posterior wall of rectum
Blunt extraperitoneal rectal injury in combination with a pelvic fracture

Page | 139

O plaga mica a segmentului intraperitoneal, fara margini contuze, pe un rect gol, poate fi
tratata prin sutura in doua straturi, drenaj de vecinatate si dilatatie anala. Plagile mai importante ale
rectului intraperitoneal, limitate la acesta sau uneori extinse la segmentul extraperitoneal, la nivelul
peretelui ventral, pot fi rezolvate prin sutura, drenaj adecvat si anus derivativ de protectie. In
leziunile subperitoneale ale ampulei solutiile utilizate sunt diferite: cand leziunea este ampulara
superioara si putin extinsa, se va recurge la mobilizarea pe cale abdominala a rectului subperitoneal,
sutura, drenaj al spatiului pelrectal superior si anus de protectie.
Daca leziunile sunt intinse, intra si extraperitoneale, se practica rezectia partii superioare a
rectului, cu parasirea capatului distal, deschiderea la perete a capatului proximal sigmoidian
(operatie de tip Hartmann) si drenaj larg subperitoneal.
In plagile anoperineale, daca sangerarea este abundenta, mesaj-tamponajul local prozoriu, ca
prim gest de urgenta, asociat reanimarii, poate fi util. Ulterior plaga va fi corect debridata si, daca
este mare si contaminata, se va lasa deschisa in conditiile efectuarii unei colostomii proximale.
Leziunile asociate - rectale si vezicale - indiferent daca au o localizare intra- sau extraperitoneala,
este preferabil sa fie suturate separat si sa se interpuna intre ele epiploon. Drenajul de vecinatate,
cistostomia si colostomia devin gesturi obligatorii.

5. Traumatismele esofagului abdominal


In producerea traumatismelor esofagului abdominal distingem doua tipuri de mecanisme:
extern si intern.
Mecanismul extern consta in leziuni produse de plagi toraco-abdominale cand se asociaza, de
regula cu leziuni ale altor viscere toraco-abdominale si in efractii iatrogene ale esofagului
abdominal din cursul unor interventii chirurgicale.
Mecanismul intern, endolumenal, este cel mai frecvent intalnit: ingestia de corpi straini
ascutiti si manevrele iatrogene exploratorii sau terapeutice. Manevrele exploratorii
esofagiene brutale cu directoscopul rigid si mai rar cu fibroscopul flexibil sunt cauza unor
perforatii mai ales in conditiile unor leziuni preexistente: esofagita, stenoza tumorala,
osteofite vertebrale compresive etc. Tentativele terapeutice de dilatare a unor stenoze
esofagiene idiopatice (cardiospasm) sau post-caustice, ca si cele de oprire a unor
hemoragii din varicele esofagiene pot provoca uneori rupturi.

Page | 140

Diagnosticul preoperator al plagilor esofagiene prin mecanism extern


este dificil de precizat datorita supraadaugarii semnelor legate de cointeresarea
traumatica frecventa a organelor vecine (ficat, splina, plamani, pericard etc).
Explorarea chirurgicala este de obicei cea care precizeaza diagnosticul de
organ si pe cel topografic al leziunilor. In cazul leziunilor esofagiene prin
mecanism endolumenal, diagnosticul se precizeaza cu mai multa usurinta,
cunoscandu-se natura si momentul inghitirii unui corp strain, ca si dificultatile
intampinate in timpul manevrelor exploratorii sau terapeutice.
Clinic, perforatia se tradeaza prin dureri vii retroxifoidiene sau
retrosternale, disfagie si stare febrila persistenta. Palpator, bolnavul prezinta
dureri epigastrice, aparare musculara la acest nivel sau chiar contractura generalizata, daca secretiile
esofagiene sau continutul gastric refluat in esofag
se varsa in peritoneul liber.
Mai rar se constata o hipersonoritate
prehepatica, rezultat al unui pneumo-peritoneu si
mai rar un pneumotorax sau un pneumomediastin
daca este interesata pleura.
Sunt situatii cand vizualizarea efractiei
necesita utilizarea substantelor de contrast iodate
sau fibroscopia esofagiana.
Tratamentul

leziunilor

esofagiene

pretinde o atitudine electiva determinata de natura agentului vulnerant si de starea pretraumatica a


esofagului.
Tratamentul medical se adreseaza unor efractii mici, diagnosticate precoce, sub 6 ore de la
debut urmarind: punerea esofagului in repaus prin alimentatie parenterala, inhibarea
medicamentoasa a secretiei gastrice si salivare, antibioterapie cu spectru larg, combaterea
socului etc.
Tratamentul chirurgical se adreseaza plagilor prin taiere si efractiilor iatrogene survenite pe
un esofag patologic, cat si tuturor perforatiilor prezentate tardiv, la peste 12 ore de la debut.
Se utilizeaza: sutura simpla, excizie-sutura, esofagectomie (perforatie pe esofag neoplazic
cu tumora extirpabila) gastrostomia etc.
Page | 141

6. Stomac
Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaza plagilor abdominale penetrante. Plagile
stomacului se localizeaza de obicei pe fata anterioara, in dreptul plagii parietale si determina
hematemeza sau, mai frecvent aparitia aspiratului gastric sanghinolent.

Clinic, de cele mai multe ori, o plaga gastrica determina o peritonita acuta generalizata cu tot
cortegiul ei de semne clinice in care domina durerea de tip perforativ si care reclama interventia
chirurgicala de urgenta.
Plagile mici, aparute pe un stomac colabat, pot fi "blocate" de ficat sau de marele epiploon,
asemanator unui ulcer mic perforat, care se acopera, si ipotetic se poate cicatriza.
Mai frecvent afectat n plgile abdominale din hipocondrul stng. n contuzii prin strivirea
de volan. Semne clinice de iritaie peritoneal - pneumoperitoneu.
Gradul leziunilor

Page | 142

Administrarea orala a substantelor de contrast iodate evidentiaza fuga acestora in peritoneu.


Ingestia unei solutii de albastru de metilen poate usura depistarea intraoperatorie a leziunilor.
Explorarea chirurgicala trebuie sa fie atenta si completa: decelarea de leziuni gastrice anterioare
impune deschiderea larga a ligamentului gastro-colic si controlul fetei posterioare a stomacului unde
se pot descoperi leziuni "in oglinda". Tratamentul chirurgical al plagilor gastrice consta in sutura
simpla sau excizia-sutura in doua straturi; cu totul exceptional, in plagile delabrane, de mare
intindere, se poate recurge la rezectie gastrica cu anastomoza gastroduodenala sau gastrojejunala.
Contuziile gastrice produc in mod exceptional rupturi complete, de cele mai multe ori fiind
vorba de un hematom intramural sau de o ruptura parietala incompleta, respectand integritatea
mucoasei.
Mecanismul este de obicei compresiunea stomacului pe planul dur al coloanei vertebrale;
leziunile se localizeaza mai ales in regiunea antro-pilorica asociindu-se frecvent cu leziuni ale altor
viscere: duoden, pancreas, ficat, splina etc.

Taloul clinic al contuziilor gastrice este dominat de durerea epigastrica si rar de o aparare
musculara, atunci cand exista asociate rupturi ale fibrelor muschilor drepti abdominali sau
hematoame gastrice intramurale intinse.
Exceptional apare hematemeza, in general redusa ca debit.
Tratamentul consta in decompresiunea stomacului cu sonda
nazo-gastrica, antisecretorii, antalgice si antispastice.
Examenul clinic repetat, administrarea orala a substantelor de
contrast iodate si eventual fibrogastroscopia precizeaza modul de
evolutie a contuziei si adapteaza conduita terapeutica conditiilor
concrete ale cazurilor.

Page | 143

NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE


Permite decompresia stomacului.
Reduce riscul de aspiraie.
ndeprteaz toxinele din stomac.
Poate evidenia o hemoragie digestiv superioar.
Necesar introducerea naintea unui lavaj peritoneal.
Contraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i
la pacienii cu coagulopatii (poate fi introdus pe cale
oral).

