Sunteți pe pagina 1din 3

acetilcolina pentru receptorii postsinaptici.

Inhiba Anestezia spinal Este o metoda prin care se intercepteaz


1.Anestezie acetilcolinesteraza. Indicatii-anestezie, terapie intensiva. transmiterea stimulilor periferici i a stimulului de comanda
1. Anestezicele inhalatorii. anestezice gazoase i volatile. n 5. Examenul preanestezic si premedicaia. Scorul ASA de risc motorie medular, prin introducerea n spaiul subarahnoidian
prezent din anestezice volatile sint folosite: halotanul, anestezic. 1.experienta preanestezica ant, alergii, gradul de a anestezicului local, n contact direct cu rdcinile nervilor
izofluranul, sevofluranul, desfluran i foarte rar eterul dietilic; manifestare a maladiei, medicatie(interactiuni nedorite), rahidieni. Se administreaz sol. lidocain 5% 1-1,4 ml,
din anestezicele gazoase: protoxidul de azot i xenonul. stomac gol, ex fizica, teste de laborator. SCORUL ASA- bupivicain 0,75%-2ml.13. Anestezia peridural. consta n
Anestezicele volatile snt, mai ales, substane liposolubile. Aa Ipacient practic sanatos, II-maladii sist moderate-fara limitari introducerea anestezicului n spaiul peridural, care se afl
se explic (cel puin parial) faptul c au efect mai ales asupra f-tionale, III-maladii sist severe cu limitari f-tionale, IV ntre dur i ligamentul galben. Acest spaiu are o lrgime de
sistemului nervos central. Pentru administrare se folosesc maladii severe cu pericol pt viata, V-pacientul nu va supravetui cca. 0,4-0,8 cm. Soluia de anestezic local se administreaz n
vaporizatoare, special calibrate. Se administreaz lent ncepnd timp de 24 h, V donator de organe, VI urgente. Medicatia bolus sau printr-un cateter pentru injectare lent i repetat.
cu doza minim pentru a preveni efectul de iritare a cilor preoperatorie- dim anxietatii, sedare, amnezie, alangezie, dim Anestezicul local acioneaz asupra trunchiurilor nervilor
respiratorii. Contraindicaii: - insuficiena hepatic - secretiei caile resp, prevenirea rsp neurovegetativ, dim V si Ph spinali, care traverseaz spaiul peridural nvelite n manoane
hipertermie malign - hipertensiune intracranian - cnd este gastric, efect antiemetic, reducerea necesarului de anestezie, de dura mater.
nevoie de relaxare muscular foarte mare - obezitate marcat. profil r-tiilor alergice.
MAC ("minimum alveolar concentration") este concentraia 6. Etapele anesteziei generale. 1.evaluarea si pregatirea
Insuficiena respiratorie acutarespiratorie
alveolar minim de gaz anestezic la o presiune de o atmosfer preanesteizica, testarea si pregatirea echipamentului, acut. Definiie-incapicitatea sist resp de a asigura f/tia de
schimb a gazelor: oxigenarea si eliminarea CO2, expresia
care produce o depresie a SNC suficient pentru a mpiedica pozitionara pacientului, perioada de preinductie si inductie a
50% din pacieni s rspund prin micri, ca reacie la incizia anesteziei, anestezia propriu zisa si monitorizarea, finalizarea clinica fiind valori ale PaO2<60mmHg la o fractie de inspir a
O2 de 21% la o P atm de 760mmHg si sau valori ale
tegumen. Fazele: analgezie, excitatie, anestezie chirugicala, anesteziei si trezirea pacientului.
paralizie bulbara. ETERUL DIETILIC-Este un lichid foarte 7. Monitorizarea intraanestezic.1.de rutina-FCC, TA, ECG, PaCO2>50mmHg clasificarea- in hipoxemica si hipercapnica.
volatil, cu miros ineptor, iritant, ceea ce face inhalarea Ventilarea, Presiunea in contur, Analizator al O2, puloximetria, 2. Insuficiena respiratorie hipoxemic. Se caract prin
neplcut.Este iritant, produce hipersecreie traheo-bronica, t, diureza. valori ale PaO2<60mmHg si valori normale sau reduse ale
greuri, vrsturi. Dezavantaje: perioada de inducie este 9. Mecanismul de aciune al anestezicului local Blocarea PaCO2. Cauze-edem pulmonar cardiogen,
foarte lung i penibil pentru bolnav, irit puternic mucoasa reversibil a transmisiei nociceptive, motorii i vegetative cu noncardiogen(leziunea pul acuta/detresa resp), pneumonia,
traheobronic cu hipersecreie bronic. HALOTANUL Este un anestezic local la nivelul terminaiunilor nervoase tromboembolia art pulmonare. Criterii de disfunctii a insuf
o hidrocarbur halogenat-Poten medie, toxicitate relativ periferice, rdcinilor nervoase, a unui trunchi nervos, n jurul resp hipoxemice acute de cea cronica servesc datele
mic, induce somnul anestezic superficial n cteva minute componenelor unui ganglion sau in lichidul cefalorahidian gazometriei, markeri clinic pt forma cronica-policitemia, cord
(cca 10 min.), fr fenomene neplcute. Analgezie slab, constitue practica anesteziei locoregionale Blocul anestezic pulmonar.. Mecanismele hipoxemiei. Tablou clinic.
relaxare muscular incomplet, Deprim respiraia. Scade diferenial. Anestezicele locale acioneaz prin blocarea 3. Insuficiena respiratorie hipercapnic-e caract prin valori
presiunea arterial, produce bradicardie. Revenirea din canalului de sodiu la nivelul orificiului intern al acestuia, ale PaCO2 >50mmHg. Cauze-supradozajul de opioizi,
anestezie este relativ rapida. PROTOXIDUL DE AZOT Gaz mpiedicnd astfel procesul de depolarizare a membranei. . patologii neuromusc, patologii ale cutiei toracice si disfunctii
anestezic anorganic, incolor, neiritant. Analgezia apare repede ntruct anestezicul local acioneaz de la periferie spre centru, aeriene severe(BPOC, astm), sunt carct valori ale Ph<7,3..
la concentraii mici de anestezic. Pierderea contienei se primele interceptate vor fi fibrele subiri. . Soluia va realiza Mecanismele hipercapniei. Tablou clinic.
