POLITRAUMATISME

- curs-

Sef Lucr. Dr. Eduard Catrin

Definiie
Sindrom rezultat din

aciunea (uneori concomitent) a unei multitudini de ageni

vulnerani (mecanici, fizici, chimici)
ce depasesc o severitate definita (ISS>17)
reactie sistemica consecutiva (SIRS pentru cel putin o zi)
asupra mai multor zone anatomice ale organismului,
ce poate conduce la disfunctia/insuficienta unor organe/sisteme
vitale aflate la distanta, netraumatizate direct.
Traumatism cu afectarea a minimum dou
regiuni anatomice dintre care cel puin o
leziune este amenintoare de via.
Etiologie
1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)
2) Accidente de munc (n industrie, agricultur,
construcii, comer, altele)
3) Auto- i heteroagresiuni
4) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto-
sau heteroagresiuni)
5) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu sau
de un corp dur)
6) Accidente recreaionale sau de sport
7) Traume de rzboi
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii
vulcanice, avalane, tsunami, alunecri de teren)
Patogenie
Agentul vulnerant:
ageni fizici;
barotraume;
electricitate;
leziuni termice;

Leziuni:
Contuzii tegumente sau mucoase integre
Plgi(traume deschise)- sol de continuitate a teg,
mucoasei,
 Clasificarea Plagilor
1. Agentul traumatic:
Mecanic
Termic
Chimic
Electric
2. Profunzime
3. Complexitate
4. Topografic
5. Vechime (6 ore)
6. Circumstante
Casnice
Munc
Rutiere principalul factor etiologic al
politraumatismelor
 Clasificare (II)
1. Atitudinea terapeutic impusa:
foarte mare urgen ( fractura laringian cu
obturarea complet a cilor respiratorii superioare)
urgente: implic intervenii dup cel mult cteva
minute (pneumotoraxul sufocant)
critice: impun intervenia n cursul primei ore dup
accident (majoritatea situaiilor de hemoperitoneu)
Ascunse: nu sunt imediat vizibile (ex.:plgile de
uretr)
1. Gradul de contaminare
Curate (rata infectie <2%)
Contaminare minima (rata infectie <3%)
Contaminate (rata infectie <5%)
Infectate (>50%)
Organele abdominale afectate
splina (32%)
ficatul (19%)
intestinul subtire (11%)
vasele mari (11%)
diafragmul (5%)
vezica urinara (4,8%)
mezenterul (4,1%)
rinichiul (3,4%)
duodenul (3,4%)
colonul (2,7%)
rectul, stomacul, colecistul (0,7%)
Modele lezionale

1. Accidente rutiere
Sofer (centura/fara centura)
Ocupant auto
Pieton lovit din lateral (fractura tibie/peroneu+ fracturi costale,
ruptura splina+ traumatism craniocerebral)
2. Caderile
de la aceeasi inaltime
precipitarile (de la inaltime)
3. Plagile prin impuscare
4. Strangularea
5. Lovitura de ghidon in abdomen
Modele lezionale

Factori ce influenteaza modelul lezional:

Varsta
Sex
Particularitati anatomice
Consum alcool si droguri
Mijloacele de protectie (centuri, casca, airbag)
Scoruri de triaj
Scoruri clinice

Scoruri fiziologice (status circulator, respirator,

neurologic):
Index de traum
Index de triaj
Scala Glasgow
Scor traumatic
Scor traumatic revizuit RTS
Scoruri anatomice (tipul i gravitatea leziunilor:
craniene, cervicale, toracice, abdominale)
Scoruri mixte
Scor fiziologic
Explorri paraclinice
Evaluarea iniial:
grupul sangvin i compatibilitatea
sangvin
pulsoximetria continu
Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido -
bazic)
Hemoglobina, hematocritul
Sumarul de urin
Teste toxicologice urinare i alcoolemia,
Glicemia
Explorri paraclinice

Evaluarea ulterioar (dup stabilizare):

Leucograma
Test de sarcin din urin sau ser (dac este
cazul)
Transaminazele
Electroliii, ureea, creatinina
Trombocitele, testele de coagulare
Amilazemia i lipazemia
Creatinkinaza
Explorri paraclinice
RADIOLOGIA CLASIC
EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA)
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
(TOMODENSITOMETRIA, EXAMENUL CT)
ANGIOGRAFIA
PUNCIA ABDOMINAL
LAPAROSCOPIA
LAPARATOMIA
Explorri paraclinice
RADIOLOGIA CLASIC:

Radiografia toracic

Radiografia abdominal pe gol

Radiografia cranian i de coloan cervical.

