PUNCȚIA

PERITONEALĂ

Elev: Stemate Roxana Maria

Clasa: AMG II A
 Puncția peritoneală
(PARACENTEZA)

Definiţie: Puncţia abdominală (peritoneală) sau paracenteza

constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar în
diferite scopuri.

 Scop:

Explorator:

 Evidenţierea lichidului în cavitate.

 Recoltarea lichidului pentru determinări cantitative şi calitative.

Terapeutic:

 Evacuarea lichidului din cavitate.

 Efectuarea de dializă peritoneală.

Indicații:

 Ascită masivă → lichid în cavitatea peritoneală de diferite cauze

(obstacole în circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune
în ramurile venei porte – în ciroza hepatică, insuficienţă cardiacă,
tumori peritoneale), inflamaţia peritoneului – în tbc peritoneal.
 Ascite care nu se resorb prin metode obişnuite de tratament.
 Traumatisme închise ale viscerelor abdominale când se bănuieşte
hemoperitoneul
 Diagnosticarea cito-bacteriologică a ascitei

Contraindicaţii:
 Chisturi ovariene, hidronefroză, sarcină.
 Diateze hemoragice – cu prudenţă.
 Colecţii lichidiene închistate.

Locul puncţiei:
 Fosa iliacă stângă – bolnavul în decubit semilateral stâng.
 La mijlocul liniei ombilico-pubiană – bolnavul în poziţie
semişezând

Elemente de anatomie şi fiziologie

 În mod normal între foiţele peritoneale se află o lamă fină de

lichid care permite alunecarea viscerelor abdominale, dar care
este prea puţină pentru a fi extrasă prin puncţie
 În condiţii patologice se poate acumula lichid în cavitatea
peritoneală (ascită, sânge, puroi), care poate fi extras prin
puncţie
 Alegerea locului puncţiei peritoneale ţine seama de necesitatea
evitării vaselor sanguine importante şi de prezenţa unor viscere
mobile (pe care acul alunecă) subiacent locului de puncţie o la
pacienţii cu ciroză şi circulaţie colaterală parietală (cap de
meduză) trebuie evitate venele dilatate vizibile o pe faţa
 posterioară a muşchiului drept abdominal se află artera
epigastrică inferioară care se anastomozează cu artera mamară
internă.
 Cecul (situat în partea dreaptă a abdomenului) este o porţiune
fixă a colonului, în timp ce colonul sigmoid (situat în partea
stângă) este mobil
 Ținând seama de acestea locul preferat al puncţiei este în
partea stângă a abdomenului, pe linia spino-ombilicală, la
unirea treimii laterale cu cele 2 treimi mediale ale acestei linii
sau pe linia mediană la 3-4 cm sub ombilic
 În cazul paracentezei evacuatorii se recomandă să nu se
depăşească 1,5 L de lichid o lichidul se reface rapid o pierderea
de albumine accentuează hipoproteinemia pacienţilor cirotici şi
poate declanşa fenomene acute (hipotensiune, insuficienţă
cardiacă).

Materiale necesare

 mănuşi sterile
 o soluţie antiseptică (de obicei betadină)
 o pensă sterilă şi tampoane sterile
 pansamente sterile
 2 câmpuri sterile o unul pe care se vor pune la îndemână
materialele sterile necesare o unul fenestrat care se aplică
pe abdomenul pacientului
 anestezic local - de obicei xilină 1%
 un ac subţire – 25 G - 21G (pentru anestezia locală)
 un ac gros – 18 G - 20 G (pentru puncţie)
 o seringă de 5 -10 ml (pentru anestezia locală)
  o seringă de 10 - 20 ml (pentru puncţie)

Tehnica

Pregătirea pacientului

 se explică pacientului procedura; se obţine consimţămántul

acestuia
 poziţia pacientului: o pacienţii cu ascită voluminoasă sunt
poziţionaţi în decubit dorsal o pentru pacienţii cu ascită în
cantitate mică e preferabil decubitul lateral stâng, puncţia fiind
făcută în flancul stâng
 aseptizarea tegumentului
 prin ştergerea succesivă cu 3 tampoane cu betadină după
principiile obişnuite ale pregătirii câmpului operator (vezi mai jos
alegerea locului puncţiei)
 se aplică un câmp fenestrat care lasă descoperit locul ales pentru
puncţie.