produce ns la concentraii relativ mari. Produce analgezie nti un bloc simpatic, apoi un bloc senzitiv i la urm un bloc 5. Leziunea pulmonar acut/Sindromul de
rapid i marcat, inducia i revenirea din anestezie fiind motor detres respiratorie acut este una dintre cele mai frecv
rapide. Relaxarea muscular este destul de bun.. Crete fluxul 10. Clasificarea si caracteristicele clinice ale forme de injurie pulm intilnita in serviciul terapiei intensive. E
sanguin cerebral i presiunea intracranian. are efect 17 anestezicelor locale 1. Anestezia topic (aplicativ) 2. o situatie clinic comuna caract prin leziunea ep alveolar si a
deprimant direct, ct i simpatomimetic asupra miocardului, Anestezia local (prin infiltraie) 3.Anestezia intravenoas barierei endoteliale, inflamatia acuta si invadarea spatiului
producnd n sum o uoar cardiodepresie. La trezire apar regional (blocul Bier) 4. Anestezia intraosoas 5. Anestezia interstitial cu continut bogat proteic, care evolueaza in insuf
frecvent manifestri digestive. troncular 6.Anestezia de plex 7. Anestezia peridural 8. resp acuta.. Mecanisme directe: cele mai comune-sdr de
2. Anestezicele intravenoase- BARBITURICELE Au efecte Anestezia sacral 5.Rahianestezia. Clasificarea anestezicilor aprirare, pneumonia; mai putin comune- leziuni pulm prin
de scurt durat, usor controlabile. Au liposolubilitate bun, locale dup origine 1) Substane naturale: cocaina 2) Substane inhalare, contuzii pulm, embolia lipidica, inecul; indirecte-cele
cele mai multe sunt sruri de sodiu bine solubile n ap. de sintez: a) derivai ai acidului p-aminobenzoic: - esteri mai cumune-sepsis, trauma severa insotita de hipotensiune
Inducia este rapid i placut, de regul 10 30 secunde bazici ( procain, tetracain), - esteri alchilici (etoform) b) prolongata, fracturi multiple, transufizii masive a
induc o stare de somn anestezic superficial, nu produc derivai ai acetanilidei: lidocain, mepivicain, bupivicain, componentilor sangv, mai putin ocmune: pancreatita acuta,
analgezie iniial. Relaxare muscular slab. Deprim reflexele etidocain. Clasificarea anestezicilor locale conform stucturii supradojaz, CID, arsuri, traumatism craniocerbral. Diagnostic:
respiratorii.Se folosesc pentru inducerea 19 anesteziei n chimice Anestezicele locale se mpart n dou grupe de baz: debutul-acut si persistent; criteriu de oxigenare- PaO2/FiO2<=
asociaie cu un opioid i cu un curarizant, care se continu cu 1) Cu lan intermediar tip ester: 4 procain, tetracain, 300 pt ALI, PaO2/FiO2<=200 ptr ARDS; criteriu de
un anestezic inhalator. Reacii adverse: deprimare respiratorie ametocain, benzocain, etc. 2) Cu lan intermediar tip amid: excludere-POCP>= 18mmHg, evidente clinice de
i circulatorie, laringospasm, iritaia endovenei. lidocain, mepivacain, bupivacain hipertensiune la niv atr sting; criteriul radiografic- infiltrate
Contraindicaii: alergie la barbiturice, astm grav, pulm bilateral , difuze dispuse. Diagnostic- aspect radiografic-
porfirie.Tiopental sodic. BENZODIAZEPINELE Deprimarea
11. Tehnici de anestezie loco-regionala.
Anestezia topic Consta n badijonarea mucoaselor cu un furtuna de zapada-infiltr pulm difuze bilateral. CT denota
central se instaleaz mai lent i este de intensitate mai mic infiltratii la niv parenchimului pulm si zone transparente in
dect la barbiturice. Perioada preanestezic este lung, de anestezic local (chirurgia maxilo-facial, oftalmologic,
O.R.L.) realiznd anestezia micilor terminaii nervoase de la regiuile pulmonare nondependente-pulmoni de copil Injuria
obicei insoit de amnezie. Intravenos lent provoac n 1-2 pulmonara in cadrul detresei resp evolueaza in 3 faze: faza
minute somnolen, apoi pierderea constienei. Reduce acest nivel. Substanele anestezice utilizate: soluie de cocain
5-10%, dicain 0,5-3%, lidocain 2-10%. Principalul risc al inflamatorie sau exudativa(dureaza o sapt de la debut, edem
consumul de oxigen metabolic cerebral i fluxul sanguin intersitial hemoragic, edem alveolar cu form membr hialine,
cerebral. Fenomene digestive postoperatorii rare. anesteziei topice este intoxicaia cu anestezic, favorizat de o
vascularizare bun a mucoaselor. Metodele de profilaxie a infiltr neutrofiel, leziuni epiteliale), 2.faza proliferativa(un a 2
KETAMINA Compus de sintez derivat de fenciclidin. Dupa saptm organizarea exsudatului si fibrozare, ingustarea
injectarea parenteral, apare rapid pierderea cunotinei, cu complicaiei date sunt: -utilizarea dozei strict calculate
-evitarea ptrunderii anestezicului n patul sanguin. Anestezia lumenului capilar, necroza pneumocitilor tip1, lumenul
analgezie marcat. Trezirea se face n 10 15 minute de la alveolar e invadat de leucociti, eritrociti, fibrina. si cea dea 3
injectare, dar analgezia se menine circa 40 minute. local (prin infiltraie). Anestezia regional intravenoas
(blocul bier) Se folosete rar pentru interveniile chirurgicale faza de fibrozare( in a 10 zi-dublarea cantitatii de colagen la
Anestezicul nu deprim n mod obinuit respiraia; produce niv pulmonar. Tratament.-ventilarea mecanica mentinind
stimularea circulaiei, creste presiunea intracranian i pe cea pe membre, de scurt durat. Dup aplicarea garoului i/v se
injecteaz novocain de 0,25%-0,5%, lidocain de 0,5%. schimbul de gaze adecvat. E de evitat fractii mare a O2 pt a
intraocular; crete secreiile salivar i traheobronice. evita efectele toxice si atelectaziilor prin reabsorbtie.