7. Hematomul retroperitoneal poate fi definit ca o colectie hematica mai mult sau mai putin
delimitata a spatiului retroperitoneal.
Revarsatul hematie din retroperitoneu poate avea cauze variate, dar in ordinea frecventei pot
fi intalnite urmatoarele trei situatii, in care este incriminat un traumatism.
1. Leziunile unui organ retroperitoneal.
2. Fractura unica sau multipla a bazinului sau coloanei dorso-lombare.
3. Leziunea unor vase din spatiul retroperitoneal.
Dintre toate circumstantele etiologice enumerate, fractura de bazin si traumatismul renal sunt
cele mai frecvente. Hemoragia, in fractura de bazin se declanseaza atat din focarul de fractura, cat si
din vasele mici, mai ales din acele vene care formeaza plexul pelvin. Hematomul retroperitoneal din
traumatismul renal are o topografie inalta - laterala (lombara) dar poate difuza ulterior descendent
spre spatiul pelvisubperitoneal sau de partea opusa.
Page | 144

Leziunile vaselor mari determina hemoragii extrem de grave cu mortalitate in medie de 50%.
Astfel leziunile aortei sunt asociate cu o mortalitate de 40%-80%, leziunile venei cave dau o
mortalitate de 10-40%, iar leziunile venei si/sau arterei iliace dau o mortalitate de 15-40%.
Doua aspecte sunt importante:
1. difuziunea retroperitoneala;
2. evolutia locala, in timp a hematomului si consecintele ei.
Hemoragia, dezvoltandu-se intr-un spatiu lax celulo-grasos, usor decolabil, permite
hematomului sa difuzeze de la locul de origine. Mai mult, comunicarile naturale ale spatiului
retroperitoneal cu cavitatea toracica (mediastin), cu spatiul pelvisubperitoneal permit difuziuni la
mare distanta.
Din punct de vedere al marimii se considera:
hematoame retroperitoneale post-traumatice foarte mari, care se intind de la fundul de sac
Douglas pana la polul superior renal;
hematoame retroperitoneale post-traumatice mari - nu depasesc polul inferior renal;
hematoame retroperitoneale post-traumatice mijlocii si mici - localizate fie numai la nivelul
bazinului, nedepasind spina iliaca antero-superioara, fie situate in jurul diferitelor organe
(perirenal, peri-duodeno-pancreatic etc).
Evolutia locala si in timp a hematomului retroperitoneal post-traumatic este dominata de:
un proces de degradare continua a sangelui revarsat;
un proces de rezorbtie a hematomului.
Prin prezenta sa, hematomul reprezinta o cauza de iritatie permanenta a plexurilor nervoase
din spatiul retroperitoneal si poate determina o necroza ischemica a intestinului prin compresia pe
vasele mezenterice. Pareza intestinala determina la randul ei tulburari hidro-electrolitice grave,
adaugand socului complex o componenta ocluzionala. Pe parcurs, chiar daca elementul hipovolemic
se amelioreaza prin inlocuirea masei circulante pierdute, se dezvolta componente toxice rezultate din
procesul de rezorbtie a hematomului.
Un examen clinic atent al accidentatului poate
evidentia semne clinice proprii hematomului retroperitoneal:
palparea

masei

hematomului,

predominenta

distensiei

abdominale asupra apararii, matitate in partile declive


abdominale care nu se modifica odata cu pozitia.
Page | 145

In mod practic, la un accidentat hemodinamic relativ stabilizat, succesiunea investigatiilor ar


putea fi urmatoarea:
radiografia abdominala simpla - evidentiaza leziunile osoase, semne ale ileusului paralitic,
diminuarea umbrei psoasului;
ecografia abdominala;
punctia - cateterizarea venei femurale atat pentru recoltarea de analize cat si pentru
efectuarea cavografiei si ulterior a urografiei intravenoase, timp in care bolnavul este
reanimat chiar pe masa radiologica;
tomografia computerizata cu substanta de contrast.
In functie de necesitatile de diagnostic se mai pot efectua: punctia abdominala, cistografia,
arterio-grafia selectiva etc.

Evolutia hematomului retroperitoneal post-traumatic este caracterizata de aparitia de


complicatii intr-un procent ridicat de cazuri.
Sindromul de rezorbtie - este dominat de dezvoltarea unui icter de intensitate variabila,
rezultat din rezorbtia sangelui degradat. Cel mai important aspect este insa cresterea ionului
K+ la valori periculoase in conditiile dezvoltarii concomitente si a unei insuficiente
renale acute (sursa de hiperpotasemie).
Supuratia hematomului poate declansa o celulita retroperitoneala localizata, dar cel mai
frecvent difuza, cu evolutie fatala. Circumstantele favorizante sunt coexistenta de leziuni ale
unui organ cavitar (rect, colon etc).
Limforagia din focarul hematomului si fistula pancreatica - complicatie aparuta de obicei
dupa demesajul practicat in scop hemostatic la hematoamele inalte situate la radacina
mezenterului sau peri-duodeno-pancreatic.

Page | 146

Sero-hematomul retroperitoneal - datorat unei rezorbtii locale incomplete. Evolutia lui poate
merge spre constituirea unei formatiuni tumorale care se palpeaza, da fenomene de
compresiune sau se poate fisura in peritoneu determinand o reactie peritoneala acuta.
Ruperea precoce a hematomului in cavitatea peritoneala - explica prezenta unui hemoperitoneu
concomitent, in afara unei leziuni viscerale care sa explice prezenta lui. Ruperea tardiva in cavitatea
peritoneala - sangele inunda cavitatea peritoneala in mod brutal printr-o ruptura a seroasei
peritoneale sub tensiune, la distanta de momentul traumatismului.
Liposcleroza retroperitoneala se manifesta prin aderenta intinsa a peritoneului parietal
posterior la structurile anatomice retroperitoneale concomitent cu fibroscleroza tesutului conjunctiv.
Dupa reanimarea imediata care are ca scop combaterea socului traumatic si hemoragie si
mentinerea functiilor vitale urmeaza etapa stabilirii indicatiei chirurgicale.
Hematoamele retroperitoneale cu indicatie chirurgicala absoluta si urgenta sunt cele
de origine vasculara si de origine renala.
Hematoamele retroperitoneale care au o indicatie chirurgicala relativa sunt in general
cele de origine - osoasa prin fractura de bazin - fara leziuni vasculare sau viscerale
importante.
Atitudinea intraoperatorie
n principiu, toate hematoamele retroperitoneale masive insotite de stare de soc trebuie
explorate, in special la bolnavi cu plagi abdominale; exceptie fac doar hematoamele pelvine asociate
cu fracturi de bazin. Hematoamele periduodenale, pericolonice, peripancreatice trebuie explorate
pentru ca pot masca o leziune perforativa a acestor organe.
In cazul hematoamelor retroperitoneale post-traumatice de origine renala este indicata
evaluarea preoperatorie a functiei si perfuziei renale (bilant arteriografic, urografic si eventual
uretero-pielografic). Daca organul este bine perfuzat, hematomul neexpansiv si nu se constata
extravazare de urina, se poate practica sutura hemostatica a organului.
In cazul hematoamelor retroperitoneale de origine vasculara, cand suspectam o hemoragie
din aorta, arterele iliace sau arterele viscerale, vom face compresiunea manuala a aortei subdiafragmatice pe coloana vertebrala sau vom aplica o pensa vasculara pe aorta la nivelul hiatusului diafragmatic; aceste manevre duc, de regula la oprirea sau reducerea sangerarii, incat aspiratia devine
eficienta si curata cavitatea peritoneala de sange.

Page | 147

Se poate identifica mai bine sediul leziunii arteriale, ceea ce permite aplicarea unei pense de
hemostaza provizorie sau compresiunea digitala la nivelul leziunii, urmate de ridicarea pensei de pe
aorta.
Leziunile venoase (vena cava, porta) produc hemoragii mai greu de controlat decat cele
arteriale. Din aceste motive, in hemoragiile venoase este preferabila hemostaza prin compresiune
digitala sau cu tampoane montate pe pense a segmentului venos lezat din ambele parti laterale,
numai astfel putem controla sangerarea din vasele lombare si din plagile transfixiante ale venei cave
inferioare. Aceasta manevra este utila si in cazul plagilor transfixiante ale aortei. Dupa refacerea
tensiunii arteriale se va proceda la tratarea leziunilor.

Plagile arteriale aortice, mezenterice superioare, mezenterice inferioare si iliace primitive sau
externe trebuie suturate. Plagile tangentiale se sutureaza cu fir 4-0 sau 5-0 polypropylen. Daca sutura
laterala nu este posibila patch-ul angioplastic sau rezectia limitata urmata de interpozitia de grefon
sintetic raman solutiile tehnice posibile dar cu rata mare de mortalitate.
Artera hipogastrica poate fi legata fara inconveniente, chiar bilateral. in schimb, marile vene
din bazin, sau omonimele arterelor hipogastrice trebuie suturate. Ligatura arterei hipogastrice poate
reprezenta un gest salvator si in cazul marilor hematoame ce se alimenteaza din focarul de fractura.

