PARACENTEZA (punctia peritonealã)

• INDICATIILE PARACENTEZEI

> analiza unui revarsat peritoneal diagnosticat clinic

> depistarea unui hemoperitoneu la pacientii politraumatizati la care se
suspecteaza leziuni ale organelor interne
> evacuarea unui revarsat lichidian peritoneal în vederea ameliorarii functiei
respiratorii si circulatorii
> ascita în tensiune (în cadrul unei insuficiente cardiace, ciroze hepatice sau
sindrom nefrotic)
> ascitã la pacienti decompensati (febrili, cu distensie abdominalã dureroasã,
iritatie peritonealã, hipotensiune, encefalopatie)
> evidentiere a colectiilor pelvine, la femei (sarcina extrauterina rupta, chist
de ovar, hidrosalpinx, piosalpinx), prin punctionarea fundului de sac Douglas
> suspiciune de ascitã neoplazicã
> pacienti cu dializã peritonealã care acuzã dureri abdominale, febrã sau alte
semne si simptome de sepsis

• CONTRAINDICATIILE PARACENTEZEI

> colectii închistate (peritonita tuberculoasa, ascita închistata)

> prezenta de aderente peritoneale (zone cicatriciale posttraumatice sau
postoperatorii)
> diateze hemoragice (necorectate)
> pacienti cu meteorism abdominal
> infectii tegumentare (celulitã) la locul punctiei

• TEHNICA PARACENTEZEI

Materiale necesare: antiseptic (tinctura de iod), câmpuri sterile, pansament

steril, ac/trocar/cateter special din plastic siliconat, tub de drenaj, recipient
colector, materiale pentru fixare la perete, manusi sterile.

Pozitia pacientului:
> pentru punctia peritoneala cu abord în fosa iliaca stânga pacientul este
asezat în decubit dorsal, usor înclinat spre stânga (sau chiar în decubit lateral
stâng), la marginea patului.
> pentru punctia fundului de sac Douglas pacientul este asezat pe masa
ginecologica, în pozitie anti-Trendelenburg.

Locul punctiei:
Punctia se practica de obicei în fosa iliaca stânga (colonul descendent fiind
situat într-un plan posterior, spre deosebire de cec, care este foarte aproape
de peretele abdominal anterior în fosa iliaca dreapta), pe linia spino-
ombilicala, la unirea 1/3 distale cu 2/3 proximale (corespondentul punctului
McBurney pe stânga) sau la jumatatea distantei dintre cele 2 repere (punctul
Monro). Acul se introduce în plina matitate percutorie, evitând vasele
superficiale (paracenteza se efectueaza des la pacienti cirotici, cu
hipertensiune portala, la care desenul venos este adesea accentuat). Punctia se
poate realiza si sub ghidaj ecografic, pentru mai multa siguranta si pentru
depistarea colectiilor localizate.

Descrierea tehnicii propriu-zise:

> se dezinfecteaza zona cu tinctura de iod si se izoleaza cu câmpuri sterile
> se poate practica anestezie locala cu xilina 1%, strat cu strat (tegument,
strat muscular, peritoneu parietal)
> se ataseaza trocarul la mandren sau acul la o seringa
> se introduce acul/trocarul perpendicular pe peretele abdominal (3-4 cm);
depasirea peritoneului este semnalata printr-o senzatie de "scapare în gol"
> la scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa apare lichid peritoneal
> initial se recolteaza eventualele probe pentru analiza lichidului peritoneal
(biochimica, citologica, bacteriologica)
> daca punctia este evacuatorie, se ataseaza tubul de dren la
ac/trocar/cateter si se permite scurgerea lichidului în recipientul colector; nu
se vor evacua mai mult de 5-6 litri/sedinta si nu se va depasi un debit de 1
litru/5 minute (dacã se tenteazã evacuarea a mai mult de 5 litri, pacientul va
primi simultan lichide în perfuzie intravenoasã).
> daca punctia este terapeutica, dupa evacuarea colectiilor septice/neoplazice
se introduc antibiotice/citostatice
> dupa evacuarea cantitatii de lichid stabilite, se extrage brusc acul/trocarul,
apoi se maseaza zona pentru stricarea paralelismului planurilor si se panseaza.

În ceea ce priveste punctia fundului de sac Douglas, aceasta se face diferit în

functie de sexul bolnavului:
i) la femeie: înaintea procedurii se realizeaza spalatura vaginala (cu
hipermanganat de potasiu) si dezinfectie a vaginului (cu alcool). Cu pacienta
aflata în pozitie ginecologica, se prinde buza inferioara a colului cu pensa
Museux, se vizualizeaza fundul de sac vaginal posterior si se introduce acul
(1,5-2 cm), dupa care se începe aspirarea lichidului.
ii) la barbat: înaintea procedurii se realizeaza clisma evacuatorie si
dezinfectia mucoasei rectale (cu alcool). Cu pacientul în pozitie ginecologicã,
se introduce acul usor oblic si în sus (1-2 cm), apoi se extrage lichidul.

• INCIDENTELE si COMPLICATIILE PARACENTEZEI

> imposibilitatea patrunderii trocarului (se incizeaza tegumentul cu vârful

bisturiului )
> punctie negativa, prin obstructia acului cu fragmente tisulare (se introduce
xilina sau ser fiziologic pentru dezobstruare sau se repeta punctia în alt loc)
> oprirea scugerii lichidului peritoneal denota obstructia acului cu un franjur
epiploic sau cu membrane fibrinoase (se va încerca minima mobilizare a acului
sau repetarea punctiei)
> sincopa (reflexul vagal sincopal poate aparea datorita înteparii peritoneului
sau evacuarii prea rapide a unei cantitati mari de lichid): se va practica
resuscitarea cardiorespiratorie.
> hemoragii digestive sau intraperitoneale (apar datorita decompresiunii bruste
a cavitatii peritoneale, în special la persoanele cu risc hemoragic - cirotici,
ulcerosi, malnutriti)
> hematoame (prin lezarea vaselor parietale)
> lezarea splinei (la pacientii cu splenomegalie importanta) - necesita
hemostaza chirurgicala
> lezarea ficatului (la pacientii cu hepatomegalie importanta, când punctia se
practica în fosa iliaca dreapta)
> lezarea viscerelor cavitare (anse intestinale, vezica urinara)
> fistule parietale la locul punctiei
> supuratii locale (aparute ca urmare a nerespectarii masurilor de asepsie si
antisepsie)

Dupã paracentezã, pacientul trebuie monitorizat sub aspectul tensiunii

arteriale, frecventei cardiace, temperaturii si frecventei respiratorii.