Anestezia loco-regională

Planul:

• Definiţia anesteziei loco-regionale.

• Clasificarea anesteziei loco-regionale.
• Indicaţiile şi contraindicaţiile anesteziei loco-regionale.
• Anestezicele locale. Caracteristica.
• Tipuri de anestezie loco-regională. Anestezia epidurală, spinală
(rahianestezia) şi tronculară.
• Complicaţiile anesteziei loco-regionale. Asistenţa medicală de urgenţă şi
îngrijirile medicale în complicaţiile anesteziei locale.

Definiţia anesteziei loco-regionale - Abolirea tranzitorie a sensibilității unei parți

a corpului pentru o interventie chirurgicala, un examen sau un tratament. Anestezia
locoregională constă în injectarea de anestezice locale în vecinătatea unui nerv sau
a maduvei spinării, cu scopul de a insensibiliza o regiune dată a organismului.
Starea de constiență a pacientului nu este afectată.
Clasificarea anesteziei loco-regionale.
• Topică
• infiltrativă
• locală
• refrigerare
• rahianestezie
• peridurală
• regional
• tronculară
• plexală
Indicaţiile şi contraindicaţiile anesteziei loco-regionale.
Anestezia locoregionala permite practicarea intervențiilor chirurgicale urgente
asupra bolnavilor a căror stare cardiacă sau respiratorie contraindică anestezia
generală, sau asupra accidentaților care nu se afla "pe nemâncate", deci nu sunt
operabili sub anestezie generală (risc de inhalare bronsică cu conținut gastric). Ea
permite și evitarea la subiecții în vîrsta a inconvenientelor anesteziei generale:
somnolenta, greturi si voma, complicatii cardiace si respiratorii.
Contraindicațiile
• tulburarile de coagulare
• tratamente anticoagulante
• alergiile la produsele anestezice locale si o infectie la punctul de puncționare
sau cînd accesul la acest punct este imposibil:
• prezenta unei placi metalice pe coloana lombara poate, de asemenea, sa
impiedice realizarea unei anestezii peridurale
Anestezicele locale. Caracteristica.
Anestezicele locale
Prima substanţă, care a fost folosit ca anestezic local, este cocaina înlocuită abea
peste 30 de ani cu procaină (novocaină), care în comparaţie cu cocaina este mai
puţin toxică.
În momentul de faţa se folosesc anestezici noi cu acţiune toxică minimală.
Anestezicele locale sunt substanţe care, aplicate în anumite concentraţii pe
terminaţiunile nervoase periferice sau pe nervi, blochează reversibil formarea sau
transmiterea influxului, producând diminuarea sau dispariţia sensibilităţii şi /sau
paralizia musculară.
Anestezicele locale de tip ester sunt metabolizate în plazmă cu ajutorul
pseudocholinesterazelor plazmatice, iar cele de tip amida sînt metabolizate la nivel
hepatic.
Această particularitate face ca prima grupă de preparate să fie metabolizată mai
repede, deci să aibă o durată de acţiune mai mică, iar cea de-a doua clasă, care este
metabolizată mai lent, să aibă o durată de acţiune mai lungă

Din punct de vedere chimic ele se impart in 2 mari grupe:

■ Aminoesteri: procaina, tetracaina
■ Aminoamide: lidocaina, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina,
etidocaina
Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale
În funcție de gradul de liposolubilitate substanța pătrunde intracelular, se leagă de
receptorii proteici din interiorul membranei celulare (canale de sodiu), blochează
acest canal și nu mai permit depolarizarea membranei, blocând astfel transmisia
impulsului nociceptiv la nivel neuronal.
Efectele secundare și toxicitatea anestezicelor locale:
• Precauţii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scăzut), renali, cu
insuficienţă hepatică sau cu scăderea colinesterazei plasmatice (nou-născuţi,
gravide);
• Substanţele tip ester - reacţii de tip alergic până la șoc anafilactic;
• Toxicitatea locală este redusă, datorându-se mai ales injectării accidentale de
substanţă în spaţiul subarahnoidian sau volumelor /concentraţiilor crescute de
anestezic local utilizate;
• Toxicitatea sistemică este cea mai importantă, manifestările fiind la nivel nervos
central şi cardiovascular.
Toate anestezicele locale pot avea efecte adverse asupra SNC, manifestate prin
fenomene de stimulare ( hiperexcitabilitate, agitaţie, nelinişte, tremurături) până la
convulsii.
Bolnavii pot muri in timpul convulsiilor sau pot face ulterior fenomene deprimante
intense, cu paralizia respiraţiei sau colaps cardiovascular. Frecvenţa şi gravitatea
acestor efecte sînt direct proporţionale cu concentraţia soluţiilor şi viteza injectării,
şi sunt in plus, dependente de calea de administrare ( introducerea intravenoasă
este mai periculoasă).
Anestezicele locale, mai frecvent cele cu lanţ intermediar de tip ester, pot produce
alergii, cu manifestări cutanate sau respiratorii. Pacienţii sensibilizaţi pot face şoc
anafilactic.
În cursul rahianesteziei se poate produce hipotensiune arterială de intensităţi
variate.
Unii bolnavi rămân cu cefalee, de durată şi intensitate diferită. Anestezicele locale
de sinteza pot produce reflexe vegetative cu influenţarea aparatului cardiovascular,
inducând hipotensiune arterială sau lipotimie.
Un anestezic administrat in doza prea mare sau absorbit prea rapid poate provoca
reactii mai mult sau mai putin grave, ca:
• Vertije
• pierderea constienței
• convulsii
• stop cardiac tranzitoriu
reactiile alergice la produsul în sine sunt rare. In cazul anesteziei peridurale și al
rahianesteziei, reducerea activitatii sistemului nervos simpatic antreneaza
uneori o scadere a tensiunii arteriale careia i se poate adauga, in caz de
anestezie peridurala, o retentie tranzitorie de urina, cefalee si, in mod
exceptional, un hematom peridural. Accidentele sunt extrem de rare: leziunile
nervoase cel mai adesea sunt minore si fara sechele.

Anestezia tronculară
Blocul troncular constă în interceptarea diferitor nervi prin injectarea la locuri
de elecţie a substanţei anestezice. Se utilizează această tehnica pentru: nervul
trigemen cu ramurile sale, nervii intercostali, diferite trunchiuri nervose ale
membrelor, nervul ruşinos intern.
Anestezia de plex
Anestezia regională a plexului brahial se efectuază pe cale interscalenică,
supraclaviculară, subclaviculară şi axilară.
Anestezia peridurală.
Anestezia peridurală consta în introducerea anestezicului în spaţiul peridural,
care se află între dură şi ligamentul galben. Teoretic, abordul spaţiului peridural
se poate realiza la orice nivel între C1 şi L5, dar cel mai des folosit este abordul
lombar şi regiunii toracice inferioare.
Soluţia de anestezic local se administrează în bolus sau printr-un cateter pentru
injectare lentă şi repetată. Anestezicul local acţionează asupra trunchiurilor
nervilor spinali.
Anestezia spinală
Este o metoda prin care se interceptează transmiterea stimulilor periferici şi a
stimulului de comanda motorie medulară, prin introducerea în spaţiul
subarahnoidian a anestezicului local, în contact direct cu rădăcinile nervilor
rahidieni.

Se utilizează în:
 • chirurgia subombilicală
• obstetricală
• urologică
• orthopedic, care traversează spaţiul peridural învelite în manşoane de
dura mater, care e cu mult mai subţire şi treptat trece în perinerviu
Complicaţiile
1. Malpoziţia acului sau cateterului;
2. Puncţia accidentală a durei;
3. Canularea unui vas peridural;
4. Hipotensiunea arteriala;
5. Toxicitatea acută sistemică;
6. Anestezia spinală totală;
7. Leziuni neurologice;
8. Cefaleea postpuncţie durală;
9. Insuficienţa respiratorie;
10. Stopul cardiac.

Asistenţa medicală de urgenţă şi îngrijirile medicale în complicaţiile anesteziei

