RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC Definiie: R.C.U.

H este o boal inflamatorie nespecific, cu caracter ulcerativpurulent, localizat de preferin n regiunea rectosigmoidian,'dar care poate s cuprind colonul n ntregime. Vrsta la care apare cel mai frecvent se situeaz ntre 24 - 45 de ani, dar poate s sur-vin inainte de 20 sau peste 50 de ani. Apare n aceeai msur la ambele sexe. Etiopatogenia rectocolitei ulceroase este nc necunoscut. S-au fcut numeroase studii, dar ncercrile de a-i gsi o etiologie bacterian, alergic, imunitar sau enzimatic au rmasneconfirmate.Intereseaz cu precdere populaia rilor dezvoltate economic: Anglia, America i rilescandinave. n ara noastr dei frecvena este n cretere, formele cu evoluie sever sunt maireduse. Dei nu exist certitudine, se admite c unii factori ca cel genetic, infecios, enzimatic, psihosomatic i imunologic, pot interveni n instalarea i dezvoltarea bolii. Factorul genetic este acreditat de incidena familial crescut a rectocolitei ulcerohemoragice. Este probabil expresia unei hiperreactiviti familiale crescute a mucoasei colonului fa de diferii factori. Factorul infecios este controversat. Dei antibioticele cu spectru larg sunt ineficiente n puseu, este totui incontestabil c infecia nespecific, reprezint un element important nntreinerea i dezvoltarea leziunilor. Factorul enzimatic joac rol prin ndeprtarea sau digerarea mucusului protector. Factorul psihosomatic este justificat de existena unor stri conflictuale n etapa premergtoare primului puseu. Factorul imunologic este tot mai incriminat n geneza bolii, n ultimele decenii. Ar contribui ohipersensibilitate de tip alergic i n mod deosebit mecanisme autoimune.

Se discut mult i de anticorpii anticolon. Rectocolita ulcerohemoragic este considerat o stare precanceroas, pentru cancerul rectozicmoidian. Cea mai frecvent complicaie a rectocoliteiulcerohemoragice este pseudopolipoza, care reprezint de fapt starea precanceroas propriuzis. Se pare c cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea cancerului este rectocolita total i evoluia ndelungat a bolii. Riscul cancerigen apare cam dup 10 ani. Anatomie patologic: la examenul macroscopic se constat iniial o mucoas hiperemiat,edemaiat i cu hemoragii punctiforme iar ulterior ulceraii, de forme i dimensiuni variate,cu fund hemoragie, apoi purulent, mucoas foarte friabil; mai trziu se ivesc procesereparatoare de scleroz. Simptomatologie: rectocolita ulceroas cunoate trei forme clinice: benign, n carelocalizarea este numai rectosigmoidian; medie, cea mai frecvent; grav, n care localizarea este ntins. Rectocolita ulcerohemoragic se manifest clinic prin simtome digestive, dominate de sindromul rectosigmoidian i prin fenomene generale: subfebrilitate, chiar febr septic uneori(febra i pulsul crescut arat severitatea bolii), astenie, deprimare, anemie, emaci-ere, uneoriedeme. Sindromul rectosigmoidian este caracterizat prin scaune sanghino-lente, cu mucus i puroi, cu tenesme i diaree, care poate varia de la 2-3 scaune/zi la peste 15 emisiuniimperioase. Debutul poate fi acut, subacut (cel mai frecvent) i insidios. Clinico evolutiv sedescriu trei forme:- forma acut fulminant (5 - 15%), cu debut febril dizenteriform, dureri abdominale difuze,rapid alterare a strii generale, tulburri hidroelectrolitice i denutriie proteic.