Cap. 12 PUNCIILE Noiuni generale Prin puncie se nelege un gest medical cu semnificaie multipl: 1.

Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac sau trocar ntr-o cavitate a organismului n vederea extragerii unei cantiti de lichid din acea cavitate (prezent n mod normal sau care reprezint un element patologic) n scop explorator, evacuator sau terapeutic. 2. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac ntr-un esut sau organ parenchimatos n vederea introducerii unor substane n scop diagnostic sau terapeutic, ori n vederea recoltrii prin aspiraie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen histopatologic (puncie-biopsie). 3. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac n sistemul vascular (venos sau arterial) pentru recoltarea de snge sau pentru injectarea unor medicamente. Clasificarea punciilor a) dup localizarea coleciei lichidiene care va fi puncionat: - superficial n cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate superficial - profund b) dup modul de evacuare a lichidului - simpl evacuarea lichidului se face spontan - prin aspiraie utilizeaz pentru evacuare o surs de aspiraie c) dup scopul urmrit prin puncie - exploratorie (diagnostic) urmrete cunoaterea naturii i compoziiei lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimic, citologic, bacteriologic - evacuatorie urmrete golirea cavitii respective de ntreaga cantitate de lichid - terapeutic urmrete introducerea n cavitate a unor medicamente sau decomprimarea unor organe Principiile generale care trebuie respectate atunci cnd se dorete efectuarea unei puncii sunt urmtoarele: 1. obligativitatea cunoaterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua puncia, precum i a tehnicii de efectuare. 2. pregtirea pacientului pentru puncie (pregtire psihologic, sedative) n vederea diminurii anxietii acestuia. 3. asepsia materialelor i instrumentelor folosite la efectuarea punciei, precum i respectarea regulilor de asepsie i antisepsie pe tot parcursul manoperei. 4. toaleta prealabil cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncia. 5. anestezia locului de puncie n vederea linitirii pacientului i pentru a mpiedica declanarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.).

6. evacuarea lent a lichidului (sau n mai multe etape) pentru a prentmpina hemoragiile ex vacuo (prin decompresiune brusc). 7. evitarea apariiei unor complicaii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea, diseminarea unei infecii, ocul anafilactic etc. Materialele necesare pentru efectuarea unei puncii sunt reprezentate de: 1. substane antiseptice pentru tegumente alcool sanitar, betadin, tinctur de iod etc. 2. substane anestezice pentru anestezia local (sub form de soluii) xilin, novocain etc. 3. ace de puncie sau trocare (formate dintr-o canul metalic i un mandren) 4. instrumente de aspiraie seringi, aspiratoare 5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat plci Petri, medii de cultur, eprubete etc. 6. pansamente n cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent ntlnite tipuri de puncii n practica medical i anume puncia venoas, puncia pleural, puncia peritoneal, puncia fundului de sac Douglas, puncia vezicii urinare i cistostomia, puncia rahidian, puncia pericardic, precum i cteva tipuri particulare de puncie: puncia cu ac fin pentru examen citologic, puncia ecoghidat i cea ghidat computertomografic. Puncia venoas Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau cateter n lumenul unei vene (de regul periferic, superficial) n vederea recoltrii de snge pentru examinri de laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluiilor perfuzabile pe cale intravenoas constituie obiectul injeciei, respectiv perfuziei intravenoase. Indicaiile punciei venoase sunt urmtoarele: - recoltarea unor eantioane de snge - injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoas - asigurarea accesului la ven pentru perfuzii de scurt durat (reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a aminoacizilor i a soluiilor glucozate izotone) Contraindicaiile manoperei sunt reprezentate de - epuizarea capitalului venos periferic, consecutiv flebitelor superficiale repetate - prezena de arsuri, eczeme sau infecii tegumentare la locul ales pentru puncie - traumatismele (fracturi) care intereseaz membrul unde se dorete efectuarea punciei - paralizia membrului unde se dorete efectuarea punciei. Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace. Locul de puncie este reprezentat n principiu de orice ven superficial (periferic) de orice calibru, cu condiia ca acul s fie strict n lumenul venei. n mod obinuit, puncia venoas se realizeaz la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute n vedere pentru puncia venoas i vene profunde mari (subclavicular, femural), n situaia cnd venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat n oc). Tehnica puncionrii unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului Pacientul va adopta o poziie care s asigure membrului superior o poziie decliv.