Principalul efect nedorit este reprezentat de tulburarile Anestezia se instaleaz peste 10-15 min. Anestezia regional
intraosoas Se folosete numai pentru interveniile Ventilarea protectiva-volume curente mici 6-8ml/kg cu
psihice.La trezire, pot apare manifestri digestive, tulburari respectarea presiunilor platou in contur mai mici de 30-35cm
psihice. Produce anestezia disociativ. PROPOFOL Un chirurgicale pe membre, de scurta durat. Anestezia
troncular Blocul troncular const n interceptarea diferitor H2O. Pt a preveni atelectazia pulm se recomanda instituirea
alchilfenol cu proprieti asemntoare celor barbituricelor unor presiuni pozitive la sfirsit de expir cu valoarea
intravenoase. Inducie scurt (n 30 sec). Revenire rapid cu nervi prin injectarea la locuri de elecie a substanei anestezice
Anestezia de plex Anestezia regional a plexului brahial se recomandata de 10-15cm H2O, efecte adverse sunt reducerea
stare confuziv minim. Scade TA, deprim respiraia, debitului cardiac si sporirea presiunii intracranieine
bradicardie Opioidele-MORFINA, este o amin teriar i o efectuaz pe cale interscalenic, supraclavicular,
baz slab, injectat iv lent produce o analgezie puternic i subclavicular i axilar. Calea subclavicular Calea 7. Starea de ru astmatic. Tablou clinic(epuizarea
pierderea cunotinei, cu deprimare circulatorie subclavicular are indicaii identice cu calea supraclavicular. fizica, vorbire in propozitii expresii cuvinte, alura ventriculara,
Poziia pacientului n decubit dorsal, cu capul n poziie neutr. puls paradoxal, cianoza centrala, intensitatea weezing, .
minim.FENTANYLUL este un opioid sintetic derivat de
fenilpiperidin administrat i.v. lent la doze mari are o Acul este introdus sub 45 lateral pe tegumente n direcia Principiile de tratament.-incepe de la adm O2, prin masca
capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea simpla, masca venturi sau canula nazala. Obiectivul fiind
comportare asemntoare morfinei cu o poten de 100 de ori
mai mare. Provoac sedare, euforie i analgezie. Poten plexului se poate ncerca declanarea de parestezii, ori asiguaraea unei valori a SpO2 de 94-98%.
folosirea electrostimulrii. Muchiul medial scalen Muchiul Bronhodilatatoarele-B-adrnenomimeticele, terapia cu steroizi
superioar morfinei. Durata analgeziei este de aprox 30 min. D
3. Relaxantele musculare- 1. Depolarizante: succinilcolina; anterior scalen Plexul brahial 1 coast Marginea posterioar a in doze de 40-50mg/zi prednisolon, hidrocortizon 400mg/zi.
muchiul scalen Cartilajul cricoid 13 Doza medie este de 20- Ipratropriu bromura in asociere cu B2 adrenomimetice-0,5mg
2.Non-depolarizante: Cu durat lung de aciune: d-
tubocurarin, metocurin, gallamin, pancuronium, 25 ml anestezic, lidocain 1,5%. Calea axilara Calea axilar ka intervale de 4-6 ore in forme severe si cu pericol pt viata.
confer blocul distale a umrului, cotului, antebraului i MgSO4-efect bronhodilatator. Aminofilina.-5mg/kg, doza de
pipecuronium, doxacurium; Cu durata medie de actiune:
atracurium, vecuronium, rocuronium, Cu durata scurta de mnii. Poziia pacientului este in decubit dorsal, cu braul in mentinere 0,5-0,7mg/kg/h. Internarea in terapie intensiva in
abducie de circa 80-90%, cu humerusul rotat extern i cotul cazul: deteriorarea fluxului expirator max, hipoxie persistenta,
actiune: mivacurium; 1. succinilcolina se leag de receptorii
nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii extrajoncionali flectat. Se aplic un garou imediat sub axil. Se palpeaz hiperbaria, resp superficiala, stop respirator, deteriorarea niv
artera, ct mai proximal, acul se introduce peste arter i se de cunostinta.
postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii
23 nicotinici postsinaptici induce activitate muscular dirijeaz medial, paralel cu mnunchiul vacsulo-nervos. 8. Oxigenoterapia.presupune adm oricarei C de O2 mai
Blocada sciaticului-Se trage o linie ntre spina iliaca postero- mare de 21%. Indicaiile-corectia hipexemiei, ameliorarea
necoordonat, manifestat clinic prin fasciculaii musculare. -
deschiderea simultan a unui numar mare de receptori, superioar i marele trohanter. La mijlocul acestei linii, se oxigenarii pacienti cu o capacitate redusa de a transporta O2.
trage a 2-a linie perpendicular. A 3-a linie unete trohanterul Complicaii. Hipoventilare si narcoza cu CO2 poate induce
determin ieirea K^ din celul ce duce la cresterea
concentraiei plasmatice a acestuia; - succinilcolina are o mare i hiatusul sacral. Injectarea se face la intersecia linii 2-i hipoventilare prin mecanismul de inhibitie a centrului
cu cea de-a 3-a. Acul se introduce perpendicular 14 pe respirator.2atelectazia de absorbtie de dezv in urma colabarii
aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic
dect acetilcolina ce duce la fenomenul de desensibilizare tegumente, la o profunzime de 6-10 cm. Blocarea nervului aleveolare datorate faptului ca gazul care umple alveola se
femural-Pentru blocarea nervului femural pacientul se afl n absoarbe in totalitate in singe. 3.toxicitatea pulm a O@ de dat
indicatii-manevre de scurta durata, cind exista risc de varsatura
si aspirare a continutului gastric.. RA: hiperkaliemie, tulburari decubit dorsal. Se fixeaz digital artera femural, se expunerii tesut pulm la presini partiale ale O2 inalte cu primele
puncioneaz cu ac subire, ataat la sering, lateral de arter, semne de traheobronsite; 4.fibroplazia retrolentala. Sisteme de
de ritm cardiac, dureri musc, mioglobinuire, rabdomioliza. 2.
