Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pean Kocher
Port Ac Mathieu pensa chirurgicala pensa anatomica
Sonda canelata stilet butonat
port ac Hegar
Bisturiu+lame ace chirurgicale
Pregatirea pacientului
a) psihica
se informeaza pacientul asupra necesităţii efectuării pansamentului
se explica modul de desfăşurarea al procedurii
se obţineţi consimţămantul
b) fizica
poziţionarea pacientului in funcţie de segmentul ce trebuie pansat
se alege poziţia de decubit pentru a evita lipotimia
se asigura intimitatea pacientului dacă este cazul
Executia pansamentului
spalare pa maini,dezinfectie,imbracarea manusilor
se iau din trusă 2 pense sterile
primul timp
indepărtarea pansamentului vechi fără a produce durere.
dacă este lipit se inmoaie cu apă oxigenată sau ser fiziologic; se observa plaga
se dezinfecteaza tegumentul din jurul plăgii folosind tampoane imbibate cu alcool sau alcool
iodat . Ştergerea se va face de la plagă spre periferie schimband des tampoanele pentru a evita
contaminarea
al doilea timp-tratarea plagii
se spălaţi plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din soluţiile
dezinfectante recomandate;
se absorb secreţiile din plagă prin tamponare pentru a nu produce durere
se dezinfecteaza din nou tegumentele din jurul plăgii folosind tampon pentru o singură
manevră şi se şterge apoi cu un tampon uscat
se efectueaza in continuare tratamentul plăgii in funcţie de natura şi evoluţia acesteia, aplicand
medicamente dacă sunt recomandate;
al treilea timp
se acopera cu comprese de tifon sterile care sa depaşeasca marginea plăgii cu 1-2 cm şi
aplicaţi desupra un strat subţire de vată dacă este necesar
se fixeaza prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat
regiunii (circular, in spirală, in evantai, cu faşă răsfrantă,
in spic)
Ingrijirea pacientul
se aşeza pacientul in poziţie comodă şi se pune regiunea lezată in repaus
se observa faciesul şi comportamentul la durere
se observa aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul să nu jeneze circulaţia
Reorganizarea locului de munca
deseurile infectioase-comprese, mănuşi, tuburi de dren, feşi se colecteaza la locul de producer
in recipiente pentru infectioase-recipiente de culoare galbena prevazut in interior cu saci galbeni
deseurile taietoare se colecteaza in recipiente pentru taietoare-intepatoare-cutii galbene din
plastic,specific de unica folosinta
deseurile nepericuloase(ambalajele materialelor sterile,ghips,ambalaje din material plastic-se
colecteaza la locul de producer in saci de polietilena de culoare neagra
instrumentele se curata si se pregatesc pentru sterilizare
E
fectuarea tipurilor de bandaje
Bandajarea=metoda de fixare a pansamentului cu ajutorul unei fesi deb tifon de lungimi si latimi
diferite in functie de marimea si caracterul plagii,regiunea in care este situata. Materiale necesare
o Fese de tifon de mărimi diferite (lăţimi intre 5 şi 25 cm, lungimi intre 2 şi 5 m)
o Feşe elastice
o Foarfece
o Ace de siguranţă, plasă, leucoplast Reguli pentru o infasare corecta
o Fasa se tine in mana dreapta,capatul liber in mana stanga
o Se deruleaza de la stanga la dreapta
o Turele de fasa nu trebuie sa faca cute
o Fasa trebuie sa permita circulatia sangelui-sa nu fie prea strana dar nici prea larga
o Bandajarea membrelor se incepe de la de la extremitate spre radacina in sensul circulatiei
venoase
o Se evita miscarile inutile
o Se executa cu miscari blande si cu multa indemanare pentru a nu spori suferinta bolnavului
o Fixarea prin nod nu trebuie sa jeneze
o Se incepe si se termina cu ture de fixare Caracterele unui bun bandaj
o sa imobilizeze perfect pansamentul pentru a favoriza cicatrizarea
o sa fie elastic,suficient de strans
o sa fie esthetic Realizarea turelor de fixare
o se aplica oblic sub pansament
o se intersecteaza cu o tura circulara
o se rasfrange coltul fesii si se suprapune inca o tura circulara
o primele ture de fasa se incep la o distant apreciabila de leziune,la 10-15 cm(in afara cazurilor
cand nu este posibil acest lucru)
o terminarea bandajarii se efectueaza cu doua ture circulare la 10-15cm de pansament Tipuri de
bandajare:
circulara,
in spirala,
in forma cifrei 8,
in spic de grau
in evantai
Infasarea circulara
Se supapun turele de fasa una peste alta
Este indicate in regiunile cilindrice:gat,torace,articulatia pumnului
acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei
Infasare in spirala
se conduce fasa ,serpuind si acoperind turele o treime,rasfrangand fasa pe alocuri prin tehnica