locale.
LIPOTIMIA VAGALĂ
Clinic: tegumente palide; uscate sau transpirate; puls bradicardic, mai mic de 60
bătăi/min., slab bătut; TA cu valori sub cele obişnuite (faţă de valorile obţinute prin
anamneză sau prin măsurare).
Dacă TA tinde să scadă progresiv, iar respiraţia devine superficială, se trece la
tratamnetul simptomatic al accidentelor vagale cu hipotensiune arterială, cu
medicaţie simpatico-activă:
- Efedrină, fiole 1ml 5% i.m., sau efedrină în ser fiziologic i.v. lent;
- Clorură de calciu, fiole 10 ml 10% numai i.v. foarte lent;
- HHS, hidrocortizon 100 – 200 mg i.v.;
- Nazoxin (Aramină) 10 – 20 mg i.v
LIPOTIMIA SIMPATICĂ
Clinic: tegumente foarte palide, cianotice la extremităţi; reci, transpirate; puls
tahicardic, peste 90-100/min, bine bătut, uneori aritmic; TA crescută (frecvent cu
minima peste 100 mm Hg); agitaţie psiho-motorie; anxietate. Fenomenele se pot
declanşa la simplul contact al cabinetului cu atmosfera cabinetului dentar, în afara
oricăror manevre terapeutice; sau după injectarea anestezicului care conţine
adrenalină. Se pot asocia cefalee, senzaţie de constricţie toracică, gheară
precordială.
Se va trece la tratamentul simptomatic al accidentelor de tip adrenergic
hipertensive, cu medicaţie simpaticolitică, coronaro-dilatatoare, sedative:
- Diazepam 10 mg i.m. sau i.v. lent;
- Apresoline (Hidralazin) 25 50 mg i.m.;
- Hidergin 1-2 fiole i.m., sau i.v. lent;
Accidentele lipotimice tratate corect se remit.
SINCOPA CARDIO-RESPIRATORIE
Lipotimia poate fi transformată în sincopă cardio-respiratorie în cazul unui
tratament incorect, în cazul aplicării tratamentului medicamentos înaintea celui
patogenic, sau în cazul aplicării tratamentului medicamentos incorect, prin
accentuarea hipoxiei cerebrale acute, cu pierderea tonusulu vasomotor.
Clinic: bolnavul devine hipoton; cu scăderea bruscă şi brutală a TA; cu puls
filiform; şi chiar convulsii.
Se trece la tratamentul etio-patogenic, cu:
- Fenil-efrin 2 – 5 mg s.c.;
- Vazoxin 5 mg i.v.;
- Efedrină 5% 2 fiole i.m., sau i.v. lent.
STOPUL CARDIO-RESPIRATOR
Sincopa se poate complica, trecând în stop cardio-respirator, când clinic se constată
absenţa pulsului, a TA, a bătăilor cardiace şi a mişcărilor respiratorii. Dacă lipsa
perfuziei cerebrale depăşeşte 1,5 – 2 min., apare midriaza intermediară areactivă,
care trădează apariţia leziunilor cerebrale ireversibile.