Alegerea locului puncţiei

 În cazul pacienţilor cu ascită lichidul peritoneal scaldă întreagă

cavitate peritoneală. La aceşti pacienţi puncţia se face

 la 3-4 cm sub ombilic sau

 pe linia spino-ombilicală, la unirea treimii laterale cu treimea
medie a acestei linii, în partea stângă
 se preferă partea stângă, deoarece colonul sigmoid este
mobil şi “fuge” din calea acului, spre deosebire de cec, care
este fix
 În cazul pacienţilor cu ascită foarte voluminoasă puncţia poate fi
făcută practic în orice loc de pe peretele abdominal anterior
  chiar şi în acest caz trebuie evitate ariile cu
 vene subcutanate dilatate (circulaţia colaterală)
 infecţii (foliculite, celulită)
 hematoame
 cicatrici postoperatorii
 dacă există doar o cantitate mică de lichid ascitic sau
dacă lichidul e închistat cea mai bună metodă de
ghidare a puncţiei este efectuarea acesteia sub control
ecografic

Pregătirea materialelor

 persoana care efectuează puncţia îmbracă mănuşile sterile

 un ajutor deschide ambalajele celorlalte materiale şi le prezintă
operatorului, iar operatorul le preia
 se aplică un cámp steril pe masa de lucru. Pe acest câmp se pun
celelalte materiale sterile:
o pensă sterilă şi 3 tampoane (pentru pregătirea câmpului)
o un câmp fenestrat o seringa cu anestezic (pregatirea
seringii cu anestezic – vezi mai jos) cu un ac potrivit
o seringă de 10 - 20 ml cu un ac de 18 - 21 G
o un recipient pentru lichidul peritoneal recoltat
o pansament
 se aspiră anestezicul în seringă:
o fiola este ţinută de ajutor
o operatorul introduce acul seringii în flacon şi aspiră
conţinutul
o seringa plină se aşează pe masa cu materialele sterile
 o în acest fel fiola nesterilă este manipulată doar de către
ajutor, iar seringa sterilă în care se aspiră anestezicul doar
de către operator

Pregătirea pacientului
Psihică
 se informează pacientul cu privire la procedură;
 se obține complianța și consimțământul informat.
Fizică
 se măsoară circumferința taliei și se cântărește pacientul;
 se măsoară pulsul și TA înaintea procedurii;
 se recomandă efectuarea unei ecografii abdominale pentru
localizarea lichidului şi evaluarea cantității;
 își golește vezica;
 se așază mușamaua cu aleza în regiunea lombară.
Poziția pacientului

 pentru puncția peritoneală cu abord în fosa iliacă stângă pacientul

este așezat în decubit dorsal, usor înclinat spre stânga (sau chiar în
decubit lateral stâng), la marginea patului, (favorizând astfel
acumularea declivă a lichidului).

Locul puncției

 în fosa iliacă stângă (colonul descendent fiind situat într-un plan

posterior, spre deosebire de cec, care este foarte aproape de
peretele abdominal anterior în fosa iliacă dreaptă), pe linia spino-
ombilicala, la unirea 1/3 distale cu 2/3 proximale (corespondentul
punctului McBurney pe stânga) sau la jumătatea distanței dintre
 cele 2 repere (punctul Monroe-Richter). Acul se introduce în plină
matitate percutorie, evitând vasele superficiale (paracenteza se
efectuează des la pacienții cirotici, cu hipertensiune portală, la
care desenul venos este adesea accentuat). Puncția se poate
realiza și sub ghidaj ecografic, pentru mai multă siguranță și
pentru depistarea colecțiilor localizate.
 subombilical – la jumătatea distantei ombilico-pubiană, în dializa
peritoneala de preferat;
 supraombilical la 2-3 cm pe linia mediană în caz de suspiciune de
fractură de bazin sau dacă vezica urinară destinsă nu poate fi
evacuată.

Efectuarea procedurii
În alegerea locului de puncţie vor fi evitaţi muşchii drepţi abdominali
(risc de hemoragie prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile
abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la
peretele abdominal), precum şi cadranele superioare ale
abdomenului.

1. Activități pregătitoare

♦ asistentul medical verifică recomandarea și identitatea pacientului,

pregătește materialele necesare și așază pacientul în poziția
corespunzătoare.

2. Crearea unui mediu aseptic

♦ se spală mâinile (asistentul medical și medicul) și se dezinfectează;

♦ se îmbracă mănușile.