Radiografia de bazin
Explorri paraclinice
Radiografia toracic:
!!! cea mai frecvent investigaie imagistic
efectuat la traumatizai,

Fracturi
Pneumo/hemo/pneumohemotoraxului
Ruptura de diafragm (poziia sondei ng)
Neregulariti ale umbrei cardiace
Plasarea corect a tuburilor (pleurostomii,
intubaie)
Explorri paraclinice
Radiografia abdominal pe gol:

Pneumoperitoneul
ruptur de organ cavitar
penetraia peritoneal (n plgile
toracoabdominale)
Aer retroperitoneal
ruptur duoden
Fracturi transverse ale corpurilor vertebrale
lombare
asociere de leziuni viscerale
Explorri paraclinice
Radiografia cranian i de coloan cervical:
Fracturi craniene
Fracturi coloan vertebral

Radiografia de bazin:
Fracturi de bazin
sediul hemoragiilor necesit fixare extern +
angioembolizare
 EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC
(ECHOGRAFIA)
FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma):
Lichid n peritoneu (nlocuiete lavajul periotneal
diagnostic-doar n centrele de traum)
Traumatismele org. parenchimatoase
Lichid n sinusurile costodiafragmatice
Lichid n pericard

Limite:
Nu detecteaza leziunile organelor cavitare
Nu detecteaza hemoragia retroperitoneala
Rezultate fals negative in hemoperitoneul masiv
Obezitate, Aerocolie
Emfizem subcutanat
TOMOGRAFIA
COMPUTERIZAT
Indicaii:

leziunile craniocerebrale (prima intenie)

decelarea rapid a unui revrsat pleural,
diagnosticul leziunilor organelor intra- i
retroperitoneale,
identificarea hemoragiilor retroperitoneale i
pelvine

Contraindicaii:
plgile abdominale penetrante
pacienii cu hipotensiune arterial refractar
ANGIOGRAFIA
Diagnostic:
excluderea rupturii de aort toracic
identificarea i controlul hemoragiei arteriale
secundare fracturilor de bazin sau
retroperitoneale
cnd examenele radiologice clasice sau CT
toracice relev posibilitatea unei sngerri
mediastinale
Investigarea cauzei unei hematurii / rinichiului
mut urografic
Pulsaii absente la arterele periferice.
Terapeutic:
embolizarea angiografic (arterial > venos)
Surs major absent embolizarea a.
hipogastrice)
PUNCIA ABDOMINAL-
LAVAJUL PERITONEAL
DIAGNOSTIC

Cadranul inferior stng

Puncia n 4 cadrane:

Puncie negativ
periviscerit,
leziune recent n alt zon a
abdomenului
 LAVAJUL PERITONEAL
DIAGNOSTIC
Indicaii:
Contuziile abdominale, la pacieni:
1. cu hipotensiune inexplicabil;
2. cu durere sau aprare muscular,
3. fracturi costale n zona rebordului,
4. anumite fracturi de bazin,
5. fracturi sau contuzii de coloan toracic sau lombar,
6. paraplegie sau tetraplegie,
7. politraumatism la care examenul fizic nu este
concludent din cauza unei contiente alterate
Plgi penetrante la pacieni stabili hemodinamic:
1. plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale;
2. plag njunghiat sau mpucat toracic sub nivel
mamelonar
3. plag njunghiat la nivelul flancurilor sau dorsal;
 LAVAJUL PERITONEAL
DIAGNOSTIC
Tehnic:
Deschis
subombilical
Incizia tegument, aponevroza, peritoneu

Semideschis:
Incizie tegument
Trocar
Ac Verres

Inchis (morbiditate mare- prohibit)

Explorri paraclinice
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC INDICAII:

plgi toracoabdominale stangi pentru depistarea

penetraiei si evidenierea leziunilor
diafragmatice
Plagi abdominale tangentiale

inventarul lezional intraperitoneal

evitarea laparotomiilor nenecesare sau non-
terapeutice.
La pacienii cu traume majore n seciile de ATI-
bedside laparoscopy cnd e necesar un
Evaluarea si ngrijirea
politraumatizatului
Se face n prespital si in spital
Principii:
1. evaluare funcional i tratarea
imediat a insuficienelor vitale
(respiratorie, circulatorie)
2. diagnostic anatomoclinic complet al
leziunilor traumatice dar i al
statusului biologic preexistent
3. ierarhizare a tratamentului leziunilor
n funcie de (gravitatea leziunilor,
teren, posibiliti terapeutice
ngrijirea
politraumatizatului
FAZA PRESPITALCEASCA
ncepe n urgen, chair de la locul accidentului -
Protocol ATLS (Advanced Trauma Life Suport)
1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR,(2-5
min)
2. . NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR (
la locul accidentului /n salvare pt pac. Critici)
FAZA SPITALICEASCA
1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR,(2-5
min) (2-5 min)
2.NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR SI
TERAPIE (5-10 min)
3.NGRIJIREA DEFINITIV
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
PRIMAR
Principii ABCDE
Airway= ci aeriene
Breathing = respiraie
Circulation= circulaie
Disability=status neurologic
Exposure=dezbrcare
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
PRIMAR
1. PREVENIREA APARIIEI DE NOI VICTIME
2. IDENTIFICAREA ALTOR VICTIME
3. EVALUAREA CILOR AERIENE, NIVELULUI
CONTIENEI I CONTROLUL COLOANEI
CERVICALE.
4. EVALUAREA RESPIRAIEI I CIRCULAIEI
III. EVALUAREA CILOR AERIENE,
NIVELULUI CONTIENEI I CONTROLUL
COLOANEI CERVICALE.
Incepe inainte de descarcerare!!!
Se verifica pozitia limbii- ridicarea mandibulei
Permeabilizarea cailor aeriene (secreii,
snge, corpi st
Ventilatie pe masca
Intubatie orotraheala sau nazotraheala
Oxigenoterapie si hiperventilatie (24
resp/min)
Traheostomia
Cricotiroidotomia
Indicatii IOT/INT
apnee
hipoxie
hematom cervical expansiv
traumatism craniocerebral cu scor Glasgow
<11
soc
traumatisme maxilofaciale ce ameninta sa
obstrueze caile resp
insuficienta respiratorie de cauza toracica
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si
CIRCULATIEI

a. pacientul nu respira - 2 respiratii gura la

gura si se verifica pulsul la carotida

b. pacientul nu are puls - manevrele de

resuscitare cardiovasculara
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si
CIRCULATIEI
a. Evaluarea respiratiei:

normala/anormala
tahi (>24/min)/ bradi
(<12/min)normala/anormala
ventilatie cu volum normal de aer?
alte anomalii ale respiratiei

Se aplica masca cu oxigen

IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

b. Evaluarea circulatiei:
Puls periferic artere mari
Culoarea tegumentului
Reumplerea capilara
Ritmul cardiac

Se monitorizeaza ritmul cardiac si se decide

daca e nevoie de intubatie
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si
CIRCULATIEI

c. Evaluarea traheei (pe linia median, fracturi

cervicale)
evaluarea venelor gatului (plate sau
turgescente)
edem sau modificari de culoare

Se aplica guler Minerva!!!

IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si
CIRCULATIEI

d. Examinarea toracelui:
dificulatati de respiratie
Respiratie paradoxala
Plagi toracice cu traumatopnee
Instabilitate
Crepitatii
Murmur vezicular si vibratii vocale transmise
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

Pansament ocluziv al pneumotoraxului deschis

Fixarea voletului mobil
Oxigen
Punctie cu ac gros pentru hemo/pneumotorax
sufocant
Stabilizarea obiectelor penetrante in torace (NU
SE SCOT !!!!!)
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si
CIRCULATIEI

Se monteaza 1-2 linii venoase pt reechilibrarea

volemica
Se opreste singerarea activ prin:
Compresie manuala directa
Pansament
Bandaj elastic
Garou
Pantaloni antisoc
 NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR

Verificarea semnelor vitale

Istoricul accidentului
Examen fizic complet
Se decide transport imediat dac n timpul
supravegherii secundare se constat:
abdomen dureros i destins, instabilitate a
bazinului, fracturi de femur bilaterale.
 NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR
Scurt examen neurologic:
statusul constientei pacientului
status motor
status senzitiv
examenul pupilelor
Bandajarea i imobilizarea fracturilor.
Monitorizarea i reechilibrarea fluidic
Gesturi exceptionale
denudare venoasa
clampare vase
amputatie de urgenta
(NU INDEPARTAREA CORPILOR PENETRANTI,
REPOZITIONAREA VISCERELOR prolabate, DRENAJUL
TORACIC CU TUB !!!!!!)
TRANSPORTUL SI ALEGEREA
SPITALULUI
TRANSPORT
ambulanta
mijloace navale
mijloace aeriene
ALEGREA SPITALULUI
centru de trauma:
echipe de desocare
labrator
banca de sange
departament TC
posibilitatea interventiilor neurochirurgicale de urgenta
departament de urgenta
echipa multidisciplinara
FAZA SPITALICEASCA

1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR,

(2-5 min)

2.NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR

SI TERAPIE (5-10 min)

3.NGRIJIREA DEFINITIV
Faza spitaliceasca -
principii
Supoziia de cea mai sever leziune
(supraevaluarea leziunii)
Tratamentul este prioritar diagnosticului
paraclinic
Examinare sistematic care trebuie
facut dup stabilizarea pacientului.
Reexaminare frecvent
Investigarea paraclinic i monitorizarea
pacientului
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
PRIMAR

Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

Asigurarea respiratiei si ventiatiei
Circulatie
Status neurologic
 I. Mentinerea permeabilitatii cailor
respiratorii