RCRC
CONVULSIILE
Reprezintă traducerea clinică a unei suferinţe cerebrale severe, determinată de:
tratamentul incorect al accidentelor lipotimice (de ex. administrarea analepticelor
în lipsa tratamentului patogenic de îmbunătăţire a circulaţiei şi respiraţiei , deci a
oxigenării cerebrale);
• supradozaj anestezic (mai frecvent după xilină);
• boli neurologice (tumori cerebrale, epilepsie);
• stări neuro-psihice particulare (isterie, nevroză anxioasă);
• boli endocrine (hipertiroidism, hipocalcemie).
Se trece la tratamntul simptomatic, anticonvulsivant:
- Diazepam 1 – 2 fiole i.v. lent sau i.m.;
- Fenobarbital 1 – 2 fiole i.m.;
- Pentotal sodic soluţie 2,5%, 5 mg/kg corp i.v.;
- Sulfat de magneziu 25% 10 – 20 ml. i.v.;
- Glucoză 33% 7 – 10 fiole a 10 ml. i.v.;
- Sau intubaţie traheală şi respiraţie artificială pe bolnav curarizat în condiţii
de spitaslizare.
ACCIDENTELE ALERGICE
Sunt consecinţa eliberării în circulaţie a histaminei ca rezultat al reacţiei antigen –
anticorp.
Clinic: în practica stomatologică pot fi întâlnite forme de gravitate variată:
• Forme uşoare – manifestate prin urticarie, erupţii cutanate, prurit, edem;
• Forme medii – cu hipotensiune arterială, dispnee, crize de astm bronşic şi
bronhospasm, edem glotic cu respiraţie şuierătoare şi insuficienţă respiratorie;
• Forme grave – manifestate prin şoc anafilactic, cu hipotensiune arterială
severă, puls filiform, paloare, insuficienţă respiratorii şi convulsii.
Lse trece la tratamentul etio-patogenic general la care se pune accent pe asigurarea
libertăţii căilor aeriene, şi se administrează:
- Epinefrină 0,2 – 0,5 mg. s.c. sau i.v. în perfuzie;
- Benadril 20 – 40 mb i.m. sau i.v.;
- Clorură de calciu 1 – 2 fiole i.v. lent;
- Efedrină 1 – 2 fiolei.m:
- Resuscitare cardio-respiratorie se impune în caz de insuficienţă cardio-
respiratorie severă.
ANGINA CARDIACĂ ŞI INFARCTUL MIOCARDIC
Clinic: durere intensă retrosternală, cu senzaţie de ghiară; iradiată în braţ sau mâna
stg; tegumente palide, pământii, reci; senzaţie acută de lipsă de aer; depresie
psihică; hipotensiune artewrială până la colaps; tulburări de ritm cardiac care se pot
complica cu tulburări de ritm cardiac.
Se trece la tratamentul simptomatic:
- Bolnavul se poziţionează în repaus.
- Oxigenoterapie;
- Administrare de coronaro-dilatatoare – Corinfar;
- Fortral, Mialgin i.m. sau i.v. pentru combaterea durerii precordiale;
- Hidrocortizon, HHS 250 – 400 mg;
- Norepinefrină 1 – 3 mg pentru combaterea hipotensiunii arteriale;
- Glucoză 5% perfuzie;
- Solicitarea salvării pentru transportul pacientului la o unitate ATI.
CRIZA DE HIPOGLICEMIE
Se produce la diabeticul cunoscut, fie prin supradozarea accidentală a insulinei, fie
prin nerespectarea orarului meselor datorită tratamentului stomatologic (bolnavul
estze programat la tratament la ora la care trebuia să mănânce după ce şi-a luat
insulina, sau I s-a recomandat să vină nemâncat).
Clinic: confuzie mentală, agitaţie nemotivată; senzaţie acută de foame; tremurături;
dislalie; tegumente reci, transpirate întotdeauna; hipotensiune arterială, pierderea
stării de conştienţă.
Se trtece la tratamnetul simptomatic:
- Administrare de zahăr;
- Sau Glucoză în perfuzie pentru pacienţii inconştienţi.
CRIZA DE HIPERGLICEMIE
Se produce la diabeticul care nu şi-a luat doza de insulină, sau la care glicemia este
crescută de emoţie, durere, substanţa anestezică şi vasoconstrictor.
Clinic: tegumente uscate, uneori lipsa agitaţiei; poate prezenta confuzie mentală,
chiar pierderea stării de conştienţă.
Se trece la tratamentul simptomatic:
- Administrare de insulină.
- Practic, la diabetici în crize comatoase se administrează Glucoză 33% i.v.
lent. Dacă starea nu se remite, înseamnă că este vorba probabil de o criză
hiperglicemică ce necesită transfer într-un serviciu specializat (diabetologie).
Bibliografia
1. Acalovschi Iu. Manual de anestezie sI terapie intensiva, Cluj - Napoca, ediţia a.
1997 şi a.2002
2. Acalovschi Iu. Anestezie Clinică, CLUSIUM, Cluj-Napoca, 2001
3. Acalovschi Iu. Anestezie şi terapie intensivă, Caiet de lucrări practice - Cluj-
Napoca, Tipografia UMF, 1997
4. Бунятян А., Руководство по анестезиологии - М. Медицина, 1997
5. Cristea L., Noul ghid de Anestezie Terapie Intensivă. EM, 1992
6. Ciobanu M., Ghid de Anestezie Terapie Intensivă. EM, 2003
7. Долина A., Анестезиология и реаниматология. - М. Медицина, 2002
8. Miller R. et al.. Anesthesia Churchill Livingstone, 3rd and 4th ed.
9. Морган Джю.мл, Клиническая Анестезиология, том 1-3, Москва, 2001
Bibliografia psihopedagogică:
1. Carlateanu T., Cosovan O., Goraş-Postică V.,.. ,Formare de competenţe prin
strategii didactice interactive, ProDidactica, Chişinău, 2008
2. Cucoş C., Pedagogie, ediţia II, Polirom, Iaşi, 2006
3. Bontaş I., Pedagogie, ediţia IV, Bucureşti, 2000
4. Cerghit I., Metode de învăţămînt, Polirom, Iaşi, 2006
5. Mîndîcanu V., Bazele tehnologiei şi măiestriei pedagogice, Liceum,
Chişinău, 1997
6. Ionescu M., Radu T., Didactica modernă, ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2001