Relaxantele musculare nedepolarizante se leag de i se avanseaz pn apar parestezii ori contracii musculare la livrarea a O2: canula nazala, masca venturi, masca faciala
stimularea electric a nervului. Volumul anestezic e de cca. 20 simpla, masca faciala cu reinhalare partiala(prezenta unui
receptorii postsinaptici, astfel nct acetilcolina nu mai poate
aciona asupra receptorilor. Ele ntr n competiie cu ml lidocaina 1%
rezervor de O2), masca faciala fara reinhalare, canula nazala vizeaza estimarile in ceea ce priveste suntul pulmonar si hemodinamice i biologice; 2. Insuficiena cardiac trebuie s
cu flux mare tip Vapotherm, cateterul transtreheal cu flux inalt. rezistenta de difuzie a oxigenului prin masurarea variatiilor din fie acut, pentru ca mecanismele de compensare cardiace i
. Sevrajul de ventilator.-e procesul de retragere gradata a raportul dintre oxigenul inspirat(FIO 2 ) si saturatia oxigenului vasculare s nu dispun de timp suficient pentru a include
suportului ventilator al pacientului. Trecerea de la ventilare arterial (S a O 2 ). Modelul de difuzie preia informatii despre mecanisme de compensare, cum n cazul afeciunilor cronice.
mecanica la cea autonoma. debitul cardiac, oxigenul inspirat si alte date ce privesc Etiopatogeneza : infarctul acut de miocard, extins sau
3.Insuficiena cardio-vasculara acut. ventilatia/respiratia, pentru a estima suntul pulmonar si complicat cu ruptura muchilor papilari, septului
rezistenta de difuzie ca date de iesire. Al doilea model a fost interventricular ori a peretelui miocardic liber; miocarditele
Definiia insuficienei cardiace acute- incapacitatea cordului
dezvoltat de Sundaresan si estimeaza efectul PEEP asupra acute, embolia pulmonar, contuzia cardiac, disecia
de genera un flux sanguin adaptat, ce asigur un aport de
recrutarii alveolare. In special, modelul cuantifica nivelul de proximal de aort, agenii farmacologici cardiodeprimani..
oxigen i substane nutritive suficient pentru satisfacerea
recrutare alveolara ca functie a PEEP prin evaluarea pragului Principalul mecanism fiziopatologic al ocului cardiogen este
necesitilor de moment ale metabolismului aerob al sistemelor
presiunii de deschidere si inchidere necesar pentru recrutarea scderea contractilitii miocardice, care genereaz un volum
de organe, sau asigur aceste necesiti prin creterea presiunii
si derecrutarea alveolara. sistolic insuficient, ce are drept consecin scderea dramatic
de umplere a camerelor cordului.. Cauze: Insuficiena acut de
Tulburrile de ritm cu potenial letal imediat i tratamentul a debitului cardiac. Tabloul clinic. hipotensiune cu
ventricol stng Infarctul miocardic acut, ischemia miocardic
lor. Tahicardiile supraventriculare (TSV). Cele mai comune vasoconstricie cutanat, tegumente reci i pestrie
acut, disecia de aort, insuficiena valvei mitrale, stenoza
sunt fibrilaia (FbA) i flutterul atrial (FlA). Tahicardia (marmorate), cianoz i hipoxemie. O tahicardie sinusal este
valvei aortale. Insuficiena acut de ventricol drept
ventricular (TV), monomorf, sinusoidal sau polimorf, este un semn clinic prezent n majoritatea absolut a cazurilor de
Trombembolia arterei pulmonare, embolia aerian, embolia cu
o aritmie cu complex QRS larg (>0,12 sec), care apare pe o oc cardiogen. Hipoxemia poate fi foarte sever, deoarece
lichid amniotic. Insuficiena cardiac acut global
durat de cel puin 3 bti consecutive i are o frecven frecvent se asociaz edemul pulmonar cardiogen. Deseori se
Hipovolemia sever, dereglrile de ritm (tahicardia
minimal de 100 bpm. Mecanismul producerii este cel de determin turgescena venelor jugulare, raluri pulmonare,
ventricular, BAV gr. III), miocarditele, cardiomiopatia
reintrare. Produce des hipotensiune, sincop, edem pulmonar, zgomotul S3 de galop, sufluri cardiace noi. Tratamentul.
hipertrofic i cea dilatativ, sepsisul. Disfuncia diastolic 1.
moarte subit. Necesit monitorizare cardiac i a presiunii Obiectivele terapeutice sunt: 1) Creterea debitului cardiac; 2)
Compresie extern: constricie sau efuziune pericardic,
arteriale. Defibrilatorul. Torsada vrfurilor este o TV Meninerea ritmului sinusal; 3) Restabilirea perfuziei tisulare
pneumotorace compresiv, pleurezie masiv, presiune
polimorf, cu interval QT mai mare de 500 ms. Conduce la sistemice. 1. Monitorizare hemodinamic invaziv. 2. Suportul
intraabdominal crescut. 2. Miocard rigid: hipertensiune
fibrilare ventricular. Tratamentul: cardioversie. inotrop:Dobutamina este unul din agenii inotropi de prim
arterial, hipertrofie miocardic, ischemie cardiac, stenoz
Medicamentos: MgSO4 1-2 g, rebolus la 15 minute, dac linie, deoarece, pe lng efect inotrop, are i un efect intrinsec
aortic. 3. Interferen ventricular: hipertensiune pulmonar,
torsada persist vasodilatator, RA HTA. Dopamina are un efect inotrop
ventilare artificial cu presiune end-expiratorie pozitiv
moderat, iar n doze crescute efect vasoconstrictor.
excesiv. 4. Disritmii sau valvulopatii: tahicardie, blocuri 1. ocul. Definiie-e un sdr fiziopatologic acut sever, Dopexamina este asemntoare dopaminei, ns e lipsit de
cardiace caract prin dezechilibru f-tiilor vitale si dereglari ale efectul betaadrenomimetic, ceea ce-i confer avantajul de a nu
Componentele transportului de oxigen, formula de calcul. homeostazei in evolutie, care sunt ireversibile in afara avea efecte aritmice asupra cordului. 3. Scderea postsarcini
Transportul de oxigen este asigurat datorit interaciunii mai tratamentului sau e un sdr fiziopat sever, caract prin scaderea prin administrarea de vasodilatatoare. 4. Sedarea i analgezia
multor componente: nivelul de hemoglobin (Hb, g/L), fluxului sang oxigenat sub niv critic necesar desfasurarii este obligatorie. 5. Contrapulsarea cu balon intra-aortic. 6.
saturaia cu oxigen a hemoglobinei din sngele arterial (SaO2, normale a proceselor metabolice cel, hipozia tisulara, Tromboliza i interveniile chirurgicale (by-pass-ul
%), presiunea parial a oxigenului din sngele arterial (PaO2, consecutiva hipoperfuziei e elementul fiziopatologic principal aortocoronar.
