Boala ulceroasa

Caracteristici esentiale: Istoric de dureri epigastrice prezent la 80-90% din pacienti,dar este nespecific. Legatura cu mesele este varia ila. !imptome de ulcer caracterizate prin ritmicitate si periodicitate. "0-#0% din pacienti se prezinta cu complicatii ale ulcerului , fara simptome in antecedente. $intre ulcere induse de %I&!, '0-(0% sunt asimptomatice. )ndocscopia superioara cu iopsie antrala pentru *. p+lori este testul diagnostic de electie pentru cei mai multi pacienti. Biopsia de ulcer gastric sau dovada vindecarii complete, sunt necesare penrtu e,cluderea procesului malign gastric. $ate necesare: -lcerul este o solutie de continuitate in mucoasa gastrica sau duodenala, care ia nastere atunci cand factorii defensivi normali ai mucoasei actioneaza ineficient sau sunt depasiti de factorii agresivi luminali, cum sunt acidul si pepsina. .rin definitie, ulcerele se e,tind prin musculatura mucoasei si au de o icei un diametru de peste ( mm. In !tatele -nite , e,ista circa (00.000 de cazuri noi de ulcer peptic pe an , si / milioane de recidive ulceroase 0 in populatia adulta, prevalenta ulcerelor in populatia adulta este de apro,imativ "0% . -lcerele sunt localizate de cinci ori mai frecvent in duoden, unde 9(% din cazuri sunt situate la nivelul ul ului duodenal sau canalul piloric. La nivelul stomacului, ulcerele enigne sunt cele mai frecvent localizate in antru 1 20. %3 si la 4onctiunea dintre antru si corpul gastric , pe mica cur ura 1#(%3 Incidenta este mai mare la ar ati decat la femei 1",':"3. $esi ulcerele pot aparea la orice grupa de varsta, ulcerele doudenala apar cel mai frecvent intre '0 si (( ani, in timp ce ulcerele gastrice sunt mai frecvente intre (( si 50 ani. -lcerele sunt mai frecvente la fumatori si la pacientii tratati cronic cu %I&!. %lcoolul si factorii alimentari nu par a fi agenti cauzali ai olii ulceroase. 6olul stresului este incert. Incidenta ulcerului duodenal a scazut spectaculos in ultimii '0 de ani, dar frecventa ulcerelor gastrice pare sa creasca, pro a il datorita utilizarii pe scara larga a %I&!. )tilogie In prezent, sunt identificate trei cauze ma4ore ale olii ulceroase: %I&!, infectia cronica cu *.p+lori si starile cu 7ipersecretie acida, cum este sindromul

8allinger-)llison. !emne ale infectiei cu *.p+lori sau ale ingestiei de %I&! tre uie cautate la toti pacientii cu ulcer peptic. %. -lcerele asociate cu *.p+lori : *.p+lori pare a fi un cofactor necesar pentru ma4oritatea covarsitoare a ulcerelor duodenale si gastrice care nu sunt asociate cu %I&!. 90-9(% dintre pacientii cu ulcer duodenal asociaza gastrita cu *.p+lori. &u se stie in ce mod gastrita cronica cu *.p+lori potenteaza formarea ulcerelor duodenale. %socierea cu ulcerele gastrice este mai putin clara, dra *.p+lori este prezent in ma4oritatea ulcerelor in care nu pot fi implicate %I&!. In total, se estimeaza ca unul din sase pacienti infectati vor face oala ulceroasa. )volutia olii ulceroase este ine definita. $upa tratamentul standard, 50-8(% dintre pacienti vor face o recidiva confirmata endoscopic in decurs de un an. Cel putin unele dintre aceste recidive sunt datorate consumului de %I&!, sau eradicarii incomplete a infectiei. $esi mecanismele patogenice de formare a ulcerelor de catre *.p+lori sunt necesare, importanta sa in formarea ulcerelor este incontesta ila. B. -lcerele induse de %I&!: La utilizatorii cronici de %I&!, e,ista o prevalenta de "0-#0% a ulcerelor gastrice si de #-(% a ulcerelor duodenale. 6iscul relativ al ulcerelor gastrice este crescut de /0 ori, riscul aparitiei ulcerelui duodenal fiind mai redus. Consumatorii de %I&! au o pro a ilitate de cel putin trei ori mai mare de a suferi complicatii gastrointestinale grave ale acestor ulcere, cum ar fi 7emoragii, perforatii sau deces. )ste demn de notat ca ulcerele gastrice si ulcerele duodenale produc cam acelasi numar de complicatii. %pro,imativ "-#% din utilizatorii cronici de %I&! fac complicatii ma4ore in decurs de " an. %spirina este cel mai ulcerogen %I&!. 