Page | 148

Atitudinea fata de hematomul constituit: evacuarea este indicata doar in hematoamele constituite
sub forma unei colectii bine delimitate. Daca hemoragia nu a putut fi oprita (neidentificarea sursei,
sangerare in suprafata etc.) mesajul local poate fi eficace. Se va evita pe cat posibil aplicarea meselor
in dreptul unui focar de fractura precum si in hematoamele peripancreatice. Drenajul in focarul
hematomului este indicat dupa orice explorare chirurgicala. Aceasta permite o supraveghere in
continuare a unei eventuale reluari a hemoragiei, iar prin decompresiunea hematomului inlatura una
din cauzele mentinerii socului.
Infiltratia cu xilina a spatiului retroperitoneal sau perfuzia continua cu xilina sau novocaina
printr-un tub de polietilen plasat intraoperator in spatiul retroperitoneal au un efect antisocogen si
stabilizant hemodinamic.
Din punct de vedere evolutiv distingem 3 perioade:
perioada primelor 24-48 ore, in care prognosticul depinde mai ales de: intensitatea socului
traumatic, intensitatea socului hemoragie, interesarea plexului celiac (iritatia vagosimpatica);
perioada primelor 3-5 zile, in care prognosticul este agravat sau ramane rezervat datorita:
persistentei

sau

reaparitiei

socului,

aparitia

insuficientei renale acute, continuarea parezei


intestinale;
perioada complicatiilor locale ale hematomului, cu
implicatii mai reduse pentru prognosticul vital.

Plaga abdominala cu evisceratie

Page | 149

Tratamentul traumatismelor abdominale prezint una dintre problemele actuale ale


chirurgiei de urgen, condiionat de incidena nalt ntre leziunile mecanice, gravitatea leziunilor,
rata mare a mortalitii din cauza complicaiilor. n centrele specializate cu program de urgen timp
de 24 de ore, asigurate cu serviciu de reanimatologie i terapie intensiv, nivel nalt de diagnostic i
tratament chirurgical, erorile diagnostice au o inciden de 12 ori mai mic, comparativ cu sistemul
ce prevede evacuarea traumatizailor n edificii medicale de vecintate.
Deseori pacienii sunt spitalizai n oc, stare de ebrietate, sub aciunea narcoticelor sau
sedativelor, cu leziuni asociate ale altor organe i sisteme, inclusiv traumatisme cranio-cerebrale,
toracice, ale locomotorului etc. De aceea, n diagnosticul de urgen a leziunilor abdominale nu este
de neglijat principiul standardului de aur: laparocenteza i lavajul diagnostic peritoneal, USG i
TC abdominal, laparoscopia.
Particulariti de diagnostic al traumatismelor abdominale
Conform datelor multor centre medicale din lume, care se preocup de tratamentul
traumatismelor, etiologia i mecanogeneza traumatismelor abdominale demonstreaz prevalarea
plgilor penetrante ale abdomenului n teritoriul urban, iar a traumatismelor nchise n mediul
rural. Marckesie RC i coautorii (1989) evideniaz 5 factori principali, care indic potenial la
probabilitatea leziunii organelor abdominale:
1) traumatismele toracice;
2) deficitul bazic (sub 3 mmoli);
3) hipotonia la spitalizare;
4) leziunile asociate ale bazinului;
5) hipotonia la locul accidentului .
Examenul fizic i n condiiile dereglrilor severe ale funciilor vitale include obligatoriu
inspecia, palparea i auscultaia abdomenului i a altor regiuni ale corpului. n cazul pacienilor
contieni acesta rmne baza diagnosticului. Durerea spontan sau provocat de palpare, contractura
muscular i prezena semnelor peritoneale, de regul, sunt un argument suficient pentru laparotomia
de urgen, n deosebi la bolnavii instabili hemodinamic.
Peste 25% dintre pacieni prezint leziuni cranio-cerebrale asociate, ce condiioneaz erori
diagnostice.

Page | 150

Dificulti suplimentare creeaz i traumatismele vertebro-medulare (2%), n cazul crora


hipotonia poate fi determinat nu numai de hemoragia intern, ci i de leziunea nemijlocit a
structurilor nervoase, responsabile de tonusul vascular periferic (colapsul simpatic n leziunile
regiunii cervicale).

n cazul strii de ebrietate, la administrarea remediilor narcotice i a sedativelor, inclusiv i la


etapa de prespital, chiar i examenul minuios efectuat de un specialist experimentat, nu furnizeaz
informaie semnificativ.
De aceea, n dificultile de examinare a acestor pacieni diagnosticul leziunilor
intraabdominale se bazeaz pe rezultatele metodelor obiective paraclinice de investigare.
Utilizarea laparocentezei i lavajului diagnostic peritoneal a nceput mai mult de 40 de ani.
Rezultatul pozitiv al laparocentezei este indicaie absolut ctre intervenie chirurgical de urgen.
Acesta este considerat pozitiv n 4 situaii:
aspirarea a 10 ml de snge i mai mult;
prezena n efuzat peste 100000 eritrocite n 1 mm3;
prezena n lichidul aspirat mai mult de 500 leucocite n 1 mm3;
eliminarea prin dren a bilei, urinei, a exudatului abdominal cu fibrin.
Dintre dezavantajele laparocentezei se enumr invazivitatea i riscul potenial de leziune a
vaselor i anselor intestinale, observate mai frecvent n metoda prin trocar (1%). Altele ar fi
nespecificitatea, adic imposibilitatea atribuirii obinerii sngelui sau a exudatului inflamator leziunii
unei structuri, unui organ oarecare, precum i sensibilitatea prea nalt. ntr-adevr, pentru muli
chirurgi dobndirea a 2-3 ml de snge este un semnal imperativ pentru efectuarea laparotomiei.
Cu toate acestea, la operaie se depisteaz doar leziuni traumatice nensemnate i hematoame,
care nu necesit corecie chirurgical.
Page | 151

Asemenea intervenii chirurgicale agraveaz semnificativ starea i aa precar a bolnavilor i


deseori rpesc pacientului ultima ans la vindecare. Este demonstrat, c prezena a 30 ml de snge
n abdomen manifest rezultat pozitiv a laparocentezei, ca i hematoamele retroperitoneale i ale
bazinului. n traumatismele asociate pe fundalul de instabilitate hemodinamic rezultatele falspozitive ale laparocentezei mresc pn la 30% rata laparotomiilor pentru leziuni intraabdominale
neimportante.
n cazul comei cerebrale sau strii de ebrietate depistarea leziunii organului cavitar rmne o
problem i pentru laparocentez: aceasta conduce la erori tactice, i numai cnd gradul inflamaiei
peritoneului atinge nivelul critic i, respectiv, crete sechestrarea leucocitelor n cavitatea
abdominal (>500 n 1 mm3), diagnosticul se clarific. n asemenea cazuri este mai lesne de pstrat
cateterul n abdomen timp de cteva ore, pentru repetarea lavajului peritoneal cu examen
macroscopic i de laborator a efuzatului.

Tomografia computerizat a fost implementat n diagnosticul leziunilor abdominale n anii


80 ai secolului XX i iniial a deschis noi posibiliti n caracteristica detaliat a leziunilor bazinului,
coloanei vertebrale, a altor structuri osoase, precum i a sngelui liber n abdomen i, ce este
deosebit de important, a sursei de hemoragie. Tomografia computerizat permite aprecierea strii
ficatului, cilor biliare i organelor retroperitoneale (pancreas, duoden, organele sistemului urinar).
n cazul hematuriei posttraumatice tomografia computerizat este mai valoroas, dect
urografia intravenoas, devenind posibil diagnosticarea leziunilor arterelor renale. O sensibilitate
insuficient a tomografiei computerizate se observ n depistarea integritii diafragmei,
pancreasului i a intestinului subire; diagnosticarea acestor leziuni solicit o contrastare intens a
organelor. La un examen tomografic simplu se depisteaz hematomi intraparenchimatoi, care pot fi
omii la angiografie.
Page | 152

Administrarea peroral sau prin sond a contrastului evideniaz clar poriunea superioar a
tractului digestiv, iar introducerea intravenoas a contrastului permite depistarea leziunilor unui
anumit organ.
Tomografia spiralat sau tridimensional amelioreaz semnificativ calitatea examenului n
depistarea leziunilor organelor parenchimatoase i a vaselor mari.
USG abdominal n diagnosticul de urgen a traumatismelor i plgilor abdominale prezint
mari avantaje condiionat de neinvazivitate, rapiditatea efecturii examenului (3-5 min.) i
sensibilitatea nalt n decelarea leziunilor intraabdominale i hemoperitoneului. Obiectul principal
al patologiei traumatice, depistat prin USG este sngele liber n cavitatea abdominal, care se
acumuleaz n zonele declive ale abdomenului n vecintate cu organele cu suprafa dur: ficatul,
rinichii, splina, vezica urinar n retenie. n diagnosticul leziunilor abdominale sensibilitatea USG
constituie 80-95%.
Interpretarea rezultatelor investigaiei este dificil la bolnavii supraponderali, n emfizemul
subcutanat pronunat, precum i pe fundalul meteorismului marcat. USG prezint dou dezavantaje
serioase specificitate redus i necesitatea unui specialist bine instruit, dei i n acest caz Rozyncki
GS. i coautorii (1993) raporteaz cazuri de rezultate fals-negative n examinarea a 200 pacieni cu
traumatism abdominal nchis. n general, posibilitile diagnostice ale USG sunt comparabile cu cele
ale laparocentezei, ns avantajul principal al USG este neinvazivitatea i posibilitile repetrii
examenului n dinamic.
Tehnologiile laparoscopice contemporane obin n prezent o rspndire tot mai larg n
tratamentul bolnavilor i accidentailor cu patologie chirurgical abdominal acut. Primele
comunicri referitor la utilizarea diagnosticului videoendoscopic al leziunilor intraabdominale au
fost publicate mai mult de 25 de ani n urm. n ultimul deceniu n literatur au fost inserate multe
sute de observaii analogice. Valoarea laparoscopiei const n posibilitatea aprecierii vizuale a
organelor interne i structurilor, iar dezavantajul invazivitatea i posibilitatea limitat a reviziei
acestora.
Indicaia de laparoscopie se recomand la pacientul stabil hemodinamic, fr intervenii
abdominale n antecedente sau leziuni toracice evidente. Mobilitatea mesei de operaie i utilizarea
utilajului special (endoscop cu optic lateral, pense, retractoare etc) permit lrgirea cmpul de
vizualizare, n special al diafragmei, spaiilor subfrenice, revizia intestinului, spaiului
retroperitoneal.
Page | 153