1. vom aplica un garou strns cu moderaie deasupra locului ales pentru puncie pentru a produce staz venoas prin comprimarea exclusiv a reelei venoase superficiale, ceea ce va face ca vena s devin voluminoas i perceptibil. Pentru activarea circulaiei venoase de ntoarcere, vom solicita pacientului s execute micri succesive de deschidere i nchidere a pumnului. 2. vom toaleta regiunea cu antiseptice 3. cu ajutorul policelui sau indexului minii stngi vom imobiliza vena care urmeaz a fi puncionat, sub locul ales pentru puncie 4. vom ptrunde cu acul montat la sering (orientat cu seciunea bizoului n sus) prin tegument n unghi ascuit fa de planul tegumentar; vom nainta puin aproape paralel cu tegumentul pe deasupra venei, dup care vom ptrunde cu acul n lumenul venei, moment n care apare senzaia de ptrundere n gol 5. vom introduce acul puin mai adnc n ven (vom ncrca vena pe ac), pentru ca bizoul acului s fie complet n lumen 6. la aspiraia exercitat cu ajutorul pistonului seringii, sngele ptrunde n aceasta 7. dup recoltarea sngelui, vom nltura garoul i vom extrage acul 8. vom aplica un tampon steril imbibat n antiseptice pe locul punciei, solicitnd pacientului s comprime cu ajutorul acestuia vena puncionat timp de 3-5 minute, pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandm flectarea antebraului pe bra, deoarece favorizeaz staza venoas.

Fig.12.1 Tehnica punciei unei vene superficiale de la plica cotului Incidentele, accidentele i complicaiile punciei venoase sunt repezentate de: - imposibilitatea de puncionare a unei vene superficiale situaie ntlnit la obezi, persoane cu vene subiri ori sclerozate ca urmare a multor injecii intravenoase fcute anterior, precum i la persoane aflate n oc (colaps); impune puncionarea unei vene profunde sau descoperire de ven - neexteriorizarea de snge la aspiraie n situaia n care bizoul acului nu a ptruns complet n lumen, ori dac vrful acului a trecut prin ambii perei ai venei i a ajuns napoia acesteia; puncia va trebui repetat n alt loc - puncionarea inadvertent a unei artere nvecinate se recunote dup aspectul arterial al sngelui exteriorizat - lezarea nervului median n foseta antecubital - hematomul la locul punciei prin nerespectarea indicaiei de comprimare a venei puncionate

reacia inflamatorie la locul punciei consecutiv nerespectrii msurilor de asepsie i antisepsie tromboflebita superficial

Menionm ca variante ale punciei venoase i puncia venei subclaviculare, respectiv a venei femurale. Puncia venei subclaviculare se va face n anul delto-pectoral, unde se palpeaz prima articulaie condro-costal, cu pacientul aflat n decubit dorsal, cu capul rotit spre partea opus. Direcia de ptrundere a acului va fi oblic antero-posterioar, spre medial i superior, urmnd anul subclavicular, sub un unghi de 45 fa de planul frontal, exercitnd n permanen o aspiraie uoar asupra pistonului seringii. Complicaia cea mai de temut o reprezint neparea domului pleural.

Fig.12.2 Tehnica punciei venei subclaviculare drepte Puncionarea venei femurale se va face n regiunea femural (sub nivelul ligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femural, reperat prin palpare, cu pacientul aflat n decubit dorsal. Direcia de ptrundere a acului va fi oblic n sus sub un unghi de 60-70 de grade exercitnd n permanen o aspiraie uoar asupra pistonului seringii, pn ce sngele venos ptrunde n sering. Dup puncie se va exercita o presiune moderat asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unui hematom.