mmHg) i debitul cardiac (DC, L/min). Relaia dintre comun tuturor formelor de soc. Clasificare: Pt toate celea e
componente este reflectat n formula de mai jos: DO2 = DC necesar: m.: 1. O funcie de pomp cardiac, capabil s 5. ocul septic. SIRS sindromul rspunsului
(1,34 Hb SaO2 + 0,003 PaO2). Cifra 1,34 este genereze i s menin un flux sanguin adaptat necesitilor inflamator sistemic, se caracterizeaz prin prezena a cel puin
denumit constanta Bnsen i indic ci mL de O2 leag 1g metabolice aerobe ale esuturilor 2. O reea de vase, arteriale i 2 criterii din cele 4 enumrate: a. temperatur corporal <36C
de hemoglobin saturat la 100%; 0,003 este cantitatea de venoase, capabile s-i modifice capacitana 3. Un volum de sau >38C; b. tahicardie >90 bpm c. tahipnee >20 rpm d.
oxigen (n mL) dizolvat n 1 L de snge la o presiune parial snge circulant (volemie), cu un nivel suficient de leucocitoz >12.000/mm3 sau leucopenie <4000/mm3 sau
de O2 de 1 mmHg. Componentele debitului cardiac Debitul hemoglobin oxigenat 4. O reea de capilare, ce reprezint forme imature >10%. 11 Sepsisul este definit drept o infecie
cardiac este produs n rezultatul interaciunii a patru interfaa dintre fiecare celul i sngele circulant i asigur la care se asociaz manifestrile sindromului rspunsului
componente: presarcin, postsarcin, ritm-frecven cardiac i schimburile nemijlocite de substane CLASIFICAREA:1.soc inflamator sistemic (SIRS); Sepsis sever este definit acel
contractilitate. Definiia presarcini- este definit drept hipoveolemic-dim V circulant sang, generat de hemor, trauma, sepsis, care produce disfuncie de organ sau hipoperfuzie
lungimea fibrei miocardice nainte de contracie i e diaree, voma; 2.soc cardiogen-scaderea f+tiei de pompa a tisular. Criteriile de diagnostic a disfunciei de organ variaz
determinat de volumul sanguin telediastolic a ventricolului. cordului, produsa de leziunea acuta a miocardului, de de la un ghid la altul. Cea mai frecvent cauz a ocului septic
Cu ct volumul sanguin telediastolic este mai mare (adic, cu cardiomiopatie sau de o artimie cardiaca grava. 3.oc este infecia cu germeni gram-negativi, ns orice agent
ct e mai mare presarcina), cu att mai puternic este fora de distribuitiv: din care face parte: ocul septic, oc anafilactic, infecios sau toxin bacterian poate provoca starea de sepsis.
contracie. Postsarcina este definit ca fiind tensiunea (atenie, neurogen+forma de soc hipodinamic. 4. ocul obstructiv S Etiopatogeneza Dup ptrunderea agentului infecios n
nu presiunea!) miocardic parietal din cursul sistolei. (extracardiac) generat de tamponada cardiac sau obstrucia mediul intern al organismului, se declaneaz mecanismele de
Formarea tensiunii peretelui miocardic se poate explica, vaselor magistrale de tip venos sau arterial. . Fiziopatologie. aprare ale gazdei. Se activeaz sistemele proteice plasmatice
pornind din observaiile Marquizului de Laplace (1820) asupra Este unanim acceptat, c n patogeneza ocului primar se (cascada complementului, cascada coagulrii, anticoagulrii i
balonaelor de spun, care au pus bazele legii Laplace: afecteaz macrocirculaia, urmat de dereglarea fibrinolizei, cascada calicrein-kininic, cascada eucozanoidic)
tensiunea (T) exercitat asupra pereilor unei sfere este n microcirculaiei. Reacia imuno-inflamatorie, dereglrile i cele celulare (activarea celulelor endoteliale, macrofagelor,
relaie direct proporional cu produsul presiunii (P) din metabolice, hormonale sunt secundare. Agenii agresori monocitelor, limfocitelor, neutrofilelor, keratinocitelor,
interiorul bulei i razei (r) ei (T=Pr). Valoarea final a ocogeni, de origine foarte divers, se caracterizeaz prin neuronilor), care elibereaz n circuitul sistemic substane
postsarcinii este determinat de interaciunea mai multor aciune deosebit de intens sau cu expoziie prea n delungat biologic active (citokine, metabolii lipidici, proteaz. Tabloul
factori: presiunea pleurala negativa creste presiunea i sunt n relaie direct cu gradul leziunii primare i reaciei de clinic. Tratamentul. Corecia hipoperfuziei tisulare prin
ventriculara transmurala.2.impendanta si rezistenta, rspuns a organismului. Starea de oc se instaleaz atunci cnd repleie volemic. 2. Suportul hemodinamic. 3. Tratamente
3presarcina. mecanismele de compensare nu lichideaz tulburrile adjuvante-transfuzia de mas eritrocitar, trombocitara, 4.AB,
Scopurile monitorizrii funciei cardiovasculare- Scopurile homeostazice sau poart un caracter hiperergic cu refleciuni 5.Controlul focarului de infectie-deschiderea abcesului,
monitoringului funciei cardiovasculare sunt: a) asigurarea c de agravare a efectelor leziunii primare din organism care fasciitei necrozante, sanarea peritoneului. 6 controlul
perfuzia tisular este suficient la pacientul considerat relativ declaneaz un proces generalizat de leziune celular glicemiei, 7.profilaxia ulcerelor de stres si trombozei venoase
stabil; b) detectarea ct mai precoce a perfuziei tisulare (aanumitul sindrom de leziune secundar organo-celular) profunde-H2 blocator, heparine fractionate-fraxiparina..
neadecvate; c) titrarea terapiei spre o int hemodinamic 7. ocul anafilactic. Reacia anafilactic este una de
specific la pacienii instabili; d) diferenierea ntre disfunciile 2. ocul hipovolemic. Cauzele ocului hipovolemic
pot fi mprite n hemoragice i nonhemoragice. Din cauzele hipersensibilitate de tip imediat, mediat prin anticorpi, ce
de organe.F-tiile cardiace Frecvena cardiac (HR) bpm 60 apare ca rspuns la expunerea repetat a organismului
80 Coeficientul de utilizare al O2 (ERO2) proporie 0,22 hemoragice fac parte hemoragia extern i cea intern, ocult (
fractura de oase tubulare, hemoragia retroperitoneal, sensibilizat anterior la un antigen particular,tratament: a 1.