6iscul pare a fi in relatie cu doza, cu un oarecare risc prezent c7iar si la doze mici, de e,emplu '#( mg. o data la doua zile. -n risc mai mare de complicatii ale %I&! este asociat cu: a3 doza mai mare0 3 cu primele ' luni de administrare0 c3 varsta mai avansata0 d3 antecedente de oala ulceroasa0 e3 administrare concomitenta de corticostereoizi si f3 asocirerea unei oli grave. La doze antiinflamatoare ec7ivalente, nu e,ista dovezi clare ca un anume %I&! este mai putin nociv decat ceilalti. %I&! mai noi, cum sunt nalumetona si etodolac, pot fi asociate cu o incidenta redusa a ulcerelor, datorita interferentei reduse cu sinteza de prostaglandine de catre mucoasa gastrica. *.p+lori nu crest pro a ilitatea de dezvoltare a ulcerelor asociate cu %I&!. !e pare ca %I&! pot cauza ulceratii si perforatii ale intestinului su tire, colita si structuri colice. )lemente de diagnostic

%. !emne si simptome: $urerea epigastrica, trasatura caracteristica a ulcerului peptic, este prezenta la 80-90% dintre pacienti. 9otusi, aceasta acuza nu este nici suficient de sensi ila, nici suficient de specifica, pentru a putea fi un criteriu de diagnostic pentru oala ulceroasa. %namneza nu poate face corect distinctia intre ulcerul gastric si cel duodenal. La mai putin de un sfert din pacientii cu dispepsie oala ulceroasa este evidentiata la endoscopie. .ana la #0% dintre pacientii cu complicatii ale ulcerului, de e,emplu 7emoragie, nu au nici un simptom in antecedente 1,,ulcere mute:3. $intre pacientii cu ulcere induse de %I&!, 4umatate sunt asimptomatici. .ana la 20% dintre pacientii cu complicatii nu au avut simptome in antecedente. $urerea este de o icei localizata in epigastru si nu este severa. )ste descrisa ca o rosatura, 4ena vaga sau ca ,, senzatia de foame:. Caracteristicile clasice ale durerii de ulcer peptic sunt ritmicitatea si periodicitatea. 6itmicitatea se refera la variatiile ale durerii in cursul zilei si al noptii. %pro,imativ 4umatate dintre pacienti relateaza ca durerile se amelioreaza cu alimente sau antiacide 1in special ulcerele duodenale3 si ca durerile reapar dupa #-/ ore. Cu toate acestea, multi pacienti neaga orice relatie cu mesele sau acuza agravarea durerii dupa masa. $oua treimi din ulcerele duodenale si o treime din ulcerele gastrice produc durere nocturna, care trezeste pacientul. ;odificarea ritmicitatii sau iradierea si transformarea intr-o durere continua poate reflecta penetratia sau perforatia ulcerului. ;a4oritatea pacientilor au perioade simptomatice care dureaza cateva saptamani, urmate de intervale de luni sau ani, in care nu au dureri 1periodocitate3 <reata si anore,ia pot fi prezente in ulcerul gastric. =arsaturile semnificative sau scaderea ponderala sunt rare in oala ulceroasa necomplicata si sugereaza o strucie pilorica sau proces malign gastric. ),amenul fizic este adesea nemodificat in oala ulceroasa necomplicata. .oate fi prezenta o usoara sensi ilitate epigastrica, la palpare profunda. 9estul pentru sangerare fecala oculta este pozitiv la o treime dintre pecienti. B. Investigatii de la orator: 9estele de la orator sunt normale in oala ulceroasa necomplicata, dar se efectueaza pentru a e,clude complicatiile sau alte oli cu care ulcerul poate fi confundat.%nemia poate fi prezenta datorita 7emoragiilor cronice. Leucocitoza sugereaza penetratie sau perforatie a ulcerului. -n nivel crescut de amilaza serica la un pacient cu durere epigastrica severa sugereaza penetratia ulcerului in pancreas. La unii pacienti, se efectueaza un test de masurare a 4eun a 4eun a nivelului seric de gastrina, pentru depistarea sindromului 8ollinger-)llison. $eoarece in7i itia secretiei acide poate creste nivelul de gastrina, antagonistii receptorilor *# vor fi intrerupti cu #/ ore inainte de efectuarea testului.

