TRAUMATISMELE

TORACICE

Istoric

Homer (Iliada) descrie pentru prima data aspectul unei

plagi toracice
Teodoric (sec XIII) propune debridarea plagilor prin
impuscare
John Hunter (1771) propune evacuarea hemotoracelui
Dominique Larrey recomanda inchiderea plagilor
penetrante toracice
Fraser stabileste valoarea toracocentezei pentru
evacuarea fluidotoracelui compresiv
B. Howard propune extragerea corpilor straini din
plagile toracice nesupurate, hemostaza, excizia
marginilor plagii, sutura, pansamentul

Epidemiologie

SUA
Rata traumatismelor toracice 12 la 1.000.000 zilnic
Responsabile de 16.000 decese annual

Incidenta in crestere:
Accidente rutiere
Agresiune cu arme de foc si arme albe
Accidente de munca si sportive

10 - 15% din traumatismele nepenetrante

necesita chirurgie toracica
15 - 30% din plagile penetrante impun
toracotomia

Clasificare

T. OANCEA clasifica traumatismele

toracice dupa criterii;
Anatomice
Patogenice
Fiziopatologice

A. Clasificarea anatomica
I.
II.

Traumatisme toracice fara leziuni anatomice (compresia toracelui)

Traumatisme toracice cu leziuni anatomice:
1.
Parietale:
a.
Fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii, hematoame,
contuzii)
b.
Cu leziuni scheletice (fracturi costale, sternale, volete,
atritia)
2.
Diafragmului:
3.
Cu leziuni endotoracice: (pleurale, pulmonare,
traheobronsice, cardiopericardice, ale vaselor mari,
esofagului, canalului toracic si nervilor)
4.
Asociate:
a.
Cu leziuni ale regiunilor invecinate (toracocervicale/abdominale/vertebro-medulare)
b.
Cu leziuni ale regiunilor indepartate (toraco-craniocerebrale/faciale/pelvine)

B. Clasificarea patogenica
I.

Traumatisme toracice inchise

absenta solutiei de
continuitate la nivelul
tegumentelor:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Lovirea
Sfasierea
Explozia
Decelerarea
Compresiunea
Suflul exploziilor
Leziunile interne
Mecanismele mixte

Traumatisme toracice
deschise (plagi):

II.

In raport cu profunzimea:
1.

Nepenetrante

2.

Penetrante :
a.
b.

Plagi oarbe
Plagi transfixiante

C. Clasificarea fiziopatologica
I.

Fara tulburari ale functiilor vitale (IR si/sau

circulatorie)

II.

Cu tulburari de diferite grade ale functiilor

vitale: IR, insuficienta cardio-circulatorie sau
asocierea acestora

III.

Cu oprirea functiilor vitale

Fiziopatologie
1.

IR prin:

2.

pneumotorace hipertensiv,
pneumotorace deschis,
volet costal,
contuzie pulmonara
aspiratie

Soc hemoragic:

hemotorace
hemomediastin

Prioritati in traumatismele toracice

1.

Asigurarea libertatii cailor aeriene

superioare

2.

Asigurarea unei ventilatii adecvate

3.

Controlul hemoragiei externe si

refacerea circulatiei

Clasificarea dupa gravitate

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rapid letale:
Obstructia cailor aeriene
Pneumotoracele
sufocant
Pneumotoracele
deschis
Hemotoracele masiv
Voletul costal
Tamponada cardiaca

B.

Potential letale:

1.

6.

Ruptura disecanta a
aortei
Contuzia miocardica
Ruptura traheobronsica
Ruptura (perforatia)
esofagului
Contuzia pulmonara
Ruptura diafragmatica

7.

Ruptura miocardica

8.

Comotia toracica
Compresia toracica

2.
3.
4.

5.

9.

C.

Fara potential letal:

1.