Pentru confirmarea leziunii diafragmei i vizualizarea simultan a organelor interne se


efectueaz i toracoscopia. Aprecierea rezervat a posibilitilor diagnostice ale laparoscopiei de
urgen este condiionat de faptul, c vizualizarea leziunilor organelor cavitare se reuete doar n
18% cazuri, chiar dac se utilizeaz utilaj endoscopic contemporan cu participarea specialitilor cu
experien. Prin laparoscopie se diagnostic frecvent leziunile traumatice ale ficatului, splinei, ns
stabilirea gradului de leziune este dificil, precum i revizia spaiului retroperitoneal.

n plgile penetrante ale abdomenului laparoscopia s-a dovedit a fi insuficient pentru


excluderea defectelor transfixiante ale organelor cavitare. De aceea, majoritatea specialitilor au
rmas adepi ai atitudinii conservatoare, care prevede laparotomia de urgen. Invazivitatea
laparoscopiei implic unele condiii nedorite, cum ar fi majorarea presiunii intraabdominale i
limitarea excursiei respiratorii a plmnilor, precum i complicaii, ca leziunea cu trocarul a
organelor intraabominale fixate la structurile parietale, pneumotoracele tensionat (n leziunile
transfixiante ale diafragmei), embolia gazoas a venelor lezate etc.

Dei conform datelor din literatur valoarea diagnostic a laparoscopiei n traumatismele


abdominale atinge cota de 80- 100%, aceasta este contraindicat n cazul hemodinamicii instabile,
insuficienei respiratorii severe condiionate de oc, traumatisme toracice i cranio-cerebrale,
prezena cicatricelor pe peretele abdominal, meteorism pronunat, n suspecia leziunii diafragmei, ce
limiteaz utilizarea acesteia la lotul cu traumatisme asociate grave.
Page | 154

Cu toate acestea, experiena de muli ani de utilizare a laparoscopiei n cazurile de urgen


(traumele i patologia acut chirurgical) permite recomandarea acestei metode pe larg n practica
medical pentru a evita laparotomii inutile.
Angiografia n traumatismele abdominale nchise i plgi penetrante n prezent se utilizeaz
deosebit de rar. Indicaia de baz n angiografie este identificarea leziunii arterelor pentru embolizare
ulterioar i stoparea hemoragiei interne, care nicidecum nu exclude o laparotomie ulterioar. Mai
frecvent acest procedeu se utilizeaz n fracturile oaselor de bazin.
Scanarea cu radionuclizi. Cu ajutorul scintigramei cu techneiu acid hepato-iminodiacetic
(Tc99m HIDA) i a colangiografiei endoscopice retrograde pot fi obinute dovezi ale unei biliragii
sau pot fi localizate leziuni mici, nedetectabile prin alte metode, n coroborare cu datele imagistice
furnizate de TC i echografie.
Rezonana magnetonuclear este metoda cea mai informativ n diagnosticul leziunilor
intraabdominale, dei nu ofer avantaje semnificative fa de TC n evaluarea de rutin a pacienilor
cu traumatisme hepatice.
Cu toate acestea, utilizarea acesteia este limitat din cauza complexitii, duratei i costului
mare, precum i de prezena contraindicaiilor: dereglarea contienei, instabilitatea hemodinamicii,
intestinul nepregtit etc. reieind din acest fapt ca, de regul, RMN nu face parte din investigaiile de
urgen de prim intenie i nu se utilizeaz n faza acut a bolii traumatice, n oc traumatic, com
cerebral, insuficiena cardio-respiratorie.
Metoda este nalt informativ la examenele dinamice pentru depistarea leziunilor
intraorganice, diagnosticul leziunilor concomitente extraabdominale, n deosebi n fracturile coloanei
vertebrale i a complicaiilor posttraumatice la traumatizaii hemodinamic stabili.
Utilizarea unor procedee diagnostice la accidentaii hemodinamic instabili este dificil sau
imposibil. Explicaia este, c tomografia computerizat abdominal prevede transportarea
pacientului ntr-un cabinet special i aflarea acestuia o durat lung la investigaie. Laparoscopia
necesit utilaj special, inclusiv lan videoasistat; este invaziv i poate fi nsoit de nrutirea
funciei cardiovasculare. Laparocenteza este util, ns rata nalt de rezultate fals-pozitive poate
favoriza majorarea numrului de laparotomii inutile, urmate de creterea numrului complicaiilor
postoperatorii i a letalitii. n asemenea circumstane cea mai avantajoas este USG abdominal cu
astfel de merite, cum ar fi: neinvazivitate, rapiditatea efecturii, excluderea complicaiilor i
posibilitile utilizrii repetate.
Page | 155

n cazul hemodinamicii stabile rolul diagnostic al laparocentezei const nu numai n


depistarea hemoperitoneului, ci i confirmarea rapid a leziunii organului cavitar. n cazurile
tabloului clinic dubios tomografia computerizat abdominal furnizeaz cea mai ampl informaie:
precizia diagnostic constituie 87-98%, adic practic egal cu rezultatele laparocentezei, dei ntre
datele din tomografia computerizat i cele decelate intraoperator lipsete o dependen strns de
corelaie. Tomografia computerizat i laparocenteza cu lavaj diagnostic peritoneal nu se exclud, ci
se completeaz reciproc: prin tomografia computerizat se reuete de a aprecia cantitatea sngelui
din abdomen i de a vizualiza gradul leziunii organelor parenchimatoase.

Concepii de abordare a traumatismelor abdominale


Tratamentul nonoperator a unor leziuni intraabominale insignifiante n traumatismele nchise
necesit cteva condiii stricte:
1) stabilitatea hemodinamicii pe ntreaga perioad de supraveghere;
2) lipsa leziunilor importante ale altor organe intraabominale;
3) leziune nesever a organului;
4) hemostaz spontan n regiunea leziunii.
n plgile penetrante ale abdomenului pe parcursul multor decenii chirurgii se conduc de
regula ferm: practicarea laparotomiei de urgen de fiecare dat la prezena semnelor peritoneale i
a altor semne de penetrare a plgii n abdomen.
Referitor la plgile tiate-nepate o asemenea tactic nu ntotdeauna este raional, deoarece
la 2 / 3 dintre cei operai nu se depisteaz leziuni intraabominale. Chiar i n plgile penetrante prin
arm de foc ale abdomenului n 20% cazuri chirurgii nu depisteaz leziuni ale organelor interne.

Page | 156

Pentru a se convinge de caracterul penetrant al


plgii i a reduce numrul laparotomiilor diagnostice, se
recurge la urmtoarele atitudini tactice:
1) supraveghere de durat;
2) revizia nemijlocit a canalului plgii;
3) lavajul peritoneal;
4) laparoscopia.
Penetrating abdominal trauma. Tangential gunshot wound to the liver

Este cunoscut, c 2 /3 din plgile mpucate ale trunchiului sunt oarbe. De aceea, n unele
cazuri este raional de a recurge la anumite procedee diagnostice, cum ar fi laparocenteza cu lavaj
peritoneal, laparoscopia, TC cu contrastarea colonului.
Pielografia intravenoas se utilizeaz n cazul hemodinamicii stabile pentru vizualizarea
leziunilor ureterelor, ori deplasarea acestora de hematomul retroperitoneal.
Se practic laparotomia doar la prezena semnelor peritoneale.
n cazul instabilitii hemodinamicii imediat simultan cu resuscitarea pacientului se recurge
la examenul fizic. Paralel se efectueaz examenul radiologic al toracelui, abdomenului, ale oaselor
bazinului, necesare pentru depistarea hemoragiilor intracavitare, al fracturilor, corpilor strini. Dup
sondajul gastric i cateterizarea vezicii urinare se efectueaz laparocenteza cu lavaj diagnostic
peritoneal. Obinerea a 10 ml de snge i mai mult prin drenul din abdomen presupune laparotomia
de urgen imediat. n cazul rezultatului negativ sau al rezultatului microscopic pozitiv al lavajului
peritoneal este necesar cutarea cauzei alternative a ocului.
n cazul hemodinamicii stabile este necesar o examinare ampl i detaliat, urmat de
examenul radiologic toracic, abdominal i al bazinului.
n leziunile nesevere ale organului parenchimatos fr s fie nsoit de hemoragie pronunat,
se pledeaz pentru tratament nonoperator. Aceast tactic necesit o supraveghere dinamic,
examene repetate cu verificarea permanent a parametrilor funcionali, introduse i fixate pedant n
tabela sau fia de observaie.
Cheia reducerii numrului erorilor diagnostice, i de aici a ratei complicaiilor i a nivelului
letalitii const numai n asocierea raional a examenului fizic amplu i detaliat i a procedeelor
paraclinice (a laparocentezei cu lavaj peritoneal, TC, USG i a laparoscopiei).