- forma cronic continu (5 - 15%), cu persisten atenuat a simptomelor din faza acut- forma cronic intermitent, care evolueaz cu recderi i remisiurii variabile n timp. Estetipul cel mai obinuit. Debutul bolii, care n general este insidios, mai rar cu aspect de boal infecioas, secaracterizeaz prin dureri abdominale i scaune frecvente, moi, n numr de 3 - 10-30 pe zi, cudureri la i dup defecaie. Scaunele sunt cu fecale sau afecale, cu mucus, cu snge i puroi,ultimele dou aspecte fiind preioase pentru diagnostic. n regiunea ano-rectal bolnavul are o jen permanent, cu senzaia de arsur sau de usturime. Starea general este alterat, cu paloare, astenie, stare febril, tahicardie. Apetitul este pstrat sau redus. Cu timpul, bolnavulse deshidrateaz, pierde electrolii, scade n greutate, poate s ajung caectic. Simptomele evolueaz cu un aspect de periodicitate. Primul puseu dureaz 2-3 sptmni pn la 2

- 3luni, apoi intervine o perioad de linite relativ, n care bolnavul mai are doar mici tulburri.Puseul urmtor are o durat mai lung i o simptomatologie mai grav, perioada de linite sescurteaz, apoi acalmiile sunt tot mai rare i pe un rstimp mai scurt. La examenul obiectiv se constat - pe lng aspectul general descris - limb sabural i unabdomen excavat i sensibil la palpare. Ficatul poate fi mrit i sensibil. Explorri paraclinice: examenul de baz este rectosigmoidoscopia, care se face pn la 30cm i arat scurgeri de mucus, snge i puroi, o mucoas deosebit de fragil ("mucoasa plngecu snge"), prezena ulceraiilor, aspectul unui tub dilatat cu dispariia jonciuniirectosigmoidiene, abcese, zone de necroz. Irigograjia deceleaz i leziunile situate mai sus de 30 cm i poate evidenia abcese, ulceraiimari, scurtri, retracii i stenoze. Biopsia rectosigmoidian necesit mult pruden i se face doar cnd exist o suspiciune de cancer. Coproculturile se fac sistematic i repetat, pe ele bazndu-se antibioterapia. Examenul sngelui arat o vitez de sedimentare crescut, leucocitoz, anemie hipocrom. n fermele prelungite se constat hipoproteinemie, pierdere de sodiu i potasiu i alterri ale testelor funcionale hepatice. Evoluia este grav, cu perioade din ce n ce mai lungi i mai accentuate, cu mers ctrecaexie i exitus, iar complicaiile sunt numeroase i pot provoca chiar moartea. Complicaiile pot fi acute sau cronice, la nivelul intestinului sau extraintestinale. Complicaiile intestinale acute apar mai ales n formele grave: colectazia acut este o dilatatieenorm i brutal a intestinului i necesit o intervenie chirugical imediat; perforaiacolonului poate fi spontan sau dup corticoterapie i impune un tratament chirurgical prompt; hemoragiile mari, brutale, dicteaz intervenia chirurgului i terapia intens indicat. Complicaiile intestinale cronice survin mai ales n formele de lung durat: abcesele i fistulele sunt foarte frecvente; stenoza este o complicaie aproape n toate cazurile; cancerizarea este semnalat din ce n ce mai des (4 - 6%). Complicaiile extraintestinale sunti ele numeroase: hepatice, articulare, cutanate i mucoase, oculare, renale, rar cardiovasculare; se pot ivi amiloidoz, stri septice, avitaminoze.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe aspectul scaunelor, pe alterarea strii generale, pecaracterul periodic progresiv i pe examenele paraclinice, n special rectosigmoidoscopia. Diagnosticul diferenial se face cu: dizenteria (examen bacteriologic), enterocolitele acute icronice, colopatia mucomembranoas, limfogranulomatoza Nicolas-Favre; important este s deosebim rectocolita ulceroas de cancerul rectal i sigmoidian (vrsta mai naintat,rectosigmoidoscopia, biopsia, irigografia).Dificulti de diagnostic exist i cu hemoroizii interni, fisuri anale, boala Crohn, Colitaischemic i infarctul colonie (accidente vasculare, consecine ale aterosclerozei, cu debut ievoluie mai sever, uneori dramatic), colita, polipoza intestinal (pseudopolipii dinrectocolita), colonul iritabil, etc. Prognosticul este grav. Formele cronice evolueaz spre caexie sau complicaii i, prinaceasta, spre exitus. n