ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

Curs II
2020
 SCURT ISTORIC

• Primul anestezic local descoperit a fost cocaina.

• Cocaina este un alcaloid natural, extras din frunzele arborelui de coca,
alcaloid izolat de farmacistul german Albert Nieman şi utilizat pentru
prima dată în 1884 de către Koller, chirurg oftalmolog vienez, care a
demonstrat proprietăţile de anestezic topic ale cocainei aplicată pe
cornee.
• Anestezicul a fost folosit în anestezia topică, datorită toxicităţii sale
sistemice, reacţiilor alergice şi efectelor nedorite asupra SNC.
• Primul anestezic local utilizat pe scară largă în cadrul a diverse tehnici de
anestezie loco-regională a fost procaina, sintetizată şi introdusă în practică
în 1905, urmată şi înlocuită abia în 1944 de către lidocaină.
• Ulterior au fost sintetizate multe alte substanţe din această clasă, având
proprietăţi diferite şi utilizări specifice.
 DEFINIŢIA
ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE (ALR)

• ALR are ca obiectiv principal

- eliminarea senzatiei dureroase dintr-o anumita regiune a
corpului, fara pierderea cunostintei
- blocarea reversibilă a transmisiei nociceptive, motorii şi
vegetative
• Anestezia locală este un procedeu util pentru efectuarea unor
intervenţii chirurgicale şi a unor manevre, pentru calmarea
durerii în anumite afecţiuni, pentru privarea temporară a
unor structuri periferice de controlul nervos.
 TIPURI DE ANESTEZII LOCALE

1. Anestezia topică (de contact) – exclusiv la nivelul mucoaselor; sub forma

de gel, spray, solutii, afectand etapa de receptie a stimulului nociceptiv
(oftalmologie, stomatologie, adjuvant la executarea de manevre: sonda
vezicala, nazo-gastrica etc.)
2. Anestezia locală (prin infiltraţie) – infiltrarea tegumentului si a tesutlui
celular subcutanat in zona viitoarei incizii, afectand receptia stimulului
nociceptiv (mici interventii chirurgicale)
3. Blocaj de nerv periferic – infiltrare la nivelul proiectiei cutanate a nervului
de blocat; blocare la nivelul transmisiei
4. Blocaj de plex nervos – blocaj de plex cervical (interventii la nivelul
capului si gatului), blocaj de plex brahial pt membrul superior cu exceptia
tegumentului si partii mediale a bratului (ortopedie, chirurgie plastica),
blocajul plexului lombar si de plex sacrat pt anestezia membrului inferior
(ortopedie)
5. Blocaje regionale centrale:
- anestezia subarahnoidiana = rahianestezia
- anestezia peridurala = epidurala
 SUBSTANTE ANESTEZICE LOCALE

• Clasificarea farmacologica a anestezicelor locale

1) Substanţe naturale: cocaina
2) Substanţe de sinteză:
a) esteri: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, benzocaina
b) amide: lidocaina, mepivicaina, bupivacaina, etidocaina,
ropivacaina, prilocaina
• Tipul de legatura (amidica sau esterica) determina efectele
secundare si calea de metabolizare
MECANISMUL DE ACTIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE

• In functie de gradul de liposolubilitate,

- substanta patrunde intracelular
- se leaga de receptorii proteici din interiorul membranei
celulare (canale de sodiu)
- blocheaza acest canal
- si nu se mai realizeaza depolarizarea membranei, blocand
transmisia impulsului nociceptiv la nivel neuronal.
 ANESTEZICE LOCALE

• La concentraţii terapeutice de anestezice locale, diferitele

tipuri de fibre nervoase sunt blocate succesiv, în funcţie de:
- concentraţia soluţiei de anestezic
- diametrul fibrelor
- gradul de mielinizare.
• Ordinea afectării este:
1. fibrele vegetative
2. sensibilitatea dureroasa
3. sensibilitatea termica, tactila, de presiune
4. fibrele motorii.
 ANESTEZICE LOCALE

• La concentraţii terapeutice de anestezice locale, diferitele

tipuri de fibre nervoase sunt blocate succesiv, în funcţie de:
- concentraţia soluţiei de anestezic
- diametrul fibrelor
- gradul de mielinizare.
• Ordinea afectării este:
1. fibrele vegetative
2. sensibilitatea dureroasa
3. sensibilitatea termica, tactila, de presiune
4. fibrele motorii.
 ETAPELE INSTALARII ALR CENTRALE

