Am avut de examinat bolnava Calin Ecaterina, in varsta de 68 de ani, care s-a internat in clinica in data de 01.10.

2014 in
regim de urgenta pentru dureri abdominale difuze( predominant in epigastru) si varsaturi.
Bolnava Calin Ecaterina cunoscuta in antecedente cu FiA, HTA grd III, TBC pulmonar, relateaza un
debut al afectiunii curente. Mentionam ca pacienta a fost neglijata din punct de vedere
terapeutic.
Din datele anamnestice ne-am orientat asupra unei afectiuni gastro-intestantinale.
La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele:
- stare generala:
- starea de nutritie:
- facies:
- tegumente:
- mucoase:
- fanere:
- tesut conjunctiv adipos:
- sistem ganglionar: superficial nepalpabil
- sistem muscular: normoton, normokinetic
- sistem osteo-articular: aparent integru
Aparatul respirator:
- torace normal conformat
- excursii costale simetrice bilaterale
- sonoritate pulmonara normala
- murmur vezicular fiziologic, diminuat de pozitie
Aparatul cardiovascular:
- soc apexian in sp. V i.c. st.
- zgomote cardiace ritmice , bine batute, fara sufluri supraadaugate
- palpitatii de peste 3 ani
- TA= 175/ 85 ; AV=180 (?)
- FIA
- puls palpabil la arterele periferice
Aparatul digestiv :
- abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare preponderent in epigastru si etajul
inferior)
- tranzit intestinal ............
Ficat, cai biliare, splina: normale clinic
Aparat uro-genital:
- loje renale nedureroase
- mictiuni fiziologice, diureza normala
Sistem neuro-endocrin:
- OTS
- ROT
- Glanda tiroida normala

In urma examenului cardiologic se recomanda urmatorul tratament: Furosemid, Digoxin, Prestarium 5 mg, Aspirin C

Examenul local l-am axat pe examenul aparatului digestiv si am constatat urmatoarele:
La inspectie se identifica distensie abdominala.
La percutie se percepe timpanismul.
Auscultatie: zgomote hidroaerice / silentiu abdominal.

In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv ne-am orientat supra unui diagnostic de probabilitate de
sindrom subocluziv.

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator:
- Hemoleucograma, glicemia, probele hepatice, probele renale, sumar de urina, grupa sanguina, Rh
- Creatinina, concentratia de sodiu, potasiu ( pot evidentia abnormalitatile electrolitice)
- EKG, RX abdominal, CT abd
- Tc, indexul de protrombina, TA, puls ptr stabilirea momentului operator

In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de ocluzie
intestinala prin volvulus de intestin subtire pe brida entero-entero cu necroza extinsa de intestina subtire, sdr aderential,
hemoperitoneu moderat.
Diagnostice diferentiale:
- Apendicita acuta, pancreatita acuta hemoragica, infarctul de mezenter, retentia acuta de urina.
- Miopatiile, neuropatiile

Boala are indicatie chirurgicala cu caracter absolut. Evolutia netratata poate duce la urmatoarele complicatii:
- Perforatie intestinala libera in peritoneu => peritonita
- Soc hipovolemic si deshidratarea