Fig.12.3 Tehnica punciei venei femurale drepte Puncia pleural (toracocenteza) Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau trocar n cavitatea pleural. Indicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele: a) diagnostic (puncie exploratorie) pentru verificarea existenei coleciei pleurale, recoltarea lichidului pleural i precizarea naturii acestuia prin examinri complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic i bacteriologic) b) terapeutic evacuarea coleciilor lichidiene sau aerice (puncie evacuatorie): colecii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace, chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturb dinamica respiratorie, a unor colecii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii purulente, precum i pentru introducerea unor medicamente n cavitatea pleural Contraindicaiile metodei sunt urmtoarele: a) pacient cu stare general foarte alterat b) infecii ale peretelui toracic c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de oc anafilactic) d) pleurezii nchistate paramediastinale sau paravertebrale nainte de efectuarea punciei, se recomand o anamnez minuioas pentru a constata dac pacientul urmeaz tratament anticoagulant sau are tulburri de coagulare, dublat de un examen clinic atent pentru depistarea unei afeciuni care contraindic puncia, precum i de o radioscopie sau radiografie toracic pentru a vedea dac nu cumva este vorba de o colecie nchistat. Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare, anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecional (pentru puncia evacuatorie), pansament steril, mnui sterile. Locul de puncie este determinat de prezena semnelor clinice i radiologice ale revrsatului pleural. n cazul coleciilor libere din cavitatea pleural, acesta este reprezentat de spaiul VI sau VII intercostal pe linia axilar posterioar. Pentru coleciile nchistate, puncia se execut n centrul matitii. Dac puncia se practic pentru pneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncie s fie situat n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular. Poziia pacientului este de regul eznd (pe un scaun sau la marginea patului), cu braul de partea afectat ridicat, cu toracele flectat anterior i coatele sprijinite pe genunchi n vederea unei deschideri ct mai mari a spaiilor intercostale. Aceast poziie poate fi meninut de un ajutor plasat n faa bolnavului. n cazul coleciilor nchistate sau al pacienilor cu stare general alterat, manopera poate fi efectuat i cu pacientul aflat n

decubit lateral. Dup pregtirea psihologic prealabil a pacientului i administrarea premedicaiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis.

Fig. 12.4 Locuri de puncie n cazul punciei pleurale Tehnica punciei pleurale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum i a indexului stng al medicului; acesta va repera coasta subiacent spaiului intercostal ales pentru puncie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura parietal) 3. ptrunderea se va face cu acul montat la sering perpendicular pe planul pielii, razant cu marginea superioar a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face pn ce medicul percepe senzaia de ptrundere n gol

Fig. 12.5 Tehnica punciei pleurale. 4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii n cantitate suficient pentru efectuarea examinrilor necesare

5. retragerea brusc a acului la finalul punciei 6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie n cazul unei puncii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, ori la un robinet bidirecional, care s permit evacuarea lichidului fr extragerea acului i s dirijeze lichidul n recipientul colector. Precauii: - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncie; n caz contrar se poate produce edemul pulmonar ex vacuo, prin scderea brusc a presiunii intratoracice - oprirea evacurii lichidului dac pacientul prezint tuse Incidentele i accidentele punciei pleurale sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absena coleciei (eroare de diagnostic), oprirea acului ntr-un esut dens (pahipleurit), extragere de aer (pneumotorace), depirea coleciei i ptrunderea cu acul n plmn (caz n care se extrage o cantitate redus de spum sanguinolent), lungimea insuficient a acului - oprirea brusc a jetului de lichid prin obliterarea acului de ctre pleura visceral sau de false membrane impune deplasarea vrfului acului sau introducerea unui mandren pentru dezobstrucia acestuia - ruperea acului - neparea coastei - durere brutal i/sau hemoragie n caz de lezare a pachetului vasculo-nervos intercostal - tuse prin iritarea pleurei - hemoptizie prin ptrunderea acului n plmn Complicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele: - pneumotoracele prin lezarea plmnului sau prin intrarea de aer prin acul de puncie n cavitatea pleural; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraie pleural continu - sincopa vagal cu stop cardiorespirator datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de emoie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniierea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie - edemul pulmonar ex vacuo datorat unei evacuri prea rapide sau n cantitate prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediat a evacurii lichidului i instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace, diuretice) - contaminarea lichidului pleural cu transformarea ntr-un empiem pleural datorit nerespectrii asepsiei; impune drenaj chirurgical i antibioticoterapie - lezarea ficatului sau splinei extrem de rar prin puncie transdiafragmatic - hematoame i seroame parietale cnd lichidul este n tensiune i extravazeaz la nivel parietal - supuraia parietal Monitorizarea posttoracocentez va consta n:

- repaus la pat - radiografie toracic de control - monitorizarea funciilor vitale, mai ales dac puncia a fost dificil, s-a modificat starea clinic a pacientului sau puncia a fost efectuat la un pacient cu risc de sngerare - recoltarea unei hemograme i a unui hematocrit Puncia peritoneal (paracenteza) Reprezint gestul medical de ptrundere n cavitatea peritoneal cu ajutorul unui ac sau trocar. Dac este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuarea fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal. Indicaiile paracentezei sunt urmtoarele: - diagnostic (puncie exploratorie) pentru confirmarea prezenei sau precizarea naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic, precum i n cazul unui traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer parenchimatos, - terapeutic (puncie evacuatorie) pentru colecii libere voluminoase care produc tulburri respiratorii i hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm, vena cav inferioar; pentru drenajul coleciilor septice intraabdominale; pentru dializ peritoneal Contraindicaiile metodei (absolute sau relative) sunt urmtoarele: - bolnavii febrili, cu stare general foarte alterat - hemoragii digestive recente - abdomenul acut chirurgical - distensia abdominal (meteorismul) - sarcina - antecedentele de chirurgie abdominal (mai ales n abdomenul inferior) - imposibilitatea evacurii cu o sond Foley a vezicii urinare destinse - infeciile la locul de puncie - diatezele hemoragice nainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general i local; n caz de politraumatism este important starea de contien; cunoaterea antecedentelor permite stabilirea contraindicaiilor sau precauiilor; statusul respirator i hemodinamic vor fi monitorizate, mai ales n situaia unei evacuri importante de lichid, generatoare de hipovolemie prin deplasare intercompartimental a lichidelor organismului. Testele de hemostaz sunt obligatorii. Se recomand efectuarea unei ecografii abdominale pentru localizarea lichidului i evaluarea cantitii, precum i evacuarea vezicii urinare i a colonului. Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncie, trocar cu mandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane i pansamente sterile. Locul de puncie: de elecie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei care unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng (linia Monroe-Richter). Puncia la acest nivel evit lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale, care fiind mobile fug din calea acului. Mai rar, puncia peritoneal se poate efectua pe linia median la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distana ombilico-simfizar (de preferat n dializa peritoneal), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia median n caz de

suspiciune de fractur de bazin sau dac vezica urinar destins nu poate fi evacuat. n alegerea locului de puncie vor fi evitai muchii drepi abdominali (risc de hemoragie prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal), precum i cadranele superioare ale abdomenului.

Fig. 12.6 Locuri de puncie posibile pentru puncia peritoneal. Poziia pacientului: n decubit dorsal, uor nclinat spre partea stng, cu capul i trunchiul uor ridicate (favoriznd astfel acumularea decliv a lichidului). Tehnica punciei peritoneale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului punciei cu cmpuri sterile i verificarea matitii prin percuie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv peritoneul parietal) 3. se fixeaz locul de puncie prin etalarea tegumentului ntre indexul i policele minii stngi 4. ptrunderea se va face cu acul montat la sering perpendicular pe planul pielii; introducerea acului se va face pn ce medicul percepe senzaia de ptrundere n gol (pierderea rezistenei)