Page | 157

MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT N URGENTA


Interventia in cazurile de trauma este o actiune complexa, interdisciplinara, secventiala,
standardizata si integrata. Managementul de urgenta al pacientului politraumatizat se desfasoara mai
mult decat pentru alte tipuri de urgente, sub semnul orei de aur, insemnand prima ora de la
producerea accidentului, timp in care pacientul este indicat sa ajunga, daca este posibil, intr-un
centru de trauma. Din aceasta ora de aur, primele 10 minute din momentul producerii accidentului
poarta numele de minutele de platina, tocmai pentru a scoate mai bine in evidenta importanta
majora a acestora in economia pacientului traumatizat si, implicit, in deciderea sansei sale de
supravietuire. Acesta este intervalul de timp cel mai dens din punctul de vedere al actiunii la locul
accidentului, intervalul care decide procentul de morti evitabile in trauma.
Primul ajutor in trauma este prima secventa care conditioneaza nu doar sansa de
supravietuire a pacientului traumatizat, ci si prognosticul sau functional care pot fi compromise
ireparabil de manevre intempestive efectuate de salvatori de ocazie, bine intentionati, dar
neantrenati pentru o actiune de asemenea anvergura. Aceasta face necesar ca primul ajutor in trama,
ca si in alte situatii critice, chiar daca este neprofesional, sa fie totusi calificat acordat de salvatori
certificati ca atare, care cunosc atat metodologia de evaluare cat si procedurile specifice unor situatii
amenintatoare de viata, in asa fel incat riscul la care este expus pacientul pe parcursul acestora sa fie
minim, iar beneficiul terapeutic sa fie maxim.
SIGURANTA ECHIPELOR DE INTERVENTIE - este primordiala. Ea trebuie sa preceada
totdeauna examinarea bolnavului. Securizarea, delimitarea, semnalizarea si devierea traficului sunt
gesturi prioritare. De asemenea este obligatorie depistarea si combaterea riscurilor evolutive si
potentiale.
EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI - este obligatoriu primul gest practic. Este
necesara trecerea in revista in 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, de la centru spre periferie.
Este extrem de important sa fie gasite toate victimile accidentului. Este posibil ca unele
dintre ele sa se afle proiectate la distanta sau sa fie ingropate sub daramaturi. In situatiile
accidentelor cu mai multe victime, triajul initial este obligatoriu si va decide prioritatile la tratament
precum si volumul si tipul ajutoarelor suplimentare solicitate.

Stabilizarea si securizarea vehiculului avariat preceda obligatoriu


accesul in aceasta si interventia!
Page | 158

Examinarea bolnavului critic politraumatizat cuprinde:


evaluarea primara;
evaluarea secundara;
reevaluarea.
EVALUAREA PRIMARA - va fi obligatoriu combinata cu imobilizarea coloanei cervicale,
concomitent cu deschiderea caii aeriene.
Fractura de coloana cervicala va fi obligatoriu suspicionata la toti politraumatizatii la care:
mecanismul lezional poate determina astfel de leziuni;
marca traumatismului se afla deasupra nivelului claviculelor;
pacientul acuza simptomatologie specifica;
pacientul nu este cooperant sau mecanismul traumei nu este evident.
In toate aceste situatii pacientul va fi tratat cu toate precautiile impuse de prezenta unei
fracturi de coloana cervicala, realizandu-se axarea si imobilizarea permanenta a corpului, evitand
manipularea, tractionarea sau extragerea pacientului de la locul accidentului cu singura exceptie,
data de un risc major iminent, caz in care pacientul poate fi scos cu maximum de precautii si
imobilizare posibile in bloc.

Managementul corect si complet al caii aeriene ofera premise deosebit de favorabile pentru
supravietuire. Primul drog de care au nevoie traumatizatii este oxigenul, ceea ce face necesara
imediat eliberarea cailor aeriene, deoarece obstructia de cale aeriana ucide cel mai rapid pacientul,
generand aproximativ 75% dintre mortile evitabile prin trauma.
Page | 159

Managementul ventilatiei este complex si necesita o serie de gesturi mici cu impact maxim
asupra evolutiei pacientului, evacuarea revarsatelor aerire intratoracice prin punctie (efectuata de
catre medicul de urgenta), acoperirea plagilor suflante, pozitionarea adecvata, stabilizarea voletelor
toracice.
Evaluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului central (carotidian la adult, branhial
la copil) timp de maximum 10 secunde (la pacientii hipotermici pana la 40-60 secunde).
Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel incat salvatorul va trebui sa caute cu
atentie toate sursele de sangerare; in acelasi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinta
respiratorie sau durere resimtita de pacient.
Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin mai multe mijloace: compresiune
directa, pansament compresiv, garou, tamponarea directa a plagii de cord. Salvatorul trebuie sa
efectueze maximum de control asupra acestor surse, concomitent cu pozitionarea pacientului astfel
incat sa se creasca debitul cerebral.
Se monteaza doua linii venoase periferice stabile si sigure de minim 14G pe care se incepe
administrarea de cristaloide si/ sau coloide la orice pacient cu suspiciune de hemoragie.
Administrarea sangelui 0 negativ in afara spitalului poate fi salvatoare pentru hemoragiile la care nu
se poate stabiliza hemodinamica prin administrare masiva de cristaloide si coloide.
Corpii straini profunzi nu se vor extrage astfel incat in prespital ei se vor fixa stabil in pozitia
in care se afla, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar plagile nu vor fi explorate
si tratate decat in spital, conduita prespitaliceasca rezumandu-se la acoperirea acestora cu comprese
sterile.

EVALUAREA SECUNDARA SI BILANTUL LEZIONAL


Examinarea secundara reprezinta o examinare din cap pana in picioare si este obligatorie
imediat ce evaluarea si stabilizarea initiala au fost efectuate, bilantul lezional cat mai precis fiind
capital pentru un management cat mai complet.
In cadrul evaluarii secundare se pot practica si:
montarea sondei de aspiratie digestiva superioara;
plasarea sondei vezicale, tinand cont de contraindicatiile acestei manevre;
imobilizarea tuturor focarelor de fractura, in mod obligatoriu.

Page | 160

Hipotermia trebuie luata in considerare ca factor agravant al leziunilor traumatice, nu numai


in conditii de anotimp rece, ci si in conditiile unui pacient hipovolemic, care pierde cantitati mari de
sange, a salvarilor in apa, sau a pacientilor aflati sub influenta unor toxine.

REEVALUAREA frecventa este obligatorie. Ea se va face automat si dupa fiecare manevra


terapeutica, incepandu-se mereu de la A.
Comunicarea permanenta cu pacientul pe parcursul acordarii primului ajutor este esentiala
pentru calmarea stresului posttraumatic, a agitatiei, obtinerea colaborarii pacientului si, deci, si a
maximum de informatie de la acesta. Premisa conform careia pacientul comatos nu aude si nu
intelege, si prin urmare nu trebuie incercat sa se colaboreze cu el este total eronata, iar efectul
benefic al cooperarii intre salvator si pacient este dovedit inclusiv prin studii asupra nivelelor de
mediatori chimici din creier.
Pacientul nu va fi transportat cu mijloace improvizate spre spital, aceasta fiind o sarcina
medicala, echipa medicala pregatind adecvat aceasta etapa, inclusiv prin alegerea mijloacelor si
destinatiei cele mai adecvate fiecarui caz in parte.
Salvatorii trebuie sa se asigure ca nici o victima provenita dintr-un accident din care au
rezultat decedati la locul accidentului sau pacienti cu injurii serioase nu va parasi locul accidentului
inainte de sosirea echipelor medicale cu scopul de a fi explorata si supravegheata de acestea chiar
daca pare in afara orcaror riscuri.