C. )ndoscopia : )ndoscopie este e,amenul de electie pentru diagnosticul ulcerelor gastrice si duodenale, %sigura o mai mare acuratete a diagnosticului decat radiografia aritata si posi ilitatea de a preleva iopsie pentru depistarea unui proces malign sau a infectiei cu *.p+lori. In cele mai multe cazuri, atat de ulcer gastric, cat si duodenal, iopsiile de mucoasa gastrica sunt necesare pentru decelarea prezentei *.p+lori. -lcerele duodenale practic nu maligneaza si nu necesita iopsie. %pro,imativ '-(% dintre ulcerele gastrice cu aspect enign se dovedesc a fi maligne. $e aceea, lava4ul pentru e,amen citologic si iopsiile din marginile ulceratiei sunt prelevate aproape intotdeauna. 9otusi pacientii cu ulcer gastric necesita endoscopie de control la "# saptamani dupa initierea tratamentului, pentru a confirma vindecarea completa, c7iar daca prima iopsie a fost negativa0 ulcerele care sunt suspecte de malignitate. $. ),plorari imagistice: 9ranzitul aritat superior care este o alternativa accepte ila petnru investigarea pacientilor cu iopsie necomplicata. 9otusi, deoarece acuratetea sa in diferentierea ulcerelor gastrice enigne de cele menigne este limitata, toate ulcerele gastrice diagnosticate prin radiografie vor fi reevaluate prin endoscopie dupa 8-"# saptamani de tratament. ). 9este pentru *.p+lori : $ata fiind importanta *.p+lori in patogenia ulcerelor, testele pentru depistarea acestui microorganism tre uie efectuate le toti pacientii cu ulcer peptic. La pacientii la care ulcerul este diagnosticat prin endoscopie, se vor preleva iopsii din mucosas gastrica, atat pentru un test rapid cu ureza, cat si pemtru e,amen 7istologic nu mai sunt necesare. La pacientii cu antecedente de ulcer peptic sau cand ulcerul a fost diagnosticat prin tranzit aritat, se efectueaza de o icei e,amene neinvazive penrtu *. .+lori, prin testulrespirator al ureazei sau testare serologica. 9otusi, fiind data prevalenta mare a infectiei cu *.p+lori in ulcerele duodenale necomplicate1 fara utilizare de %I&!3, testele negative au o valoare predictiva mica, adica este mai pro a il sa fie fals-negative. $esi controversat, tratamentul anti iotic empiric, fara testarea *.p+lori, este o alternativa rezona ila pentru pacientii cu ulcer duodenal. $iagnostic diferential Bolala ulceroasa tre uie diferentiata de alte cauze de durere epigastrica. .este 4umatate dintre pacientii cu dispepsie nu au nici o e,plicatie organica vizi ila a simptomelor lor, fiind clasificati ca avand dispepsie functionala. 6eflu,ul gastroesofagian atipic se poate manifesta prin simptome epigastrice. %fectiuniletractului iliar sunt caracterizate prin episoade dureroase discrete, intermitente care nu tre uie confundate cu alte cauze de dispepsie. $urerile epigastrice severe sunt atipice pentru oala ulceroasa, in afara cazurilor cand acesta s-a complicat cu o perforatie sau