Fig. 12.7 Tehnica punciei peritoneale

5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii n cantitate suficient pentru efectuarea examinrilor necesare 6. retragerea brusc a acului la finalul punciei 7. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitic 8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie 9. nfurarea abdomenului cu un cearaf n cazul unei puncii evacuatorii se folosete un trocar; acesta se utilizeaz inut ferm n mna dreapt i fixat ntre police i index i se introduce att ct permite opritorul; scoaterea mandrenului las s se scurg lichidul ascitic aflat sub presiune pozitiv n cavitatea peritoneal. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, care s permit evacuarea lichidului i s dirijeze lichidul n recipientul colector. Precauii: - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncie; n caz contrar se poate produce decomprimarea brusc a organelor intraabdominale, cu vasodilataie n teritoriul splanhnic i pericol de colaps sau de hemoragie digestiv Incidentele i accidentele punciei peritoneale sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziia greit a acului, care a rmas cu vrful n peretele abdominal, alegerea eronat a locului de puncie (n afara matitii) - oprirea brusc a jetului de lichid prin obliterarea acului de ctre o ans intestinal, ciucure epiploic sau de false membrane impune modificarea poziiei acului sau reintroducerea mandrenului pentru dezobstrucia trocarului Complicaiile punciei peritoneale sunt urmtoarele: - hemoragia intraperitoneal sau hemoragia digestiv prin decompresiune brusc; se evit prin evacuare lent a coleciei peritoneale - sincopa vagal datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de neparea peritoneului parietal sau durere, lipsei sedrii, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniierea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie - lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal - peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinar) rar, dar grav - lezarea splinei extrem de rar, n caz de splenomegalie gigant - fistula ascitic cu risc de contaminare a lichidului rmas intraabdominal; se previne prin suprimarea traiectului de puncie prin deplasarea lateral a planurilor anatomice - supuraia parietal Monitorizarea postparacentez va consta n: - repaus la pat timp de cteva ore, n decubit dorsal uor rsturnat spre dreapta - reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne mascate anterior de prezena ascitei - monitorizare hemodinamic i respiratorie Puncia vezicii urinare Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n cavitatea vezicii urinare.

Indicaiile sunt exclusiv n scop evacuator, n situaia n care sondajul vezical s-a soldat cu un eec, ori este contraindicat: - imposibilitatea efecturii sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sau infecii uretrale) - asigurarea drenajului urinar n uretroplastii, intervenii chirurgicale pentru hipospadias - retenie acut de urin (adenom de prostat, neoplasm prostatic, litiaz uretral obstructiv) - bolnavii cu paraplegie i teraplegie prin leziuni medulare cistostomie percutanat permanent De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezint o alt indicaie de puncie a vezicii urinare. Contraindicaiile sunt reprezentate de : - diateza hemoragic - intervenii chirurgicale n antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncionare a unei anse intestinale fixate la perete) - infecii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene - obezitate excesiv - tumorile vezicale - toate strile fiziologice sau patologice care micoreaz sau deplaseaz segmentul extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluzia intestinal, peritonita) Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subiri din plastic, recipiente colectoare, tampoane i pansamente sterile Locul de puncie: este situat n regiunea hipogastric pe linia median, imediat deasupra simfizei pubiene (la 1-2 cm), n plin zon de matitate. Poziia pacientului: n decubit dorsal

Fig. 12.8 Locul de puncie n cazul punciei vezicii urinare

Tehnica punciei vezicii urinare: 1. toaleta locului de puncie cu antiseptice 2. anestezie local plan cu plan 3. ptrunderea cu acul montat la sering se va face perpendicular pe planul tegumentar pe circa 4-5 cm n profunzime, sub aspiraie continu cu pistonul seringii 4. aspirarea de urin n sering n momentul ptrunderii n vezica urinar 5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau dup adaptarea unui tub la pavilionul acului, cu colectarea urinii ntr-un recipient colector 6. extragerea brusc a acului dup evacuarea vezicii urinare 7. masarea locului de puncie cu un tampon mbibat n antiseptice 8. aplicarea unui pansament steril n situaia n care se prevede c puncia va trebui ulterior repetat, se recomand realizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce n vezica urinar un cateter subire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta va rmne n vezic (pentru drenaj continuu) dup extragerea trocarului i va fi fixat la perete cu un fir. Colectarea urinii se va face n pungi sterile din plastic.