DESTINATIA - un centru de trauma - cel mai apropiat centru de trauma adecvat gravitatii leziunilor
pacientului.
MIJLOACE DE TRANSPORT
TERESTRE: - ambulantele de transport nu sunt indicate pentru trauma;
-ambulante de urgenta pentru pacientii stabili, pe distante scurte, in accidentele cu multe victime;
-ambulante de reanimare si terapie intensiva mobile: cand nu se indica sau nu e disponibil
transferul aerian.
AERIAN: elicopter sau avion sanitar.
Pentru fiecare dintre posibilitatile de evacuare exista indicatii, contraindicatii si profile
traumatice optime, pe care echipa trebuie sa le cunoasca si sa le utilizeze la maxim in interesul
pacientului.
Page | 161

Stopurile cardio-respiratorii survenite n prespital i secundare traumatismelor nepenetrante


sunt urmate de o supravieuire sczut, att la aduli ct i la copii. Din acest motiv, n multe servicii
de urgen spitaliceti i prespitaliceti se renun la eforturile de resuscitare cnd pacienii cu
traumatism nepenetrant au fost gsii n asistol sau cu complexe agonice. Supravieuirea dup
stopul cardiac n urma unui traumatism penetrant este ceva mai bun; transportul rapid la un centru
de traum este asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu ncercrile de resuscitare pe teren.
Suportul vital de baz (BLS) i suportul vital avansat (ALS) sunt n esen aceleai n cazul
pacientului traumatizat, cu ngrijirile acordate pacientului n stop cardiac sau respirator primar.
Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde i o evaluare primar realizat rapid, cu
stabilizarea cilor aeriene, a respiraiei i circulaiei. Resuscitatorul trebuie s anticipeze, s
identifice rapid i s trateze imediat condiiile amenintoare
de via care vor interfera cu stabilirea unei ci aeriene
patente, a unei oxigenri, ventilri i hemodinamici
eficiente.
La

pacientul

critic

traumatizat,

deteriorarea

respiratorie i hemodinamic se poate datora mai multor


cauze, iar abordarea unor astfel de situaii variaz de la caz
la caz. Astfel, poteniale cauze ale deteriorrii i opririi
cardio-pulmonare, sunt:
Leziuni neurologice centrale severe cu colaps
cardiovascular secundar.
Hipoxie secundar stopului respirator, survenit dup o leziune neurologic, obstrucie
de ci aeriene, pneumotorax deschis masiv, sau lacerare sau strivire de arbore
traheobronic.
Lezarea sever, direct a unor structuri vitale: inim, aort, artere pulmonare.
Suferine medicale anterioare sau alte situaii ce conduc la accidentri: fibrilaie
ventricular (FV) survenit la conductorul unui autovehicul, electrocutare, etc.
Scderea important a debitului cardiac n caz de pneumotorax n tensiune sau
tamponad cardiac.

Page | 162

Hipovolemia prin hemoragie masiv cu diminuarea sever a furnizrii oxigenului la


esuturi.
Leziuni survenite n mediu rece (ex. fracturi ale membrelor) complicate cu hipotermie
secundar sever.
n cazul stopului cardiac asociat hemoragiei interne necontrolabile sau tamponadei cardiace,
un prognostic mai bun este asociat cu transportul rapid al victimei ntr-un serviciu de urgen cu
posibiliti de intervenie chirurgical imediat.
Pacienii la care stopul cardio-respirator survenit n prespital s-a datorat hemoragiei prin
afectarea mai multor organe (cum se ntmpl n traumatismul nepenetrant), rareori vor supravieui
intact din punct de vedere neurologic, n ciuda unei intervenii rapide i eficiente att n prespital ct
i ntr-un centru de traum.
n general, pacienii care supravieuiesc unui stop cardio-respirator survenit n prespital i
asociat traumei sunt tineri, prezint leziuni penetrante, au fost intubai precoce (n prespital) i au
fost transportai prompt de ctre personal medical experimentat ntr-un centru de traum.
Necesitatea nceperii manevrelor de resuscitare impune descarcerea rapid a victimei cu
imobilizarea coloanei cervicale. Iniierea imediat a manevrelor de BLS i ALS vor asigura calea
aerian patent, oxigenarea, ventilarea i circulaia pacientului. De ndat ce victima este stabil (sau
chiar n timpul stabilizrii) este necesar transportul rapid al acesteia spre un centru de traum care s
asigure tratamentul definitiv.
Pe timpul transportului se vor utiliza suporturile laterale pentru coloana cervical, sistemul de
imobilizare cu curele, targa rigid, pentru a diminua riscul de agravare a unei leziuni oculte de
coloan cervical i mduva spinrii.
n cazul n care mai muli pacieni prezint leziuni severe, personalul de urgen trebuie s
stabileasc prioritile privind acordarea ngrijirii. Dac numrul pacienilor critic traumatizai
depete resursele sistemului medical de urgen, cei la care nu se deceleaz puls vor fi considerai
prioritatea ultim n ceea ce privete acordarea ngrijiriilor i triajul.
Aplicarea acestui ghid permite declararea decesului n prespital sau renunarea la manevrele
de resuscitare n cazul n care exist mai muli pacieni critic traumatizai, sau cnd leziuniile sunt
incompatibile cu viaa.

Page | 163

SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) IN CAZUL


STOPULUI CARDIORESPIRATOR ASOCIAT TRAUMEI
Suportul vital de baz (SVB) presupune evaluarea strii de contien, eliberarea cilor
aeriene, evaluarea respiraiei cu susinerea oxigenrii i ventilrii dac este cazul, precum i
evaluarea i susinerea circulaiei.
Evaluarea strii de contien
Traumatismul cranian sau ocul pot determina alterarea strii de contien. n cazul leziunii
medulare cervicale, victima poate fi contient dar incapabil s se mite. Pe parcursul evalurii
initiale i a stabilizrii salvatorul trebuie s monitorizeze reactivitatea pacientului. Deteriorarea
pacientului poate indica fie compromiterea neurologic, fie insuficien cardiorespiratorie.
Calea aerian (A - airway)
n cazul politraumatismului, coloana trebuie
imobilizat n timpul manevrelor de BLS. Pentru
deschiderea cii aeriene este utilizat manevra de
subluxare anterioar a mandibulei n locul hiperextensiei
capului. Dac este posibil, un al doilea salvator va fi
responsabil de imobilizarea capului i a coloanei cervicale
n timpul manevrelor de BLS, pn se aplic un dispozitiv adecvat de imobilizare spinal. Odat
calea aerian fiind deschis din punct de vedere anatomic, trebuie ndeprtat sngele, lichidul de
vrstur i alte secreii din cavitatea oral.
Aceasta se realizeaz folosind tifon sau un cmp pe un deget nmnuat, introdus n cavitatea
oral a pacientului. De asemenea se poate realiza i prin aspirare.
Respiraia / Ventilaia (B - breathing)
Odat stabilit o cale aerian patent, salvatorul trebuie s evalueze respiraia. Dac respiraia
este absent sau ineficient (respiraii agonice sau respiraii superficiale cu frecven sczut) este
necesar ventilarea pacientului.

Page | 164

n timpul ventilrii pacientului trebuie imobilizat coloana cervical; aplicarea ventilaiilor


gur la gur se va face prin intermediul unor mti cu valv sau cmpuri faciale, pentru a asigura
protecia resuscitatorului.
Dac toracele nu se expansioneaz n timpul ventilrii, n pofida ncercrilor repetate de a
deschide calea aerian prin manevra de subluxare anterioar a mandibulei, trebuie exclus existena
unui pneumotorax n tensiune sau a unui hemotorax masiv; att diagnosticarea, ct i tratarea unei
asemenea leziuni, sunt gesturi de suport vital avansat (ALS).
Ventilaiile vor fi administrate, lent pentru a reduce riscul de inflaia gastric, regurgitare i
aspiraie pulmonar.

Circulatia (C - circulation)
Dac victima nu prezint semne de circulaie sanguin (nu exist nici un fel de micare,
inclusiv micri respiratorii, tuse) ca rspuns la ventilaia realizat de ctre salvator i dac acesta nu
detecteaz puls carotidian, trebuie ncepute compresiile sternale.
Dac exist la dispoziie un monitor-defibrilator, acesta va fi aplicat. Plasarea defibrilatormonitorului va permite verificarea producerii primare a unei fibrilaii sau tahicardii ventriculare care
a determinat pierderea strii de contien i ulterior traumatismul. De asemenea, cu ajutorul
monitor-defibrilatorului va fi evaluat ritmul cardiac al victimei i se va indica aplicarea sau nu a
ocului electric. Oprirea unei hemoragii externe se va face prin compresie direct.
Evaluarea neurologic (D - disability)
n timpul efecturii manevrelor de resuscitare se va evalua responsivitatea victimei. Scara
Glagow (GCS) este frecvent utilizat, putnd fi aplicat n cteva secunde. Pacientul trebuie
monitorizat cu atenie pentru a putea surprinde din timp semnele de deteriorare neurologic.

Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde cldur prin evaporare. Aceast pierdere de cldur va fi exacerbat
dac hainele victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu snge.
Pe ct posibil, victima trebuie meninut la o temperatur optim.

