ANESTEZIA REGIONAL

ANESTEZIA SPINAL, PERIDURAL

Sef lucrari dr Mrgrit Simona
Anestezia regional
Definiie :
blocare temporar, complet reversibil a transmiterii impulsurilor senzitive (nociceptive),
motorii i vegetative dintr-un teritoriu bine delimitat.

Tipuri :
Anestezie topic
Anestezie local
Anestezie de nerv periferic
Anestezie de plex
Anestezie neuraxial central : spinala, peridurala

ANESTEZIA NEURAXIAL: (SUBARAHNOIDIAN/PERIDURAL)

Se realizeaz prin blocarea transmiterii impulsurilor nervoase la nivelul rdcinilor
anterioare i posterioare ale nervilor spinali ca urmare a administrrii unei substane
anestezice la nivel subarahnoidian sau extradural (peridural).
Notiuni de anatomie utile pentru intelegerea anesteziei neuroaxiale
Structuri osoase si structuri ligamentare importante: vertebre cervicale (7), toracale
( 12), lombare (5), sacrate (5) si ligamentul galben

Coninutul canalului spinal: mduva spinrii, straturile meningeale, tesut grsos,

plexuri venoase , SPAIUL SUBARAHNOIDIAN, SPAIUL PERIDURAL

Terminarea maduvei la nivel L1 la adult - IMPORTANT PENTRU LOCUL

EFECTURII ANESTEZIEI SUBARAHNOIDIENE
Terminarea spaiului subarahniodian la nivel S2
Radcinile nervilor spinali inferior nivelului L1 formeaz coada de cal
Filum terminale prelungire pia mater
Reper pentru anestezia subarahnoidiana linia Tuffier ce uneste crestele iliace

Blocul neuraxial se realizeaza prin blocarea transmiterii impulsurilor nervoase la nivelul

rdcinilor anterioare i posterioare ale nervilor spinali
Fibrele nervoase sunt:
MIELINIZATE (A)
inconjurate de o teaca de mielina acoperita de
celule Schwann si intrerupta din loc in loc de
Nodurile Ranvier esentiale pt transmiterea impulsurilor nervoase
NEMIELINIZATE (C)
acoperite de celule Schwann
Tipuri de fibre nervoase care se pot bloca:
Clasificare

A-alfa,
beta

Diametru

622

Mielina

viteza
de
conduc
30120

Locatia

Functia

Aferente/eferente
pt musculatura si
articulatii

Motorie
proprioceptiva

A-gamma

36

1535

A-delta

14

525

Eferente
musculatura
striata

la

Tonus muscular

Aferente

Durere

senzoriale

Atingere
temperatura

<3

315

Fb
simpatice
preganglionare

Functiile
autonome

0.31.3

0.71.3

Fb postganglionare
simpatice

Functiile
autonome

Aferente
senzitivi

Durere,
temperatura

ale

nv

Blocul neuraxial
Bloc SENZITIV
intreruperea transmiterii stimulilor durerosi (somatici si viscerali), termici, tactili
Bloc VEGETATIV
simpatic (toracolombar) - reducere tonus simpatic
parasimpatic (craniosacrat)
Nu se blocheaza nv X
Blocul MOTOR
relaxarea musculaturii scheletice
Se poate realiza bloc diferentiat

Efecte fiziologice ale anesteziei neuraxiale

CARDIOVASCULARE

 T5-L1- (tonus vascular)- vasodilatatie venoas, arterial

nemodificat

hipotensiune , FC

T1-T4-inervaie cord-hipotensiune sever i bradicardie

RESPIRATORII
Nu influenteaz funcia pulmonar n mod semnificativ (diafragm inervatie nv frenic
C3-C5)
Atenie pacieni cu afeciuni respiratorii cronice severe !
GASTROINTESTINALE
Inerv S a org abdominale T6-L1
blocada S si hiperactivitatea vagala determina contractilitate crescuta, cu stimulare
peristaltism, relaxare sfincteriana, cresterea secretiilor
greata !
RENALE/GENITOURINARE
Atenie bloc lombar (S2-S4)- alterarea controlului vezicii urinare-retenie de
urin
ENDOCRINE I METABOLICE
Scderea nivelului hormonilor de stres