0,30 Fracia ejecie a VD (FEVD) proporie 0,40 0,60 Identificarea cauzei i ntreruperea administrrii alergenului
Indexul cardiac (IC) L/min/m2 2,8 4,2 Indexul de lucru hemotoracele). Din cauze nonhemoragice pot fi exemplificate:
pierderi de lichide prin tractul gastrointestinal (vom, diaree, (medicamentului) suspectat; 2. n caz de stop cardiac
mecanic/btaie al VD (RVSWI) gm/m2 7 12 Indexul de iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar i cerebral,
lucru mecanic/btaie al VS (LVSWI) gm/m2 44 64 fistul, aspiraie gastric), pierderi renale (poliuria secundar
administrrii diureticelor de ans sau celor osmotice, diabetul conform protocolului; 3. Managementul cilor aeriene:
Presiunea arterial diastolic (PAD) mmHg 60 90 Presiunea dezobstrucia cilor aeriene, oxigenoterapie, intubare
arterial medie (PAM) mmHg 70 105 Presiunea arterial insipid), pierderi cutanate (arsuri, hipertermie), pierderi n
spaiul 3 (intervenii chirurgicale, contuzii tisulare extinse, orotraheal, ventilare pulmonar artificial. n cazuri extreme
sistolic (PAS) mmHg 100 140 Presiunea n atriul stng cricotomia, urmat de traheostomie. 4. Resuscitare volemic
(PAtS) mmHg 5 6 Presiunea de inclavare a capilarului SIRS, sepsis). Elementul patofiziologic principal al ocului
hipovolemic este reducerea ntoarcerii venoase ctre inim, masiv. 5. Adrenalin (medicament de elecie). Efectele alfa-1
pulmonar (PICP) mmHg 2 12 mimetice cresc presiunea arterial. Efectele beta 1 i beta 2
. Principiul de lucru al balonului intra-aortic de . urmat de reducerea volumului sistolic, debitului cardiac i
presiunii arteriale. Presiunile centrale (PVC, PA, PICP) sunt mimetice produc bronhiolodilatare, cresc debitul cardiac i
Principiul de funcionare a balonului de contrapulsare este blocheaz degranularea celulelor imune. Pentru aduli: se
urmtorul. Prin artera femural se introduce o sond arterial reduse. Managementul pacientului n oc hipovolemic const
n repleia volemic piatra de temelie a tratamentului. administreaz un bolus i.v. de 0,1- 0,5 mg de adrenalin
cu balon, ce are un volum de 60-80 mL. Balonul este (dizolvat n concentraie de 1:1000 cu ser fiziologic), urmat
poziionat radioghidat astfel, nct partea proximal s se afle Resuscitarea hidric agresiv trebuie efecuat n pofida
manifestrii reaciilor adverse - edemele tisulare, deoarece sunt de o perfuzare continu de adrenalin de 1-4 micrograme pe
deasupra arterelor renale, iar cea distal pn la artera minut. 16 6. Necesitatea i utilitatea administrrii
subclavie stng. Sonda este unit la un aparat, care efecte adverse rapid reversibile. Din soluiile cristaloide,
curent utilizate fac parte: soluia 0,9% de NaCl i soluia antihistaminicilor este controversat. Sunt doar un tratament
sincronizeaz umplerea rapid a balonului cu heliu n timpul adjuvant. 7. Corticoizii sunt, de asemenea, un tratament
diastolei. De asemenea, aparatul permite monitorizarea Ringerlactat. Soluiile cristaloide prsesc rapid patul
circulator (n 14-20 minute), de aceea este necesar un volum adjuvant, primele efecte terapeutice ale crora pot fi vzute
paralel ECG, presiunii i timing-ului de umplere i abia dup 6 ore de la administrare. Se va utiliza
declanare, etc. Raportul iniial de umflare a balonului fa de de 3-4 ori mai mare dect deficitul intravascular pentru a
reface volemia. Soluiile coloide se menin mai mult timp n hidrocortizonul, 200 mg iv, ori metilprednizolonul, 50 mg iv la
contraciile cardiace este de 1:2. Sevrajul de balon se face prin fiecare 6 ore timp de 1-2 zile.
descreterea treptat a raportului contraciilor asistate (1:4 patul vascular (3-24ore). Albumina uman, pentru refacerea
deficitului de albumin (<35 g/L) n cadrul indicaiilor 8. ocul neurogen. Cauza ocului neurogen este leziunea
1:5). Efecte: amelioreaz perfuzia coronar i cerebral, scade transversal nalt (nivelul vertebrei T4 i mai sus) a mduvei
lucrul i consumul de oxigen miocardic. Complicaii: 8% din speciale. Masa eritrocitar i plasma proaspt. Agenii
vasopresori i inotropi au rol doar de temporizare a meninerii spinrii. Uneori, desimpatizarea farmacologic (ex:
cazuri, potenal letale: tromboz mezenterial, perforare de rahianestezie total sau anestezie peridural nalt) induce o
aort, ischemia membrelor, infecie, hematom.Prin aceasta se perfuziei de organ pn la efectuarea coreciei deficitului de
volum. hipotensiune arterial sever, care poate evolua, n lipsa
asigura o reducere a muncii ventriculului stang si cresterea tratamentului, n oc. Etiopatogeneza. n rezultatul leziunii
fluxului coronarian. 4. ocul cardiogen. este numit cardiogen atunci cnd
spinale nalte, se pierde controlul simpatic al capacitanei
Metodele de estimare a debitului cardiac. Metodele cauza primar, n absena hipovolemiei, este insuficiena
funciei de pomp cardiac. Aceast definiie comport 2 vasculare periferice. Vasodilatarea generalizat provoac o
curente de masurare a debitului cardiac, cum ar fi termodulatia hipovolemie relativ, cu scderea debitului cardiac prin
si metode bazate pe presiunea pulsului, sunt metode invazive corolare: 1. Cderea debitului cardiac este obligatorie,
important i este fenomenul iniial a perturbrilor diminuarea presarcinii. Tabloul clinic. Clinic, pacientul
ce necesita catetere. Primul model, dezvoltat de Andreassen prezint hipotensiune fr vasoconstricie cutanat i deficit
neurologic periferic (paralizie flasc, arefexie, atonie de vezic 7. Insuficienta hepatica acuta. definit ca apariia
urinar i de colon). Pot fi prezente greaa, voma sau apneea de coagulopatiei (INR mai mare de 1,5) i alterarea strii psihice
origine central. Pot fi prezente semne de predominare a (encefalopatie) la un individ fr ciroz preexistent i cu o
sistemului nervos parasimpatic: bradicardie, bronhospasm, durat mai mic de 26 sptmni a suferinei hepatice...