numita”semnul policelui”
se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3
este indicata pentru membre( gamba,antebrat)regiuni tronconice si suprafete intinse
Infasare in forma cifrei”8”
Se incepe cu ture circulare sub articultie
Setrece oblic peste articulatie si se conduc deasupra articulatiei alte ture circulare
Se revine oblic sub articulatie,intersectand prima diagonal
Se continua de cateva ori si se termina infasarea deasupra articulatiei cu ture
circulare
Este indicate pentru infasarea regiunilor articulare:articulatiacotului,piciorului,pumnului
Infasarea “in spic de grau”sau” spica”
Se foloseste pentru regiuni articulare: scapulo-huerală, inghino-abdominală, cot, picior, pumn
Se incepe cu ture circulare deasupra articulatiei
Fasa se conduce in forma cifri “8”,fiecare tura acoperind pe ce de dinainte cu 1/3 sau 2/3
Se termina cu ture circulare
Infasarea in evantai
Se foloseste pentru articulaţii (cot, genunchi, călcai)
Se incepe cu două ture circulare deasupra articulaţiei
Se continua cu ture oblice descendente in aşa fel incat faşa să se suprapună la distanţe mai
mici in plică şi mai mari in partea expusă ajungand circular la nivelul liniei articulare şi apoi
oblice sub articulaţie
Se incheie cu două ture circulare şi se fixeaza cu ac de siguranţă, leucoplast
Bandajarea pe regiuni
Infasarea capului- capelina
Se conduce fasa circular,deasupra arcadelor sprancenoase,fixand cu mana stanga coltul
fesii,iar cu dreapta se ruleaza fasa in jurul capului,lasand libere pavilioanele auriculare.
Se rasfrange coltul ramas in afara si se efectueaza din nou o tura circular pentru a-l fixa.
Se conduce fasa din spate in fata acoprind bolta craniana cu ture oblice,fixate cu ture
circulare,pana la infasarea complete a capului
Se incheie cu doua ture circulare
Se fixeaza capatul liber al fesii cu romplast sau ac de siguranta in partea opusa regiunii
pansate
Bandajarea plagilor gâtului.
a. Plasa]i o compresa peste plaga.
b. Plasati bandajul peste compresa si pe sub umarul din partea opuss
Infasarea nasului-prastia
Se despica in lung fasa,la ambele capete,lasand in mijloc o portiune de aproximativ 5cm
nedespicata,ce va servi la acoperirea nasului
Se fixeaza pe nas partea din mijloc nedespicata
Se trec capetele superioare ale fesii sub pavilionul urechii si se innoada in regiunea occipital
Se trec ramurile inferioare ale fesii deasupra urechilor.incrucisand pe cele superioare si se
fixeaza in partea posterioara a capului,realizand astfel o prastie
Infasarea barbiei-capastrul
se despica in lung fasa,la ambele capete,lasand in mijloc o portiune de aproximativ 5cm
nedespicata
se fixeaza partea nedespicata pe barbie sau buze
se incruciseaza ramurile superioare in regiunea occipital si se leaga in regiunea fruntii
se leaga ramurile inferioare deasupra crestetului capului,lasand libere urechile
Infasarea ochilor (monoocular,binocular)-prin ture successive oblice si circulare
Bandajarea gatului-circular
Ceafa-circular
Bandajarea toracelui si abdomenului-circular
Sanii –bandaj in spica
Membrul superior-umarul si axial bandaj in 8;bratul si antebratul in spirala;cotul in
evantai,palma in 8,degetele in spic
• La nivelul acestor regiuni, bandajul este in formă de spică. Fixarea iniţială se face prin 2-3 ture
trecute circular pe abdomen, deasupra crestelor iliacese
• trece oblic peste regiunea inghinală, pe faţa internă, posterioară şi externă a radacinii coapsei de
unde urcă iar oblic, peste regiunea inghinală realizând prima spică ce se continuă printr-un nou
circular pe abdomen dus apoi oblic peste regiunea inghinal’ până se acoperă.
Infasarea perineului-bandajare in “T”
• se efectuaza cu ajutorul a două feşe.
• prima se trece în jurul abdomenului, deasupra crestelor iliace înnodându-se.
• ea va servi ca sprijin pentru a doua faşa care se trece dublu între coapse,
Bandajul bontului de amputaţie
• Pentru bandajul bontului de amputaţie se foloseşte tehnica înfăşării recurente cu 2 feşi sau
înfaşarea cu o faşă.
• Se incepe orin ture circulare de fixare la 10 cm de plagă, după care se rasfrânge faşa antero-
posterior, ca şi în cazul calotei craniene, pâna se acoperă tot pansamentul fixând turele rasfrânte
cu ture circulare
Alte mijloace de fixare a pansamentului
o Basmaua-dreptunghiulara,triunghiulara,in patru colturi
o Esarfa
o Tesaturi tubular elastice
o Material adezive
Bandajareasi fixarea unui obiect penetrant
Nu incercati ss mobilizati obiectul penetrant.