penetratie.%lte cauze pot fi pancreatita acuta, colecistita acuta sau litiaza colendociana, ruptura esofagiana, volvus gastric si ruptura unui anevrism aortic. ". 9ratamentul medicamentuos %gentii care stimuleaza vindecarea ulcerelor peptice se impart in ' categorii :"3 agenti antisecretori1in7i a secretia acida30 #3 agenti protectori ai mucoasei si '3agenti care favorizeaza vindecarea prin eradicarea *.p+lori. %. In7i itori ai pompei de protoni. > In7i itorii pompei de protoni leaga covalent *? @ A? %9.- aza 1,,pompei de protoni:3, inactivand-o permanent. 6efacerea secretiei acide necesita sinteza unei noi pompe, care au un timp de in4umatatire de "8 ore. %stfel, desi 9 "B# al acestor agenti este su 20 minute, durata lor de actiune depaseste #/ ore.Cmeprazolul #0 mg. si lamsoprazolul "(-'0 mg. in7i a peste 90% din secretia acida pe #/ ore. In7i itorii pompei de protoni se administreaza cu '0 minute inainte de masa1 de o icei micul de4un3. Cmeprazolul, #0 mg.Bzi si Lansoprazolul, "( mg.Bzi sunt foarte eficace in tratamentul ulcerului duodenal, ducand la vindecarea a peste 90% din ulcerele gasrtice dupa 8 saptamani. In7i itorii pompei de protoni sunt lipsiti de efecte secundare in tratamentul de scurta durata. &ivelurile serice de gastrina cresc semnificativ la "0% dintre pacientii cronic cu in7i itori ai pompei de protoni. Dolosirea pe termen lung poate duce la o usoara scadere a a sor tiei De si vitamina B"#, dar fara o semnificatie clinica deose ita. B. %ntagonistii receptorilor *#.- In aceasta clasa intra cimetidina, ranitidina, famotidina, ro,atidina si nizatidina. %cesti agenti in7i a competitiv legarea 7istaminei la receptorii *# de pe celule parietate gastrice. %stfel, administrarea acestor agenti de doua ori pana la patru ori pe zi duce la cresterea marcata a p7-ului intragastric nocturn, dar are numai un impact modest asupra p7- ului in timpul zilei. .entru ulcerele peptice necomplicate, antagonistii receptorilor *# pot fi admimistrati de doua ori pe zi la culcare, cu eficacitate ec7ivalenta. $ozele recomandate 1o data pe zi, la culcare3 pentru tratamentul ulcerului peptic acut sunt urmatoarele: cimetidina, 800mg.0 ramitidina si nizatidina, '00mg,0 ro,atidina, "(0mg.0 fanotidina, /0mg. $isparitia completa a simptomelor de ulcer survine de o icei dupa # saptamani . 6ata de vindecare a ulcerului doudenal este de 8(-90% si se o tine dupa 2-8 sartamani comparativ cu ulcerele duodenale, dar 8 saptamani de tratament sunt suficiente la cei mai multi pacienti. %ntagonistii receptorilor *# sunt e,trem de ine tolerati, iar efectele secundare grave sunt rare. %pro,imativ "% din pacienti dezvolta cefalee, contuzie si letargie, in special la administrarea intravenoasa.