Consideratii clinice ale anesteziei subarahnoidiene si peridurale

Indicatii, aplicatii
ANESTEZIA RAHIDIAN
Se realizeaz doar la nivel lombar (sub L1)
necesita o cantitate redus de anestezic (volum redus), toxicitate mic i bloc de calitate f.
bun care se instaleaz rapid
Utilitate: proceduri la nivelul abdomenului inferior,
inferioare, cezarian, etc.
Se poate combina cu anestezia peridural

perineu, vezic urinar,membre

ANESTEZIA PERIDURAL
Se poate realiza la orice nivel
necesit cantiti mai mari de anestezic, (risc de toxicitate mai mare), anestezie cu
,caracter segmentar, bloc instalat mai lent
Utilitate: n proceduri la nivelul gt, membru superior, torace, abdomen superior, inferior,
chirurgia urologic, pediatric, obstetric,ortopedic, vascular a membrului inferior, etc
Tehnic de anestezie, analgezie (singur sau asociat anesteziei generale), analgezia la
natere util n sindroame dureroase acute, cronice

CONTRAINDICATII
refuzul pacientului
coagulopatiile i diatezele hemoragice
infecia prezent la nivelul locului de puncie
hipovolemia sever
sindroamele de hipertensiunea intracranian
stenoza aortic/mitral severe
pacient necooperant
leziuni neurologice preexistente cu demielinizare (scleroza multipl), etc
Atenie la pacientul aflat in tratament cu medicaie antiplachetar, anticoagulant !!

Important pentru anestezia spinala (subarahnoidiana)

Factori ce influenteaza nivelul blocului anestezic
1.

Caracteristicele solutiei de AL
baricitate, doza, volumul ,concentratia

2. Caracteristicele pacientului

 Varsta, sex, G ,I, presiune intraabdominala, anatomia coloanei vertebrale, pozitia

pacientului
3. Tehnica de realizare a blocului anestezic
Locul injectarii, viteza si forta de injectare, directia varfului acului, aditionarea de
adjuvanti (vasoconstrictoare)
4. Difuzia AL
Factori care influenteaza blocul peridural
Locul de injectare toracic vs lombar
Doza, volumul , concentratia
1-2 ml per segment la nivel lombar
0,7 ml per segment la nivel toracic
Pozitia pacientului

EVALUAREA BLOCULUI NEURAXIAL

Nivelul blocului senzitiv - ntepare cu ac bont
Nivelul blocului motor- (scala Bromage)
Nivelul blocului vegetativ (blocarea simpaticului) senzatia termic
Relaie nivel anestezie- dermatoame: T4- regiune mamelonar; T6-7-varf xifoidului; T10ombilic

Nivelul dermatoamelor pentru realizarea procedurilor chirurgicale in anestezie neuraxiala

Procedura

Nivel dermatom

Chirurgia abdomen superior

T4

Chirurgie

intestinala,

urologica,

rezectie

T6

transuretrala de prostata, ginecologica, toracica

chirurgie sold si nastere vaginala

T10

Chirurgie coapsa si amputatie mb inferioare

L1

Chirurgie glezna si laba piciorului

L2

Chirurgie perineala si anala

S2-S5 (rahianestezia in sa)

Complicaii ale anesteziei neuraxiale

Datorate rspunsului fiziologic exagerat
blocul prea inalt
anestezia spinal total
sd de arter spinal anterioar,
stopul cardiac
retenie de urin
Legate de plasarea acelor sau cateterelor
Lezarea maduvei, radacinilor, sd de coada de cal
Durerea la nivelul locului de puncie
Cefaleea post puncie
Hematomul peridural, spinal
Meningit, arahnoidit
Abces peridural
Bloc unilateral, inadecvat, migrare cateter
Legate de toxicitatea anestezicelor
Toxicitate sistemic
Simptome neurologice tranzitorii

Avantaje ale anesteziei regionale

Pacient constient
Interferenta cu functia respiratorie este minima
Posibilitatea extinderii blocurilor nervoase in perioada postoperatorie-avantaj pentru
analgezie
Raspunsul endocrin si metabolic la stersul chirurgical este mai redus
Reducerea pierderilor de sange intraoperator comparativ cu AG (chir sold,
prostatectomie,chir pelvina prin TA si redistributia sangvina
complicatiilor tromboembolice (vasodil prin S-liza, scadere coagulabilitatii si agregarii
trombocitare, etc)
Optimizare regim hemodinamic la pacientul coronarian /IC prin
conditia mentinerii TAM adecvate