formele foarte grave, supraacute, moartea poate s survin n 2 - 3 luni. Tratamentul este de foarte lung durat (ani de zile) i necesit ngrijire spitaliceasc i ambulatorie, Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat i spitalizare, n cursul perioadelor evolutive, i n repaus psihic i fizic, n restul timpului. Regimul alimentar va nltura toatealimentele iritante, laptele, glutenul, legumele i fructele bogate n celuloz. Va fi bogat din punct de vedere caloric, cu coninut suficient de proteine i vitamine. Se vor da supe dezarzavat cu gris, orez, ou moi, brnz de vaci, unt proaspt, carne fiart sau la grtar, peteslab, sucuri de fructe, dulciuri puin concentrate, cartofi puini, pireuri de dovlecei, morcovi,suficient sare i, la nevoie adaos de clorur de potasiu. Tratamentul medicamentos. Tratamentul simptomatos va consta n reechilibrarehidroelectrolitic, transfuzii cu snge i plasm, perfuzii cu proteolizate, polivitamine;mpotriva durerilor, tinctur de opiu (3-4 picturi de trei ori/zi) i anticolinergice (Liza-don,Bergonal, Probanthine, Neoplepulsan). Tratamentul antiinfecios se bazeaz pe coproculturi repetate, cu antibiogram. Se prefer lancepeut sulfamidele: Salazopirin, cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore apoi se scade treptat pn la o doz de ntreinere de 1 - 2 g/zi, timp ndelungat (6 luni pn la 2 ani). Se mai ncearc Sulfaguanidin, Ftalilsulfatiazol. La bolnavii la care nu se obin rezultate lasulfamide se prescriu antibiotice dup antibiogram: Streptomicin, Cloram-fenicol,Tetraciclin etc.

Corticoterapia a dat rezultate satisfctoare, cu tot riscul de perforaie, naintese prescriau doze mai mari; n prezent se recomand 20 mg Prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timpde 1 - 2 luni. Tratamentul local prevede clisme medicamentoase, care pot conine: Prednison 10 mg/clism.Salazopirin, 2 g, Dermatol, Tanin, vitamine, tinctur de opiu, antispastice. Se mai ncearc radioterapia antiinflamatorie. Neurolepticele s-au dovedit de un real ajutor: Haloperidol, Clordelazin, Diazepam etc. Concretiznd, tratamentul rectocolitei ulcerohemoragice presupune dou puncte:- repaus n formele acute, mai ales n formele severe. alimentaie adecvat, de cruarea colonului, la nceput strict, ulterior mai larg, cureducerea stimulilor termici, fizici i chimici, srac n rezidii, cu creterea aportului proteic(3000 calorii/zi din care 150 g proteine) i excluderea cu desvrire a laptelui. Dieta trebuies fie i acceptat de bolnav.Tratamentul medical, vizeaz reechilibrarea hidroelectrolitic i nutriional (uneori parenteral), cu reechilibrare acido-bazic (glucoza, dextroz, sodiu, potasiu, calciu),hidrolizate de proteine, polivitamine, anabolizante proteice (Madiol, Steranabol), transfuzii desnge n caz de necesitate, uneori chiar gamaglobuline nespecifice.psihoterapia, tranchilizantele i sedativele sunt indicate ansioilor (Meprobamat, Hidroxizin,Diazepam, Tioridazin).- tratamentul antiinflamator i antiinfecios se face prin:- Salazopirin (Azulfidine), 3 g/zi, dup mesele principale, pn la 12 g/zi (24 tablete); nformele uoare i medii. Uneori microclisme cu 3 - 4 g salazopirin, n 100 ml ap cldu sauceai de mueel.- antibiotice cu spectru larg: tetraciclin i ampicilina- corticoterapie i ACTH (40 mg la 8 ore eventual cu 100 ml Hemisuccinat de Hidrocortizonn formele grave). Prednisonul se administreaz cu pruden (40 - 60 mg/zi)Tratamentul imunosupresiv cu Imuran, Azatioprin.398 Tratamentul chirurgical este aplicat din ce n ce mai des. Indicaiile interveniei chirurgicale sunt urmtoarele: cancerizarea, perforaia, colectazia, hemoragiile abundente i repetate,extinderea leziunilor n nlime pe colon i extinderea ulceraiilor n profunzime.