diaree, priapism Tratamentul. securizarea cailor aeriene, Cauze. afect virale-hepatite acute, herpes, citomegalovirusl,
repletia volemica se face cu colizi si cristaloizi, stabilizarae adenovirsurui, varicela; 2.MM si alte subst-anestezice-halotan,
coloanei vertebrae, fenilefrina, pt combatera bradicardiei paracetamoll, AB-ampicilin, izoniazida) Antidepresive,
severe se pot utiliza bolusuri intemitente de Atr., sau antiepileptice-valproat, alcool, agenti imunosupresivi-
izoproterenol. meotrexat, AINS, salicilati, toxice industriale. 3.Droguri
9. Embolia arterei pulmonare. Tabloul clinic. ilicite-extasy, cocaina; 3.cauze vasculare-hepatita ischemica,
insuficienta respiratorie acuta si deficit circulator. Cu aparitie soc, tromboza venei porte; 5maladii autoimune-hepatita
brusca, embolia se traduce printr-o jena respiratorie, o durere autoimuna, 6tumori, 7.cauze metabolice-ficatul gras acut de
la baza toracelui, o accelerare a batailor inimii, angoasa si sarcina, sdr Reye, galactozemia. Diagn- teste de coagulare, niv
uneori hemoptizie (scuiparea de sange). Tratamentul. glicemiei, gazele sanv, hemograma, C de acetaminfen, testele
administrarea de oxigen, cat si in impiedicarea extinderii pt boala Wilson, indentificarea autoanticorpilor, biopsia
cheagurilor existente si a formarii de noi cheaguri cu ajutorul hepatica, amoniac seric, test hiv, amilaza si lipaza serica.
unui anticoagulant, heparina, administrata pe cale venoasa apoi Tratamentul etiotrop va fi aplicat pacienilor cu IHA
inlocuita prin luarea de antivitamina K pe cale orala timp de 3 survenit n urma supradozrii cu acetaminofen. N-
pana la 6 luni. In formele cele mai grave, tromboliticele ca acetilcisteina (NAC) se administreaz indiferent de doza
streptokinaza sau urokinaza permit dizolvarea cheagurilor ingerat, timpul ingerrii (se administreaz chiar i dup 48-72
existente. ore de la ingestie) i concentraia seric a acetaminofenului.
6. Terapia de perfuzie-transfuzie. Nutriia Dozele orale: doza de atac de 140 mg/ kg urmat de 70 mg/kg
la 4 ore, pn la 15-20 de doze. Tratamentul poate fi oprit cnd
parenteral
nivelurile plasmatice ale acetaminofenului indic scderea
1. Concentratul eritrocitar. Indicaii pentru riscului de lezare hepatic. N-acetilcisteina se va admnistra
transfuzie perioperatorie. Se obtine prin inlaturarea partiala a pn la ameliorarea funciei hepatice. Ciuperci otrvitoare
plasmei din singele integral dupa centrifugare, contine tot eritr (Amanita) Penicilin G: 1 g/kg/zi i NAC (similar
din unitate, o mare parte din leucocite si un anumit procent de supradozajului cu acetaminofen) Hepatita autoimun
plachete. Volumul-280ml +-50ml, hematocritul intre 65-75% Metilprednisolon 60 mg/zi Hepatit cu virusul herpes simplex
Concentrat eritrocitar deplasmatizat(spalat)se obtine prin Aciclovir 30 mg/kg/z
centrifugarea singelui, extragerea plasmei si stratului Tratamentul specific (sistemul cardiovascular(cind nu se
leucoplachetar, apoi eritrocitele se spala de citeva ori intr-o sol restabileste TA-vasopresori-dopamina sau Nor deoarece cresc
izotonica rece. E indicat pacientilor cu Ac antiproteine fluxul sangv hepatic si debitul cardiac), respirator(intubarea,
plasmatice, in special absenta cong de IgA, si pacientilor cu volume curente mici de 5-6 ml/kg G), nervos(pt evitarea
reactii alergice severe postransfuzionale Concentrat eritro sedarii-benzodiazepina, propofol(reduce circulatia cerebrala)
deleucocitat- la pacientii care au prezentat complicatii febrile se va evita utilizarea diazepamului. tratarea edemului cerebral-
nonhemolitice postransfuzionale. Concentrat eritrocitar lactuloza, manitol(o.5-1g/kg) hiperventilarea,
crioconservat-eritr conservate cu ajutorul unui crioprotector barbiturice(tiopental de Na).Coagulapatia(plasma proaspat
la o t de -80 C. E indicat pacientilor cu grupe sang rare si cu congelata la pacienti cu coagulopatii cu decicienta de fact de
aloanticorpi multipli.se va mai admininstra cind Hb e sub 70, coagulare. Concentrat trombocitar, vit K profilactic(10mg
mai ales in anemie acuta. 2. Caracteristica i indicaii subcutan), crioprecipiat in caz de hipofibrinogenemie,
pentru utilizarea plasmei proaspt congelate-se plasmafereza. blocantele rr H2 histamici-ranitidina-pt profil
obtine din singele total dupa separarea de elemente cel si e hemorag digesive), infectiile, insuficienta renala(Apare
congelata la cel mult 6 ore de la recoltare la o t sub -30. O la peste 50% din pacienii cu IHA, cauzele fiind substanele
unitate de PPC contine 200-250ml plasma. Durata stocarii-1 nefrotoxice, sepsisul, hipovolemia (diminuarea aportului oral
an. Indicatii: pt corectarea hemoragiilor microvasculare in caz de ap, translocarea apei, efectul vasodilatant al toxinelor,
de crestere a timpului de protromobina de 1.5 ori. 2.pt hemoragiile digestive). Protecia renal const n urmtoarele:
corectarea hemoragiilor microvasc secundare, deficitului fact - meninerea indicilor hemodinamicii la valori normale; -
de coagulare, 3.pt reversia urgenta a anticoagulantelor evitarea medicamentelor cu aciune nefrotoxic
cumarinice(5-8ml/kg), 4.pt substituirea deficitului fact de (aminoglicozide, antiinflamatoare nonsteroidiene). Se vor
coagulare, 5.rezistenta la heparina(deficit de antitrombina III) utiliza cu pruden medicamentele de contrast. - identificarea
concentratului trombocitar. Se obtine din singele i tratamentul prompt al infeciilor).