3. Identificarea și pregătirea locului puncției

♦ se așază pacientul în poziție corespunzătoare și se identifică locul

puncției;
♦ se dezvelește regiunea abdominală;
♦ se dezinfectează zona cu tinctură de iod și se izolează cu câmpuri
sterile.

4. Efectuarea anesteziei locale

♦ asistentul medical aspiră anestezicul (Xilină 1%) și înmânează

medicului seringa pentru realizarea anesteziei;
♦ medicul își pune mănușile sterile, efectuează anestezia locală;

5. Efectuarea puncției

♦ asistentul medical pregătește sistemul pentru puncție: se atașează

acul la o seringă, având interpus un robinet cu 3 căi între ele, cale
pentru evacuare a robinetului fiind închisă;
♦ medicul realizează puncția.

6. Evacuarea lichidului peritoneal

♦ dacă puncția este evacuatoare, se atașează tubul de dren (sistemul

de perfuzie) la ac/trocar/cateter și se permite scurgerea lichidului în
recipientul colector:
• nu se vor evacua mai mult de 3-4 litri/ la prima ședință;
• acul de puncție se fixează la tegument;
♦ dacă puncția este terapeutică, după evacuarea colecțiilor
septice/neoplazice se introduc antibiotice/ citostatice;
♦ asistentul medical supraveghează evacuarea lichidului.

7. Retragerea acului de puncție

♦ după evacuarea cantității de lichid stabilite, se extrage brusc

acul/trocarul;
♦ se masează zona pentru stricarea paralelismului planurilor și se
pansează;
♦ se cutează pielea de o parte și de alta a locului puncției și se fixează
 cu leucoplast;
♦ se înfășoară strâns abdomenul pacientului cu pansament
compresiv.

8. Pregătirea probelor și reorganizarea locului de muncă

♦ se îndepărtează mănușile și se spală mâinile;

♦ se colectează materialele folosite conform precauțiunilor standard;
♦ se etichetează şi se trimit imediat probele la laborator;
♦ se notează efectuarea puncției în documentele medicale (dată, oră,
cantitate de lichid, aspectul lui).

Îngrijirea pacientului

 se aşază pacientul în aşa fel încât locul puncţiei să fie cât mai sus;
 se asigură în salon o temperatură optimă de 20-22 °C şi linişte
pentru pacient;
 se menţine bandajul compresiv în jurul abdomenului 5-6 ore;
 se supraveghează în permanenţă pacientul cel puţin 24 de ore
după puncţie, anunţându-se medicul la orice suspiciune. După
paracenteză, pacientul trebuie monitorizat sub aspectul tensiunii
arteriale, frecvenței cardiace, temperaturii și frecvenței
respiratorii;
 se oferă la pat pacientului toate materialele de care are nevoie;
 se alimentează pacientul la pat;
 se administrează medicația prescrisă şi se urmăresc efectele
acesteia;
 se notează efectuarea puncției în foaia de observaţie, data, ora,
cantitatea, aspectul lichidului.
Incidente și accidente

 imposibilitatea pătrunderii trocarului (se incizează tegumentul cu

vârful bisturiului );
 puncție negativă, prin obstrucția acului cu fragmente tisulare (se
introduce xilină sau ser fiziologic pentru dezobstruare sau se
repetă puncția în alt loc) sau prin alegerea eronată a locului de
puncție;
 oprirea scugerii lichidului peritoneal denotă obstrucția acului cu
un franjur epiploic sau cu membrane fibrinoase (se va încerca
minima mobilizare a acului sau repetarea puncției).

Complicații

 sincopa (reflexul vagal sincopal poate apărea datorită înțepării

peritoneului sau evacuării prea rapide a unei cantități mari de
lichid): se va practica resuscitarea cardiorespiratorie;
 hemoragii digestive sau intraperitoneale (apar datorită
decompresiunii bruște a cavității peritoneale, în special la
persoanele cu risc hemoragic – cirotici, ulceroși, malnutriți);
 hematoame (prin lezarea vaselor parietale);
 lezarea splinei (la pacienții cu splenomegalie importantă) –
necesită hemostază chirurgicală;
 lezarea ficatului (la pacienții cu hepatomegalie importantă, când
puncția se practică în fosa iliacă dreaptă);
 lezarea viscerelor cavitare (anse intestinale, vezica urinară);
 fistule parietale la locul puncției;
 supurații locale (apărute ca urmare a nerespectării măsurilor de
asepsie și antisepsie).
 Bibliografie
 www.amgtratate.blogspot.com
 www.abilitatipracticecluj.ro
 www.asimed.net