Stabilizati obiectul cu comprese.
Plasati bandajul peste comprese
HEMORAGIILE si hemostaza provizorie
hemoragia
Scurgerea sangelui in afara vaselor sangelui se numeste hemoragie.
Clasificare In functie de vasele care au fost sectionate
arteriala: în care sângele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tâsneste ritmic, sincron
cu bataile inimii;
venoasa: sângele de culoare rosu închis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza
cu presiune constanta, relativ modesta;
capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa
principala a hemoragiei; Dupa locul unde se scurge sangele :
externe,in care sangele se scurge in afara organismului datorita sectiona rii unor vase de sange.
interne,in care sangele ce curge ramane in interiorul organismului (ex: cavitatea abdominala,
etc.).
exteriorizate-intr-un organ care comunica cu exteriorul
,caracterizata prin hemoragie interna într-un organ cavitar, urmata de eliminarea sângelui la
exterior pe cai naturale
-epistaxis: hemoragia mucoasei nazale;
-otoragie-hemoragie din urechi -hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de sânge
amestecat cu cheaguri si eventual resturi alimentare; În hemoragii puternice poate fi sânge rosu,
proaspat, nealterat, sau în sângerari reduse poate fi varsatura cu aspect de zat de cafea (când
sângele stagneaza în stomac). -melena: exteriorizarea sângelui acumulat în tubul digestiv, prin
defecatie. Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei.
-rectoragie-hemoragie din rect -hematuria: reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar,
exteriorizat prin mictiune
-hemoptizie-sangele se scurge prin gura provenind din caile respiratorii,rosu deschis,aerat In
functie de cantitatea de sange pierduta putem distinge :
mica: se pierde o cantitate de sânge pâna la 500 ml
medie: se pierde 500-1000 ml de sânge si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli în
ortostatism;
mari: cantitea de sânge pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare,
tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee;
cataclismice: pierderi de sânge de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient;
Hemostaza provizorie
Hemostaza =oprirea hemoragiei
Hemostaza poate fi :
-spontana
-provizorie
-medicamentoasa
-definitiva
Hemostaza provizorie, realizabilă, pe mai multe căi:
compresiune manuală sau digitală,
pansament compresiv,
flectarea puternică a extremităţii,
aplicarea garoului,
pensarea vasului sangerand Compresiunea manuală sau digitală
• Artera rănită va fi comprimată numai dacă apăsarea se exercită în regiunile în care ea trece în
apropierea unui plan osos. În funcţie de cali-brul vasului şi de profunzimea la care se află,
apăsarea va fi executată cu degetul mare, cu celelalte degete ale mâinii sau cu pumnul.
• Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă până ce s-au
procurat materiale necesare pentru obţinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul
pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sângerează.
• Locurile de elecţie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine
cunoscute de cel care aplică metoda. când rana se află pe frunte, compresiunea se face pe artera
temporală superficială care trece imediat inaintea urechii când rana se află pe creştetul capului,
compresiunea se face de o parte şi de alta partea marginilor rănii in rănile din regiunea temporală
(părţile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra şi în spatele pavilionului urechii în
rănile de la obraz, buze, pe suprafaţa exterioară a nasului; comprimarea arterei faciale (la
mijlocul mandibulei)
în hemoragiile din regiunea gâtului şi a feţei: comprimarea arterei carotide, anterior de muşchiul
sternocleidomastoidian pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a
axilei se va comprima artera subclaviculară deasupra claviculei, pe prima coastă (g, h, i);
ghi
în rănile sângerânde ale braţului, antebraţului: comprimarea arterei humerale – pe faţa interă a
braţului, între muşchii biceps (anterior) şi triceps (posterior). În funcţie de nivelul la care se află
rana, apăsarea se face
• în axilă,
• pe faţa internă la jumătatea braţului
• sau la plica cotului ; în rănile sângerânde ale mâinii, palmei comprimarea arterei radiale se face
cu un deget, pe partea externă a plicii pumnului, şi cu un al doilea deget pe partea internă a
aceleeaşi plici a pumnului, pe artera cubitală
Când rana se află la membrul inferior: în sângerarea rănilor din regiunea inghinală comprimarea
vasului se face pe pliul inghinal
când hemoragia se află la coapsă, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de
plagă, se face (în funcţie de locul plăgii) în treimea mijlocie a coapsei, pe faţa internă a acesteia
dacă rana se află la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faţa posterioară a
coapsei în apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee în faţa posterioară a
genunchiului când sângerarea provine dintr-o rană situată în regiunea pelvisului, comprimarea
aortei abdominale se face prin apăsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este
(teoretic) turtită pe planul osos al coloanei vertebrale lombare
Locuri unde se poate face hemostaza arterială provizorie prin comprimare digitală sau manuală:
aorta abdominală; iliacă externă; artera axilară; artera hurnerală; artera radială; artera ulnară;
artera subclaviculară; artera carotidă comună; artera mentonieră; artera temporală; artera
retroauriculară;
artera femurală; artera poplitee; artera pedioasă.
Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostază provizorie
şi prin comprimarea cu degetul înfăşurat într-o compresă sterilă chiar în plagă, astupând orificiul
arterial.
Acţiunea de prim ajutor începută prin compresiunea digitală sau manuală are dezavantajul că nu
poate fi prea mult prelungită, deoarece intervine oboseala celui care o aplică şi dificultăţi de a
manevra rănitul, iar în timpul transportului este greu de aplicat. Pansamentul compresiv in
hemoragiile care interesează vasele mici, hemostaza poate fi făcută cel mai simplu cu ajuturul
pansamentelor compresive. după executarea toaletei plăgii, se acoperă regiunea cu o mare
cantitate de comprese sterile, paste care se înfăşoară strans o faşă. in funcţie de locul plăgii, al
hemoragiei şi în funcţie de vasul lezat, dacă este posibilă (după măsura de prim ajutor începută
prin compresiune digitală sau manuală, sângerarea fiind astfel oprită), se va executa toaleta plăgii
şi se va aplica pansamentul compresiv. Pentru că aplicarca garoului implică şi riscuri (mai ales
când garoul este aplicat incorect), se recomandă ca hemostaza pentru perioada transportului se
fie făcută cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul că nu brutalizează vasul şi
în altă regiune deât în zona afectată de traumatism şi permit irigarea membrului prin vasele care
au rămas intacte. pansamentul compresiv este util în hcmoragiile venoase şi capilare de la
extremităţi, plăgile părţilor moi buco-faciale, precum şi în toate
plăgile peretelui toracic sau abdominal. Flectarea puternică a extremităţii
Se utilizează când plaga este localizată în regiunile axilare, inghinale, faţa anterioară a cotului
sau posterioară a genunchiului. În plăgile arterei humerale, după ce se introduce în axilă o faşă
rulată (sau un alt corp dur învelit în vată şi tifon sau porţiuni din rufăria bolnavu-lui), se flectează
antebraţul pe braţ şi se aplică braţul pe torace. În această poziţie membrul superior se fixează
solid la torace cu o faşă, centură, bucăţi din rufăria bolnavului etc. Pentru hemostaza arterelor
antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului se aşează un sul în plica cotului şi se flectează
antebraţul pe braţ fixându-se în această poziţie . În cazul hemoragiei de la rădăcina coapsei (în
regiunea inghinală) se pot
utiliza următoarele metode de hemostază provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza
triunghiului Scarpa, care se fixează cu o faşă, curea etc.
- sau prin aplicarea unui sul în regiunea inghinală, urmată de flectarea şi fixarea coapsei pe
abdomen şi a gambei pe coapsă Hemostaza provizorie în leziunile arterei poplitee se obţine prin
aşezarea sulului în regiunea poplitee şi flectarea puternică a gambei pe coapsă, cu fixarea ei în
această poziţie Aplicarea garoului garoul este indicat în plăgile arteriale sau venoase de calibru
mare şi mijlociu de la membre. pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi
tuburile de cauciuc, banda Esmarch, manşeta pneumatică a aparatului de tensiune arterială . la
nevoie pot fi utilizate bucăţi de pânză, batistă, sfoară. garoul se poate aplica peste îmbrăcăminte
sau peste pansament şi se va strânge până la dispariţia sângerării este bine ca între garou şi
tegument să se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simţite bătăile arterei, un rulou de faşă
sau din alt material, peste care se strânge garoul. În felul acesta se obţine hemostaza fără
comprimarea excesivă a ţesuturilor . tubul se aplică bine întins, înconjurându-se cu el membrul
interesat cel
puţin de două ori , apoi capetele se înnoadă sau se prind cu o pensă hemostatică. Peste pense se
trece o tură de faşă, ca să nu fie smulse. aplicarea garoului se face înaintea toaletei şi pansării
rănii. dacă rana continuă să sângereze, înseamnă că garoul nu a fost aplicat corect, fapt care
obligă să fie desfăcut şi să se încerce o nouă aplicare garoul va fi plasat deasupra rănii când
hemoragia provine dintr-o arteră ruptă şi sub rană, când este secţionată o venă. in realitate, în
practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi hemoragia venoasă nu este foarte
importantă, pentru că în cazul în care garoul este aplicat corect la rădăcina membrului, se opreşte
atât hemoragia de origine arterială, cât şi hemoragia de origine venoasă;in hemoragiile venoase
sângerarea continuă până se scurge sângele aflat în membru în momentul aplicării garoului.