- bloc simpatic cu vasodilatatie periferica si cresterea

temperaturii cutanate
- pieredera sensibilitatii termice si dureroase
- pierderea proprioceptiei
- pierderea sensibilitatii la atingere si aparare
- bloc motor
 FARMACOTOXICOLOGIE

• Precautii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scazut), renali, cu

insuficienta hepatica sau scaderea colinesterazei plasmatice (nou-nascuti, gravide)
• Toxicitate sistemica :
- manifestari neurologice: parestezii, tulburari de vorbire, alterarea statusului
mental, convulsii
- cardio-vasculare: tulburari de ritm, oprire cardiaca
- respiratorii: stop respirator
• Introducerea intravenoasă neintentionata determina toxicitate locala imediat iar
dozele excesive folosite care ajung prin absorbtie in sange dau toxicitate
intarziata.
• Anestezicele locale, mai frecvent cele cu lanţ intermediar de tip ester, pot produce
alergii, cu manifestări cutanate sau respiratorii pana la soc anafilactic.
 PRINCIPII GENERALE IN ALR

• Echipament de resuscitare
• Reguli de asepsie si antisepsie
• Aspirare repetata inainte de si in timpul injectarii AL
• Contact verbal cu pacientul
• Monitorizare standard
 PRINCIPII GENERALE

• Pacienţii programaţi pentru o anestezie loco-regională necesită aceleaşi

pregătiri şi măsuri de precauţie.
- pe parcursul vizitei preanestezice e necesar de stabilit dacă bolnavul
acceptă tehnica anestezică (dacă nu acceptă e necesar de explicat
avantajul anesteziei locale pentru intervenţia chirurgicală programată
- bolnavul trebuie chestionat asupra eventualelor reacţii alergice
• Un test des folosit pentru determinarea susceptibilităţii la
hipersensibilitate alergică este injectarea strict intradermic, la nivelul
antebraţului, a unei mici cantităţi (0,1 ml) din substanţa de testat
împreună cu un martor de ser fiziologic.
• Apariţia unei zone eritematoase contraindică administrarea anestezicului
local respectiv.
 PRINCIPII GENERALE

• Pacientul va fi atent supravegheat, monitorizând tensiunea

arterială, pulsul, FR, SPO2, diureza
• Masa pe care stă pacientul trebuie să aibă posibilitatea
realizării poziţiei Tredelenburg, măsura de rutină pentru
combaterea hipotensiunii arteriale
• La îndămână vor exista mijloace de realizare a ventilaţiei
artificiale, aparataj pentru resuscitare cardiacă, aspirator etc.
• Postoperator, supravegherea va fi la fel de insistentă,
urmărind mai ales variaţiile tensiunii arteriale.
 RAHIANESTEZIA

• Este o metoda prin care se interceptează transmiterea stimulilor periferici

şi a stimulului de comanda motorie medulară prin introducerea în spaţiul
subarahnoidian a anestezicului local, în contact direct cu rădăcinile
nervilor rahidieni.
• Se utilizează în chirurgia subombilicală, obstetricală, urologică, ortopedica.
• Măduva spinării se întinde de la vertebra C1, până la marginea vertebrei
L2, iar sacul dural până la vertebra S2.
• Măduva spinării este învelită de trei membrane: dura mater, membrana
arahnoida, aplicată foarte strâns de dura mater şi pia mater. Între pia
mater şi arahnoidă se delimitează spaţiul subarahnoidian, umplut cu lichid
cefalorahidian.
 RAHIANESTEZIA

• Bolnavul se găseşte în decubit lateral sau în poziţie şezândă cu

coloana în flexie completă (mai des se utilizează soluţii
hiperbare şi de acea partea pe care se intervine chirurgical se
plaseasă în jos).
• Spaţiile utilizate pentru puncţia lombară sunt L2 - L5 şi nici
odată mai sus de L2 pentru a evita lezarea măduvei spinării.
• Pentru reperare se palpează crestele iliace.
 RAHIANESTEZIA