Pneumotoracele simplu
si hemotoracele redus
Luxatia
sternoclaviculara
Fractura sternala
Fractura de clavicula
Fractura scapulara
Asfixia traumatica
Fracturi costale simple
Contuzia de perete
toracic

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

A. Traumatismele toracice rapid letale

1. Obstructia cailor aeriene

Se produce la nivel:
Nazo-oral, faringian, laringian
Traheal, al bronsiilor mari, bronsiolelor, alveolar

Etiologie:
Corpi straini, cheag, dop de mucus
Caderea limbii la comatosi
Edem, spasm, adinamie bronsica, transudat
Fractura piramidei nazale, maxilarului, mandibulei
Ruptura traheei/ bronsiilor
Tuse ineficienta

Diagnosticul:
Bradipnee <12/min, efort respirator
Cianoza
Retractie intercostala/sternala/subcostala
respiratie zgomotoasa
Obnubilare/agitatie
Tratament:
O2 cu debit mare
Manevre de deschidere a gurii si eliberarea cailor aeriene
(aspiratie)
IOT
Cricotomie percutanata
Traheostomie

A. Traumatismele toracice rapid letale

2. Pneumotoracele sufocant
Ia nastere prin formarea unei valvule la nivelul plamanului/
peretelui toracic
Simptomatologie:
Agitatie, sete de aer extrema senzatia de sufocare
si moarte iminenta
Dispnee si cianoza marcate, inspiratie dificila
Tahicardie si hTA
PaO2 < 60 mmHg si PaCO2 > 50 mmHg
Frecvent jugulare destinse
Imagistica:
Pneumotorace masiv
Plaman complet colabat
Deplasarea madiastinului spre partea sanatoasa
Diafragm impins caudal

A. Traumatismele toracice rapid letale

2. Pneumotoracele sufocant
Examen fizic:
palpare: absenta freamatului pectoral
percutie: hipersonoritate
Auscultatie: abolirea murmurului vezicular
Tratament:
NU se asteapta confirmarea radiologica
Prim ajutor ac gros in cavitatea pleurala in sp. 2 ic pe
linia medioclaviculara pentru evacuarea aerului
In spital:
Drenaj pleural aspirativ
Reechilibrare
Toracotomie (daca plamanul nu se
expansioneaza)

A. Traumatismele toracice rapid letale

3. Pneumotoracele deschis
Etiologie:

Plagile toracice penetrante

Cavitatea toracica-aer atmosferic = comunicare
Survine cand bresa din perete toracic > 2/3 din
diametru traheei

Clinic:
Stare grava de soc (IR si IC)
Dispnee, cianoza, tahicardie
Traumatopnee aerul intra si iese zgomotos prin
plaga
Dureri intense, tuse chinuitoare, agitatie psihomotorie
Tratament:

Definitiv :

Urgenta:
Pansament ocluziv
Asezarea mainii, bratului,
antebratului peste pansament

IOT
Toracotomie exploratorie
Drenajul cavitatii pleurale

A. Traumatismele toracice rapid letale

4. Hemotoracele masiv
Acumularea in cavitatea pleurala > 1500ml sange
Surse :
Parietale (vasele intercostale sau mamare interne)
Pulmonare
Mediastinale
Diafragmatice
Abdominale
Clinic :
Paloare, anxietate
Dispnee accentuata
Agitatie
Prefera pozitia semisezanda
Tahicardie, hTA

Paraclinic:
Imagistica : opacitate
Punctie toracica pozitiva
hemoleucograma anemie
Gazometrie sanguina hipercapnie, hipoxemie
Evolutie:
infectie (empiem pleural) sau fibrotorace in timp
empiem toracic
Tratament:
Refacerea volemica inaintea drenajului
Recoltarea de sange pt tipizare de grup si Rh
Drenajul toracic cu un tub de 36 French
Toracotomie sau toracoscopie (> 200 ml/h)

A. Traumatismele toracice rapid letale

5. Voletul costal
Portiunea mobila din peretele toracic rezultata din
fractura bifocala paralela a cel 3 coaste invecinate
miscari paradoxale
Fiziopatologie:
a.
Respiratie paradoxala = miscari ale voletului in sens
contrar peretelui toracic restant
b.
Respiratie pendulara = trecerea aerului dintr-un
plaman in altul in timpul ventilatiei, de unde
hipercapnie si acidoza
c.
Balans mediastinal = angularea sau torsionarea
vaselor mari de la baza inimii cu alterarea
hemodinamicii
-

Clasificare
A.

B.

C.