dezavantajul principal al aplicării garoului constă în faptul că nu poate fi menţinut mai mult de 2
ore dacă garoul este menţinut peste acest interval de timp, există riscul apariţiei, în teritoriul
tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu
amputarea membrului. din cauza ischemiei sub ligatura circulară, nervii încep să sufere, fibrele
musculare degenerează, apar vicieri ale metabolismului, cu
acumulare de cataboliţi, substanţe toxice, se instalează vasoplegie cu creşterea permeabilităţii
capilare. din aceste motive se consideră că atitudinea cea mai corectă este folosirea garoului
numai pentru pcrioada de timp în care se face toaleta rănii, după care este preferabil, pentru
perioada transportului, ca garoul să fie înlocuit cu pansament compresiv. aplicarca garoului
rămâne oricum unica posibilitate de a obţine o hemostază provizorie în cazul accidentelor soldale
cu amputarea traumatică a membrelor superioare şi inferioare. garoul este aplicat corect, dacă în
porţiunea aflată sub el membrul devine alb, palid. este obligator să se noteze pe un bilet data şi
ora aplicării garoului şi biletul să se prindă cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la
vedere. in cazul în care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital înainte
de o oră - o oră şi jumătate, va trebui să se desfacă garoul la interval de 20-30 de minute, pentru
2-3 minute, comprimând rana cu comprese sterile apăsate cu forţă. la reaplicare, garoul se pune
ceva mai sus. manevra se execută sub strictă supraveghere, pentru că în timpul decompresiunii
vasculare poate să apară şocul. De aceea, în cazul îndepărtării unui garou vor fi luale unele
măsuri, pentru că scoaterea garoului poate fi urmată do colaps circulator, care poate să ducă la
moartea bolnavului. Pensarea vasului sângerând Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se
face cu pense Pean sau
Kocher. Capetele vaselor secţionate, sângerânde se prind în vârful penselor. Pensa va fi lăsată în
plagă pe vasul prins, aplicându-se peste ea un pansament aseptic şi se transportă bolnavul la
unitatea chirurgicală cea mai apropiată, unde se va face hemostaza definitivă prin ligature sau
suturarea vasului. Se verifică să nu derapeze pensele (să nu se desfacă).
Ingrijirea escarelor
Definitie.
Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între 2 planuri dure (os şi pat).
Cauzele pot fi:
a) Generale sau determinate afectiuni cerebrovasculare care determina imobilizarea la pat a
bolnavului(paraplegii,tetraplegii,poliradiculonevrite etc.) pacienti inconstienti,adinamici stări de
subnutriţie obezitate deficit de autoingrijire datorita varstei afectiuni ale maduvei spinarii si
tulburari de circulatie majore mentinerea functiilor vitale ale pacientului aflat in stare terminal cu
ajutorul aparatelor,determina modificari complexe la nivelul tegumentelor si mucoaselor
b) Locale sau favorizante , în evitarea cărora intervine asistenta medicală: menţinerea
îndelungată în aceeaşi poziţie cute ale lenjeriei de pat şi de corp
firimituri (biscuiţi, pâine, gips) igienă defectuoasă a tegumentelor si mucoselor incontinent de
urina si fecale lenjeria de pat umeda,neabsorbanta frecarea pielii de anumite suprafete ( scaunul
rulant, corset, masa de gimnastica) leziuni usoare ale pielii - zgarieturi, umflaturi, arsuri,etc -
care favorizeaza sau agraveaza escarole umiditatea pielii, datorata transpiratiei sau urinei, care o
fac mai sensibila greutatea corporala: o persoana subponderala nu are un strat exterior de
protectie suficient pentru a acoperi proeminentele corporale, iar o persoana supraponderala
determina o presiune suplimentara asupra pielii muschii flasti, care lasa descoperite
proeminentele corporale spasticitatea mare care implica o frecare mai mare de suprafete haine
prea stramte, prezenta nasturilor, butonilor si a altor decoratiuni la pantaloni in
cazulparaplegicilor, tararea cu ajutorul coatelor
Regiuni expuse escarelor
1) Decubit dorsal
- Regiunea occipitală
- Omoplaţi
- Coate
- Regiunea sacrococcigiană
- Călcâie
2) Decubit lateral
- Umăr
- Regiunea trohanteriană
- Feţele laterale ale genunchilor
- Maleole
3) Decubit ventral
- Tâmple
- Umeri
- Creasta iliacă
- Genunchi
- Degetele picioarelor
Fiziopatologia escarelor Presiunea exagerata si prelungita in punctele de sprijin poate determina
alterari la nivelul micro-circulatiei cutanate ce conduc in mod sigur la ischemie. Daca presiunea
nu este imediat eliminata, escara poate deveni foarte grava in scurt timp.