• După dezinfectarea tegumentelor cu soluţii antiseptice şi

anestezia locului de puncţie, acul spinal este introdus
perpendicular pe planul spatelui şi avansat prin tegument,
ţesutul subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos şi
galben, până ajunge la dura mater, pe care o perforează, se
simte un „click”.
• Penetrarea durei este semnalată de apariţia lichidului
cefalorahidian.
• Acul rahidian este introdus întotdeauna mandrenat pentru a
evita antrenarea în vârful acului a celulelor epiteliale (de la
nivelul tegumentului) şi însămânţarea lor la nivelul spaţiului
epidural sau subarahnoidian.
 COMPLICAŢII POSTRAHIANESTEZIE

- cea mai frecventă – cefaleea (1 - 20%) din cauza perturbarii

dinamicii lichidului cefalo-rahidian, secundar perforării durei
mater; puncţia realizează un orificiu în dura mater, care
permite scurgerea de LCR în spaţiul extradural
- mai rar - tulburări vizuale: vedere înceţoşată, vedere dublă
- tulburări auditive – acufene
- deficite neurologice prin traumă directă sau prin hematom
epidural
- infectii.
• Rezultă că scăderea dimensiunii orificiului dural şi deci, al
diametrului acului de puncţie au un rol fundamental în
patogenia şi prevenirea acestei complicaţii.
 ANESTEZIA PERIDURALĂ

• Anestezia peridurală consta în introducerea anestezicului în

spaţiul peridural, un spatiu virtual care se află între dură şi
ligamentul galben. Acest spaţiu are o lărgime de cca. 0,4 - 0,8
cm.
• Teoretic, abordul spaţiului peridural se poate realiza la orice
nivel între C1 şi L5, dar cel mai des folosit este abordul lombar
şi regiunii toracice inferioare.
 ANESTEZIA PERIDURALĂ

• Pentru a exclude poziţia intravasculară sau intrarahidiană a

vârfului acului se administrează doza test compusă din
lidocaină 2% (1mg/kg corp) + adrenalină 1:200.000.
• Poziţia intrarahidiană duce la apariţia blocului motor după
administrarea dozei test.
• Poziţia intravasculară este certificată de creşterea frecvenţei
cardiace datorată adrenalinei.
 COMPLICAŢII ANESTEZIE PERIDURALA

- mai frecvent - hipotensiune arterială

- cea mai gravă - rahianestezia totală, prin puncţia durei şi
administrare în spaţiul subarahnoidian a anestezicului,
accident, care fiind recunoscut şi tratat la timp, are prognostic
favorabil
- lipsa de instalare a anesteziei se datoreşte nereperării
spaţiului
- injectarea anestezicului în plexul venos peridural
- hematom extradural
- ruperea cateterului peridural
 CONTRAINDICAŢIILE ALR

- Hipovolemie severa
- stenoza mitrala si aortica (lipsa de compensatie dupa blocul simpatic)
- tratament cronic cu anticoagulante, tulburari de coagulare (INR >1.5, aPTT
> 40s, Trombocite < 60.000) – risc de formare a hematoamelor
- boli neurologice: PIC crescuta, scleroza multipla
- infecţia tegumentară la locul injectării
- pacienţii necooperanţi
- refuzul pacientului
- deformaţii de coloană vertebrala
- intervenţii foarte lungi
 ETAPA POSTOPERATORIE
• Supravegherea este strict necesară în etapa postoperatorie precoce:
1. coloraţia tegumentelor
2. monitorizarea respiratorie: frecvenţa respiratorie, tipul de respiraţie,
pulsoximetria (SpO2)
3. monitorizarea cardiovasculară: TA, ECG, frecvenţa şi amplitudinea pulsului, timpul
de umplere capilara
4. diureza – risc de retentie acuta de urina
5. aspectul pansamentelor la nivelul plagii, volumul drenajelor
6. monitorizarea temperaturii centrale (frison) etc.
7. durere
8. greturi, varsaturi
9. miscarea membrelor
10. nivel de constienta
• Este indicată mentinerea perfuziei care trebuie să asigure:
- aport volemic
- aport/suplimentare hidro-electrolitică
- analgezie
- antiemetice +/ alte medicaţii (simptomatice) etc.
 MESAJE PENTRU ACASA

• Anestezia spinala – pentru proceduri chirurgicale ale

abdomenului inferior, perineu, extremitati inferioare
• Anestezia epidurala – zona abdominala superioara, inferioara,
zona toracica
• Este foarte importanta cunoasterea dozei maxime pentru
fiecare substanta utilizata.