#. ;edicamente care stimuleaza factorii de aparare : %. !ucralfatul > )ste un derivat comple, de sucroza, continand aluminiu si sulfat. <ruparile sulfat incarcate negativ, se leaga la proteinele incarcate pozitiv de la aza ulceratiei, formand o ariera protectoare impotriva acidului, ilei si pepsinei. !ucralfatul este nea sor it si practic lipsit de efecte secundare, cu e,ceptia constipatiei. $eoarece aga anumite medicamente si in7i a a sor tia lor, se va administra la cel putin # ore interval fata de acestea. !ucralfatul, "g. $e patru ori pe zi, este ec7ivalent ca eficacitate cu antagonistii receptorilor *# in tratamentul ulcerelor duodenale. )ficacitatea sa in ulcerele gastrice este mai putin ine sta ilita. B. Bismutul > Compusii de ismut, in diverse preparate, au fost utilizati in tratamentuldispepsiei, olii ulceroase si diareei, !ingurii agenti disponi ili in prezent in !tatele -nite sunt su salicitatul de ismut si o com inatie de ranitidina si citrat de ismut. Bismutul favorizeazavindecarea ulcerului prin stimularea producerii icar onatului si prostaglandinei de catre mucoasa. In plus, ismutul are actiune anti acteriana directa asupra *.p+lori, eradicand microorganismul la o treime din pacienti. ;ai putin de "% din ismut este a sor it si este e,cretat renal. !alicilatul se a soar e li er, dar nu atinge niveluri crescute la dozele standard. In administrarea pe termen scurt, compusii de ismut au eficienta e,celenta. .ot produce o innegrire e scaunelor. 6areori au fost raportate cazuri de encefalopatie la supradozari sau la curele prelungite cu doze mari. C. %nalogii de prostaglandine1nisoprostol3 > %nalogii de prostaglandina favorizeaza vindecarea ulcerului prin stimularea secretiei de mucus si de icar onat si, intr-o masura mai modesta, prin in7i area secretiei acide. ;isoprostolul este mai putin eficace decat alti agenti antiulcerosi in tratamentul ulcerului activ1inclusiv al ulcerelor induse de %I&!3. !e foloseste numai ca agent profilactic, pentru prevenirea ulcerelor induse de %I&!. ;isoprostolul produce, la "0-#0% dintre pacienti, o diaree corelata cu doza. $e asemeni, poate stimula contectiile uterine si induce avort. $. %ntiacidele- $ozele mici de antiacide continand aluminiu si magneziu1"#0-#/0 mmolBzi3, favorizeaza vindecarea ulcerului prin stimularea sistemelor de aparare ale mucoasei gastrice, si mai putin prin neutralizarea aciditatii gastrice. $atorita ameliorarii rapide a durerii sunt in mod o isnuit folosite la nevoie, ca ad4uvant in alte tratamente antiulceroase. $ozele mari sunt asociate cu diaree, 7ipofosfatemie si 7ipermagneziemie, dar la doze standard, aceste efecte adverse sunt rare. ". '. 9ratamentul de eradicare a *.p+lori: )radicarea *.p+lori s-a dovedit a fi foartedificila. Cea mai mare eficacitate impotriva *.p+lori o au urmatoarele medicamante: claritromicina, metronidazolul, amo,icilina, tetraciclina, in7i itorii pompei de protoni si ismutul. 9otusi, nici unul dinter acesti agenti utilizati in monoterapie, nu realizeaza rate accepta ile de eradicare a *.p+lor.

;ai mult, rezistenta se dazvolta rapid la metronizadol si claritromicina, nu insasi la amo,icilina sau tetraciclina. .entru eradicarea intr-o proportie cat mai mare si pentru a diminua esecurile datorate rezistentei la anti iotice este necesar tratamentul com inat, care foloseste asocieri de doua anti iotice si ismut sau in7i itori ai pompei de protoni. $esi au fost testate numeroase sc7eme, nici una dintre acestea nu este inca considerata ca tratament optim. 9oate sc7emele recomandate in prezent ar tre ui sa realizeze rate de eradicare mai mari de 8(-90% dupa "-# saptamani de tratament. !c7emele de tratament pot fi impartite in doua categorii: ". !c7eme cu in7i itori ai pompei de protoni :