Dezavantaje ale anesteziei regionale

Preferinta pacientilor de a dormi
Abilitate tehnica
Durata instalarii blocului peridural (15-20 min )
Uneori analgezie inadecvata
Toxicitate sistemica depasire doza maxima sau injectare intravenoasa
Blocada simpatica extinsa- hTA severa (a spinala, peridurala)
Posibile sechele neurologice

Substante folosite in anestezia neuraxiala

ANESTEZICE LOCALE

postsarcinii cu

 AL blocheaza transmiterea impulsurilor nervoase la nivel nervilor periferici sau la nivelul

SNC
Realizeaza analgezia respectiv anestezie prin blocarea transmiterii impulsurilor dureroase
la nivelul fibrelor nervoase.
Mecanism molecular de actiune al AL: AL actioneaza la nivelul portiunii interne a
canalelor de sodiu dependente de voltaj pe care le blocheaza si nu mai permite fluxul de ioni
de Na astfel incat este intrerupta transmiterea potentialului de actiune.
Depolarizarea se produce ca urmare a influxului crescut de Na si se deschid canalele
de Na dependente de voltaj. Combinarea influxului de Na urmat de eflux de K realizeaza
potentialul de actiune
Caracteristicile ideale ale unui AL
Debut rapid de actiune
Realizarea unui bloc anestezic rapid si reversibil
Toxicitate redusa
Solubilitate in apa si stabilitate a solutiilor
Eficienta in orice parte a SNC si pe toate tipurile de fibre nervoase

FARMACOLOGIA AL

AMINOESTERI
Durara scurta de actiune
metabolizare plasmatica de catre esteraze plasmatice
Excretie in urina

AMINOAMIDE
Durata de actiune mai lunga
metabolizare hepatica
excretie urinara

Factori ce influenteaza actiunea AL

Solubilitatea in lipide
Toate AL sunt baze slabe.
Cresterea solubilitatii determina rapiditate in penetrarea membranelor si un debut de
actiune rapid
Legarea crescuta de proteine creste durata de actiune
AL au 2 forme :ionizata si neionizata . Forma neionizata traverseaza membrana si
blocheaza canalul de Na deci prezenta formelor neionizata creste viteza de instalare a
blocului
Influenta pH-ului
in medie pKa 7,6-8,9
Pka mai mic (7,6-7,8) debut rapid (lidocaina, mepivacaina)
Pka mai mare (8,1-8,9) debut de actiune mai lent (procaina, tetracaina, bupivacaina)
Efecte secundare ale AL (toxicitatea AL)
Efecte la nivelul SNC

datorate absorbtiei sistemice sau injectarii IV

doze reduse det depresia SNC iar cele mari excitatia- convulsii

Semne premonitorii: gust metalic, parestezii periorale, acufene, ameteala, senz de

ameteala, tulb vizuale, tinitus, stare de agitatie ,nervozitate, alterarea vorbirii, pierderea
starii de cunostiinta, misc involuntare, convulsii tonico-clonice) etc
Lidocaina poate det sedare chiar la doze non-toxice

semne de toxixitate precoce dupa administrare

supradozarea poate det
respirator, aritmii, coma

miscari la nivelul musculaturii, scaderea TA, stop

Cocaina excitatie, euforie

Efecte la nivel cardiovascular

aritmii- efect direct!

Scade contractilitatea si excitabilitatea cordului

Scade rata de conducere

Creste perioada refractara (bupi!!)

hipotensiune (dilatatie arteriolara)

Efect direct (procaina si lidocaina)

Blocare fb simpatice postganglionare

depresie SNC

Cocaina -vasoconstictiearitmii, stop cardiac

BUPIVACAINA-hTA, BAV, ritm idioventricular, aritmii TV, FV

Methemoglobinemia

metaboliti ai AL au prop oxidante ce det conversia hemoglobinei la

methemoglobina si altereaza capacitatea de transport a oxigenului
poate fi o problema in conditiile unei rezerve cardiopl limitate
Hipersensibilitatea si reactii alergice

posibile in cazul AL tip esteri

pot apare prurit, angioedem, urticarie,dermatita si chiar anafilaxie

Neurotoxicitate

AL pot det injurii la niv nervilor periferici si centrali doza- dependente

Mecanism neclar

Simptome neurologice tranzitorii dupa anestezia spinala

Sd de coada de cal (lidocaina)

Prilocaina, benzocaina, lidocaina