Clasificarea escarelor
Gradul I : - eritem (roseata) stabil mai mult de 2 h leziune superficiala
include roseata permanenta a pielii, cianoza sau nuanta purpurie la cei cu pielea mia inchisa la
culoare. Alti indicatori includ schimbarile de temperatura,
consistenta sau sensibilitate
- Gradul II : - flictena ( vezicula cu ser)
- este marcat de adancime partiala, pierderea de piele include epiderma, derma sau
amandoua.Ulceul este superficial si apare ca o abraziune, o bula sau un crater acoperit
-
Gradul III : ulceratie profunda pana la nivelul fasciei
- este o leziune adanca care penetreza tesutul subcutan si se poate intinde si la fascia de dedesubt.
Ulcerul este adanc si poate afecta tesuturile adiacente
-
Gradul IV : leziuni profunde inclusiv muschi si os
leziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri mari, tesut necrotic, afectarea muschiului,
oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea capsulara)
Fazele de evolutie
Eritemul
Descriere: - inrosirea locala a pielii la nivelul zonei unde a existat o presiune indelungata.
Tratament: - cautarea imediata a cauzei si inlaturarea acesteia - suprimarea sprijinului pe zona
cutanata afectata pina la disparitia totala a eritemului Flictena Descriere: -zona este inrosita,
fierbinte si prezinta una sau mai multe basicute; uneori pielea poate fi usor crapata - .apare din
cauza prezentei unui corp strain sau a unei arsuri dar si din cauza presiunii sau fortelor de frecare
exagerate Tratament: - cautarea cauzei care produce flictena si eliminarea ei - suprimarea
sprijinului pe aceasta parte cutanata pina la disparitia totala Local – golirea basicii de lichid seros
sau sero-hematic.Se aplica un
pansament uscat de 2 ori pe zi. Inainte de baie se aplica un pansament plastifiant pentru a evita
deteriorarea superficiala a pielii pina cand tesutul subiacent incepe sa se refaca. Dezepidermizare
Descriere: Reprezinta momentul aparitiei deteriorarii continuitatii la nivelul tesutului epitelial,
prin moartea celulelor din zona atinsa de ischemie. Are 2 faze: a) afectarea epidermului( foto 1)
b) afectarea epidermului si dermului( foto 2) Tratament: Se face toaleta ranii de 2 ori pe zi,
folosind solutie de cloramina turnata in jet. Se foloseste apoi un unguent pentru regenerare
tisulara, (contra arsurilor, dermazine, etc.) sau bioxiteracor spray aplicat pe rana peste care se
pune un pansament steril.
Este interzisa presiunea, sprijinul si frecarea in zona afectata Placa de necroza Descriere: In acest
stadiu sunt atinse toate straturile pielii: epiderm, derm, hipoderm. Are 3 forme de manifestare:
Necroza neagra, uscata( foto1) Stadiul fibrinolitic( foto 2) Agravarea pana la os cu decolare-
exista necroze, frecvent infectii, bursite, pseudobursite. Sunt atinsi muschii, tesutul gras, tesutul
aponevrotic, capsula si osul(osteita).(foto 3) Acest stadiu este o complicatie a escarei care poate
duce chiar la moartea subiectului prin suprainfectie si septicemie. Tratament: Consult si
tratament medico-chirurgical de specialitate Faza de granulatie
Descriere:Plaga este ocupata de un tesut viu , rosu, constituit din muguri carnosi. Este faza in
care pielea incepe sa se refaca, aparand tesut de neoformatie. Tratament: Pansamentul se va
aplica in scopul stimularii “inmuguririi”, avand ca obiective: absorbtia exudatului, prevenirea
contaminarii cu alte bacterii, mentinerea suprafetei umede Nu se vor aplica pe rana dezinfectante
puternice( spirt, apa oxigenata, etc.) pentru ca se pot distruge mugurii noului tesut sanatos. Faza
de epidermizare Descriere: In acest stadiu se incheie procesul cicatriceal. Tratament: Se va
urmari inchiderea ranii, prevenind formarea cicatricei cheloide prin stimularea regenerarii pielii
cu creme nutritive si masaj in jur stimulind astfel vascularizatia.
Evaluarea riscurilor la escare
Riscurile sunt determinate de: starea generală, starea nutriţională, starea psihică, capacitatea de
mobilizare, incontinenţa, starea pielii. Evaluarea riscului la escare se face la internarea
bolnavului în spital şi la fiecare 8-10 zile, în funcţie de evoluţie. Evaluati factorii de risc de
aparitie a escarelor la pacienti folosind scala de evaluare a lui Norton:
• Pacientii cu scorul 14 sau mai mic sunt expusi unui risc mai mare de a face escare.