Permeabilizarea cailor aeriene (secreii,

snge, corpi st
Ventilatie pe masca
Intubatie orotraheala sau nazotraheala
Oxigenoterapie
Traheostomia
Cricotiroidotomia

VENTILATIE MECANIC!!!!!
INDICATII PENTRU IOT SI
VM
ABSOLUTE
1. Obstrucie acut a cilor aeriene (corpi
strini, secreii
2. Apnee (leziune cranian, hipoperfuzie
cerebral, leziune a coloanei cervicale
deasupra C4, leziune toracic)
3. Hipoxie;
4. Plgi penetrante ale gtului cu hematoame
expansive;
INDICATII PENTRU IOT SI
VM
FERME
1. Trauma craniocerebrala cu GCS <11
2. Soc
3. Insificienta respiratorie de cauza toracica
(volet mare, plaga penetranta, ruptura de
diafragm)
4. Hemoragie retroperitoneala masiva
5. Pacienti agitati (drog, alcool, psihopati)
INDICATII PENTRU IOT SI
VM
RELATIVE:

1. Traume maxilofaciale
2. Contuzie pulmonar
3. Contuzie miocardic sever cu insuficien
ventricular stng,
4. Meninerea funciilor viscerale la pacieni
candidai pentru prelevare de organe
II. Asigurarea respiratiei si
ventilatiei

oxigenoterapie;
intubaie orotraheal + ventilaie mecanic;
rezolvarea pneumotoraxului sufocant
(pleurostomie in spatiul II-III IC pe linia
medioclaviculara)
Hemotoraxul (pleurostomie in spatiul V-VI ic
pe linia axilara medie sau posterioara)
Pansamentul etans al pneumotoraxului
deschis, apoi pleurostomie
III. Evaluarea circulatiei

1. controlul hemoragiilor externe

2. eficienta pompei cardiace
3. statusul volemic
III. Evaluarea circulatiei

!!!!!! Aprecierea instabilitii hemodinamice

TA<100 mmHg,
PVC<10 cm ap,
tahicardie>120/min.

se va face dup ce se perfuzeaz 1000-1500

de soluie cristaloid.
 III. Evaluarea circulatiei
Principlele cauze de hipotensiune-soc
A. Hipovolemia prin singerare cauze:
Toracic (n torace se pot pierde pn la 3 l snge)
Peritoneal
Fracturi ale extremitilor (n fracturile de femur 1-1,5 l snge)
Retroperitoneu
Extern
B. Ischemia Miocardica acuta (embolia gazoasa la pac cu plagi toracice
penetrante si IOT cu pres pozitiva)
C. Hipotermia
D. Cvadriplegia
IV. Statusul neurologic
Diagnosticul leziunilor focale
Reactivitatea pupilara
Inegalitate pupilara sau midriaza
Raspunsul Cushing :
Bradicardie,
Hipertensiune
Diminuarea frecvenei respiratorii
Convulsii
Nelinite
Hipertermie
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR SI TERAPIE

Examenul coloanei vertebrale

Leziuni maxilofaciale
Examenul toracelui
Examenul abdomenului
Leziuni rectale singerare
Examen perineu , vagin
Cateter urinar (prostata integra)
Alte fracturi
Leziuni parti moi
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR SI TERAPIE

Ex. Radiologic
Ecografii
TC
Aortografie, fereastra pericardica
Lavaj peritoneal diagnostic
Urografie, cistografie
Embolizarea angiografica

+ consulturi (ORL, neurochirurgie, oftalmo,

urologie)
NGRIJIREA TERTIARA
(DEFINITIVA)

O NOUA REEVALUARE
TRATAMENTUL DE SPECIALITATE AL
LEZIUNILOR
prezena unor elemente imediat amenintoare de
via
prezena unor condiii ce amenin pierderea unui
membru
starea fiziologic a pacientului
resursele spitalului
posibilitatea de a transfera bolnavul pentru
tratament de specialitate.
STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL
(DAMAGE CONTROL)

IN SITUATII CU INSTABILITATE FIZIOLOGICA

INSTALAREA TRIADEI LETALE:
ACIDOZA
HIPOTERMIE
COAGULOPATIE
STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL
(DAMAGE CONTROL)
1. Intervenie chirurgical de scurt durat - o
laparotomie exploratorie cu controlul hemoragiei
i al contaminrii peritoneale utiliznd tehnici
simple- sutura teguentuui/laparostomie
2. Continuarea resuscitrii n STI caracterizat prin
maximizarea hemodinamicii, nclzire central,
corectarea coagulopatiei, suport ventilator
3. Reinterv. chirurgical pentru demeare, reparare
definitiv a leziunilor abdominale, nchiderea
cavitii abdominale dac este posibil i
eventual repararea leziunilor extraabdominale.