Dupa interesarea toracelui in totalitate sau nu:

Unilaterale
Bilaterale
Dupa criteriul topografic:
Hemivoletul
Hemivoletul controlateral
Voletul sternocostal anterior
Voletul anterolateral
Voletul lateral
Voletul posterior
Atritia
Dupa criteriul fiziopatologic:
Cu respiratie paradoxala frecvent anterioare
Fara respiratie paradoxala de obicei cele posterioare

A. Traumatismele toracice rapid letale

5. Voletul costal
Diagnostic:

Observarea miscarilor paradoxale

Dispnee, cianoza, stare de soc
Adoptarea pozitiei antalgice
Crepitatii osoase, durere

Radiologic precizeaza
diagnosticul
Tratament:

Analgezie
Fixarea voletului
Evacuarea revarsatelor pleurale
Refacerea masei sanguine
Corectarea acidozei metabolice
Asigurarea unei ventilatei eficiente

Contetia-compresia externa
Suspensia-tractiunea continua
Osteosinteza
Stabilizarea pneumatica interna
Stabilizarea prin fixator extern

B. Traumatismele toracice potential letale

1. Ruptura de aorta
8- 9 %
Etiologie:

Plagile penetrante toracice

Contuziile

Diagnosticul: (10%)

Tulburari de rirm
Deficit de puls / tensiune intre cele doua brate
Diferente tensionale si oscilometrice
Paraplegie

Radiologie:
o
o
o

Largirea mediastinului > 8 cm la nivelul butonului aortic

Stergerea butonului aortic
Devierea traheei / esofagului spre dreapta

Tratament:

Interventie chirurgicala de urgenta sutura vasculara/grefon

De evitat valorile tensionale > 140/90 mmHg
Transfuzii izogrup izoRh

B. Traumatismele toracice potential letale

2. Contuzia pulmonara
Inundarea parenchimului pulmonar cu sange provenit din vasele sanguine rupte
Clinic :

Tuse cu expectoratie mucoasa (hemoptizie)

Dureri toracice, dispnee

Polipnee si tahicardie

Cianoza
Radiologie:
o
Opacitate densa (sau multiple), imprecis delimitata, inconjurata e o
zona mai clara
o
CT examinarea de electie
Tratament:

Contuziile mici nu necesita tratament

In contuzile severe:

Asigurarea ventilatiei adecvate

Corticoterapie cu doza antiinflamatorie

Asigurarea clearencelui cailor aeriene

Restrictie hidrica

Oxigenoterapie

Infiltratii intercostale

B. Traumatismele toracice potential letale

3. Ruptura traheobronsica
1,5 - 3 % ruptura bronsiilor in > 80% din cazuri in primii
2-3 cm de la carina
Mecanisme :

Actiune directa zdrobirea si forfecarea traheei si a bronsiilor

Elongatia brusca si puternica in directii diferite
Hipotensiune intrabronhotraheala
Lovire directa cu gatul in hiperextensie

Trepiedul simptomatic:

Pneumotorace sufocant
Pneumomediastin
Emfizem subcutanat

Radiologie:
o
o
o

Pneumotorace
Pneumomediastin
Emfizem subcutanat

Bronhoscopia examen obligatoriu

Tratament:

Intubatie bronsica selectiva (canula biluminala)

Toracotomie de urgenta

4. Ruptura esofagiana
Clinic :

Durere in epigastru, cu iradiere la baza toracelui sau in spate

Aparare musculara epigastrica
Dispnee
Cianoza
Soc

Triada BARRET : dispnee,

Radiologie:
o

emfizem

subcutanat deasupra furculitei sternale,

aparare musculara epigastrica

Pneumotorace sau hidropneumotorace, emfizem subcutanat

Esofagograma indica locul leziunii

Esofogoscopia locul si marimea leziunii
Tratament:

Esofag cervical sutura, drenaj

Esofag toracic sutura, rezectii, plastii, drenaj mediastinal
Esofag abdominal sutura, rezectie si sutura, drenaj

B. Traumatismele toracice potential letale

5. Ruptura diafragmatica
0,5 3%
Clinic :
Dispnee
Dureri toracice
Cianoza
Radiologie:
o
Atelectazie bazala omolaterala, zona de aer in
torace, umbra anormala deasupra diafragmului
Diagnosticul confirmat CT / ecografie
Tratament:
Readucerea continutului in cavitatea abdominala
Refacerea diafragmului
Drenaj pleural
Cai de abord (abdominala, toracica, mixta)

B. Traumatismele toracice potential letale

6. Ruptura miocardica
Mecanisme :
Lovirea directa in regiunea precordiala
Plagi penetrante prin arme albe sau de foc
Diagnosticul:
ECG
echocardiografia
Tratament:
Monitorizare cardiaca 24-48 h
Lidocaina pt aritmiile ventriculare
Echografii repetate