• Scorurile de 18-20 sunt realizate de cei care au risc minim de aparitie a escarelor.
• Pacientii cu scorul 14-18 nu sunt considerati a fi expusi riscului, dar ei vor fi reevaluati de
îndata ce se constata o deteriorare a starii lor.
S CALAN O R T O N
CONDIŢIA FIZICĂ
CONDIŢIA MENTALĂ
ACTIVITATE
MOBILITATE
INCONTINENŢĂ
BUNĂ
4
TREAZ
4
MERGE
4
TOTALĂ
4
FĂRĂ
4
MODERATĂ
3
APATIC
3
MERGE AJUTAT
3
ÎNCEATĂ
3
OCAZIONAL
3
SLABĂ
2
CONFUZ
2
LIMITAT LA SCAUN
2
FOARTE LIMITATĂ
2
DE OBICEI / URINĂ
2
PROASTĂ
1
TOROPIT
1
LIMITAT LA PAT
1
IMOBIL
1
DUBLĂ
1
Total
PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE:
Se adresează cauzelor locale sau favorizante şi reprezintă „cartea de vizită" a asistentei medicale.
Escarele por apărea în câteva ore sau în câteva zile, formarea lor fiind variabilă, depinzând de
factorul de risc şi de toleranţa pielii la presiune îndelungată.
se va schimba pozitia pacientului la 1 - 2 ore daca nu exista contraindicatii
se va aseza langa patul pacientului un program de schimbare a pozitiilor
în care se notează:
-orele de schimbare şi poziţia: 14 – DD; 16– DLS; 18-DD; 20-DLD
-aspectul cutanat
-zonele de masaj
pentru pacientii care sunt intorsi dupa un anume program, se vor folosi materiale preventive ca
saltele cu aer, de exemplu
Asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă perfectă
Se va avea în vedere:
- evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunţarea la lenjeria de corp
- spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, ştiut fiind faptul că
pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de incontinenţă, se apelează la
sonda Foley).
- scuturarea patului zilnic sau ori de câte ori este nevoie
se vor aplica exercitii de respiratie
cand se va intoarce pacientul de pe o parte pe alta, mai degraba va fi ridicat
decat impins, pentru a micsora frecarea
se vor folosi perne pentru pozitionare si cresterea confortului
se va incuraja pacientul sa participe la tratament
se va evita asezarea pacientului direct pe trohanter
este preferabil sa fie asezat in decubit lateral intr-un unghi de 30 grade
pacientul care sta in scaunul cu rotile va fi invatat sa apese pe picioare la fiecare 15 minute
penru a stimula circulatia
pacientii paraplegici vor fi invatati s-si impinga greutatea in scaunul cu rotile. Daca pacientul
va cere ajutorul, va trebui ajutat sa-si lase greutatea pe o fesa pentru 60 de secunde, apoi pe
cealalta. Se va evita asezarea pacientului pe suprafete de plastic neregulate
se va invata pacientul sa evite lampile de caldura si sapunul pentru ca usuca pielea
daca conditia pacientului permite, i se va recomanda o dieta bogata caloric, proteic si
vitaminic. Consultanta nutritionala este necesara pentru tratamentul enteral si total parententeral
favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate
• prin masaj-favorizează vascularizaţia profundă şi superficială -îndepărtează celulele
descuamate şi destupă glandele sebacee-rehidratează pielea (masaj cu unguent hidratant sau apă
şi săpun)-favorizează starea de bine şi confort înlătură durerea, anxietatea, ajută la găsirea forţei
şi energiei
Indicaţii:
- pentru toţi bolnavii imobilizaţi care prezintă factori de risc
- în momentul schimbării poziţiei, pe toate regiunile expuse
Principii
- se face întotdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost spălat şi i s-a
schimbat aşternutul
- se face cu un unguent pe mâna goală, în direcţia circulaţiei de întoarcere de jos în sus, iar la
ceafă şi umeri invers-de sus în jos şi circular spre exterior
- se face pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată
- masajul nu trebuie să fie dureros, poziţia bolnavului să fie confortabilă, iar durata sa de
aproximativ 15 minute.