Page | 165

SUPORTUL VITAL AVANSAT (ALS) N CAZUL


STOPULUI CARDIORESPIRATOR ASOCIAT TRAUMEI
Suportul vital avansat (ALS) include evaluarea continu i susinerea cilor aeriene, a
oxigenrii, ventilrii (respiraiei) i circulaiei.
Calea aerian
Indicaiile de intubare n cazul pacientului traumatizat includ:
Stopul respirator (apneea).
Insuficiena respiratorie prin hipoventilatie sever, hipoxemie refractar la
oxigenoterapie, acidoza respiratorie.
ocul.
Traumatismul craniocerebral sever.
Incapacitatea victimei de a-i proteja calea aerian superioar (ex. pierderea reflexului
de vrstur, alterarea strii de contien, coma).
Unele traumatisme toracice (ex. torace moale, contuzie pulmonar, traumatism
penetrant).
Semne de obstrucie a cilor aeriene.
Asocierea de leziuni cu potenial evoluie ctre obstrucia cilor aeriene (traumatism
facial, leziuni la nivel cervical).
Anticiparea necesitii suportului ventilator mecanic.
n general se prefer intubarea orotraheal. Este contraindicat intubarea nasotraheal n
prezena leziunilor maxilofaciale severe sau a fracturii de baz de craniu, datorit riscului de a plasa
sonda n afara traheei n timpul intubrii. Poziionarea corect a sondei trebuie confirmat frecvent
prin examinare clinic, prin utilizarea oximetriei i a monitorizrii CO2 expirat: imediat dup
intubare, n timpul transportului, la orice mobilizare a pacientului.
Eecul intubrii traheale la pacientul cu traumatism facial masiv i edem constituie o
indicaie pentru cricotiroidotomie. Prin cricotiroidotomie se obine rapid o cale aerian sigur ce
susine oxigenarea, dei ventilaia va fi suboptimal. Odat ce sonda traheal este introdus,
ventilaiile i compresiile realizate simultan pot determina pneumotorax n tensiune pe un plamn
deja lezat, mai ales dac exist i fracturi costale sau sternale.
Page | 166

Se recomand efectuarea coordonat a ventilaiilor i compresiilor, n raport de 1:5, dac


exist leziuni de cutie toracic. Se poate tenta introducerea sondei nasogastrice pentru decompresia
stomacului dac exist traumatism maxilofacial dar acesta nu este sever. n prezena traumatismului
maxilofacial sever exist riscul plasrii sondei nasogastrice intracranian. n aceste condiii, sonda
nasogastric trebuie introdus cu atenie, iar poziia acesteia n stomac trebuie confirmat.
Ventilaia
Chiar dac oxigenarea victimei pare adecvat, se va administra oxigen n concentraii mari.
Dup asigurarea unei ci aeriene patente, trebuie evaluate murmurul vezicular i micrile peretelui
toracic.
O diminuare unilateral a murmurului vezicular asociat cu o asimetrie a micrilor toracice
n timpul ventilaiei cu presiune pozitiv, sunt semne de pneumotorax sufocant; aceast complicaie,
datorit potenialului de evoluie rapid letal, va fi considerat ca atare, pn ce alte investigaii o vor
exclude. Trebuie efectuat imediat decomprimarea pe ac a pneumotoraxului, urmat apoi de
introducerea unui tub de dren toracic.
n absena unui rspuns hemodinamic imediat la decomprimare sau existena i a unei plgi
penetrante, este justificat explorarea chirurgical. n timpul resuscitrii trebuie diagnosticat i
eventual rezolvat, orice pneumotorax deschis. Dup nchiderea pneumotoraxului deschis, poate
apare pneumotoraxul n tensiune, astfel nct va fi necesar decomprimarea.
Hemotoraxul poate, de asemenea, influena negativ ventilaia i expansiunea toracelui.
Tratarea hemotoraxului se va face prin nlocuirea pierderilor sanguine i drenaj toracic. Dac
hemoragia este sever i continu, este necesar explorarea chirurgical.
n prezena toracelui moale, ventilaia spontan este insuficient pentru meninerea
oxigenrii. Tratamentul care se impune este reprezentat de ventilarea cu presiune pozitiv.

Circulatia
Dup obinerea unei ci aeriene patente, dac oxigenarea i ventilaia sunt adecvate, se trece
la evaluarea i susinerea circulaiei. n cazul instalrii stopului cardio-respirator, dac nu exist o
cauz reversibil, care poate fi identificat i tratat rapid (ex. pneumotoraxul sufocant), prognosticul
este foarte prost. Succesul resuscitrii n cazul traumei depinde de multe ori de refacerea unui volum
sanguin circulant adecvat.
Page | 167

n cazul victimelor unui traumatism, n stadiile terminale, se ntlnesc cel mai frecvent
disociaie electromecanic (DEM), bradi-asistol i ocazional FV/TV. Tratamentul DEM necesit
identificarea i tratarea cauzelor reversibile cum ar fi hipovolemia sever, hipotermia, tamponada
cardiac sau pneumotoraxul n tensiune.
Apariia bradi-asistolei indic de obicei prezena unei hipovolemii severe, hipoxemii severe
sau un stadiu terminal. Prezena FV/TV necesit desigur, defibrilare. Dei administrarea adrenalinei
face parte din protocolul ALS, n cazul stopului cardiorespirator din traum, administrarea ei poate fi
ineficient dac nu se corecteaz o hipovolemie sever.
Toracotomia deschis nu mbuntete prognosticul n cazul stopului cardiorespirator
asociat traumatismelor nepenetrante, survenit n prespital, dar poate fi salvator n cazul pacientului
cu traumatism toracic penetrant, mai ales cu plag penetrant cardiac. n cazul taumatismului
penetrant, concomitent cu resuscitarea volemic, se poate aplica toracotomia de urgen care va
permite masajul cardiac intern i diferite procedee chirurgicale indicate. Astfel, se poate rezolva
tamponada cardiac, se poate realiza controlul hemoragiei toracice i extratoracice, clamparea aortei.
Suspiciunea de leziune penetrant cardiac se va ridica ori de cte ori se produce un
traumatism penetrant la nivelul hemitoracelui stang asociat cu semne de debit cardiac sczut sau
semne de tamponad cardiac (distensia venelor jugulare, hipotensiune arterial i scderea
intensitaii zgomotelor cardiace). Dei pericardiocenteza este teoretic util, eforturile de rezolvare a
tamponadei cardiace prin leziuni penetrante este preferabil s se aplice intraspitalicesc.
Contuziile cardiace care determin aritmii semnificative sau deteriorarea funciei cardiace
sunt prezente la aproximaiv 10 - 20% din victimele traumatismelor toracice nchise. Contuzia
miocardica trebuie suspectat cnd pacienii critic traumatizai prezint tahicardie extrem, aritmii si
modificri de faz terminal.
Nivelul seric al cretinfosfokinazei (CK) este deseori crescut la pacienii cu contuzie toracic.
O fracie a CK-MB >5% era utilizat pentru a diagnostica contuzia miocardic, dar nu este un
indicator sensibil. Diagnosticul contuziei miocardice este confirmat prin ecocardiografie i
angiografie cu izotopi radioactivi.
Resuscitarea volemic este o parte important dar controversat a resuscitrii n traum. n
prespital, administrarea de bolusuri de soluii cristaloide izotone este indicat n vederea tratrii
ocului hipovolemic. Pentru a se obine presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesar o
administrare agresiv de volum.
Page | 168

n cazul pacienilor cu traumatism toracic penetrant, care se afl la o distan mic fa de un


centru de traum, resuscitarea agresiv lichidian la locul producerii traumatismului poate mri
timpul transportului i a fost asociat cu o supravieuire mai redus dect n cazul transportului rapid
cu o resuscitare lichidian mai puin agresiv.
n cazul prezenei traumatismul penetrant sever sau a hemoragiei masive este necesar
explorarea chirurgical imediat. Resuscitarea volemic agresiv n prespital poate ntrzia
ajungerea la spital i intervenia chirurgical i deci, oprirea sngerrii. nlocuirea pierderilor
sanguine n spital se realizeaz prin administrare de mas eritrocitar, soluii izotone cristaloide sau
coloide. Controlul sngerrilor trebuie fcut ct mai rapid posibil, prin orice mijloace adecvate
pentru a menine volumul sanguin i capacitatea de transport a oxigenului. Dac prin compresiune
direct extern nu se oprete sngerarea, sau hemoragia intern continu, este necesar explorarea
chirurgical.