Tratamentul bolii este medico-chirurgical.
Medical : Pregatirea preoperatorie consta in reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea
unui flux urinar, golirea stomacului si dezinfectia tegumentelor abdomenului. Este necesara antibioprofilaxia si prevenirea
accidentelor tromboembolice.
Momentul operator optim.
Risc operator pe scara Adriani Moore 3 (pacient batran, operatie mica).
Anestezia propusa este generala, pentru o buna relaxare si monitorizare a functiilor vitale.
Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale (trusa mare de instrumente), la care se adauga pense de
coprostaza, aspirator, sonda Fogarty eventual.
Interventia chirurgicala consta in sectiunea bridei, eneterectomie segmentara cu entero-entero anastomoza L-L dublu plan,
adezioliza, visceroliza
Dispozitivul operator: Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90 (pregatite pentru
perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale). Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului sau de partea leziunii, cu ajutoarele in
fata sa.
Tehnica operatorie:
1. Deschiderea abdomenului se realizeaza, de obicei, pe linia mediana, supra- si subombilicala, centrata pe ombilic.
2. Explorarea incepe cu identificarea ansei lezate, eliberarea aderentelor. Se exteriorizeaza ansa, cu convexitatea spre
operator, se infiltreaza mezoul intestinal, se izoleaza cu campuri moi, se aleg punctele unde se va face sectiunea intestinala.
3. Alegerea punctelor de sectiune se va face cat mai aproape de leziune, dar la distanta suficienta pentru a respecta
limita de tesut sanatos pentru a putea efectua sutura intestinala in teritoriu sanatos. Punctele de sectiune se marcheaza cu
pense de coprostaza, asezate perpendicular pe axul intestinal, pana la circa 1-2 mm de marginea intestinala, dupa ce, in
prealabil, s-a efectuat o exprimare blanda a intestinului pentru a goli ansa de continut (Fig. 1). Se aplica inca doua pense
Kocher intre cele doua pense coprostatice, pe care se sectioneaza intestinul; aceste pense se aplica pe intestin usor oblic, in
unghi convergent spre marginea antimezenterica.
4. Sectiunea mezenterului
5. Sectionarea intestinului se face mai bine, putin oblic, astfel incat marginea libera sa ramana mai scurta decat
marginea mezenterica, asigurandu-ne de o buna vascularizatie a marginii libere si de o buna congruenta a capetelor
intestinale.
6. Restabilirea continuitatii digestive se face, de obicei, prin entero-enteroanastomoza termino-terminala, de preferat cu
fire separate in doua planuri.
7. Inchiderea bresei mezenterice se face suturand cu atentie marginile bresei, fara a intepa vasele din mezenter.
8. Reintroducerea intestinului in abdomen este timpul urmator.
9. Drenajul cavitatii peritoneale.
10. Refacerea peretelui abdominal se face in straturi anatomice.

Complicatii intraoperatorii:
lezarea vaselor din mezenter, care determina un hematom extensiv, ce poate impune o largire a enterectomiei;
- deraparea ligaturilor vasculare, cu sangerare sau hematom mezenteric;
Ingrijirile postoperatorii:
sonda de aspiratia gastrica pana la reluarea tranzitului,
antibioterapie in cazul contaminarii cavitatii peritoneale,
reechilibrare volemica, electrolitica si proteica pana la reluarea alimentatiei;
mobilizarea precoce a pacientului si prevenirea accidentelor tromboembolice (heparine cu greutate moleculara
mica);
mobilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor in functie de cantitatea si aspectul lichidului drenat;
reluarea treptata a alimentatiei per os, in functie de reluarea tranzitului intestinal.
Tratamentul medicamentos instituit:
Ampicilina 1g/12 h
Gentamicina 1 f/8h
Algocalmin 1 f/8h
Ketonal 1 f/12 h
Miofilin f / 12 h
ACC 1F/ 8 h
Fenobarbital 1 f
Arnetin 1f/12 h
Flaxiparina 1 f

Complicatiile postoperatorii:
fistula anastomotica este cea mai grava deoarece antreneaza o contaminare peritoneala diferita in functie de debit;
daca fistula are debit redus si exista un tub de dren, putem conta pe inchiderea sa spontana; daca dezunirea este
incompleta, se impune, de urgenta, aducerea capetelor intestinale la perete, in enterostomie, cu lavajul si drenajul
cavitatii peritoneale, urmate de restabilirea tranzitului;
ocluzia intestinala poate fi dinamica (ascunde, de obicei, un proces septic) sau mecanica prin brida, edem al gurii
de anastomoza, incarcerare in bresa mezenterica neinchisa, anastomoza stramta, volvulus; daca dupa tratamentul
medical pentru inchiderea tranzitului nu se obtine un rezultat evident, se intervine pentru a nu pierde momentul
optim operator;
peritonitele, localizate sau generalizate, apar mai frecvent la bolnavii varstnici, denutriti, operati tardiv; atrage
atentia pareza intestinala, febra, alterarea starii generale, cresterea valorilor serice ale ureei si creatininei,
leucocitoza, examenul clinic si ecografic; impun reinterventia.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila, pacienta are o stare generala buna, este echilibrata cardio-respirator, afebrila,
drenaj pleural minim, tranzit intestinal prezent.
Pacienta va fi externata cu recomandarea evitarii efortului fizic timp de o luna, regim alimentar timp de minim 3 luni si
revenirea la control.