B. Traumatismele toracice potential letale

7. Comotia toracica
Tulburare functionala:
De scurta durata
A organelor intratoracice
In urma unei lovituri (directe/indirecte)
Clinic:
Tulburari cardiace (tahicardie, hTA, stop)
Tulburari respiratorii (tahipnee, dispnee,
cianoza)
Tratament:
Mentinerea functiilor vitale (resuscitarea
cardiorespiratorie)

8. Compresia toracica
Tulburare hemodinamica:
De scurta durata
In urma unei forte puternice asupra cutiei toracice
Clinic:
Cianoza partii superioare a toracelui, gatului, fetei
MASCA ECHIMOTICA MORESTIN
Tulburari de constienta de scurta durata
Puls slab si neregulat
Respiratie superficiala
Dispnee
Tratament:
In primele momente tratam asfixia
Bolnavul se interneaza si se mentine sub observatie clinica 7
10 zile

C. Traumatismele toracice fara potential letal

1. Pneumotoracele simplu
Clinic :
Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
Abolirea murmurului vezicular
Hipersonoritate pulmonara
Deplasarea matitatii cardiace spre partea sanatoasa
Radiologic:
o
Nivel lichidian la baza hemitoracelui
o
Aer in cavitatea pleurala
o
Colabarea plamanului
Tratament:
Pneumotoracele mic, asimptomatic observatie
clinica
Pneumotoracele simptomatic drenaj pleural
aspirativ
Pneumotoracele ireductibil - toracotomie

C. Traumatismele toracice fara potential letal

2. Fractura sternala
Clinic :
Durere
Echimoza
Deformarea regiunii
Radiologic:
o
Fata si profil
Tratament:
Analgetice
Optimizarea respiratiei
Reducerea si fixarea pe cale sangeranda a
fracturilor cu deplasarea capetelor

C. Traumatismele toracice fara potential letal

3. Fractura de clavicula
Clinic :
Durere
Tumefactie
Deformarea regiunii
Crepitatii osoase
Radiologic:
o
Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgetice
Imobilizarea segmentelor osoase prin pansament
in 8 sau Desault

C. Traumatismele toracice fara potential letal

4. Fractura scapulara
Clinic :
Durere
Tumefactie (echimoze, hematom)
Deformarea regiunii
Radiologic:
o
Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgetice
Punerea in repaus a regiunii (imobilizarea
membrului superior)

C. Traumatismele toracice fara potential letal

4. Fracturile costale simple
Sunt cele mai frecvente
Clinic :
Durere locala
Crepitatii osoase
Limitarea miscarilor respiratorii
Escoriatii, hematom
Radiologic:
o
Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgezie
Monitorizare respiratorie
Gimnastica respiratorie
Clearenceul cailor aeriene - tapotaj

C. Traumatismele toracice fara potential letal

5. Contuzia toracica simpla

Clinic :
Echimoza / hematom
Durere exacerbata la miscare / presiune
Revarsatul traumatic Morell-Lavalee
Rupturi musculare
Durere si tuse (uneori hemoptizie)
Radiologic:
o
Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgezie
Infiltratii cu anestezice locale
Fluidizarea tusei, aerosoli, expectorante
Oxigenoterapie
Mobilizare precoce

La examinarea unui traumatizat toracic

se vor respecta urmatoarele
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Examen fizic rapid, complet si complex

Examinarea se face simultan cu primele masuri de
reanimare
Se va da prioritate esentialului
Sunt obligatorii RTG si CT
Punctia pleurala sub ecran
Intre rasunetul functional si gravitatea leziunilor
anatomice nu exista paralelism
Nici un traumatizat toracic nu va parasi clinica fara
efectuarea unei bronhoscopii

Investigarea traumatizatului toracic

A.

Stabilirea diagnosticului de traumatism

toracic si de organ lezat

B.

Evaluarea functionala si metabolica a

traumatizatului toracic

A.

Stabilirea diagnosticului de traumatism

toracic si de organ lezat:
1.

Anamneza

2.

Examenul obiectiv (fizic)

3.

Examinari paraclinice

B.

Evaluarea functionala si metabolica a

traumatizatului toracic

Probele functionale respiratorii

Explorarea cardiocirculatorie
Din sange
Din urina
Grup sanguin si Rh
Punctia exploratorie