Fig. 12.9 Tehnica cistostomiei a minor

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Precauii: - evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia ex vacuo - antibioprofilaxie cu spectru urinar Incidentele i accidentele punciei vezicii urinare sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziia greit a acului, n caz de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului - puncionarea fundului de sac peritoneal prevezical se evit prin respectarea locului de puncie Complicaiile punciei vezicii urinare sunt urmtoarele: - hematuria - hemoragia ex vacuo - lezarea vaselor parietale cu apariia unui hematom - peritonita prin leziune de ans intestinal aderent rar, dar grav se evit prin respectarea locului de puncie - contaminarea spaiului Retzius n caz de urini infectate - fistula urinar la locul de puncie al detrusorului Monitorizarea post puncie a vezicii urinare va consta n: - repaus la pat - monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncie - monitorizarea permeabilitii tubului de cistostomie i antibioprofilaxie Puncia rahidian Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n spaiul subarahnoidian pn la vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR). Indicaiile punciei rahidiene sunt urmtoarele: a) diagnostic pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice, tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afeciunilor maligne sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroz multipl), precum i n sindromul Guillain-Barre sau dup traumatismele craniocerebrale; se bazeaz pe recoltarea LCR n vederea examenului macroscopic, microscopic (fizicochimic, citologic, bacteriologic) b) terapeutic pentru administrarea medicaiei specifice n unele afeciuni neurologice (antibiotice, citostatice) c) pentru realizarea accesului la spaiul subarahnoidian n vederea injectrii de aer (pneumoencefalogram), substane de contrast sau izotopi radioactivi (proceduri imagistice) d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene Contraindicaiile metodei sunt urmtoarele: a) infecii ale tegumentului sau ale spaiului peridural n vecintatea locului de puncie b) tratamentul cu anticoagulante sau existena unei coagulopatii c) hipertensiunea intracranian prin formaiuni expansive intracraniene (hematom subdural, abces cerebral, tumori de fos posterioar) cu edem papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar d) come de etiologie neprecizat

e) convulsii tonico-clonice f) refuzul bolnavului nainte de efectuarea punciei lombare, este obligator un examen neurologic, precum i examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracranian. Se va explica pacientului n ce const manopera i i se administreaz premedicaie (sedativ). Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi i subiri (ntre 20-25 G) cu bizou scurt i mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mnui sterile. Locul de puncie recomandat este la nivelul spaiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontal care unete cele dou creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.

Fig. 12.12 Locul de puncie rahidian, amplasat ntre vertebrele L3-L4. Poziia pacientului este de regul eznd pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe piept i coatele sprijinite pe genunchi n vederea unei deschideri ct mai mari a spaiilor interspinoase. Aceast poziie poate fi meninut de un ajutor plasat n faa bolnavului. Manopera poate fi efectuat i cu pacientul aflat n decubit lateral pe un plan rigid, cu capul flectat pe piept i genunchii i coapsele flectate ctre torace, cu planul spatelui perpendicular pe planul patului i cu o pern sub cap. Poziia corect a pacientului reprezint o condiie absolut a reuitei punciei. Dup pregtirea psihologic prealabil a pacientului i administrarea premedicaiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis. Tehnica punciei rahidiene: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice n 3 rnduri, precum i a policelui stng al medicului; acesta va repera spaiul interspinos ales pentru puncie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan)

3. ptrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia median, n mijlocul spaiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prin ligamentul interspinos, ligamentele galbene i dura mater, nsoit de retragerea periodic a mandrenului pentru a verifica poziia acului; penetrarea ligamentului galben i a durei mater confer medicului senzaia de diminuare a rezistenei la avansarea acului

Fig. 12.13 Poziii ale pacientului pentru puncia lombar 4. scoaterea mandrenului, observnd scurgerea primelor picturi de LCR pe ac; recoltarea de LCR se va face n eprubete sterile 5. retragerea brusc a acului la finalul punciei 6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie 8. repaus la pat pe plan orizontal, fr pern, minimum 8 ore Precauii:

temporizarea procedurii la pacienii cu edem papilar sau semne neurologice de hipertensiune intracranian, pn la excluderea procesului expansiv intracranian Incidentele i accidentele punciei rahidiene sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziia necorespunztoare a pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesit retragerea acului i repuncionare), lungimea insuficient a acului, direcia lateral a acestuia, hipotensiunea marcat a LCR; - scurgere foarte lent a LCR prin ptrunderea insuficient a acului n spaiul subarahnoidian impune mpingerea uoar a acului - apariia lichidului sanguinolent pe ac prin lezarea unui vas din plexul peridural; dac nu se limpezete dup cteva picturi, se va retrage acul i se va punciona alt spaiu interspinos - durere brutal ntr-un membru inferior - n caz de nepare a unei rdcini nervoase Complicaiile punciei rahidiene sunt urmtoarele: - sincopa vagal la pacienii anxioi, datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de emoie sau durere, lipsei sedrii ori a anesteziei incorect efectuate; impune decubitul dorsal, msuri de reechilibrare volemic - cefaleea poate fi prevenit prin folosirea de ace foarte subiri i respectarea decubitului dorsal dup puncie - contaminarea LCR cu apariia meningitei sau empiemului subdural sau peridural foarte rar, datorit nerespectrii asepsiei; - hematomul compresiv subarahnoidian apare n cazul efecturii punciei rahidiene la pacienii cu tulburri de coagulare sau aflai sub tratament anticoagulant (prin neparea unui vas) i poate duce la paraplegie - sindromul de angajare complicaie foarte grav, letal, apare n urma efecturii punciei la un pacient cu hipertensiune intracranian - supuraia la locul de puncie Monitorizarea postpuncie rahidian va consta n: - repaus la pat - monitorizarea funciilor vitale Puncia pericardic (pericardiocenteza) Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n cavitatea pericardic. Indicaiile punciei pericardice sunt urmtoarele: a) exploratorie pentru precizarea naturii unui revrsat lichidian pericardic (diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obinerea de informaii privind mecanismul creterii presiunii venoase centrale b) terapeutic evacuarea lichidului pericardic n urmtoarele situaii: - tamponada cardiac la pacienii cu traumatisme toracice - alte cauze de colecie pericardic: uremia, infeciile virale, bacteriene, fungice sau TBC, disecie de aort, ruptura miocardic consecutiv unui infarct miocardic cu hemopericard, afeciunile neoplazice, complicaii ale cateterismului cardiac sau ale inserrii de pacemaker, mixedemul, postiradiere, dup resuscitarea cardiorespiratorie incorect efectuat sau cauze idiopatice - instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) n sacul pericardic

Ca urmare a acumulrii de lichid pericardic se produce creterea marcat a presiunii intrapericardice cu consecine hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxrii i umplerii diastolice a cordului) cu hiperpresiune n circulaia venoas de ntoarcere la inim (clinic validat prin turgescena venelor jugulare), hipotensiune arterial i estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenial letal i n principiu va fi efectuat numai dac exist posibiliti imediate de terapie intensiv, faciliti de cateterizare cardiac i chirurgie cardiovascular. Contraindicaiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponada cardiac), diateza hemoragic fiind o contraindicaie relativ. Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 20 ml, ace lungi cu bizou scurt, anestezic local, eprubete sterile, pansament i cmpuri sterile, mnui sterile, conductor de metal pentru conectarea acului de puncie la electrocardiograf, echipament de resuscitare cardiorespiratorie (aparat de ventilaie artificial, surs de oxigen, trus de intubaie orotraheal, defibrilator, seringi cu atropin, xilin, adrenalin). Locul de puncie recomandat este punctul Marfan (situat n unghiul format de apendicele xifoid i rebordul costal stng la 0,5 cm n stnga apendicelui xifoid i la 0,5-1 cm inferior de rebordul costal stng); ca alternative, menionm abordul prin unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaiul V intercostal stng la 1-2 cm medial de marginea stng a ariei matitii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul prin spaiul VII sau VIII intercostal stng pe linia scapular (abord posterior prin procedeul Volkmann).