total si contine majoritatea plachetelor, C-45-85 X 10 la 9-a, V-
50-60ml. Nu se ingheata si se pastreaza la t camerei timp de 72 8. Leziunea renal acut
ore aflinduse in trombomixer. Indicatii profilactice-la pacienti 1. Leziunea renal acut. Definiia este o stare asociat cu
cu nr mai mic de 10000, in hemoragii microvasc cind nr reducerea filtrrii glomerulare si rezult n incapacitatea
trombocitelor e sub 50000/mmc. La pacienti cu disfunctii rinichilor de a elimina deeurile. Aceasta se manifest prin
plachetare, transfuzia masiva, asociata cu trombocitopenie acumularea creatininei ai ureei in snge (uremia) i este
dilutionala. In interv neurochirurgicale sau oftalmologice frecvent insoit de producere redus de urin, dei sunt
mentinerea trombocitelor la 100000. Doza recomandata-o doza frecvente i forme nonoligurice de LRA.. Clasificare Stadiu
de concentrat de trombocite la 10kg/masa corp. Creatinina seric debitul urinar 1 Creterea creatininei serice
4. Terapia de perfuzie. Soluii electrolitice.-sol cristaloide 26,4 mcmol/L sau cresterea 150%-200% de la valorile iniiale
contin molecule cu G moleculara mica, capabile sa .......< 0,5 ml/kg/or pe o perioad > 6 ore 2 Creterea
transverseze membranele semipermiabile. Pot fi ionice(sol creatininei 200% pina la 300%..... < 0,5 ml/kg/or pe o
NaCl 0.9%, sol Ringer, Ringer-lactat) sau moleculare(sol de perioad > 12 ore 3 Creterea creatininei serice >300 % fa
glucoza-de 5% e indicata pt tratamentul deshidratarii, de norm sau creatinina 354 mcmol/l ,cu o cretere acut de
hiperpotasemiei si hipersodemiei). Mai sunt-sol saline cel puin 44 mcmol/L..... < 0,3 ml/kg/or pentru o perioad de
hipertone(3,5,7,5,10-%) in hiposodemie si edem cerebral; sol 24 ore sau anurie timp de 12 ore. Criterii
de bicarbonat de Na in acidoza metabolica severa, si cu scopul Cauze. prerenal-hipovelemia(hemoragie, pierdere de
alcalinizarii urinei. Sol de KCl pt corijarea hipopoatasemiei. lichide), insuf cardiovasc(ischemie, insuf cardiaca
Sol de manitol in edem cerebraal si insuf ren acuta.
Soluii coloide. Contin mol cu G mol mare, incapabile sa
cronic, tamponada) obstr vasculara, deregl flux sang
transverseze membranele semipermiabele. Administrate, ramin renal; RENALA:1.hemoliza-nefrotoxine, mioglobina,
mai mult timp intravascular si realizeaza efect volemic mai Hb, malaria, lupusul; 2rabdomioliza, 3.nefrotoxinele,
mare. 1.Dextranii-se produc prin fermentare zaharozei de catre 4.vasculitele, 5.pelonefritea, 6.sdr hepatorenal.
bacterie.-sol 6%Dextran cu G mol media 70 000D(dextran 70, POSTRENAL-obstructie, extravazare
poliglucina) si sol 10% Dextran cu G 40 000(reopoliglucina). 3. Leziunea renal acut prerenal. Cauze. Patogenie.
Dextranii reduc agregarea plachetara, activarea fact VIII de Manifestare clinic, date paraclinice. Dignostic diferenial.
coagulare, ameleoreaza microcirculatia si sunt utile in 4. Leziunea renal acut postrenala: este caracterizat de
profilaxia trombozei venoase. 2.Derivatii de gelatina se obstrucia fluxului renal. LRA postrenal este cea mai rar
prepara prin degradarea colagenului natural si are o G intr intlnit form (< 5% din cazuri) i este forma de LRA cea mai
30000-35000. 3 tipuri-oxipoligelatina, conjugata cu ureea, si usor de tratat. n aceast categorie de LRA pot fi implicate
succinilata-gelofusine. Durata efect volemic-3-4 ore. obstrucia n diferite poriuni: sistemul colector (necroza
3.Hidroxietilamidonul se obtine prin hidroliza enzimatica a papilar), ureter (tumori retroperitoneale), uretra (stricturi,
amilopectinei, urmata de hidroxilarea inelului de glucoza prostatism). Mecanismul acestui tip de LRA const n
6 Indicaii pentru nutriia parenteral-imposibilitatea reducerea ratei de filtrare glomerulare ca urmare a creterii
abs nutritivelor, fistule gastrointest, maladii infl ale int subtire, presiunii intraluminale transmise catre glomerul.
deregl de motilitate(sclerodermie), pierderi prin diaree, 5. Leziunea renal acut intrinsec. Disfunciile intrinseci
chimioterapia anticanceroasa, radiatie, pancreatite, catabolism implic parenchima renal i sunt caracterizate prin dereglare a
sever. Componente-P, L, G, apa, electroliti, oligoelemente, vit. filtrrii glomerulare, dererglare tubular sau ambele. Aceste
7. Principiile de apreciere a necesarului nutritiv.2 metode-1 dereglri sunt descrise ca trei entiti: Glomerulonefrita acut,
determinare cheltuielelor energetice bazale- BEE(kcal/zi)- Necroza Tubular Acut (NTA), i Nefrita Interstiial Acut.
66,5+ (13,5X greutatea)+(5X H)-6,8Xvirsta). 2.Metoda
calorimetriei indirecte. REE(kcal/zi)-
((3,9XVO2)+1,1(VCO2))X 1,44. P-0,8-2,0g/kgcorp/zi. L-25-
35 din aport total(o,5-1,5g/kg) Lichide-30-40ml/kgcorp/zi