Contraindicaţii:
- nu se face bolnavului cu febră, cu infecţii ale pielii sau cu septicemie
Materiale necesare:
- unguentul
Instalarea pacientului:
- se închid ferestrele, se aşază bolnavul într-o poziţie variabilă, în funcţie de zonă şi, în acelaşi
timp confortabilă pentru asistenta medical-se face de 3-4 ori
se va verifica daca pacientul si membri familiei cunosc strategiile de prevenire si tratare a
ulceului de decubit si daca isi inteleg propriul rol in planul de ingrijire
Consideratii speciale :
se va evita folosirea cotului si a calcaiului deoarece pot apare probleme neurovasculare la
maini si la picioare
se va evita folosirea blanii artifiale de oaie deoarece nu reduce presiunea si ofera o falsa
impresie de securitate
vindecarea ulcerului in stadiul 3 si 4 necesita interventie chirurgicala
Tratament in functie de stadiul bolii Stadiul I
In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include : - spalarea zilnica
a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata - mentinerea zonei lezate curata si
uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor pentru a preveni evolutia leziunilor -
alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea - schimbarea frecventa a pozitiei
corpului, pentru a preveni presiunea constanta si indelungata intr-o anumita zona - se evita
frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul cu rotile -
folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa o
distribuie uniform. Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament
corespunzator. Nu sunt necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru
a supraveghea evolutia. Stadiul II
In stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se formeaza
ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II include : - curatirea
leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist. Nu se folosesc pentru
curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot provoca distrugeri ale
tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu solutii saline pentru a acoperi pielea,
pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale. Pansamentele uscate
impiedica vindecarea - administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca de exemplu
unguentele ce contin enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost
recomandate de medicul specialist - alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea
vindecarii. - inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare
(parti din tesut mor), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a
preveni infectiile. Debridarea implica : - aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa
uscarea acestuia se indeparteaza, iar prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea
zona. - aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice - spalarea cu jet
de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte - indepartarea chirurgicala, efectuata cu
bisturiul sau cu foarfeca. Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament
corespunzator. Stadiile III si IV
In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater. In stadiul IV
craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase, producand distructii. Tratamentul
in stadiile III si IV este urmatorul : - eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea
pozitiei - promovarea unei alimentatii cu un continut optim de proteine - mentinerea leziunii
curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline - administrarea de unguente topice -
daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea) - in cazul in care
apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie includ: continut purulent al
ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur
si febra - in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea
pielii. In cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei, pentru a
grabi vindecarea Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se
poate vindeca in cateva luni sau in cativa ani.
Leziune de decubit / escara gradul IV care necesita interventie chirurgicala
Ingruijirea ulcerului de decubit
Materiale necesare:
• leucoplast hipoalergic sau plasa elastica
• manusi
• ser fiziologic
• antiseptic pentru tegumentul din jur,pentru plaga
• comprese sterile
• tampoane sterile
• pansamentul pentru aplicare locala selectat
• recipient pentru colectarea deseurilor
• scala de masurare a leziunilor
• musama,aleza
• instrumente sterile(pense)
• tava cu dezinfectant pentru pensele utilizate
• carucior transport materiale de pansat
• tavita renala
Pregatirea echipamentului:
• se va asambla echipamentul langa pacient
• se va taia leucoplastul pentru fixarea pansamentului
• se va pregati sacul de plastic
Implementarea :
Se vor spala mainile si se vor revizui precautiunile standard de protectie
Curatarea ulcerului de presiune:
se va asigura intimitatatea pacientului
se va explica tehnicii pacientului pentru indepartarea fricii si promovarea cooperarii
pozitionare astfel incat sa se poata avea acces usor la nivelul ranii
se va acoperi marginea patului cu o aleza pentru prevenirea murdaririi
se va deschide recipientul cu solutie de ser fiziologicsi Se va pune solutia salina intr-un
recipient curat sau steril, in functie de politica, si seringa alaturi
se vor pune manusile
se va indeparta pansamentul vechi si se va arunca pentru a preveni contaminarea campului
steril
se va inspecta leziunea si se va nota culoarea, marimea, mirosul si daca prezinta debridari
necrotice
se va masura rana (cu o scala speciala)
se va folosi seringa cu piston si se va iriga cu presiune forta ulcerul pentru indepartarea
tesutului necrotic si indepartarea bacteriilor din rana. Pentru leziunile fara necroza, se va aplica o
presiune usoara pentru a preveni
distrugerea tesutului nou
se vor inlocuiti manusile
cu degetul de la manusa sau cu betisoarele cu vata se vor verifica tunelele ranii. Acestea
reprezinta extensiile leziunii pana in zona fasciala. Se va determina adancimea
se va revizui conditia pielii si a ulcerului. Se va nota aspectul patului ranii si a tesutului
inconjurator
daca se va observa tesut necrotic aderent se va chema un medic specialist pentru a efectua
debridarea
se va aplica pansamentul indicat
Consecinte ale escarei La nivel fiziologic: -cresterea spasticitatii -cresterea durerii neurologice
-persistenta retractiilor musculo-tendinoase -dezechilibrul vezico-sfincterian -aparitia altor
complicatii asociate diagnosticului initial datorate imobilizarii prelungite La nivel psiho-social
-intreruperea si prelungirea procesului de recuperare si readaptare a persoanei respective
-repercursiuni pe plan economic, psihic si social