Fig. 12.14 Locul de puncie n cazul pericardiocentezei Poziia pacientului este de regul decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uor elevat la 30 de grade fa de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la ven, monitorizarea ECG i administrarea de oxigen pe masc pe parcursul manoperelor. Dup pregtirea

psihologic prealabil a pacientului i administrarea premedicaiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis. Tehnica punciei pericardice: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice i izolarea cu cmpuri sterile a locului de puncie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm n profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclavicular stng 3. ptrunderea se va face cu acul montat la sering orientat n sus i medial, aproape n contact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade fa de planul frontal n abordul Marfan), meninnd o aspiraie continu asupra pistonului seringii; la momentul ptrunderii n cavitatea pericardic se extrage lichid sau se percep impulsuri sincrone cu contraciile cordului. n acest moment, avansarea acului trebuie oprit i se plaseaz un opritor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie un cateter n scopul drenajului pericardic. 4. monitorizarea ECG continu permite sesizarea modificrilor determinate de neparea pericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburri de conducere atrioventriculare) 5. retragerea brusc a acului la finalul punciei 6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie Precauii: - evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinic i ECG Incidentele i accidentele punciei pericardice sunt reprezentate de: - lezarea vaselor mamare interne cu apariia de hematoame - lezarea unor viscere nvecinate (ficat, stomac) cu apariia semnelor de iritaie peritoneal - pneumotorace prin neparea pleurei stngi; n cazul pericardiocentezei cu traversarea accidental a pleurei exist riscul de contaminare pleural dac avem de a face cu o colecie septic pericardic - injectarea accidental de aer n cavitile inimii cu intenie de injectare n sacul pericardic Complicaiile punciei pericardice sunt urmtoarele: - sincopa vagal cu hipotensiune i bradicardie; impune aezarea pacientului n poziie Trendelenburg, msuri de reechilibrare volemic - tulburri de ritm cardiac inclusiv fibrilaia ventricular, asistolia prin puncionarea epicardului; necesit retragerea acului - hemopericard prin leziunea unei artere coronare sau puncionarea unei caviti a inimii - leziune coronarian cu infarct miocardic consecutiv - contaminarea bacterian a pericardului necesit evacuarea coleciei purulente i tratament antibiotic - supuraia la locul de puncie Monitorizarea postpuncie pericardic va consta n: - repaus la pat

monitorizarea funciilor vitale i ECG

Puncia fundului de sac Douglas (culdocenteza) Reprezint un gest medical prin care se ptrunde cu un ac pe cale transvaginal (la femeie), respectiv transrectal (la brbat) la nivelul fundului de sac Douglas. Indicaia este reprezentat de evacuarea unor colecii peritoneale septice sau aseptice pelvine n cantitate mic, acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas. Materialele necesare constau n ace, valve vaginale, irigator i canul pentru spltur vaginal, pens de col uterin (pentru puncia Douglasului efectuat la femeie), respectiv ace, anuscop (pentru manopera efectuat la brbat). Locul de puncie: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele anterior al rectului la brbat. Poziia pacientului: pe masa ginecologic n poziie ginecologic. Se recomand ca manopere pregtitoare spltura vaginal cu soluie de permanganat, evacuarea vezicii urinare i a rectului (clism), precum i confirmarea prezenei coleciei prin tueu vaginal, respectiv rectal. Tehnica punciei fundului de sac Douglas la femeie: 1. se plaseaz cele dou valve vaginale i se realizeaz toaleta vaginal cu antiseptice 2. se prinde marginea posterioar a colului uterin cu o pens i se tracioneaz n sus 3. se ptrunde cu acul montat la sering n fundul de sac vaginal posterior pe circa 1,5-2 cm profunzime, sub aspiraie continu 4. aspirarea lichidului n sering i examinare macroscopic cu recoltare n eprubete sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic i bacteriologic) 5. evacuarea complet a lichidului 6. extragerea brusc a acului la finalul manoperei 7. tamponarea locului de puncie cu o compres mbibat n antiseptice

Fig. 12.15 Tehnica punciei fundului de sac Douglas la femeie

Tehnica punciei fundului de sac Douglas la brbat: 1. se introduce anuscopul n rect i se realizeaz toaleta mucoasei rectale cu antiseptice 2. se ptrunde cu acul montat la sering uor oblic i n sus la nivelul zonei de maxim fluctuen de pe peretele anterior al rectului, sub aspiraie continu, pe circa 1-2 cm 3. aspirarea lichidului n sering i examinare macroscopic cu recoltare n eprubete sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic i bacteriologic) 4. evacuare complet a lichidului 5. extragerea brusc a acului la finalul manoperei 6. tamponarea locului de puncie cu o compres mbibat n antiseptice