INDICATII PENTRU EXPLORAREA CHIRURGICALA


Resuscitarea este ineficient n prezena unei hemoragii severe, continue sau n prezena unor
leziuni cardiace, toracice sau abdominale. n astfel de situaii intervenia chirurgical este necesar.
Explorarea chirurgical de urgen se impune n urmtoarele condiii:
Instabilitate hemodinamic n pofida resuscitrii volemice.
Drenaj toracic mai mare de 1,5 - 2 litri sau cu un debit mai mare de 300 ml/or pentru cel
puin trei ore.
Hemotorace semnificativ, vizibil pe radiografia toracic.
Suspiciunea de traumatism cardiac.
Plgi abdominale produse prin arm de foc.
Traumatism penetrant toracolombar, mai ales dac se asociaz cu perforaie peritoneal.
Lavaj peritoneal pozitiv (mai ales n caz de hemoragie activ).
Leziuni semnificative ale unui organ parenchimatos sau ale tractului intestinal.
Page | 169

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA


In afara de toate aceste elemente specifice lucrului pe pacientii traumatizati, nu trebuie sa se
piarda din vedere ca intotdeauna politraumatismele, indiferent de cauza lor, reprezinta cazuri
medico-legale, ceea ce face necesara urmarirea cat mai minutioasa a algoritmelor de lucru, cu
mentionarea catre echipa medicala a tuturor aspectelor patologice identificate, a manevrelor
efectuate, a evolutiei cazului, a reperelor orare, etc..

DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE


Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita de situatie: se vor trata mai
intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire si pacientii care necesita timpul cel mai
scurt, personalul si echipamentul cel mai putin.
Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale nu este depasita de situatie: se vor trata
mai intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni.
Descoperiri tehnologice recente
Soluii promitoare, precum transportorii de oxigen tip hemoglobin, pot ajuta la rezolvarea
dilemelor cu care se confrunt din ce n ce mai muli clinicieni.11 Probabil c obinerea unor soluii
perfuzabile cu vitez lent de administrare, care s nu necesite condiii de depozitare speciale, dar
care s aib o capacitate mai mare de a transporta oxigen n condiii de siguran, va permite tratarea
precoce a pacienilor politraumatizai.
Realizrile tehnologice recente permit i identificarea mai eficient a pacienilor cu
hipoperfuzie real. Spre deosebire de evaluarea neprelucrat a parametrilor tradiionali, precum
tensiunea arterial, noile echipamente de monitorizare (de exemplu, monitorizarea sublingual a
CO2) pot contribui la selectarea mai judicioas a interveniilor necesare i a momentului aplicrii
lor.12Vom fi capabili s evitm controversele actuale, legate de managementul strii de oc la
politraumatizai, prin identificarea mai riguroas a situaiilor n care beneficiile relative ale
temporizrii tratamentului sunt contrabalansate de selectarea mai exact a momentului administrrii
soluiilor perfuzabile care conin transportori de oxigen. De asemenea, vom reui s definim mai
precis starea de oc. Se impune reevaluarea presupunerii uzuale conform creia pacienii traumatizai
cu hipotensiune sunt n stare de oc.

Page | 170

n prezent, n managementul pacienilor politraumatizai, rolul cel mai important este deinut
de clinician, prin experiena i raionamentul su. Victimele politraumatismelor vor fi mai bine
tratate dac medicul va ine cont de mecanismul de producere, de localizarea anatomic i de stadiul
de evoluie, i dac va accepta ideea c, n anumite circumstane, este preferabil s se administreze
mai puin tratament.

CONCLUZII
Traumatismele toracice sunt mentionate inca din antichitate avand cauza principala
razboaiele. In papirusul lui Smith (anul 3000 I.C.) sunt descrise cazuri de fracturi costale si
pneumotoraxuri. Homer descrie in Iliada plagi toracice survenite in asediul Troiei. Hipocrate a
descris hemoptizia dupa fracturile costale precum si pneumotoraxul si empiemul. Folosirea armelor
de foc a dus la aparitia de plagi delabrante. Ambroise Pare (1510-1590) propune incizia si extractia
fragmentelor costale si descrie inciziile subcutanate de degajare in emfizemul subcutanat masiv.
Dominique Anei, chirurg militar, a propus in 1707 aspiratia cu gura a plagilor penetrante toracice si
a realizat o seringa pentru aspiratia aerului din torace. In 1875 Bulau introduce conceptul drenajului
inchis sub apa in terapia empiemului.
Secolul XX aduce foarte multe noutati in traumatologia toracica: intubatia, ventilatia separata
a celor doi plamani, generalizarea pleurotomiei minime in pneumotorax; a fost descris plamanul
umed si ventilatia cu PEEP, abordarea chirurgicala a leziunilor cordului, oxigenarea pe cale
extracorporeala etc.
Traumatismele abdominale, dei rare, prezint un potenial letal semnificativ, incidena lor
fiind n cretere. Mortalitatea n traumatisme abdominalele variaz larg de la o ar la alta, n funcie
de mecanismele patogenice ce predomin n regiunea respectiv. Traumatismele abdominale nchise
continu s fie n continuare cele mai frecvente, recunoscnd ca principal mecanism lezional
accidentul rutier. n Romnia, traumatismele abdominale deschise prezint o inciden i o
mortalitate redus, fiind frecvent cauzate de leziuni prin heteroagresiune cu arme albe ce implic de
multe ori o afectare uniorganic. Traumatismele abdominale grave, din cadrul politraumatismelor,
prezint un potenial letal mult crescut datorit asocierii plurilezionale. Splina i ficatul sunt organele
intraabdominale cel mai frecvent implicate n traumatisme abdominale, prognosticul i atitudinea
terapeutic aleas fiind dependente de gradul lezional, prezena ocului hemoragic i asocierea
lezional intra i extraabdominal.
Page | 171

BIBLIGRAFIE:
1) Evaluarea complex a pacienilor politraumatizai n clinica ATI cu ajutorul scorurilor de
severitate, Coordonator tiinific Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru, Doctorand Dr. Ahmad
Abdullah Al-Enezy, 2014
2) Gheorghe DAfincescu, Traumatisme toracice, Editura Aldine, Sibiu
3) Fsui Florin, Traumatisme toracice. Diagnostic i tratament, Editura Universitii Lucian
Blaga
4) http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/10/Curs-de-asistenta-medicala-de-urgenta-apacientului-traumatizat.pdf
5) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managem
entul%20traumatismului%20toracic.pdf
6) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/scoruriletraumatice-in-traumatismele-toracice.php
7) http://www.bmj.ro/articles/2004/02/02/starea-de-%C5%9Foc-%C3%AEn-politraumatisme
8) http://www.artamedica.md/articles/35/politraumatisme.pdf
9) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2008/25%20Managementul%20perioperator%20a
l%20traumatismelor%20toracice.pdf
10) http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-TRAUMA.PDF
11) http://www.cursurimedicina.ro/files/traumatismele-toracice.pdf
12) http://www.qreferat.com/referate/medicina/NURSINGUL-DE-URGENTA-ALPACIEN527.php#
13) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Traumatismele-toracopulmonare72.php
14) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php
15) http://www.slideshare.net/tmihaescu/prezentare-final-durerea-toracic#
16) http://www.slideshare.net/tmihaescu/chilotoraxul-pneumo-2014-46715679#
17) http://medclub.org.md/load/147-downloads/chirurgie/444-traumatism-toracic-usmf
18) http://www.medicalstudent.ro/contravizita/sindromul-de-compartiment-abdominal-lapolitraumatizati-cu-componenta-abdominala-si-cranio-cerebrala.html
19) http://www.bmj.ro/articles/2004/02/02/starea-de-%C5%9Foc-%C3%AEn-politraumatisme
20) http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-TRAUMA.PDF
21) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Traumatismele-toracopulmonare72.php
Page | 172

22) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php
23) http://www.scrigroup.com/sanatate/TRAUMATISMELE-ABDOMINALE73422.php
24) http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rez-muresan.pdf
25) http://medicinageneralacursuri.blogspot.ro/2013/10/traumatisme-abdominale.html
26) http://arhivawww.uoradea.ro/attachment/791672704232e82e41d0a31a6bc16159/f6bb8e1bce3b4ce7945e
dd15f41d5ef9/Axentii-Pop-Parascovia-rezumat.pdf
27) http://www.qreferat.com/referate/medicina/Traumatismele-splinei512.php
28) http://www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/boli-gastrointestinale/rupturilede-splin55632.php
29) http://ro.scribd.com/doc/14619852/Curs-13-Patologia-Splinei#scribd
30) http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=406
31) http://cristinatoteanu.blogspot.ro/2012/02/traumatismele-hepatice-ficatul-este-cel.html
32) http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2012/Nr4-ro/Istodor_Ro.pdf
33) http://www.scritub.com/medicina/TRAUMATISMELE-ABDOMINALE2421211514.php
34) http://www.esanatos.com/boli/bolile-pancreasului/traumatism-pancreatic93794.php
35) http://www.farmamed.ro/informatii_pentru_sanatatea_ta/index4/traumatismele_colonului.html
36) http://www.artamedica.md/articles/29/rojnoveanu.pdf
37) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-ficatului-si-ale-cailor-biliare.php
38) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-instestinului-subtire-si-ale-mezenterului.php
39) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-rectului.php
40) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/plagile-abdominale.php
41) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/contuziile-abdominale.php
42) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-pancreasului.php
Page | 173

Page | 174